B Y T
TRNG I HC Y DC HI PHềNG

PHM TH TR GIANG

THựC TRạNG QUảN Lý Và ĐIềU TRị
BệNH NHÂN Đột quỵ não tại bệnh viện
thanh nhàn hà nội và giảI pháp can
thiệp
Chuyờn ngnh : Y t cụng cng
Mó s

: 9720701

CNG NGHIấN CU SINH
NGI HNG DN KHOA HC:
1. PGS.TS Phm Vn Hỏn
2. PGS.TS. Mai Duy Tụn


HÀ NỘI – 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACA

Anterior cerebral artery (Động mạch não trước)

BMI

Body mass index (Hình chiếu đậm độ tối đa)

CCA

Common carotid artery
(Động mạch cảnh chung)

CHT

Cộng hưởng từ

CLVT

Cắt lớp vi tính

ĐQN

Đột quỵ não

ĐTĐ

Đái tháo đường

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương


NMN

Nhồi máu não

PVS

Phỏng vấn sâu

TB

Tế bào

TCYTTG

Tổ chức Y tế Thế giới

THA

Tăng huyết áp

TLN

Thảo luận nhóm

TMNTQ

Thiếu máu não cục bộ thoảng qua



MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................4
1.1 Giới thiệu về bệnh đột quỵ não................................................................4
1.1.1 Định nghĩa đột quỵ não......................................................................4
1.1.2 Phân loại đột quỵ não.........................................................................4
1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh.....................................................5
1.2. Giải phẫu, sinh lý tuần hoàn và chuyển hoá ở não..................................6
1.2.1. Đặc điểm phân bố máu của các động mạch não...............................6
1.2.2. Đặc điểm sinh lý tuần hoàn và chuyển hoá ở não.............................6
1.3. Triệu chứng của bệnh đột quỵ não..........................................................7
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng........................................................................7
1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng.................................................................8
1.4. Một số yếu tố nguy cơ của đột quỵ não..................................................9
1.4.1. Các yếu tố không thay đổi được.......................................................9
1.4.2. Những yếu tố nguy cơ thay đổi được................................................9
1.4.3. Một số yếu tố nguy cơ khác............................................................13
1.5. Các biện dự phòng bệnh đột đột quỵ não..............................................13
1.5.1. Kiểm soát và điều trị các bệnh liên quan........................................14
1.5.2. Khuyến cáo và kiểm soát các yếu tố liên quan đến lối sống...........16
1.6. Phục hồi chức năng...............................................................................18
1.6.1. Điều trị rối loạn ngôn ngữ...............................................................18
1.6.2. Vật lý trị liệu...................................................................................19
1.6.3. Liệu pháp hoạt động........................................................................20
1.6.4. Đánh giá các yếu tố tâm lý – xã hội................................................21


1.6.5. Chất lượng cuộc sống bệnh nhân tai biến mạch máu não sau phục
hổi chức năng..................................................................................21
1.7. Đặc điểm tâm lý của bệnh nhân TBMMN............................................24

1.7.1. Đặc điểm nhận thức........................................................................24
1.7.2. Đời sống tình cảm...........................................................................26
1.7.3. Các vấn đề có liên quan đến tinh thần bệnh nhân TBMMN...........27
1.7.4. Một số phương pháp chăm sóc tinh thần cho bệnh nhân TBMMN.....28
1.8. Một số nghiên cứu liên quan.................................................................31
1.8.1. Nghiên cứu về dịch tễ học lâm sàng của bệnh đột quỵ não............31
1.8.2. Nghiên cứu về công tác quản lý tuân thủ điều trị dự phòng và phục
hồi chức năng của bệnh nhân đột quỵ não sau khi ra viện..............38
1.8.3. Nghiên cứu về kiến thức, hành vi phòng chống bệnh đột quỵ não
của bệnh nhân..................................................................................39
1.9. Một số đặc điểm tại địa bàn nghiên cứu................................................39
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............42
2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu........................................42
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu:....................................................................42
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................43
2.1.3. Thời gian nghiên cứu......................................................................43
2.2 Thiết kế nghiên cứu................................................................................43
2.2.1. Giai đoạn 1......................................................................................43
2.2.2. Giai đoạn 2......................................................................................44
2.3. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu....................................................................47
2.3.1. Giai đoạn 1......................................................................................47
2.3.2. Giai đoạn 2......................................................................................49
2.4. Kỹ thuật thu thập thông tin....................................................................51
2.5. Công cụ thu thập thông tin....................................................................52


2.6. Biến số, chỉ số nghiên cứu....................................................................52
2.7. Phương pháp phân tích số liệu..............................................................53
2.8. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu............................................................54
2.9. Sai số và biện pháp khắc phục..............................................................54

