Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mạn tính có thiếu sắt huyết thanh điều trị tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.52 MB, 117 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÒ MẠNH TÙNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH CĨ THIẾU SẮT HUYẾT THANH ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG

THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – NĂM 2022

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÒ MẠNH TÙNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH CĨ THIẾU SẮT HUYẾT THANH ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG

THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: NT 62 72 20 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. TS. BS. Lê Thị Hương Lan

2. PGS. TS. Nguyễn Trọng Hiếu

THÁI NGUYÊN – NĂM 2022

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tên tơi là: Lị Mạnh Tùng, học viên lớp Bác sĩ nội trú Nội khoa khóa 13 của Trường đại học Y – Dược Thái Nguyên, xin cam đoan:

1. Nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mạn tính có thiếu sắt huyết thanh điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Ngun” là cơng trình nghiên cứu của tơi dưới sự hướng dẫn khoa học của TS. Lê Thị Hương Lan và PSG.TS. Nguyễn Trọng Hiếu.

2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào đã được công bố ở Việt Nam.

3. Các nội dung và kết quả trong nghiên cứu này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ cơng trình khoa học nào khác.

Thái Ngun, tháng 12 năm 2022

Tác giả

Lò Mạnh Tùng

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. BS. Lê Thị Hương Lan, PGS. TS. Nguyễn Trọng Hiếu, những người thầy đã tận tâm dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn tơi trong suốt q trình nghiên cứu và hồn thành luận văn này.

Tơi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới tập thể thầy cô giáo bộ môn Nội, Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên đã trang bị cho tôi những kiến thức quý báu, luôn hỗ trợ, động viên tơi để hồn thành luận văn.

Tơi xin trân trọng cảm ơn:

- Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tơi trong q trình học tập và nghiên cứu.

- Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, tập thể khoa Nội tim mạch và khoa Sinh hóa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tơi trong q trình nghiên cứu và hồn thành luận văn.

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đã cùng hợp tác, giúp đỡ tơi để hồn thành luận văn này. Tôi xin chia sẻ thành quả ngày hôm nay với gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã ln động hành, khích lệ và dành cho tơi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu.

Tác giả luận văn

Lò Mạnh Tùng

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

KÝ HIỆU VIẾT TẮT

(Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ)

(Hội Tim mạch Hoa Kỳ)

(Chỉ số khối cơ thể)

(Phân suất tống máu)

(Hội Tim mạch Châu Âu)

(Suy tim phân số tống máu thất trái giảm nhẹ)

(Suy tim phân số tống máu thất trái bảo tồn)

(Suy tim phân số tống máu thất trái giảm)

(Hội Tim mạch New York)

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ... 1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ... 3

1.1. Tổng quan về suy tim ... 3

1.2. Đại cương về sắt và chuyển hóa sắt trong cơ thể ... 14

1.3. Mối liên quan giữa sắt và suy tim ... 21

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 32

2.1. Đối tượng nghiên cứu ... 32

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 32

2.3. Phương pháp nghiên cứu ... 33

2.4. Thu thập số liệu ... 35

2.5. Xử lý số liệu ... 43

2.6. Đạo đức trong nghiên cứu... 43

2.7. Sơ đồ nghiên cứu ... 44

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 45

3.1. Tỷ lệ thiếu sắt huyết thanh ở bệnh nhân suy tim mạn tính ... 45

3.2. Đặc điểm chung của bệnh nhân suy tim mạn có thiếu sắt huyết thanh ... 46

3.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mạn tính có thiếu sắt huyết thanh ... 51

3.4. Một số yếu tố liên quan giữa tình trạng suy tim với thiếu sắt huyết thanh ở đối tượng nghiên cứu ... 58

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ... 72

4.1. Tỷ lệ thiếu sắt ở bệnh nhân suy tim mạn tính ... 72

4.2. Đặc điểm chung của bệnh nhân suy tim có thiếu sắt trong nghiên cứu ... 73

4.3. Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mạn tính có thiếu sắt ... 75

4.4. Mối liên quan giữa tình trạng suy tim của những bệnh nhân nghiên cứu với thiếu sắt huyết thanh ... 80

KẾT LUẬN ... 87

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

KHUYẾN NGHỊ ... 89TÀI LIỆU THAM KHẢO ...

PHỤ LỤC ...

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại suy tim theo EF ... 4

Bảng 1.2. Các nguyên nhân gây suy tim theo ESC 2016 ... 8

Bảng 1.3. Các biểu hiện lâm sàng theo ESC 2016 ... 11

Bảng 1.4. Phân độ suy tim theo NYHA ... 14

Bảng 1.5. Sự thay đổi về nồng độ sắt liên quan đến chuyển hóa sắt trong cơ thể 21 Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu ... 34

Bảng 2.2. Phân loại BMI dành cho người Châu Á theo WHO ... 37

Bảng 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân suy tim thiếu sắt trong nghiên cứu ... 45

Bảng 3.2. Đặc điểm về tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ... 46

Bảng 3.3. Đặc điểm chiều cao, cân nặng, BMI của bệnh nhân nghiên cứu ... 47

Bảng 3.4. Đặc điểm về thời gian mắc suy tim ... 47

Bảng 3.5. Đặc điểm về phân độ suy tim theo NYHA ... 48

Bảng 3.6. Đặc điểm về thời gian nằm viện của bệnh nhân ... 48

Bảng 3.7. Các thuốc đang sử dụng điều trị suy tim... 50

Bảng 3.8. Đặc điểm lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu ... 51

Bảng 3.9. Đặc điểm về xét nghiệm tế bào máu ngoại vi của bệnh nhân nghiên cứu ... 52

Bảng 3.10. Các chỉ số sinh hóa của đối tượng nghiên cứu ... 53

Bảng 3.11. Nồng độ hs-CRP và NT-proBNP của đối tượng nghiên cứu ... 54

Bảng 3.12. Các chỉ số đánh giá sắt của đối tượng nghiên cứu ... 55

Bảng 3.13. Các chỉ số trong siêu âm tim của đối tượng nghiên cứu ... 56

Bảng 3.14. Chỉ số tim ngực trên xquang của đối tượng nghiên cứu ... 57

Bảng 3.15. Đặc điểm điện tâm đồ của đối tượng nghiên cứu ... 57

Bảng 3.16. Liên quan giữa nhóm tuổi và thiếu sắt huyết thanh ... 58

Bảng 3.17. Liên quan giữa giới tính và thiếu sắt huyết thanh ... 58

Bảng 3.18. Liên quan giữa thời gian nằm viện và thiếu sắt huyết thanh ... 59

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

Bảng 3.19. Liên quan giữa thiếu sắt huyết thanh và nguyên nhân suy tim... 60

Bảng 3.20. Liên quan giữa thiếu sắt huyết thanh và các thuốc điều trị

suy tim ... 61

Bảng 3.21. Liên quan giữa phân loại NYHA và thiếu sắt huyết thanh ... 62

Bảng 3.22. Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và thiếu sắt huyết thanh ... 63

Bảng 3.23. Liên quan giữa tần số tim, huyết áp và thiếu sắt huyết thanh ... 65

Bảng 3.24. So sánh giá trị trung bình các chỉ số tế bào máu ngoại vi giữa hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu ... 66

Bảng 3.25. So sánh giá trị trung bình nồng độ một số chỉ số sinh hoá máu giữa hai nhóm ... 67

Bảng 3.26. Liên quan giữa thiếu sắt huyết thanh và nồng độ NT – proBNP .. 68

Bảng 3.27. Liên quan giữa thiếu sắt huyết thanh và nồng độ hs-CRP ... 69

Bảng 3.28. Liên quan giữa thiếu sắt huyết thanh và tỉ lệ thiếu máu ... 69

Bảng 3.29. Liên quan giữa thiếu sắt huyết thanh và chỉ số tim – lồng ngực trên Xquang ... 70

Bảng 3.30. Liên quan giữa thiếu sắt huyết thanh và chỉ số trên siêu âm ... 70

Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ thiếu sắt với một số nghiên cứu ... 72

