.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH

ĐẶNG QUANG TỊNH

HIỆU QUẢ TÁI THƠNG SỚM VÀ TÍNH AN TỒN CỦA
LIỆU PHÁP TIÊU SỢI HUYẾT ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
Ở NGƯỜI BỆNH ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP
DO TẮC ĐỘNG MẠCH LỚN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MÌNH

ĐẶNG QUANG TỊNH

HIỆU QUẢ TÁI THƠNG SỚM VÀ TÍNH AN TỒN CỦA
LIỆU PHÁP TIÊU SỢI HUYẾT ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
Ở NGƯỜI BỆNH ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP
DO TẮC ĐỘNG MẠCH LỚN

CHUYÊN NGÀNH: THẦN KINH
MÃ SỐ: NT 62 72 21 40

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS.BS NGUYỄN HUY THẮNG

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022

.


.

Lời cam đoan
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, được thực hiện trực
tiếp bởi chính tơi, dưới sự hướng dẫn hỗ trợ từ người hướng dẫn khoa học là Phó
giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Huy Thắng. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là
trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 10 tháng 10 năm 2022
Người thực hiện đề tài


Đặng Quang Tịnh

.


.

MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.................................................................................... i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ................................................................. iii
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ........................................................................................... vi
DANH MỤC SƠ ĐỒ/HÌNH .................................................................................. vii
MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .....................................................................................4
1.1. Tổng quan về đột quỵ và đột quỵ thiếu máu não .................................................4
1.1.1. Định nghĩa.....................................................................................................4
1.1.2. Dịch tễ và gánh nặng ....................................................................................4
1.1.3. Giải phẫu các mạch lớn của hệ tuần hoàn não ..............................................5
1.2. Đột quỵ thiếu máu não có tắc mạch lớn ...............................................................8
1.2.1. Định nghĩa của tắc mạch lớn ........................................................................8
1.2.2. Dịch tễ ...........................................................................................................9
1.2.3. Sinh bệnh học của đột quỵ thiếu máu não có tắc mạch lớn ..........................9
1.2.4. Diễn tiến tự nhiên và đặc điểm lâm sàng ......................................................9
1.3. Các điều trị tái thông trên đột quỵ thiếu máu não có tắc mạch lớn ...................10
1.3.1. Lợi ích của tiêu sợi huyết tĩnh mạch khi sử dụng trên đột quỵ thiếu máu
não có tắc mạch lớn ...................................................................................................11
1.3.2. Nguy cơ của tiêu sợi huyết tĩnh mạch khi sử dụng trên đột quỵ thiếu máu
não có tắc mạch lớn ...................................................................................................13
1.3.3. Yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của TSHTM trên tắc mạch lớn ................14

1.3.4. Tính an tồn của TSHTM trên nhồi máu não có tắc mạch lớn...................18
1.4. Các nghiên cứu tương tự liên quan ....................................................................18
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................21
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................21
2.2. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................21
2.2.1. Dân số mục tiêu ..........................................................................................21
2.2.2. Dân số chọn mẫu.........................................................................................21
2.2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu ..................................................................................21

.


.

2.2.4. Phương pháp chọn mẫu ..............................................................................22
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ......................................................................22
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................................23
2.5. Biến số ................................................................................................................23
2.5.1. Biến số độc lập ............................................................................................23
2.5.2. Biến số phụ thuộc .......................................................................................32
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ..........................................35
2.6.1. Công cụ .......................................................................................................35
2.6.2. Nhân lực ......................................................................................................35
2.6.3. Phương pháp ...............................................................................................35
2.7. Quy trình nghiên cứu .........................................................................................36
2.8. Phương pháp phân tích số liệu ...........................................................................37
2.8.1. Nhập liệu .....................................................................................................37
2.8.2. Trình bày số liệu .........................................................................................37
2.8.3. Phân tích thống kê.......................................................................................37
2.9. Y đức trong nghiên cứu ......................................................................................38

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ .........................................................................................39
3.1. Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng ................................................................39
3.2. Đặc điểm hình ảnh học .......................................................................................41
3.3. Tỷ lệ tái thông sớm và dữ liệu đánh giá trên CTNMLHK .................................47
3.3.1. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tái thông sớm ở dân số nghiên cứu ...49
3.3.2. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tái thơng sớm ở tuần hồn trước .......53
3.3.3. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tái thông sớm bất kỳ động mạch thân
nền .............................................................................................................................63
3.4. Tỷ lệ xuất huyết nội sọ .......................................................................................68
3.4.1. Phân tích các yếu tố dự báo xuất huyết nội sọ có triệu chứng....................69
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................73
4.1. Biến số nhân khẩu học và lâm sàng ...................................................................73
4.1.1. Tuổi và nhóm tuổi .......................................................................................76
4.1.2. Giới tính ......................................................................................................76
4.1.3. Thời gian cửa – kim ....................................................................................77

.


.

