.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*********

PHAN THỊ TƯỜNG VÂN

ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP
NHÂN TRẮC BỘ PHẬN TRÊN TRẺ TEO ĐƯỜNG MẬT
ĐÃ PHẪU THUẬT KASAI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*********

PHAN THỊ TƯỜNG VÂN

ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP
NHÂN TRẮC BỘ PHẬN TRÊN TRẺ TEO ĐƯỜNG MẬT
ĐÃ PHẪU THUẬT KASAI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

CHUYÊN NGÀNH: NHI - TIÊU HÓA
MÃ SỐ: CK 62 72 16 05

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. BÙI QUANG VINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn “Đánh giá dinh dưỡng bằng phương pháp nhân
trắc bộ phận ở trẻ Teo đường mật đã phẫu thuật Kasai tại bệnh viện Nhi Đồng 2” là
do chính tơi thực hiện. Các số liệu và kết quả được nêu ở đây là trung thực, khách
quan, và chưa từng được công bố trong bất kì một cơng trình nào khác.

Phan Thị Tường Vân

.



.

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU...................................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU...................................................................4
1.1. Định nghĩa – Dịch tễ.......................................................................................4
1.2. Phân loại..........................................................................................................4
1.3. Nguyên nhân...................................................................................................6
1.4. Triệu chứng lâm sàng......................................................................................6
1.5. Cận lâm sàng...................................................................................................8
1.6. Chẩn đoán......................................................................................................11
1.7. Phân độ xơ gan theo Child Pugh...................................................................11
1.8. Điều trị...........................................................................................................12
1.9. Đặc điểm dinh dưỡng trên bệnh nhân TĐM đã phẫu thuật Kasai.................15
1.10. Đánh giá dinh dưỡng ở bệnh nhân TĐM....................................................21
1.11. Can thiệp dinh dưỡng ở bệnh nhân TĐM....................................................30
1.12. Tình hình tái khám bệnh teo đường mật tại bệnh viện Nhi Đồng 2............31
1.13. Tóm lược các nghiên cứu trong và ngoài nước...........................................31
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................36
2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................................36
2.2. Đối tượng nghiên cứu....................................................................................36
2.3. Quy trình tái khám tại khoa Gan Mật Tụy....................................................37
2.4. Các bước tiến hành........................................................................................38
2.5. Sơ đồ nghiên cứu...........................................................................................43
2.6. Biến số nghiên cứu........................................................................................43
2.7. Thu thập số liệu.............................................................................................53
2.8. Y đức và bảo mật thông tin của bệnh nhân...................................................54

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...............................................................55

.


.

3.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, phân độ xơ gan theo Child Pugh
..............................................................................................................................55
3.2. Tỷ lệ suy dinh dưỡng theo các chỉ số nhân trắc tổng thể và bộ phận............64
3.3. Tương quan và tương đồng giữa các chỉ số nhân trắc...................................69
3.4. Các yếu tố nguy cơ của SDD cấp theo MUAC.............................................71
3.5. Các yếu tố nguy cơ của SDD cấp nặng theo MUAC....................................73
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN......................................................................................76
4.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng , phân độ xơ gan theo Child Pugh
..............................................................................................................................76
4.2. Tỷ lệ suy dinh dưỡng theo các chỉ số nhân trắc tổng thể và bộ phận............86
4.3. Giá trị của MUAC trong nhóm bệnh nhân có báng bụng, gan to, lách to.....89
4.4. Tương quan và tương đồng giữa các chỉ số nhân trắc...................................89
4.5. Các yếu tố nguy cơ của SDD cấp và SDD cấp nặng theo MUAC (cm).......90
4.6. Giá trị của đề tài............................................................................................92
4.7. Hạn chế của đề tài.........................................................................................93
CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ..............................................................94
5.1. Kết luận.........................................................................................................94
5.2. Kiến nghị.......................................................................................................95

.


.


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Nghĩa tiếng Anh

Nghĩa tiếng Việt

ALP

Alkaline phosphatase

Phosphatase kiềm

ALT

Alanine transaminase

APTT

Activated partial thromboplastin

Thời gian một phần

clotting time

thromboplastin hoạt hóa

AST


Aspartate transaminase

BASM

Biliary atresia splenic

Hội chứng teo đường mật –

malformation syndrome

bất thường lách

BCAA

Branded-chain aminoacid

Acid amin chuỗi nhánh

BMI

Body mass index

Chỉ số khối cơ thể

CRP

C reactive protein

Protein phản ứng C


CMV

Cytomegalovirus

Virus Cytomegalo

EPSGHAN

European Sociery for

Hiệp hội Tiêu Hóa, Gan Mật,

Gastroenterolgy, Hepatology

Dinh dưỡng châu Âu

and Nutrition
FAO

Food and agriculture

Tổ chức lương thực và nông

organization

nghiệp liên hiệp quốc

GH

Growth hormone


Hormone tăng trưởng

GGT

Gamma-glutamyl transferase

H

Height

Chiều cao

HA

Height-for-age

Chiều cao theo tuổi

Hb

Hemoglobin

Huyết sắc tố

INR

International normalized ratio

Tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế


LCT

Long chain triglyceride

Triglyceride chuỗi dài

MUAC

Mid upper arm circumference

Chu vi vòng cánh tay

.