Bảng 4.2. So sánh mức độ suy tim theo NYHA với các nghiên cứu ... 76

Bảng 4.3. So sánh tình trạng thiếu máu với một số nghiên cứu ... 77

Bảng 4.4. So sánh nồng độ Ferritin huyết thanh với các nghiên cứu khác ... 78

Bảng 4.5. So sánh nồng độ hs-CRP với các nghiên cứu khác ... 79

Bảng 4.6. So sánh độ bão hoà Transferrin với các nghiên cứu khác ... 79

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

DANH MỤC SƠ ĐỒ, HÌNH, BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim ... 6

Sơ đồ 1.2. Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân suy tim theo ESC 2016 ... 13

Sơ đồ 1.3. Chuyển hóa và vận chuyển sắt ... 18

Sơ đồ 1.4. Thiếu sắt tuyệt đối ... 23

Sơ đồ 1.5. Thiếu sắt tương đối ... 24

Hình 2.1. Đo EF theo phương pháp Simpson ... 38

Biểu đồ 3.1. Phân loại thiếu sắt ở nhóm bệnh nhân suy tim có thiếu sắt ... 45

Biểu đồ 3.2. Phân bố giới tính ở hai nhóm bệnh nhân... 46

Biểu đồ 3.3. Phân bố nguyên nhân gây suy tim ở bệnh nhân nghiên cứu ... 49

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là một hội chứng bệnh lý thường gặp trong lâm sàng xảy ra do bất kỳ rối loạn cấu trúc hay chức năng của tim làm giảm khả năng nhận máu và/hoặc tống máu đi nuôi cơ thể [15], [58]. Là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển như Mỹ và Châu Âu và một số nước khác.

Hiện nay trên thế giới ước tính có khoảng 64,3 triệu người mắc suy tim [43]. Tại Mỹ, có khoảng hơn 5,7 triệu người bị suy tim; mỗi năm có khoảng thêm 900.000 người được chẩn đốn suy tim và chi phí cho điều trị ước tính lên đến 27,9 tỉ USD tại nước này [41]. Tại Châu Âu, tần số suy tim chiếm tỷ lệ từ 0,4 – 2,0% dân số. Tại Việt Nam, chưa có thống kê chính xác nhưng ước tính có khoảng từ 360.000 đến 1,8 triệu người suy tim [15].

Suy tim làm giảm chất lượng sống và thời gian sống của bệnh nhân. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng có khoảng 48 – 57% [70], [53] số bệnh nhân suy tim sẽ chết trong vòng 05 năm kể từ khi phát hiện bệnh và tỷ lệ tái nhập viện sau 30 ngày đối với bệnh nhân suy tim lên tới 25% [52]. Do đó suy tim là một gánh nặng đối với y tế và quốc gia mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị suy tim.

Trong suy tim mạn tính tình trạng thiếu sắt là phổ biến với tần suất từ 30 – 50%. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy điều đó như: nghiên cứu thuần tập tại 05 nước Châu Âu trên 1.506 bệnh nhân suy tim mạn cho thấy 50% bệnh nhân có thiếu sắt (45,6% bệnh nhân khơng có thiếu máu) [47], nghiên cứu khác tỷ lệ thiếu sắt là 37% (trong đó 32% khơng có thiếu máu) [44], tỷ lệ thiếu sắt còn đặc biệt cao ở bệnh nhân đợt cấp của suy tim mạn với 69% ở nam và 75% ở nữ [29]. Còn tại Việt Nam nghiên cứu của Nguyễn Hồng Thoại [8] cho thấy 47,8% bệnh nhân suy tim mạn thiếu sắt; Theo Đàm Hải Sơn [7] có 41,7% bệnh nhân suy tim mạn tính EF giảm có thiếu sắt.

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

Năm 2016, ESC đã đồng thuận công nhận rằng thiếu sắt là một yếu tố độc lập làm nặng thêm tình trạng suy tim, làm giảm chất lượng cuộc sống, tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim mạn tính [68], [49]. Năm 2021, ESC khuyến cáo mạnh mẽ cần phải tầm sốt định kỳ tình trạng sắt trên tất cả bệnh nhân suy tim mạn [57]. Dù là thiếu sắt tuyệt đối hay thiếu sắt tương đối thì đây vẫn là yếu tố độc lập cho tiên lượng và ảnh hưởng lớn đến khả năng gắng sức, thậm chí khi khơng có tình trạng thiếu máu [44]. Đặc biệt dù điều trị thiếu máu nâng mức hemoglobin về giới hạn bình thường bằng erythropoietin [75] cho thấy không cải thiện được tiên lượng bệnh về tỷ lệ tử vong và tái nhập viện do đó vai trị của tình trạng thiếu sắt ngày càng được quan tâm hơn.

Điều trị bổ sung sắt cho bệnh nhân suy tim có thiếu sắt đã giúp cải thiện rõ rệt hiệu quả điều trị và tiên lượng bệnh. Các thử nghiệm FAIR-HF và CONFIRM-HF trên bệnh nhân suy tim thiếu sắt được điều trị bổ sung sắt cho kết quả cải thiện rõ khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống và giảm tỷ lệ nhập viện do suy tim [67], [19].

Tại Việt Nam các nghiên cứu về vấn đề này còn hạn chế và trên lâm sàng cịn ít được quan tâm. Do đó, hướng đến mục tiêu quản lý, điều trị toàn diện và nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân suy tim mạn tính nên

chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở

bệnh nhân suy tim mạn tính có thiếu sắt huyết thanh điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên”.

Với 02 mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mạn tính có thiếu sắt huyết thanh điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. 2. Phân tích mối liên quan giữa tình trạng suy tim với thiếu sắt huyết

thanh ở đối tượng nghiên cứu.

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN

1.1. Tổng quan về suy tim

1.1.1. Định nghĩa suy tim

Cho đến nay trong y văn đã xuất hiện khá nhiều định nghĩa về suy tim. Tuy nhiên những định nghĩa dưới đây vẫn là phổ biến và được công nhận:

Năm 2015, Hội tim mạch Việt Nam đưa ra định nghĩa suy tim dựa theo ESC 2013: “Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp là hậu quả của những tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của tim dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu)” [14].

Theo khuyến cáo ESC 2016: “ Suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình (VD: khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà có thể đi kèm với các dấu hiệu ( VD: tĩnh mạch cổ nổi, ran phổi và phù ngoại vi) gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng sức/stress.” [68].

1.1.2. Phân loại suy tim

Có nhiều cách phân loại suy tim khác nhau tuy nhiên phân loại theo chức năng thất trái vẫn được áp dụng nhiều trên lâm sàng.

Hội chứng lâm sàng của suy tim có thể do các bất thường của màng ngoài tim, cơ tim, nội tâm mạc, van tim, các mạch máu lớn hoặc một số bất thường về chuyển hóa nhưng hầu hết bệnh nhân suy tim có triệu chứng đều do chức năng thất trái bị ảnh hưởng. Suy tim có thể đi kèm với những bất thường về chức năng thất trái rất khác nhau: từ kích thước thất trái bình thường và EF bảo tồn đến thất trái giãn rất nặng và hoặc EF giảm đáng kể.

EF là một thông số rất quan trọng trong phân loại suy tim hiện nay bởi nhiều lý do liên quan đến đặc điểm nhân trắc học, bệnh lý đi kèm, tiên lượng, điều trị. Các thử nghiệm lâm sàng đều tập trung nghiên cứu vào nhóm bệnh

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

nhân suy tim có EF giảm. Năm 2021, hội tim mạch châu Âu đã có phân loại mới về suy tim theo phân suất tống máu thất trái.

Bảng 1.1. Phân loại suy tim theo EF (Theo ESC 2021) trong giai đoạn sớm của suy tim hoặc ở khơng có trong giai đoạn sớm của suy trong giai đoạn sớm của suy tim hoặc ở năng tâm trương

1.Peptid lợi niệu tăng hoặc nhĩ trái giãn). b.Rối loạn chức năng tâm trương

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

Định nghĩa của ESC năm 2021 [57] có sự khác biệt so với định nghĩa năm 2016: Định nghĩa năm 2021 đã thay đổi danh pháp suy tim phân suất tống máu trung gian (HFmrEF) thành suy tim phân suất tống máu giảm nhẹ - Heart failure mildly reduced ejection fraction (HFmrEF) bởi qua những phân tích hồi cứu từ những nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm sốt có bao gồm những bệnh nhân có EF từ 40 – 50% do đó có thể có sự tương tự trong điều trị so với nhóm EF giảm từ đó mang lại lợi ích cho bệnh nhân.

