BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ THUỲ DƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MỘT SỐ
YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
HOẠI TỬ VÔ MẠCH CHỎM XƯƠNG ĐÙI
BẰNG HUYẾT TƯƠNG GIÀU TIỂU CẦU TỰ THÂN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2023


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ THUỲ DƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MỘT SỐ
YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
HOẠI TỬ VÔ MẠCH CHỎM XƯƠNG ĐÙI
BẰNG HUYẾT TƯƠNG GIÀU TIỂU CẦU TỰ THÂN
Ngành: Nội khoa

Mã số: 9720107
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS. TS. LƯU THỊ BÌNH
2. PGS. TS. NGUYỄN MINH NÚI

HÀ NỘI – 2023


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi với sự hướng
dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần
trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được cơng bố. Nếu có điều gì
sai tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm
Tác giả

Lê Thuỳ Dương


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phịng Đào tạo Sau
Đại học, Bộ mơn - Khoa Khớp và Nội tiết - Học viện Quân y; Đảng ủy, Ban
giám hiệu trường Cao đẳng Y tế Hải Phòng đã tạo mọi điều kiện thuận lợi
giúp đỡ tơi tận tình trong thời gian học tập và nghiên cứu.
Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS. TS.
Đoàn Văn Đệ, PGS. TS. Lưu Thị Bình, PGS. TS. Nguyễn Minh Núi - những
người thầy đã tận tình, hết lịng vì học trị, đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo,

cung cấp cho tôi những kiến thức và phương pháp luận quý báu trong suốt
q trình học tập, nghiên cứu và hồn thành luận án.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể Trung tâm Cơ xương khớp Bệnh viện
Bạch Mai; các Khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức, đặc biệt là
các khoa Cơ xương khớp bệnh viện E, bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và
phòng Kế hoạch tổng hợp, Ban Giám đốc các bệnh viện này đã tạo điều kiện
tốt nhất để tơi hồn thành nghiên cứu của mình.
Tơi xin chân thành cảm ơn các Thầy, Cô trong Bộ môn Khớp và Nội tiết
- Học viện Quân y và Hội đồng chấm luận án các cấp đã đóng góp nhiều ý
kiến quý báu cho luận án của tơi được hồn thiện.
Tơi xin bày tỏ sự cảm ơn tới các bệnh nhân và gia đình họ đã tin tưởng
đồng ý tham gia, hỗ trợ và hợp tác giúp tơi hồn thành nghiên cứu này.
Cuối cùng tôi xin dành tất cả sự yêu thương và lịng biết ơn đến gia
đình, người thân, đồng nghiệp và bạn bè, đã dành cho tôi sự yêu thương vơ
bờ và hỗ trợ tối đa trong suốt q trình thực hiện đề tài này.
Hà Nội, ngày 11 tháng 12 năm 2023
Tác giả

Lê Thùy Dương


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Đại cương bệnh hoại tử vô mạch chỏm xương đùi.................................3
1.1.1. Khái niệm về bệnh hoại tử vô mạch chỏm xương đùi......................3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh hoại tử vô mạch chỏm xương đùi........................3
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng hoại tử vô mạch chỏm xương đùi.................7
1.1.4. Triệu chứng cận lâm sàng hoại tử vô mạch chỏm xương đùi..........9
1.1.5. Chẩn đốn hoại tử vơ mạch chỏm xương đùi.................................14
1.1.6. Điều trị hoại tử vô mạch chỏm xương đùi......................................16
1.2. Yếu tố nguy cơ hoại tử vô mạch chỏm xương đùi...............................20
1.2.1. Hoại tử vô mạch chỏm xương đùi do chấn thương..........................19
1.2.2. Hoại tử vô mạch chỏm xương đùi không do chấn thương..............20
1.2.3. Hoại tử vô mạch chỏm xương đùi tự phát (idiopathie).....................26
1.3. Huyết tương giàu tiểu cầu tự thân...........................................................27
1.3.1. Thành phần huyết tương giàu tiểu cầu tự thân...............................27
1.3.2. Cơ chế của huyết tương giàu tiểu cầu trong điều trị HTVMCXĐ. 29
1.3.3. Tình hình nghiên cứu về huyết tương giàu tiểu cầu trong điều trị
HTVMCXĐ..............................................................................................32


Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............37
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.......................................................................37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:........................................................................37
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................38
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu................................................................38
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:.......................................................................38
2.2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu..................................................39
2.2.4. Biến số, chỉ tiêu nghiên cứu:..........................................................39
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu......................................................41

2.2.6. Xử lý số liệu...................................................................................56
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu..............................................................56
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................58
3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu.......................................................58
3.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ hoại tử vô mạch chỏm
xương đùi.....................................................................................................59
3.3. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến hoại tử vô mạch chỏm xương đùi của
đối tượng nghiên cứu...................................................................................70
3.4. Kết quả điều trị nội khoa HTVMCXĐ kết hợp tiêm nội khớp huyết
tương giàu tiểu cầu tự thân..........................................................................78
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................89
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu....................................................89
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới................................................................89
4.1.2. Phân bố theo nhóm nghề nghiệp....................................................90
4.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ hoại tử vơ mạch chỏm
xương đùi.....................................................................................................91
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng.........................................................................91
4.2.2. Đặc điểm cộng hưởng từ................................................................94


4.2.3. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến hoại tử vô mạch chỏm xương đùi..103
4.3. Kết quả điều trị nội khoa HTVMCXĐ kết hợp liệu pháp tiêm huyết
tương giàu tiểu cầu tự thân........................................................................110
4.3.1. Đánh giá kết quả lâm sàng điều trị nội khoa HTVMCXĐ kết hợp
liệu pháp tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự thân...................................111
4.3.2. Đánh giá kết quả điều trị huyết tương giàu tiểu cầu dựa vào hình ảnh
trên phim cộng hưởng từ..........................................................................116
4.3.3. Liên quan giữa tổn thương CXĐ trên phim cộng hưởng từ tại thời
điểm T0 và kết quả giảm đau tại T2 so với T1...........................................118
4.3.4. Độ an toàn của kỹ thuật tiêm huyết tương giàu tiểu cầu..............119

4.4. Hạn chế của nghiên cứu.........................................................................120
KẾT LUẬN..................................................................................................121
KIẾN NGHỊ.................................................................................................123
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ
CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT
TT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Phần viết tắt
ACD

ADP
ARCO

Phần viết đầy đủ
Acid citrate dextrose
Adenosine diphossphate
Association Research Circulation Osseous

BMI

Hiệp hội nghiên cứu tuần hoàn xương
Body mass index

BmMSCs

Chỉ số khối cơ thể
Bone marrow-derived mesenchymal stem cells

BN
CD

Tế bào gốc trung mơ có nguồn gốc tuỷ xương
Bệnh nhân
Core decompression

CI

Khoan giảm áp
Confidence Interval


CTAD
CHT
CLVT
CTGF

Khoảng tin cậy
Citrate-theophylline-adenosine-dipyridamole
Cộng hưởng từ
Cắt lớp vi tính
Connective tissue growth factor

CXĐ
ĐM
EGF

Yếu tố tăng trưởng mô liên kết
Chỏm xương đùi
Động mạch
Epidermal growth factor

ESWT

Yếu tố tăng trưởng biểu bì
Extracorporeal shock wave therapy
Liệu pháp sóng xung kích ngồi cơ thể

17
18
19
20


FGF

Fibroblast growth factor

GC
GF

Yếu tố tăng trưởng ngun bào sợi
Glucocorticoid
Growth factor

HHS

Yếu tố tăng trưởng
Harris Hip Score
Thang điểm đánh giá chức năng khớp háng Harris


