BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

TRẦN PHƯƠNG THANH

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN
TRƯỚC SINH VÀ KẾT CỤC THAI NGHÉN
CỦA THAI NHI CÓ GIÃN NÃO THẤT
ĐƯỢC PHÁT HIỆN Ở QUÝ 3 THAI KỲ

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

TRẦN PHƯƠNG THANH

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN
TRƯỚC SINH VÀ KẾT CỤC THAI NGHÉN
CỦA THAI NHI CÓ GIÃN NÃO THẤT
ĐƯỢC PHÁT HIỆN Ở QUÝ 3 THAI KỲ
Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số
: 62721301

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. TRẦN DANH CƯỜNG

HÀ NỘI - 2017


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.................................................................................3
1.1. Định nghĩa vaà sinh lý bệnh giãn não thất thai nhi.................................3
1.2. Tiến triển của giãn não thất và kết cục thai nghén..................................7
1.3. Phôi thai học hệ thần kinh.......................................................................9
1.3.1. Nguồn gốc của toàn bộ hệ thần kinh.................................................9
1.3.2. Ống thần kinh....................................................................................9
1.3.3. Giải phẫu của hệ thống não thất......................................................15
1.4. Giải phẫu siêu âm của não thai nhi........................................................20
1.4.1. Hình ảnh siêu âm của đầu và não thai nhi bình thường qua mặt cắt ngang. 20
1.4.2. Cấu trúc giải phẫu siêu âm não thai qua các mặt cắt xiên...............24
1.4.3. Hình ảnh giải phẫu siêu âm của não thai nhi qua mặt cắt đứng dọc
giữa trước sau..................................................................................25
1.4.4. Hình ảnh giải phẫu siêu âm của não thai nhi qua mặt cắt đứng dọc
ngang qua 2 xương đỉnh..................................................................26
1.5. Một số bệnh lý có giãn não thất.............................................................26
1.5.1. Hội chứng Dandy Walker................................................................26
1.5.2. Không phân chia não trước..............................................................26
1.5.3. Bất sản thể trai.................................................................................27
1.5.4. Hẹp cống sylvius.............................................................................27
1.5.5. Thoát vị não do khuyết tật của ống thần kinh..................................27

1.5.6. Spina bifida......................................................................................27
1.6. Một số nghiên cứu về giãn não thất ở trong nước và trên thế giới........28
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............29
2.1. Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu............................................29
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................29
2.1.2. Thời gian nghiên cứu.....................................................................29
2.1.3. Địa điểm và phương tiện nghiên cứu............................................29
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................29


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................29
2.2.2. Các biến số nghiên cứu..................................................................29
2.2.3. Tiêu chuẩn lựa chọn.......................................................................31
2.2.4. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................31
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu........................................................31
2.3. Phương pháp xử lý số liệu....................................................................32
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu..................................................................32
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................33
3.1. Đặc điểm chung của thai phụ được chẩn đoán giãn não thất thai nhi...33
3.1.1. Tuổi thai phụ....................................................................................33
3.1.2. Nghề nghiệp của thai phụ................................................................33
3.1.3. Nơi ở của thai phụ...........................................................................34
3.1.4. Số lần sinh của thai phụ...................................................................34
3.1.5. Tiền sử sản khoa..............................................................................34
3.1.6. Các tiền sử khác...............................................................................35
3.2. Chẩn đoán giãn não thất thai nhi ở 3 tháng cuối trên siêu âm...............35
3.2.1. Tỷ lệ các loại giãn não thất trên siêu âm.........................................35
3.2.2. Tuổi thai phát hiện giãn não thất.....................................................36
3.2.3. Nguyên nhân gây giãn não thất.......................................................36
3.2.4. Phân bố mức độ giãn não thất và các dị tật đi kèm.........................37

3.2.5. Kết quả chọc hút ối..........................................................................37
3.2.6. Thái độ xử trí trước sinh với các thai bị dị tật.................................37
3.2.7. Diễn biến sơ sinh trong 3 tháng tuổi................................................38
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN............................................................39
DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................40
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ...................................................................................40
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Nghề nghiệp của thai phụ............................................................33

Bảng 3.2.

Nơi ở của thai phụ.......................................................................34

Bảng 3.3.

Số lần sinh của thai phụ...............................................................34

Bảng 3.4.

Tiền sử sinh con bất thường bẩm sinh.........................................34

Bảng 3.5.

Tiền sử sinh con giãn não thất hoặc được chẩn đoán..................35


Bảng 3.6.

Tỷ lệ các loại giãn não thất trên siêu âm.....................................35

Bảng 3.7.

Tuổi thai phát hiện giãn não thất.................................................36

Bảng 3.8.

Nguyên nhân gây giãn não thất...................................................36

Bảng 3.9.

Phân bố mức độ giãn não thất và các dị tật đi kèm.....................37

Bảng 3.10. Kết quả chọc hút ối......................................................................37
Bảng 3.11. Thái độ xử trí trước sinh với các thai bị dị tật.............................37
Bảng 3.12. Diễn biến sơ sinh trong 3 tháng tuổi...........................................38


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Hệ thống não thất.......................................................................4

Hình 1.2.