1.1.3. Dịch tễ

1.1.3.1. Tỷ lệ mắc suy tim

Tỷ lệ mắc suy tim tăng dần theo tuổi, nam giới cao hơn so với nữ giới. Một nghiên cứu lớn được tiến hành tại Scotland từ tháng 4/1999 đến tháng 3/2000 cho thấy, tỷ lệ mắc suy tim ở nam giới độ tuổi 45 – 64 là 4,3/1000 người và 134/1000 người ở độ tuổi trên 85, với nữ giới tỷ lệ này là 3,2/1000 người và 85,2/1000 người ở độ tuổi trên 85 [74].

1.1.3.2. Tỷ lệ tử vong do suy tim

Tử vong trong suy tim thường do 2 nhóm ngun nhân chính là rối loạn huyết động và rối loạn nhịp. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim là rất cao. Tỷ lệ này cũng tăng theo tuổi. Nghiên cứu Framingham cho thấy tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong 1 năm của bệnh nhân suy tim là 57% ở nữ và 64% ở nam, tỷ lệ sống sót sau 5 năm ở nam là 25% và ở nữ là 38% [40]. Một nghiên cứu ở UK với 2,1 triệu người tham gia cho thấy theo dõi trong vòng 5 năm tỷ lệ tử vong là 56% so với 78% ở bệnh nhân được điều trị tối ưu và bệnh nhân khơng được điều trị thích đáng [51].

1.1.3.3. Tỷ lệ nhập viện do suy tim

Theo Feldman và cộng sự trên các bệnh nhân lớn tuổi suy tim, có khoảng 16,6% – 22% bệnh nhân tái nhập viện trong vòng 30 ngày và từ 46,7 đến 49,4% trong vòng 6 tháng.

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

Tại Việt Nam cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu lớn đánh giá tình hình mắc suy tim trong cộng đồng. Tại Viện Tim mạch Việt Nam, năm 1991 số bệnh nhân mắc suy tim chiếm 59% tổng số bệnh nhân nằm viện và 48% tổng số bệnh nhân tử vong. Năm 2000 số bệnh nhân bị suy tim phải nằm điều trị tại Viện Tim mạch cũng còn lên tới 56,6%. Với số dân khoảng 80 triệu người và tần suất mắc như Châu Âu thì ước tính nước ta có khoảng 320.000 đến 1,6 triệu người suy tim cần điều trị [12].

1.1.4. Sinh lý bệnh suy tim

Suy tim thường làm cung lượng tim bị giảm xuống, khi cung lượng tim bị giảm xuống thì cơ thể phản ứng lại bằng các cơ chế bù trừ của tim và các hệ thống ngồi tim để cố duy trì cung lượng tim nhằm đáp ứng nhu cầu đưa máu đi nuôi cơ thể. Nhưng cơ chế này kéo dài hoặc bị vượt quá sẽ xảy ra suy

tim kéo theo với nhiều hậu quả nặng nề [13].

1.1.4.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim

Cung lượng tim phụ thuộc vào 04 yếu tố chính đó là: tiền gánh, hậu gánh, sức co bóp cơ tim và tần số tim.

Sơ đồ 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

* Tiền gánh

− Tiền gánh được đánh giá bằng thể tích áp lực cuối tâm trương của tâm thất. Tiền gánh là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim trong thời kỳ tâm trương, trước lúc tâm thất co bóp.

− Tiền gánh phụ thuộc vào:

+ Áp lực đổ đầy thất, tức là lượng máu tĩnh mạch trở về thất. + Độ giãn của tâm thất, nhưng ở mức độ ít quan trọng hơn.

* Sức co bóp của cơ tim

Trong nghiên cứu thực nghiệm của Starling đã thấy mối tương quan giữa áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương tâm thất với thể tích nhát bóp. Cụ thể:

− Khi áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong thất tăng, thì sẽ làm tăng sức co bóp của cơ tim và thể tích nhát bóp sẽ bị tăng lên.

− Nhưng đến một mức nào đó, thì dù áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương của tâm thất có tiếp tục tăng lên đi nữa thì thể tích nhát bóp sẽ khơng tăng tương ứng mà thậm chí cịn giảm đi. Như vậy tim càng suy và thể tích nhát bóp càng giảm.

* Hậu gánh

Hậu gánh là sức cản của động mạch đối với sự co bóp của tâm thất. Sức cản càng cao thì sự co bóp của tâm thất càng phải lớn. Nếu sức cản thấp quá có thể làm giảm sự co bóp của tâm thất, nhưng nếu sức cản tăng cao sẽ làm tăng công của tim cũng như tăng mức tiêu thụ oxy của cơ tim, từ đó sẽ làm giảm sức co bóp của tim và làm giảm lưu lượng tim.

* Tần số tim

Trong suy tim, lúc đầu nhịp tim tăng lên, sẽ có tác động bù trừ tốt cho chính tình trạng giảm thể tích nhát bóp và qua đó sẽ duy trì cung lượng tim. Nhưng nếu nhịp tim tăng lên quá nhiều, thì nhu cầu oxy của cơ tim sẽ lại tăng lên, công của cơ tim cũng phải tăng cao và hậu quả là tim sẽ càng yếu đi một cách nhanh chóng [13].

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

1.1.4.2. Nguyên nhân suy tim và các yếu tố thúc đẩy * Nguyên nhân gây suy tim:

Bảng 1.2. Các nguyên nhân gây suy tim theo ESC 2016

Bệnh cơ tim

Bệnh cơ tim thiếu máu

Sẹo cơ tim

Cơ tim ngủ đông

Liên quan tới nhiễm trùng Vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng (bệnh Chagas), rickettsia, HIV Không liên quan tới nhiễm

trùng

Viêm cơ tim lympho/ tế bào khổng lồ, các bệnh tự miễn (ví dụ: bệnh Graves, bệnh thấp tim, viêm khớp, rối loạn mô liên kết, chủ yếu là lupus ban

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

Rối loạn chuyển hóa

giáp hoặc suy giáp), bệnh lý tuyến cận giáp, suy tuyến yên, bệnh liên quan tới thời kỳ mang thai và chu sản.

phosphate…

Bất thường cung lượng tim

Tăng huyết áp

Bất thường van tim hay cấu trúc của tim và nội mạc cơ tim

thắt, tràn dịch màng ngoài tim

cường giáp, bệnh Paget,

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

Một số yếu tố làm nặng thêm tình trạng suy tim đã được Hội tim mạch Châu Âu (ESC) 2016 đưa ra là:

+ Hội chứng mạch vành cấp.

+ Rối loạn nhịp tim nhanh (rung nhĩ, nhịp nhanh thất…). + Rối loạn nhịp tim chậm.

+ Tăng huyết áp cấp cứu.

+ Nhiễm trùng cấp (viêm phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, nhiễm trùng huyết…).

+ Không tuân thủ chế độ ăn về muối/ dịch và thuốc đang dùng. + Sử dụng các chất độc hại (rượu, chất kích thích, ma túy).

+ Sử dụng các thuốc (NSAIDs, corticoid, hóa chất có độc cho tim). + Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

+ Phẫu thuật và biến chứng quanh phẫu thuật.

+ Tăng hoạt giao cảm, bệnh cơ tim liên quan đến stress.

+ Rối loạn nội tiết/ chuyển hóa (rối loạn chuyển hóa tuyến giáp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa tuyến thượng thận, mang thai và những bất thường chu sinh).

+ Nhồi máu phổi.

+ Bệnh lý mạch máu não cấp.

+ Nguyên nhân cơ học cấp: Hội chứng vành cấp biến chứng cơ học (vỡ thành tự do, thông liên thất, hở van 2 lá cấp tính), chấn thương ngực hoặc can thiệp tim mạch, viêm nội tâm mạc trên van tự nhiên hoặc van nhân tạo, bóc tách hoặc huyết khối động mạch chủ.

