.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
------------------------------------------------

CAO CHÁNH ĐỨC

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
KHI THAY ĐỔI KÍCH THƯỚC SỐNG HÀM THEO CHIỀU ĐỨNG
BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁI TẠO XƯƠNG CÓ HƯỚNG DẪN

LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG – HÀM – MẶT

.


.

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
------------------------------------------------

CAO CHÁNH ĐỨC

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
KHI THAY ĐỔI KÍCH THƯỚC SỐNG HÀM THEO CHIỀU ĐỨNG
BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁI TẠO XƯƠNG CÓ HƯỚNG DẪN

CHUYÊN NGÀNH: RĂNG HÀM MẶT
MÃ SỐ: 8720501
LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG – HÀM – MẶT
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. VÕ CHÍ HÙNG
TS. VÕ LÂM THÙY

HỒ CHÍ MINH – 2022

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả
nghiên cứu là trung thực, khách quan, chưa từng được công bố và bảo vệ trong
bất kỳ học vị nào.


Tác giả luận văn

.


.

MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT................................................................................i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT...........................................................iii
DANH MỤC BẢNG............................................................................................iv
DANH MỤC HÌNH..............................................................................................v
DANH MỤC SƠ ĐỒ..........................................................................................vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ.....................................................................................viii
ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..............................................................4
1.1 Phân loại thiếu hổng xương..........................................................................4
1.2 Các phương pháp điều trị thiếu thể tích xương theo chiều đứng...................4
1.3 Biến chứng và hướng xử trí........................................................................22
1.4 Các nghiên cứu về ghép xương theo chiều đứng với kỹ thuật GBR dùng
màng PTFE có gia cố khung Titan:...........................................................................23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................27
2.1 Thiết kế nghiên cứu....................................................................................27
2.2 Đối tượng nghiên cứu.................................................................................27
2.3 Vật liệu và dụng cụ nghiên cứu...................................................................28
2.4 Phương pháp và tiến trình nghiên cứu........................................................31
2.5 Biến số trong nghiên cứu............................................................................46
2.6 Phân tích thống kê......................................................................................47
2.7 Kiểm sốt sai lệch thơng tin........................................................................48

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu...............................................................48
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ.....................................................................................50
3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu..........................................................................50
3.2 Sự thay đổi kích thước sống hàm theo chiều đứng trên phim CBCT..........52
.


.

3.3 Sự thay đổi kích thước sống hàm theo chiều đứng trên lâm sàng...............54
3.4 Theo dõi quá trình lành thương và kết thúc tiến trình lành thương.............55
3.5 Kết quả mơ học...........................................................................................57
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..................................................................................63
4.1 Đặc điểm về mẫu nghiên cứu......................................................................63
4.2 Chiều cao xương trước và 8 tháng sau phẫu thuật......................................67
4.3 Biến chứng sau phẫu thuật..........................................................................72
4.4 Kỹ thuật GBR với việc sử dụng màng TR-PTFE........................................78
4.5 Về kết quả mô học sau ghép xương 8 tháng...............................................82
KẾT LUẬN.........................................................................................................90
KIẾN NGHỊ........................................................................................................91
TÀI LIỆU THAM KHẢO..................................................................................92
PHỤ LỤC..........................................................................................................102

.


.

i


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TÊN VẾT TẮT
TIẾNG ANH
TIẾNG VIỆT
ABBM
Anorganic bovine-derived bone Xương bị vơ cơ
mineral
A-PRF
Advanced Platelet Rich Fibrin
Mơ sợi huyết giàu tiểu cầu
cải tiến
BMP
Bone morphogenetic protein
Protein tạo dạng xương
CHX
Chlorhexidine
cs
Cộng sự
DFDBA
Demineralized Freezed Dried
Xương đồng chủng đơng khơ
Bone Allograft
khử khống
DICOM
Digital Imaging and
Hình ảnh số hóa dùng để trao
Communications in
đổi trong Y học
Medicine
DO

Distraction Osteogenesis
Kéo dãn sinh xương
d-PFTE
Dense Polytetrafluoroethylene Màng PTFE đặc
membrane
ĐVNC
Đơn vị nghiên cứu
e-PTFE
Expanded
Màng PTFE mở rộng (màng
Polytetrafluoroethylene
PTFE xốp)
membrane
FDBA
Freeze Dried Bone Allograft
Xương đồng chủng đơng khơ
GBR
Guided Bone Regeneration
Tái tạo xương có hướng dẫn
HA
Hydroxyl apatite
L-PRF
Leukocyte Rich - Platelet Rich Mô sợi huyết giàu tiểu cầu
Fibrin
bạch cầu
PRF
Platelet Rich - Fibrin
Mô sợi huyết giàu tiểu cầu
PTFE
Polytetrafluoroethylene

Màng PTFE
membrane
RCT
Randomized control trial
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu
nhiên có nhóm chứng
STL
Standart tessellation language
Ngôn ngữ diễn đạt chuẩn
TCP
Tri calcium phosphate
TR-PTFE
Titanium reinforced
Màng PTFE có gia cố khung
polytetrafluoroethylene
titan
membrane

.


