BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NÔNG THẾ ĐOÀN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LÂM SÀNG PHÁC ĐỒ PHỐI HỢP
DIAZEPAM VÀ PHENOBARBITAL TRONG ĐIỀU TRỊ
HỘI CHỨNG CAI RƯỢU

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NễNG TH ON

ĐáNH GIá HIệU QUả LÂM SàNG
PHáC Đồ PHốI HợP DIAZEPAM Và
PHENOBARBITAL
TRONG ĐIềU TRị HộI CHứNG CAI RƯợU

Chuyờn ngnh

: Hi sc cp cu

Mó s

: 60720122

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS.H Trn Hng

H NI 2018


LỜI CẢM ƠN
Với tất cả lòng kính trọng, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý - Đào tạo Sau Đại học, Bộ
môn Hồi sức cấp cứu, các Phòng Ban của Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo
điều kiện tốt nhất cho em trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
PGS.TS. Hà Trần Hưng Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã trực
tiếp hướng dẫn, giảng dạy và chỉ bảo em trong quá trình học tập và thực hiện
nghiên cứu.
Các thầy cô trong Hội đồng thông qua đề cương, Hội đồng chấm luận
văn Thạc sĩ Trường Đại học Y Hà Nội, những người thầy, người cô đã đóng
góp cho em nhiều ý kiến quý báu để em hoàn thành nghiên cứu.
Các thầy cô và các anh chị đồng nghiệp trong Trung tâm Chống độc,
Khoa cấp cứu, Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai, Trường Đại học Y
Hà Nội, những người đã luôn dạy dỗ và dìu dắt và giúp đỡ em trong suốt thời
gian học tập tại trường cũng như hoàn thành luận văn.
Cuối cùng, em muốn bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân

trong gia đình đã luôn giúp đỡ, động viên trong quá trình học tập và nghiên
cứu. Cảm ơn các anh chị em, các bạn, những người luôn đồng hành cùng em,
động viên và chia sẻ trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu đã qua.
Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2018

Nông Thế Đoàn


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nông Thế Đoàn, học viên cao học khóa 25, Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Hà Trần Hưng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2018
Người viết cam đoan

Nông Thế Đoàn


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AWS
BZD
PB
CIWA-Ar

CT
MRI
DEX
DT
ICU
HA
M
TK
TKTƯ
TTCĐ
BN

Alcohol Withdrawal Syndrome
Benzodiazepine
Phenobarbital
Clinical Institute Withdrawal
Assessment of Alcohol Scale
Revised.
Computed tomography
Magnetic Resonance Imaging
Dexmedetimidine
Delirium tremens
Intensive care unit

Hội chứng cai rượu
Thuốc Benzodiazepin
Thuốc Phenobarbital
Thang điểm CIWA-Ar
Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cộng hưởng từ

Thuốc Dexmedetimidine
Sảng run
Đơn vị hồi sức tích cực
Huyết áp
Mạch
Thần kinh
Thần kinh trung ương
Trung tâm Chống độc
Bệnh nhân


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC SƠ ĐỒ


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ lâu rượu đã được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới, trong đó có Việt
Nam. Nghiện rượu hay lạm dụng rượu là một mặt bệnh tương đối phổ biến