1.1.5. Chẩn đoán suy tim

1.1.5.1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán suy tim dựa theo ESC 2016 [68].

Chẩn đoán suy tim dựa trên các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng sau:

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

* Lâm sàng:

Bảng 1.3. Các biểu hiện lâm sàng theo ESC 2016

Triệu chứng cơ năng Triệu chứng thực thể

- Khó thở

- Khó thở tư thế

- Khó thở kịch phát về đêm - Giảm dung nạp khi gắng sức - Mệt mỏi, Tăng thời gian để

phục hồi sau khi gắng sức.

- Tăng cân (> 2 Kg/ tuần)

- Giảm cân (trong suy tim tiến triển) - Suy mòn

- Tiếng thổi tim

- Phù ngoại biên (mắt cá chân,

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

+ Định lượng nồng độ B – type natriuretic peptide (BNP) trong máu: Các peptid bài niệu natri trong máu là nhóm các hormon được bài tiết khi tim bị bệnh hoặc tăng tải thể tích ở bất kỳ buồng tim nào. Với những bệnh nhân khởi phát cấp tính hoặc triệu chứng nặng lên thì ngưỡng tối ưu để loại trừ là 300 pg/ml với NT – proBNP và 100 pg/ml với BNP. Những bệnh nhân khởi phát khơng cấp tính thì ngưỡng tối ưu để loại trừ là 125 pg/ml đối với NT – proBNP và 35 pg/ml với BNP. Độ nhạy và độ đặc hiệu của 2 chất chỉ điểm trên là thấp hơn ở những bệnh nhân khơng có biểu hiện cấp tính [55].

+ Điện tâm đồ (ECG) :

Điện tâm đồ có thể cung cấp những thơng tin chẩn đốn nguyên nhân của suy tim. Tìm kiếm dấu hiệu nhồi máu cơ tim cũ (sóng Q), phì đại nhĩ hoặc phì đại thất, dấu hiệu của thiếu máu cục bộ cơ tim (thay đổi bất thường của ST-T), các rối loạn dẫn truyền, các loạn nhịp (trên thất hoặc tại thất). Trong những trường hợp cần thiết có thể mắc Holter ECG trong 24 giờ.

+ Xquang ngực:

Có vai trò trong đánh giá tim có to khơng thơng qua chỉ số tim/ lồng ngực (trong suy tim chỉ số tim/ ngực >0,5); có thể thấy tăng tuần hoàn phổi thụ động, đường Kerley B, tràn dịch màng phổi. Có thể hình cánh bướm trong phù phổi cấp.

* Tiếp cận chẩn đoán suy tim mạn tính theo Hội tim mạch Châu Âu (ESC 2016) [2], [68] :

Dựa theo sơ đồ dưới đây chúng ta cần đánh giá khả năng suy tim của bệnh nhân dựa trên 3 đặc điểm: triệu chứng – tiền sử lâm sàng , dấu hiệu qua thăm khám và điện tâm đồ trước khi quyết định bước tiếp theo là khảo sát siêu âm tim hay phải thông qua peptide lợi niệu Natri.

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

Sơ đờ 1.2. Tiếp cận chẩn đốn bệnh nhân suy tim theo ESC 2016

1.1.5.2. Chẩn đoán mức độ suy tim

Phân loại mức độ suy tim theo NYHA.

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

Bảng 1.4. Phân độ suy tim theo NYHA [13]

vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường

nhân bị giảm nhẹ các hoạt động về thể lực

hạn chế nhiều các hoạt động thể lực.

bệnh nhân nghỉ ngơi khơng làm gì cả.

1.2. Đại cương về sắt và chuyển hóa sắt trong cơ thể

1.2.1. Vai trò của sắt đối với cơ thể

Sắt là một trong những chất khoáng rất quan trọng đối với cơ thể. Sắt là

nguyên liệu để tổng hợp nên hemoglobin, chất có mặt trong tế bào hồng cầu

và làm cho hồng cầu có màu đỏ, có vai trị vận chuyển oxy trong máu đến với các mô trong cơ thể.

Sắt cũng là thành phần của myoglobin, có trong cơ vân, có tác dụng dự trữ oxy cho hoạt động của cơ vân, chúng sẽ kết hợp với các chất dinh dưỡng khác để giải phóng năng lượng cho sự co cơ [33], [37].

Sắt cũng là thành phần cấu tạo của một số loại protein và enzyme, có vai trị trong q trình giải phóng năng lượng khi oxy hóa các chất dinh dưỡng và ATP.

Sắt có vai trò trong sự tăng trưởng của tế bào miễn dịch, là một thành phần quan trọng trong enzym peroxide và oxit nitơ quan trọng cho sự hoạt động của các tế bào miễn dịch, sắt tham gia vào sự sản xuất Cytokine. Ở những người miễn dịch còn nguyên vẹn, số lượng đại thực bào không bị ảnh hưởng bởi tình trạng thiếu sắt nhưng khả năng diệt vi khuẩn sẽ bị suy giảm, bạch cầu trung tính cũng sẽ giảm hoạt động nếu tình trạng thiếu sắt xảy ra.

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

1.2.2. Sinh lý chuyển hóa sắt [11]

1.2.2.1. Sự phân bố sắt trong cơ thể

Sắt trong cơ thể có hàm lượng rất thấp, tổng lượng sắt khoảng 3,5 – 4g ở người bình thường. Ở trẻ em lượng sắt cịn ít hơn nhiều, ở trẻ mới sinh hàm lượng sắt trong cơ thể là 250 mg.

Khoảng hai phần ba lượng sắt trong cơ thể chứa trong Hemoglobin (2500mg).

Khoảng 30% sắt được dự trữ ở trong Ferritin và hemosiderin trong hệ liên võng nội mô tại gan, lách, tuỷ xương... Sắt được dự trữ chủ yếu trong ferritin, là một protein có cấu trúc đa phân tử, trọng lượng 480 kDa, chứa trung bình khoảng 2500 nguyên tử sắt dưới dạng hydroxit sắt III. Ferritin có khuynh hướng hình thành các Oligomer ổn định. Khi hiện diện quá nhiều trong tế bào của cơ quan dự trữ, nó có khuynh hướng cơ đặc lại hình thành hemosiderin, một dạng dự trữ sắt ít gặp hơn.

Cịn lại một lượng sắt nhỏ có trong thành phần các men có chứa sắt như cytochrome, catalase, peroxidase..., trong myoglobin của cơ và gắn với protein vận chuyển sắt là Transferrin.

Do tỷ lệ khác nhau này mà khi cơ thể thiếu sắt trước tiên sẽ ảnh hưởng đến quá trình tổng hợp hemoglobin và lượng sắt dự trữ còn sắt có trong các men của tế bào thường chỉ giảm trong các trường hợp thiếu sắt nặng.

1.2.2.2. Hấp thu sắt

Sắt được hấp thu ở tá tràng và phần trên hỗng tràng dưới dạng sắt hóa trị II. Tuy nhiên sắt trong thức ăn chủ yếu dưới dạng sắt III (trừ sắt gắn với hem được hấp thu trực tiếp), nên nó cần được khử thành sắt II nhờ pepsin và HCl, vitamin C. Khẩu phần ăn hàng ngày trung bình có chứa khoảng 10 – 15mg sắt. Chỉ có khoảng 5 – 10% sắt trong lượng sắt nói trên được cơ thể hấp thu (tỷ lệ này có thể tăng lên đến 20 – 30% trong trường hợp thiếu sắt hoặc tăng nhu cầu sử dụng sắt như ở phụ nữ có thai). Tỷ lệ hấp thu này dao động từ khoảng dưới 5% với thức ăn thực vật, đến 16 – 22% đối với thịt.

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

Điều hoà hấp thu sắt được thực hiện bởi cơ chế chung của cơ thể và cơ chế tại chỗ (bên trong tế bào ruột). Các chất điều hồ q trình tạo máu điều chỉnh q trình hấp thu sắt để đáp ứng với nhu cầu tạo máu. Ngày nay người ta thấy rằng hormone Hepcidin cũng có chức năng vừa dự trữ vừa điều hồ tạo máu.