.

ii

XHD
XHT

Xương hàm dưới
Xương hàm trên


.


.

iii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT
TÊN TIẾNG ANH

TÊN TIẾNG VIỆT

Bone tac

Đinh đầu mũ (tac) dùng để cố định màng ghép

Decortication

Kỹ thuật tạo lỗ xun vỏ xương mặt ngồi

Osseointegration

Tích hợp xương

Osteoblast

Tạo cốt bào

Osteoclast


Hủy cốt bào

Osteoconduction

Dẫn tạo xương

Osteocyte

Tế bào xương

Osteogenic

Tạo xương

Osteoinduction

Kích tạo xương

Osteotome

Bộ dụng cụ đục

Titan Mesh

Màng titan dạng lưới

Vertical bone augmentation

Ghép xương tăng thể tích theo chiều đứng


.


.

iv

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1-1: Tổng hợp các nghiên cứu ghép xương chiều đứng dùng màng TRPTFE....................................................................................................................... 23
Bảng 2-1: Thiết bị sử dụng trong nghiên cứu..................................................30
Bảng 2-2: Tóm tắt quy trình nghiên cứu.........................................................45
Bảng 2-3: Các biến số trong nghiên cứu.........................................................46
Bảng 3-1: Đặc điểm các vị trí ghép xương......................................................51
Bảng 3-2: Chiều cao xương gia tăng sau điều trị trên phim CBCT.................53
Bảng 3-3: Chiều cao xương gia tăng theo phân loại sang thương...................53
Bảng 3-4: Chiều cao xương gia tăng theo phân loại độ dày xương nền nhận
ghép......................................................................................................................... 53
Bảng 3-5: Thay đổi kích thước xương theo chiều đứng tại vị trí ghép đo trên
lâm sàng................................................................................................................... 54
Bảng 3-6: Chiều cao xương gia tăng đo trên phim CBCT và trên lâm sàng....54
Bảng 3-7: Biến chứng tại thời điểm 3 ngày sau phẫu thuật.............................55
Bảng 3-8: Biến chứng tại thời điểm 10 ngày sau phẫu thuật...........................55
Bảng 3-9: Biến chứng xảy ra trong 8 tháng theo dõi lành thương...................56
Bảng 3-10: Đặc điểm mô học trên các tiêu bản...............................................59

.


.


v

DANH MỤC HÌNH
Hình 1-1: Màng d-PTFE và màng d-PTFE có khung Titanium......................12
Hình 1-2: Xương kết dính dạng “Sticky bone”...............................................20
Hình 1-3: Biến chứng lộ màng kích thước nhỏ hơn 3 mm và lộ màng lớn hơn
3mm......................................................................................................................... 22
Hình 2-1: Màng TR- PTFE và bộ dụng cụ vặn Bone tac................................29
Hình 2-2: Ống lấy máu S-PRF và A-PRF+.....................................................29
Hình 2-3: Răng tạm được ép thành hàm nhựa, gắn trên miệng bệnh nhân......32
Hình 2-4: Phân tích và đo đạc các giá trị trên phim CBCT.............................34
Hình 2-5: Kiểm tra vị trí cổ implant cách răng tạm trên hàm tháo lắp 3.5 mm
................................................................................................................................. 36
Hình 2-6: Cố định màng TR-PTFE che phủ implant và xương ghép..............37
Hình 2-7: Giảm căng vạt. Đặt màng PRF che phủ vùng ghép.........................37
Hình 2-8: Đo khoảng cách theo chiều đứng từ điểm giữa mặt ngoài cổ răng
tạm đến mào xương.................................................................................................38
Hình 2-9: Đặt xương ghép dạng “sticky bone” khi đã cố định màng ở mặt
trong........................................................................................................................ 39
Hình 2-10: Cố định màng TR-PTFE ở mặt ngồi...........................................39
Hình 2-11: Sử dụng phần mềm Implant Studio (3Shape) để chồng dữ liệu
phim CBCT trước và sau ghép 8 tháng để tính sự gia tăng chiều cao xương...........41
Hình 3-1: Biến chứng bung vạt làm lộ màng TR-PTFE..................................56
Hình 3-2: Sau khi tháo bỏ màng TR-PTFE. Mơ ghép lành thương chưa hồn
tồn nhưng vẫn đủ chiều cao xương........................................................................57

.



