.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
∞∞∞∞∞∞∞

PHẠM THỊ YẾN

KẾT CỤC CỦA ĐIỀU TRỊ THAI NHỎ HƠN HAY BẰNG 8
TUẦN BÁM SẸO MỔ LẤY THAI THEO PHÂN LOẠI
COS2 BẰNG HÚT THAI DƯỚI SIÊU ÂM TẠI BỆNH
VIỆN HÙNG VƯƠNG

CHUYÊN NGHÀNH: SẢN PHỤ KHOA
MÃ SỐ: CK 62721303

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. HỒNG THỊ DIỄM TUYẾT
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH-2022

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết

quả trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ cơng trình nào
khác.

Tác giả

Phạm Thị Yến

.


.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN……………………………………………………………………...i
MỤC LỤC……………………………………………………………………............ii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT…………………………………………......................iii
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT……………………………………………..iv
DANH MỤC BẢNG……………………………………………………………........v
DANH MỤC HÌNH………………………………………………………………....vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ……………………………………………………………vii

MỞ ĐẦU ....................................................................................................... 1
Mục tiêu tổng quát........................................................................................... 3
Mục tiêu cụ thể ................................................................................................ 3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4
1.1 Định nghĩa ................................................................................................. 4
1.2 Cấu trúc giải phẫu và sinh lý của tử cung, vòi tử cung ............................. 4
1.3 Tần suất ................................................................................................... 6
1.4 Cơ chế bệnh sinh ..................................................................................... 6
1.5 Yếu tố nguy cơ ........................................................................................ 7

1.6 Diến tiến tự nhiên .................................................................................... 7
1.7 Chẩn đoán ............................................................................................... 8
1.8 Điều trị .................................................................................................. 16
1.9 Phác đồ điều trị tại bệnh viện Hùng Vương năm 2020 ........................... 22
1.10 Các nghiên cứu liên quan đền đề tài ...................................................... 26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 31
2.1 Thiết kế nghiên cứu ................................................................................. 31
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................ 31
2.3 Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 31

.


.

2.4 Biến số nghiên cứu .................................................................................. 32
2.5 Phương pháp tiến hành ............................................................................ 40
2.6 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu ..................................................... 40
2.7 Vai trò của người nghiên cứu .................................................................. 41
2.8 Đạo đức trong nghiên cứu. ...................................................................... 41
2.9 Tóm tắt qui trình nghiên cứu ................................................................... 41
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 43
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 43
3.2 Đặc điểm những lần mổ lấy thai trước ..................................................... 45
3.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ................ 45
3.4 Đặc điểm kết quả điều trị ......................................................................... 50
3.5 Các yếu tố liên quan với kết quả điều trị .................................................. 58
3.6 Lượng máu mất trong thủ thuật và một số biến chứng ............................. 64
3.7 Thời gian lành bệnh ................................................................................. 65
Biểu đồ 3.2 Diễn tiến kích thước khối thai trước và sau điều trị .................... 67

3.8 Thời gian nằm viện .................................................................................. 68
Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................... 69
4.1

Đặc điểm đối tượng tham gia nghiên cứu ............................................. 69

4.2 Đặc điểm của những lần mổ sanh lần trước ............................................. 70
4.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ........................................................ 72
4.4 Đặc điểm kết quả điều trị ......................................................................... 79
4.5 Các mối liên quan với kết quả điều trị ..................................................... 83
4.6 Lượng máu mất trong thủ thuật và các biến chứng của phương pháp điều
trị ........................................................................................................... 84
4.7 Hạn chế của đề tài ................................................................................... 87
4.8 Điểm mới và tính ứng dụng của đề tài ..................................................... 87
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................................ 90

.


.

KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 91
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu
Phụ lục 2: Phiếu theo dõi β HCG
Phụ lục 3: Bệnh án minh hoạ
Phụ lục 4: Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu
Phụ lục 5: Quyết định công nhận tên đề tài và người hướng dẫn
Phụ lục 6: Quyết định cho phép tiến hành đề tài nghiên cứu khoa học
Phụ lục 7: Chấp thuận của hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học bệnh viện

Hùng Vương thành phố Hồ Chí Minh

.


.

DANH MỤC VIẾT TẮT

TÊN VIẾT TẮT

TÊN VIẾT ĐẦY ĐỦ

Tiếng việt
AĐ

Âm đạo

BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

HSBA

Hồ sơ bệnh án


MLT

Mổ lấy thai

KTC

Khoảng tin cậy

NCRL

Nhau cài răng lược

NC

Nghiên cứu

SA

Siêu âm

SMLT

Sẹo mổ lấy thai

TSMM

Tăng sinh mạch máu

Tiếng anh
COS


Crossover sign

CRL

Crown Rumm Length

ΒhCG

Beta- human Chorionic Gonadotropin

MRI

Magnetic resonance imaging

PR

Prevalence ratio

MTX

Methotrexate

.


.