Các vị trí tắc nghẽn....................................................................5

Hình 1.3-1.4. Đo kích thước não thất bên........................................................6
Hình 1.5.

Sơ đồ phát triển phôi thai hệ thần kinh....................................13

Hình 1.6.

Sơ đồ phát triển phôi thai của não và các não thất .................14

Hình 1.7.

Hệ thống não thất ....................................................................19

Hình 1.8.

Tuần hoàn dịch não tủy ...........................................................19


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bất thường ở hệ thần kinh trung ương (hệ TKTW) là mối lo lắng lớn
nhất của hầu hết các thai phụ. Bất thường ở hệ TKTW xảy ra ở tần suất
1/1.000, nhưng thấy ở khoảng 5% trẻ sống. Giãn não thất thai nhi là một
trong những bất thường hệ thần kinh hay gặp nhất trong siêu âm sàng lọc
trước sinh .
Giãn não thất thai nhi là khi kích thước của một hoặc cả hai não thất
bên đo được tại ngã tư não thất từ 10 mm trở lên. Giãn não thất nhẹ là từ 1015 mm. Giãn não thất nặng khi kích thước não thất bên trên 15 mm. Giãn não

thất có thể là đơn độc nhưng cũng có thể là triệu chứng của bất thường khác.
Các nguyên nhân có thể là nhiễm trùng bẩm sinh (toxoplasma, rubella,
cytomegalovirus, herpes…), bất thường nhiễm sắc thể hoặc bất thường hệ
thống thần kinh (bất sản thể trai, nứt đốt sống, Dandy Walker…) .
Giãn não thất nhẹ thường được phát hiện nhiều nhất ở nhóm 20- 28
tuần, giãn não thất nặng được phát hiện nhiều nhất ở nhóm 28- 32 tuần, có
trường hợp phát hiện muộn thậm chí tới 37- 38 tuần. Đó là những trường hợp
chảy máu não thất, Spina bifida hay bất sản thể chai .
Việc khảo sát thường quy hệ TKTW được tiến hành vào tuần thứ 18-22
của thai kỳ (quý II). Một số bất thường của hệ TKTW có thể thấy được trong
ngay quý I như không phân chia não trước, thai vô sọ, thoát vị não, màng não.
Trong khi một số khác biểu hiện muộn ở quý III như chứng lỗ não, chảy máu
não thất.
Các nghiên cứu đánh giá sự phát triển thần kinh sau sinh của thai có
giãn não thất, đặc biệt là các trường hợp giãn não thất đơn độc đang còn nhiều
tranh cãi vì các khác biệt trong quy mô nghiên cứu và tiêu chí theo dõi . Do
đó làm tăng cao tỷ lệ chấm dứt thai kì trong những trường hợp được chẩn


2
đoán giãn não thất thai nhi. Điều này đặt ra câu hỏi về đạo đức cho việc đình
chỉ thai nghén trong những trường hợp giãn não thất mà kết quả sau sinh hầu
như chưa được biết đến.
Chẩn đoán giãn não thất vào quý 3 của thai kì có thể do bệnh xuất hiện
muộn, có thể do sự thiếu sót của bác sĩ chẩn đoán trước sinh. Việc chẩn đoán
muộn trong những trường hợp như bất sản thể chai, spina bifida, HC dandy
walker… sẽ gây ra những khó khăn trong quyết định đình chỉ thai nghén hay
không, và tăng cao tỷ lệ sinh con dị tật hệ TKTW.
Vì vậy tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh và
kết cục thai nghén của thai nhi bị giãn não thất được phát hiện ở quý 3

thai kỳ” với mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm siêu âm của những thai nhi giãn não thất được
phát hiện ở quí 3 của thai kì.

2.

Mô tả kết cục thai nghén của những thai nhi này.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa vaà sinh lý bệnh giãn não thất thai nhi
Giãn não thất thai nhi chỉ sự có mặt quá mức của dịch não tủy gây
tăng kích thước não thất bên.
Giãn não thất bên có nhiều mức độ khác nhau mà có thể có hoặc không
tình trạng giãn não thất 3, 4.
Não úng thủy chỉ chẩn đoán cho những trường hợp giãn não thất có tăng
áp lực nội sọ và thường đi kèm với chu vi đầu lớn bất thường (macrocephaly).
Vì không thể đo được áp lực nội sọ trong tử cung nên chẩn đoán giãn não thất
thai nhi luôn được sử dụng trong các trường hợp chẩn đoán trước sinh.
Dịch não tuỷ được bài tiết từ đám rối mạng mạch trong não thất tư, và
chủ yếu là hai não thất bên. Thêm vào đó một lượng nhỏ của dịch được bài
tiết bởi các bề mặt của lớp khoang màng não-tuỷ của tất cả các não thất và bởi
các màng dưới nhện và một lượng nhỏ đến từ não qua các khoảng quanh
mạch máu.
Từ 2 não thất bên ở 2 bán cầu đại não, dịch não tủy theo lỗ Monro đổ

vào não thất III nằm ở gian não. Từ não thất III, dịch não tủy theo cống
Sylvius đổ vào não thất IV nằm ở hành- cầu não. Từ đây, dịch não tủy theo
các lỗ Magendie và Luschka đi vào khoang dưới nhện rồi bao bọc xung quanh
não bộ và tủy sống.
Sau đó, dịch não tủy được các mao mạch hấp thu trở lại để đi vào tuần
hoàn chung.