− Hepcidin là chìa khố của hệ thống điều hồ chuyển hố sắt, là một peptide nhỏ chứa 25 acid amin, sản xuất tại gan, bài tiết vào huyết tương và thải qua thận. Hepcidin ngăn cản sắt vào huyết tương. Đột biến gen Hepcidin gây ra quá tải sắt sớm và nặng. Hepcidin gắn vào kênh vận chuyển xuất bào sắt (iron exporter ferroportin) dẫn đến xuất nhập bào kênh vận chuyển này và thoái giáng trong lysosome dẫn đến ngăn chặn sắt xuất bào. Vì vậy Hepcidin trực tiếp điều phối lượng sắt vào huyết tương từ các tế bào có mang ferroportin bao gồm các tế bài hấp thu ở ruột và đại thực bào.

− Điều hoà bởi cơ chế nội bào: hấp thu sắt được điều hồ trực tiếp tại chỗ nhờ các tín hiệu nội bào của tế bào hấp thu tại tá tràng. Đã có ít nhất hai cơ chế được mô tả: liên quan tới lượng sắt trong tế bào ruột và con đường thiếu oxy.

1.2.2.3. Vận chuyển và dự trữ sắt

Sắt được vận chuyển bởi Transferrin là một protein được tổng hợp tại gan, có nửa đời sống khoảng 8 – 10 ngày. Một phân tử Transferrin có thể gắn với hai phân tử sắt. Sau khi tách ra, Transferrin tiếp tục gắn với các nguyên tử sắt mới. Transferrin chủ yếu lấy sắt từ các đại thực bào của hệ liên võng nội mơ. Chỉ có một lượng sắt nhỏ được lấy từ sắt hấp thu qua đường tiêu hóa hàng ngày.

Sắt được dự trữ dưới hai dạng khác nhau đều là sắt hóa trị III dạng ferric:

Ferritin: là một protein tan trong nước, vỏ protein khi chưa liên kết với

sắt gọi là apoferritin. Sau khi liên kết với sắt gọi là ferritin. Lượng sắt trong Ferritin chiếm khoảng 20% trọng lượng phân tử protein này. Mỗi phân tử apoferritin có thể liên kết với 5000 nguyên tử sắt.

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

Định lượng Ferritin huyết thanh giúp đánh giá lượng sắt dự trữ toàn bộ cơ thể trong các trường hợp sau:

− Chuyển hóa sắt bình thường. − Tất cả các giai đoạn thiếu sắt. − Điều trị sắt.

Sử dụng Ferritin đánh giá lượng sắt dự trữ khơng cịn đúng khi: − Dùng sắt đường tĩnh mạch.

− Các rối loạn phân bố và sử dụng sắt: viêm mạn tính, khối u…

Hemosiderin: là một tổ hợp có chứa sắt khơng hồ tan trong nước lượng

sắt trong đó chiếm khoảng 37 % trọng lượng.

1.2.2.4. Chuyển hóa và vận chuyển sắt trong cơ thể

Chuyển hóa sắt là một vịng trịn khép kín và có hiệu quả cao, làm mất ít sắt, do đó chúng ta chỉ cần bổ sung một lượng sắt nhỏ hàng ngày là có thể đáp ứng đủ nhu cầu.

Sau khi hồng cầu chết đi, sắt được chuyển từ Hemoglobin sang đại thực bào (khoảng 20mg/ngày). Sau đó Transferrin lấy sắt từ đại thực bào chuyển đến tủy xương cung cấp cho các nguyên hồng cầu tổng hợp Hemoglobin mới. Hầu như toàn bộ lượng sắt cần thiết để sản xuất hồng cầu đều được tái sử dụng từ quá trình phân huỷ hồng cầu già. Do đó, chỉ cần 1mg sắt/ngày là đủ bù lại lượng sắt mất đi qua phân, nước tiểu, mồ hôi và tế bào biểu mô bong ra. Ở cơ thể trưởng thành 90% nhu cầu sắt để tái tạo hồng cầu lấy từ sắt do phá hủy hồng cầu già, chỉ có 5% lượng sắt để tạo hồng cầu lấy từ thức ăn, ở trẻ nhỏ tỷ lệ này là 70% và 30%.

Transferrin, protein mang sắt trong huyết tương là một glycoprotein với trọng lượng phân tử khoảng 80kDa. Transferrin được tổng hợp chủ yếu ở gan và bài tiết chủ động bởi các tế bào gan. Một lượng nhỏ được tổng hợp ở những mô khác như hệ thần kinh trung ương, buồng trứng, tinh hoàn và tế bào lympho T4 helper. Khi thiếu sắt sẽ tăng tổng hợp Transferrin, khi đủ sắt

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

thì tổng hợp bị giảm lại. Transferrin giữ cho sắt không hoạt động trong tuần hoàn và dịch ngoại bào để chuyển chúng đến các tế bào có thụ thể Transferrin.

Transferrin mang sắt đến cho các tiền nguyên hồng cầu và các tế bào khác nhờ liên kết vào các thụ thể trên bề mặt. Thụ thể Transferrin (TfR1) là một glycoprotein có trọng lượng phân tử 180kDa. Một nửa của thụ thể gắn được 2 phân tử Transferrin. Diferric Transferrin có ái lực cao hơn monoferric Transferrin nên thuận lợi hơn trong vận chuyển sắt cho tiền nguyên hồng cầu. Apotransferrin có ái lực với thụ thể thấp hơn tại pH sinh lý, nhưng có ái lực cao hơn khi pH thấp. Đó là yếu tố quan trọng cho phóng thích sắt vào nội bào. Transferrin receptor 2 (TfR2) khá tương đồng với TfR1, liên kết yếu với Transferrin và vai trò hấp thu sắt vào tế bào của nó chưa rõ. TfR2 biểu hiện ở gan hoạt động như một thụ cảm của sắt để điều hịa biểu hiện của Hepcidin.

Sơ đờ 1.3. Chuyển hóa và vận chuyển sắt

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

1.2.4. Rối loạn chuyển hóa sắt [11]

1.2.4.1. Thiếu sắt:

Thiếu sắt là rối loạn hay gặp nhất, là tình trạng suy dinh dưỡng phổ biến. Có khoảng 01 tỷ người trên thế giới có tình trạng thiếu sắt, thiếu sắt được chia làm 3 giai đoạn:

− Giai đoạn 1: Thiếu sắt tiền tiềm tàng là sự thiếu hụt lượng sắt dự trữ, phát hiện nhờ xét nghiệm nồng độ Ferritin giảm, xét nghiệm mô bệnh học thấy giảm sắt ở cơ quan dự trữ. Các chỉ số khác như sắt huyết thanh, độ bão hòa Transferrin, số lượng, kích thước hồng cầu và hemoglobin bình thường.

− Giai đoạn 2: Thiếu sắt tiềm tàng, biểu hiện bằng nồng độ Ferritin giảm cùng với sắt huyết thanh giảm, độ bão hòa Transferrin cũng giảm, chưa có dấu hiệu thiếu máu nhưng bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của thiếu sắt.

− Giai đoạn 3: Thiếu sắt lâm sàng, chính là biểu hiện thiếu máu thiếu sắt, thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ.

1.2.4.2. Thừa sắt

Thừa sắt được biểu hiện bằng nồng độ Ferritin tăng, độ bão hòa sắt tăng, sắt huyết thanh tăng và mô bệnh học mơ dự trữ có lắng cặn sắt. Thừa sắt chủ yếu do ba nhóm nguyên nhân sau:

− Nhiễm sắc tố sắt tiên phát do di truyền.

− Thiếu máu mạn tính do sinh hồng cầu khơng hiệu quả.

− Thừa sắt trong trường hợp bệnh mạn tính có liên quan đến thiếu máu dẫn đến truyền máu lặp lại nhiều lần hoặc chỉ định điều trị sắt không đúng.

