BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HỮU AN
HIỆU QUẢ CỦA LẤY HUYẾT KHỐI TRỰC TIẾP CHO
BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NÃO DO TẮC ĐỘNG MẠCH LỚN
VỊNG TUẦN HỒN TRƯỚC TRONG VÒNG 4,5 GIỜ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2024

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HỮU AN

HIỆU QUẢ CỦA LẤY HUYẾT KHỐI TRỰC TIẾP CHO
BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NÃO DO TẮC ĐỘNG MẠCH LỚN

VỊNG TUẦN HỒN TRƯỚC TRONG VỊNG 4,5 GIỜ

Chun ngành : Chẩn đốn hình ảnh

Mã số : 9720111

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS.TS. Vũ Đăng Lưu
2. PGS.TS. Mai Duy Tôn

HÀ NỘI – 2024

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận án này, bên cạnh sự cố gắng và nỗ lực của bản
thân, tôi cũng nhận được sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân
dịp hồn thành cơng trình này, với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc,
tôi xin bày tỏ lời cảm ơn tới:
- Ban giám hiệu, phòng đào tạo Sau đại học, bộ mơn Chẩn đốn hình ảnh và

các bộ môn của Trường Ðại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho
tơi trong q trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.
- Ban giám đốc, Ðảng ủy Bệnh viện Bạch Mai, Phòng Tổ chức cán bộ,
Phòng Kế hoạch tổng hợp, Trung tâm Điện quang, Trung tâm Ðột quỵ,
Trung tâm Cấp cứu, Trung tâm Thần kinh, Viện Tim mạch,
Trung tâm Phục hồi chức năng, Khoa Hóa sinh, Khoa Huyết học – Bệnh
viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện và hoàn thành
nghiên cứu tại bệnh viện.
- Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
PGS.TS. Vũ Đăng Lưu, PGS.TS. Mai Duy Tôn, những người thầy đã tin
tưởng giao cho tơi một đề tài có tính đột phá trong chun ngành cũng như
đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho
tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận án.
- Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn
GS.TS. Phạm Minh Thông, PGS.TS. Trần Anh Tuấn và các thầy bộ
mơn Chẩn đốn hình ảnh đã tạo điều kiện và giúp đỡ tơi trong q trình
thực hiện luận án.

- Xin trân trọng cảm ơn các thầy, các cô trong các Hội đồng chấm luận án
cấp cơ sở và cấp trường cũng như các thầy, cơ phản biện độc lập đã có
những ý kiến vô cùng quý báu giúp tơi hồn thiện luận án này. Các ý kiến
góp ý của các thầy, các cơ sẽ là những bài học quý giá cho tôi trên con
đường nghiên cứu khoa học sau này.

Tơi cũng xin được chân thành cảm ơn:
- Tồn thể cán bộ nhân viên Trung tâm Điện quang, Trung tâm Đột quỵ-

Bệnh viện Bạch Mai, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình thực hiện luận án này.
- Các bác sĩ và kỹ thuật viên trong nhóm Can thiệp Thần kinh của Trung
tâm Ðiện Quang – Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
trong suốt quá trình thực hiện luận án này.
Xin được bày tỏ lịng biết ơn của tơi đến:
- Tồn thể các bệnh nhân và thân nhân gia đình bệnh nhân đã tin tưởng
giao phó việc chăm sóc điều trị bệnh cho chúng tôi cũng như cho phép
tôi được thu thập các thông tin cần thiết để hoàn thành luận án này.
- Những người thân trong gia đình và bạn bè đồng nghiệp đã động viên
khích lệ tơi trong suốt quá trình thực hiện luận án này.

Hà Nội, ngày 22 tháng 01 năm 2024

Nguyễn Hữu An

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Hữu An, nghiên cứu sinh khóa 39 Trường Đại học Y Hà
Nội, chun ngành Chẩn đốn hình ảnh, xin cam đoan:


1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy PGS.TS. Vũ Đăng Lưu và PGS.TS. Mai Duy Tôn.

2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu.

Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 22 tháng 01 năm 2024
Người viết cam đoan

Nguyễn Hữu An

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3

1.1. Đại cương về đột quỵ thiếu máu não cấp................................................3
1.1.1. Định nghĩa đột quỵ thiếu máu não cấp...........................................3
1.1.2. Định nghĩa và lâm sàng tắc động mạch lớn tuần hoàn trước..........3
1.1.3. Dịch tễ học......................................................................................4
1.1.4. Khái niệm vùng lõi và vùng tranh tối-tranh sáng............................4
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ thiếu máu não cấp........................5
1.1.6. Căn nguyên của đột quỵ thiếu máu não cấp....................................5


1.2. Lâm sàng đột quỵ thiếu máu não............................................................6
1.2.1. Thời điểm khởi phát........................................................................6
1.2.2. Mức độ nặng của đột quỵ................................................................6
1.2.3. Mức độ tàn tật theo thang điểm Rankin cải biên............................7

1.3. Chẩn đốn hình ảnh.................................................................................7
1.3.1. Lựa chọn phương tiện chẩn đốn hình ảnh.....................................8
1.3.2. Đánh giá vùng nhu mô thiếu máu...................................................8
1.3.3. Đánh giá tổn thương mạch máu......................................................9
1.3.4. Đánh giá tuần hoàn bàng hệ..........................................................11
1.3.5. Chẩn đoán căn nguyên tắc mạch lớn.............................................12

1.4. Điều trị tái tưới máu cho đột quỵ cấp do tắc mạch lớn.........................14
1.4.1. Tiêu huyết khối đường tĩnh mạch.................................................14
1.4.2. Can thiệp nội mạch lấy huyết khối cơ học....................................16
1.4.3. Điều trị kết hợp tiêu huyết khối và lấy huyết khối........................18
1.4.4. Can thiệp lấy huyết khối trực tiếp.................................................21

1.5. Tình hình nghiên cứu về lấy huyết khối trực tiếp trên thế giới.............24

1.5.1. Tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứu...................................................24
1.5.2. Các nguồn dữ liệu và cách tìm kiếm.............................................25
1.5.3. Kết quả tìm kiếm...........................................................................25
1.6. Tình hình nghiên cứu về lấy huyết khối cơ học tại Việt Nam..............30
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............33
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................33
2.2. Thiết kế nghiên cứu..............................................................................36
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................37
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu........................................................................37
2.5. Sơ đồ nghiên cứu..................................................................................41

2.6. Phương tiện nghiên cứu.......................................................................41
2.7. Quy trình nghiên cứu............................................................................43
2.7.1. Khám lâm sàng..............................................................................43
2.7.2. Thăm khám hình ảnh học..............................................................43
2.7.3. Thực hiện tiêu huyết khối đường tĩnh mạch với nhóm điều trị kết hợp44
2.7.4. Can thiệp lấy huyết khối cơ học....................................................45
2.7.5. Thăm khám và điều trị tiếp sau can thiệp......................................47
2.7.6. Đánh giá hồi phục lâm sàng tại 90 ngày.......................................48
2.7.7. Đối tượng hoàn thành hoặc rút khỏi nghiên cứu...........................48
2.7.8. Thu thập, quản lý và xử lý dữ liệu................................................48
2.8. Các biến số trong nghiên cứu...............................................................49
2.9. Sai số và khống chế sai số....................................................................54
2.10. Phân tích thống kê..............................................................................54
2.11. Đạo đức trong nghiên cứu..................................................................57
Chương 3: KẾT QUẢ...................................................................................58
3.1. Kết quả của nhóm lấy huyết khối trực tiếp..........................................58
3.1.1. Đặc điểm giới và tuổi....................................................................58

3.1.2. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ của đột quỵ.....................................59
3.1.3. Đặc điểm mức độ đột quỵ trên lâm sàng và xét nghiệm đường máu 60
3.1.4. Đặc điểm thời gian lúc vào viện và điều trị..................................61
3.1.5. Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh.......................................................62
3.1.6. Đặc điểm can thiệp điều trị...........................................................65
3.1.7. Kết quả đầu ra của nhóm lấy huyết khối trực tiếp........................66
3.1.8. Các thơng số an tồn của lấy huyết khối trực tiếp........................69
3.2. So sánh kết quả nhóm lấy huyết khối trực tiếp với nhóm điều trị kết hợp 72
3.2.1. So sánh tính tương đồng về các thơng số ban đầu........................72
3.2.2. So sánh các thông số thời gian......................................................73
3.2.3. So sánh tính tương đồng về các thơng số can thiệp......................74
3.2.4. So sánh các thông số đầu ra của hai nhóm điều trị.......................75

