.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỤY TRANG

NGHIÊN CỨU TÍNH AN TOÀN
VÀ HIỆU QUẢ NGẮN HẠN CỦA PHƯƠNG PHÁP
THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG
TRONG ĐIỀU TRỊ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỤY TRANG

NGHIÊN CỨU TÍNH AN TOÀN
VÀ HIỆU QUẢ NGẮN HẠN CỦA PHƯƠNG PHÁP
THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG
TRONG ĐIỀU TRỊ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

CHUYÊN NGÀNH: NỘI – TIM MẠCH
MÃ SỐ: CK 62 72 20 25

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
GS.TS. BS TRƯƠNG QUANG BÌNH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022

.


.

i

DANH MỤC VIẾT TẮT
Viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt


ACC

American College of Cardiology

Trường môn Tim Hoa Kỳ

AV

Atrioventricular

Nhĩ thất

AVA

Aortic Valve Area

AHA

American Heart Association

Hiệp hội Tim Hoa Kỳ

CABG

Coronary Artery Bypass Graft

Phẫu thuật bắc cầu mạch vành

Bleeding Academic Research


Hiệp hội nghiên cứu hàn lâm

Consortium

về chảy máu

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

BSA

Body Surface Area

Diện tích bề mặt cơ thể

BARC

Diện tích mở van động mạch
chủ

BS

Bác sỹ

BN

Bệnh nhân


CLVT

Cắt lớp vi tính

ĐMC

Động mạch chủ

ĐMV

Động mạch vành

ĐRTT

Đường ra thất trái

ESC
EuroSCORE

European Society of Cardiology

Hiệp hội Tim Châu Âu

European System for Cardiac

Hệ thống lượng giá nguy cơ

Operative Risk Evaluation


phẫu thuật tim Châu Âu

FDA

Food and Drug Administration

LCA

Left Coronary Artery

Cơ quan quản lý thực phẩm và
dược phẩm Hoa Kỳ
Động mạch vành trái

LS

Lâm sàng

HA

Huyết áp

.


.

ii

Viết tắt


Tiếng Anh

NMCT

Tiếng Việt
Nhồi máu cơ tim

NOAC

Novel Oral Anticoagulation

NYHA

New York Heart Association
Percutaneous Coronary

PCI

Intervention

PHV

Percutaneous Heart Valve

PSTM

Thuốc kháng đông đường
uống thế hệ mới
Hiệp hội Tim New York

Can thiệp mạch vành qua da
Van tim qua da
Phân suất tống máu

RCA
SAVR
STS

Right Coronary Artery

Động mạch vành phải

Surgical Aortic Valve

Phẫu thuật thay van động

Replacement

mạch chủ

Society of Thoracic Surgeon
Society of Thoracic Surgeon –

STS-PROM

Predicted Risk of Mortality

TAVR

VARC


ngực
Thang điểm dự đoán nguy cơ
tử vong của Hiệp hội Phẫu
thuật viên Lồng ngực

Transcatheter Aortic Valve

Thay van động mạch chủ qua

Replacement

đường ống thông

Valve Academic Research

Hiệp hội nghiên cứu hàn lâm

Consortium

về van tim

VKA

Vitamin K antagonist

Vmax

Maximum Doppler Velocity


.

Hiệp hội Phẫu thuật viên Lồng

Thuốc chống đông kháng
vitamin K
Vận tốc tối đa qua van động
mạch chủ


.

iii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Chỉ định thay van động mạch chủ qua đường ống thông theo ESC năm 2021
và ACC/AHA năm 2020 ..............................................................................................10
Bảng 1.2. Các yếu tố lâm sàng, giải phẫu, liên quan đến thủ thuật có ảnh hưởng đến lựa
chọn phương thức điều trị ở cá thể bệnh nhân..............................................................14
Bảng 2.3. Các biến số liên quan đến hiệu quả và an toàn chung...................................32
Bảng 3.4. Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu.................................................47
Bảng 3.5. Đặc điểm về BMI và BSA trung bình của đối tượng nghiên cứu.................48
Bảng 3.6. Đặc điểm tiền sử bệnh của đối tượng nghiên cứu.........................................49
Bảng 3.7. Tiền sử bệnh của đối tượng nghiên cứu........................................................49
Bảng 3.8. Phân loại NYHA của đối tượng nghiên cứu.................................................50
Bảng 3.9. Các triệu chứng cơ năng của đối tượng nghiên cứu......................................51
Bảng 3.10. Đặc điểm điện tâm đồ lúc nhập viện..........................................................51
Bảng 3.11. Nguy cơ phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu...........................................52
Bảng 3.12. Tình trạng chức năng thận của đối tượng nghiên cứu.................................52
Bảng 3.13. Nồng độ NT pro-BNP của đối tượng nghiên cứu.......................................53