4.1.4. Thời gian khởi phát – kim ..........................................................................77
4.1.5. Thời gian kim – đánh giá ............................................................................78
4.1.6. Điểm NIHSS tại thời điểm nhập viện .........................................................79
4.1.7. Phân loại TOAST........................................................................................80
4.2. Biến số hình ảnh học ..........................................................................................80
4.2.1. Vị trí tắc mạch lớn theo giải phẫu học ........................................................83
4.2.2. Điểm ASPECT ở tuần hoàn trước ..............................................................84
4.2.3. Chiều dài huyết khối ...................................................................................85
4.2.4. Tuần hoàn bàng hệ ......................................................................................85

4.2.5. Mức độ dịng chảy tồn lưu ..........................................................................86
4.3. Tỷ lệ tái thơng sớm.............................................................................................86
4.3.1. Tỷ lệ tái thơng sớm bất kỳ và hồn toàn ở tuần hoàn trước .......................86
4.3.2. Yếu tố ảnh hưởng đến tái thơng sớm bất kỳ ở tuần hồn trước..................92
4.3.3. Tỷ lệ tái thơng sớm bất kỳ ở tuần hồn sau ................................................98
4.3.4. Yếu tố ảnh hưởng đến tái thông sớm bất kỳ ở tuần hoàn sau ...................100
4.4. Tỷ lệ xuất huyết nội sọ .....................................................................................104
4.4.1. Yếu tố ảnh hưởng đến xuất huyết nội sọ có triệu chứng ..........................105
4.5. Hạn chế và ưu điểm..........................................................................................106
4.5.1. Ưu điểm ....................................................................................................106
4.5.2. Hạn chế .....................................................................................................106
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ..............................................................................109
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2

.


.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
TÊN VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

CHT


Cộng hưởng từ

CLVT

Cắt lớp vi tính

CTNMLHK

Can thiệp nội mạch lấy huyết khối

ĐLC

Độ lệch chuẩn

ĐMCT

Động mạch cảnh trong

ĐMĐS

Động mạch đốt sống

ĐMNG

Động mạch não giữa

ĐMNS

Động mạch não sau


ĐMNT

Động mạch não trước

ĐMTN

Động mạch thân nền

KTC

Khoảng tin cậy

Q1-Q3

Khoảng tứ phân vị

TB

Trung bình

TSHTM

Tiêu sợi huyết tĩnh mạch

TV

Trung vị

TIẾNG ANH

TÊN VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

ASPECTS

Alberta Stroke Program Early CT Score

.


.

ii

ASA

American Stroke Association

dM1

distal M1 segment

DSA

Digital Substraction Angiography

ESO

European Stroke Organisation


m-TICI

Modified Thrombolysis in Cerebral infarction

NIHSS

National Institutes of Health Stroke Scale

OR

Odds Ratio

SWI

Susceptibility weighted imaging

TOAST

Trial of ORG 10172 in acute stroke treatment

TOF3D

Time of flight 3D

.


.


iii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
TÊN TIẾNG ANH

TÊN TIẾNG VIỆT

Alberta Stroke Program Early CT

Điểm thay đổi sớm trên chụp cắt lớp vi tính

Score

trong chương trình đột quỵ Alberta

distal M1 segment

đoạn M1 xa của động mạch não giữa

drip-and-ship

truyền-thuốc-và-chuyển

Modified Thrombolysis in
Cerebral infarction

Tái thơng trong nhồi máu não có hiệu chỉnh

mothership


chuyển-trực-tiếp

National Institutes of Health

Điểm đột quỵ của Hiệp hội quốc gia về y

Stroke Scale

khoa

Odds Ratio

Tỷ số Chênh

proximal M1 segment

đoạn M1 gần của động mạch não giữa

Susceptibility weighted imaging

Hình ảnh xung nhạy từ

Tandem

Dạng phối hợp (với tắc nội sọ)

Trial of ORG 10172 in acute
stroke treatment
Time of flight 3D


.

Thử nghiệm 10172 trong điều trị đột quỵ cấp
Thời gian dòng chảy 3D


.

iv

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1 Biến số độc lập ......................................................................................23
Bảng 2.2 Biến số phụ thuộc ..................................................................................32
Bảng 3.1 Đặc điểm nhân trắc và lâm sàng............................................................39
Bảng 3.2 Vị trí tắc mạch lớn .................................................................................41
Bảng 3.3 Đặc điểm hình ảnh học trên tắc mạch lớn tuần hồn trước ...................42
Bảng 3.4 Đặc điểm hình ảnh học trên tắc mạch lớn tuần hoàn sau ......................44
Bảng 3.5 Yếu tố liên quan đến vị trí tắc phân nhóm gần xa tuần hoàn trước ......45
Bảng 3.6 Yếu tố liên quan đến vị trí tắc phân nhóm gần xa tuần hồn sau ..........46
Bảng 3.7 Dữ liệu đánh giá trên can thiệp nội mạch lấy huyết khối......................47
Bảng 3.8 Mối liên quan giữa di cư huyết khối và tái thông sau cùng ..................49
Bảng 3.9 Yếu tố ảnh hưởng đến tái thông sớm bất kỳ ở dân số nghiên cứu ........50
Bảng 3.10 Yếu tố ảnh hưởng đến tái thơng sớm bất kỳ tuần hồn trước .............53
Bảng 3.11 Phân tích đơn biến đối với tái thơng sớm bất kỳ ở tuần hồn trước ...56
Bảng 3.12 Yếu tố ảnh hưởng đến tái thơng sớm hồn tồn tuần hồn trước .......58
Bảng 3.13 Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đối với tái thông sớm bất kỳ ở
tuần hoàn trước ..........................................................................................................62
Bảng 3.14 Yếu tố ảnh hưởng đến tái thơng tuần hồn sau ...................................63
Bảng 3.15 Tỷ lệ xuất huyết nội sọ bất kỳ và xuất huyết nội sọ có triệu chứng ....68
Bảng 3.16 Yếu tố có ảnh hưởng đến xuất huyết nội sọ có triệu chứng ................69

Bảng 3.17 Yếu tố ảnh hưởng đến xuất huyết nội sọ có triệu chứng ở tuần hồn
trước ..........................................................................................................................72

.