1.2.5. Các xét nghiệm đánh giá rối loạn chuyển hóa sắt

1.2.5.1. Sắt huyết thanh, khả năng gắn sắt tồn phần (TIBC), độ bão hịa Transferrin:

− Định lượng sắt huyết thanh: Định lượng sắt huyết thanh là xét nghiệm xác định lượng sắt gắn với Transferrin trong huyết thanh, chính nó là Transferrin lưu thông trong máu.

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

− TIBC (khả năng gắn sắt tồn phần): Transferrin khơng bao giờ gắn sắt ở điều kiện bình thường, người ta xác định khả năng gắn sắt bằng xét nghiệm TIBC. Nguyên lý của xét nghiệm là cho dư thừa sắt III vào huyết thanh để gắn bão hòa với Transferrin, lượng sắt III dư thừa được loại bỏ bằng tủa với MgC03, huyết thanh còn lại sẽ định lượng sắt như trên.

TIBC tăng khi thiếu sắt, giảm khi có rối loạn phân bố sắt.

− UIBC (khả năng gắn sắt không bão hòa): thể hiện khả năng dự phòng (reverse capacity) của Transferrin, là phần Transferrin còn lại chưa được bão hòa với sắt. UIBC = TIBC – sắt huyết thanh. UIBC cũng phản ánh mức độ Transferrin.

− Độ bão hoà Transferrin (TSAT): là tỷ lệ số lượng Transferrin được bão hoà (được gắn) với sắt. Từ 2 kết quả trên ta tính được độ bão hoà Transferrin:

Độ bão hoà Transferrin % = (Sắt huyết thanh x 100)/ TIBC Hoặc Độ bão hoà Transferrin % = (Sắt huyết thanh x 100)/ Transferrin

Giá trị bình thường từ 25 – 35%.

1.2.5.2. Transferrin:

Transferrin có thể định lượng trực tiếp nhờ phương pháp miễn dịch đo độ đục. Bình thường Transferrin huyết thanh có nồng độ từ 2 – 3,6 g/l.

1.2.5.3. Ferritin:

Là chỉ số tin cậy để đánh giá tình trạng thiếu sắt, tuy nhiên để phát hiện sớm tình trạng thừa sắt thì Ferritin kém nhạy hơn các xét nghiệm sắt huyết thanh, độ bão hồ Transferrin, TIBC.

1.2.5.4. Chẩn đốn thiếu sắt:

* Tổ chức y tế thế giới năm 2001 [87],[58] :

Nồng độ Ferritin < 100µg/l hoặc Ferritin 100 – 299µg/l với độ bão hoà Transferrin < 20%.

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

Bảng 1.5. Sự thay đổi về nồng độ sắt liên quan đến chuyển hóa sắt trong cơ thể

STT Các rối loạn Sắt huyết thanh

Transferrin/

TIBC UIBC Ferritin

1.3. Mối liên quan giữa sắt và suy tim

1.3.1. Tỷ lệ thiếu sắt ở bệnh nhân suy tim

Thiếu sắt là sự thiếu hụt dinh dưỡng phổ biến trên thế giới, ảnh hưởng tới 1/3 dân số [54]

Trong thập niên qua thiếu máu đã được công nhận là một trong những nguyên nhân gây suy tim quan trọng, một yếu tố hạn chế hoạt động thể chất, chất lượng cuộc sống và là yếu tố dự báo kết quả xấu trong suy tim [76], [73]. Thiếu sắt chỉ được quan tâm như là một nguyên nhân gây thiếu máu [36]. Tuy nhiên trong vài năm trở lại đây thiếu sắt đã được nghiên cứu kỹ hơn và độc lập với thiếu máu ở bệnh nhân suy tim. Thiếu sắt là phổ biến ở bệnh nhân suy tim mạn tính, liên quan đến mức độ nghiêm trọng bệnh, và là một yếu tố dự báo mạnh mẽ và độc lập về tiên lượng của bệnh nhân suy tim [47] [21]. Trong các nghiên cứu này, thiếu sắt dường như có sức mạnh dự đốn lớn hơn thiếu máu. Theo truyền thống, sự hiện diện của thiếu sắt chỉ được coi là có liên quan về mặt lâm sàng trong sự hiện diện của bệnh thiếu máu. Tuy nhiên, khi

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

hemoglobin giảm trên xét nghiệm có thể được xem như là kết quả cuối cùng của một quá trình suy giảm dự trữ sắt từ trước đó. Ngay cả khi bệnh nhân không bị thiếu máu, thiếu sắt có thể đã được phổ biến trong suy tim mãn tính [27], [44].

Theo WHO năm 2001: Thiếu sắt được xác định khi nồng độ ferritin

huyết thanh dưới 100 mg/L hoặc ferritin từ 100 đến 300 mg/L và TSAT < 20% (độ bão hòa Transferrin huyết thanh), và hoặc sắt huyết thanh giảm so

với chỉ số bình thường trong cơ thể.

Nghiên cứu của Opasich ở 145 bệnh nhân suy tim tâm thu, có 64% bệnh nhân bị thiếu máu [48]. Thiếu máu là phổ biến ở bệnh nhân suy tim chiếm từ 4- 55% tùy thuộc vào chủng tộc, thiếu máu thiếu sắt xuất hiện ở 37% bệnh nhân, trong đó có tới 50% bệnh nhân có thiếu sắt [63].

Theo công bố của ESC năm 2012 thì thiếu sắt liên quan đến 45,6% bệnh nhân suy tim.

Klipp và cộng sự, nghiên cứu thuần tập trên 1500 bệnh nhân suy tim ở 3 nước của châu Âu gồm Hà Lan, Tây Ban Nha, Ba Lan, kết quả cho thấy thiếu sắt có ở 753 bệnh nhân chiếm khoảng 50 %, có liên quan chặt chẽ giữa thiếu sắt với tuổi, giới, mức độ NYHA… [47].

Sharma S.K (2016), nghiên cứu ở Ấn Độ, trong 150 bệnh nhân suy tim có tới 76% bệnh nhân có thiếu sắt, 25% bệnh nhân có thiếu sắt mà khơng có thiếu máu [72].

Trong một nghiên cứu được tiến hành ở 3 nước Trung Quốc, Ấn Độ, Malaysia với hơn 500 bệnh nhân suy tim, tỷ lệ thiếu sắt chung là 61%, tỷ lệ này cao nhất ở Ấn Độ (80%) [83].

Ở Việt Nam, các nghiên cứu về tình trạng thiếu sắt ở bệnh nhân suy tim cịn ít. Trong những năm gần đây có nghiên cứu của Nguyễn Hồng Thoại [8] cho thấy 47,8% bệnh nhân suy tim mạn thiếu sắt, nghiên cứu của Đàm Hải

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

Sơn [7] tỷ lệ thiếu sắt huyết thanh ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm là 41,7%.

1.3.2. Cơ chế sinh lý bệnh thiếu sắt trong suy tim mạn

Thiếu sắt ở bệnh nhân suy tim mạn tính có thể là thiếu sắt tuyệt đối và thiếu sắt tương đối. Tuy nhiên, Dù là thiếu sắt tuyệt đối hay tương đối thì ảnh hưởng đến tiên lượng ở bệnh nhân suy tim đều như nhau.

− Thiếu sắt tuyệt đối: là tình trạng thiếu sắt thực sự với Ferritin < 100 µg/L (giảm) thường do giảm nhập sắt, tăng nhu cầu sử dụng sắt hay mất máu mạn tính.

Sơ đờ 1.4. Thiếu sắt tuyệt đối [18]

− Thiếu sắt tương đối: là tình trạng sắt trong các kho dự trữ trong gan và các cơ quan thuộc hệ liên võng nội mô (lách, tủy xương…) còn đầy đủ. Tuy

nhiên, sắt lại khơng được giải phóng ra máu ngoại vi để đến những tế bào và cơ quan đích hoạt động với đặc điểm là: Ferritin 100 – 299µg/L (bình

thường) và độ bão hịa Transferrin < 20% (giảm).