2.9.1. Các sai số........................................................................................54
2.9.2. Biện pháp khắc phục.......................................................................54
2.10. Tính mới, khả thi của đề tài.................................................................55
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.................................................................58
3.1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh đột quỵ não ở bệnh nhân
điều trị tại bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội năm 2018 – 2019.............58
3.1.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu....................................58
3.1.2. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng.......................................................60
3.2. Đánh giá công tác quản lý tuân thủ điều trị dự phòng và phục hồi chức
năng của bệnh nhân đột quỵ não sau khi ra viện.................................66
3.3. Đánh giá hiệu quả giải pháp truyền thông giáo dục sức khỏe, thay đổi
kiến thức, hành vi phòng chống bệnh đột quỵ não của bệnh nhân và
người chăm sóc trong thời gian nghiên cứu........................................66
3.3.1. Kiến thức về phòng chống bệnh đột quỵ não..................................66
3.3.2. Thực hành phòng chống đột quỵ não của đối tượng.......................74
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................78
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................79
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................79
KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Cỡ mẫu cho các giai đoạn nghiên cứu............................................50
Bảng 3.1: Một số đặc điểm về đối tượng nghiên cứu ....................................58
Bảng 3.2: Tỷ lệ đối tượng có tiền sử mắc bệnh đột quỵ não...........................59
Bảng 3.3: Tỷ lệ phơi nhiễm với một số yếu tố nguy cơ gây đột quỵ não.......59
Bảng 3.4: Xếp loại kinh tế của hộ gia đình.....................................................60
Bảng 3.5. Thời điểm xuất hiện đột quỵ não....................................................60

Bảng 3.6. Thời gian xảy ra đột quỵ não đến khi tới viện................................60
Bảng 3.7. Hoàn cảnh xảy ra đột quỵ não........................................................61
Bảng 3.8. Cách khởi phát đột quỵ não............................................................61
Bảng 3.9. Các chỉ số sinh tồn lúc nhập viện...................................................62
Bảng 3.10. Các chỉ số lâm sàng lúc nhập viện................................................62
Bảng 3.11. Tình trạng ý thức lúc nhập viện....................................................63
Bảng 3.12. Tỷ lệ vị trí tổn thương não............................................................63
Bảng 3.13. Bán cầu tổn thương.......................................................................64
Bảng 3.14. Kết quả siêu âm tim màu..............................................................64
Bảng 3.15. Hình ảnh điện tâm đồ....................................................................64
Bảng 3.16. Các xét nghiệm sinh hóa máu.......................................................65
Bảng 3.17. Tỷ lệ tử vong.................................................................................65
Bảng 3.18. Nguyên nhân tử vong....................................................................66
Bảng 3.19: Tỷ lệ đối tượng đã được nghe nói đến đột quỵ não......................66
Bảng 3.20: Kiến thức về khả năng dự phòng đột quỵ não..............................71
Bảng 3.21: Bảng điểm kiến thức chung của đối tượng về bệnh đột quỵ não.......72
Bảng 3.22: Mức độ kiến thức của đối tượng...................................................74
Bảng 3.23: Thực hành tìm hiểu thông tin về bệnh tật của đối tượng..............74


Bảng 24: Một số thói quen có thể dự phòng đột quỵ não của đối tượng được
phỏng vấn........................................................................................75
Bảng 3.25: Mối liên quan giữa giới, nhóm tuổi và kiến thức.........................75
Bảng 3.26: Liên quan giữa trình độ học vấn và kiến thức..............................76
Bảng 3.27: Liên quan giữa nghề nghiệp và kiến thức.....................................76
Bảng 3.28: Liên quan giữa kinh tế và kiến thức.............................................77


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Kiến thức của đối tượng về dấu hiệu của đột quỵ não...............67

Biểu đồ 3.2: Kiến thức của đối tượng về hậu quả của đột quỵ não.................68
Biểu đồ 3.3: Kiến thức của đối tượng về bệnh có nguy cơ gây đột quỵ não. .69
Biểu đồ 3.4: Kiến thức của đối tượng về thói quen là nguy cơ gây đột quỵ não...70
Biểu đồ 3.5: Kiến thức của đối tượng về biện pháp dự phòng đột quỵ não....71


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não (ĐQN) là nguyên nhân đứng hàng thứ ba dẫn đến tử vong
sau bệnh tim mạch và ung thư, để lại di chứng nặng nề, đồng thời là gánh nặng
cho gia đình và xã hội.
Theo Ovbiagele B.B., Nguyen Huynh M.N. (2011), hàng năm ở Hoa Kỳ
có khoảng 800.000 người bị đột quỵ trong đó đột quỵ nhồi máu não (NMN)
chiếm 87% trong tổng số đột quỵ não . Đột quỵ não tái phát sau một năm là
13%, sau 5 năm là 30% , trong khi đó hằng năm phải chi phí 30 tỷ USD cho
điều trị nội trú và phục hồi chức năng.
Tại Anh có trên 47.000 người ở độ tuổi lao động (dưới 65 tuổi) bị đột
quỵ não mỗi năm, làm mất đi 8 triệu ngày công lao động. Về dịch tễ học, tỷ lệ
mắc đột quỵ não trên toàn thế giới là 7,1 triệu người trong năm 2000 và đang
có xu hướng gia tăng [41], [40].
Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh đột quỵ não đang gia tăng ở mức đáng lo
ngại ở cả hai giới và các lứa tuổi. Nguy cơ xẩy ra đột quỵ gia tăng theo tuổi,
tăng gấp đôi cứ mỗi 10 năm sau 55 tuổi, xấp xỉ 28% đột quỵ xẩy ra dưới 65
tuổi. Nghiên cứu ở Ba Vì, Hà Tây cho thấy tỷ lệ tử vong do tai biến mạch
máu não là 73/100.000 dân, khoảng 60% người bị tai biến mạch máu não ở
tuổi < 60 tuổi, trong số này có 80% tử vong trong 24 giờ [4]. Tỷ lệ hiện mắc
tai biến mạch máu não hàng năm dao động từ 61,6/100.000 dân (Huế) đến
94,5/100.000 dân (Hà Nội) [19]. Tuy vậy, công tác phòng chống bệnh đột quỵ
não cũng như dự phòng tái phát bệnh còn chưa được nhiều người quan tâm.