.

v

Bảng 4.1 Biến số nhân khẩu học và lâm sàng trong các nghiên cứu trên tắc mạch
lớn có tiêu sợi huyết tĩnh mạch trong nước ...............................................................73
Bảng 4.2 Biến số nhân khẩu học và lâm sàng trong các nghiên cứu trên tắc mạch
lớn có tiêu sợi huyết tĩnh mạch trên thế giới .............................................................75
Bảng 4.3 Biến số hình ảnh học trong các nghiên cứu trong nước ........................80
Bảng 4.4 Biến số hình ảnh học và tỷ lệ tái thông sớm trong các nghiên cứu nước
ngồi ..........................................................................................................................82
Bảng 4.5 Tỷ lệ tái thơng sớm ở các thử nghiệm lâm sàng về tắc mạch lớn có
TSHTM ở tuần hoàn trước ........................................................................................89
Bảng 4.6 Các nghiên cứu quan sát về tỷ lệ tái thông sớm ĐMTN và xuất huyết
nội sọ có triệu chứng .................................................................................................99
Bảng 4.7 Tỷ lệ xuất huyết nội sọ ở các nghiên cứu trong nước và trên thế giới 104

.


.

vi


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ tái thông sớm hoàn toàn và một phần ở dân số nghiên cứu .....48
Biểu đồ 3.2 Xác suất (%) tái thông sớm theo vị trí tắc phân nhóm gần xa ..........52
Biểu đồ 3.3 Đường cong hồi quy đơn biến của chiều dài cục huyết khối ở tuần
hồn sau đối với tình trạng tái thông sớm bất kỳ ......................................................66
Biểu đồ 3.4 Đường cong hồi quy đơn biến của thời gian khởi phát – kim đối với
tái thơng sớm bất kỳ ở tuần hồn sau ........................................................................67

.


.

vii

DANH MỤC SƠ ĐỒ/HÌNH
Hình 2.1 Các mức độ tuần hồn bàng hệ theo Menon. .............................................28
Hình 2.2 Mức độ dịng chảy tồn lưu .........................................................................30
Sơ đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu ....................................................................................36

.


.

1

MỞ ĐẦU
Đột quỵ là một trong các nguyên nhân gây tử vong và tàn phế nhiều nhất trên thế
giới, với tần suất mắc mới cao nhất ở vùng Đông Á1. Khoảng 87% các trường hợp

đột quỵ thuộc nhóm thiếu máu não và phần cịn lại là nhóm xuất huyết não2. Trong
khi điều trị nền tảng của xuất huyết não tập trung chủ yếu và các biện pháp điều trị
cứu vãn và bảo tồn, điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp đã có nhiều bước tiến đáng
kể trong những năm gần đây với sự ra đời của các liệu pháp tái thông2.
Hiệu quả của thuốc tiêu sợi huyết tĩnh mạch (TSHTM) đã được chứng minh làm
cải thiện có ý nghĩa tỷ lệ kết cục tốt khi được sử dụng trong cửa sổ 3 – 4,5 giờ, mặc
dù chúng có làm tăng có ý nghĩa tỷ lệ xuất huyết não3. Đây cũng là điều trị đầu tay
trong các trường hợp đột quỵ thiếu máu não cấp đến trong cửa sổ phù hợp, mà
không cần xét đến giới hạn độ tuổi cũng như là độ nặng của đột quỵ4. Tuy nhiên, tỷ
lệ tái thơng của TSHTM trong các trường hợp có tắc mạch lớn khá thấp, bên cạnh
các hạn chế khác như các chống chỉ định, cửa sổ điều trị hẹp, các trường hợp khơng
rõ thời điểm khởi phát và chi phí điều trị5. Thật vậy, trong tất cả các thử nghiệm lâm
sàng cho kết quả dương tính đối với TSHTM, khơng có nghiên cứu nào ghi nhận lại
dữ liệu về hiệu quả ở phân nhóm tình trạng tắc mạch lớn trong dân số nghiên cứu.
Gần đây, hiệu quả vượt trội của phương pháp can thiệp nội mạch lấy huyết khối
(CTNMLHK) trên các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp có tắc mạch lớn đã
được chứng minh trong cửa sổ kéo dài đến tận 12 giờ từ lúc khởi phát trong một
phân tích tổng hợp từ 5 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng lớn công bố năm 20156.
Nếu so với TSHTM, CTNMLHK có tỷ lệ thất bại thủ thuật khá thấp với đa số các
trường hợp đều đạt được tái thông hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn7. Người ta cũng
nhận thấy có một mối liên quan giữa việc tái thơng mạch máu thành công và kết cục
tốt, cũng như là việc giảm nguy cơ xảy ra các biến chứng8. Các hướng dẫn hiện
hành của Hiệp hội Đột quỵ Hoa kỳ và Tổ chức Đột quỵ Châu Âu khuyến cáo nên sử
dụng biện pháp điều trị bắc cầu, nghĩa rằng TSHTM sẽ được chỉ định cho tất cả

.


.