không chỉ ở nước ta mà còn cả trên Thế giới. Tại Hoa Kỳ, khoảng 17 triệu
người trưởng thành có tiền sử lạm dụng rượu [1]. Tại Việt Nam theo Báo cáo
chung tổng quan ngành Y Tế năm 2014, Việt Nam đang tiêu thụ gần 68 triệu
lít rượu mỗi năm, đứng ở vị trí 29 trên thế giới về chỉ số sử dụng rượu, bia; tỷ
lệ dân số sử dụng rượu, bia ngày càng trẻ hóa với độ tuổi 14-17 là 47,5% và
trong độ tuổi 18-21 là 67% [2]. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), trong năm
2012, khoảng 3,3 triệu người tử vong tương đương 5,9% số ca tử vong toàn
cầu do rượu [3]. Theo nghiên cứu của Viện Chiến lược và Chính sách Y tế, có
tới 4,4% người dân Việt Nam đang phải gánh chịu bệnh tật do hậu quả của
rượu, bia; tỷ lệ tử vong do nguyên nhân sử dụng rượu, bia chiếm 5% trong
tổng số ca tử vong [2].
Hội chứng cai rượu là dạng bệnh lý đặc biệt xuất hiện trên nền một người
nghiện rượu vì một lý do nào đó (nhiễm khuẩn, nhiễm độc, tự ý, stress…) mà
đột ngột bỏ rượu xuất hiện các triệu chứng và rối loạn đặc biệt. Hội chứng bệnh
lý này được gọi là hội chứng cai rượu cấp (Acute Acohol Withdrawal Syndrome)
[4],[5],[6]. Các biểu hiện của hội chứng cai rượu nặng là co giật, ảo giác và sảng
rung [1],[7]. Có đến 25% bệnh nhân nhập viện có lạm dụng rượu bị hội chứng
cai rượu cấp, trong đó có khoảng 16-31% bệnh nhân có tình trạng nặng cần phải
điều trị tại đơn vị chăm sóc tích cực (ICU), tỷ lệ tử vong của bệnh nhân có hội
chứng cai rượu không được điều trị là 15% còn bệnh nhân được điều trị là 2%
[1],[8]. Bệnh nhân có hội chứng cai rượu nặng cần phải nhập khoa hồi sức tích
cực để điều trị vì các biến chứng như suy hô hấp do an thần tích cực, co giật,
sảng rung, nhiễm trùng, xơ gan, chảy máu đường tiêu hóa. Các bệnh nhân nằm
ở ICU có hội chứng cai rượu có nguy cơ tử vong cao hơn, thời gian nằm ICU
lâu hơn, thời gian thở máy dài hơn, chi phí điều trị cao hơn so với các bệnh nhân
nằm ICU mà không có hội chứng cai rượu [1],[7]


11


Benzodiazepin (BZD) vẫn là thuốc điều trị chính hội chứng cai rượu cấp
[9],[10]. Tuy nhiên, một số bệnh nhân nặng có thể phải dùng liều
benzodiazepine rất cao, có trường hợp dùng đến 2000mg/ngày hay có tình
trạng kháng diazepam (định nghĩa liều diazepam trên 40 mg/giờ hoặc đã dùng
100 – 200mg diazepin/24h) [11]. Trong những trường hợp này, một số thuốc
như phenobarbital (PB), propofol, haloperidol có thể được sử dụng phối hợp
thêm [8]. Phenobarbital là thuốc chủ vận thụ thể GABA tương tự như
benzodiazepin nhưng có vị trí gắn khác benzodiazepine, được một số tác giả
cho rằng có tác dụng hiệp đồng với benzodiazepine. Một e ngại để
phenobarbital không được sử dụng để điều trị hội chứng cai rượu cấp một
cách thường quy vì có cửa sổ điều trị hẹp và nguy cơ gây suy hô hấp [8],[12].
Đã có những nghiên cứu gần đây chứng minh được tác dụng có lợi của
phenobarbital như là một liệu pháp độc lập hoặc là thuốc phối hợp thêm vào
liệu pháp benzodiazepin ở bệnh nhân hội chứng cai rượu cấp nặng, có tác
dụng giúp làm giảm liều benzodiazepin cần thiết để đạt được mục tiêu an
thần, giảm nguy cơ phải thông khí cơ học và giảm thời gian nằm viện và thời
gian nằm hồi sức tích cực [13],[14].
Với tình hình sử dụng rượu bia ngày càng tăng cao thì nghiện rượu và
bệnh lý do cai rượu và đặc biệt là hội chứng cai rượu nặng là một vấn đề thời
sự đáng lưu tâm và thường xuyên gặp ở các cơ sở y tế. Benzodiazepin và
phenobarbital là 2 loại thuốc không đắt tiền và có sẵn ở hầu hết các cơ sở y tế.
Tuy nhiên tại Việt Nam việc kết hợp 2 loại thuốc trên trong việc điều trị hội
chứng cai rượu nặng chưa được nghiên cứu nhiều.
Vì vậy chúng tôi tiên hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả lâm sàng
phác đồ phối hợp diazepam và phenobarbital trong điều trị hội chứng cai
rượu” với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả lâm sàng phác đồ phối hợp diazepam và
phenobarbital trong điều trị hội chứng cai rượu.
2. Nhận xét tác dụng không mong muốn của phác đồ phối hợp
diazepam và phenobarbital trong điều trị hội chứng cai rượu.