Tổ chức Y tế thế giới đã kết luận “Đột quỵ não có khả năng dự phòng
hiệu quả” [16]. Trên thế giới, nhiều quốc gia đặc biệt nhấn mạnh việc nâng
cao kiến thức về ĐQN cho cộng đồng từ đó dần dần thay đổi được hành vi để


2

phòng chống ĐQN: tỷ lệ tử vong do ĐQN mỗi năm ở Nhật hạ xuống 7%, Hoa
Kỳ hạ 5% [27].
Những năm gần đây, tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về hiểu biết
của người dân về bệnh ĐQN: Vũ Anh Nhị và cộng sự [29] nghiên cứu sự hiểu
biết về đột quỵ não trên người nhà và chính bản thân bệnh nhân đột quỵ não
tại khoa thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy năm 2003. Nguyễn Văn Triệu và cộng
sự [21] đánh giá tình trạng hiểu biết về đột quỵ não của 1056 người dân thành
phố Hải Dương… Tuy vậy, số nghiên cứu về ĐQN trong cộng đồng cũng như
tại bệnh viện còn rất hạn chế. Đặc biệt còn ít các nghiên cứu thực hiện đồng
thời đánh giá chung về mặt dịch tễ học của bệnh, công tác quản lý điều trị dự
phòng, phục hồi chức năng cũng như tìm hiểu kiến thức để đi đến can thiệp
thay đổi hành vi của người bệnh. Đây cũng chính là lý do chúng tôi làm
nghiên cứu này.
Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành tại Bệnh viện Thanh Nhàn.
Bệnh viện Thanh Nhàn là bệnh viện đa khoa hạng I của thủ đô Hà Nội, có
điều kiện cơ sở vật chất tốt với trang thiết bị hiện đại, đồng bộ cùng đội ngũ
Thầy thuốc đa khoa và chuyên khoa có trình độ cao. Hàng năm, theo báo cáo
của bệnh viện, bệnh nhân ĐQN đến điều trị tại đây lên tới hàng nghìn ca. Vì
vậy chúng tôi mong muốn tiến hành nghiên cứu này để điều tra dịch tễ học
lâm sàng của bệnh cũng như công tác quản lý tuân thủ điều trị dự phòng và
phục hồi chức năng của bệnh nhân đột quỵ não sau khi ra viện. Đồng thời
chúng tôi cũng sẽ khảo sát nhận thức và thực hành của bệnh nhân ở đây về
bệnh ĐQN từ đó áp dụng các biện pháp can thiệp truyền thông thích hợp. Kết

quả nghiên cứu sẽ nhằm cung cấp cơ sở khoa học tin cậy và hữu ích cho công
tác phòng chống đột quỵ não.


3

Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Thực trạng quản lí và điều trị
bệnh nhân đột quỵ não tại bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội và giải pháp
can thiệp” với mục 03 tiêu:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh đột quỵ não ở bệnh nhân
điều trị tại bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội năm 2018 – 2019
2. Đánh giá công tác quản lý tuân thủ điều trị dự phòng và phục hồi chức
năng của bệnh nhân đột quỵ não sau khi ra viện
3. Đánh giá hiệu quả giải pháp truyền thông giáo dục sức khỏe, thay đổi
kiến thức, hành vi phòng chống bệnh đột quỵ não của bệnh nhân và
người chăm sóc trong thời gian nghiên cứu


4

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 Giới thiệu về bệnh đột quỵ não
1.1.1 Định nghĩa đột quỵ não
Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1989: đột quỵ
não (ĐQN) là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi sự khởi phát đột
ngột của các triệu chứng biểu hiện tổn thương của não (thường là khu trú), tồn
tại trên 24 giờ hoặc bênh nhân tử vong trước 24 giờ. Những triệu chứng thần
kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân bố, loại
trừ nguyên nhân chấn thương .