4

Hình 1.1. Hệ thống não thất
Giãn não thất là hậu quả của quá trình mất cân bằng giữa sản xuất và hấp
thu dịch não tủy. một là do tăng sản xuất dịch não tủy. hai là do tắc nghẽn.
Tắc nghẽn có thể xảy ra ở các cấp độ khác nhau ở hệ thống cống não.
Hay gặp nhất là tắc nghẽn ở cống sylvius mà nguyên nhân có thể là bẩm sinh
hoặc thứ phát do tổn thương bên trong, bên ngoài như quá sản tế bào astrocyte
của lớp biểu mô, có vách trong cống não. Một số trường hợp do gene bất
thường liên kết với nhiễm sắc thể X. Tắc nghẽn tại lỗ Luschka và Magendie
gặp trong hội chứng Dandy- Walker. Mặt khác hẹp có thể xảy ra bởi một quá
trình tổn thương tế bào nội mô sau nhiễm trùng như toxoplasmosis và
cytomegalovirus hoặc xuất huyết hoặc bởi các tác nhân bên ngoài như khối u.


5
Hiếm gặp hơn là tổn thương gây tắc nghẽn nằm ngoài não như huyết khối
xoang dọc.
Sản xuất quá mức được thấy trong các trường hợp u đám rối màng mạch.

Hình 1.2. Các vị trí tắc nghẽn
Chẩn đoán giãn não thất khi kích thước của một hoặc cả hai não thất bên

đo được tại ngã tư não thất từ 10 mm trở lên (tương ứng với trên 4 SD giá trị
trung bình). Tính chính xác của phép đo là hết sức quan trọng. Giãn não thất
là một trong những chẩn đoán dương tính giả phổ biến nhất khi làm siêu âm
sàng lọc thai nhi. Giãn não thất chiếm 12% của 76 trường hợp dương tính
giả . Mặc dù không có sẵn dữ liệu về độ chính xác trong ngưỡng chẩn đoán
giãn não thất nhưng việc chẩn đoán quá mức có thể liên quan đến việc nhiều
nghiên cứu nhấn mạnh sự kết hợp của giãn não thất với các tổn thương hệ
thần kinh khác cũng như các dị tật bấm sinh ở cơ quan khác. Điều này có thể
gây ra việc đo đạc quá mức kích thước của não thất bên (bảng 1). Chính vì
vậy mà năm 2007, ISOUG đã đưa ra hướng dẫn cách đo kích thước giãn não
thất bên trên siêu âm. Mặt cắt đo kích thước não thất bên nên đạt đầy đủ các
tiêu chuẩn sau: Cấu trúc đường giữa được cách đều bởi vòm sọ gần và vòm sọ
xa,vách trong suốt được nhìn thấy như là mốc trước và hố quanh là mốc sau;
thước đo đặt vị trí đối diện với rãnh đỉnh- chẩm trong; thước đo đặt thẳng góc


6
với thành trong và thành ngoài của não thất (trục dọc của não thất bên); thước
đo đặt ở mép trong của thành não thất.

Hình1.4. Cách đo đường kính não
thất bên [37]

Hình

1.3. Mặt cắt đo kích thước não
thất bên, CSP: vách trong suốt ở phía
trước và AC: hố quanh ở phía sau [37]

Hình 1.3-1.4. Đo kích thước não thất bên

Khi giãn não thất được chẩn đoán thì phải trả lời được các câu hỏi sau:
giãn não thất có liên quan đến bất thường cấu trúc hệ thần kinh không? Giãn
não thất có liên quan đến bất thường NST không? Có thể có yếu tố bệnh
nguyên khác (nhiễm trùng, xuất huyết não thất do giảm tiểu cầu) ?
Nguyên nhân Tắc
dẫn đến giãn nghẽ
Bất thường
não thất
n
mất cân bằng
hẹp lỗ monro, cống
giữa hấp thu và
não
spina bifida, cephalocele
sinh dịch não
gây tắc nghẽn lỗ
tủy
Luschka và magendie
dandy- walker

Triệu chứng

giãn 1 hoặc 2 bên não thất bên,
não thất ba
tiểu não hình quả chuối, đầu
hình quả chanh, hở cột sống,
xương sọ
Tiểu não teo nhỏ
Hố sau giãn rộng > 10mm
Mất hình ảnh của thùy nhộng

Não thất 4 đổ trực tiếp vào hố sau
u hoặc u nang màng nhiều khối tăng âm hoặc giảm
nhện
âm gây biến dạng nhu mô não
xuất huyết nội sọ
tăng âm thành não thất bên hoặc