Bảng 3.14. Xét nghiệm hemoglobin của đối tượng nghiên cứu....................................54
Bảng 3.15. Đặc điểm bệnh van tim đi kèm của đối tượng nghiên cứu..........................54
Bảng 3.16. Đặc điểm về phân suất tống máu và mức độ hẹp van động mạch chủ trước
thay van động mạch chủ qua đường ống thông............................................................55
Bảng 3.17. Nguyên nhân hẹp van động mạch chủ........................................................56
Bảng 3.18. Đặc điểm động mạch chủ trên cắt lớp vi tính.............................................56
Bảng 3.19. Phương thức tiến hành thay van động mạch chủ qua đường ống thông......57
Bảng 3.20. Đặc điểm van sử dụng trong thay van động mạch chủ qua đường ống thông
...................................................................................................................................... 58
Bảng 3.21. Đặc điểm thời gian nằm viện của đối tượng nghiên cứu............................59

.


.

iv

Bảng 3.22. Kết quả về tính an tồn của thay van động mạch chủ qua đường ống thông
...................................................................................................................................... 59
Bảng 3.23. Tổng hợp một số biến chứng của thay van động mạch chủ qua đường ống
thông............................................................................................................................. 60
Bảng 3.24. Biến chứng rối loạn nhịp của thay van động mạch chủ qua đường ống thông
...................................................................................................................................... 62
Bảng 3.25. Biến chứng hở cạnh van sau thay van động mạch chủ qua đường ống thông
...................................................................................................................................... 62
Bảng 3.26. Đặc điểm các biến chứng của thay van động mạch chủ qua đường ống
thơng............................................................................................................................. 63
Bảng 3.27. Tình trạng lâm sàng bệnh nhân sau thay van động mạch chủ qua đường ống
thông............................................................................................................................. 63

Bảng 3.28. Các thông số đo qua siêu âm tim sau thay van động mạch chủ qua đường
ống thông...................................................................................................................... 64
Bảng 3.29. Đánh giá hiệu quả của thay van động mạch chủ qua đường ống thông qua
siêu âm tim................................................................................................................... 64
Bảng 3.30. Đánh giá hiệu quả của thay van động mạch chủ qua đường ống thông qua
phân độ NYHA............................................................................................................. 65
Bảng 3.31. Các yếu tố ảnh hưởng đến tính an tồn sớm của thay van động mạch chủ
qua đường ống thông....................................................................................................65
Bảng 3.32. Tình hình sử dụng các thuốc chống đơng và thuốc kháng tiểu cầu.............66

.


.

v

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Các loại hẹp van động mạch chủ....................................................................5
Hình 1.2. Cơ chế bệnh và diễn tiến thời gian của hẹp van động mạch chủ do thối hóa ..
...................................................................................................................................... ..5
Hình 1.3. Trường hợp thay van động mạch chủ qua đường ống thơng đầu tiên được
thực hiện vào năm 2002..................................................................................................8
Hình 1.4. Sự cải tiến của van nở bằng bóng SAPIEN (hãng Edwards Lifescience).......9
Hình 1.5. Các loại van tự nở.........................................................................................10
Hình 1.6. Hỏng cấu trúc van sau thay van động mạch chủ qua đường ống thông trong
nghiên cứu của Blackman và cộng sự...........................................................................25
Hình 2.7. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................................37
Hình 2.8. Doppler sóng liên tục của hẹp van động mạch chủ nặng..............................40
Hình 2.9. Đánh giá độ nặng của hẹp van động mạch chủ.............................................41

Hình 2.10. Đánh giá hở cạnh van động mạch chủ bởi siêu âm tim qua thành ngực......42
Hình 2.11. Vơi hóa van động mạch chủ định lượng bởi chụp CT tim..........................43
Hình 4.12. Ảnh hưởng của thành công và thất bại kỹ thuật lên kết cục lâm sàng trong
nghiên cứu của Tomii và cộng sự.................................................................................78
Hình 4.13. So sánh kết cục lâm sàng giữa hai nhóm van tự nở và van nở bằng bóng
trong nghiên cứu của Costa và cộng sự........................................................................79
Hình 3.14. Tỉ lệ tử vong ở 3 nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu TRITAVI .................82
Hình 4.15. Sơ đồ điều trị thiếu máu trước thay van động mạch chủ qua đường ống
thông của Goodnough và cộng sự.................................................................................83
Hình 4.16. Ống thơng tạo nhịp thất phải tại góc nhìn chếch phía trước bên phải.........85
Hình 4.17. Tình trạng bóng ở đầu điện cực tạo nhịp tạm thời......................................85
Hình 4.18. Các yếu tố có liên quan đến đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn sau thay van động
mạch chủ qua đường ống thông....................................................................................87

.