3.2.5. Sự chuyển dịch của đầu ra lâm sàng trên thang đo mRS tại 90 ngày 76
3.2.6.Kiểm định giả thuyết thống kê dựa trên tiêu chí đầu ra hàng đầu 77
3.2.7. Phân tích hậu kiểm (Post hoc analysis) theo các dưới nhóm........78
3.3. Phân tích dưới nhóm xác định các yếu tố tiên lượng...........................79
3.3.1. Các yếu tố tiên lượng đầu ra lâm sàng tốt.....................................79
3.3.2. Các yếu tố tiên lượng đầu ra kém..................................................81
3.3.3. Các yếu tố tiên lượng tái thông thành công ở lần lấy huyết khối đầu 83
3.3.4. Các yếu tố tiên lượng chảy máu nội sọ sau điều trị......................86
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................88
4.1. Về kết quả và tính an tồn của phương pháp lấy huyết khối trực tiếp....88
4.1.1. Về kết quả tái thông mạch.............................................................88
4.1.2. Về kết quả lâm sàng......................................................................90
4.1.3. Về tính an tồn..............................................................................94
4.2. Về kết quả của phương pháp lấy huyết khối trực tiếp so với phương

pháp điều trị kết hợp...........................................................................97

4.2.1. Về kết quả tái thông mạch máu của lấy huyết khối trực tiếp so với
điều trị kết hợp............................................................................100

4.2.2. Về kết quả lâm sàng của lấy huyết khối trực tiếp so với điều trị kết hợp
104

4.2.3. Về tính an tồn của lấy huyết khối trực tiếp so với điều trị kết hợp. 107
4.3. Về ứng dụng các phương pháp điều trị trong thực hành lâm sàng.....110
4.4. Những hạn chế của cơng trình nghiên cứu.........................................119
KẾT LUẬN..................................................................................................120
KIẾN NGHỊ.................................................................................................122
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ASPECTS DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
CHT
CLVT Alberta Stroke Program Early CT Score
ĐM Cộng hưởng từ
ĐQN Cắt lớp vi tính
DSA Động mạch
KTC Đột quỵ não
LHK Digital Subtraction Angiography
mRS Khoảng tin cậy
NNH Lấy huyết khối
NNT modified Rankin Scale
OR Number Needed to Harm
RR Number Needed to Treat
SD Odds ratio
THK Risk ratio
TICI Standard deviation
TMN Tiêu huyết khối
XHDN Treatment in cerebral infarction
XHN Thiếu máu não
Chảy máu dưới nhện
Chảy máu não

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn cho điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch...34
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn cho lấy huyết khối cơ học ở tuần hoàn trước

trong vòng 4,5 giờ...........................................................................36

Bảng 2.1. Các biến số trong nghiên cứu..........................................................49
Bảng 3.1. Đặc điểm thời gian lúc vào viện và điều trị....................................61
Bảng 3.2. Tương quan giữa tổn thương nhu mô não với vị trí tắc mạch........64
Bảng 3.3. Đặc điểm can thiệp của nhóm lấy huyết khối trực tiếp...................65
Bảng 3.4. So sánh các chỉ số đầu vào của hai nhóm.......................................72
Bảng 3.5. So sánh các thơng số thời gian của hai nhóm.................................73
Bảng 3.6. So sánh các chỉ số can thiệp của hai nhóm.....................................74
Bảng 3.7. So sánh các thơng số đầu ra của hai nhóm.....................................75
Bảng 3.8. So sánh hai nhóm bệnh nhân dựa trên đầu ra lâm sàng tốt.............79
Bảng 3.9. Hồi quy đơn biến, đa biến các yếu tố tiên lượng đầu ra lâm sàng tốt80
Bảng 3.10. So sánh hai nhóm bệnh nhân dựa trên đầu ra kém.......................81
Bảng 3.11. Hồi quy đơn biến, đa biến các yếu tố tiên lượng đầu ra kém.......82
Bảng 3.12. So sánh chỉ số đầu vào của ba loại kỹ thuật lấy huyết khối..........83
Bảng 3.13. So sánh chỉ số đầu ra của ba loại kỹ thuật lấy huyết khối............84
Bảng 3.14. So sánh tìm yếu tố tiên lượng cho tái thơng thành cơng lần đầu .
85 Bảng 3.15. So sánh hai nhóm bệnh nhân dựa trên biến chứng chảy máu nội
sọ.....................................................................................................................86
Bảng 3.16. Hồi quy đơn biến, đa biến các yếu tố tiên lượng chuyển dạng chảy