2

bệnh nhân thoả tiêu chuẩn trước khi tiến hành CTNMLHK ở những bệnh nhân có
tắc mạch lớn4. Tuy vậy, việc quyết định sử dụng TSHTM ở những bệnh nhân đột
quỵ có tắc mạch lớn vẫn cịn nhiều bàn luận, với nhiều luận điểm được đưa ra để
ủng hộ cũng như là nghi ngờ lợi ích và các nguy cơ của TSHTM khi điều trị bắc cầu
so với CTNMLHK trực tiếp7. Hướng dẫn của Hội Đột Quỵ Việt Nam cũng khuyến
cáo sử dụng cả hai phương pháp nếu như thoả tiêu chuẩn về thời gian và khơng có
các chống chỉ định của TSHTM9, mặc dù vậy nhưng cho đến nay theo sự hiểu biết
của chúng tôi, y văn trong nước chưa từng đề cập về tỷ lệ tái thông sớm trên lần
chụp đầu tiên của CTNMLHK sau khi sử dụng TSHTM.
Thực trạng ở Việt Nam cũng như trên thế giới cho thấy chỉ có một số trung tâm
đột quỵ tuyến cuối mới có khả năng thực hiện CTNMLHK, do vậy TSHTM vẫn có
một vai trị quan trọng trong việc cấp cứu đột quỵ sớm theo mơ hình truyền-thuốcvà-chuyển10. Tình hình thực tế ở Bệnh viện Nhân dân 115 ghi nhận CTNMLHK
ngay sau khi có kết quả của hình ảnh học xác nhận có tắc mạch lớn đơi khi gặp phải
trì hỗn do các yếu tố khách quan như nhân lực và tình trạng quá tải của bệnh viện.
Thực tế này giúp kéo dài thời gian tác dụng của TSHTM và tác dụng của thuốc đầy
đủ hơn. Do vậy nên tỷ lệ tái thơng sớm có thể cao hơn dữ liệu trong các nghiên cứu
thử nghiệm lâm sàng hiện tại trong y văn thế giới và phản ánh đúng thực trạng quy
trình cấp cứu ở Việt Nam. Ngoài ra, việc nhận biết được các yếu tố có ảnh hưởng
đến tái thơng sớm trên đột quỵ thiếu máu não có tắc mạch lớn có thể giúp dự đốn
và sắp xếp tốt hơn quy trình cấp cứu giữa các đơn vị tham gia. Các trường hợp mà
tái thơng sớm rất khó xảy ra cần phải được sắp xếp ưu tiên để chuyển đến một trung
tâm có thể thực hiện CTNMLHK sớm nhất có thể. Ngược lại, các trường hợp mà tái
thông sớm xảy ra khiến việc chuyển viện để thực hiện CTNMLHK trở nên vơ ích
có thể lên đến 30%10. Việc tiên lượng được phần nào đó khả năng tái thơng sớm của
tắc mạch lớn sau khi TSHTM sẽ giúp tối ưu hoá nguồn lực, thời gian và vật lực của
quy trình xử trí đột quỵ thiếu máu não cấp.

.



.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
 Mục tiêu 1: xác định tỷ lệ tái thông sớm bất kỳ được xác định trên lần chụp
đầu tiên của CTNMLHK
 Mục tiêu 2: xác định mối liên quan giữa tái thông sớm bất kỳ với các yếu tố
nhân khẩu học, lâm sàng và hình ảnh học
 Mục tiêu 3: xác định tỷ lệ xuất huyết nội sọ có triệu chứng sau khi sử dụng
TSHTM và mối liên quan của các yếu tố nhân khẩu học, lâm sàng và hình
ảnh học với xuất huyết nội sọ có triệu chứng

.


.

4

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về đột quỵ và đột quỵ thiếu máu não
1.1.1. Định nghĩa
Theo tổ chức y tế thế giới, đột quỵ được định nghĩa trên lâm sàng bởi các dấu
hiệu thiếu hụt chức năng não bộ kéo dài hơn 24 giờ hoặc khiến người bệnh tử
vong11. Đột quỵ thiếu máu não được định nghĩa là một đợt bất thường chức năng
thần kinh do thiếu máu cục bộ tại não, tại tuỷ sống hoặc tại võng mạc12.
1.1.2. Dịch tễ và gánh nặng

Năm 2019 toàn thế giới ghi nhận hơn 12,2 triệu trường hợp đột quỵ mắc mới,
gây thiệt hại hơn 143 triệu ngày làm việc, và khiến hơn 6,55 triệu người tử vong.
Tính trên tồn thế giới, đột quỵ vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ hai và là
nguyên nhân đứng hàng thứ 3 của biến cố gộp tử vong và tàn tật13.
Đột quỵ là một trong các nguyên nhân gây tử vong và tàn phế nhiều nhất trên thế
giới, với tần suất mắc mới cao nhất ở vùng Đông Á1. Tại Việt Nam, hiện vẫn chưa
có thống kê sổ bộ tồn quốc chính thức. Trong vòng 20 năm qua, tỷ suất mắc mới
đột quỵ ở Việt Nam tăng đáng kể từ 213,58/100,000 người/năm (1990) lên đến
254,78/100,000 người-năm (2010)14. Ở Việt Nam mỗi năm ghi nhận hơn 200,000
ca đột quỵ mới mắc, dẫn đến 11.000 người tử vong và gây mất mát 1,955 năm sống
hiệu chỉnh theo bệnh tật trên 100,000 người14.
Tại khu vực châu Á, tỷ lệ mắc mới dao động từ 67/100.000 người/năm ở
Malaysia đến 422/100,000 người/năm đối với nam giới và 212/100,000 người/năm
đối với nữ giới ở Nhật Bản15. Gánh nặng của đột quỵ được thể hiện qua số năm
sống hiệu chỉnh theo bệnh tật bị mất, dao động từ 706,6/100,000 người ở Nhật Bản,
804,2/100,000 người ở Singapore cho đến mức cao nhất là 4409,8/100,000 người ở
Mông Cổ và 3382,2/100,000 người ở Indonesia15.

.


.

5

1.1.3. Giải phẫu các mạch lớn của hệ tuần hoàn não
Tuần hoàn não bộ được đảm bảo bởi hai động mạch cảnh trong (ĐMCT) và hai
động mạch đốt sống (ĐMĐS). Hệ tuần hồn trước hay cịn gọi là hệ ĐMCT cấp
máu cho khoảng 2/3 trước của 2 bán cầu đại não, trong khi hệ đốt sống thân nền cấp
máu cho thân não, tiểu não và 1/3 sau của hai bán cầu đại não.