.

vi

Hình 4.19. Xử trí rối loạn nhịp tim sau thay van động mạch chủ qua đường ống thơng
...................................................................................................................................... 87
Hình 4.20. Sự cải thiện phân độ NYHA sau thay van động mạch chủ qua đường ống
thông trong nghiên cứu của Đinh Huỳnh Linh và cộng sự...........................................89
Hình 4.21. Sự cải thiện chênh áp qua van động mạch chủ và diện tích van động mạch
chủ sau thay van động mạch chủ qua đường ống thông trong nghiên cứu của Đinh
Huỳnh Linh và cộng sự................................................................................................91
Hình 4.22. Sự cải thiện phân suất tống máu thất trái sau thay van động mạch chủ qua
đường ống thông trong nghiên cứu của Đinh Huỳnh Linh và cộng sự.........................92


.


.

vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu.............................................47

.


.

viii

MỤC LỤC
MỞ ĐẦU.......................................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.........................................................................4
1.1.

Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, diễn tiến huyết động của hẹp van động mạch

chủ…….......................................................................................................................... 4
1.2.

Triệu chứng lâm sàng của hẹp van động mạch chủ.............................................6


1.3.

Điều trị hẹp van động mạch chủ..........................................................................6

1.4.

Kết quả của các nghiên cứu lâm sàng về tính an tồn và hiệu quả của thay van

động mạch chủ qua đường ống thông...........................................................................20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............................30
2.1.

Thiết kế nghiên cứu...........................................................................................30

2.2.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu.....................................................................30

2.3.

Đối tượng nghiên cứu........................................................................................30

2.4.

Cỡ mẫu nghiên cứu............................................................................................30

2.5.

Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc........................................................31


2.6.

Phương pháp thu thập số liệu và xử lý số liệu...................................................36

2.7.

Các bước tiến hành nghiên cứu..........................................................................37

2.8.

Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu......................................................................45

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ..............................................................................................47
3.1.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân hẹp van động mạch chủ

được thay van qua đường ống thông.............................................................................47
3.2.

Đặc điểm quy trình tiến hành thay van động mạch chủ qua đường ống thông...57

.


.

ix

3.3.


Kết quả tính an tồn và hiệu quả của thủ thuật thay van động mạch chủ qua

đường ống thông...........................................................................................................59
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...........................................................................................68
4.1.

Đặc điểm của bệnh nhân tham gia nghiên cứu...................................................68

4.2.

Tính an toàn của thay van động mạch chủ qua đường ống thông......................77

4.3.

Hiệu quả của thay van động mạch chủ qua đường ống thông............................88

4.4.

Sử dụng thuốc kháng đông và thuốc kháng kết tập tiểu cầu sau thay van động

mạch chủ qua đường ống thông....................................................................................92
KẾT LUẬN.................................................................................................................. 94
HẠN CHẾ.................................................................................................................... 96
KIẾN NGHỊ.................................................................................................................96
TÀI LIỆU THAM KHẢO................................................................................................
PHỤ LỤC...............................................................................................................…….

.



.

1
MỞ ĐẦU
Cùng với việc già hóa dân số, hẹp van động mạch chủ (ĐMC) ngày nay đã trở
thành một bệnh lý van tim phổ biến nhất tại Châu Âu và Bắc Mỹ với tỷ lệ hiện mắc từ
2% - 7% ở dân số trên 65 tuổi 1. Hẹp van ĐMC khi đã biểu hiện triệu chứng lâm sàng
(LS) có tiên lượng xấu, với tỉ lệ tử vong sau 5 năm lên tới 68% ở những bệnh nhân
(BN) không được thay van ĐMC 1,2.
Can thiệp thay van ĐMC là chỉ định tuyệt đối cho những BN hẹp van ĐMC nặng
có triệu chứng. Quyết định phẫu thuật thay van ĐMC thường giảm xuống ở các BN có
các bệnh đồng mắc như bệnh thận mạn, suy thất trái nặng, rung nhĩ, bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính 3.
Nong van ĐMC bằng bóng có vai trò trong điều trị hẹp van ĐMC ở đối tượng trẻ
em, trẻ vị thành niên và ở các BN trẻ tuổi, nhưng nó có vai trị rất hạn chế trong điều
trị các BN lớn tuổi hơn. Nong van ĐMC có thể giúp làm giảm triệu chứng và độ nặng
của hẹp van ĐMC nhưng thường diện tích van sau nong ít khi vượt quá 1 cm 2. Tuy
nhiên các biến chứng nghiêm trọng lại thường xảy ra, bao gồm hở van ĐMC cấp, tái
hẹp và hỏng van trên LS 4. Vì thế, thủ thuật này chỉ được coi như một biện pháp điều
trị “bắc cầu” trong lúc đợi thay van ĐMC 4.
Trường hợp thay van ĐMC qua đường ống thông (Transcatheter Aortic Valve
Replacement, viết tắt là TAVR) đầu tiên được bác sỹ (BS) Alan Cribier tiến hành vào
ngày 16 tháng 4 năm 2002. Cho đến nay đã có hơn 1,5 triệu bệnh nhân được tiến hành
TAVR trên 80 quốc gia 5. Tại Hoa Kỳ, trong giai đoạn 2011 – 2019, số lượng ca
TAVR tăng dần qua các năm và vượt qua can thiệp van ĐMC bằng phẫu thuật
(Surgical Aortic Valve Replacement, viết tắt là SAVR) trong năm 2019 (72.991 ca so
với 57.626 ca) 6.
Những dụng cụ mới cũng được thiết kế nhỏ gọn hơn, giúp thủ thuật tiến hành
đơn giản hơn, ít biến chứng hơn, giảm thời gian nằm viện. TAVR từ một thủ thuật