máu sau can thiệp............................................................................87
Bảng 4.1. Kết quả so sánh tính an tồn và kết quả giữa LHK trực tiếp và điều

trị kết hợp của các nghiên cứu........................................................98

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm bệnh nhân theo giới tính.....................................58
Biểu đồ 3.2. Phân bố nhóm bệnh nhân theo độ tuổi........................................59
Biểu đồ 3.3. Tương quan các yếu tố nguy cơ đột quỵ.....................................59
Biểu đồ 3.4. Mức độ nặng của đột quỵ trên lâm sàng.....................................60

Biểu đồ 3.5. Phân bố nhóm bệnh nhân theo chỉ số đường máu ban đầu.........60
Biểu đồ 3.6. Phương tiện thăm khám hình ảnh ban đầu..................................62
Biểu đồ 3.7. Phân bố bệnh nhân theo vị trí tắc mạch......................................62
Biểu đồ 3.8. Phân bố căn nguyên tắc mạch lớn theo phân loại TOAST.........63
Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa các kỹ thuật lấy huyết khối lần đầu................66
Biểu đồ 3.10. Kết quả tái thông mạch ngay sau lấy huyết khối trực tiếp........66
Biểu đồ 3.11. Kết quả tái thông lần đầu của lấy huyết khối trực tiếp.............67
Biểu đồ 3.12. Kết quả tái thông mạch sau lấy huyết khối trực tiếp 24 giờ.....67
Biểu đồ 3.13. Cải thiện lâm sàng sớm của nhóm lấy huyết khối trực tiếp......68
Biểu đồ 3.14. Cải thiện lâm sàng sớm có ý nghĩa sau điều trị........................68
Biểu đồ 3.15. Đầu ra lâm sàng tại 90 ngày của nhóm lấy huyết khối trực tiếp..69
Biểu đồ 3.16. Chảy máu não trên hình ảnh kiểm tra sau điều trị....................70
Biểu đồ 3 17. Tình trạng lâm sàng bệnh nhân chảy máu não và tử vong tại 90

ngày của nhóm lấy huyết khối trực tiếp....................................71
Biểu đồ 3.18. Đầu ra lâm sàng cuối cùng của hai nhóm tại 90 ngày..............76
Biểu đồ 3.19. Kiểm định tính khơng kém hơn................................................77
Biểu đồ 3.20. Phân tích hậu kiểm....................................................................78

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Minh hoạ tắc động mạch lớn và vùng tranh tối tranh sáng...............3
Hình 1.2. Mười vùng đánh giá của thang điểm ASPECTS...............................9
Hình 1.3. Hình ảnh tắc mạch lớn trên CLVT mạch máu................................10
Hình 1.4. Hình ảnh tắc mạch lớn trên CHT mạch máu...................................11
Hình 1.5. Chụp CLVT mạch máu nhiều pha...................................................12
Hình 1.6. Hình ảnh tắc mạch do xơ vữa mạch lớn..........................................14
Hình 1.7. Sơ đồ PRISMA................................................................................26
Hình 2.1. Cơng thức tính cỡ mẫu cho thử nghiệm khơng kém hơn................38
Hình 2.2. Cách tính cỡ mẫu cho thử nghiệm khơng kém hơn.........................39