7

nhiễm trùng

nhu mô não
phản âm nội sọ hoặc quanh não
thất

tăng u nhú của đám rối
sinh màng mạch
rối loạn tăng
megalencephaly
sinh tế bào thần
microcephaly
đầu nhỏ
kinh
bất sản vách
không thấy hình ảnh vách trong
trong suốt
suốt
không
phân

không có/ không đầy đủ đường
chia não trước
giữa, bất thường trên khuôn mặt
quá trình hủy
tổn thương mạch,
tiêu hủy mô não
hoại
nhiễm trùng,
nang lớn dịch nội sọ
Hội chứng liên
trisomy 13, 18, 21
quan
HC Apert
dính liền sớm khớp sọ
HC miller- dieker
não phẳng, đầu nhỏ
HC smith-lemli-opitz đầu nhỏ
HC Neu- laxova
bất sản vách trong suốt, não
phẳng
HC acrocallosal
bất sản thể trai
HC aicardi
bất sản thể trai
1.2. Tiến triển của giãn não thất và kết cục thai nghén
Giãn não thất xảy ra với tỷ lệ 0,48- 0,81/1000 trẻ đẻ sống. Giãn não thất
nặng và giãn não thất có kèm theo dị tật khác tiên lượng kém và kết quả về sự
phát triển hệ thần kinh là tồi tệ . Tuy nhiên tiên lượng cho giãn não thất nhẹ là
không chắc chắn với sự thiếu đồng thuận trong các nghiên cứu.
Một số nghiên cứu đã cho rằng giãn não thất nhẹ đơn độc và không tiến

triển thì tiên lượng tốt hơn, các rối loạn thần kinh sau đẻ có thể được cải thiện
nếu được can thiệp sớm. Tuy nhiên bất kể mức độ nghiêm trọng của giãn não


8
thất thì một giãn não thất kéo dài có thể gây ra tổn thương nhu mô não lân cận
dẫn đến kết quả bất lợi về phát triển hệ thần kinh .
Chấm dứt thai kì được đặt ra trong các trường hợp giãn não thất nặng
kết hợp với các bất thường khác, hoặc bất thường nhiễm sắc thể hoặc giãn não
thất tiển triển ( kích thước não thất bên tăng > 3 mm/ tuần ) .
Đối với giãn não thất nhẹ, Signorelli công bố kết quả thu được từ 60
trường hợp giãn não thất nhẹ đơn độc: sự phát triển thần kinh là bình thường
cho đến 10 năm sau sinh . Trong 1 nghiên cứu trên 141 trường hợp, Pilu báo
cáo tốc độ phát triển thần kinh không bình thường là 3,8% khi kích thước não
thất bên < 12 mm, 14% khi kích thước não thất bên 12-15 mm . Cuối cùng,
một nghiên cứu của 234 trường hợp giãn não thất nhẹ đơn độc thấy có bất
thường liên quan trong quá trình siêu âm theo dõi trên 8,6% bệnh nhân. Siêu
âm theo dõi nên được thực hiện để làm rõ sự tiến triển hay suy thoái của giãn
não thất, cũng như đánh giá lại bất thường về cấu truc. Hơn nữa MRI thai nhi
nên được thực hiện trong các giãn não thất nhẹ đơn độc khi cần cung cấp
thông tin chính xác hơn về nhu mô não và hố sau. Tư vấn là rất quan trọng bởi
ngay khi nghe thấy có tăng nhẹ nguy cơ tổn thương não thai nhi có thể gây ra
những lo lắng cho gia đình thai nhi dẫn đến lựa chọn chấm dứt thai kì. Tuy
điều này có thể tạo thành thế tiến thoái lưỡng nan cho các bác sĩ bởi hầu hết
các trường hợp kết quả giãn thất nhẹ đơn độc, trẻ đẻ ra khỏe mạnh. Ngay sau
khi đã khám, theo dõi kĩ lưỡng và tư vấn cẩn thận, quyết định của cha mẹ phải
được tôn trọng.
Theo Sarah và CS, 2013 nghiên cứu trên 360 trường hợp, trong 43,9%
trường hợp được làm xét nghiệm mang đến một tỷ lệ thể dị bội chung là 14%.
Trisomy 21 là dị bội hay gặp nhất. Đáng ngạc nhiên tỷ lệ của thệ dị bội là cao