1.1.2 Phân loại đột quỵ não
Đột quỵ não gồm hai loại chính , , .
Nhồi máu não (thiếu máu não cục bộ)
Là tình trạng khi một mạch máu bị tắc nghẽn, khu vực não và mạch
máu đó cung cấp bị thiếu máu và hoại tử, nhũn ra (trước đây gọi là tai biến
nhũn não). Nhồi máu não chiếm khoảng 85% trong số các ca đột quỵ não .
Người ta phân loại ra ba loại thiếu máu não cục bộ:
 Cơn thiếu máu não thoáng qua: nếu sau ĐQN bệnh nhân phục hồi hoàn
toàn sau 24 giờ.
 Thiếu máu não cục bộ phục hồi: phục hồi sau 24 giờ và không để lại di
chứng hay di chứng không đáng kể.
 Thiếu máu não cục bộ hình thành: thời gian phục hồi kéo dài, để lại di
chứng hoặc tử vong.


5

Chảy máu não
Là máu thoát khỏi mạch máu chảy vào nhu mô não. Có thể chảy máu ở
nhiều vị trí trong não như vùng bao trong, vùng nhân xám trung ương, thùy
não, thân não, tiểu não. Chảy máu não là bệnh lý cấp tính, tiến triển nhanh,
thường biểu hiện tổn thương não đạt tối đa ngay từ đầu. Chảy máu não chiếm
khoảng 15% trong tổng số các đột quỵ não, bao gồm các thể sau :
 Chảy máu trong tổ chức não.
 Chảy máu não – tràn máu não thất.
 Chảy máu khoang dưới nhện.
 Chảy máu não thất nguyên phát.
 Chảy máu sau nhồi máu (chảy máu chuyển thể).
1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Nguyên nhân của nhồi máu não.

Có nhiều nguyên nhân gây ra nhồi máu não nhưng hay gặp nhất là ba
nhóm nguyên nhân chính , :
 Huyết khối (thrombosis).
 Tắc mạch (embolism).
 Co thắt mạch não.
Nguyên nhân của chảy máu não.
 Tăng huyết áp: nguyên nhân chủ yếu gây chảy máu não.
 Vỡ túi phồng động mạch hoặc túi phồng đông – tĩnh mạch.
 Chảy máu não sau nhồi máu.


6

 Chảy máu não do viêm động mạch hoặc tĩnh mạch não.
 Chảy máu não tiên phát chưa rõ nguyên nhân .
* Cơ chế bệnh sinh của bệnh đột quỵ não
- Đột quỵ chảy máu
 Ở người lớn: tăng huyết áp, bệnh động mạch thoái hóa dạng tinh bột,





dị dạng mạch, bệnh máu, nhồi máu não, do thuốc.
Ở trẻ em: vỡ phình mạch.
Ở sơ sinh: thiếu vitamin K, thiếu prothrombin.
- Đột quỵ thiếu máu não:
Do tắc mạch.
Do huyết khối động mạch não


1.2. Giải phẫu, sinh lý tuần hoàn và chuyển hoá ở não
1.2.1. Đặc điểm phân bố máu của các động mạch não
Não được tưới máu bởi hai hệ động mạch là hệ động mạch cảnh trong
và hệ động mạch sống - nền.
- Hệ động mạch cảnh trong: cung cấp máu cho khoảng 2/3 trước của
bán cầu đại não và chia làm 4 ngành tận: động mạch não trước, động mạch
não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước.
- Hệ động mạch sống - nền: phân bố máu cho thân não, tiểu não, mặt
dưới thuỳ thái dương và thuỳ chẩm.
- Hai hệ thống này được nối thông với nhau tại đa giác Willis
1.2.2. Đặc điểm sinh lý tuần hoàn và chuyển hoá ở não
- Lưu lượng tuần hoàn não:
Lưu lượng tuần hoàn não trung bình ở người lớn là 50ml/100g não/
phút (chất xám: 80ml/100g não/ phút; chất trắng: 20ml/100g não/ phút).
- Tiêu thụ O2 và glucose của não:
+ Mức tiêu thụ O2 trung bình 4ml oxy/100g não/phút, tiêu thụ glucose
trung bình 6mg/100g não/phút.


7

+ Nhu cầu về O2 và glucose của não cần được đáp ứng liên tục và ổn
định. Tế bào não không có dự trữ oxy, còn lượng đường dự trữ chỉ có thể đủ
sử dụng trong vòng 2 phút.
Phân loại đột quỵ não trên lâm sàng
- Đột quỵ thiếu máu: chiếm 75-80% số bệnh nhân đột quỵ não và gồm có:
+ Huyết khối động mạch não.
+ Tắc mạch não.
+ Hội chứng lỗ khuyết.
- Đột quỵ chảy máu: chiếm 20-25% số bệnh nhân đột quỵ não và gồm có:

+ Chảy máu não.
+ Chảy máu dưới nhện.
1.3. Triệu chứng của bệnh đột quỵ não
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Đột quỵ là một bệnh khởi phát đột ngột. Bệnh nhân đang làm việc bình
thường bỗng nhiên xuất hiện các triệu chứng thần kinh khu trú:
Các triệu chứng vận động:
 Liệt hoặc biểu hiện vụng về nửa người. Có thể liệt đối xứng.
 Nuốt khó.
 Rối loạn thăng bằng.
 Liệt dây VII trung ương.
Rối loạn ngôn ngữ:
 Khó khăn trong việc hiểu hoặc diễn đạt bằng lời nói.
 Khó khăn khi đọc, viết.
 Khó khăn trong tính toán.
 Nói khó (kết hợp với triệu chứng khác).
Các triệu chứng cảm giác:
 Cảm giác thân thể (rối loạn cảm giác từng phần hoặc toàn bộ nửa
người).