Hình 2.3. Sơ đồ tiến hành của nghiên cứu......................................................41
Hình 4.1. Nguy cơ sai lệch (Risk of bias) của các nghiên cứu theo RoB 2 tool 99
Hình 4.2. Nguy cơ sai lệch (Risk of bias) của các nghiên cứu trên biểu đồ

hình phễu.......................................................................................100
Hình 4.3. Biểu đồ Forest so sánh lấy huyết khối trực tiếp với điều trị kết hợp

về tỷ lệ tái thơng thành cơng.........................................................101
Hình 4.4. Biểu đồ Forest so sánh lấy huyết khối trực tiếp với điều trị kết hợp

về tỷ lệ lâm sàng tốt (mRS 0-2) tại thời điểm 90 ngày.................104
Hình 4.5. Biểu đồ Forest so sánh lấy huyết khối trực tiếp với phương pháp kết

hợp về tỷ lệ chảy máu nội sọ có triệu chứng sau điều trị..............108
Hình 4.6. Biểu đồ Forest so sánh lấy huyết khối trực tiếp với điều trị kết hợp

về tỷ lệ tử vong tại thời điểm 90 ngày...........................................109
Hình 4.7. Hình ảnh ban đầu ca lâm sàng lấy huyết khối trực tiếp................113
Hình 4.8. Lấy huyết khối nội sọ ca lâm sàng lấy huyết khối trực tiếp..........115
Hình 4.9. Đặt stent gốc cảnh cấp ở ca lâm sàng lấy huyết khối trực tiếp.....117
Hình 4.10. Chụp lại sau can thiệp ca lâm sàng lấy huyết khối trực tiếp.......118

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ (Stroke) là một nguyên nhân gây ra tử vong và tàn tật đứng hàng
thứ hai trên khắp thế giới chỉ sau bệnh lý mạch vành.1 Tại Việt Nam là quốc
gia có thu nhập trung bình thấp, theo thống kê của Gánh nặng Bệnh tật Toàn
cầu (GBD=Glogal Burden of Diseases) năm 2019, đột quỵ não (ĐQN) là

nguyên nhân gây ra tử vong đứng hàng đầu.1 Trong số này, thiếu máu não
(TMN) là thể bệnh chính có thể chiếm tới 87% tổng số đột quỵ.2

Tiêu huyết khối (THK) đường tĩnh mạch và can thiệp lấy huyết khối cơ
học đường động mạch (LHK) là hai phương pháp điều trị tái tưới máu đã
được chứng minh có kết quả cải thiện lâm sàng ở các bệnh nhân TMN do tắc
động mạch lớn, trong dó LHK đóng vai trị là trung tâm.3-8 Theo khuyến cáo
năm 2019 của Hiệp hội Tim mạch/Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ và Hiệp hội Đột
quỵ Châu Âu, với các bệnh nhân tắc động mạch lớn trong vòng 4,5 giờ kể từ
khi khởi phát triệu chứng thì điều trị LHK kết hợp THK trước đó (điều trị kết
hợp) được coi là điều trị tiêu chuẩn nếu khơng có chống chỉ định của THK;
cịn khi các bệnh nhân có chống chỉ định của THK thì LHK đơn thuần (hay
LHK trực tiếp) là điều trị tiêu chuẩn.9,10

Tuy nhiên, trong phân tích hậu kiểm (post hoc analysis) cơng bố vào
năm 2016 của 5 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (MR CLEAN,
ESCAPE, SWIFT-PRIME, EXTEND-IA, REVASCAT) thì hệ số ảnh hưởng
(effect size) của nhóm điều trị kết hợp THK và LHK (OR=2,45) khơng khác
biệt so với nhóm điều trị LHK đơn thuần (OR=2,43).11 Điều này đặt ra một
câu hỏi là liệu có cần phải tiếp tục điều trị THK trước khi LHK hay khơng bởi
vì tỷ lệ tái thông sớm của THK được cho là tương đối thấp (chỉ 7,6% trong
phân tích gộp HERMES),11 trong khi đó lại làm tăng nguy cơ chảy máu não
có triệu chứng,3 và làm tăng chi phí của điều trị.12 Để trả lời cho câu hỏi
này, từ năm

2

2019, sáu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng so sánh LHK trực
tiếp với điều trị kết hợp THK và LHK đã được tiến hành trên thế giới gồm
DIRECT- MT, DEVT, SKIP, MR CLEAN-NO IV, SWIFT-DIRECT và

DIRECT-
SAFE.13-18 Tuy nhiên, kết quả của 6 thử nghiệm lâm sàng này cịn chưa nhất
qn với tính không kém hơn (non-inferior) được chứng minh trong 3 thử
nghiệm DIRECT-MT, DEVT, và SKIP nhưng lại không được chứng minh
trong 3 thử nghiệm MR CLEAN-NO IV, SWIFT-DIRECT và DIRECT-