.

vi

Hình 3-3: Mơ ghép sau 8 tháng lành thương thể hiện sự tích hợp tốt của vật
liệu ghép. Hệ thống mao mạch phân bố đến vùng mô ghép bên dưới màng xương.57
Hình 3-4: Lõi xương sau khi lấy ra.................................................................58
Hình 3-5: Hình ảnh đại thể..............................................................................58
Hình 3-6: Tiếp xúc trực tiếp giữa xương tân tạo và bề mặt vật liệu. Tạo cốt bào
nhân trịn rõ, được vùi vào trong nền xương (HEx200)...........................................59
Hình 3-7:Hình ảnh chất dạng xương tiếp xúc vật liệu ghép. Tạo cốt bào xếp
thành dãy trên bề mặt hạt xương Bio-Oss đang chế tiết chất dạng xương (HEx200)
................................................................................................................................. 60
Hình 3-8: Hình ảnh mạch máu tăng sinh trong mơ liên kết (HEx100)............60
Hình 3-9: Tạo cốt bào xếp thành dãy, chế tiết chất dạng xương trên bề mặt vật
liệu (HEx200)..........................................................................................................61
Hình 3-10: Hủy cốt bào là những tế bào đa nhân, hoạt động xung quanh vật
liệu ghép (HEx200).................................................................................................61

.


.

vii

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1-1:Lựa chọn phương pháp điều trị ghép xương chiều đứng theo mức độ
thiếu xương.............................................................................................................. 21


.


.

viii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3-1: Vị trí nghiên cứu theo răng và phần hàm...................................50
Biểu đồ 3-2: Kích thước xương theo chiều đứng ban đầu và sau ghép..........52
Biểu đồ 3-3: Tỉ lệ các thành phần trong cấu trúc mô ghép.............................62

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cấy ghép implant nhằm mục đích thay thế cho răng mất đang ngày càng trở
nên phổ biến trong thực hành nha khoa và đạt được kết quả lâu dài đáng tin cậy.
Theo nhiều nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới, tỉ lệ tồn tại của cấy ghép ở
hàm trên là 97% sau 5 năm, hàm dưới là 98% 1.
Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự thành công và tồn tại lâu dài của cấy ghép
implant là thiết kế đại thể, xử lý bề mặt implant; thể tích, chất lượng xương vùng
đặt implant, yếu tố tồn thân của bệnh nhân. Thể tích xương có thể khơng đầy đủ và
không thuận lợi cho việc cấy ghép implant do tiêu xương sau nhổ răng, bệnh nha
chu, chấn thương. Tình trạng mất xương theo chiều ngang và chiều đứng, gây khó
khăn cho việc đặt implant cũng như thực hiện phục hình trên implant, khó đạt được

sự tối ưu về chức năng và thẩm mỹ 2.
Nhiều phương pháp được đưa ra nhằm tăng kích thước sống hàm theo chiều
đứng như kéo dãn sinh xương, ghép xương khối và tái tạo xương có hướng dẫn
(GBR) 3. Phương pháp tái tạo xương có hướng dẫn (GBR) là một trong những
phương pháp được sử dụng phổ biến để tăng thể tích sống hàm và điều trị khiếm
khuyết xương quanh implant 4. Phương pháp GBR dựa trên nguyên lý sử dụng
màng chắn để ngăn cản những tế bào biểu mô và mô liên kết có đặc tính tăng sinh
nhanh chóng xâm nhập vùng ghép, do đó tạo điều kiện cho tế bào tạo xương tăng
sinh chậm hơn có khả năng phát triển và tạo xương. Phương pháp này thường kết
hợp với xương ghép dạng hạt. Tỉ lệ thành công của implant đặt ở vùng xương ghép
với phương pháp GBR tương tự như những trường hợp không thiếu xương 5.
Nhiều loại màng và vật liệu ghép được sử dụng trong kĩ thuật GBR như màng
tự tiêu, màng titan dạng lưới, màng polytetrafluoroethylene (PTFE) có gia cố khung
titan 6. Màng khơng tiêu giúp duy trì khoảng trống cho quá trình tái tạo xương, phù
hợp trong các trường hợp cần gia tăng kích thước sống hàm theo chiều đứng khi
hình thái xương nền nhận ghép khơng hỗ trợ lưu giữ và ổn định khối xương ghép.

.


.

2

Trong các loại màng khơng tiêu, màng PTFE có gia cố khung titan (TR – PTFE)
được sử dụng ngày càng phổ biến vì dễ tạo hình màng theo hình dạng sống hàm
mong muốn, tỉ lệ biến chứng lộ màng ít hơn so với màng titan dạng lưới 7,8.
Ứng dụng các yếu tố tăng trưởng với đặc tính tái tạo là một phương pháp điều
trị mới, cung cấp giải pháp nhanh chóng, hiệu quả và kết quả tái tạo mơ dự đốn
được 9. Mơ sợi huyết giàu tiểu cầu (PRF) đang dần được sử dụng như một quy trình

thường quy trong phẫu thuật ghép xương vì trong thành phần có nồng độ bạch cầu
cao, tăng cường khả năng miễn dịch chống lại các mầm bệnh và tăng số lượng các
yếu tố tăng trưởng, cytokine liên quan đến tái tạo mô 10. Bên cạnh đó, việc sử dụng
PRF dạng màng giúp giảm nguy cơ lộ màng, nhiễm trùng sau phẫu thuật. PRF dạng
dung dịch trộn với các hạt vật liệu ghép tạo thành khối xương kết dính ổn định (cịn
được gọi là dạng “sticky bone”) nhằm làm giảm sự di chuyển các hạt vật liệu cũng
như giảm tiêu vật liệu ghép dưới lực ép của mơ mềm, góp phần tăng hiệu quả điều
trị tái tạo xương