8

 Rối loạn thị giác (mất nhìn một bên mắt hoặc cả hai bên…).
Các triệu chứng tiền đình: cảm giác chóng mặt.
Các triêu chứng tư thế và nhận thức: khó khăn trong việc mặc quần áo,
chải tóc, đánh răng, rối loạn định hướng khồn gian, gặp khó khăn trong việc
mô phỏng lại hình vẽ hoặc hay quên.
1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
Xét nghiệm dịch não tủy:

 Trong đột quỵ chảy máu: dịch não tuỷ có máu, đỏ đều 3 ống, không
đông, vi thể thấy hồng cầu dày đặc vi trường, áp lực DNT có thể tăng.
 Trong huyết khối và tắc mạch, dịch não tuỷ trong suốt, không màu, vi
thể không có hồng cầu.
 Tuy nhiên trong chảy máu não cũng có thể có khoảng 10-15% trường
hợp trong dịch não tuỷ không có hồng cầu.
Chụp XQ cắt lớp vi tính (CT.Scan):
 Đối với đột quỵ chảy máu: biểu hiện tăng tỷ trọng trong tổ chức não
và/hoặc trong khoang dịch não tuỷ (não thất, các bể não và khoang
dưới nhện).
 Đối với nhồi máu não:
Ở giai đoạn cấp tính: có các biểu hiện rất kín đáo (mất dải đảo, mờ
nhân đậu, xoá các rãnh cuộn não, dấu hiệu động mạch tăng đậm độ, giảm đậm
độ vượt quá 2/3 vùng phân bố của động mạch não giữa…).
Ở sau giai đoạn cấp tính: có các ổ giảm tỷ trọng hình thang, hình tam
giác, hình oval hoặc hình dấu phảy. Tỷ trọng thay đồi theo thời gian.
1.4. Một số yếu tố nguy cơ của đột quỵ não
Ở Việt Nam, ước tính hằng năm có khoảng 200 nghìn người bị đột quỵ
và số người bị đột quỵ đang có xu hướng trẻ hóa. Bệnh có xu hướng xuất hiên


9

nhiều ở nhóm có nguy cơ cao. Các yếu tố nguy cơ có thể được chia thành hai
nhóm sau , :
1.4.1. Các yếu tố không thay đổi được
Tuổi: tỉ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi hầu hết đột quỵ xảy ra ở tuổi trên 60
tuổi . Người già (tuổi > 55, đặc biệt 60-80 tuổi) mắc bệnh nhiều nhất sau đó
đến tuổi trung niên và giảm dần ở lứa tuổi thanh thiếu niên, cuối cùng tỷ lệ
mắc bệnh ở trẻ em là thấp nhất , .

Giới, chủng tộc: nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, các nghiên cứu được tiến
hành ở Manhattan cho thấy tỷ lệ đột quỵ ở người da đen là 2,4 lần và người
gốc Tây Ban Nha tăng gấp 2,0 lần so với người da trắng .
Cũng trong một số nghiên cứu cho thấy người da đen có tỷ lệ mắc đột
quỵ cao nhất sau đó đến người da vàng và cuối cùng là người da trắng, chưa
rõ nguyên nhân .
1.4.2. Những yếu tố nguy cơ thay đổi được
Tăng huyết áp
Tăng huyết áp (THA) là yếu tố nguy cơ hàng đầu trong cơ chế bệnh
sinh của đột quỵ não. THA lâu dài gây tổn thương thành mạch, hình thành các
mảng vữa xơ, tạo huyết khối tắc mạch, gây NMN ổ khuyết.
Tần suất bệnh nhân bị đột quỵ có tăng huyết áp khá cao, chiếm 72,3% ở
nhóm nhồi máu não và 75% ở nhóm xuất huyết não. Tỷ lệ nhồi máu não và
xuất huyết não tăng theo mức huyết áp, cao nhất ở nhóm tăng huyết áp giai
đoạn 2 .
Trong nghiên cứu Framingham hầu hết THA liên quan đến NMN vữa xơ
huyết khối, THA làm tăng nguy cơ NMN vữa xơ huyết khối lên 4 lần . Khi
huyết áp 140 - 160/90 - 94 mmHg làm tăng nguy cơ đột quỵ lên 1,5 lần,