12

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Rượu và tổn thương mạn tính do rượu [15]
1.1.1. Rượu ethanol
Ethanol còn gọi là rượu etylic, alcol etylic, là rượu thông thường có
trong thành phần của đồ uống chứa cồn. Ethanol là một alcol mạch
thẳng, công thức hóa học là C2H6O hay C2H5OH. Ethanol là một chất lỏng,
không màu, trong suốt, mùi thơm đặc trưng, vị cay, nhẹ hơn nước, dễ bay hơi,
tan trong nước vô hạn [15],[16].
Bảng 1.1: Tác dụng của rượu trên một số kênh ion
Kênh Ion

Tác dụng

Nồng độ rượu

Kênh Na+

Ức chế

100 mM và cao hơn

Kênh K+

Làm thuận lợi


50 – 100 mM

Kênh Ca++

Ức chế

50 mM và cao hơn

Kênh Ca++ (hoạt hóa Glutamat)

Ức chế

20 – 50 mM

Kênh Cl- (cổng GABA)

Làm thuận lợi

10 – 50 mM

1.1.2. Dược động học [4],[15],[17],[18]
Rượu hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa. Sau khi uống 30 phút, rượu đạt
nồng độ tối đa trong máu. Thức ăn làm giảm hấp thu rượu. Sau khi hấp thu,
rượu được phân phối nhanh vào các tổ chức và dịch của cơ thể (qua được rau
thai). Nồng độ rượu trong tổ chức tương đương với nồng độ trong máu. Từ 95%
- 98% rượu được chuyển hóa ở gan, phần còn lại khoảng 2 - 5% được thải trừ
nguyên vẹn qua phổi, mồ hôi và thận.
Quá trình chuyển hóa rượu ở gan được chia thành 3 giai đoạn: [4],[18]



13

Giai đoạn 1: Chuyển hóa ethanol thành acetyldehyd. Giai đoạn này có 3
con đường chuyển hóa:

Sơ đồ 1.1. Giai đoạn 1 chuyển hóa Ethanol [18]
Chuyển hóa qua alcohol dehydrogenase (ADH): (là con đường chính).
ADH là một enzym chứa kẽm, có nhiều ở gan. Người ta còn tìm thấy ADH ở
não và dạ dày. ADH chuyển rượu thành acetaldehyd với sự tham gia của
NAD+ (Aicotinamid Adenin Dinucleotid).
Chuyển hóa qua hệ Microsomal Ethanol Oxidizing System (MEOS) khi
nồng độ rượu trong máu trên 100 mg/ dL (22 mmol/ L), rượu được chuyển
hóa qua hệ MEOS có ở lưới nguyên sinh chất. Đây là hệ thống enzym phụ
thuộc Cytochrom P450 có tác dụng oxy hóa rất ít ethanol khi nồng độ thấp
nhưng tăng hoạt động chuyển hóa lên tới 10% khi nồng độ rượu cao và
người nghiện rượu. Do vậy ở những người nghiện rượu, hoạt tính của các
enzym tăng lên, làm tăng chuyển hóa của chính rượu và một số thuốc được
chuyển hóa qua hệ này như phenobarbital, meprobamat, carbamazepin,
diphenylhydantoin... [4],[18]
Chuyển hóa qua hệ thống peroxidase – catalase: tham gia ít trong chuyển hóa
ethanol.