.

MCT

Medium chain triglyceride

NASPGHAN North American Sociery for
Gastroenterolgy, Hepatology

Triglyceride chuỗi trung bình
Hiệp hội Tiêu hóa, Gan mật,
Dinh dưỡng Bắc Mỹ

and Nutrition

PLT

Platelet

Tiểu cầu

PT

Prothrombin time

Thời gian prothrombin

RBP

Retinol binding protein

Protein gắn retinol

REE

Resting expenditure energy

Năng lượng tiêu hao khi nghỉ

SDD
SSF

Suy dinh dưỡng
Subscapular skin fold


TĐM

Nếp gấp da dưới xương bả vai
Teo đường mật

TSF

Triceps skin fold

Nếp gấp da cơ tam đầu

UNU

United Nations University

Đại học liên hiệp quốc

VDƯM

Vàng da ứ mật

W

Weight

Cân nặng

WA

Weight-for-age


Cân nặng theo tuổi

WBC

White blood cell

Bạch cầu;p

WH

Weight-for-height

Cân nặng theo chiều cao

WHO

World Health Organization

Tổ chức Y tế thế giới

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng


Trang

1.1

Phân loại Child-Pugh độ nặng của xơ gan

11

1.2

Đọc kết quả bảng điểm Child-Pugh

12

1.3

Sinh lý bệnh tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ bệnh gan mạn

15

1.4

Công thức tính REE theo tác giả Schofield

17

1.5

Khuyến cáo cách theo dõi trên cận lâm sàng đối với trẻ có bệnh


27

gan ứ mật mạn
2.1

Biến số dịch tễ

43

2.2

BIến số tiền căn

43

2.3

Biến số lâm sàng

44

2.4

Biến số cận lâm sàng

45

2.5


Biến số dinh dưỡng

48

3.1

Đặc điểm giới tính, tuổi, nơi cư trú, tuổi thai, cân nặng lúc sanh

54

3.2

Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng gợi ý TĐM và người phát

55

hiện triệu chứng
3.3

Thời điểm bệnh nhân đi khám lần đầu và thời điểm phẫu thuật

56

Kasai
3.4

Các bệnh lý kèm theo

57


3.5

Đặc điểm các biến chứng

58

3.6

Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân TĐM sau phẫu thuật

58

3.7

Đặc điểm xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu

60

3.8

Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa gan

61

3.9

Đặc điểm xét nghiệm chức năng đông máu

62


3.10

Tỷ lệ suy dinh dưỡng theo các chỉ số nhân trắc

63

3.11

So sánh trung bình và độ lệch chuẩn của các chỉ số nhân trắc

64

.


.

theo từng phân độ xơ gan Child – Pugh
3.12

Mối liên hệ giữa các chỉ số nhân trắc tổng thể và bộ phận với

65

chỉ số MUAC
3.13

So sánh tỷ lệ SDD theo MUAC và WA ở nhóm bệnh nhân có và

66


khơng có báng bụng, gan to, lách to (N = 86)
3.14

Sự tương quan giữa các chỉ số nhân trắc

67

3.15

Sự tương đồng giữa các chỉ số nhân trắc

68

3.16

Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, biến chứng của nhóm có và khơng

69

SDD theo MUAC
3.17

Đặc điểm các xét nghiệm cận lâm sàng của nhóm có và không

71

SDD theo MUAC
3.18


Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, biến chứng của nhóm có và khơng

72

SDD cấp nặng theo MUAC
3.19

Đặc điểm các xét nghiệm cận lâm sàng của nhóm có và không

73

SDD cấp nặng theo MUAC
4.1

Tỷ lệ bệnh nhân nam/nữ trong các nghiên cứu TĐM

75

4.2

So sánh thời điểm phẫu thuật Kasai với các nghiên cứu khác

78

trong nước
4.3

So sánh thời điểm phẫu thuật Kasai với các nước trên thế giới

79


4.4

Tỷ lệ nhiễm CMV trong các nghiên cứu

81

4.5

So sánh các xét nghiệm sinh hóa gan giữa các nghiên cứu

83

4.6

So sánh các chỉ số nhân trắc tổng thể và bộ phận giữa các

85

nghiên cứu
4.7

So sánh tỷ lệ SDD theo từng chỉ số nhân trắc giữa các nghiên
cứu

.

86



.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1

Phân loại teo đường mật theo giải phẫu bệnh lý

5

1.2

Bảng màu phân để tầm soát teo đường mật

7

1.3

Hình ảnh mơ học của gan và ống mật trong teo đường mật

9

1.4

Phẫu thuật Kasai


13

1.5

Cách đo cân nặng

22

1.6

Cách đo chiều dài, chiều cao

23

1.7

Cách đo chu vi vòng cánh tay

24

1.8

Cách đo nếp gấp da

25

2.1

Sơ đồ nghiên cứu


42

3.1

Phân nhóm thời điểm phẫu thuật Kasai

57

3.2

Phân độ xơ gan theo Child – Pugh

62

.