9,11

. Tuy nhiên, hiện nay vẫn còn ít nghiên cứu thực hiện quy trình

phẫu thuật GBR với màng TR-PTFE có kết hợp sử dụng màng PRF hay “sticky
bone”. Do đó, câu hỏi nghiên cứu được đặt ra là: Phương pháp tái tạo xương có
hướng dẫn với màng TR-PTFE và xương ghép dạng “sticky bone” có hiệu quả về
mặt lâm sàng và cận lâm sàng trong gia tăng kích thước sống hàm theo chiều đứng
hay khơng?
Từ đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LÂM SÀNG
VÀ CẬN LÂM SÀNG KHI THAY ĐỔI KÍCH THƯỚC SỐNG HÀM THEO
CHIỀU ĐỨNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁI TẠO XƯƠNG CÓ HƯỚNG DẪN”
với các mục tiêu như sau:
1. Đánh giá sự thay đổi kích thước xương theo chiều đứng trước và sau khi thực
hiện kĩ thuật GBR với màng TR-PTFE và xương ghép kết dính bằng cách đo
trực tiếp trên lâm sàng.

.


.


3

2. Đánh giá sự thay đổi kích thước xương theo chiều đứng trước và sau khi thực
hiện kĩ thuật GBR với màng TR-PTFE và xương ghép kết dính trên phim cắt
lớp điện tốn có chùm tia hình nón (CBCT).
3. Khảo sát các đặc điểm mô học của vùng ghép xương sau 8 tháng: xác định
sự hiện diện các thành phần trong khối mô ghép: xương tân tạo, cốt bào, tạo
cốt bào, hủy cốt bào. Xác định tỉ lệ xương tân tạo, mơ liên kết, vật liệu ghép
cịn lại.

.


.

4

b) TỔNG QUAN TÀI LIỆU
b.1 Phân loại thiếu hổng xương

Những trường hợp như viêm nha chu, chấn thương, tiêu xương sinh lý sau nhổ
răng, mất răng lâu ngày… ảnh hưởng đến thể tích xương cịn lại. Nghiên cứu của
Tan và cs (2012) cho thấy chiều cao xương mất đi khoảng 40% sau nhổ răng

12

.

Nghiên cứu sau 6 tháng nhổ răng, xương mặt ngoài tiêu khoảng 1,24 ± 0,11 mm

theo chiều đứng, nếu tính cả sự tiêu mơ mềm và mơ cứng thì sau 12 tháng, thể tích
vùng mất răng giảm khoảng 0,9 mm theo chiều đứng, từ 0,1 – 6,1 mm theo chiều
ngang 13. Theo Liu J (2014) và Van der Weijden (2009), xương tiêu sau nhổ răng 6
tháng khoảng 1,5 – 2 mm theo chiều đứng, 3,8 mm theo chiều ngang 5,14.
Có nhiều hệ thống phân loại thiếu hổng xương như phân loại của Lekholm và
Zarb (1985), của Misch và Judy (1985). Seibert (1983) giới thiệu phân loại dựa trên
hình thái, chức năng và thẩm mỹ, cả thiếu hổng mô cứng và mô mềm. Loại I liên
quan đến thiếu hổng theo chiều ngang, loại II mô tả thiếu hổng theo chiều đứng và
loại III là kết hợp thiếu hổng cả chiều ngang lẫn chiều đứng. Phân loại Seibert
không đề cập đến mức độ nghiêm trọng của thiếu hổng 15. Năm 2002, Wang và AlShammari phát triển phân loại dựa trên phân loại của Seibert (1985). Cụ thể, thiếu
xương chiều ngang (H), chiều đứng (V), kết hợp (C); trong từng loại được chia nhỏ
theo mức độ nghiêm trọng: thiếu hổng nhỏ (s; < 4mm), thiếu hổng trung bình (m; 46 mm), thiếu hổng lớn (l; > 7 mm) 16.
b.2 Các phương pháp điều trị thiếu thể tích xương theo chiều đứng

Mất xương theo chiều đứng có những giải pháp bao gồm: tăng kích thước
xương theo chiều đứng hoặc cấy ghép implant ngắn.
b.2.1 Cấy ghép implant ngắn

Implant ngắn được định nghĩa là implant có chiều dài < 10 mm

17

. Implant

ngắn được giới thiệu và sử dụng nhằm hạn chế những phẫu thuật gia tăng kích
thước xương như nâng xoang hở, ghép xương, dời thần kinh xương ổ răng dưới về

.