nhất trong nhóm giãn não thất nhẹ. Điều này gợi ý rằng mức độ nghiêm trọng


9
của giãn não thất thai nhi không phải tiên đoán về nguy cơ của thể dị bội phù
hợp với các dữ liệu báo cáo trước đó.
Theo Tikova, 2014 khám nghiệm tử thi trên 109 tử thi sơ sinh được
chẩn đoán giãn não thất thai nhi: 56 trường hợp đòi hỏi chấm dứt thai vì lý do
y tế, 21 thai nhi là kết quả của đẻ non, 4 là do thai chết lưu và 28 là do tử
vong do thai. Giãn não thất đơn độc được tìm thấy trong 64 thai nhi, 39 trong
số đó bị gây ra bởi chảy máu não thất, trong khi số còn lại 25 trường hợp
không rõ nguyên nhân. Các hội chứng liên quan đến giãn não thất của nghiên
cứu là Arnold-Chiari typ II, HC Dandy-Walker , hẹp cống sylvis, bất sản thể
chai và bất thường NST như trisomy 13, 15 và 18.
1.3. Phôi thai học hệ thần kinh
1.3.1. Nguồn gốc của toàn bộ hệ thần kinh
Mầm nguyên thủy (primordium) của toàn bộ hệ thần kinh được tạo ra ở
giai đoạn phôi vị, vào khoảng ngày thứ 17 sau thụ tinh. Lúc đó, sau khi được
hình thành, dây sống có tác động cảm vào phần ngoại bì phôi nằm ở mặt lưng,
làm cho phần này chuyên môn hóa và biệt hóa thành ngoại bì thần kinh
(neurectoderm). Phần ngoại bì phôi không chịu tác động cảm của dây sống thì
biệt hóa thành ngoại bì da. Ngoại bì thần kinh, sau khi chuyên môn hóa tạo
thành một tấm dây gọi là tấm thần kinh (neural plate), cấu tạo bởi một hàng tế
bào biểu mô hình trụ gọi là tế bào biểu mô thần kinh (neuroepithelial cells).
Tấm thần kinh là nguồn gốc của toàn bộ hệ thần kinh. Tạo hình các mầm
nguyên phát của hệ thần kinh não tủy và hệ thần kinh thực vật.
Từ tấm thần kinh, có hai mầm nguyên phát sẽ tạo thành hệ thần kinh não
tủy và hệ thần kinh thực vật. Đó là ống thần kinh (neural tube) và mào thần
kinh (neural crest).
1.3.2. Ống thần kinh

Sự hình thành ống thần kinh trải qua ba giai đoạn:


10
 Tấm thần kinh
Như vừa nói trên, tấm thần kinh là một tấm ngoại bì dây gọi là ngoại bì
thần kinh (neurectoderm), cấu tạo bởi một hàng tế bào gọi là tế bào biểu mô
thần kinh. Lúc mới đầu, tấm này tương đối phẳng, nằm ở đường dọc giữa
lưng phôi. Ở phía đuôi phôi, tấm này hẹp, gọi là tấm tủy vì sau này sẽ tạo ra
tủy sống, còn ở phía đầu, có những chỗ bành trướng rộng sang hai bên, gọi là
tấm não vì sau này sẽ tạo ra toàn thể bộ não.
 Máng thần kinh
Do tăng sinh tế bào, tấm thần kinh lõm xuống trung mô nằm bên dưới nó
để tạo ra một hình máng mở ra ở mặt lưng phôi gọi là máng thần kinh.
 Ống thần kinh
Cũng do tăng sinh tế bào, hai bờ máng thần kinh tiến lại gần nhau, sát
nhập với nhau ở đường dọc giữa lưng phôi để khép máng thần kinh thành một
cái ống gọi là ống thần kinh. Sự khép lại hai bờ máng thần kinh bắt đầu xảy ra
ở nơi nằm ngang mức với khúc nguyên thủy thứ tư rồi lan theo cả hai hướng
đầu và đuôi phôi. Trong quá trình khép lại của hai bờ máng thần kinh, hai đầu
ống thần kinh còn thông với khoang ối bởi hai lỗ thần kinh trước và sau. Do
đó, trong quá trình ống thần kinh khép lại, ở hai đầu ống, ta còn thấy hình ảnh
máng và ống thần kinh (tấm não và tấm tủy). Tới ngày thứ 25 - 26, lỗ thần
kinh trước và ngày 27 - 28, lỗ thần kinh sau mới bị bịt kín.
Ở giữa tuần thứ ba của đời sống trong bụng mẹ, đĩa phôi không còn là
một đĩa tròn vì vùng đầu phôi đã hơi rộng ra so với vùng đuôi phôi và đĩa
phôi đã dài ra theo hướng đầu - đuôi. Ngoài bì phôi vẫn nối tiếp với ngoại bì
màng ối ở bờ đĩa phôi.
Khi mới được tạo ra, dây sống có tác động vào phần ngoại bì phôi nằm
ngay trên mặt lưng nó, làm cho phần ngoại bì này dày lên do các tế bào phần