TT
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

31
32
33
34

35
36
37
38

Phần viết tắt
HIV

Phần viết đầy đủ
Human immunodeficiency virus

HTVMCXĐ
IGF

Vi rut gây suy giảm miễn dịch ở người
Hoại tử vô mạch chỏm xương đùi
Insulin-like growth factor

IL
LBHT
NC
NSAIDs

Yếu tố tăng trưởng giống insulin
Interleukin

Lupus ban đỏ hệ thống
Nghiên cứu
Non - steroid anti-inflamatoy drugs

OR
PDGF

Thuốc giảm đau chống viêm không steroid
Odds ratio - Tỷ số chênh
Platelet derived growth factor

PRP

Yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc tiểu cầu
Platelet Rich Plasma-PRP

ROM

Huyết tương giàu tiểu cầu
Rank of Motion

SDF

Tầm vận động khớp
Stromal cell derived factor

TGF

Yếu tố bắt nguồn từ tế bào nền
Transforming growth factor


TKH
TNF

Yếu tố tăng trưởng chuyển hoá
Thay khớp háng
Tumor necrosis factor

T1W
T2W
VAS

Yếu tố hoại tử u
T1Weigted Image
T2Weigted Image
Visual Analog Score

VEGF

Thang điểm đánh giá bằng mắt thường
Vascular endothelial growth factor

XQ

Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu
Xquang


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng


Tên bảng

Trang

1.1.

Phân loại giai đoạn HTVMCXĐ theo ARCO 1993.............................14

1.2.

Các nghiên cứu về PRP kết hợp điều trị HTVMCXĐ.........................33

2.1.

Thang điểm Merl d' Aubigne 1954......................................................43

3.1.

Đặc điểm về tuổi và giới......................................................................58

3.2.

Phân bố số chỏm xương đùi bị bệnh trên các bệnh nhân.....................59

3.3.

Thời gian phát hiện bệnh HTVMCXĐ.................................................60

3.4.


Đặc điểm triệu chứng của bệnh nhân...................................................61

3.5.

Đánh giá mức độ nặng của bệnh trên lâm sàng....................................62

3.6.

Phân bố theo giai đoạn bệnh dựa vào chẩn đốn hình ảnh...................63

3.7.

Các hình ảnh tổn thương chỏm xương đùi hoại tử trên phim cộng hưởng
từ theo giai đoạn bệnh (phân loại ARCO).............................................64

3.8. Liên quan giữa mức độ đau khớp háng với hình ảnh tổn thương chỏm
xương đùi hoại tử trên cộng hưởng từ.................................................65


3.9. Hình ảnh tổn thương hoại tử tuỷ xương của chỏm xương đùi trên phim
cộng hưởng từ theo giai đoạn bệnh (phân loại ARCO).......................66
3.10. Liên quan giữa biểu hiện đau khớp háng với diện tổn thương ở giai
đoạn sớm trên phim cộng hưởng từ.....................................................67
3.11. Hình ảnh tổn thương hoại tử chỏm xương đùi trên phim cộng hưởng từ
ở giai đoạn muộn của bệnh (ARCO giai đoạn III, IV)........................68
3.12. Liên quan giữa mức độ đau khớp háng với hình ảnh tổn thương chỏm
xương đùi hoại tử trên phim cộng hưởng từ ở giai đoạn muộn...........69
3.13. Tiền sử các yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo của đối tượng nghiên
cứu.. .....................................................................................................70