SAFE.13-18
Tại Việt Nam, trong vòng 15 năm vừa qua, điều trị đột quỵ cũng đã có

những bước phát triển rất nhanh và đáng khích lệ với cả 2 phương pháp THK
và LHK đều đã được triển khai lần lượt từ năm 2006 và năm 2010.19,20 Mặc dù
đã có những đề tài nghiên cứu được thực hiện về lấy huyết khối cơ học cho
các bệnh nhân có tắc động mạch lớn cấp tính nhưng chưa có nghiên cứu can
thiệp nào so sánh kết quả điều trị của phương pháp LHK trực tiếp với phương
pháp điều trị kết hợp THK và LHK. Nhằm trả lời cho câu hỏi liệu rằng
phương pháp LHK trực tiếp có thật sự khơng kém hơn (non-inferior) so với
phương pháp điều trị kết hợp ở trên đối tượng người Việt Nam hay không,
chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu “Hiệu quả của lấy huyết khối trực tiếp
cho bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch lớn vịng tuần hồn trước
trong vịng 4,5 giờ” với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả và tính an tồn của lấy huyết khối trực tiếp cho bệnh

nhân đột quỵ não do tắc mạch lớn vịng tuần hồn trước trong vịng
4,5 giờ.
2. So sánh kết quả của lấy huyết khối trực tiếp với điều trị kết hợp tiêu
huyết khối và lấy huyết khối cho bệnh nhân đột quỵ não do tắc động
mạch lớn vịng tuần hồn trước trong vịng 4,5 giờ.

3


Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Đại cương về đột quỵ thiếu máu não cấp
1.1.1. Định nghĩa đột quỵ thiếu máu não cấp

Theo định nghĩa được cập nhật năm 2013 bởi Hội Đột quỵ/ Hội Tim
mạch Hoa Kỳ thì nhồi máu hệ thần kinh trung ương (Central nervous system
infarction) được định nghĩa là tình trạng chết tế bào não, tuỷ sống hoặc võng
mạc do thiếu máu, dựa trên giải phẫu bệnh, chẩn đoán hình ảnh thần kinh, và/
hoặc các bằng chứng lâm sàng của tổn thương vĩnh viễn.21
1.1.2. Định nghĩa và lâm sàng tắc động mạch lớn tuần hoàn trước

Tắc động mạch lớn tuần hoàn trước được định nghĩa về mặt giải phẫu là
khi có sự tắc nghẽn ở động mạch cảnh trong, đoạn gần của động mạch não
trước (A1, A2), động mạch não giữa (M1, M2).22

Trong các nghiên cứu về can thiệp LHK cơ học thì tắc động mạch lớn tuần hoàn trước được xác định khi có sự tắc mạch ở

động mạch cảnh trong, đoạn gần (M1 hoặc M2) của động mạch não giữa (Hình 1.1.A).11

A B

Hình 1.1. Minh hoạ tắc động mạch lớn và vùng tranh tối tranh sáng22,23

A-Tắc các động mạch lớn theo hệ thống phân loại Boston Acute Stroke

Imaging Scale (BASIS),22 B- Vùng lõi (core) và vùng tranh tối-tranh sáng

(penumbra) trong trường hợp tắc đoạn M1 của động mạch não giữa.23


4

Triệu chứng lâm sàng biểu hiện tuỳ thuộc vào vị trí tắc. Trong trường
hợp tuần hồn bàng hệ bổ sung tốt thì bệnh nhân có thể có triệu chứng lâm
sàng khơng rõ ràng. Khi tuần hồn bàng hệ kém, các triệu chứng thần kinh
khu trú xuất hiện rõ, điển hình là triệu chứng mắt – tháp với mất thị lực ở mắt
cùng bên với động mạch cảnh bị tắc, thất ngôn, các rối loạn vận động/cảm
giác ở mặt và/hoặc các chi phía đối bên so với bên động mạch cảnh bị tắc.