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

Sơ đồ 1.5. Thiếu sắt tương đối [18]

1.3.2.1. Suy tim mạn ảnh hưởng đến thiếu sắt

* Giảm lượng sắt do mất máu hoặc do kém hấp thu:

Ở bệnh nhân suy tim người ta nhận thấy có sự giảm hấp thu sắt ở tá tràng và giảm sự vận chuyển sắt vào trong máu. Nguyên nhân có thể do niêm mạc ruột bị phù nề trong tình trạng viêm mạn tính và có sự tăng hormone Hepcidin gây ức chế việc hấp thu sắt ở tá tràng và ruột. Việc bệnh nhân suy tim dùng thuốc ức chế bơm proton cũng gây giảm hấp thu sắt ở ruột. Ngoài ra, các bệnh nhân suy tim thường xuyên dùng thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu trong điều trị cũng có nguy cơ xảy ra xuất huyết gây mất sắt.

* Các Cytokine tiền viêm trong các bệnh mạn tính:

Bệnh nhân suy tim dễ bị thiếu sắt đó là kết quả của sự trao đổi sắt suy giảm trong quá trình viêm nhiễm đặc trưng. Trong suy tim có sự kích hoạt của

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

các cytokine tiền viêm, yếu tố hoại tử u (TNF-α), Interleukin 6 và protein C phản ứng tăng cao. Trong đó Interleukin 6 và yếu tố hoại tử u (TNF-α) ức chế thận sản xuất ra Erythropoietin, ức chế tủy xương giảm sinh các dòng tiền nguyên hồng cầu, mặt khác IL-6 kích thích gan tăng sản xuất ra Hepcidin, Hepcidin là một protein, nó ức chế ferroprotein có trong đường tiêu hố, đại thực bào, tế bào gan, nếu ferroprotein bị ức chế, sự hấp thu sắt bị giảm đi, sắt khơng được giải phóng từ nơi lưu trữ của nó vào máu, dẫn đến giảm sắt trong tủy xương. Hepcidin được tăng trong giai đoạn đầu của suy tim nhưng khi bệnh tiến triển, mức thấp là dấu hiệu độc lập với tiên lượng xấu hơn. Hepcidin cũng đóng góp một phần trong hồng cầu và trong các phản ứng miễn dịch bẩm sinh, làm suy yếu, giảm sự trưởng thành của các tế bào máu [60].

Một mặt khác nồng độ các cytokine tiền viêm tăng cũng làm tăng sản xuất DMT1 và giảm tiết ferroportin dẫn đến tăng nồng độ sắt trong đại thực bào và đại thực bào giảm giải phóng sắt ra ngồi [47], [44], [71]. Từ đó dẫn đến sự giảm vận chuyển sắt đến mơ đích và nội tạng của nó. Như vậy trong các bệnh lý viêm mạn tính nói chung và trong suy tim mạn nói riêng thiếu sắt

chức năng đã xảy ra rất sớm mặc dù nồng độ sắt trong huyết thanh vẫn chưa giảm.

Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng sắt là một vi chất dinh dưỡng đặc biệt, cần thiết cho sự sống còn ở mức độ tế bào, các mơ và tồn bộ cơ thể. sắt đứng ở trung tâm của sự trao đổi chất của tế bào và cung cấp một nền enzyme năng lượng cho các mô khác nhau, tham gia vào quá trình trao đổi chất béo, carbohydrate, DNA, RNA. Và chuyển hoá năng lượng suy giảm là một đặc điểm ở bệnh nhân suy tim mạn, các bệnh nhân suy tim đặc biệt nhạy cảm với bất kỳ bất thường trong quá trình chuyển hoá sắt, tiếp tục làm thêm trầm trọng bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân suy tim. Nghiên cứu thực nghiệm đã cho thấy có sự biến đổi về thất trái: phì đại và giãn nở thất trái ở những bệnh nhân suy tim có thiếu sắt so với người khoẻ mạnh bình thường.

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

* Nguồn cung cấp trong thức ăn không đủ sắt:

Do chế độ nghèo protein hoặc do bản thân bệnh nhân suy tim thường chán ăn mệt mỏi [34].

Dựa trên một cuốn nhật ký thực phẩm 04 ngày Hughes và cộng sự cho thấy 46 % bệnh nhân suy tim tiêu thụ sắt ít hơn so với nhu cầu hằng ngày và đặc biệt lượng sắt hàng ngày đã giảm rõ rệt ở những bệnh nhân có suy tim NYHA III – IV so với bệnh nhân suy tim NYHA II.

Trong một nghiên cứu khác Lourenco: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng cách phỏng vấn 125 bệnh nhân suy tim ngoại trú, kết quả cho thấy có tới 35% bệnh nhân suy tim không được cung cấp đầy đủ sắt theo nhu cầu hàng ngày [34].

* Hệ thống renin – Angiotensin:

Hệ thống này đóng vai trị quan trọng trong duy trì khối lượng tuần hồn và thể tích hồng cầu, tăng angiotensin 2 đồng nghĩa với tăng phân áp oxy ở tổ chức cạnh cầu thận và tăng tiết erythropoietin và ngược lại. Do vậy việc dùng thuốc ức chế men chuyển sẽ làm giảm tổng hợp Hemoglobin [71].

* Bệnh thận và suy giảm chức năng thận:

Bệnh thận mạn tính là một bệnh đồng mắc phổ biến ở bệnh nhân suy tim mạn tính. Trong suy tim mạn tính, lưu lượng máu đến thận giảm bớt, làm giảm sinh erythropoietin. Mặt khác bệnh nhân bệnh thận mạn thường liên quan đến tình trạng thiếu máu, dinh dưỡng kém, albumin giảm và suy mịn, điều đó cũng làm cho quá trình hấp thu và vận chuyển sắt trong cơ thể bị hạn chế [38], [55], [42].

* Các bất thường về chất tạo máu:

Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, mức vitamin B12 và acid folic là các nguyên liệu cho tạo máu chỉ thấp ở một số bệnh nhân suy tim mạn tính do đó, Thiếu sắt đóng một vai trò quan trọng trong sự thiếu máu của suy tim [54],

[18], [71].

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

Trong một nghiên cứu mới đây chỉ ra rằng 43% bệnh nhân suy tim có mức sắt huyết thanh thấp nhưng thiếu máu hồng cầu nhỏ chỉ gặp ở 6% trong số bệnh nhân suy tim.

Ngược lại, Nannas và cộng sự lại thấy rằng dự trữ sắt trong tuỷ xương bị giảm ở 73% bệnh nhân suy tim, mặc dù các bệnh nhân này có sắt huyết thanh bình thường [71], [60].

Các phát hiện mới này có thể cho chúng ta thấy rằng sắt từ tuỷ xương bị phân tán tới nơi dự trữ khác không thuộc hệ thống võng nội mô, ở các nơi dự trữ này thì sắt khơng sẵn sàng cho hoạt động tạo hồng cầu, do đó thiếu hụt sắt tuyệt đối và tương đối có thể xảy ra phổ biến ở bệnh nhân suy tim.

1.3.2.2. Thiếu sắt ảnh hưởng đến suy tim mạn

Thiếu sắt ảnh hưởng đến nhiều kết cục lâm sàng liên quan đến quá trình tạo máu, suy yếu q trình oxy hóa, hoạt động tế bào, cơ chế miễn dịch là nguyên nhân dẫn đến thay đổi cấu trúc và chức năng tế bào cơ tim, giảm dự trữ oxy ở myoglobin và giảm khả năng oxy hố ở mơ, rối loạn chức năng ti thể và chức năng thất trái [24], [32]. Lượng sắt dự trữ trong mơ cơ tim có thể bị thiếu hụt trên bệnh nhân suy tim nhưng lại ít tương quan với các chỉ dấu dự trữ sắt. Giảm sắt trong tế bào cơ tim tương quan với giảm hoạt động của các enzyme trong chu trình acid citric (aconitase và citrate synthase) hay enzyme catalase, glutathione peroxidase và superoxidase dismutase, giảm tiêu thụ oxy của ti thể. Cơ tim bị thiếu sắt sẽ thúc đẩy sử dụng glucose hơn acid béo, đi kèm với giảm hoạt động bảo vệ chống lại các tác nhân oxy hố, góp phần vào rối loạn chức năng cơ tim và tái cấu trúc theo hướng bất lợi. Do đó, thiếu sắt làm cho tình trạng suy tim nặng nề hơn.