.

1

MỞ ĐẦU
Teo đường mật (TĐM) là bệnh lý xơ hóa tắc nghẽn tiến triển của đường mật
ngoài gan, biểu hiện đặc trưng bằng tình trạng tắc mật thường xảy ra trong thời kỳ
chu sinh. TĐM là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất gây vàng da ứ
mật (VDƯM) và cũng là bệnh lý đứng đầu có chỉ định ghép gan ở trẻ em. Trên thế
giới, tần suất TĐM chiếm khoảng 1/10.000 – 20.000 trẻ sanh sống 1. Tại châu Á, tỉ
lệ này cao hơn vào khoảng 1/8.000, và tại Đông Nam Á là 1/5.000 trẻ sanh sống.
Mục tiêu điều trị của bệnh lý TĐM bao gồm phẫu thuật Kasai (nối mật ruột) sớm,

kiểm soát các biến chứng sau phẫu thuật, và ghép gan khi cần1. Do đó việc theo dõi
sát, có kế hoạch phịng ngừa, điều trị tốt các biến chứng đóng vai trị quan trọng
giúp kéo dài và tăng chất lượng cuộc sống trong khi chờ ghép gan.
Một trong những biến chứng thường gặp nhất của TĐM sau phẫu thuật
Kasai là suy dinh dưỡng (SDD). Bệnh sinh suy dinh dưỡng ở trẻ TĐM bao gồm
nhiều yếu tố như giảm lượng năng lượng và chất dinh dưỡng nhập vào, chán ăn và
chế độ ăn bị hạn chế, thay đổi trong hấp thu tại ruột, bất thường trong chuyển hóa
các chất dinh dưỡng (đạm, đường, béo), tăng nồng độ các cytokine tiền viêm, dẫn
đến tình trạng tăng chuyển hóa2,3. Những sự thay đổi phức tạp trong dinh dưỡng
thường diễn ra trước khi tế bào gan suy có biểu hiện lâm sàng. Can thiệp dinh
dưỡng là một phần quan trọng trong quá trình điều trị đối với bệnh nhân TĐM,
nhất là khi bệnh nhân là ứng cử viên ghép gan 4. Trẻ chậm tăng trưởng sau phẫu
thuật thường phải ghép gan sớm hoặc tử vong trước 24 tháng. Suy dinh dưỡng
cũng liên quan đến tần suất nhiễm trùng nhiều hơn, nhiều biến chứng sau mổ hơn,
và tỉ lệ sống sót thấp hơn sau ghép gan5.
Nhiều phương pháp đã được đề nghị để phát hiện suy dinh dưỡng ở bệnh
nhân TĐM. Tỉ lệ suy dinh dưỡng được đánh giá rất dao động trên cùng một quần
thể tùy theo phương pháp dùng để đánh giá dinh dưỡng. Ngày nay, các nhà nghiên
cứu đã thống nhất rằng những chỉ số nhân trắc tổng thể truyền thống (như cân

.


.

2

nặng, chiều cao) có thể đã khơng cịn chính xác do chỉ số cân nặng đã bị sai lệch vì
tình trạng báng bụng và gan lách to6,7. Trên thế giới, những chỉ số nhân trắc bộ
phận (như chu vi vòng cánh tay hay các nếp gấp da) đã được sử dụng rộng rãi để

đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở trẻ bị ứ mật mạn tính do tính chất khơng xâm lấn,
rẻ tiền, dễ đo và có thể thực hiện đo ở bất kỳ đâu 6–8. Nhiều nhà nghiên cứu đã nhận
định việc sử dụng các chỉ số nhân trắc bộ phận giúp phát hiện sớm hơn suy dinh
dưỡng ở nhóm bệnh nhi có bệnh gan mạn, từ đó gợi ý những can thiệp phù hợp
giúp cải thiện tỉ lệ bệnh tật và sống còn về sau.
Tại Việt Nam, chúng tơi chưa tìm thấy nhiều nghiên cứu về việc đánh giá
tình trạng dinh dưỡng theo các chỉ số nhân trắc bộ phận ở nhóm trẻ TĐM. Vì vậy
chúng tơi đặt ra những câu hỏi nghiên cứu như sau:
Trên những trẻ TĐM đã phẫu thuật Kasai tại Bệnh viện Nhi đồng 2:
1. Tỷ lệ suy dinh dưỡng đánh giá theo các chỉ số nhân trắc bộ phận (mid upper
arm circumference MUAC, nếp gấp cơ tam đầu - triceps skinfold TSF, nếp
gấp dưới xương bả vai – subscapular skinfold SSF) có cao hơn tỷ lệ suy dinh
dưỡng khi đánh giá theo các chỉ số nhân trắc tổng thể (cân nặng theo tuổi –
weight for age WA, chiều cao theo tuổi – height for age HA, cân nặng theo
chiều cao – weight for height WH) khơng?
2. Đánh giá nhân trắc theo MUAC có tương đồng và tương quan chặt với các
cách đánh giá theo các chỉ số nhân trắc khác (WA, HA, WH, TSF, SSF)
không?