1.1.3.1. Hệ tuần hoàn não trước
Hệ tuần hoàn trước bao gồm các nhánh xuất phát từ hai ĐMCT. Có rất nhiều các
nhánh, tuy nhiên quan trọng nhất trong số đó là các động mạch não trước (ĐMNT),
động mạch não giữa (ĐMNG) và động mạch mạch mạc trước16. Nhìn chung, vai trị
của hệ tuần hồn não trước là cấp máu cho phần lớn của não trước, bao gồm phần
thuỳ trán, thuỳ thái dương, thuỳ đỉnh, cũng như các phần khác nhau của gian não và
bao trong. Hệ tuần hoàn não trước cung cấp khoảng 72% tổng lượng máu cho não
bộ theo một nghiên cứu dựa trên cộng hưởng từ (CHT) sọ não tương phản pha.17
-

ĐMNT cung cấp máu cho mặt trong của bề mặt bán cầu đại não, dọc theo
rãnh dọc giữa phân chia 2 bán cầu. Đường đi của nó xuất phát từ đoạn mỏm
yên trước của ĐMCT, sau đó đi về phía trước trong băng qua ngay trên giao
thị, hướng về rãnh dọc giữa. Ngay khi đến rãnh dọc giữa, ĐMNT thông nối
với ĐMNT ở đối bên bằng động mạch thơng trước. Đoạn đầu tiên này cịn
được gọi là đoạn A1, với tổng cộng 5 phân đoạn từ A1 đến A516.

-

Động mạch mạch mạc trước: xuất phát từ đoạn trên yên, ngay phía trước đoạn
phân chia của ĐMCT thành ĐMNG và ĐMNT. Mặc dù vậy có nhiều biến thể
giải phẫu khác nhau, trong đó động mạch mạch mạc trước có thể xuất phát từ
ĐMNG hoặc thơng sau, hoặc hồn tồn khơng tồn tại, hoặc có biến thể dạng
sinh đôi. Vùng cung cấp máu của các nhánh xuyên từ động mạch mạch mạc
trước bao gồm 2 phần 3 sau của chi sau bao trong, các dải thị và thính giác
lân cận, phần trong của cầu nhạt, đi của nhân đi, các phần nơng của vỏ
não hình lê và mỏm móc, đầu hải mã, hạnh nhân và phần ngồi cùng của thể
gối ngoài của đồi thị.

.



.

6

-

ĐMNG là nhánh động mạch não lớn nhất và cung cấp máu cho rất nhiều cấu
trúc quan trọng của não bộ16. Các phần não được cấp máu bao gồm gần như
toàn bộ bề mặt ngoài của bán cầu đại não: toàn bộ vỏ não thuỳ đảo, hồi nắp,
hồi thái dương trên và giữa, phần thuỳ đỉnh của tiểu thuỳ đỉnh dưới và phần
lớn hồi sau trung tâm, và phần thuỳ trán của hồi trán dưới và giữa với phần
lớn hồi trước trung tâm, và phần bên ngoài mặt ổ mắt thuỳ trán. Xuất phát từ
đoạn tận của ĐMCT ở phía ngoài của giao thị, ĐMNG chạy hướng ra ngoài
dọc theo mặt bụng của thuỳ trán trước khi đi vào rãnh Sylvius giữa thuỳ thái
dương và thuỳ đảo và bắt đầu phân nhánh. Ta có thể phân chia ĐMNG thành
các đoạn từ M1 – M4 như sau:
o M1: hay còn gọi là đoạn ngang, từ xuất phát hướng lên trên đi vào giữa
thuỳ thái dương và thuỳ đảo. Các nhánh chính bao gồm các động mạch
đậu vân trong và bên, và động mạch thái dương trước. Đoạn M1 cũng
có thể được chia làm hai đoạn gần (pM1) và xa (dM1), với các khác
biệt đáng kể trong nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh học trong tắc
mạch lớn18. Đoạn pM1 thường có nguyên nhân chính là xơ vữa mạch
lớn, trong khi đoạn dM1 nguyên nhân thuyên tắc từ tim thường chiếm
ưu thế18.
o M2: hay còn gọi là đoạn thuỳ đảo, từ điểm quặt lên trên, đi dọc theo
khe thuỳ đảo trước khi bẻ góc ở rãnh thuỳ đảo.
o M3: hay cịn gọi là đoạn hồi nắp, bắt đầu từ đỉnh của đoạn bẻ góc ở
rãnh thuỳ đảo và kết thúc ở bề mặt ngồi của bán cầu đại não.

o M4: hay cịn gọi là đoạn nhánh vỏ, bắt đầu từ bề mặt của rãnh Sylvius
và trải rộng ra khắp bề mặt ngoài của vỏ não.

1.1.3.2. Hệ tuần hoàn não sau
Mặc dù chỉ chiếm chưa tới một phần ba của toàn bộ lưu lượng máu của não bộ,
hệ tuần hoàn sau vẫn cấp máu cho các cấu trúc tối quan trọng của não. Hệ tuần hồn
sau cịn được gọi là hệ đốt sống – thân nền và bao gồm các ĐMĐS, động mạch thân

.


.