.

5

phía ngồi. Tỉ lệ thành cơng của implant ngắn vẫn còn đang tranh cãi, theo nghiên
cứu của Renouard và cs

18

là thấp hơn so với implant tiêu chuẩn, đặc biệt ở vùng

răng sau xương hàm trên, đối lập lại với kết quả của Sahrmann P 19, Mertens C 20.
Thuận lợi của cấy ghép implant ngắn là: khơng địi hỏi kĩ năng lâm sàng cao, can
thiệp đơn giản, dễ điều trị lại nếu thất bại. Ngược lại, nhược điểm của implant ngắn
là tăng tỉ lệ chiều cao thân răng: chiều dài implant, tăng nguy cơ quá tải lực trên
implant. Đối với phục hình vùng răng thẩm mỹ có thiếu hổng xương theo chiều
đứng, điều trị bằng implant ngắn không tái tạo thể tích xương ban đầu khiến phục
hình sau cùng khơng đạt thẩm mỹ cao, nhất là ở bệnh nhân có đường cười cao

21

.

Bên cạnh đó, sự thiếu xương vùng kẽ giữa răng thật và implant ảnh hưởng đến
chiều cao gai nướu 22. Khoảng cách từ mào xương đến điểm tiếp xúc bên nhỏ hơn 5
mm là cần thiết để duy trì gai nướu vùng kẽ, tái tạo thẩm mỹ cho phục hình nâng đỡ
trên implant vùng răng trước 23. Vì thế, trong trường hợp cần cải thiện thẩm mỹ, tỉ lệ
chiều cao thân răng phục hình: chiều dài implant bất lợi, các kĩ thuật gia tăng kích
thước xương theo chiều đứng nên được chỉ định.
b.2.2 Kéo dãn sinh xương (DO)


b.2.2.1 Giới thiệu
Là phương pháp phẫu thuật mô tả cắt phân đoạn xương ổ răng được tách ra
khỏi xương nền, cho phép xương mới hình thành lấp đầy khoảng trống

24

. Phẫu

thuật gồm nhiều giai đoạn, bắt đầu bởi phẫu thuật cắt xương, đặt khí cụ kéo dãn.
Sau đó, giai đoạn trì hỗn kéo dài vài ngày để tổ chức lại xương tủy. Kế tiếp, giai
đoạn kéo dãn xương dần dần với tốc độ 0,5 mm/ngày. Giai đoạn cuối cùng là duy trì
kết quả suốt vài tháng để hỗ trợ xương tủy trải qua q trình khống hóa. Kết quả
của phương pháp này giúp làm tăng thể tích cả mơ cứng và mơ mềm 3.
Phẫu thuật này được khuyến cáo trong những trường hợp thiếu hổng xương
theo chiều đứng nghiêm trọng, hơn 6 mm 3. Nghiên cứu phân tích tổng hợp của
Urban và cs năm 2019 cho thấy kéo dãn sinh xương là phương pháp tăng kích thước
xương theo chiều đứng nhiều nhất, trung bình 8,04 mm 4.

.


.

6

b.2.2.2 Ưu điểm và nhược điểm
Ưu điểm của phương pháp này bao gồm tăng thể tích xương theo chiều đứng
nhiều hơn các phương pháp khác, gia tăng đồng thời thể tích mơ xương và mơ
mềm. Xương vỏ và biểu mơ bám dính ở mào xương giữ nguyên vị trí, cho phép đặt

implant ở bám dính biểu mơ ban đầu, cổ implant đặt trong vùng xương vỏ giúp gia
tăng ổn định sơ khởi. Một ưu điểm khác là giảm biến chứng nhiễm trùng sau phẫu
thuật 3.
Nhược điểm chính của phẫu thuật kéo dãn sinh xương là cần phẫu thuật thì hai
để loại bỏ khí cụ và bệnh nhân bị đau trong suốt quá trình kéo dãn xương, cảm giác
đau phụ thuộc vào mức độ kéo dãn xương và cách kiểm soát đau 3. Đây cũng là một
kỹ thuật khó, với tỉ lệ xuất hiện biến chứng cao. Các biến chứng có thể xảy ra là: tổn
thương thần kinh cằm, thần kinh xương ổ răng dưới, khơng kiểm sốt được hướng
di chuyển của phần xương ổ răng sau cắt đoạn, lộ khí cụ, gãy xương nền…Tổng
quan nghiên cứu phân tích của Urban và cs (2019) cho thấy kéo dãn sinh xương có
tỉ lệ xuất hiện biến chứng lên đến 47,2%, cao hơn phương pháp ghép xương khối
(23,9%) và tái tạo xương có hướng dẫn (12,1%) 4.
b.2.3 Ghép xương khối tự thân