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Trên các bệnh nhân Teo đường mật đã phẫu thuật Kasai tại BV Nhi Đồng 2 từ
ngày 1/11/2021 đến ngày 31/5/2022.
Mục tiêu chính:

1. Xác định tỷ lệ suy dinh dưỡng theo các chỉ số nhân trắc tổng thể (WA, HA,
WH) và bộ phận (MUAC, TSF, SSF).
Mục tiêu phụ:
2. Xác định tỷ lệ các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và phân độ xơ
gan theo Child – Pugh.
3. Xác định tương quan, tương đồng giữa các chỉ số nhân trắc.
4. Tìm các yếu tố nguy cơ của SDD cấp theo MUAC.

.


.

4

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa – Dịch tễ
Vàng da ứ mật được định nghĩa là sự suy giảm bài tiết mật, có thể gây ra bởi
những khiếm khuyết trong quá trình sản xuất mật trong gan, sự vận chuyển qua
màng của mật, hoặc sự tắc nghẽn cơ học đối với dòng chảy của mật9. Các đặc điểm
sinh hóa của vàng da ứ mật phản ánh sự lưu giữ các thành phần của mật trong
huyết thanh (ví dụ như bilirubin, axit mật, và/hoặc cholesterol). Xu hướng và mức
độ nghiêm trọng của mỗi bất thường này thay đổi theo nguyên nhân gây ra bệnh.
Tăng bilirubin trực tiếp là đặc trưng quan trọng trong hầu hết các nguyên nhân gây
vàng da ứ mật ở trẻ nhỏ.
Ở trẻ vàng da, ngưỡng đánh giá tăng bilirubin trực tiếp là > 1 mg/dl (17,1
micromol/l) nếu bilirubin toàn phần < 5 mg/dl (85,5 micromol/l) và tỉ lệ bilirubin
trực tiếp/toàn phần > 20% nếu bilirubin toàn phần > 5 mg/dl10.
Một trong những nguyên nhân thường gặp nhất gây vàng da ứ mật ở trẻ nhỏ
là TĐM. Chẩn đốn này quan trọng vì TĐM nằm trong số các nguyên nhân nếu

phát hiện sớm có thể điều trị được. TĐM, theo định nghĩa, là một bệnh lý đặc trưng
bởi trình trạng viêm diễn tiến đường mật trong và ngồi gan dẫn đến xơ hóa và phá
hủy đường mật11.
Mặc dù tần suất mắc bệnh tương đối thấp, khoảng 1/10.000 – 1/20.000 trẻ
sanh sống, TĐM là nguyên nhân gây vàng da ứ mật thường gặp nhất cần phẫu
thuật và cũng là nguyên nhân thường gặp nhất cho chỉ định ghép gan ở trẻ em. Tần
suất mắc TĐM thay đổi tùy theo vùng địa lý trên toàn thế giới. Tỉ lệ mắc TĐM cao
nhất ở người Châu Á, thường ở nữ nhiều hơn nam với tỉ lệ 1,5:112.
1.2. Phân loại
Phân loại theo giải phẫu, TĐM được phân thành 3 type1,11:
- Type I: Tổn thương phần xa của ống mật chủ
- Type II:

.


.

5

 Type IIa: Tổn thương ống gan chung, không ảnh hưởng túi mật,
ống mật chủ
 Type IIb: Tổn thương ống gan chung, túi mật, ống mật chủ
Type I và II, chiếm khoảng 10% các trường hợp.
- Type III: Tổn thương toàn bộ đường mật ngoài gan, và đường mật trong
gan tại rốn gan (thường gặp nhất, chiếm khoảng 90% các trường hợp)
- Ngồi ra, cịn một dạng phân loại ít gặp là teo đường mật dạng nang,
thường bị chẩn đoán lầm với nang ống mật chủ.

Hình 1.1. Phân loại teo đường mật theo giải phẫu của bệnh lý

(Nguồn: “Biliary atresia: A challenging diagnosis”, Global Journal of
Gastroenterology and Hepatology 1(1): 24-35, 2013)
Phân loại theo những biểu hiện dị tật bẩm sinh kèm theo, TĐM có 3 dạng1:
- TĐM khơng kèm theo các dị tật bẩm sinh (70-85%), hay còn gọi là TĐM
“kinh điển”, “mắc phải”, “chu sinh” dựa theo thời gian xuất hiện triệu
chứng đầu tiên.

.


.