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT


Cộng hưởng từ
Hiệp hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ

Magnetic resonance imaging
American Congress of obstetricians
and Gynecologists

Khoảng tin cậy

Confidence interval

P giá trị

P value

Tỉ số hiện mắc

Prevalence ratio

.


.

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Các biến số trong nghiên cứu ....................................................................... 32
Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu ........................................... 43
Bảng 3.2 tiền căn nạo hút thai..................................................................................... 44
Bảng 3.3 đặc điểm những lần mổ lấy thai trước .......................................................... 45

Bảng 3.4 triệu chứng cơ năng ..................................................................................... 46
Bảng 3.5 Tuổi thai ...................................................................................................... 46
Bảng 3.6 Hoạt động tim thai ....................................................................................... 47
Bảng 3.7 kích thước khối thai trước thủ thuật ............................................................. 47
Bảng 3.8 Bề dầy cơ tử cung lúc nhập viện .................................................................. 48
Bảng 3.9 phân loại thai bám SMLT theo CROSSOVER SIGN ................................... 48
Bảng 3.10 Nồng độ β-hCG trước thủ thuật ................................................................. 49
Bảng 3.11 Mức độ tăng sinh mạch máu ...................................................................... 50
Bảng 3.12 Tỉ lệ thai bám SMLT điều trị thành công bằng hút thai dưới siêu âm ......... 50
Bảng 3.13 Chuyển phương pháp điều trị ..................................................................... 51
Bảng 3.14 Đặc điểm những trường hợp thất bại .......................................................... 52
Bảng 3.15 Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ...................... 58
Bảng 3.16 Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị......................... 62
Bảng 3.17 Lượng máu mất trong thủ thuật.................................................................. 64
Bảng 3.18 Biến chứng của điều trị .............................................................................. 65
Bảng 3.19 Thời gian β hCG về âm tính....................................................................... 65
Bảng 3.20 Thời gian khối thai biến mất trên siêu âm .................................................. 67
Bảng 3.21 Thời gian nằm viện .................................................................................... 68
Bảng 4.1 tiền căn mổ lấy thai trong các nghiên cứu .................................................... 70
Bảng 4.2 So sánh nồng độ β hCG với các nghiên cứu khác......................................... 76

.


.

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 vị trí thai ngồi tử cung .................................................................................. 4
Hình 1.2 Tử cung và các phần phụ................................................................................ 6

Hình 1.3 thai bám sẹo mổ lấy thai trên siêu âm........................................................... 11
Hình 1.4 Crossover sign ............................................................................................. 12
Hình 1.5 Tăng sinh mạch máu với vận tốc cao kháng trở thấp .................................... 13
Hình 1.6 Thai bám sẹo mổ lấy thai trên MRI .............................................................. 14
Hình 1.7 Điều trị thai bám sẹo mổ lấy thai bằng bóng đơi........................................... 21

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
3.1 Diễn tiến nồng độ βhCG trước và sau điều tri…………………….................. 67
3.2 Diễn tiến kích thước khối thai trước và sau điều trị………………………….. 69

.


.

1

MỞ ĐẦU
Thai bám sẹo mổ lấy thai (SMLT) là tình trạng thai bám và làm tổ ở sẹo mổ hoặc
khe hở của SMLT. Tỉ lệ thật sự của bệnh lý này chưa biết chính xác nhưng theo một
số báo cáo xuất độ khoảng 1/2500-1/1800 ở những phụ nữ có tiền căn mổ sanh1,2.
Trường hợp đầu tiên được báo cáo bởi Larsen và Solomon năm 19783. Trong những
năm gần đây tỉ lệ bám SMLT gia tăng, có thể do do tình trạng mổ lấy thai trên thế giới
và trong nước ngày càng tăng, sự phát triển và tăng ứng dụng máy siêu âm (SA) đặc
biệt là SA đầu dò âm đạo giúp phát hiện thai giai đoạn sớm, cùng với sự hiểu biết và