Bảng

Tên bảng

Trang

3.14. Phối hợp các yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo của đối tượng nghiên
cứu........................................................................................................71
3.15. Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ và bệnh đồng mắc HTVMCXĐ
với giới tính..........................................................................................72
3.16. Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ HTVMCXĐ và số CXĐ bị hoại
tử trên một đối tượng nghiên cứu.........................................................73
3.17. Liên quan giữa liều dùng steroid và phân bố CXĐ bị hoại tử...............76
3.18. Các bệnh lý bệnh nhân được điều trị bằng steroid.................................76
3.19. Liên quan giữa mức độ sử dụng thuốc lá và phân bố CXĐ bị hoại tử. .77
3.20. Liên quan giữa phân loại rối loạn lipid máu và phân bố CXĐ bị hoại tử
.........................................................................................................................77
3.21. Đặc điểm nhóm BN HTVMCXĐ được can thiệp điều trị......................78
3.22. Đánh giá kết quả giảm đau, cải thiện vận động và khả năng đi lại trước
và sau tiêm PRP mũi 1..........................................................................79


3.23. Đánh giá điểm chức năng, điểm Merle d’Aubigne khớp háng trước và
sau điều trị PRP mũi 1..........................................................................80
3.24. Lý do các bệnh nhân không tiêm mũi 2................................................80


3.25. Đánh giá kết quả giảm đau, cải thiện vận động và khả năng đi lại trước
và sau tiêm PRP....................................................................................81

3.26. Đánh giá kết quả giảm đau theo sự thay đổi điểm VAS trước và sau điều
trị .........................................................................................................82
3.27. Tần suất sử dụng thuốc giảm đau, kháng viêm trước và sau điều trị.......82
3.28. Sự thay đổi tần suất sử dụng NSAIDs sau điều trị .................................83
3.29. Đánh giá điểm chức năng, điểm Merle d’Aubigne khớp háng trước và sau
điều trị PRP..........................................................................................83

Bảng

Tên bảng

Trang

3.30. Đánh giá sự thay đổi điểm chức năng, điểm Merle d’Aubigne khớp háng
trước và sau điều trị PRP......................................................................84
3.31. Đánh giá thay đổi của hình ảnh trên phim cộng hưởng từ khớp háng tại
thời điểm T2.........................................................................................85
3.32. Liên quan giữa tổn thương CXĐ trên phim cộng hưởng từ tại thời điểm
T0 và kết quả giảm đau tại T2 so với T1.................................................87
3.33. Tai biến, tác dụng không mong muốn của kỹ thuật tiêm PRP...............88


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.


Phân bố theo nhóm nghề nghiệp..........................................................59

3.2.

Tỷ lệ khớp háng có triệu chứng lâm sàng............................................61

3.3.

Liên quan giữa mức độ đau khớp háng theo thang điểm Merle D'Aubigné

với giai đoạn bệnh theo phân loại ARCO.........................................................63
3.4.

Diện tổn thương hoại tử trên chỏm xương đùi ở giai đoạn sớm của bệnh

(ARCO giai đoạn I, II)......................................................................................67
3.5..

Liên quan giữa hình ảnh tổn thương gãy xương dưới sụn và xẹp chỏm

xương đùi trên phim cộng hưởng từ với triệu chứng đau khớp háng..............69
3.6.

Liên quan giữa thời gian uống rượu và số CXĐ bị hoại tử trên một đối

tượng nghiên cứu.............................................................................................74
3.7.

Liên quan giữa lượng rượu uống hàng tuần và số CXĐ bị hoại tử trên


một đối tượng nghiên cứu...............................................................................75
3.8.

Sự thay đổi giai đoạn hoại tử CXĐ sau điều trị..................................86


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Sơ đồ hệ động mạch ni dưỡng chỏm xương đùi................................4

1.2.

Cơ chế hoại tử chỏm xương đùi do chấn thương...................................4

1.3.

Những thay đổi mô bệnh học chỏm xương đùi bị hoại tử ở giai đoạn IV. 10

1.4.

XQ thường quy không thấy bất thường đáng kể (a), nhưng MRI thấy tổn

thương hình liềm điển hình của HTVMCXĐ trên T1W(b) và T2W (c). 12

1.5.

Xạ hình xương sử dụng technetium 99m methylene diphosphonate...14

1.6.