Trong ghép xương, xương tự thân từ lâu đã được chứng minh là tiêu chuẩn
vàng. Năm 1975, Branemark và cộng sự lần đầu tiên đã mô tả việc ghép xương
chậu tự thân trong điều trị implant. Xương khối có thể được lấy từ các vùng ngoài
miệng (phần trước và phần sau xương mào chậu và xương sọ) hoặc trong miệng
(góc hàm xương hàm dưới, cằm, lồi củ xương hàm trên) 21.
b.2.3.1 Lấy xương vùng góc hàm xương hàm dưới
Khi cần ghép xương gia tăng thể tích sống hàm ít (theo chiều ngang hoặc
chiều đứng), xương góc hàm là một lựa chọn tốt với đặc tính hầu hết là xương vỏ.
Lượng xương có thể lấy được phụ thuộc vào hình dáng xương hàm dưới (XHD) của
bệnh nhân và vị trí của kênh răng dưới. Kích thước trung bình của vùng xương lấy
được là 1-2 cm theo chiều dài và 1 cm theo chiều đứng nên xương khối vùng góc

.


.


7

hàm được chỉ định trong trường hợp cần ghép ở vùng mất răng lớn (3-4 răng,
khoảng trống mất răng tối đa 3-5 cm). Ưu điểm của lấy xương khối vùng góc hàm
là vị trí lấy xương gần vùng nhận xương ghép, tỉ lệ biến chứng hậu phẫu thấp, ít
đau, ít nguy cơ lộ vạt vùng lấy xương và sự tương đồng về mặt giải phẫu giữa hai
vùng. Nhược điểm là khó quan sát vùng lấy xương, có nguy cơ khít hàm, tổn
thương thần kinh xương ổ răng dưới sau phẫu thuật. Vì vậy, phim CBCT rất cần
thiết để lên kế hoạch trước phẫu thuật, giúp xác định tương quan giữa kênh răng
dưới và vùng phẫu thuật 21,25.
b.2.3.2 Lấy xương vùng cằm
Xương khối vùng cằm có đặc tính chủ yếu là xương vỏ và một phần nhỏ
xương tủy. Kích thước xương khối thu được hiếm khi vượt quá 6 cm chiều ngang
và 2 cm chiều đứng (trường hợp đường cắt xương vượt qua đường giữa). Phần
xương khối có thể chia làm hai mảnh để ghép ở hai vùng khác nhau. Xương khối
vùng cằm có thể chỉ định ghép với khoảng mất răng tối đa 1,5 x 6 cm. Ưu điểm của
lấy xương khối vùng cằm là xương có độ cong tự nhiên, phù hợp với vùng nhận,
tiếp cận vùng lấy xương dễ dàng, thu được lượng xương tủy lớn. Nhược điểm là tổn
thương thần kinh cằm, dị cảm răng trước hàm dưới, nguy cơ lộ vạt do sự căng kéo
của cơ cằm, tạo sẹo tại đường rạch ảnh hưởng đến thẩm mỹ...Một số biến chứng
hiếm có thể xảy ra là sa cằm do tổn thương điểm bám cơ cằm hoặc gãy xương hàm
dưới 3.
b.2.3.3 Lấy xương lồi củ hàm trên
Lồi củ hàm trên là vùng cho xương ghép mang nhiều ưu điểm trong điều trị
nâng xoang có ghép xương, hoặc tăng thể tích sống hàm. Bản chất đa số là xương
tủy, mật độ xương thường là D4 (nhiều xương tủy, rất ít hoặc khơng có xương vỏ)
cho phép dễ tạo hình, xương lồi củ có thể sử dụng với dạng xương hạt, hoặc xương
dạng khối tùy trường hợp. Những cấu trúc giải phẫu quan trọng lân cận vùng lồi củ
cần chú ý là xoang hàm trên, mảnh chân bướm, lỗ khẩu cái lớn…Vì lượng xương

thu được ít, chủ yếu là xương xốp nên xương lồi củ thích hợp trong điều trị ghép

.


.

8

xương ổ răng và nâng xoang, các thiếu hổng nhỏ. Ưu điểm của lấy xương lồi củ là
giảm đau, ít nguy cơ lộ vạt, ít ảnh hưởng thẩm mỹ. Nhược điểm là có thể ảnh hưởng
đến xoang hàm, chảy máu nhiều khi phẫu thuật liên quan đến mạch máu xương
bướm, động mạch xương ổ răng trên sau, tụ máu hậu phẫu.
b.2.3.4 Tóm tắt
Ghép xương khối tự thân cho phép tái tạo chỗ thiếu hổng phức tạp theo 3
chiều. Nghiên cứu phân tích tổng hợp của Urban và cs năm 2019 cho thấy ghép
xương khối là kĩ thuật dùng phổ biến thứ 2 trong trường hợp gia tăng kích thước
xương theo chiều đứng, lượng xương đạt được khi ghép xương tự thân trung bình
3,46 mm 4.
Ghép xương khối tự thân là một kĩ thuật nhạy cảm, nhược điểm chính là tổn
thương thêm một vùng phẫu thuật (vùng lấy xương ghép), kĩ thuật khó. Ngồi ra,
tốc độ tiêu xương ghép nhanh và xương tái tạo đạt được có giới hạn. Tiêu xương trễ
sau khi ghép xương khối tự thân đang là thách thức chủ yếu. Xương ở vùng trước
mào chậu tiêu khoảng 20 – 92% sau 10 năm theo dõi. Xương góc hàm tiêu 17,4%
sau 4-6 tháng ghép. Phẫu thuật ghép xương khối cũng tốn thời gian hơn vì thao tác
trên 2 vùng phẫu thuật 3.
b.2.4 Tái tạo xương có hướng dẫn (GBR)