quan tâm nhiều hơn của nhân viên y tế trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý này4,5. Thai
bám SMLT có thể dẫn đến các biến chứng trầm trọng như vỡ tử cung, xuất huyết ồ ạt
phải cắt tử cung cũng như những biến chứng nguy hiểm cho sản phụ khi thai kỳ tiếp
tục phát triển6,7,8. Theo Timor-strisch biến chứng này chiếm đến 44%9. Vì vậy cần chẩn
đốn sớm, chính xác và xử trí phù hợp để bảo tồn sức khoẻ và chức năng sinh sản của
người phụ nữ. Từ năm 1992 đến năm 2011 điều trị thai bám SMLT gồm có 31 phương
thức9. Tuy nhiên, phương pháp điều trị tối ưu thì vẫn chưa được thống nhất và các
nghiên cứu trên thế giới chỉ dừng lại ở mức báo cáo ca hay loạt ca. Việc chọn lựa
phương pháp điều trị phù hợp như nội khoa hay ngoại khoa hoặc phối hợp cả hai
phương pháp còn tùy thuộc vào điều kiện của từng cơ sở y tế, tuổi thai lúc phát hiện.
Điều trị nội khoa bao gồm tiêm MTX toàn thân, tiêm MTX vào túi thai, điều trị phối
hợp MTX toàn thân và tại chỗ hoặc mifepristone và misoprostol. Điều trị ngoại khoa
có các can thiệp như lấy khối thai bám SMLT qua nội soi buồng tử cung, nội soi ổ
bụng hoặc mở bụng hở, nạo hút buồng tử cung hoặc thuyên tắc động mạch tử cung.
Mục đích điều trị là làm chết phôi, loại bỏ túi thai và bảo tồn chức năng sinh sản của
người phụ nữ.
Bệnh viện Hùng Vương là một trong những bệnh viện phụ sản lớn nhất thành
phố Hồ Chí Minh. Tại đây thai bám SMLT khi nhập viện sẽ được chẩn đoán và điều
trị bởi các phương pháp khác nhau tuỳ vào độ tuổi, tuổi thai cũng như tiền căn sản

.


.

2

khoa. Thai trên 12 tuần được xử trí bằng phẫu thuật mổ bụng lấy khối thai bảo tồn cơ
tử cung hay cắt tử cung trong những trường hợp khó. Thai dưới hay bằng 12 tuần được
tiêm Methotrexate (MTX) tại chỗ kết hợp với đường tồn thân và thốt lưu khối máu

tụ nếu cần với tỉ lệ thành công trên 90%10. Điều trị nội khoa có thể giúp tránh nguy cơ
phẫu thuật và bảo tồn được khả năng sinh sản nhưng đòi hỏi sự kiên nhẫn của bệnh
nhân (BN) cũng như thầy thuốc bởi khối thai có thể tồn tại hàng tháng đến cả
năm33,43,47. Đồng thời việc nằm viện lâu và theo dõi kéo dài khơng những làm tăng chi
phí điều trị mà mà còn làm tốn nhiều thời gian và công sức của người bệnh.
Hút thai dưới siêu âm (SA) được xem là phương pháp điều trị tiện lợi, thời gian
nằm viện và theo dõi ngắn hơn điều trị nội khoa vì vậy sẽ giảm được chi phí điều
trị4,11,12. Nhiều nghiên cứu cho rằng nong và nạo chỉ nên là phương pháp điều trị hỗ trợ
vì có thể gây xuất huyết ồ ạt và theo Rotas và cộng sự (cs) tỉ lệ thất bại lên đến
76,1%2,8,13. Tuy nhiên, theo nhiều tác giả hút thai bằng lực hút chân không sẽ cho tỉ lệ
thành công cao hơn12 và dưới hướng dẫn SA sẽ kiểm soát được biến chứng4,14,15. Đồng
thời một số nghiên cứu16 cũng chứng minh rằng việc điều trị này nếu có chọn lọc sẽ
đạt hiệu quả và độ an tồn khá cao. Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm đánh
giá “kết cục của điều trị thai nhỏ hơn hay bằng 8 tuần bám sẹo mổ lấy thai theo phân
loại COS2 bằng hút thai dưới siêu âm tại bệnh viện Hùng Vương”.
Câu hỏi nghiên cứu
Tỉ lệ điều trị thành công thai nhỏ hơn hay bằng 8 tuần bám sẹo mổ lấy thai theo
phân loại COS2 bằng hút thai dưới siêu âm tại bệnh viện Hùng Vương là bao nhiêu?

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá hiệu quả điều trị thai nhỏ hơn hay bằng 8 tuần bám sẹo mổ lấy thai theo
phân loại COS2 bằng hút thai dưới siêu âm tại bệnh viện Hùng Vương.

Mục tiêu cụ thể
1. Xác định tỉ lệ điều trị thành công thai nhỏ hơn hay bằng 8 bám sẹo mổ lấy thai
theo phân loại COS2 bằng hút thai dưới siêu âm tại bệnh viện Hùng Vương.
2. Xác định các yếu tố liên quan với tỉ lệ thành cơng
+ Tuổi thai
+ Kích thước khối thai
+ Nồng độ βhCG lúc nhập viện và sau thủ thuật 48 giờ
+ Phân loại thai bám SMLT theo Crossover sign
+ Bề dầy cơ tử cung tại vết mổ
+ Mức độ tăng sinh mạch máu: không tăng sinh, tăng sinh ít, trung bình, nhiều
3. Xác định lượng máu mất trong thủ thuật và mô tả một số biến chứng như chảy
máu ồ ạt phải mở bụng cấp cứu, thủng tử cung, máu mất nhiều trên 1000 ml, truyền
máu, nhiễm trùng.

.


.