14

Sơ đồ 1.2. Giai đoạn 2,3 quá trình chuyển hóa Ethanol [16]
Giai đoạn 2: Giai đoạn này chuyển acetaldehyd thành acetat nhờ
enzym ALDH (Acetaldehyd Dehydrogenase). Enzym này sử dụng NAD + như
chất nhận hydro, tạo thành dạng NADH. Vì vậy thay đổi tỷ lệ NAD +/NADH
làm ảnh hưởng nhiều tới chuyển hóa ethanol. Các enzym ADH và ALDH bị

ức chế bởi 1 số thuốc như metronidazol, disulfuram… Do đó khi sử dụng các
thuốc này sẽ làm chậm chuyển hóa ethanol, làm nặng thêm các ngộ độc rượu.
Hoạt tính của 2 enzym ADH và ALDH có tính di truyền [4].
Giai đoạn 3: Là giai đọan đưa acetat và chu trình Krebs chuyển hóa thành
CO2 và H2O. Khả năng chuyển acetyl CoA vào chu trình Krebs phụ thuộc bởi
thiamin (sơ đồ 1.4) [4],[18].
1.1.3. Tác hại của rượu [4],[15],[16],[17],[18]
Ở những người dùng rượu lâu dài, một số cơ quan như gan, thần kinh, dạ
dày, tim mạch... sẽ bị tổn thương.
Gan dễ bị viêm, nhiễm mỡ gan, xơ gan. Phụ nữ dễ nhạy cảm với độc tính
của rượu hơn nam giới.
Rượu làm tăng sự bài tiết dịch vị, dịch tụy, ảnh hưởng tới lớp chất nhày
ở niêm mạc dẫn tới viêm dạ dày.
Người nghiện rượu hay bị tiêu chảy (rượu gây thương tổn ruột non),
chán ăn, gầy yếu và thiếu máu.
Viêm dây thần kinh, rối loạn tâm thần, co giật, giảm khả năng làm việc
trí óc, mê sảng... thường gặp ở người nghiện rượu nặng.
Uống rượu mạnh và kéo dài, cơ tim dễ bị tổn thương và xơ hóa. 5%
người nghiện rượu bị tăng huyết áp.


15

Rượu có ảnh hưởng tới hệ thống miễn dịch (thay đổi sự hóa ứng động
bạch cầu, số lượng tế bào limpho T, hoạt tính của NK (natural killer cell) do
đó người nghiện rượu dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn như viêm phổi, lao...
Khả năng bị ung thư miệng, thực quản, thanh quản và gan ở người
nghiện rượu thường cao hơn người bình thường.
1.1.4. Các cơ chế gây độc của ethanol [4],[15],[16],[18]
Trong cơ thể ethanol gây tác động lên rất nhiều cơ quan, chủ yếu theo 2

cơ chế chính: qua hệ thống thần kinh và gây các rối loạn chuyển hóa.
Qua các công trình nghiên cứu trên thế giới, các tác giả thống nhất ngộ
độc mạn tính ethanol đã gây ức chế nhiều lần hệ thần kinh (TK), làm thay đổi
chức năng màng tế bào TK và gây hoạt hóa hệ thống kích thích (nhất là các
catecholamin).
• Cơ chế dẫn truyền TK thông qua hệ cholinergic
Acetylcholin bao phủ rộng trong hệ thống thần kinh trung ương, tồn tại ở
dạng bất hoạt.
Có 2 hiệu quả tác động chính của acetylcholin :
- Trong hệ thống phó giao cảm, tim và những tuyến nội tiết: tác động
Muscarinin làm nhịp tim chậm, tăng tiết dịch, co thắt thanh quản, co đồng
tử…
- Trong hệ thống giao cảm và TK cơ: tác động Nicotin làm yếu cơ, giật
thớ cơ, liệt cơ và các rối loạn nhịp tim.
Ở người ngộ độc mạn tính ethanol: có sự giảm toàn bộ tổng lượng
acetylcholin (đàu tiên là tăng, sau đó giảm mạnh).
• Cơ chế dẫn truyền TK thông qua hệ GABA
Trong hệ thống TK trung ương, luôn tồn tại các chất hóa chất trung gian
dẫn truyền TK có tác dụng dẫn truyền xung động giữa các neuron TK. Những
chất đó là: acetylcholin, dopamin, noradrenalin, serotonin và GABA. Bình