b.2.4.1 Giới thiệu
GBR phản ánh một khái niệm về sự ngăn chia, được đề xuất vào cuối những

năm 1959 2. Việc ngăn chặn sự di chuyển của tế bào không mong muốn bằng cách
sử dụng màng ngăn đến khu vực dự định tái tạo. Màng ngăn cung cấp sự ổn định
cho xương ghép, ngăn mô mềm đổ sụp vào khuyết hổng, ngăn cản tế bào không
sinh xương di chuyển vào vùng ghép và lưu giữ yếu tố tăng trưởng.
Quá trình tái tạo xương sau GBR diễn ra theo một chuỗi sự kiện sau: Trong 24
giờ đầu tiên sau ghép xương, vật liệu ghép và màng ghép được lấp đầy trong cục
máu đơng, các yếu tố tăng trưởng (ví dụ như từ tiểu cầu) và các cytokines thu hút

.


.

9

bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào di chuyển đến vùng ghép. Cục máu
đông tiêu đi và được thay thế bởi mô hạt – giàu hệ thống mạch máu tân sinh. Thông
qua nguồn máu nuôi, chất dinh dưỡng và tế bào gốc trung mơ có khả năng biệt hóa
thành tế bào tạo xương được vận chuyển đến vùng ghép, bắt đầu q trình tạo
xương. Sự khống hóa chất dạng xương tạo nên xương đan kết – đóng vai trị là
khn để lắng đọng xương lá

26,27

.Sự chuyển dạng sẽ tạo ra cả xương đặc và hệ

thống lưới tủy xương trưởng thành. Các quá trình diễn ra vào tháng thứ 3, 4 sau
phẫu thuật 28.
Năm 2006, Hom Lay Wang đã đề nghị nguyên tắc PASS để đảm bảo thành
công khi thực hiện GBR 29. Có 4 nguyên tắc được đề ra là:


 Đóng kín vùng ghép thì đầu (Primary wound closure): có 2 loại lành
thương tại vùng phẫu thuật là lành thương nguyên phát và lành thương thứ
phát. Cần khâu đóng kín mép vết thương và duy trì sự đóng kín ít nhất cho
đến khi thời gian lành thương mơ mềm hồn tất. Qua đó ngăn cách vùng
ghép khỏi nguy cơ nhiễm khuẩn từ môi trường miệng, tránh tiêu màng
ngăn tự tiêu.

 Tạo mạch (Angiogenesis): Mạch máu được hình thành trong mô hạt cung
cấp dinh dưỡng cho vùng ghép, vận chuyển tế bào trung mơ chưa biệt hóa
từ mạch máu tủy xương đến vùng tái tạo. Vì thế, sự tạo mạch được xem là
chìa khóa cho tiến trình hình thành xương mới và khống hóa xương non.

 Tạo/ duy trì khoảng (Space creation/maintenance): Là điều kiện để tạo
hình sống hàm, đạt được kích thước xương đủ cho cấy ghép implant. Để
đạt được duy trì khoảng, cần phải kiểm sốt lực đè ép lên vùng ghép như:
lực ép từ mô mềm bị căng khi khâu đóng vạt; lực căng kéo của mô mềm
xung quanh do cử động hàm, hoặc thắng, dây chằng; lực cơ học do quá
trình ăn nhai…Những lực này làm di chuyển vật liệu ghép dạng hạt và gây
tiêu xương ghép.

.


.

10

 Vững ổn vùng ghép (Stability of wound): cục máu đông, khối vật liệu ghép
phải được giữ ổn định trong suốt q trình lành thương để giúp sự tạo