.


.

2
phức tạp trở thành một biện pháp điều trị tiêu chuẩn, được ứng dụng rộng rãi ở nhiều
trung tâm tim mạch trên toàn thế giới 7.
TAVR với những ưu việt của nó đã mang lại một cuộc chuyển đổi mơ hình về
quản lý BN hẹp van ĐMC nặng bằng liệu pháp điều trị ít xâm lấn hơn, cho phép thời
gian hồi phục ngắn hơn nhưng vẫn cho lợi ích LS tương tự như SAVR trên các đối
tượng có nguy cơ phẫu thuật từ thấp đến cao.
Hiện tại, TAVR đã mở rộng phạm vi chỉ định từ những BN nguy cơ rất cao đến
các BN nguy cơ thấp 8. Kết quả của các thử nghiệm LS qua các năm đã đưa ra một kết
quả nhất quán rằng TAVR giúp cải thiện kết cục LS, làm giảm tử vong do mọi nguyên
nhân cũng như đột quỵ, ít biến chứng về chảy máu lớn, suy thận hay rung nhĩ mới khởi
phát hơn khi so sánh với SAVR.
Tuy nhiên, trong bối cảnh SAVR – là một phương pháp điều trị kinh điển với
lịch sử tồn tại lâu đời và ngày càng có nhiều bước cải tiến về kỹ thuật nhằm mục tiêu
giảm thiểu biến chứng, gia tăng tính an tồn và hiệu quả thì TAVR vẫn là một phương
pháp điều trị mới, cần có những cơng trình nghiên cứu theo dõi dài hơn để có thể kết
luận được tính an tồn, hiệu quả dài hạn cũng như tuổi thọ của van sinh học sử dụng
trong TAVR để so sánh với SAVR.
Tại Việt Nam, dữ liệu về TAVR cịn rất ít và hạn chế, chỉ có nghiên cứu của
Đinh Huỳnh Linh và cộng sự thực hiện trên 48 BN hẹp van ĐMC khơng có chỉ định
phẫu thuật tại 5 Trung tâm Tim mạch khác nhau trên toàn quốc trong thời gian từ
tháng 7/2013 đến 7/2019 9.
Với mục đích tìm hiểu sâu hơn về kỹ thuật này, đồng thời đánh giá chính xác ưu
nhược điểm của kỹ thuật trên đối tượng bệnh nhân là người Việt Nam, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu tính an tồn và hiệu quả ngắn hạn của
phương pháp thay van động mạch chủ qua đường ống thông trong điều trị hẹp
van động mạch chủ”.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Nghiên cứu tính an toàn và hiệu quả ngắn hạn của phương pháp thay van động
mạch chủ qua đường ống thông trong điều trị hẹp van động mạch chủ
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1.

Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân hẹp van

động mạch chủ được thay van qua đường ống thơng.
2.

Đánh giá hiệu quả và tính an tồn nội viện và tại thời điểm 30 ngày sau

thay van động mạch chủ qua đường ống thông ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ.

.



.

4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.

Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, diễn tiến huyết động của hẹp van

ĐMC
1.1.1.

Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của hẹp van ĐMC

Diện tích lỗ van ĐMC ở một người trưởng thành bình thường là vào khoảng 3 4cm2.
Ba nguyên nhân chủ yếu gây hẹp van ĐMC ở người lớn thường bao gồm: tổn
thương van ĐMC bẩm sinh (van ĐMC một mảnh, hai mảnh), bệnh van tim hậu thấp
và vơi hố (thuật ngữ trước đây là thối hóa) van ĐMC (Hình 1.1) 2.