6

- TĐM kèm theo các bất thường đường giữa (15%), hay còn được biết đến
với tên gọi “Hội chứng Teo đường mật – bất thường lách” (Biliary atresia
splenic malformation syndrome – BASM), hay TĐM “bào thai”, “bẩm
sinh” bao gồm đảo ngược phủ tạng, ruột xoay bất tồn, vơ lách hay đa
lách, bất thường hồi lưu tĩnh mạch chủ dưới và tật tim bẩm sinh. Trẻ với
hội chứng BASM thường có tiên lượng xấu hơn, có thể vì dị tật tim liên
quan.
- TĐM đi kèm các dị tật bẩm sinh khác nhưng khơng có bất thường đường
giữa (15%) như teo ruột non, không hậu môn, bất thường thận, và / hoặc
bất thường tim mạch.
Dù thuộc phân loại nào của TĐM, về mơ học và hình ảnh chụp cản quang
đường mật đều đặc trưng. Giải phẫu mơ bệnh học cho thấy tình trạng viêm, xơ hóa
quanh khoảng cửa, tình trạng ứ mật và tăng sinh các ống mật. Chụp đường mật cản
quang thể hiện sự khơng thơng thương của đường mật ngồi gan.
1.3. Nguyên nhân
Nguyên nhân gây bệnh lý TĐM đến nay vẫn chưa được biết rõ, mặc dù một

vài cơ chế như virus, độc chất, đột biến gen, tự miễn đã được đề cập và nghiên
cứu. Một số bệnh nhân có thể có nhiều hơn một cơ chế gây ra bệnh lý. Ngồi ra,
TĐM cũng có thể là biểu hiện thường gặp nhất của nhiều tổn thương đa dạng lên
hệ mật xảy ra trong giai đoạn sau sanh13.
1.4. Triệu chứng lâm sàng
Đa số trẻ TĐM có q trình theo dõi tiền sản bình thường, bao gồm cả siêu
âm bụng. Thỉnh thoảng, siêu âm phát hiện được bất thường gợi ý TĐM, như là
nang rốn gan, hoặc hội chứng đồng dạng (heterotaxy syndrome)14.
Sau sanh, trẻ thường xuất hiện triệu chứng vàng mắt, sau đó diễn tiến vàng
da và vàng da thường là dấu hiệu đầu tiên người chăm sóc chú ý đến trên trẻ TĐM.
Đa số trẻ TĐM (84%) ở dạng TĐM “mắc phải” và khơng có dị tật nào kèm theo

.


.

7

đáng chú ý. Những bệnh nhân này thường khơng có triệu chứng, khơng bị vàng da
khi sinh và có vẻ phát triển khỏe mạnh cho đến 2 - 6 tuần sau sinh trước khi trẻ bắt
đầu vàng da kéo dài, tiêu phân bạc màu, tiểu sẫm màu và gan to. Triệu chứng vàng
da thường xuất hiện trước 8 tuần tuổi và hiếm khi xảy ra sau thời điểm này. Trong
hai nhóm trẻ TĐM cịn lại, có kèm ít nhất một bất thường bẩm sinh quan trọng
nhưng khơng có hội chứng đường giữa, hoặc có hội chứng BASM, thường vàng da
bắt đầu từ ngay sau sanh và khơng có qng thời gian không triệu chứng15.
Thống kê cho thấy 95,2% trẻ TĐM có phân vàng nhạt hoặc trắng kéo dài 15
(xem hình 1.2). Màu phân bạc ít khi được chú ý vì phân thường nhạt màu thay vì
trắng và màu sắc phân cũng thay đổi theo ngày. Đa số trẻ TĐM tiểu sậm màu vì có
bilirubin bài tiết vào trong nước tiểu. Cha mẹ và người chăm sóc có thể khơng

nhận biết được màu nước tiểu sậm và ố vào tã là bất thường ở trẻ nhỏ. Nếu vàng da
không được phát hiện sớm, và bệnh lý tiến triển, gan sẽ to chắc, báng bụng và lách
to.

Hình 1.2. Bảng màu phân để tầm sốt TĐM. Hình 1-3 minh họa những màu phân
bất thường, bạc màu. Hình 4-6 minh họa những màu phân bình thường. (Nguồn:

.


.

8

“Universal screening for biliary atresia using an infant stool color card in
Taiwan”, Hsiao CH, Chang MH, et al., 2008)
1.5. Cận lâm sàng
1.5.1. Xét nghiệm máu
Ở trẻ vừa xuất hiện triệu chứng, xét nghiệm máu thường cho thấy tình trạng
vàng da ứ mật, trong đó bilirubin trực tiếp tăng > 1 - 2mg/dl hoặc tỉ lệ bilirubin
trực tiếp so với bilirubin toàn phần > 20%. Men gan AST (aspartate transaminase),
ALT (alanine transaminase), ALP (alkaline phosphatase) tăng nhẹ hoặc trung bình,
đặc biệt men gan GGT (gamma - glutamyl transpeptidase) tăng cao > 200U/l 15,16.
Rối loạn đơng máu nếu có tại thời điểm chẩn đoán thường là do thiếu vitamin K.
Nếu trẻ đến trễ, tình trạng viêm xơ đường mật đã tiến triển đến xơ gan và
tăng áp cửa, trẻ sẽ có các kết quả xét nghiệm đặc trưng của bệnh nhân có bệnh gan
mạn bao gồm: giảm các tế bào máu do cường lách; men gan AST, ALT, ALP,
GGT tăng cao; bilirubin trực tiếp so với bilirubin toàn phần > 20% và tăng cao;
giảm albumin, protein trong máu toàn phần, tăng NH3, rối loạn đường huyết, rối
loạn đông máu không đáp ứng với điều trị vitamin K.