xương khơng bị ảnh hưởng.
Nguyên lý GBR được áp dụng sớm trong tái tạo sống hàm vùng mất răng, tiêu
biểu là trong nghiên cứu của Dahlin và cộng sự vào năm 1988 30. Tại thời điểm đó,
xương hạt tự thân là nguồn vật liệu ghép chính và được che phủ bởi màng không
tiêu Teflon 31.  Các vật liệu tự tiêu tổng hợp, như màng collagen ngày càng phổ
biến, nhưng chúng không duy trì ổn định hình dáng vùng tái tạo. Màng ổn định,
khơng tiêu, có gia cố titan được xem như chuẩn vàng trong gia tăng thể tích xương
theo chiều ngang và chiều đứng 2. Phẫu thuật GBR sử dụng màng ghép kết hợp với
xương ghép hỗn hợp có thành phần xương tự thân và xương thay thế, tỉ lệ thường
được sử dụng là 50:50 32.
Trường hợp thiếu hổng xương theo chiều đứng ít hoặc trung bình (< 6 mm) có
thể tái tạo bằng phương pháp GBR. Nghiên cứu phân tích tổng hợp của Urban và cs
năm 2019 cho thấy GBR là phương pháp được dùng nhiều nhất để điều trị thiếu
xương theo chiều đứng, đa số dùng màng không tiêu. Kết quả xương đạt được theo
chiều đứng trung bình là 3,81 mm (trường hợp đặt implant đồng thời với phẫu thuật
ghép xương) và 4,39 mm (đặt implant trì hỗn sau phẫu thuật ghép xương) 4.
b.2.4.2 Các loại màng không tiêu sử dụng trong tái tạo xương có hướng dẫn
Màng khơng tiêu tương hợp sinh học tốt, ưu thế về độ bền cơ học, tăng độ
cứng chắc, đạt được chức năng duy trì khoảng tốt hơn màng tự tiêu. Tuy nhiên,
thường gặp tình trạng lộ màng 21. Biến chứng khi ghép xương tăng chiều đứng liên
quan đến lộ màng không tiêu dẫn đến nhiễm trùng xảy ra với tỉ lệ 12,5% - 17% 32.
Ngồi ra, nhược điểm của màng khơng tiêu là cần phẫu thuật thì hai để loại bỏ
màng tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn, tốn chi phí, khiến bệnh nhân khơng thoải mái.
Màng không tiêu phổ biến đang dùng là màng PTFE và màng titan dạng lưới.

.


.


11

a) Màng PTFE xốp (e-PTFE)
Màng PTFE là màng fluropolymer tổng hợp của tetrafluroethylene, ngăn hiệu
quả sự di chuyển của nguyên bào sợi vào vùng ghép 33. Với đặc tính ngăn mô mềm
di chuyển hiệu quả và ổn định cục máu đông, màng e-PTFE được dùng nhiều trong
kĩ thuật GBR gia tăng kích thước xương theo chiều đứng 34. Màng e-PTFE được
dùng nhiều trong tái tạo xương vào thập niên 1990. Màng có nhiều thuận lợi vì nó
ngăn ngừa ngun bào sợi và mô liên kết xâm nhập vùng thiếu hổng xương nhưng
cho phép tế bào tạo xương đến vùng mô ghép. Màng e-PTFE thường dùng là
GORE-TEX (W.L Gore & Associates, INCc.; Flagstaff, Ariz) 6 .Màng có 2 mặt với
thành phần khác nhau: một mặt có độ dày 1 mm, độ xốp 90% với cấu trúc lỗ mở có
độ rỗng 100-300 µm cho phép sự xâm nhập của sợi collagen trên bề mặt, ổn định
màng, đóng vai trị như là một kênh nuôi dưỡng và một mặt dày 0,15 mm với độ
xốp 30% giữ vai trò hàng rào ngăn chặn, lỗ mở nhỏ hơn 8 micron ngăn tế bào mô
mềm và các vật khác di chuyển qua 7. Cấu trúc xốp rỗng đóng vai trị quan trọng
thúc đẩy tạo xương mới trong giai đoạn lành thương sớm, tuy nhiên, nó cũng dễ gây
nhiễm trùng do dễ tích tụ mảng bám vi khuẩn, và khó loại bỏ màng ở lần phẫu thuật
sau đó 35. Nhìn chung, nguy cơ lộ màng là biến chứng thường gặp trong kĩ thuật
GBR với loại màng này.  Khi lộ màng e-PTFE, nguy cơ nhiễm trùng tăng lên vì vi
khuẩn có xu hướng tăng sinh ở cấu trúc xốp rỗng. Tất cả nghiên cứu dùng màng ePTFE đều có tỉ lệ cao vấn đề mơ mềm, như lộ màng 32. Hiện nay, màng e-PTFE
khơng cịn bán dạng thương mại trên thị trường.
c) Màng PTFE đặc (d-PTFE)
Bởi vì các biến chứng liên quan đến lộ màng e-PTFE dẫn đến sự tích tụ vi
khuẩn nhiều địi hỏi cần phát triển một loại màng mới có kích thước lỗ nhỏ hơn.
Kích thước vi khuẩn trung bình là 10 µm vẫn xun qua màng e-PTFE (kích thước
lỗ trung bình 5-20 µm). Để giải quyết vấn đề này, màng PTFE đặc hơn (d-PTFE)
được phát triển vào năm 1993 với kích thước lỗ khoảng 0.3 µm, phổ biến nhất là
màng Cytoplast (Osteogenics Biomedical; Lubbock, Texas) 21.


.