.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---

LÊ HẢI YẾN

CHỈ SỐ TRỞ KHÁNG MẠCH MÁU THẬN TRONG
DỰ ĐOÁN HỒI PHỤC CHỨC NĂNG THẬN Ở BỆNH NHÂN
TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022
.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---

LÊ HẢI YẾN

CHỈ SỐ TRỞ KHÁNG MẠCH MÁU THẬN
TRONG DỰ ĐOÁN HỒI PHỤC CHỨC NĂNG THẬN
Ở BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

CHUYÊN NGÀNH: HỒI SỨC CẤP CỨU
MÃ SỐ: NT 62 72 31 01

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. BS. Lê Hữu Thiện Biên
BS CKII Trần Thanh Linh

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022
.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số liệu
và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa được cơng bố trong bất kỳ một cơng
trình nào khác.
Tp. Hồ Chí Minh, ngày 04 tháng 11 năm 2022
Tác giả luận văn

Lê Hải Yến

.



.

MỤC MỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ........................................................... i
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT......................................................... iii
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ................................................................. iv
DANH MỤC BẢNG..................................................................................................v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ......................................................................................... vii
DANH MỤC CÔNG THỨC ................................................................................ viii
DANH MỤC SƠ ĐỒ ............................................................................................... ix
DANH MỤC HÌNH ..................................................................................................x
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................3
Tổn thương thận cấp .............................................................................................3
Hồi phục chức năng thận sau tổn thương thận cấp ...............................................9
Siêu âm Doppler chỉ số trở kháng mạch máu thận .............................................20
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................30
Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................30
Đối tượng nghiên cứu .........................................................................................30
Thời gian và địa điểm nghiên cứu ......................................................................30
Cỡ mẫu của nghiên cứu ......................................................................................30
Quy trình đo chỉ số trở kháng mạch máu thận ....................................................31
Quy trình nghiên cứu ..........................................................................................33
Các định nghĩa và tiêu chuẩn trong nghiên cứu ..................................................35
Các biến số nghiên cứu .......................................................................................37
Phương pháp thống kê ........................................................................................42

Vấn đề y đức trong nghiên cứu .........................................................................43
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..............................................................44
Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu .........................................................45
Tỉ lệ hồi phục chức năng thận và kết cục điều trị ...............................................51
Chỉ số trở kháng mạch máu thận trong dự đoán hồi phục chức năng thận .........55

.


.

Các yếu tố ảnh hưởng hồi phục chức năng thận .................................................62
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ......................................................................................69
Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu .........................................................70
Tỉ lệ hồi phục chức năng thận và kết cục điều trị ...............................................73
Khảo sát chỉ số trở kháng mạch máu thận ..........................................................81
Các yếu tố khác liên quan đến hồi phục chức năng thận. ...................................87
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ...........................................................................90
KẾT LUẬN ..............................................................................................................91
KIẾN NGHỊ.............................................................................................................92
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 2: PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3: MÁY SIÊU ÂM SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 4: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

.



.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
TỪ VIẾT TẮT

TIẾNG ANH

ADQI

Acute Dialysis Quality Initiative

AKD

Acute Kidney Disease

AKIN

Acute Kidney Injury Network

APACHE II

Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II

ARDS

Acute Respiratory Distress Syndrome

AUC


Area Under the Curve

CO

Cardiac output

CVP

Central venous pressure

GFR

Glomerular filtration rate

ICU

Intensive Care Unit

IGFBP 7

Insulin-like growth factor-binding protein

KDIGO

Kidney Disease Improving Global Outcomes

MAP

Mean arterial pressure


MDRD

Modification of Diet in Renal Disease

NEE

Norepinephrine equivalent dose

RBF

Renal blood flow

RIFLE

Risk-Injury-Failure-Loss-End

ROC

Receiver Operating Characteristic

RRI

Renal resistive index

RVC

Renal vascular conductance

RVC


Renal vascular conductance

sCr

Serum creatinine

.