7

nền (ĐMTN) hợp nhất từ 2 ĐMĐS và các phân nhánh nhỏ hơn của các động mạch
kể trên16.
-

ĐMĐS: gồm một cặp 2 động mạch, phân bố mỗi động mạch một bên và xuất
phát từ động mạch dưới đòn tương ứng ở mỗi bên cơ thể. Tương tự như
ĐMNG, ĐMĐS có thể được chia thành 4 đoạn:
o V1: từ đoạn xuất phát cho đến khi bước vào lỗ ngang đốt sống
o V2: là đoạn chay dọc qua các lỗ ngang đốt sống cho đến ngang mức
thân sống mức C2
o V3: là đoạn chạy uốn lượn trên thân sống mức C2 vòng qua đốt đội
trước khi xuyên qua màng cứng
o V4: là đoạn nội sọ sau khi đã xuyên qua màng cứng cho đến điểm hợp
nhất với bên đối diện để thành ĐMTN


-

Động mạch tiểu não sau dưới là nhánh quan trọng và lớn nhất của ĐMĐS.
Đường đi của nó vịng ra ngồi và hướng ra sau, ơm quanh hành não và băng
ngang qua khu vực của thần kinh X và XI, sau đó đi dọc theo cuống tiểu não
dưới trước khi tới mặt bụng của bán cầu tiểu não để chia thành các phân
nhánh trong và ngoài.

-

ĐMĐS trước: hợp nhất từ 2 nhánh nhỏ đi từ đoạn V4 của ĐMĐS, và đi dọc
theo rãnh giữa xuống hết chiều dài của tuỷ sống.

-

ĐMTN: hợp nhất từ 2 ĐMĐS ở ngang mức chỗ nối hành – cầu não, ĐMTN
là một nhánh rất lớn đi dọc theo đường giữa ở mặt trước cầu não và kết thúc ở
mức chỗ nối cầu não – trung não. Các phân nhánh chính bao gồm các nhánh
xuyên (gồm các nhánh cạnh đường giữa hoặc các nhánh chu vi) cầu não,
động mạch tiểu não trước dưới và động mạch tiểu não trên, và chia thành 2
nhánh tận là 2 động mạch não sau (ĐMNS) cung cấp máu cho phần sau của
bán cầu đại não16.
o Các nhánh xuyên của ĐMTN (nhánh cầu não) có thể được chia thành
phân nhóm cạnh đường giữa, xuất phát trực tiếp từ ĐMTN và nhóm
chu vi đi vòng qua 2 bên.

.


.


8

o Động mạch tiểu não trước dưới là nhánh lớn đầu tiên xuất phát ở mức
một phần hai dưới của ĐMTN, với hướng đi tương tự như động mạch
tiểu não dưới sau nhưng nằm cao hơn.
o Động mạch tiểu não trên có vị trí tương đồng với 2 cặp động mạch tiểu
não dưới trước và dưới sau về hướng đi nhưng xuất phát sau cùng,
ngay trước khi ĐMTN tách ra 2 nhánh tận.
-

ĐMNS xuất phát từ chỗ tận của ĐMTN trong đa số các trường hợp, tuy nhiên
trong một số ít trường hợp có thể đi từ ĐMCT qua động mạch thơng sau.
Đường đi của nó vịng qua sau 2 cuống đại não ở ngang mức nối cầu não –
trung não, và ở ngay trên gốc của hai thần kinh III, hướng về phía sau và
hướng tới mặt bụng – trong của vỏ não.

1.2. Đột quỵ thiếu máu não có tắc mạch lớn
1.2.1. Định nghĩa của tắc mạch lớn
Đột quỵ thiếu máu não hay nhồi máu não có tắc mạch lớn là hiện tượng thiếu
máu cục bộ ở não xảy ra do tắc các mạch máu có kích thước lớn. Hiện nay trên thế
giới vẫn chưa có một định nghĩa thống nhất về vị trí được xem là tắc mạch lớn trong
đột quỵ thiếu máu não. Trong những nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đầu tiên về
hiệu quả của phương CTNMLHK, nhồi máu não có tắc mạch lớn được định nghĩa
chung chung là tắc ĐMCT hoặc đoạn M1 của ĐMNG, mặc dù vậy một số các phân
nhóm nhỏ hơn các nghiên cứu đó cũng bao gồm vị trí M2 của ĐMNG, và vị trí A1
hoặc A2 của ĐMNT19. Về sau, các nghiên cứu cũng tập trung về tính hiệu quả của
CTNMLHK trên các trường hợp nhồi máu não có tắc mạch lớn ở tuần hoàn sau như
ĐMTN hay ĐMNS. Một số nghiên cứu thậm chí cịn gộp ln các vị trí tắc ở phía
xa hơn như M3 vào nhóm tắc mạch lớn20. Với sự ra đời của phương pháp

CTNMLHK, tắc mạch lớn có thể được hiểu là tắc các vị trí có thể tiếp cận được để
can thiệp tái thơng mạch máu theo các khuyến cáo rộng rãi nhất.

.


.