4

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Định nghĩa
Thai bám SMLT là tình trạng thai bám và làm tổ ở sẹo mổ hoặc khe hở của
SMLT, một dạng đặc biệt của thai ngoài tử cung và hiếm khi xảy ra. Khoảng 95% thai
ngồi tử cung ở các vị trí khác nhau của ống dẫn trứng bao gồm đoạn loa, bóng, eo và
đoạn kẽ. Thai ngoài tử cung chiếm tỷ lệ cao nhất là đoạn bóng (70%), 5% cịn lại là ở
buồng trứng, ổ bụng, hay ở cổ tử cung Thai ở SMLT chỉ chiếm <1%17. Trong thai bám
SMLT túi thai hoàn tồn được bao quanh bởi lớp cơ và mơ xơ của sẹo, hoàn toàn tách
biệt với khoang nội mạc tử cung.


Hình 1.1 vị trí thai ngồi tử cung
Nguồn: Cunningham FG, Leveno KJ. “Maternal Anatomy”. Williams Obstetrics,
24e, 2014. 17
1.2

Cấu trúc giải phẫu và sinh lý của tử cung, vòi tử cung

1.2.1 Tử cung
Là một ống cơ rỗng, dài 6 -7 cm, rộng 4 cm ở phụ nữ chưa sinh đẻ, và dài 7 –
8cm rộng 5cm ở phụ nữ đã sinh đẻ. Tử cung gồm 03 phần là thân, eo và cổ tử cung.
Thân tử cung khoảng 4 x 4,5 cm, ¾ trên phình to tương ứng đáy tử cung, giới
hạn bởi 02 bên là 02 sừng tử cung nơi có dây chằng tròn và dây chằng tử cung – buồng
trứng bám vào. Phần lớn các trường hợp cổ tử cung ngã trước hay gập sau. Thân tử

.


.

5

cung hợp với cổ tử cung thành 01 góc 1200, thân tử cung ngã trước tạo với âm đạo 01
góc 900 .
Eo tử cung dài khoàng 0,5 cm, là chỗ thắt giữa thân và cổ tử cung.
Cổ tử cung là đoạn ¼ dưới tử cung, từ cổ trong đến cổ ngoài tử cung.
Động mạch tử cung là một nhánh của động mạch hạ vị, dài khồng 13-15 cm,
cong queo.
1.2.2 Vịi tử cung
Đoạn loa là đoạn tận cùng của vòi tử cung, dài khồng 2cm, tỏa hình phễu có từ

10-12 tua, mỗi tua khoảng 1-1,5 cm, dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng vịi –
buồng trứng. Các tua có nhiệm vụ hứng nỗn khi nỗn được phóng ra khỏi buồng tử
cung vào thẳng vòi tử cung.
1.2.3 Các phương tiện nâng đỡ tử cung
Các phương tiện giúp nâng đỡ tử cung có vị trí và tư thế bình thường. Dây chằng
ngang cổ tử cung là một dải xơ cơ đi từ cổ tử cung và thành bên âm đạo chạy bám vào
thành bên chậu hông, bờ trên dây chằng này có động mạch tử cung đi đến cổ tử cung.
Dây chằng tử cung cùng đi từ mặt sau cổ tử cung vòng quanh trực tràng để bám vào
mặt trước xương cùng. Dây chằng mu cổ tử cung đi từ mặt trước cổ tử cung đến mặt
sau xương mu. Dây chằng tròn từ gốc bên tử cunng đến lỗ bẹn sâu qua ống bẹn, bám
tận môi lớn, giúp giữ tử cung ở thế gập trước. Dây chằng rộng gồm 02 lá phúc mạc
liên tiếp lên hai mặt tử cung, phủ từ bờ bên tử cung – vòi tử cung đến thành bên chậu
hơng, có 2 mặt và 4 bờ.

.


.

6

Hình 1.2 Tử cung và các phần phụ
Nguồn: Atlat giải phẫu người, Frank H. Netter, Vietnamsese Edition 200717
1.3

Tần suất
Xuất độ thai bám SMLT từ 1/2500-1/18001,2, uy nhiên tỉ lệ thực sự tkhơng thể

xác định vì nhiều trường hợp khơng được chẩn đốn và khơng được báo cáo18. Trường
hợp thai bám SMLT đầu tiên được báo cáo năm 197819 và từ đó đến năm 2001 chỉ có

19 ca13. Theo tác giả Timor-Trisch từ năm 1990 đến 1999 chỉ có 19 báo cáo về thai
bám SMLT. Từ năm 2000 đến 2005 tăng lên 48 báo cáo và từ năm 2006 đến 2011 có
104 báo cáo9. Sự gia tăng ấn bản về thai bám SMLT là bằng chứng có sự quan tâm và
hiểu biết nhiều hơn của nhân viên y tế về chẩn đốn bệnh lý này.
Trong nước đã có một số báo cáo nghiên cứu về thai bám SMLT. Tác giả Nguyễn
Huy Bạo báo cáo 24 ca năm 200920, Đinh Thị Phương Minh 28 ca năm 201021. Tại
bệnh viện Từ Dũ năm 2012 có 287 ca, năm 2014 có 827 ca đến 2017 có 1380 ca22,23.
Tại bệnh viện Hùng Vương năm 2012 có 56 ca24, năm 2015 có 84 ca10.
1.4

Cơ chế bệnh sinh
Nguyên nhân chính xác và cơ chế thai bám SMLT chưa được hiểu rõ25. Một số

giả thuyết cho rằng phôi xâm lấn vào vào cơ tử cung do một khiếm khuyết rất nhỏ hay
một hệ thống vi ống tại SMLT. Khiếm khuyết này có thể phát sinh do những phẫu

.