1.5.2. Siêu âm bụng
Đánh giá giải phẫu đường mật có thể được bắt đầu với siêu âm bụng. Mục
tiêu chính của siêu âm là giúp loại trừ những nguyên nhân gây tắc mật khác như
nang ống mật chủ, giãn đường mật trong gan, sỏi túi mật. Ngồi ra, khi một quy
trình siêu âm chi tiết được sử dụng, một vài chỉ dấu sẽ được tìm để hỗ trợ chẩn
đốn TĐM như: khơng tìm thấy túi mật, túi mật có hình dạng bất thường, sự co
bóp của túi mật; dấu “thừng xơ tam giác”; khơng tìm thấy ống mật chung, phì đại
hạch ở rốn gan, đa lách. Khoảng 20% bệnh nhân TĐM có túi mật bình thường hoặc
nhỏ15. Dấu hiệu “thừng xơ tam giác” là một mảng xơ có mật độ hồi âm bất thường
hình tam giác nhìn thấy được ở cửa gan trên siêu âm. Dấu hiệu này nếu hiện diện

.


.

9

gợi ý TĐM. Trong một phân tích tổng hợp meta - analysis, độ đặc hiệu của dấu
hiệu này là 0,95 (95% CI 0,92 - 0,97) và độ nhạy là 0,68 (95% CI 0,57 - 0,78)14.
1.5.3. Sinh thiết gan
Một số trung tâm thực hiện sinh thiết gan ở hầu hết trẻ nghi ngờ TĐM. Hình
ảnh mơ học đặc trưng của TĐM bao gồm giãn khoảng cửa, tăng sinh ống mật, phù
quanh khoảng cửa, viêm xơ hóa, nút mật tại các ống mật và các kênh dẫn. Những
thay đổi mô học sớm nhất liên quan đến TĐM có thể tương đối khơng đặc hiệu, và
sinh thiết được thực hiện quá sớm có thể dẫn đến âm tính giả 17. Đơi khi, cần phải
làm lại sinh thiết gan sau hai đến ba tuần.

Hình 1.3. Hình ảnh mơ học của gan và ống mật trong TĐM


.


.

10

A. Ống mật tăng sinh và nút nhầy ống mật (mũi tên) (nhuộm hematoxylin và
eosin, × 200)
B. Khoảng cửa giãn với sự gia tăng xơ hóa, tăng sinh ống mật và nút mật trong
ống mật ở khoảng cửa (trichrome, × 250)
C. Ống gan chung gần ở rãnh ngang gan với hiện tượng chết tế bào theo
chương trình và sự gián đoạn của biểu mơ đường mật lót một lịng ống hẹp
nhưng thông thương, thâm nhiễm tế bào lympho quanh ống, và tăng xơ cứng
đồng tâm (hematoxylin và eosin, độ phóng đại ban đầu × 100)
D. Phần cịn lại của ống mật chủ khơng có lịng và xơ cứng đồng tâm
(hematoxylin và eosin, độ phóng đại gốc × 40)
(Nguồn:“Biliary atresia: Clinical lessons learned”, JPGN 2015; 61: 167 - 175)
1.5.4. Chụp đường mật cản quang
Nếu những bước trên gợi ý chẩn đoán TĐM, trẻ cần được phẫu thuật thám
sát. Trong cuộc mổ, trẻ sẽ được chụp đường mật cản quang, vốn là tiêu chuẩn vàng
trong chẩn đoán TĐM. Đường mật cần được khảo sát sự thông thương ở đầu gần
hướng về gan và đầu xa hướng về ruột non để xác định nếu có TĐM. Nếu đường
mật được chụp cho thấy sự tắc nghẽn (thuốc cản quang không hiện đầy ống mật
chủ và xuống ruột), phẫu thuật Kasai sẽ được thực hiện. Trong một vài trường hợp
không thể thực hiện việc chụp hình đường mật vì túi mật và đường dẫn mật bị teo
nhỏ, thì phẫu thuật viên sẽ đưa ra chẩn đoán quyết định dựa trên quan sát trực tiếp
đường dẫn mật.
1.5.5. Một số phương pháp khác
Chụp xạ hình đường mật có thể loại trừ TĐM nếu việc bài tiết chất đánh dấu

được thấy rõ ràng từ gan vào ruột non, tuy nhiên độ đặc hiệu để phân biệt TĐM và
những nguyên nhân tắc nghẽn gây vàng da ứ mật khác của xét nghiệm này tương
đối thấp (33 - 80%)18. Nếu nghi ngờ nhiều trẻ bị TĐM, như trên lâm sàng bệnh
nhân có tiêu bạc màu, việc bài tiết chất đánh dấu khó có thể xảy ra thì bệnh nhân

.


.