này cao lên thành hình trụ và phần này trở thành một tấm dầy gọi là tấm thần


11
kinh (neural plate), trải dài từ đầu phôi cho tới nút Hensen, rộng ở vùng đầu
phôi và càng gần tới nút Hensen càng hẹp lại.
Tấm thần kinh là toàn bộ nguồn gốc hệ thần kinh, ngoài ra, nó còn là
nguồn gốc của một số mô và các cơ quan khác. Phần ngoại bì tham gia sự tạo
ra tấm thần kinh gọi là ngoại bì thần kinh (neurectoderm). Ngoại bì thần kinh là
phần ngoại bì nằm trên dây sống chịu ảnh hưởng của dây sống sẽ trở thành tấm
thần kinh, là xuất nguồn toàn bộ hệ thần kinh trung ương- não và tủy sống. Giai
đoạn tạo phôi thần kinh bắt đầu từ tuần thứ 3 kết thúc cuối tuần thứ 4 [9], [10].
+ Tấm thần kinh: Khoảng ngày 18 tấm thần kinh lõm xuống tạo nên
rãnh thần kinh đồng thời tạo nên 2 bản thần kinh. Các bản thần kinh khép và
cuộn lại tạo thành ống thần kinh có 2 lỗ thông với khoang ối và đóng kín vào
ngày 25 và ngày 27. Vì tấm thần kinh rộng ở đầu và hẹp ở đuôi nên khi khép
lại đầu ống tạo thành 3 túi não và đuôi ống tạo thành ống tủy. Hai bờ máng
thần kinh, do tăng sinh tế bào, tiến lại gần nhau và sát nhập với nhau ở đường
dọc giữa lưng phôi làm cho máng thần kinh khép lại thành một cái ống gọi là
ống thần kinh (neural tube). Các tế bào ngoại bì da cũng tăng sinh để che phủ
thành lưng ống thần kinh đã khép kín. Rồi ống thần kinh tách rời ngoại bì da
do trung mô phát sinh từ chung quanh bì vây quanh nó chen vào giữa nó và
ngoại bì da.
Giai đoạn phát triển cả phôi trong đó phôi có ống thần kinh gọi là giai
đoạn phôi thần kinh (neurula). Nhiều tác giả coi giai đoạn phôi thần kinh là
thời kỳ cuối cùng của giai đoạn phôi vị.
Tấm thần kinh có hai đoạn rộng, hẹp khác nhau: đoạn rộng là tấm não vì
sẽ tạo ra bộ não từ 3 túi não; đoạn hẹp gọi là tấm tủy vì sẽ tạo ra tủy sống; Tấm
não về sau được phân lại thành 2 rồi 3 phần. Bởi vậy, khi máng thần kinh khép
lại, ở vùng đuôi phôi, máng tủy, được tạo ra do tấm tủy được lõm xuống, khép

lại thành một ống hình trụ dài gọi là ống tủy, nguồn gốc của tủy sống.


12
Khi ống thần kinh khép lại, sẽ tạo ra 3 túi não. Lúc mới đầu có hai túi
não nguyên thủy là não trước và não sau. Nhưng khi chưa khép kín, não trước
đã phân đôi để tạo ra não giữa nằm chen vào giữa nó với não sau. Não giữa
không phân đôi. Não trước tiếp tục phân đôi để tạo ra não đỉnh và não trung
gian nằm chen vào giữa não đỉnh và não giữa. Não sau có hình thoi nên còn
được gọi là não thoi (rhombencephalon), cũng phân đôi thành não dưới tiếp
nối với não giữa và não cuối bởi ống tủy. Như vậy dọc theo trục đầu đuôi
phôi, ống thần kinh có tính chất chia đoạn.
Khi phôi có 5 túi não sẽ tạo ra toàn bộ não, lần lượt từ đầu đến cuối phôi gồm:
+ Não đỉnh (prosencepalon) sẽ phình sang hai bên thành hai bán cầu não
và khoang của não đỉnh sẽ trở thành các não thất bên.
+ Khoang của não đỉnh sẽ trở thành não thất III, thông với các não thất
bên bởi hai lỗ gọi là lỗ não thất bên, hoặc còn gọi là lỗ Monro.
+ Não trung gian (diencephalon) phát triển mạnh, sẽ tạo ra các vùng trên
đồi (epithlamus), đồi thị (thalamus) và dưới đồi (hypothlamus).
+ Não giữa (mesenceplalon) kém phát triển, không to ra mấy. Do thành
của não giữa dầy lên, khoang của não giữa vẫn là một khoang hẹp gọi là cống
não giữa, còn gọi là ống Sylvius, thông với não thất III ở phía đầu phôi và với
não thất IV ở phía đuôi phôi.
+ Não dưới (metencepalon) phát triển mạnh, sẽ tạo ra cầu não ở mặt
bụng phôi và tiểu não ở mặt lưng phôi. Khoang của nó cùng với khoang của
não cuối, tạo ra não thất thứ IV, thông với não thất III qua cống não giữa.
+ Não cuối (myelencephalon) sẽ tạo ra hành não. Khoang của nó góp
phần vào sự tạo ra não thất IV, thông ống với nội tủy của tủy sống ở phía
đuôi phôi.
- Ở đuôi phôi ống tủy sẽ tạo ra tủy sống.

Như vậy tuần 3-4: phôi thần kinh có 5 túi não: Não đỉnh, não trung gian,
não giữa, não dưới và não cuối.