Nếu tắc ở đoạn gần của động mạch não giữa gồm đoạn M1, đoạn M2 thì
các triệu chứng có thể gặp gồm liệt nửa người đối bên (ưu thế tay và mặt
nhiều hơn chân), nói khó, tê nửa người, bán manh đồng danh đối bên, thất
ngôn (nếu bán cầu ưu thế bị ảnh hưởng) hoặc thất điều và mất chú ý cảm giác
(nếu bán cầu không ưu thế bị ảnh hưởng).
1.1.3. Dịch tễ học

Theo báo cáo thống kê về gánh nặng bệnh tật toàn cầu (Global Burden of
Diseases-GBD) mới nhất vào năm 2021, đột quỵ não vẫn là nguyên nhân gây
tử vong đứng hàng thứ hai (chỉ sau bệnh lý mạch vành) và gây tử vong kết
hợp tàn tật đứng hàng thứ ba trên toàn cầu.1 Tại Việt Nam, theo một báo cáo
đầu năm 2022 của Mai Duy Tơn và cs thì tỷ lệ mắc và tỷ lệ lưu hành của đột
quỵ ở Việt Nam lần lượt là 161 và 415 người / 100 000 dân.24 Và với dân số
ước tính là 98,32 triệu người vào năm 2021 thì số lượng bệnh nhân mắc đột
quỵ mới sẽ ở mức gần 160 000 ca mỗi năm.24
1.1.4. Khái niệm vùng lõi và vùng tranh tối-tranh sáng (penumbra)

Vùng lõi của diện thiếu máu là nơi mà lưu lượng tưới máu bị sụt giảm
trầm trọng (<15 ml/100g/ phút), sự chết của các tế bào thần kinh xảy ra nhanh
chóng chỉ trong vịng vài phút và khơng có khả năng hồi phục ngay cả khi

được tái tưới máu.25

5

Vùng tranh tối-tranh sáng (penumbra) là vùng ngoại vi ở xung quanh
vùng lõi nơi mà lưu lượng máu bị giảm ở mức độ vừa (15-20 ml/100g/ phút),
thời gian chống chịu thiếu máu có thể lên tới hàng giờ và có thể cứu sống
được nếu sự tái lập của dịng chảy bình thường đạt được trong thời gian đủ
sớm (Hình 1.1.B).23 Chính khái niệm về khả năng có thể hồi phục của vùng
tranh tối-tranh sáng đã khuyến khích hai con đường nghiên cứu trong đột quỵ
cấp để một là xác định vùng mơ não cịn khả năng cứu được trên các phương
tiện chẩn đốn hình ảnh hiện đại và hai là phát triển các phương pháp điều trị
hiện đại để tái tưới máu não sớm.
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ thiếu máu não cấp

Trong dịch tễ học, nhiều yếu tố nguy cơ được cho là có liên quan đến việc
làm tăng nguy cơ mắc đột quỵ não. Việc xác định các yếu tố nguy cơ này thì
đóng một vai trị quan trọng trong y học dự phòng để giúp giảm các yếu tố nguy
cơ có thể thay đổi được. Trong nghiên cứu INTERSTROKE (2016) đánh giá
yếu tố nguy cơ của đột quỵ trên 32 quốc gia thì 10 yếu tố nguy cơ hàng đầu của
đột quỵ cấp gồm tăng huyết áp, rung nhĩ, đái tháo đường, đang hút thuốc, có
tiền sử đột quỵ, béo phì, chế độ ăn khơng lành mạnh, không hoạt động thể dục
thường xuyên, uống nhiều rượu, căng thẳng thần kinh-trầm cảm, và rối loạn mỡ
máu.26
1.1.6. Căn nguyên của đột quỵ thiếu máu não cấp

Có nhiều căn nguyên có thể gây ra đột quỵ thiếu máu não cấp, tuy nhiên
một phân loại được sử dụng phổ biến nhất hiện nay thì chia các căn nguyên
này thành 5 nhóm dựa trên kết quả của thử nghiệm lâm sàng nền tảng TOAST
năm 1993 (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) bao gồm27: 1) Bệnh

lý mạch máu nhỏ, 2) Xơ vữa động mạch lớn, 3) Huyết khối di trú từ nguồn
gốc

6

tim-mạch, 4) Các căn nguyên có thể xác định khác, 5) Các căn ngun khơng
xác định được.
1.2. Lâm sàng đột quỵ thiếu máu não
1.2.1. Thời điểm khởi phát

Thời điểm khởi phát đột quỵ được xác định là thời điểm xuất hiện đột ngột
của một hay nhiều các triệu chứng thường gặp như yếu nửa người, yếu một hoặc
tứ chi (hiếm), rối loạn cảm giác nửa người, khuyết trường nhìn, nhìn đơi, nói
khó, liệt mặt, mất điều hồ vận động, thất ngôn, đột ngột suy giảm tri giác.