11

nên được chuyển tiến hành sinh thiết gan hoặc phẫu thuật thám sát mà khơng cần
thực hiện xạ hình đường mật.
Một số trung tâm trên thế giới đã báo cáo về việc sử dụng chụp túi mật
đường mật qua da như một cách tiếp cận mới trong chẩn đoán TĐM. Phương pháp
này ít xâm lấn hơn chụp đường mật trong lúc mổ nhưng địi hỏi dụng cụ và nhân
sự có kỹ thuật cao. Quy trình chỉ được thực hiện nếu trẻ có túi mật rõ ràng, và do
một bác sĩ X quang can thiệp phụ trách. Nếu hình ảnh chụp nghi ngờ, phẫu thuật
mở bụng sẽ được tiếp tục19,20.
Cho đến hiện nay, việc chụp cộng hưởng từ dựng hình đường mật và nội soi
chụp mật tụy ngược dòng vẫn còn được sử dụng giới hạn trong việc đánh giá tìm
nguyên nhân vàng da ứ mật ở trẻ nhỏ, chủ yếu do ngun nhân kỹ thuật15,17.
1.6. Chẩn đốn
Trẻ vàng da có tiêu phân bạc màu, tiểu sậm màu, xét nghiệm máu tăng
bilirubin trực tiếp, tăng GGT > 200U/L, có các dấu hiệu gợi ý trên siêu âm bụng,
và sinh thiết gan gợi ý bệnh lý TĐM. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn xác định bệnh
là hình ảnh chụp đường mật cản quang trong lúc mổ.
1.7. Phân độ xơ gan theo Child Pugh
Thang điểm Child, hay còn được gọi là thang điểm Child Turcotte, được đề

nghị đầu tiên vào năm 1964, với mục đích ban đầu để dự đốn kết quả phẫu thuật
cho biến chứng tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan. Phiên bản cải tiến của thang điểm
được đặt tên là Child Pugh do Pugh và cộng sự điều chỉnh vào năm 1972, thay thế
tiêu chuẩn dinh dưỡng bằng thời gian prothrombin và INR, và tính điểm 1-3 cho
từng giá trị.
Thang điểm Child Pugh có thể được tính tốn dễ dàng bên giường bệnh,
nhiều nghiên cứu đã sử dụng thang điểm này như là một chỉ số tiên lượng độc lập
trong bệnh cảnh báng bụng21, vỡ dãn tĩnh mạch thực quản22…
Bảng 1.1 Phân loại Child Pugh độ nặng của xơ gan23

.


.

12

Giá trị

Điểm
1

2

3

Bilirubin

<2mg/dl


2-3 mg/dl

>3mmg/dl

Albumin

>35 g/l

28-35g/l

<28 g/l

Prothrombin time

<4 giây

4 – 6 giây

>6 giây

<1.7

1.7 – 2.3

>2.3

Khơng

Ít (kiểm sốt với


Nhiều (khơng

thuốc)

kiểm sốt với

Số giây dài hơn chứng
INR
Báng bụng

thuốc)
Bệnh não gan

Không

Độ 1,2

Độ 3,4

Bảng 1.2. Đọc kết quả bảng điểm Child Pugh23
Phân nhóm

Số điểm

Tỉ lệ sống sót
Sau 1 năm

Sau 2 năm

A (Gan cịn bù)


5-6

100%

85%

B (Ảnh hưởng chức

7-9

80%

60%

10-15

45%

35%

năng nhiều)
C (Mất bù)
1.8. Điều trị
1.8.1. Phẫu thuật Kasai
Trẻ nghi ngờ TĐM cần được chẩn đoán càng sớm càng tốt vì phẫu thuật nối
mật ruột Kasai giảm dần hiệu quả khi được phẫu thuật ở giai đoạn trễ.
Mục tiêu của phẫu thuật Kasai là phục hồi lại dòng chảy mật từ gan vào
đoạn gần ruột non. Trong phẫu thuật này, phẫu thuật viên cắt bỏ đường mật teo và
mảng xơ ở rốn gan, tạo một quai ruột Roux-en-Y và gắn vào rốn gan.


.


.

13

Nếu phẫu thuật thành công, phần đường mật được thông thương sẽ đổ vào
nhánh Roux và vàng da bắt đầu cải thiện dần trong vài tuần sau phẫu thuật. Dù
dòng chảy mật đã được phục hồi và tình trạng ứ mật được cải thiện, nhiều bệnh
nhân vẫn có tiến triển bệnh chậm và đa số bệnh nhân TĐM đều cần ghép gan.
Khoảng 50% bệnh nhân trải qua phẫu thuật Kasai cần ghép gan trước 2 tuổi do
phẫu thuật thất bại và / hoặc chậm tăng trưởng. Thời điểm bệnh nhân được phẫu
thuật nối mật ruột có thể dự đốn tỉ lệ sống sót với gan tự nhiên vào giai đoạn sau.
Trong những bệnh nhân được thực hiện Kasai trước 30 ngày tuổi, tỉ lệ sống sót lúc
4 tuổi đạt gần 50%, trong khi tỉ lệ sống sót với gan tự nhiên ở những trẻ mổ Kasai
từ 31 đến 90 ngày tuổi chỉ còn 36% 24. Trong một nghiên cứu trước khi phương
pháp phẫu thuật Kasai được giới thiệu năm 1969, tỉ lệ sống sót với gan tự nhiên ở 3
tuổi là 10%25,26. Nếu việc dẫn lưu mật thành công, việc ghép gan có thể trì hỗn cho
nhiều năm hoặc nhiều chục năm về sau.
Nếu phẫu thuật thất bại, việc dẫn lưu mật khơng đạt được, trẻ sẽ vẫn cịn
vàng da. Nếu tình trạng vàng da và tăng bilirubin máu cịn kéo dài ba tháng sau
phẫu thuật, bệnh nhân cần được tư vấn ghép gan.