13

Hình 1.5. Sơ đồ phát triển phôi thai hệ thần kinh
(Cắt ngang phôi: a. phôi 18 ngày; b. phôi 22 ngày) [6]
1. Tấm thần kinh; 2. Tấm sống lưng; 3. Lỗ thần kinh sọ; 4. Lỗ thần kinh dưới; 5.
Rãnh thần kinh; 6. Cạnh thần kinh; 7. Bề mặt ngoài bì; 8. Trung bì; 9. Thành túi noãn; 10.
Lỗ thần kinh; 11. Ống thần kinh; 12. Thành bên trái của noãn

Từ tuần thứ 4 đến tuần 9:
Não đỉnh về sau phân đôi thành hai bán cầu đại não nằm ở hai bên.
Khoang của não trung gian cũng rộng ra và trở thành não thất thứ ba,
thông với hai não thất bên bởi hai lỗ liên thất, còn gọi là lỗ Monro.
Khoang của não giữa vẫn là một ống hẹp gọi là cống não giữa hoặc cống
Sylvius (aqueduct of Sylvius), về phía đầu phôi thông với não thất thứ ba.
Khoang của não sau (não dưới và não cuối) tạo thành não thất thứ tư thông
với não thất thứ ba qua cống Sylvius ở phía đầu phôi và thông với lòng ống
tủy ở phía đuôi phôi.
- Đỉnh não phát triển thành hai bán cầu đại não, và hai não thất bên. Não
trung gian hình thành não thất bên, đồi thị, vùng dưới đồi.
- Não giữa phát triển thành cuống não.


14
- Não sau phát triển thành não cuối và não tủy.
Vào khoảng ngày thứ 21 sau thụ tinh, sàn não trước lồi sang hai bên, tạo
thành hai cái túi gọi là túi thị giác (optic veicles). Khi não trước phân đôi

thành não đỉnh và não trung gian, 2 túi thị giác đính vào sàn não trung gian
(ngày thứ 27 sau thụ tinh). Sau đó (ngày thứ 29 sau thụ tinh), thành ngoài túi
thị giác lõm vào thành trong, tạo thành một hình đài hoa gọi là đài thị giác
hoặc hình một cái chén gọi là cuốn thị giác. Đài thị giác là nguồn gốc của
võng mạc mắt.
Vào ngày thứ 40 của đời sống trong bụng mẹ, sàn của não trung gian
lõm xuống phía dưới, tạo thành một hình phễu gọi là phễu tuyến yên
(infundibulum), nguồn gốc của phần thần kinh (phần sau) tuyến yên. Tới
tuần thứ bảy, ở phía sau trần não trung gian, có một chỗ lồi lên, tạo ra tuyến
tùng.
Như vậy, sự phân chia não trước bắt đầu từ tuần thứ 3 cho đến hết tuần thứ 9.
Từ não trước phân chia thành 2 bán cầu đại não, 2 não thất bên, đồi thị [6], [7].

1. Thành của não nguyên thuỷ; 2. Khoang của não nguyên thuỷ; 3. Não trước; 4. Thành của não
sau; 5. Đoan não; 6. Gian não; 7. Não giữa; 8. Não sau; 9. Não dưới; 10. Bán cầu đại não (buồng
NT bên); 11. Đồi thị; 12. Vùng dưới đồi thị (buồng NT ba); 13. Trung não (cống syvius); 14. Cầu
não; 15. Tiểu não (buồng NT bốn); 16. Hành não; 17. Tuỷ sống

Hình 1.6. Sơ đồ phát triển phôi thai của não và các não thất [6]


15
1.3.3. Giải phẫu của hệ thống não thất
Hệ thống não thất gồm não thất bên, não thất III và não thất IV [7], [8].
1.3.3.1. Não thất bên
Có 2 não thất bên ở 2 bán cầu đại não. Mỗi não thất bên thông với não
thất III bởi lỗ Monro. Mỗi một não thất bên có ba sừng và thân [7], [8].
 Sừng trán
Nhìn trên một thiết đồ đứng ngang, sừng trán gồm có 3 thành:
- Thành trên: tạo nên bởi thể chai.

- Thành dưới: do các nhân xám tạo nên. Ở ngoài là nhân đuôi, ở trong là
nhân đồi thị. Ở giữa là rãnh thị vân.
- Thành trong: liên quan với vách trong suốt. Vách trong suốt đi từ thể
chai tới thể tam giác [7], [8].
 Sừng thái dương (hay còn gọi là sừng đỉnh)
Nhìn trên một thiết đồ đứng ngang, sừng thái dương hình bán nguyệt
gồm có hai thành:
- Thành trên ngoài: liên quan với đuôi của nhân đuôi.
- Thành dưới trong: được tạo nên bởi một khối chất trắng gọi là sừng
Ammon [7], [8].
 Sừng chẩm
Sừng chẩm có 2 thành:
- Thành trên ngoài: được tạo nên bởi các sợi sau của thể chai tỏa vào
thùy chẩm.
- Thành dưới trong: bị lồi lên bởi hai thể, thể hành do các sợi của thể
chai và cựa Morand tạo nên [7], [8].
 Thân của não thất bên


16
Thân của não thất bên là nơi gặp nhau của ba sừng não thất, ở sau đồi thị
và nhân đuôi, ở dưới thể chai [7], [8].
1.3.3.2. Não thất III
Não thất III là khe nhỏ ở giữa hai đồi thị.
Não thất III hình phễu có nóc ở trên, đỉnh ở dưới và có 5 thành [7], [8].
Đỉnh hay cực sau của não thất III:
Đỉnh não thất III thông với cống Sylvius của trung não [7], [8].
Các thành bên của não thất III:
Phần lớn các thành bên của não thất III là mặt trong của hai đồi thị,
chính giữa mặt trong của hai đồi thị có một mép xám nhỏ nối liền hai đồi thị.