Cơ chế của PRP trong điều trị HTVMCXĐ.........................................33

2.1.

Quy trình chiết tách PRP tự thân của REV-MED Inc.............................51

2.2.

Tiêm PRP khớp háng dưới hướng dẫn siêu âm....................................52

2.3.

Thang điểm VAS..................................................................................53

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ
1.1.

Tên sơ đồ

Trang


Sơ đồ cơ chế bệnh sinh HTVMCXĐ không do chấn thương.................6


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hoại tử vô mạch chỏm xương đùi (HTVMCXĐ) là do sự gián đoạn
cung cấp máu nuôi trên chỏm xương đùi. Phần xương dưới sụn chỏm xương
đùi bị hoại tử sẽ làm xẹp lún cấu trúc hình cầu phần sụn khớp phía trên. Kết
quả cuối cùng của q trình này là thối hóa khớp háng thứ phát, mất chức
năng của khớp háng, dẫn đến tàn phế. Khi thối hóa khớp tiến triển, bệnh
nhân thường sẽ phải thay khớp háng toàn bộ [1]. HTVMCXĐ thường gặp ở
người lớn dưới 50 tuổi. Tại Hoa Kỳ, hơn 10.000 bệnh nhân mới được phát
hiện bệnh mỗi năm, chiếm tới 10% tổng số ca thay khớp háng. Tỷ lệ mắc
hàng năm ở Nhật Bản là 1,91/100.000 và ước tính là hơn 2.400 ca mắc mỗi
năm trong cuộc khảo sát từ năm 2010 đến 2013 [2]. Tại Việt Nam, theo thống
kê tại khoa Khớp bệnh viện Bạch Mai từ 1991-2000, bệnh đứng thứ 14/15 các
bệnh khớp nội trú thường gặp [3]. Trong những năm gần đây bệnh ngày càng
được phát hiện nhiều hơn, không rõ liệu đây có phải là sự gia tăng thực sự
hay là do nhận thức được nâng cao và những tiến bộ trong chẩn đốn hình
ảnh.
Một số yếu tố nguy cơ HTVMCXĐ được biết đến nhiều như
corticosteroid và lạm dụng rượu. Bên cạnh đó, hút thuốc lá, lupus ban đỏ hệ
thống, xạ trị vùng chậu, tác nhân hóa trị liệu khơng steroid cho bệnh bạch cầu
và các bệnh tăng sinh tủy khác, bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh Gaucher, nhiễm
HIV cũng được coi là các yếu tố nguy cơ hoặc bệnh lý liên quan đến
HTVMCXĐ [2]. Trên lâm sàng triệu chứng của bệnh nghèo nàn, ít đặc hiệu.
Bệnh nhân thường đến khám và điều trị khi bệnh đã ở giai đoạn toàn phát hoặc
biến chứng với biểu hiện đau, hạn chế vận động khớp háng, đi lại khó khăn.
Chẩn đốn bệnh sớm dựa vào cộng hưởng từ (CHT) khớp háng với hình ảnh
đặc hiệu là đường hoặc vùng giảm tín hiệu và dấu hiệu đường đơi. Hình ảnh có

giá trị tiên lượng bệnh là phù tủy xương, gãy xương dưới sụn.