.

7

thuật trên tử cung như mổ bóc nhân xơ, nội soi buồng tử cung, thêm vào đó sự phân
hố mạch máu nghèo nàn tại đoạn dưới tử cung sẽ dẫn đến sự thối hố sợi và lành vết
mổ khơng hồn tồn26. Các khiếm khuyết tại SMLT có thể được phát hiện qua siêu âm
ngã âm đạo vài năm sau mổ lấy thai (MLT) hay có thể được chẩn đốn qua siêu âm
bơm nước buồng tử cung. Theo Jurkovic và cộng sự thì vết sẹo ở phần lớn bệnh nhân
là lành tốt1. Tuy nhiên sau nhiều lần MLT, bề mặt sẹo ngày càng rộng ra và thành trước
tử cung bị khiếm khuyết do tưới máu kém, sẹo xơ và lành vết thương kém.

Yếu tố nguy cơ

1.5

Nhiều bằng chứng cho thấy rằng có sự liên quan chặt chẽ giữa số lần MLT và
thai ở SMLT. Theo nghiên cứu của Mayon và cs trong 8 trường hợp thai bám SMLT
thì có 63% trường hợp có tiền sử MLT ≥ 2 lần, cịn theo Jurkrovic thì tỉ lệ này là 72%1.
Tiền sư nhau bám chặt, nhau cài răng lược (NCRL) được điều trị bảo tồn ở lần
MLT trước, bóc nhân tử cung, nạo phá thai, bóc nhau bằng tay, kỹ thuật hỗ trợ sinh
sản như bơm tinh trùng, thụ tinh nhân tạo cũng làm tăng nguy cơ thai bám SMLT.
Theo đề xuất đối với các trường hợp thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm trên các phụ
nữ có tiền căn MLT, phơi nên được đưa sâu qua cổ tử cung hơn 4 cm để tránh việc thai
bám ở SMLT cũng như là thai ở cổ tử cung8.
Vial nhận thấy rằng thai bám SMLT gặp trong những trường hợp có tiền căn chỉ
định MLT là ngơi mơng, chiếm 63%. Vì ngơi mơng được MLT chủ động khi đoạn
dưới chưa thành lặp nên khi lành sẹo sẽ tạo các khe hở, tạo điều kiện cho phôi bám
vào27.
1.6

Diến tiến tự nhiên
Vial và cộng sự đã đưa ra hai hình thái phát triển khác nhau của thai bám SMLT27.
 Hình thái thứ nhất: gai nhau bám vào sẹo mổ có xu hướng phát triển về
phía eo- buồng tử cung. Dạng này thai có thể sống và lớn lên có khi đến
đủ tháng nhưng nguy cơ trở thành nhau NCRL gây chảy máu ồ ạt nơi nhau
bám đe doạ tính mạng thai phụ rất cao.

.


.


8

 Hình thái thứ hai: gai nhau bám sâu vào sẹo mổ có xu hướng phát triển
vào bàng quang và ổ bụng, dạng này tiến triển dẫn tới vỡ tử cung.
Nếu thai bám SMLT tiếp tục phát triển ở tam cá nguyệt thứ hai hoặc thứ ba sẽ đi
kèm với một nguy cơ đáng kể về tăng nguy cơ NCRL, vỡ tử cung, gây xuất huyết trầm
trọng phải cắt tử cung cấp cứu dẫn đến mất khả năng sinh sản7,13,28. Ngồi ra thai bám
SMLT cịn có nguy cơ xâm lấn vào bàng quang do nhau thai phát triển, tương đương
với một trường hợp nhau NCRL xâm lấn vào bàng quang. Thai bám SMLT cũng có
thể trơi vào bụng, cấy vào các tạng trong ổ bụng và tiếp tục phát triển như một trường
hợp thai trong ổ bụng.
Rất ít trường hợp thai bám SMLT được báo cáo trễ hơn sau tam cá nguyệt thứ
nhất, hấu hết các trường hợp đều chấm dứt trong khoảng thời gian này. Khối thai bám
SMLT có thể kết thúc bằng sảy tự nhiên trong giai đoạn sớm. Tình trạng sảy thai tự
nhiên có thể diễn ra hoàn toàn tự ổn định hoặc phải can thiệp bằng ngoại khoa sau đó,
cụ thể là cắt tử cung do tình trang xuất huyết ồ ạt khơng kiểm sốt được. Biến chứng
vỡ tử cung có thể xảy ra trong giai đoạn sớm7.
Những trường hợp thai bám SMLT có khuynh hướng phát triển vào trong cơ và
về phía bàng quang, có lớp mỏng bao quanh có nhiều nguy cơ vỡ tử cung và chảy máu
trầm trọng trong giai đoạn sớm. Loại này cần chẩn đoán sơm và điều trị triệt để27.
1.7