Hình 1.1. Các loại hẹp van ĐMC 2. A, van ĐMC bình thường. B, hẹp van ĐMC
bẩm sinh do van ĐMC hai mảnh. Một rãnh giả có thể thấy được ở hướng 6 giờ. C, hẹp
van ĐMC do thấp. Các mép van hòa với nhau ở một lổ mở trung tâm. D, hẹp van
ĐMC do vơi hóa 2.

.


.

5


Hình 1.2. Cơ chế bệnh và diễn tiến thời gian của hẹp van ĐMC do thối hóa 2:
mối quan hệ của các giai đoạn bệnh, giải phẫu van, yếu tố nguy cơ lâm sàng, diễn tiến
bệnh và tuổi của BN 2.
1.1.2.

Diễn biến huyết động tự nhiên

Tiến triển tự nhiên của hẹp van ĐMC bao gồm giai đoạn không triệu chứng kéo
dài, ngay cả khi đã có cản trở đường ra thất trái (ĐRTT). Triệu chứng LS thường chỉ
biểu hiện khi có hẹp van ĐMC nặng. Mức độ tiến triển của độ nặng hẹp van ĐMC là
có thể dự đốn được 10.
Diện tích van ĐMC giảm khoảng 0,1 cm2 mỗi năm.
Tốc độ dòng tối đa qua van (Maximum Doppler Velocity, viết tắt là V max) tăng
khoảng 0,3 m/giây mỗi năm.
Chênh áp trung bình qua van ĐMC tăng lên khoảng 7 mmHg mỗi năm 11.
1.2.

Triệu chứng lâm sàng của hẹp van ĐMC

Triệu chứng LS kinh điển của hẹp van ĐMC bao gồm khó thở khi gắng sức, đau
thắt ngực, ngất, và các cuối cùng là các triệu chứng của suy tim 2.

.


.

6
Khám lâm sàng ghi nhận mạch cảnh nẩy yếu và trễ (mạch parvus – tardus), có

thể sờ thấy rung miu tâm thu dọc theo động mạch cảnh ở BN hẹp van ĐMC nặng 2,
tiếng thổi tâm thu tống máu ở phía trên bên phải xương ức, lan lên cổ, đạt cường độ
cao nhất vào đầu - giữa tâm thu.
Triệu chứng thực thể của suy tim: do rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm
trương. Rung nhĩ hoặc tim nhanh đơn thuần gây rối loạn đổ đầy thất trái và nặng thêm
triệu chứng suy tim.
1.3.

Điều trị hẹp van ĐMC

1.3.1.

Điều trị nội khoa

Khơng có điều trị nội khoa nào làm tác động đến bản chất tự nhiên của hẹp van
ĐMC 8. Tuy nhiên, điều trị tăng huyết áp (HA) và tình trạng tăng lipid máu theo các
hướng dẫn điều trị là phù hợp ở BN hẹp van ĐMC vì thuốc ức chế men chuyển
angiotensin hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin có thể làm giảm tỉ lệ tử vong ở BN
hẹp van ĐMC điều trị TAVR 4.
1.3.2.

Nong van ĐMC bằng bóng

Nong van ĐMC là kỹ thuật đưa một bóng nong kích cỡ gần bằng đường kính
vịng van ĐMC vào vị trí van ĐMC, bơm căng bóng để làm mở rộng lỗ van.
Nong van ĐMC bằng bóng có vai trị trong điều trị hẹp van ĐMC ở đối tượng trẻ
em, trẻ vị thành niên và ở các BN trẻ tuổi, nhưng lại có vai trò rất hạn chế trong điều
trị các BN lớn tuổi hơn. Nong van ĐMC có thể giúp làm giảm triệu chứng và độ nặng
của hẹp van ĐMC nhưng thường diện tích van sau nong thường hiếm khi nào vượt quá
1 cm2, tuy nhiên các biến chứng nghiêm trọng lại thường xảy ra, bao gồm hở van

ĐMC cấp, tái hẹp và hỏng van trên LS 4.
1.3.3.

Phẫu thuật thay van ĐMC (SAVR)

SAVR là kỹ thuật cắt bỏ van bị tổn thương, thay vào đó một van nhân tạo (cơ học
hoặc sinh học).

.


.

7
Báo cáo năm 2020 của Hiệp hội Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực cho thấy tỉ lệ tử
vong phẫu thuật 30 ngày là 1,9% ở 25,274 ca SAVR và là 3,6% ở 15,855 ca SAVR +
phẫu thuật bắc cầu mạch vành (Coronary Artery Bypas Graft, viết tắt là CABG) 12. Các
yếu tố có liên quan đến tỉ lệ tử vong cao hơn bao gồm phân độ suy tim theo Hiệp hội
Tim New York (New York Heart Association, viết tắt là NYHA) cao, suy chức năng
thất trái, tuổi cao, sự có mặt của bệnh mạch vành đồng mắc và các bệnh lý đi kèm khác
13

.
1.3.4.