16

thường các chất này bất hoạt, khi có các kích thích chúng được giải phóng ở
dạng hoạt động, di chuyển qua khe synap tác động lên các receptor đặc hiệu
trên màng tế bào TK sau synap, gây thay đổi điện thế màng tế bào, mở các
kênh dẫn ion tạo khử cực tế bào và gây tác dụng đặc hiệu.
GABA là chất trung gian dẫn truyền thần kinh chính (cũng là chất trung
gian của chuyển hóa năng lượng), tác dụng ức chế hệ thống não, có thể thấy ở

mọi nơi trong não.
Ở người nghiện rượu, tỷ lệ tổng hợp GABA giảm trong nhiều vùng của
não, giảm ái lực của receptor GABA đối với các chất trung gian thần kinh
kèm theo sự giảm nhạy cảm của màng tế bào. Kết quả là làm giảm chức năng
toàn bộ hệ GABA cơ thể đáp ứng lại bằng các tạo ra tình trạng dung nạp cân
bằng tương đối của hệ thần kinh trung ương.
• Cơ chế dẫn truyền thần kinh qua hệ NMDA
Có 2 acid amin kích thích trong hệ TKTƯ được biết chính là aspartat và
glutamat. Chúng giữ vai trò tái tạo synap, quá trình nhớ và phát triển não. Các
thăm dò sinh học và lý sinh học cho thấy ngộ độc cấp ethanol ức chế chức
năng receptor NMDA và ngộ độc mạn tính ethanol tái hoạt các receptor này.
Khi recetor NMDA gắn với glutamat sẽ gây mở kênh ion canci màng tế
bào, gây khử cực tế bào TK và gây tác dụng kích thích của glutamat. Đây là
cơ chế gây các tổn thương TK kèm theo trong ngộ độc rượu mạn: động kinh,
thiếu máu cục bộ, xơ hóa cột bên teo cơ. Cơ chế này cũng còn giải thích cả
những thay đổi nhận thức cũng như các hình thái hội chứng cai rượu.
Receptor NMDA còn đóng vai trò quan trọng hạn chế tiết dopamin của cấu
trúc hệ viện.
Bằng cách ức chế hoạt động receptor NMDA, ethanol có thể gây tăng
giải phóng dopamin, noradrenalin, acetylcholin.


17

Ethanol còn có tác dụng lên CRF (Cortisol Releasing Factor): là một
peptid ở vùng dưới đồi kiểm soát sự bài tiết ACTH của tuyến yên. Thông qua
CRF, ethanol gây tăng tiết cortisol. Ngoài ra, hiện tượng tăng giải phóng các
opiat nội sinh đã được nhiều tác giả đề cập đến nhưng cơ chế cụ thể còn chưa
được thống nhất.
1.1.5. Cơ chế gây rối loạn chuyển hóa do rượu [4],[16],[18]

Các rối loạn chuyển hóa chính gồm: hạ đường huyết, toan chuyển hóa do
lactic hay ceton, hạ kali máu, hạ magie máu, tăng amylase máu… Những rối
loạn luôn tồn tại với mức độ nhẹ ở bệnh nhân nghiện rượu, ít gây ra các triệu
chứng lâm sàng. Chúng chỉ gây tác hại lớn khi xảy ra trong giai đoạn cấp với
các bệnh lý khác.
Có thể gặp toan lactic, toan ceton hoặc hỗn hợp cả hai loại phối hợp với
nhau, xuất hiện trên ngươi nghiện rượu do nôn, mất nước nhiều, dinh dưỡng
kém trong thơi gian dài.
Toan Lactic:
Cơ chế:
- Giảm tiết insulin và quá tiết glucagon do đói
- Tăng tỷ lệ NAD+/NADH
- Thiếu dịch do nôn, suy dinh dưỡng kéo dài


18

Sơ đồ 1.3. Chuyển hóa khi suy kiệt
Sơ đồ 1.4. Chuyển hóa khi nghiện
[4],[18]
rượu [4],[18]
Như vậy so với chuyển hóa trong trường hợp suy kiệt, người nghiện
rượu có 2 đặc điểm khác:
- Hiện tượng ứ đọng pyruvat do giảm quá trình chuyển thành glucose và acetyl
CoA. Sự ứ đọng này cùng với ethanol đã thúc đẩy phản ứng tạo latat.
- Do thiếu thiamin là coenzym trong phản ứng tạo acetyl CoA từ pyruvat nên
không tạo ra được năng lượng mặt khác lại ngày càng ứ đọng thêm pyruvat.