9

1.2.2. Dịch tễ
Trong trường hợp định nghĩa tắc mạch lớn là ở các vị trí gồm ĐMCT, ĐMNG
đoạn M1 và M2, ĐMNT đoạn A1, ĐMĐS đoạn nội sọ, ĐMNS đoạn P1 và ĐMTN,
nhồi máu não có tắc mạch lớn được ước tính là chiếm từ 24 đến 38% các trường
hợp nhồi máu não cấp21,22, và nếu tính thêm ĐMNT đoạn A2 và ĐMNS đoạn P2 thì
con số này lên đến 46%23. Ngay cả khi với định nghĩa hẹp hơn (chỉ bao gồm tắc
M1, đoạn cuối ĐMCT và ĐMTN), tỷ lệ mắc mới hằng năm của nhồi máu não có tắc
mạch lớn ở Hoa Kỳ là 24/100,000 người, tức là gần 80,000 trường hợp mỗi năm24.
Ở Việt Nam, hiện tại vẫn chưa số liệu cụ thể về tỷ lệ tắc mạch lớn trong nhóm
đột quỵ thiếu máu não cấp và tần suất mắc trong dân số chung.
1.2.3. Sinh bệnh học của đột quỵ thiếu máu não có tắc mạch lớn
Nhồi máu não tắc mạch lớn có thể xảy ra thơng qua bốn cơ chế chính: tắc ở ngay
vị trí mạch máu ban đầu trên nền xơ vữa mạch máu nội sọ, thuyên tắc động mạchđộng mạch từ xơ vữa ngoài sọ, thuyên tắc từ tim, hoặc căn nguyên ẩn. Nhồi máu
não tắc mạch lớn gây giảm tưới máu nhu mô não, khiến rối loạn các chu trình năng
lượng của tế bào não, dẫn đến kích hoạt các dịng thác viêm và cuối cùng là sự chết
tế bào. Mặc dù các bất thường do thiếu máu xảy ra trong vòng vài phút sau khi tắc
mạch, thể tích nhồi máu cuối cùng sẽ được quyết định bởi mức độ thiếu máu và thời
gian giảm tưới máu, trong đó vai trị của tuần hồn bàng hệ là quan trọng. Vùng
tranh tối tranh sáng được định nghĩa là phần nhu mô não giảm tưới máu nằm bên
ngoài vùng lõi nhồi máu, và cũng là vùng nhu mô não mà các can thiệp tái thông

nhắm tới để cứu vãn. Tính hiệu quả của CTNMLHK trong nhồi máu não tắc mạch
lớn đã được chứng minh cho cửa sổ kéo dài đến 6 giờ với các nghiên cứu ban đầu,
và cho đến tận 24 giờ đối với các nghiên cứu cửa sổ kéo dài sử dụng hình ảnh học
tưới máu20.
1.2.4. Diễn tiến tự nhiên và đặc điểm lâm sàng
Các dữ liệu quan sát từ các quần thể bệnh nhân nhồi máu não cấp có hoặc khơng
có điều trị tiêu sợi huyết cho thấy tắc mạch lớn có liên quan đáng kể đến tăng tỷ lệ

.


.

10

di chứng tàn phế và tử vong. Trong một phân tích tổng hợp gần đây các trường hợp
nhồi máu não cấp trước kỷ nguyên can thiệp nội mạch, tỷ lệ phụ thuộc chức năng
hoặc tử vong tại thời điểm 3 đến 6 tháng (định nghĩa bởi mRS từ 3-6) cao hơn 2,5
lần ở những bệnh nhân có tắc mạch lớn so với nhóm khơng có tắc mạch lớn (p <
0,0001)22. Tỷ lệ tử vong tại thời điểm 6 tháng cũng cao hơn đáng kể ở bệnh nhân tắc
mạch lớn so với không tắc mạch lớn (26,2% so với 1,3%, p < 0,0001)22. Thậm chí ở
những bệnh nhân biểu hiện với cơn thoáng thiếu máu não hoặc đột quỵ thiếu máu
não nhẹ (định nghĩa là NIHSS từ 0-3 điểm), sự hiện diện của tắc mạch lớn cũng làm
tăng đáng kể tỷ lệ nhồi máu não tái phát (45,8% so với 5,8%, p<0,001) và giới hạn
chức năng (37,5% so với 7,7%) trong vịng 90 ngày, có khả năng liên quan đến các
tổn thương nhồi máu não thứ phát xuất phát từ các biến cố thuyên tắc về hạ nguồn ở
phía sau chỗ tắc mạch lớn và/hoặc sự mất duy trì của tuần hồn bàng hệ theo thời
gian25.
1.3. Các điều trị tái thơng trên đột quỵ thiếu máu não có tắc mạch lớn
Hiện tại 2 phương pháp điều trị trong giai đoạn cấp đã được chấp thuận rộng rãi:

TSHTM với Alteplase liều 0,9 mg/kg và CTNMLHK. Trong đó, TSHTM hiện nay
được chấp thuận cho cửa sổ 4,5 giờ cho tất cả các trường hợp nhồi máu não dù có
hay khơng có tắc mạch lớn. TSHTM có thể được sử dụng theo mơ hình truyềnthuốc-và-chuyển, trong đó việc bắt đầu truyền thuốc được tiến hành ở một đơn vị
cấp cứu ban đầu song song với việc sắp xếp chuyển viện đến một trung tâm đột quỵ
cao hơn để tiến hành CTNMLHK sau đó. Một mơ hình khác của TSHTM là dạng
chuyển-trực-tiếp - khi đó bệnh nhân được chuyển thẳng đến trung tâm đột quỵ để
tiến hành TSHTM và sau đó là CTNMLHK. Dễ nhận thấy, các trường hợp truyềnthuốc-và-chuyển sẽ có thời gian tiếp xúc với TSHTM lâu hơn và như vậy tác dụng
của thuốc sẽ đầy đủ hơn là các trường hợp chuyển-trực-tiếp.
Hướng dẫn của hội đột quỵ Việt Nam và của hội đột quỵ Hoa Kỳ đều khuyến cáo
sử dụng cả 2 phương pháp nếu như thoả tiêu chuẩn về thời gian và khơng có các
chống chỉ định của TSHTM9. Dựa trên các hướng dẫn hiện hành, trường hợp có tắc

.


.