.


.


14

Hình 1.4. Phẫu thuật Kasai (Nguồn: “Pathophysiology: the biologic basis for
disease in aldults and children”, McCance và Huether, 2010)

1.8.2. Điều trị sau phẫu thuật
Sau mổ, bệnh nhân được điều trị với thuốc lợi mật, bổ sung các vitamin tan
trong dầu, bổ sung các sản phẩm dinh dưỡng, phòng ngừa nhiễm trùng đường mật,
tăng áp cửa và các biến chứng của tăng áp cửa.
1.8.3. Ghép gan
Đa số trẻ được chẩn đoán TĐM cần ghép gan. TĐM là chỉ định thường gặp
nhất cho ghép gan ở trẻ nhỏ. Trong thời điểm hiện tại, khoảng 60-80% bệnh nhân
TĐM cần ghép gan, dù đã được điều trị tối ưu27.
Những chỉ định cho ghép gan ở bệnh nhân TĐM gồm27:
- Phẫu thuật Kasai thất bại
 Tư vấn ghép gan ngay nếu Bilirubin toàn phần > 6mg/dl
(100mcmol/l) ba tháng sau phẫu thuật Kasai
 Tư vấn ghép gan nếu Bilirubin tồn phần duy trì từ 2 – 6 mg/dl (34 –
100mcmol/l) ba tháng sau phẫu thuật Kasai
- Suy dinh dưỡng vừa và nặng không đáp ứng các biện pháp điều trị tích cực
- Có biến chứng tăng áp cửa (và không thể ổn định bằng các phương pháp
khác)
 Vỡ dãn TM thực quản tái phát
 Báng bụng kháng trị ảnh hưởng chức năng hô hấp, ruột, thận
 Hội chứng gan phổi
 Tăng áp cửa – phổi
- Rối loạn chức năng gan tiến triển

.



.

15

 Ngứa không thể chịu được
 Rối loạn đông máu kháng trị
Trong số những bệnh nhân được ghép gan trước hai tuổi, vàng da kéo dài
(thường đi kèm với suy dinh dưỡng) và nhiễm trùng đường mật tái phát hoặc
kháng trị là những chỉ định thường gặp nhất của ghép gan. Dinh dưỡng kém liên
quan đến tăng tỉ lệ tử vong trong lúc chờ và sau ghép 28. Vì vậy, những hỗ trợ dinh
dưỡng mạnh mẽ, kể cả việc đặt sonde dạ dày và nuôi ăn tĩnh mạch, là cần thiết
trong chăm sóc trước và sau ghép.
1.9. Đặc điểm dinh dưỡng trên bệnh nhân TĐM đã phẫu thuật Kasai
Thời kỳ thơ ấu là một giai đoạn phát triển rất nhạy cảm, trong đó nhu cầu dinh
dưỡng thường có những thay đổi quan trọng mà có thể bị phức tạp hóa bởi bệnh
nền. Suy dinh dưỡng là một biến chứng thường gặp của ứ mật và bệnh gan mạn,
làm tăng tỉ lệ bệnh tật và tử vong ở trẻ. Suy dinh dưỡng ở trẻ bệnh gan mạn thường
do bất thường tiêu hóa, bất thường hấp thu chất dinh dưỡng, song song với tăng
nhu cầu chuyển hóa của cơ thể. Khi bệnh gan diễn tiến đến giai đoạn cuối, bệnh
sinh của suy dinh dưỡng càng trở nên phức tạp và bao gồm nhiều yếu tố như chán
ăn, buồn nôn và nôn, bất thường chuyển hóa chất dinh dưỡng, tăng nhu cầu năng
lượng sử dụng, bất thường tiêu hóa, bất thường hấp thu và có thể cả do thuốc.
Bảng 1.3. Sinh lý bệnh tình trạng SDD ở trẻ bệnh gan mạn29
Cơ chế

Cụ thể

Giảm lượng nhập


- Liên quan đến bệnh: chán ăn, giảm thời gian làm trống
dạ dày, buồn nôn/nôn, căng chướng bụng (do gan lách
to, báng), do giới hạn dịch nhập
- Liên quan đến bệnh đi kèm: Rối loạn vị giác thứ phát
do thiếu chất, bệnh lý răng miệng, trầm cảm, thay đổi
trong chế độ ăn do tổn thương thận

.