19


Sơ đồ 1.5. Cơ chế gây toan ceton trong nghiện rượu [4],[18]
Toan Ceton:
Cơ chế:
- Do thiếu năng lượng và tăng dự trữ glycogen làm thúc đẩy giảm tiết insulin
và làm tăng tiết glucagon.
- Tăng chuyển acid béo tự do vào trong tế bào gan do vậy thúc đẩy oxy hóa
acid béo tạo acetyl CoA rồi tạo thành acetoacetat gây toan ceton.
Toan hỗn hợp: Acid lactic có thể cùng tham gia kết hợp với toan ceton
do hiện tượng mất dịch, giảm tưới máu thận. Tuy pH máu có thể bình thường
do có bù trù kiềm hóa của phổi và kiềm chuyển hóa ban đầu do nôn.
1.2. Chẩn đoán nghiện rượu
Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng nghiện do lạm dụng rượu theo ICD-10
[19]. Có ít nhất 3 trong số các biểu hiện sau đây xảy ra cùng thời điểm trong
thời gian ít nhất 1 tháng hoặc nếu chúng xảy ra trong thời gian ít hơn 1 tháng
thì sẽ xảy ra liên tục trong vòng 12 tháng:
1. Thèm khát hoặc buộc phải dùng rượu


20

2. Khả năng kiểm soát việc sử dụng rượu bị suy yếu ngay từ lúc bắt
đầu, chấm dứt, bằng chứng là: rượu được sử dụng với số lượng lớn hoặc kéo
dài hơn thời gian dự định; hoặc luôn thèm khát hoặc thất bại trong việc giảm
hoặc kiểm soát việc sử dụng rượu.
3. Trạng thái cai về mặt sinh lý khi sử dụng rượu giảm hoặc dừng, bằng
chứng là: hội chứng cai rượu tiêu biểu; hoặc sử dụng chất tương tự (hoặc có
liên quan mật thiết) với ý định giảm hoặc tránh các hội chứng cai.
4. Bằng chứng về sự dung nạp, do đó cần lượng rượu lớn hơn để rơi
vào tình trạng say hoặc tác dụng bị giảm bớt khi tiếp tục dùng lượng rượu

tương tự.
5. Luôn nghĩ đến việc sử dụng rượu là một biểu hiện của cảm giác
khoái lạc hoặc thích thú; hoặc dành nhiều thời gian vào các hoạt động cần
thiết để có được, uống và phục hồi khỏi những tác động của chất đó.
6. Liên tục sử dụng bất kể biết rõ nó có hại, chẳng hạn như tiếp tục
dùng khi cá nhân đó ý thức được bản chất và mức độ độc hại.
Số bệnh nhân nghiện rượu tại cơ sở điều trị chuyên khoa chỉ là một phần
nhỏ trong tổng số những người như vậy trong cộng đồng. Do vậy, cần phải
sớm nhận biết đúng việc lạm dụng và chứng nghiện rượu ở mọi cấp độ (và
trong cộng đồng) ngay cả khi một cá nhân xuất hiện không phải để phàn nàn
về việc uống rượu mà về hậu quả do việc uống rượu.
1.3. Hội chứng cai rượu (Alcohol Withdrawal Syndrome - AWS)
1.3.1. Định nghĩa
Là toàn bộ các dấu hiệu bệnh lý xảy ra sau khi giảm hoặc ngừng uống
rượu đột ngột ở những người nghiện rượu [5],[6],[18],[20]
1.3.2. Sinh lý bệnh
Hội chứng cai rượu là trung gian của một loạt các cơ chế. Não duy trì cân
bằng thần kinh thông qua các chất dẫn truyền thần kinh ức chế và kích thích.
Chất dẫn truyền thần kinh ức chế chính là acid γ-amino-butyric (GABA) hoạt