2
Điều trị HTVMCXĐ hiện nay cịn gặp rất nhiều khó khăn. Điều trị nội
khoa còn hạn chế, chủ yếu là các thuốc giảm đau, chống viêm, chống hủy
xương, giảm các triệu chứng của bệnh. Liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu
(Platelet Rich Plasma - PRP) tự thân là xu hướng mới trong điều trị bệnh lý
cơ xương khớp đặc biệt là thối hóa khớp do chứa các yếu tố tăng trưởng kích
thích q trình tái tạo, chống viêm và giảm đau. Vì vậy, PRP cũng phù hợp để
điều trị HTVMCXĐ với giả thuyết về cơ chế bệnh sinh được đề cập đến trong
nhiều nghiên cứu như tổn thương mạch máu, hoại tử tế bào xương, phản ứng
viêm thứ phát và hậu quả cuối cùng của bệnh là thoái hoá khớp háng. Năm
2012, Ibrahim V. và cộng sự đã báo cáo một ca bệnh nhân nữ, 72 tuổi,
HTVMCXĐ trái giai đoạn III được tiêm PRP khớp háng dưới siêu âm và vật
lý trị liệu 2 tuần. Sau 1 tháng, bệnh nhân chỉ cịn đau nhẹ vào buổi sáng,
khơng cịn phải dùng gậy thường xuyên, tăng biên độ vận động khớp háng.
Kết quả CHT cho thấy giảm xẹp chỏm xương đùi (CXĐ), siêu âm chỉ rõ bề
mặt vỏ xương dày với đường viền chỏm được cải thiện [4]. Tại Việt Nam,
chưa có nghiên cứu nào về kết quả điều trị HTVMCXĐ bằng PRP được công
bố, việc khảo sát các yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng và hình ảnh trên
phim cộng hưởng từ giúp phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm hơn, tiên lượng điều
trị tốt hơn.
Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ và kết quả điều trị hoại tử vô mạch chỏm
xương đùi bằng huyết tương giàu tiểu cầu tự thân” nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương trên phim chụp cộng
hưởng từ của bệnh nhân hoại tử vô mạch chỏm xương đùi ở người lớn
được điều trị tại một số bệnh viện khu vực phía bắc.
2. Khảo sát một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân hoại tử vô mạch chỏm

xương đùi.


3
3. Đánh giá kết quả điều trị nội khoa hoại tử vô mạch chỏm xương đùi
bằng phương pháp tiêm nội khớp huyết tương giàu tiểu cầu tự thân.
Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. Đại cương bệnh hoại tử vô mạch chỏm xương đùi
1.1.1. Khái niệm về bệnh hoại tử vô mạch chỏm xương đùi
Hoại tử vô mạch chỏm xương đùi (HTVMCXĐ) là bệnh có tổn thương
hoại tử tế bào xương và tuỷ xương do bị thiếu máu nuôi dưỡng phần trên
chỏm xương đùi (CXĐ). Kết quả là tế bào xương chết, sụp đổ bề mặt sụn
khớp [5]. Khoảng năm 1830, Cruveilhier J., một nhà giải phẫu và bệnh học
người Pháp đã mô tả hoại tử CXĐ là một biến chứng muộn của chấn thương
hông và cho rằng chấn thương mạch máu là căn nguyên của hoại tử. Đầu và
giữa thế kỷ 20, các yếu tố nguy cơ không do chấn thương khác nhau hoặc liên
quan đến sự phát triển của bệnh đã được xác định. Năm 1992, Ủy ban Danh
pháp và Tổ chức của Hiệp hội nghiên cứu tuần hoàn xương (ARCO) đã đồng
ý sử dụng 'hoại tử xương' như một thuật ngữ thống nhất cho các tổn thương
hoại tử của CXĐ [2].
Tỷ lệ mắc hoại tử xương trong một quần thể nghiên cứu (NC) ở Anh từ
năm 1989 đến 2003 khoảng 1,4 đến 3,0 trên 100.000 dân, trong đó
HTVMCXĐ chiếm 75,9%. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh HTVMCXĐ trong
dân số chung từ 300.000 đến 600.000 trường hợp vào đầu những năm 2000 và
thêm khoảng 10.000 đến 20.000 ca mới mỗi năm. Tại Nhật Bản, tỷ lệ mắc
bệnh là 1,9/100000. HTVMCXĐ ở Canada, Thụy Điển và Úc chiếm khoảng
2,8% đến 6% tổng số ca thay khớp háng. Bệnh tiến triển thành xẹp CXĐ ở
80% BN nếu không được điều trị [6]. Tại Trung Quốc, 100.000 đến 200.000
BN mới được chẩn đoán HTVMCXD mỗi năm [7].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh hoại tử vô mạch chỏm xương đùi