10

huyết áp > 160/95 mmHg làm tăng nguy cơ đột quỵ 3 - 4 lần . Điều trị giảm
huyết áp làm giảm nguy cơ đột quỵ 39 - 43% , .
Nghiên cứu của tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) ở miền Đông địa
trung hải về tổng quan các bệnh lý mạch máu não, gồm 38 nghiên cứu thấy
THA chiếm tỷ lệ 50% ở bệnh nhân có bệnh lý mạch máu não .
Bệnh tim
Xơ vữa động mạch cảnh trong và ngoài là nguyên nhân phổ biến nhất
gây nhồi máu não. Đặc biệt ở người cao tuổi, cứ 10 năm tần số nhồi máu não

tăng gấp đôi , .
Huyết khối từ tim: trong đó đáng lưu ý là bệnh rung nhĩ. Những người
có bệnh rung nhĩ thì nguy cơ nhồi máu não tăng lên 17 lần so với người
không bị bệnh và là nguyên nhân quan trọng nhất gây nhồi máu não ở người
trẻ .
Đái tháo đường
Bệnh nhân bị đái tháo đường (ĐTĐ) có nguy cơ đột quỵ não gấp 2 lần
so với bệnh nhân không bị ĐTĐ . Bệnh ĐTĐ typ 1 và typ 2 gặp nhiều trong
THA và NMN do bệnh lý mạch máu nhỏ, ĐTĐ typ 1 thường có bệnh mạch
vành và bệnh mạch máu ngoại vi, ĐTĐ typ 2 thường có bệnh béo phì, bệnh
mạch máu ngoại vi, thiếu máu não cục bộ thoảng qua (TMNTQ), và đột quỵ
do vữa xơ động mạch lớn.
Tỷ lệ đột quỵ tái phát trong 10 năm là 40,9% cho ĐTĐ typ 1 và 29,7%
cho ĐTĐ typ 2 . Boutayeb A. và cs tổng hợp 36 nghiên cứu thấy bệnh lý mạch
máu não có ĐTĐ chiếm tỷ lệ 25% .


11

Bệnh nhân bị NMN cấp tính có ĐTĐ chưa được chẩn đoán 20%. Do đó
khuyến khích sàng lọc để bệnh nhân đột quỵ cấp có ĐTĐ giảm tần suất dài
hạn và tỉ lệ tử vong .
Tiền sử đột quỵ nhồi máu não và thiếu máu não cục bộ thoảng qua
Nhồi máu não (NMN) tái phát sau khi bị NMN lần đầu trong vòng 5 năm
đầu tiên dao động khoảng 18,4 - 32%, nguy cơ tái phát cao trong năm đầu
khoảng 13%, nguy cơ tái phát NMN trung bình mỗi năm là 4% , , .
NMN thường xẩy ra sớm sau cơn thiếu máu não thoảng qua (TMNTQ)
khoảng 10% trong 90 ngày đầu với một nửa số NMN xẩy ra trong vòng hai
ngày .
Rối loạn chuyển hóa lipid máu

Rối loạn lipid máu là tình trạng tăng cholesterol, tryglycerid huyết
tương hoặc cả hai hoặc giảm nồng độ hypoprotein phân tử lượng cao, tăng
nồng độ lipoprotein phân tử lượng thấp làm gia tăng quá trình vữa xơ. Mỗi
mức tăng 1 mmol/l cholesterol toàn phần có liên quan tăng nguy cơ lên 25%
NMN . Tăng triglycerid là một yếu tố nguy cơ độc lập với mảng bám động
mạch cảnh và nguy cơ cao đối với đột quỵ não .
Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân TMNTQ liên quan tới hẹp động mạch
nội sọ và nguy cơ đột quỵ tái phát sớm. Boutayeb A. và cs tổng hợp 36 nghiên
cứu thấy 25% rối loạn lipid máu gây bệnh lý mạch máu não .
Béo phì
Béo phì có mối liên quan đến đột quỵ não đặc biệt là béo phần bụng với
or=2,33 (95% CI: 1,25 - 4,37) .
BMI > 25: tăng nguy cơ đột quỵ não ở nam giới và nữ giới. Béo bụng là
yếu tố nguy cơ ở nam giới nhưng không phải ở nữ giới , .


12

Hoạt động thể lực, dù ở mức độ nhẹ cũng làm giảm nguy cơ và tử vong
do đột quỵ não .
Quá cân và béo phì có mối liên quan với các yếu tố nguy cơ như rối
loạn lipid máu, THA, ĐTĐ, bệnh mạch vành...Kiểm soát cân nặng giúp cải
thiện huyết áp, triglycerid, HDL- C (High density lipoprotein cholesterol và
LDL - C (Low density lipoprotein cholesterol), đường huyết .
Hút thuốc lá
Thuốc lá làm biến đổi nồng độ lipid, quan trọng làm giảm yếu tố bảo vệ
HDL, làm tăng fibrinogen, tăng tính đông máu, độ nhớt máu, tăng kết dính tiểu
cầu...Hút thuốc lá chủ động hoặc thụ động đều làm tăng nguy cơ đột quỵ não , .
Hút thuốc lá phụ thuộc vào số lượng điếu thuốc trong ngày nguy cơ tương đối
của đột quỵ não với người hút 5 điếu thuốc/ngày là 1,16 và 40 điếu/ngày là