Chẩn đốn

1.7.1 Lâm sàng
Về phương diện lâm sàng, đơi khi rất khó cho bác sĩ để chẩn đốn sớm một trường
thai làm tổ trên sẹo của SMLT ở cơ tử cung, đơi khi chẩn đốn chậm trễ đến lúc bệnh
nhân bị vỡ tử cung và xuất huyết nặng đe dọa đến tính mạng26,29.
Các triệu chứng lâm sàng của tình trạng thai bám ở SMLT thì khơng điển hình.

Thơng thường bệnh nhân có biểu hiện trễ kinh từ 1 – 2 tuần với chảy máu âm đạo ít
hoặc nhiều, đau bụng nhẹ hoặc vừa hay đơi khi hồn tồn khơng có triệu chứng. Bệnh
nhân nếu được phát hiện sớm thì thường có tình trạng huyết động học ổn định5,30,31.

.


.

9

Đây cũng có thể là những triệu chứng có thể gặp của trường hợp thai trong tử cung có
dấu hiệu dọa sẩy, sẩy thai tiến triển hay một trường hợp thai bám ở vị trí khác.
Theo một số báo cáo, các tác giả nhận thấy rằng trong tình trạng thai bám ở SMLT
thì triệu chứng ra huyết rất ít thường gặp, với những mức độ khác nhau5.Trường hợp
có biểu hiện gần giống thai bám ở SMLT nhất là tình trạng sẩy thai tiến triển với túi
thai bị đẩy xuống phần eo tử cung. Khác với bệnh nhân thai bám ở SMLT, bệnh nhân
bị sẩy thai khó tránh thường có triệu chứng đau co thắt vùng bụng dưới, hơn nữa các
trường hợp sẩy thai khó tránh thường có ra huyết lượng nhiều do sự bong tróc của
màng đệm. Cần lưu ý là trong thai bám ở SMLT, đau bụng cấp với xuất huyết nặng,
trụy mạch thường ngụ ý dọa vỡ tử cung.
1.7.2 Cận lâm sàng
1.7.2.1 Siêu âm
SA là công cụ đầu tiên trong chẩn đốn thai nói chung và thai bám ở SMLT nói
riêng, đặc biệt là SA ngã AĐ. Năm 2005, Condous và cs32 trong một nghiên cứu đoàn
hệ với cỡ mẫu 6621 bệnh nhân, đã báo cáo độ nhạy và độ đặc hiệu của SA ngã AĐ
trong chẩn đoán thai bám ở SMLT (chẩn đoán được xác định lại khi quan sát trực tiếp
lúc phẫu thuật) lần lượt là 90.9% và 99.9%. Sau đó, Rotas và cs2 năm 2006 báo cáo độ
nhạy của SA qua ngã AĐ trong chẩn đoán thai bám ở SMLT là 84.6% (KTC 95% là
0.763 – 0.905). Năm 2007, Kirk và cs7 công bố nghiên cứu tiền cứu với cỡ mẫu 5240

bệnh nhân, cũng cho thấy độ nhạy (98.3%) và độ đặc hiệu (99.9%) của SA qua ngã
AĐ trong việc chẩn đoán xác định thai. Các số liệu trên cho thấy SA qua ngã AĐ là
một cơng cụ rất hữu hiệu cho việc chẩn đốn xác định một trường hợp thai bám ở
SMLT. Chẩn đoán sớm với SA có thể cung cấp cho bác sĩ sự lựa chọn điều trị, từ đó
có khả năng tránh được sự vỡ tử cung và xuất huyết ồ ạt, nhờ vậy bảo tồn được tử cung
cũng như khả năng sinh sản cho bệnh nhân.
Đến nay hầu hết các trường hợp thai bám ở SMLT được chẩn đoán qua SA ngã
AĐ trong những tuần đầu thai kỳ. Hình ảnh cắt dọc theo trục từ tử cung qua túi thai có

.


.