.

ii

SOFA

Sequential Organ Failure Assessment

TIMP-2

Tissue inhibitor of Metallo-proteinase-2

TPC

Total peripheral conductance

.


.


iii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
TỪ VIẾT TẮT

NGHĨA TIẾNG VIỆT

BN

Bệnh nhân

CBDTL

Cân bằng dịch tích luỹ

ĐLC

Độ lệch chuẩn

ĐTTTT

Điều trị thay thế thận

GTLN

Giá trị lớn nhất

GTNN


Giá trị nhỏ nhất

GTTĐÂ

Giá trị tiên đốn dương

GTTĐD

Giá trị tiên đốn dương

HATB

Huyết áp trung bình

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

HPCNT

Hồi phục chức năng thận

HSCC

Hồi sức cấp cứu


HTOTC

Hoại tử ống thận cấp

KTC

Khoảng tin cậy

KTPV

Khoảng tứ phân vị ( Bách phân vị 25th ; 75th)

PTT

Phẫu thuật tim

TB

Trung bình

TTTC

Tổn thương thận cấp

TV

Trung vị

.



.

iv

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
TIẾNG ANH

NGHĨA TIẾNG VIỆT

Acute Dialysis Quality Initiative

Tổ Chức Sáng Kiến Về Chất Lượng
Thẩm Tách Máu Cấp

Acute Kidney Disease

Bệnh thận cấp

Acute Kidney Injury Network

Mạng Lưới Tổn Thương Thận Cấp

Acute Physiology And Chronic
Health Evaluation II

Thang điểm APACHE II

Acute Respiratory Distress
Syndrome


Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

Area Under the Curve

Diện tích dưới đường cong

Central venous pressure

Áp lực tĩnh mạch trung tâm

Glomerular filtration rate

Độ lọc cầu thận

Kidney Disease Improving Global
Outcomes

Hội Cải Thiện Dự Hậu Bệnh Thận Toàn
Cầu

Modification of Diet in Renal
Disease

Sự thay đổi chế độ ăn trong bệnh thận

Norepinephrine equivalent dose

Liều tương đương norepinephrine


Receiver Operating Characteristic

Đường cong ROC

Renal blood flow

Lưu lượng tưới máu thận

Renal resistive index

Chỉ số trở kháng mạch máu thận

Risk-Injury-Failure-Loss-End

Tiêu chuẩn chẩn đoán RIFLE

Sequential Organ Failure
Assessment

Thang điểm SOFA

Serum creatinine

Creatinine huyết thanh

.


.


v

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ TTTC theo AKIN và RIFLE ...............4
Bảng 1.2: Định nghĩa hồi phục chức năng thận ở BN TTTC ...................................12
Bảng 2.1: Định nghĩa biến số đặc điểm chung của bệnh nhân .................................38
Bảng 2.2: Định nghĩa biến số theo dõi......................................................................39
Bảng 2.3: Định nghĩa biến số kết cục .......................................................................41
Bảng 3.1. Tiền căn bệnh lí nền .................................................................................45
Bảng 3.2: Chẩn đốn tại thời điểm nhập khoa HSCC ..............................................46
Bảng 3.3: Mức độ nặng của bệnh lúc nhập khoa HSCC ..........................................47
Bảng 3.4: Giá trị sCr nền ..........................................................................................49
Bảng 3.5: Đặc điểm ĐTTTT trong 12 giờ đầu tiên ..................................................50
Bảng 3.6: Giá trị RRI và phần trăm thay đổi RRI các ngày so với ngày đầu tiên ....56
Bảng 3.7: RRI giữa nhóm có HPCNT và khơng HPCNT ngày 7.............................56
Bảng 3.8: Diện tích dưới đường cong và điểm cắt tiên đốn HPCNT ngày 7 của RRI
ngày 2 và % thay đổi RRI ngày 2 so ngày đầu ....................................................58
Bảng 3.9: RRI giữa nhóm có HPCNT và khơng HPCNT tại thời điểm xuất viện ...58
Bảng 3.10: So sánh đặc điểm giữa 2 nhóm có RRI £ 0,722 và RRI > 0,722 ...........60
Bảng 3.11: Hệ số tương quan giữa RRI, tuổi và các yếu tố huyết động ...................61
Bảng 3.12: Mơ hình tương quan tuyến tính giữa RRI ngày 2 tuổi, áp lực mạch. .....61
Bảng 3.13: Thông số huyết động ngày 0 và ngày 2 với kết cục HPCNT .................62
Bảng 3.14: Đặc điểm dân số ở nhóm HPCNT và nhóm khơng HPCNT ngày 7 ......63
Bảng 3.15: Đặc điểm lâm sàng giữa nhóm HPCNT và khơng HPCNT ngày 7 .......64
Bảng 3.16: Phân tích đặc điểm lâm sàng giữa các hình thức HPCNT .....................65