1.1.2.1. Hoại tử vô mạch chỏm xương đùi do chấn thương


4
Vùng cổ CXĐ được cấp máu từ ba hệ thống mạch ni chính là: động
mạch mũ đùi ngồi, động mạch mũ đùi trong và động mạch dây chằng tròn.
mũ đùi trong nối với nhánh lên của động mạch mũ đùi ngoài tạo thành một
lưới động mạch nằm dưới bao hoạt dịch khớp đi vào nuôi vùng cổ chỏm
Chỏm xương đùi

Tắc nghẽn
cơ học

Cổ xương đùi

ĐM dây
chằng trịn
ĐM
mũ đùi trong
ĐM
mũ đùi ngồi

Làm rách
màng xương

Tắc nghẽn
cơ học

Nhìn sau
Xương đùi di lệch

trên-bên và xoay
ngồi
Nhìn trên


5
Hình 1.1. Hệ động mạch

Hình 1.2. Cơ chế hoại tử

ni dưỡng chỏm xương đùi

chỏm xương đùi do chấn thương

*Nguồn: theo Krishna A.M. (2015) [8]

Chấn thương gây tổn thương động mạch cung cấp máu cho CXĐ sẽ làm
gián đoạn sự tưới máu cho CXĐ, làm chết tế bào xương.
Hoại tử xương thường gặp ở các đầu (chỏm) xương dài, vùng này là
vùng xương xốp. Ở CXĐ, mạch máu thông vào trong các xoang của xương
xốp dọc theo khoang tuỷ và theo dây chằng tròn. Động mạch bên chịu trách
nhiệm cấp máu cho 2/3 phía trên của CXĐ, vùng này khơng có vịng tuần
hồn phụ vì vậy sự gián đoạn hay tắc nghẽn một mạch máu nhỏ cũng nhanh
chóng đưa đến sự thiếu máu nuôi dưỡng cho CXĐ, nên dễ bị hoại tử nhất.
HTVMCXĐ sau chấn thương có trật khớp háng xảy ra với tần suất thay
đổi từ 6% đến hơn 40%. Các phương pháp xử lý ban đầu khác nhau ảnh
hưởng đến kết quả ngắn hạn, được đặc trưng bởi sự phục hồi chức năng khớp
háng sớm hơn, giảm đau tốt hơn và tỷ lệ ngăn ngừa hoại tử vô mạch cao hơn.
Tuy nhiên, về lâu dài, mức độ chấn thương ban đầu là yếu tố quan trọng nhất
gây ra HTVMCXĐ [9].

1.1.2.2. Hoại tử vô mạch chỏm xương đùi không do chấn thương
Cơ chế bệnh sinh của HTVMCXĐ không do chấn thương vẫn đang
được nghiên cứu. Tuy nhiên, có ba đồng thuận được xem xét [2].
Thứ nhất, thiếu máu cục bộ do giảm lưu lượng máu là cơ chế phổ biến
cuối cùng ngoài bệnh hoại tử xương do bức xạ, hay gặp trong bệnh huyết sắc
tố và rối loạn nhịp tim.
Thứ hai, HTVMCXĐ liên quan đến rượu hoặc steroid mà không phải là
nhồi máu do tắc mạch. Corticosteroid và rượu thúc đẩy sự biệt hóa của tế bào
gốc trung mơ thành tế bào mỡ và gây phì đại tế bào mỡ thông qua việc tăng
tổng hợp lipid nội bào. Sự gia tăng số lượng và thể tích của tế bào mỡ tủy gây
ra tăng áp lực trong ống tủy dẫn đến các xoang tĩnh mạch bị nén và xảy ra