Thay van ĐMC qua đường ống thông (TAVR)

1.3.4.1. Lịch sử ra đời của TAVR
Ca TAVR đầu tiên được thực hiện bởi Alan Cribier và đội của ông tại Rouen,
Pháp, vào ngày 16 tháng 4 năm 2002 13. BN là một người đàn ơng 57 tuổi có van ĐMC

hai mảnh, phân suất tống máu (PSTM) thất trái giảm đáng kể, có bệnh lý động mạch
ngoại biên nặng gây cản trở đường vào ngược dòng từ động mạch đùi, và nhiều bệnh
đồng mắc khác. BN đã bị từ chối phẫu thuật và có biểu hiện sốc tim sau vài ngày được
nong van ĐMC bằng bóng xi dịng và tình trạng hẹp van ĐMC nặng tái diễn. Ca mổ
đã được thực hiện mà khơng sử dụng gây mê tồn thân hay siêu âm tim ngã thực quản
do bất ổn huyết động. Van tim qua ống thông được đưa vào qua tĩnh mạch đùi, đi lên
hướng về phía vách liên nhĩ xuôi hướng với van ĐMC mắc bệnh. Thả van thành cơng
đạt được tại vị trí xun vịng van trong trong bối cảnh hạ HA nặng (Hình 1.3) 13.
Siêu âm tim qua thành ngực sau đó cho thấy van nhân tạo sinh học ba lá hoạt
động bình thường và hở cạnh chân van từ nhẹ đến trung bình và xóa bỏ hoàn toàn
chênh áp qua van.
Ca LS chứng minh khái niệm đầu tiên này cho thấy rằng TAVR có thể là một thủ
thuật LS có khả năng cải thiện huyết động cấp tính ở các BN hẹp van ĐMC nặng mà
khơng cần đến các liệu pháp thay thế khác 13.

.


.

8

Hình 1.3. Trường hợp TAVR đầu tiên được thực hiện vào năm 2002 13.
A, Van tim qua da (Percutaneous heart valve, viết tắt là PHV) được ép trên bóng
kích thước 30 mm trước khi được cấy vào. B, Đưa van vào gần van ĐMC nguyên
thủy. Bên trái, Bơm bóng. Giữa, Xác định vị trí lần cuối của PHV được đưa vào. Bên
phải, Chụp ĐMC cho thấy vị trí của PHV trong vòng van, hở cạnh chân van mức độ
nhẹ, và động mạch vành phải (Right coronary artery, viết tắt là RCA) và động mạch
vành trái (Left coronary artery, viết tắt là LCA) 13.
Trường hợp thay van thành công này đã mở ra một kỉ nguyên mới cho việc điều

trị bệnh lý hẹp van ĐMC, là tiền đề phát triển các thế hệ van tim tiếp sau. Nhiều cơng
trình nghiên cứu đã được cơng bố, chứng minh tính khả thi và hiệu quả ngắn hạn của
kỹ thuật này.

.


.

9
1.3.4.2. Các loại van ĐMC sinh học sử dụng cho TAVR
Hiện nay có nhiều loại van sinh học được Cơ quan quản lý thực phẩm và dược
phẩm Hoa Kỳ (Food and Drug Administration, viết tắt là FDA) chấp thuận sử dụng
làm TAVR. Van ĐMC sinh học thế hệ đầu tiên bao gồm van Sapien của hãng Edwards
và CoreValve của hãng Medtronic.
Các van ĐMC sinh học thế hệ thứ hai bao gồm Sapien 3, Evolut R, Lotus,
Symetis Acurate, … Đa số các loại van hiện nay được đặt vào cơ thể theo một trong
hai cơ chế: van nở bằng bóng và van tự nở 7.
-

Van nở bằng bóng
Loại van này, tiêu biểu là Sapien (hãng Edwards Lifescience) gồm một khung

cobalt-chrom và ba lá van làm từ màng ngồi tim bị. Van được lồng phía ngồi một
bóng tương tự bóng sử dụng để nong van ĐMC. Khi đưa thiết bị vào vị trí van ĐMC
tự nhiên, tiến hành bơm bóng làm nở khung van. Sau đó làm xẹp bóng và rút dụng cụ
ra 7.

Hình 1.4. Sự cải tiến của van nở bằng bóng SAPIEN (hãng Edwards
Lifescience) 13

-

Van tự nở
Van tự nở gồm lá van được khâu vào một khung tự nở làm bằng nitinol. Ban đầu,

van được đặt trong một hệ thống ống thơng kích cỡ 16 - 18 Fr (tuỳ thế hệ van). Khi
đưa vào vị trí vịng van ĐMC tự nhiên của người bệnh, rút dần ống thông lại để van tự

.