1.3.3. Vai trò của sắt trong tiên lượng và điều trị suy tim.

* Vai trò của sắt trong tiên lượng bệnh nhân suy tim

Vai trò tiên lượng của thiếu sắt đối với bệnh nhân suy tim đã là chủ đề được đưa vào nhiều nghiên cứu gần đây.

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

Varma đã khảo sát 120 bệnh nhân suy tim tâm thu đã can thiệp mạch vành qua da, theo dõi trong 30 tháng, cho thấy thiếu sắt là yếu tố dự đoán mạnh tỷ lệ tử vong do tim: 33% nhóm suy tim có thiếu sắt so với so với 1% ở nhóm khơng thiếu sắt [79].

Trong một nghiên cứu thuần tập ở Hà Lan, Ba Lan, Tây Ban Nha, trên 1056 bệnh nhân suy tim, cho thấy thiếu sắt là một yếu tố dự báo mạnh mẽ và độc lập của tử vong và cấy ghép tim trong vòng 3 năm (với tỷ lệ 60%) [47]. Thiếu sắt có ý nghĩa hơn NYHA trong việc tiên lượng bệnh nhân suy tim. Trong nghiên cứu này, một số đặc điểm lâm sàng có liên quan với tình trạng thiếu sắt là: Mức độ nghiêm trọng bệnh, độ NYHA và nồng độ NT-proBNP, suy tim do bệnh mạch vành.

Nghiên cứu gần đây của Okonko cũng chỉ ra rằng thiếu sắt liên quan chặt chẽ với NYHA, giới tính nữ, khối lượng cơ thất trái và EF [61]. Một số nghiên cứu cũng cho thấy tình trạng thiếu sắt liên quan với sự suy giảm khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, và cho tiên lượng xấu (không phụ thuộc vào thiếu máu và chức năng thất trái) [56], [45], [35].

* Hiệu quả của điều trị sắt trên bệnh nhân suy tim

Khuyến cáo điều trị suy tim của ESC năm 2021 thiếu sắt cần được sàng lọc và chẩn đoán định kỳ ở mọi bệnh nhân suy tim. Khuyến cáo cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc điều trị sắt tĩnh mạch ở bệnh nhân suy tim tâm thu có thiếu sắt để làm giảm bớt các triệu chứng suy tim, cải thiện khả năng gắng sức, nâng cao chất lượng cuộc sống. Khuyến cáo này được đưa ra dựa vào các kết quả của 2 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng là thử nghiệm FAIR – HF [19] và thử nghiệm CONFIRM – HF [67].

Nghiên cứu FAIR – HF được thiết kế để đánh giá việc sử dụng sắt TM ở bệnh nhân suy tim có thiếu sắt trong 6 tháng, nghiên cứu đã chỉ ra rằng có sự cải thiện đáng kể triệu chứng lâm sàng, NYHA, test đi bộ 6 phút và chất lượng cuộc sống được nâng cao rõ rệt.

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

Nghiên cứu CONFIRM – HF đánh giá hiệu quả an toàn và lâu dài của sắt TM ở bệnh nhân suy tim có EF giảm đối chứng với nhóm khơng dùng sắt và cũng đưa ra kết quả là sau 12 tháng điều trị, bệnh nhân có sự cải thiện bền vững về triệu chứng, chất lượng cuộc sống và giảm nguy cơ nhập viện do suy tim. Nghiên cứu AFFIRM – AHF đa trung tâm, mù đôi ngẫu nhiên tại 121 địa điểm trên những bệnh nhân suy tim cấp đã được điều trị ổn định và được điều trị tiếp với sắt cho thấy sự an toàn và làm giảm nguy cơ tái nhập viện cao [66].

* Hiệu quả của điều trị bằng sắt tĩnh mạch ở bệnh nhân suy tim tâm

thu có thiếu sắt:

− Có sự cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống bao gồm: tự chăm sóc

sức khỏe bản thân tốt hơn, giảm đau, giảm lo lắng và trầm cảm [46].

− Cải thiện triệu chứng NYHA, test đi bộ 6 phút với khoảng cách xa hơn

[59], [73].

− Cải thiện chức năng thận trong nhiều nghiên cứu, nguyên nhân của sự cải thiện chức năng thận vẫn chưa rõ, có lẽ là do cải thiện chức năng tim [77].

− Cải thiện tình trạng suy tim được thấy trong lâm sàng NYHA, CRP,

EF, NT-proBNP, giảm phì đại và giãn nở thất trái [20], [37].

* Phương pháp điều trị bù sắt ở bệnh nhân suy tim có thiếu sắt

Hiện nay việc điều trị thiếu sắt được khuyến cáo là dùng sắt đường tĩnh mạch. Các nghiên cứu chỉ ra rằng việc sử dụng sắt tĩnh mạch sẽ đạt mục tiêu điều trị nhanh hơn và ít tác dụng phụ hơn, làm tăng Hemoglobin, tăng Ferritin huyết thanh.

Sinh khả dụng của sắt đường uống thường kém, chậm hiệu quả và 60% có tác dụng phụ trên đường tiêu hóa. Những vấn đề này trên bệnh nhân suy tim còn trầm trọng hơn do sự phối hợp của nhiều thuốc khác nhau (như Omeprazol) làm giảm hấp thu sắt. Mặt khác những bệnh nhân suy tim thường có sự tuân thủ điều trị kém.

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

Ở những bệnh nhân sử dụng sắt đường uống, sinh khả dụng của liều 100mg sắt Sulfat là 10%, một bệnh nhân dung nạp 200mg sắt Sulfat/ngày chỉ hấp thu được 20mg sắt, do đó cần khoảng 50 ngày điều trị mới hi vọng đạt được mục tiêu. Trong trường hợp xấu, ở những bệnh nhân suy tim mạn tính, sự hấp thu qua đường một của các chất dinh dưỡng có thể giảm đi vì do nhiều cơ chế khác nhau giống như tình trạng viêm mạn tính. Ngay cả khi sắt được hấp thu, khi chúng được vận chuyển đến nơi lưu trữ thì cũng có sự ngăn chặn bởi Hepcidin, ngăn chúng gắn vào các tế bào võng nội mô, vào tủy xương.

Sử dụng sắt đường tĩnh mạch (TM) có sự hấp thu tốt hơn và an tồn hơn do trong cơng thức sắt TM, sắt thường ở dạng liên kết hóa trị 3 có ràng buộc với carbohydrate phức hợp, liên kết này sẽ lấy được sắt từ máu vào hệ thống lưới nội mơ, do đó khắc phục sự phong tỏa bởi Hepcidin. Không giống như các dạng sắt được sử dụng trước đó, các chế phẩm sắt TM hiện nay như sắt Sucrose, sắt Gluconate và Ferric carboxymaltose được dung nạp tốt, hiếm khi gây ra phản ứng q mẫn, và do đó khơng u cầu một liều thử. Cụ thể theo AHA/ACC 2018 [18] đối với Ferric carboxymaltose truyền tĩnh mạch liều tối đa 01 lần là 750mg, có thể lặp lại liều sau 07 ngày đến khi đạt tổng liều 1500mg cho 01 đợt điều trị; với Sắt sucrose liều từ 100 – 400mg tùy triệu chứng, liều 500mg khi giảm gắng sức nhiều và lặp lại liệu trình theo đáp ứng.

Có rất ít thơng tin về việc sử dụng sắt đường uống ở bệnh nhân suy tim. Một nghiên cứu nhỏ chỉ ra rằng, sắt đường uống có ít ảnh hưởng đến mức độ tăng Hb, và khơng có ảnh hưởng tới bất kỳ thơng số chức năng tim nào [73] Tuy nhiên một thử nghiệm nhỏ trên 30 bệnh nhân được uống sắt và 30 bệnh nhân không được uống sắt người ta vẫn thấy nhóm bệnh nhân suy tim được uống sắt vẫn có hiệu quả về cải thiện chất lượng cuộc sống. Trong một nghiên cứu khác, sắt đường uống và TM đã làm tăng tương tự Hb nhưng có sự tăng đáng kể cung lượng oxy trong nhóm đối tượng sử dụng sắt TM [16].

</div>