Ở trước đồi thị có lỗ Monro thông não thất III với não thất bên [7], [8].
Thành trên hay mái não thất III:
Mái não thất III hình tam giác mà đỉnh ở phía trước, gồm ba phần (một
phần giữa và hai phần bên).
- Phần giữa rất mỏng, là màng mái của não thất ba.
- Phần bên là cuống của tuyến tùng [7], [8].
Thành dưới sau hay nền não thất III:
Nhìn trên một thiết đồ đứng dọc, từ sau ra trước nền não thất III bao gồm:
- Một mảnh chất trắng nối liền hai cuống đại não.
- Một mảnh chất xám tạo thành khoang thủng sau hay hố liên cuống.
- Hai củ núm vú, củ này là một nhân xám chung quanh có chất trắng bọc,
có liên quan đến đường khứu giác.
- Củ phễu, trong rỗng, hợp thành một ngách của não thất gọi là ngách
phễu. Ở đầu có cuống của tuyến yên gọi là cành khứu [7], [8].
Thành trước não thất III


17
Thành trước não thất III có ba phần:
- Phần giữa là mảnh cùng hay mảnh trên thị giác.
- Ở bên mảnh cùng là mép trắng trước.
- Ở dưới mảnh cùng là giao thoa của dây thần kinh thị giác. Ở giữa giao
thoa thị giác và mảnh cùng có một ngách của não thất III [7], [8].
1.3.3.3. Cống não (Cống Sylvius)
Cống não là một kênh hẹp dài khoảng 18mm kết nối não thất III và não
thất IV [8].
1.3.3.4. Não thất IV
Não thất IV nằm giữa hành cầu não (phía trước) và tiểu não (phía sau).
Não thất IV, có một thành trước dưới gọi là hố trám hay nền, một thành sau
trên hay mái, bốn bờ và bốn góc [7], [8].

Nền của não thất IV
Nền não thất IV hình trám, liên quan ở tam giác trên với hành não và ở
tam giác dưới với cầu não.
- Ở giữa có một rãnh dọc, trông như hình bút lông mà quản bút ở tam
giác trên, ngòi lông ở tam giác dưới, và lông tỏa ra trông như các sợi trắng
chạy ngang từ giữa tới hai góc bên. Đó là vân thính giác hay vân tủy. Các vân
này sẽ vòng quanh cuống tiểu não dưới để chạy tới một nhân của dây thần
kinh thính giác, gọi là nhân củ.
- Ở hai quản bút có hai chỗ lồi chạy dọc và một rãnh ở giữa.
+ Lồi trong hay bó tròn gồm có: ở dưới là cành trắng trong hay tam giác
hạ thiệt và lồi tròn ở trên liên quan với dây vận nhãn ngoài.
+ Rãnh giữa gồm có hố dưới hay cánh xám liên quan với dây phế vị (dây
X), và hố trên liên quan với dây sinh ba (dây V).


18
+ Lồi ngoài là cánh trắng ngoài hay vùng tiền đình [7], [8].

Mái của não thất IV
Có 3 phần:
- Phần trên là do van Vieussens hay màn tủy trước tạo nên.
- Phần giữa là một ngách của não thất IV, hình tam giác mà thành trên là
van Vieussens và thành dưới là van Taurin.
- Phần dưới là do màng mái tủy sau tạo nên. Ở đây có lỗ bên (lỗ Luschka)
thông não thất IV với khoang dưới nhện và chính giữa màng mái có lỗ giữa (lỗ
Magendie) cũng thông não thất IV với khoang dưới nhện [7], [8].
Bờ não thất IV
- Bờ trên là bờ trong của cuống tiểu não trên.
- Bờ dưới là chỗ dính của màng mái vào cuống tiểu não dưới [7], [8].
Góc não thất IV

- Góc trên thông với não thất III bởi cống Sylvius.
- Góc dưới thông với ống tủy sống.
- Góc bên có sừng phong phú của dải sán não và lỗ bên [7], [8].
1.3.3.5. Đám rối mạch mạc
Trong não thất, màng nuôi tập trung rất nhiều mạch máu, hợp thành
những màng mỏng mạch máu, rồi tụm lại từng chùm tạo thành đám rối mạch
mạc. Đám rối mạch mạc nằm ở thành bên của não thất bên, mái của não thất
III và não thất IV [7], [8].
Tổng diện tích bề mặt của đám rối mạch mạc khoảng 200cm2.


19
Chức năng chính của đám rối mạch mạc là bài tiết dịch não tủy, nhiều
nhất là đám rối mạch mạc ở hai não thất bên [7], [8].

Hình 1.7. Hệ thống não thất [9]