11

mạch lớn ở tuần hồn trước thì CTNMLHK ban đầu được chấp thuận cho cửa sổ 6
giờ, sau này được mở rộng đến tận 24 giờ trong các nghiên cứu sử dụng hình ảnh
học tưới máu. Trường hợp tắc mạch lớn ở tuần hoàn sau hay cụ thể là trên ĐMTN,
hướng dẫn hiện nay của hội đột quỵ Hoa kỳ vẫn chưa chắc chắn về lợi ích của
CTNMLHK. Hiệu quả của cả 2 điều trị đều phụ thuộc vào thời gian tái thông thành
công mạch máu9. Thực tế cho thấy, trong nhiều trường hợp xử trí theo mơ hình
truyền-thuốc-và-chuyển và kể cả chuyển-trực-tiếp khi được điều trị bắc cầu luôn có
1 tỷ lệ nhỏ các bệnh nhân đạt được tái thông sớm khi đánh giá trên phim chụp lần
đầu của CTNMLHK sau khi đã được TSHTM. Đây cũng là cơ sở để chúng tơi thực
hiện nghiên cứu này.
1.3.1. Lợi ích của tiêu sợi huyết tĩnh mạch khi sử dụng trên đột quỵ thiếu máu

não có tắc mạch lớn
1.3.1.1. Giúp đạt được tái thơng sớm
TSHTM có thể được sử dụng sớm và nhanh chóng hơn CTNMLHK. Như đã nói
ở trên, trong một nhóm nhỏ các bệnh nhân TSHTM có thể giúp ly giải hoàn toàn
cục huyết khối gây tắc mạch lớn. Một nghiên cứu tổng hợp gần đây cho thấy tPA
tĩnh mạch giúp tái thơng hồn tồn trong 21% các trường hợp tắc M1, 38% các
trường hợp tắc M2, và trong 4% các trường hợp tắc ĐMCT10. Thực tế cho thấy rằng
thời gian tác động của TSHTM có thể bị giới hạn và cục huyết khối có thể khơng
được ly giải kịp trước khi CTNMLHK bắt đầu. Bằng chứng là tỷ lệ tái thơng thấp
hơn trong mơ hình chuyển-trực-tiếp so với mơ hình truyền-thuốc-và-chuyển, chỉ
3,8% so với 7,3% tắc ĐMCT, 5,9% và 12,8% tắc M1 và 9,5% so với 30,8% tắc M2
đạt được tái thông sớm, chứng tỏ tác dụng tái thông của TSHTM phụ thuộc vào thời
gian tiếp xúc của thuốc26. Trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng với cửa sổ tác
dụng ngắn hơn, tỷ lệ gộp của tái thông sớm sau TSHTM là 7,7% đối với các trường
hợp tắc ĐMCT và M1.

.


.

12

1.3.1.2. Làm mềm cục huyết khối và giúp đạt được tái thơng thành cơng tốt
hơn
TSHTM được cho là có thể giúp làm mềm cục huyết khối, từ đó giúp đạt được
tái thông thành công tốt hơn với CTNMLHK. Mặc dù vậy, các dữ liệu hiện tại vẫn
chưa chắc chắn về lợi ích này của TSHTM. Nghiên cứu SKIP cho thấy việc phối
hợp CTNMLHK và TSHTM hay CTNMLHK trực tiếp không làm khác biệt tỷ lệ tái
thông thành công sau cùng ở 2 nhóm27, trong khi nghiên cứu DIRECT-MT cho thấy

phối hợp với TSHTM giúp tăng tỷ lệ tái thông thành công với CTNMLHK28. Tỷ lệ
tái thông thành công cũng không cải thiện với TSHTM trong một phân tích gộp của
nghiên cứu SWIFT PRIME và nghiên cứu STAR29, cũng như là trong nghiên cứu
MR CLEAN30. Mặc dù có thể làm mềm cục huyết khối nhưng TSHTM cũng có thể
khiến cục huyết khối mất ổn định hơn và vỡ ra trôi về phía hạ lưu, khiến việc can
thiệp sau đó trở nên khó khăn hơn hoặc khơng đạt được kết quả tái thông tốt theo
thang điểm m-TICI.
1.3.1.3. Tái thông cứu vãn khi CTNMLHK thất bại
Trong một số ít các trường hợp, CTNMLHK có thể bị trì hỗn hoặc khơng thể
thực hiện được do các khó khăn về kỹ thuật trong việc tiếp cận vị trí mạch máu bị
tắc. Tỷ lệ này khơng cao nhưng vẫn tồn tại, với các con số ghi nhận được từ các
nghiên cứu như sau: 2% trong SWIFT PRIME31, 2,9% trong EXTEND-IA32, 3,6%
trong ESCAPE và 5% trong MR CLEAN33,34. Trong những trường hợp này,
TSHTM giúp mang lại một cơ hội cứu vãn để tái thơng vị trí tắc, mặc dù hiện tại
chưa có nghiên cứu nào chứng minh cho tính hiệu quả trong tình huống này.
1.3.1.4. Tái thơng các vị trí tắc ở phía xa sau khi CTNMLHK kết thúc
TSHTM có thể tái thơng các cục huyết khối ở các động mạch nhỏ phía hạ lưu
vốn dĩ khơng thể tiếp cận một cách vật lý bằng CTNMLHK, giúp đạt được tái thơng
hồn tồn tốt hơn. Kết cục lâm sàng đã được chứng minh là liên quan đến mức điểm
m-TICI 335.Trong can thiệp CTNMLHK, việc xuất hiện các vị trí tắc mới ở phía hạ
lưu cũng thường xuyên được ghi nhận36. Mặc dù vậy, trên thực tế tại thời điểm đạt

.