1,56 . Hai mươi sáu nghiên cứu thấy hút thuốc lá chiếm 15% nguy cơ gây bệnh
lý mạch máu não .
Hầu hết bệnh nhân hút thuốc là nam giới. Hút thuốc lá liên quan với
nhồi máu não rõ rệt hơn xuất huyết não (p=0,0000). Nguy cơ đột quỵ tăng
cùng với lượng thuốc hút trong ngày tăng .
Rượu
Việc sử dụng rượu vẫn còn đang bàn luận, tiêu thụ rượu nặng làm tăng
nguy cơ tương đối của đột quỵ trong khi tiêu thụ rượu nhẹ hoặc vừa phải, có
thể được bảo vệ chống lại đột quỵ não .
Mối quan hệ đột quỵ não với rượu bia được biểu diễn theo hình chữ U,
nghĩa là uống rượu ít hoặc không uống chút nào và uống nhiều rượu dường
như tăng nguy cơ đột quỵ, trong khi đó uống rượu trung bình (3 ly/ngày) có
nguy cơ đột quỵ thấp nhất (15,4%) .
1.4.3. Một số yếu tố nguy cơ khác


13

Tăng homocystein là một yếu tố nguy cơ độc lập với NMN, khi
homocystein >15 mmol/l nguy cơ bị đột quỵ 2,17 lần . Shi và cs trong
nghiên cứu thấy homocystein tăng cao trong giai đoạn cấp tính của NMN
và có thể dự đoán được tỷ lệ tử vong đặc biệt ở nhóm NMN có vữa xơ
động mạch lớn (homocystein >18,6% có 1,61 lần nguy cơ tử vong so với
homocystein ≤10mmol/l và có mối tương quan có ý nghĩa thống kê với
nhóm NMN vữa xơ động mạch lớn với HR=1,80) .
Dấu ấn viêm (Inflammatory marker): vữa xơ động mạch là một quá
trình viêm mạn tính, một số dấu hiệu của viêm đã được nghiên cứu như là
một yếu tố nguy cơ tim mạch tiềm ẩn, mức độ protein phản ứng C (C reactive protein - [CRP]) là yếu tố dự báo mạnh của biến cố tim mạch. Zeng
và cs thấy chỉ số CRP có liên quan chặt chẽ với các loại đột quỵ não (p<0,05),
CRP cao hơn ở nhóm NMN có vữa xơ động mạch lớn so với nhóm tắc động

mạch nhỏ (p<0,05) và hiệu quả dự đoán của CRP hơn 3,2 lần đối với nhóm
NMN có vữa xơ động mạch lớn độ nhạy là 85,7% .
Khu vực địa lý: Cư dân Châu Á mắc bệnh nhiều hơn Đông Âu, tỷ lệ
mắc bệnh thấp hơn cả là ở các cư dân Tây Âu và Bắc Mỹ. Dân thành phố mắc
bệnh nhiều hơn nông thôn .
1.5. Các biện dự phòng bệnh đột đột quỵ não
- Phòng bệnh cấp I: Ngăn ngừa đột quỵ xuất hiện. Tổ chức phòng và
điều trị các yếu tố nguy cơ đại trà trong cộng đồng.
- Phòng bệnh cấp II: Ngăn ngừa đột quỵ tái phát. Tổ chức điều trị theo
từng bệnh nhân và từng thể bệnh cụ thể
Dự phòng cấp hai phải được bắt đầu càng sớm càng tốt, ngay sau khi
chẩn đoán xác định đột quỵ thiếu máu não cấp tính hoặc cơn thiếu máu não
thoáng qua. Để giảm thiểu tác động của các yếu tố nguy cơ, người ta sử dụng


14

các phác đồ chuẩn nhằm kiểm soát tốt nhất các yếu tố nguy cơ và ngăn chặn
tiến triển xấu cảu bệnh. Phác đồ này thường bao gồm thuốc kiểm soát huyết
áp, thuốc kháng tiểu cầu, statin, chống đông,… tùy thuộc vào lâm sàng, xét
nghiệm và yếu tố nguy cơ, mỗi BN cần được điều chỉnh riêng phù hợp.
1.5.1. Kiểm soát và điều trị các bệnh liên quan
Kiểm soát và điều trị tăng huyết áp
Tăng huyết áp: tại Việt Nam bệnh tăng huyết áp ngày càng tăng, số liệu
thống kê cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp tăng từ 11% lên đến 16% năm 2004,
riêng tại Tp.HCM có đến 27% người lớn tăng huyết áp . Tăng huyết áp người
lớn được chẩn đoán khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết
áp tâm trương (HATT) ≥ 90 mmHg. Nghiên cứu gộp cho thấy điều trị giảm
huyết áp sẽ giảm 30% đến 40% nguy cơ đột quỵ .
Thuốc hạ HA làm giảm tỷ lệ tái phát ĐQN. Tuy vậy HA không nên giảm

tích cực ở những bệnh nhân nghi ngờ ĐQN huyết động hoặc hẹp động mạch
cảnh 2 bên vì có thể gây ra tình trạng thiếu máu nặng nề hơn cho não .
Kiểm soát và điều trị đái tháo đường
Nên kiểm tra đường huyết định kỳ, phát hiện sớm các bất thường trong
chỉ số đường huyết và kịp thời điều trị nhằm giảm nguy cơ bị ĐQN .
Điều chỉnh đường huyết bằng thay đổi lối sống và dùng thuốc theo từng
bệnh nhân cụ thể.
Đối với BN nhồi máu não hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua rất quan
trọng, hương dẫn của Hiệp hội Tim mạch và Hiệp hội Đột quỵ não Hoa Kỳ
(2014) khuyến cáo tầm kiểm soát bệnh đái tháo đường với xét nghiệm dường
huyết, HbA1c hoặc thử nghiệm dung nạp glucose đường uống đối với BN đái
tháo đường bị đột quỵ thiếu máu não hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua.