.

10
bung ra đúng vị trí. Van tự nở có thể thu lại sau khi đã bung van một phần, nếu thấy vị
trí đặt van q cao hay q thấp 7.

Hình 1.5. Các loại van tự nở. A, van nở cơ học Lotus. B, van tự nở Portico. C,
Van tự nở Acurate Neo. D, Van tự nở Jena. E, van tự nở Venus A 13.
1.3.4.3. Chỉ định của TAVR trong thực hành lâm sàng
- Các tiến bộ về kỹ thuật, cũng như bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng là cơ
sở để FDA và các Hiệp hội tim mạch lớn chấp thuận sử dụng TAVR trong điều trị HC
nặng, với chỉ định ngày càng rộng rãi.
Bảng 1.1. Chỉ định TAVR theo ESC năm 2021 và ACC/AHA năm 2020 4,8

Mức

Mức

khuyến bằng


Khuyến cáo

cáo

chứng

ESC năm 2021 8
BN có triệu chứng
Can thiệp (TAVR hoặc SAVR) được khuyến cáo ở các BN có triệu
chứng với hẹp van ĐMC nặng chênh áp cao (chênh áp trung bình >
40 mmHg, vận tốc tối đa ≥ 4,0 m/giây, và diện tích van ≤ 1,0 cm2
(hoặc ≤ 0,6 cm2/m2)).

.

I

B


.

11
Mức
Khuyến cáo

Mức

khuyến bằng

cáo

chứng

Can thiệp (TAVR hoặc SAVR) được khuyến cáo ở các BN có triệu
chứng với hẹp van ĐMC nặng cung lượng thấp (chỉ số cung lượng
tim ≤ 35 mL/m2), chênh áp thấp (< 40 mmHg) có PSTM giảm (<

I

B

IIa

C

IIa

C

III

C

I

B

I


C

IIa

B

50%) và bằng chứng bảo tồn cung lượng.
Can thiệp (TAVR hoặc SAVR) nên được xem xét ở các BN có triệu
chứng với hẹp van ĐMC có cung lượng thấp, chênh áp thấp (< 40
mmHg) với PSTM bình thường sau khi xác định rõ ràng rằng hẹp
van ĐMC là nặng.
Can thiệp (TAVR hoặc SAVR) nên được xem xét ở các BN có triệu
chứng với hẹp van ĐMC nặng có cung lượng thấp, chênh áp thấp
với PSTM giảm mà khơng có bảo tồn cung lượng, cụ thể khi điểm
calcium trên chụp CLVT xác định có hẹp van ĐMC nặng.
Can thiệp (TAVR hoặc SAVR) khơng được khuyến cáo ở BN có
bệnh đồng mắc nặng khi can thiệp khơng có khả năng cải thiện chất
lượng cuộc sống hoặc kéo dài sống còn > 1 năm.
BN khơng có triệu chứng
Can thiệp (TAVR hoặc SAVR) được khuyến cáo ở BN hẹp van
ĐMC nặng khơng có triệu chứng và có suy chức năng thất trái thì
tâm thu (PSTM < 50%) mà khơng có ngun nhân khác.
Can thiệp (TAVR hoặc SAVR) được khuyến cáo ở BN hẹp van
ĐMC nặng khơng có triệu chứng và xuất hiện triệu chứng khi thực
hiện các nghiệm pháp gắng sức.
Can thiệp (TAVR hoặc SAVR) nên được xem xét ở BN hẹp van
ĐMC nặng không có triệu chứng và có suy chức năng thất trái thì

.



.

12
Mức
Khuyến cáo

Mức

khuyến bằng
cáo

chứng

tâm thu (PSTM < 55%) mà khơng có nguyên nhân khác.
Can thiệp (TAVR hoặc SAVR) nên được xem xét ở BN hẹp van
ĐMC nặng khơng có triệu chứng có hạ HA kéo dài (> 20 mmHg)