10

thể định vị một thai lạc chỗ ở sẹo của SMLT với độ tin cậy cao29. Nhìn chung SA cho
hình ảnh sự lớn lên của vết mổ lấy thai ở đoạn dưới và một khối hỗn hợp hay một túi
thai bám vào. Do khối nhau ăn vào lớp cơ nên có thể quan sát hình ảnh lớp cơ mỏng
hơn nằm giữa bàng quang và túi thai. Độ dày cơ tử cung giữa túi thai và bàng quang <
5mm gặp trong 2/3 trường hợp2. Có thể thấy sự mất liên tục ở thành trước đoạn dưới
tử cung với hình ảnh túi thai lồi qua khe hở 33,29,34.
Vial và cộng sự đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán thai bám SMLT trên SA sau đó
được nhiều tác giả đồng thuận2,35,33,29,34.
+ Buồng tử cung rỗng, không tiếp xúc với túi thai
+ Ống cổ tử cung rỗng, không tiếp xúc với túi thai
+ Sự mất liên tục ở thành trước tử cung thấy trên hình ảnh cắt dọc tử cung khi
hướng tia SA đi qua túi ối
+ Hiện diện túi thai có hoặc khơng có phơi thai và tim thai (tùy theo tuổi thai)
ở giữa bàng quang và phần trước của tử cung.

+ Không có hoặc thiếu tổ chức cơ tử cung giữa bàng quang và túi thai.
Jurkovic cũng đồng thuận với tiêu chuẩn của Vial, tuy nhiên để chẩn đoán phân
biệt với túi thai đang sảy nằm thấp ở đoạn eo tử cung thì tác giả đề nghị thêm tiêu
chuẩn tăng sinh mạch máu vùng nhau bám, xung có vận tốc đỉnh cao > 20cm/s, trở
kháng thấp PI < 1 hoặc RI < 0.5 hoặc S/D < 3 và dấu hiệu hiệu “trượt túi thai”. Nhưng
nhiều tác giả khơng nhất trí với việc thực hiện dấu hiệu “trượt túi thai” vì cho rằng việc
làm này có thể gây xuất huyết ồ ạt thậm chí là vỡ tử cung gây nguy hiểm cho bệnh
nhân26,29. Có nhiều tác giả cũng đề nghị phối hợp thêm SA bụng để có một cái nhìn
“tồn cảnh” về tử cung. Đồng thời, việc quan sát việc quan sát cơ tử cung với bàng

.


.

11

quan đầy cũng cho phép đánh giá chính xác hơn khoảng cách giữa bàng quan và túi
thai.

Hình 1.3 thai bám sẹo mổ lấy thai trên siêu âm
Nguồn hình: Timor-Tritsch, I.E., et al., The diagnosis, treatment, and followup of cesarean scar pregnancy. American journal of obstetrics and gynecology,
20125.
Một khái niệm mới trong hình ảnh SA tam cá nguyệt đầu của thai ở SMLT đó là
Crossover sign (COS) để dự đốn sự phát triển của thai được đề xuất bởi Cali và cộng
sự năm 201736. Trên mặt cắt dọc giữa tử cung, kẻ một đường thẳng nối từ lỗ trong cổ
tử cung đến đáy tử cung (gọi là đường nội mạc tử cung). Xác định vị trí túi thai và
đường kính trước sau túi thai, đường này vng góc với đường nội mạc.
 COS 1: túi thai xâm lấn vào sẹo mổ và mặt trước cơ tử cung, lớn hơn 2/3
đường kính trước sau túi thai nằm phía trên đường nội mạc.

 COS 2: túi thai xâm lấn vào sẹo mổ và mặt trước cơ tử cung, nhỏ hơn 2/3
đường kính trước sau túi thai nằm phía trên đường nội mạc. Trong đó lại chia
ra:

.


.

12

+ COS 2+: có sự giao nhau của đường kính trước sau túi thai và đường nối
nội mạc.
+ COS 2-: khơng có sự giao nhau của đường kính trước sau túi thai và
đường nối nội mạc.

Hình 1.4 Crossover sign
Nguồn hình: Cali, G., et al., Natural history of Cesarean scar pregnancy on prenatal
ultrasound: the crossover sign. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2017 36.
1.7.2.2. Siêu âm Doppler màu
Để hỗ trợ cho chẩn đoán, SA Doppler màu hoặc SA ba chiều phối hợp với SA
ngã AĐ là những phương pháp có thể trở thành tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán sau này.
SA Doppler màu và Doppler ba chiều có thể gia tăng khả năng chẩn đoán của SA ngã
AĐ bằng việc đánh giá lưu lượng dòng máu, kháng lực và chỉ số mạch đập của mạch
máu quanh túi phôi2. Một trong những tiện lợi của SA Doppler là phân biệt giữa thai
sống ở SMLT với thai sẩy xuống đoạn eo tử cung như túi thai sống không biến dạng
cũng không bị xẹp như hình ảnh sẩy thai. Hình ảnh vỡ mạch chứng tỏ thai sẩy xuống
đoạn eo (do đã bị bóc tách khỏi chỗ bám). Ngược lại thai sống ở sẹo của SMLT sẽ có
hình ảnh tưới máu tốt, tốc độ dịng chảy quanh khối nhau thường có trở kháng


.


.