21

động thông qua thụ thể thần kinh GABA-alpha (GABA-A). Một trong những
chất dẫn truyền thần kinh kích thích chính là glutamat, hoạt động thông qua thụ
thể thần kinh N-metyl-D-aspartat (NMDA). Thông thường, các chất dẫn truyền
thần kinh kích thích (glutamat) và ức chế (GABA) ở trong trạng thái cân bằng
nội môi (hình 1.1a) [5],[6],[18],[21]
Rượu tăng cường tác dụng của GABA lên receptor GABA-A, làm giảm
khả năng kích thích não (hình 1.1b) [22]. Sử dụng rượu kéo dài cơ thể sẽ phản

ứng bù trừ bằng cách giảm số lượng receptor GABA-A, giảm đáp ứng thần
kinh của receptor GABA-A đối với GABA và giảm nhạy cảm của màng tế bào.
Do vậy các thuốc tác dụng lên hệ thống thụ thể GABA là phương pháp được sử
dụng để điều trị hội chứng cai rượu cấp như benzodiazepine, barbiturate,
baclofen, gabapentin, pregablin, acid valproic và một số thuốc khác. Rượu ức
chế thụ thể thần kinh NMDA, và sử dụng rượu kéo dài cũng tạo phản ứng bù
trừ là tăng sinh của những thụ thể này và sản xuất thêm glutamat để duy trì sự
cân bằng nội môi của hệ thần kinh trung ương (hình 1.1c) [22]. Ngừng đột ngột
sử dụng rượu, tác dụng của GABA bị giảm và các thụ thể NMDA của glutamat
bị ức chế trước đây bởi rượu không còn ức chế nữa dẫn đến tình trạng kích
thích hệ thần kinh trung ương (Hình 1.1d) [22]. Sự kích thích hệ thần kinh
trung ương này dẫn đến triệu chứng lâm sàng của hội chứng cai rượu là sự hoạt
động quá mức của hệ thần kinh tự chủ như nhịp tim nhanh, run, vã mồ hôi và
các biến chứng thần kinh tâm thần như sảng và co giật [5],[6],[18],[21]


22

Hình 1.1. Các chất dẫn truyền thần kinh trong cai rượu [23]
Có sự tương tác giữa hệ thống NMDA và các chất dẫn truyền thần kinh
khác, bao gồm cả hệ thống dopaminergic. Rối loạn chức năng dopaminergic
có liên quan đến các triệu chứng trầm cảm trong việc cai rượu và giảm thụ thể
dopamine D2 đã được phát hiện ở người nghiện rượu. Các nghiên cứu của
Carlsson và các tài liệu khác cũng chỉ ra rằng có sự tăng tiết epinephrine và
norepinephrine sau khi uống rượu. Việc tăng lượng catecholamine là kết quả
của việc giảm hoạt động ức chế của receptor alpha2 trên tế bào thần kinh tiền
synap. Theo đó, có sự gia tăng chung trong hệ thần kinh tự động trong một
khoảng thời gian vài ngày khi bệnh nhân tiến triển nặng hơn các giai đoạn của
AWS. Những nghiên cứu quan sát và nghiên cứu thực nghiệm dẫn tới các thử
nghiệm lâm sàng các thuốc chẹn beta andrenergic cũng như các thuốc chủ vận

alpha 2 bao gồm clonidine và dexmedetomidine. Thuốc chẹn beta adrenergic
có tác dụng trong điều trị nhịp nhanh và tăng huyết áp, nhưng sảng rung lại là