Với những bệnh nhân bị đột quỵ trong khi ngủ (wake-up stroke) hoặc bệnh
nhân khơng có khả năng cung cấp các thơng tin đó, thì thời gian khởi phát được
xác định một cách tương đối dựa vào thời điểm cuối cùng mà bệnh nhân vẫn
còn tỉnh táo hoặc khơng có triệu chứng hoặc được biết là “bình thường” và thời
điểm phát hiện bệnh nhân trong tình trạng đột quỵ.
1.2.2. Mức độ nặng của đột quỵ

Thang điểm để đánh giá mức độ nghiêm trọng của đột quỵ trên lâm sàng
được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay là thang điểm NIHSS (National Institutes
of Health Stroke Scale) do Viện Y tế Quốc gia về Đột quỵ Hoa Kỳ đề xuất.3
Điểm được đưa ra dựa trên đánh giá 11 tiêu chí gồm: mức độ ý thức, định
hướng, khả năng tuân theo lệnh, các vấn đề về ánh mắt, thị lực, liệt mặt, chức
năng vận động ở tay và chân, rối loạn điều hòa chi, rối loạn cảm giác, rối loạn
ngôn ngữ, sự mất chú ý không gian một bên (phụ lục 1). Điểm NIHSS có mối
tương quan tốt hơn với diện thiếu máu trên hình ảnh học của đột quỵ ở tuần

hồn trước. Cịn đối với đột quỵ ở tuần hoàn sau, mối tương quan của điểm
NIHSS với vị trí tắc mạch là ít hơn.

7

Dải phân bố của điểm NIHSS là từ 0 điểm cho tới 42 điểm, trong đó 0
điểm có nghĩa là khơng có triệu chứng thần kinh và 42 điểm tương ứng với
mức độ nặng tối đa. Mức độ nặng của đột quỵ trên lâm sàng có thể được phân
loại như sau: khơng có triệu chứng (NIHSS 0 điểm); đột quỵ nhẹ (NIHSS từ
1-4 điểm); đột quỵ vừa (NIHSS từ 5-14 điểm); đột quỵ vừa đến nặng (NIHSS
từ 15-20 điểm); và đột quỵ nặng (NIHSS từ 21-42 điểm).
1.2.3. Mức độ tàn tật theo thang điểm Rankin cải biên (mRS)

Thang điểm Rankin cải biên (modified Rankin Scale-mRS) là thang đo
được sử dụng phổ biến nhất để đánh giá mức độ tàn tật do di chứng sau đột
quỵ cấp và thông thường được đánh giá tại thời điểm 90 ngày sau đột quỵ.
Thang điểm này ban đầu được giới thiệu vào năm 1957 bởi bác sĩ John
Rankin của bệnh viện Stobhill, thành phố Glasgow, Scotland và sau đó được
cải biên để sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng cơn thiếu máu cục bộ thoáng
qua (UK-TIA) của vương quốc Anh vào cuối những năm 1980 (phụ lục 2).
Thang điểm này có thể được sử dụng theo nhiều cách khác nhau và có thể
được chia thành các nhóm như mRS từ 0 tới 1 đại diện cho kết quả xuất sắc,
mRS từ 0 tới 2 đại diện cho kết quả tốt hoặc độc lập về chức năng, hoặc mRS
5-6 là kết quả kém. Thang điểm mRS cũng được sử dụng để phân tích sự thay
đổi (ordinal/shift analyses), trong đó sự thay đổi theo hướng kết quả tốt hơn
hoặc xấu hơn trên thang đo được so sánh giữa các nhóm bệnh nhân.
1.3. Chẩn đốn hình ảnh

Do cả lâm sàng và xét nghiệm đều khơng đặc hiệu để chẩn đốn đột quỵ
cấp nên chẩn đốn hình ảnh đã phát triển như một phương tiện hàng đầu để

chẩn đoán xác định đột quỵ cấp.