IIa

C

IIa

B

I

A


IIb

C

khi thực hiện các nghiệm pháp gắng sức.
Can thiệp (TAVR hoặc SAVR) nên được xem xét ở BN khơng có
triệu chứng với PSTM > 55% và có nghiệm pháp gắng sức bình
thường nếu nguy cơ thủ thuật thấp và có một trong số các thông số
sau:
- Hẹp van ĐMC rất nặng (chênh áp trung bình ≥ 60 mmHg
hoặc Vmax > 5 m/giây).
- Vơi hóa nặng (lý tưởng nhất khi đánh giá qua chụp CLVT)
và diễn tiến Vmax ≥ 0,3 m/giây/năm.
- Tăng nồng độ BNP đáng kể (> 3 lần so với nền, điều chỉnh
theo tuổi và giới tính) xác định qua nhiều lần đo lặp lại và khơng có
các ngun nhân khác.
Ưu tiên lựa chọn TAVR
TAVR được khuyến cáo ở các BN lớn tuổi hơn (≥ 75 tuổi), hoặc ở
các BN có nguy cơ cao (STS-PROM/EuroSCORE II > 8%) hoặc
không phù hợp với phẫu thuật.
TAVR qua đường khơng phải động mạch đùi có thể được xem xét ở
BN không thể phẫu thuật và không phù hợp với TAVR qua đường
tĩnh mạch đùi.
ACC/AHA 2020 4

.


.


13
Mức
Khuyến cáo

Mức

khuyến bằng
cáo

chứng

Ở các BN hẹp van ĐMC nặng chênh áp cao (giai đoạn D1) và có
triệu chứng khó thở khi gắng sức, suy tim, đau thắt ngực, ngất, hay
tiền ngất biết được thông qua bệnh sử hay các nghiệm pháp gắng

1

A

1

B-NR

1

B-NR

1

B-NR


1

B-NR

1

A

1

A

sức thì thay van ĐMC (TAVR hay SAVR) được chỉ định.
Ở các BN hẹp van ĐMC nặng không triệu chứng và có PSTM <
50% (giai đoạn C2) thì thay van ĐMC (TAVR hay SAVR) được chỉ
định.
Ở các BN hẹp van ĐMC nặng không triệu chứng (giai đoạn C1)
chuẩn bị trải qua phẫu thuật tim mạch vì các chỉ định khác thì thay
van ĐMC (TAVR hay SAVR) được chỉ định.
Ở các BN có triệu chứng với hẹp van ĐMC nặng cung lượng thấp,
chênh áp thấp có PSTM giảm (giai đoạn D2) thì thay van ĐMC
(TAVR hay SAVR) được chỉ định.
Ở các BN có triệu chứng với hẹp van ĐMC nặng cung lượng thấp,
chênh áp thấp có PSTM bình thường (giai đoạn D3) thì thay van
ĐMC (TAVR hay SAVR) được khuyến cáo nếu hẹp van ĐMC là
nguyên nhân có khả năng nhất gây ra triệu chứng.
Đối với các BN hẹp van ĐMC nặng có triệu chứng từ 65 đến 80
tuổi và khơng có chống chỉ định nào về mặt giải phẫu với TAVR
qua đường động mạch đùi thì SAVR hay TAVR qua đường động

mạch đùi được khuyến cáo sau khi đã hội chẩn các quyết định LS
về cân bằng giữa kỳ vọng sống của BN và độ bền của lá van.
Đối với các BN hẹp van ĐMC nặng có triệu chứng có tuổi > 80
hoặc các BN trẻ tuổi hơn có kỳ vọng số < 10 năm và khơng có
chống chỉ định nào về mặt giải phẫu với TAVR qua đường động

.


.

14
Mức
Khuyến cáo

Mức

khuyến bằng
cáo

chứng

mạch đùi thì TAVR qua đường động mạch đùi được khuyến nghị
ưu tiên hơn SAVR.
Đối với các BN hẹp van ĐMC nặng có triệu chứng ở bất kỳ lứa tuổi
nào và có nguy cơ khơng thể phẫu thuật thì TAVR được khuyến cáo
nếu tỉ lệ sống cịn sau TAVR > 12 tháng với mức chất lượng cuộc

1


A

sống có thể chấp nhận được.
- Các yếu tố giúp ưu tiên lựa chọn TAVR hay SAVR bao gồm 8:
Bảng 1.2. Các yếu tố LS, giải phẫu, liên quan đến thủ thuật có ảnh hưởng đến lựa chọn phương thức điều trị ở cá thể BN 8

Các yếu tố

Ưu tiên TAVR

Ưu tiên
SAVR

Đặc tính LS
Nguy cơ phẫu thuật thấp

-

+

Nguy cơ phẫu thuật cao

+

-

Tuổi trẻ hơn

-


+

Tuổi già hơn

+

-

+

-

Suy yếu nặng (> 2 yếu tố trong thang điểm Katz)

+

-

Đang mắc/nghi ngờ mắc viêm nội tâm mạc

-

+

+

-

-


+

Phẫu thuật tim mạch trước đó (cụ thể là CABG nguy cơ
tổn thương trong quá trình mở xương ức)

Yếu tố liên quan đến giải phẫu và thủ thuật
Thực hiện được TAVR qua đường động mạch đùi
Đường vào qua ngã động mạch đùi gặp thách thức hoặc
là không thể và thực hiện được SAVR

.