23

một tác dụng phụ tiềm tàng của những thuốc này; kích động, sảng rung, co
giật có thể không được kiểm soát thích đáng bằng những thuốc trên [5],[18].
Trong quá trình cai rượu còn làm tăng CRF (corticotropin releasing
factor – yếu tố kích thích tiết cortison) thông qua ACTH dẫn đến hoạt hóa hệ
thống noradrenergic gây ra các biểu hiện lậm sàng của hội chứng cai rượu [5],
[18] .
Các hệ thống chất hóa học thần kinh khác cũng liên quan đến sinh bệnh
học của AWS. Rượu kích thích giải phóng các opioid nội sinh, và cũng dẫn
đến phản ứng giảm sinh các opiod nội sinh. Tất cả các phản ứng bù trừ của cơ
thể như giảm sinh trên hệ GABA, opioid nội sinh, tăng sinh trên hệ glutamat
– NMDA đẫn đến hình thành trình trạng thích nghi và đòi hỏi người nghiện
rượu luôn cần cần phải có rượu uống với liều tăng dần. Các quan sát cho thấy
bệnh nhân thường xuyên có thuốc lá và nghiện rượu cùng tồn tại kích thích
trên thụ thể cholinergic nicotinic. Rượu ảnh hưởng đến hoạt động của các
kênh ion khác, bao gồm serotonin (5-HT). Các yếu tố ảnh hưởng có thể có vai
trò thuận lợi thông qua con đường dopamin. Giảm dịch ngoại bào bao gồm
thể tích máu thường được thấy trong hội chứng cai rượu, việc bù dịch đầy đủ
cũng là một phần quan trọng trong điều trị. Thiếu hụt các chất điện giải xảy ra
trong hội chứng cai rượu và đóng một vai trò trong sinh bệnh học. Kể từ
những năm 1950 hạ magie máu đã được xác định là một khía cạnh quan trọng
của hội chứng cai rượu và có liên quan đến nguy cơ co giật. Magiê tương tác
với NMDA và các hệ thống thụ thể khác. Mức magiê thấp không chỉ liên
quan với co giật mà còn với rối loạn nhịp tim. Sự thiếu hụt kali, phosphate và
vitamin, đặc biệt là thiamine góp phần trong sinh bệnh học của hội chứng cai

rượu cấp [5],[18].


24

Sơ đồ 1.6. Cơ chế gây hội chứng cai rượu (Theo Goldfrank 2011) [18]
1.3.3. Các yếu tố khởi phát [18]
- Nhiễm trùng
- Chấn thương, phẫu thuật
- Tai biến mạch não
- Xuất huyết tiêu hóa
- Bị ép không cho uống rượu
- Tự ý bỏ rượu
1.3.4. Triệu chứng lâm sàng
Trên cơ sở một người ngiện rượu (thường thời gian nghiện rượu trên 5
năm) [24],[25] vì một yếu tố khởi phát nào đó làm bệnh nhân bỏ rượu thì
trung bình sau 6-48 giờ sau sẽ xuất hiện các triệu chứng lâm sàng và các thay
đổi trong xét nghiệm [5],[23],[26]. Nếu không được điều trị các triệu chứng


25

này sẽ xuất hiện nặng dần hoặc đột ngột xuất hiện các cơn co giật. Mức độ
nặng cũng như thời gian tiến triển nặng phụ thuộc thời gian nghiện rượu,
lượng rượu uống hàng ngày và các bệnh lý phối hợp.

Hình 1.2. Các thể lâm sàng và thời gian xuất hiện [23]
Thể nhẹ:
Các triệu chứng thường xuât hiện trong khoảng 6 giờ sau lần rượu cuối
cùng khi nồng đồ rượu trong máu giảm xuống và kéo dài 24 – 48h. Triệu

chứng xuất hiện do sự hoạt động quá mức của hệ thần kinh trung ương, các
biểu hiện thường là run, lo âu nhẹ, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn hoặc là chán ăn,
đau đầu, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp và mất ngủ. Các hiện tượng này làm
BN lo lắng và thường là dấu hiệu, là lí do đến khám [5],[27].
 Thể nặng: Bao gồm các tình trạng co giật, hoang tưởng ảo giác và sảng rung

[5],[18],[21],[28]
Co giật do cai rượu: co giật do cai rượu là cơn co cứng – co giật toàn thể,
cơn ngắn, thường là 1 – 2 cơn xảy ra sau 6 – 48 giờ ngừng uống rượu, 1/3 số
bệnh nhân cai rượu có co giật không được điều trị sẽ phát triển thành sảng rung –