15

Hiệp hội tim mạch và Hiệp hội Đột quỵ não Hoa Kỳ khuyến cáo: việc sử
dụng các hướng dẫn từ Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ để kiểm soát đường
huyết theo mục tiêu từ việc chế độ ăn, tập thể dụng, uống thuốc hạ đường
huyết. Mục tiêu hợp lý lâu dài của điều trị là đưa giá trị của HbA1c xuống
dưới mức 7% ở hầu hết BN.
Kiểm soát và điều trị rối loạn mỡ máu
Các nghiên cứu dịch tễ chứng minh tăng cholesterol toàn phần và tăng
LDL-C sẽ làm tăng nguy cơ đột quỵ thiếu máu cục bộ , . Nghiên cứu gộp trên
> 90,000 bệnh nhân chứng minh giảm LDL-C bằng statin sẽ giảm nguy cơ đột
quỵ .
Liệu pháp chống đông máu
Aspirin hoặc thuốc chống đông đường uống khuyến cáo cho , :
 Phụ nữ ≥ 45 tuổi (liều thấp).
 Bệnh nhân rung nhĩ không do valve tim và có độ tuổi 65-75 tuổi, không

có các yếu tố nguy cơ tim mạch.
Bệnh nhân được dùng thuốc chống đông máu để làm giảm khả năng bị
ĐQN ở các bệnh nhân mắc bệnh nguy cơ gây ĐQN hoặc để ngăn ngừa tái
phát ĐQN ở bệnh nhân có tiền sử ĐQN trước đó .
Các thủ thuật, phẫu thuật can thiệp mạch máu
Đối với các bệnh nhân có hẹp động mạch cảnh, phẫu thuật bóc nội mạc
động mạch cảnh ở BN có hẹp động mạch cảnh nặng (70-99%) cần đặt ra.
Phẫu thuật này làm giảm nguy cơ tương đối của động mạch não. Nếu nguy cơ
đột quỵ não trong 3 năm khoảng 26,5% (88% 1 năm) thì phẫu thuật làm giảm
nguy cơ chỉ còn 13,7%.


16

Sử dụng can thiệp nội mạch nong và đặt giá đỡ (stent) qua da cho BN
có hẹp động mạch cảnh cho thấy hiệu quả và nguy cơ tương tự như bóc nội
mạc động mạch cảnh trong dự phòng đột quỵ não.
Dự phòng do thuyên tắc từ tim
Các thuốc kháng vitamin K và aspirin cho bệnh nhân rung nhĩ
Cần có chẩn đoán xác định rung nhĩ (nếu rung nhĩ cơn cần dung holter
nhịp tim), tìm nguyên nhân gây rung nhĩ và điều trị nguyên nhân.
Các bệnh nhân có rung nhĩ kéo dài trên 48h cần đước xem xét dung
thuốc chống đông và những biện pháp tái lập và duy trì nhịp xoang. Kết quả
chuyển nhịp sẽ cao hơn nếu rung nhĩ mới xuất hiện và kích thước nhĩ trái bình
thường. Tuy vậy, đối với các bệnh nhân lớn tuổi thường gặp rung nhĩ mạn tính
nên tránh việc quá cố gắng chuyển nhịp, chấp nhận rung nhĩ và tập trung vào
việc tập trung kiểm soát tần số thất (như digoxin, chẹn beta giao cảm,…) và
dung kháng đông lâu dài.
1.5.2. Khuyến cáo và kiểm soát các yếu tố liên quan đến lối sống
Bỏ thuốc lá

Chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng nhưng các nghiên cứu
quan sát cho thấy: ngừng hút thuốc là làm giảm nguy cơ đột quỵ não ít nhất
1,5 lần. Nếu nguy cơ đột quỵ não hàng năm ban đầu là 7%, thì ngừng hút
thuốc lá có thể làm giảm nguy cơ đột quỵ và các biến cố mạch máu nghiêm
trọng khác từ 7,5% xuống 4,7%/năm, giảm nguy cơ tương đối ít nhất 33% và
giảm nguy cơ tuyệt đối ít nhất 2,3%.
Các nghiên cứu quan sát cho thấy nguy cơ tương đốt của tử vong về
bệnh tim mạch đều giảm sau khi ngừng hút thuốc lá nhưng phải mất nhiều
năm mới giảm về mức như người không hút thuốc lá, đặc biệt đối với nhưng
BN hút thuốc lá nhiều năm.