13

thấp1,8,37,38. Vận tốc dòng máu nhanh và kháng lực thấp quanh khối nhau ở SMLT
tương đối ổn định trong giai đoạn sớm của thai kỳ. Trong SA Doppler mạch đập, lưu
lượng dạng sóng vận tốc cao (tốc độ đỉnh> 20cm/s) và kháng lực thấp (chỉ số < 1) đã
được báo cáo trong các trường hợp thai ở SMLT. Túi hình cầu trong ống cổ tử cung
với phổ Doppler ngoại vi rõ thường gợi ý thai làm tổ ở ống cổ tử cung (dấu hiệu đồng
hồ cát)38.

Hình 1.5 Tăng sinh mạch máu với vận tốc cao kháng trở thấp
Nguồn: Deb S, Clewes J, Hewer C (2007).”The management of cesarean scar
ectopic pregnancy following treatment with methotrexate – a clinical challenge”.
Ultrasound Obstet Gynecol; 30:pp 88939.
1.7.2.3 Cộng hưởng từ
Chụp cộng hưởng từ (MRI) đã được sử dụng như một công cụ hỗ trợ cho SA
trong chẩn đoán một trường hợp thai bám ở SMLT. Cả hai đường cắt dọc và ngang
T1- và T2- có thể thấy túi thai nằm ở phía thành trước tử cung thấp hơn18. MRI có
khả năng đánh giá cấu trúc vùng chậu tốt hơn về sự khác biệt mô mềm. Nhưng nhiều
tác giả không thường xuyên đề cập đến MRI, khi họ thấy SA ngã âm đạo kết hợp
với Doppler màu đủ tin cậy trong việc chẩn đoán thai ở SMLT; MRI có thể được

.


.


14

dùng riêng cho các trường hợp kết quả SA ngã AĐ và Doppler màu khơng đủ để
xác định chẩn đốn.

Hình 1.6 Thai bám sẹo mổ lấy thai trên MRI
Nguồn: Aich, R, et al., Ectopic Pregnancy in caesarean section scar: A case
report. Radiology case reports, 2015. 10(4): p. 68-740.
Hình ảnh nhân Choriocarcinoma thường có tăng sinh mạch máu nhiều trong u.
Vấn đề chẩn đốn sai, đưa đến xử trí khơng đúng trong trường hợp gặp phải, thật ra
cũng không phải là điều đáng ngạc nhiên, vì đây là một bệnh cảnh hiếm gặp nên đối
với những nhà siêu âm chưa có kinh nghiệm hoặc chỉ cần khơng chú ý thì có thể bỏ
qua chẩn đoán hoặc nhầm với một trường hợp thai đang sẩy xuống đoạn eo. Chẩn đoán
này sẽ kéo theo sự xử trí khơng đúng của các nhà lâm sàng với chỉ định nạo buồng tử
cung nên sẽ rất nguy hiểm.Một số tác giả đã báo cáo những trường hợp nạo nhầm như
vậy gây xuất huyết nặng và phải mổ cắt tử cung cấp cứu do thủng tử cung, thủng bàng
quang33,31. MRI giúp chẩn đoán tốt, tuy nhiên tốn kém và chỉ nên dùng khi thật sự cần
thiết30,41.
1.7.2.4 Soi bàng quang

.


.

15

Một số trường hợp nghi ngờ nhau thai phát triển lan ra phía trước xâm lấn vào
bàng quang khi tiến hành soi bàng quang sẽ giúp chẩn đoán chắc chắn để có hướng xử

trí đúng42.
1.7.2.5 Giải phẫu bệnh
Giải phẫu bệnh ở bệnh nhân thai bám ở SMLT thấy hình ảnh xâm lấn của ngun
bào ni thành từng bó trong cơ tử cung tại vị trí sẹo mổ cũ. Những tế bào cơ trở nên
rất mỏng và hòa lẫn vào các sợi liên kết tại sẹo mổ. Những gai nhau lấn xuống thấp
gây nên thiếu hụt cơ và mô liên kết. Trên kính hiển vi điện tử thấy sự vắng mặt của các
tế bào xung quanh ống cổ tử cung43.
1.7.3 Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán thai bám ở SMLT thường gặp khó khăn, bệnh thường bị chẩn đốn
nhầm với thai ở đoạn thấp của tử cung, thai ở cố tử cung hay một sẩy thai đang tiến
triển5,44.
Thai ở cổ tử cung


Tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm thai ở ống cổ tử cung44,45

+

Thân tử cung trống và niêm mạc tử cung mỏng

+

Cổ tử cung phồng căng làm cổ tử cung có dạng “đồng hồ cát”

+

Thai, nhau nằm trọn ở cổ tử cung (dưới lỗ trong cổ tử cung)

+


Đa số tim thai dương tính

+

Nhau phải xâm lấn vào mơ cổ tử cung

+

Doppler màu phát hiện dòng chảy động mạch quanh nhau ở đoạn cổ tử cung

Sẩy thai đang tiến triển33


Lâm sàng

+

Ra máu âm đạo nhiều, máu đỏ loãng lẫn máu cục

+

Đau bụng vùng hạ vị, đau từng cơn do có cơn co tử cung

.