.


.


vi

Bảng 3.17: Mơ hình hồi quy logistic đa biến với kết cục HPCNT ngày 7 ...............66
Bảng 4.1: Tỉ lệ hồi phục chức năng thận ..................................................................74
Bảng 4.2: Giá trị của RRI trong dự đoán TTTC dai dẳng trong các nghiên cứu được
đưa và phân tích gộp của Wu và cộng sự. ...........................................................83

.


.

vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi bệnh nhân trong nghiên cứu ............................................45
Biểu đồ 3.2: Tình trạng sử dụng thuốc độc thận .......................................................48
Biểu đồ 3.3: Chẩn đoán TTTC..................................................................................49
Biểu đồ 3.4: Chỉ định ĐTTTT ở bệnh nhân TTTTC nhập khoa HSCC trong 12 giờ
đầu tiên. ...............................................................................................................51
Biểu đồ 3.5: Kết cục tử vong giữa nhóm có và khơng HPCNT ngày 7....................53
Biểu đồ 3.6: Đường Kaplan - Meier giữa các hình thức HPCNT.............................54
Biểu đồ 3.7: Kết cục điều trị giữa nhóm HPCNT và không HPCNT ngày 7 ...........54
Biểu đồ 3.8: Kết cục điều trị giữa nhóm HPCNT sớm và HPCNT muộn ................55
Biểu đồ 3.10: Đường cong ROC của RRI và phần trăm thay đổi RRI ngày 2 so với
ngày đầu tiên trong dự đoán HPCNT ngày 7 ......................................................57
Biểu đồ 3.11: Đường cong ROC của RRI và phần trăm thay đổi RRI ngày 2 so với
ngày đầu tiên trong dự đoán HPCNT lúc xuất viện.............................................59
Biểu đồ 3.12: Các yếu tố dự đoán HPCNT ngày 7 ...................................................68

Biểu đồ 4.1: Phân tích gộp độ nhạy và độ đặc hiệu của RRI trong dự đoán TTTC
không hồi phục ...................................................................................................84

.


.

viii

DANH MỤC CƠNG THỨC
Cơng thức 1.1: Tính tổng độ dẫn của mạch máu ngoại biên và mạch máu thận ......18
Công thức 1.2: Công thức Pourcelot.........................................................................21

.


.

ix

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1: Ảnh hưởng qua lại giữa tổn thương ống thận và mạch máu .....................7
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu .....................................................................................34
Sơ đồ 3.1: Kết quả nghiên cứu ..................................................................................44
Sơ đồ 3.2: Tỉ lệ hồi phục chức năng thận .................................................................52

.



.

x

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đốn và phân giai đoạn theo KDIGO 2012 .....................5
Hình 1.3: Sinh lí bệnh hồi phục chức năng thận .......................................................10
Hình 1.4: Cơ chế sửa chữa sau hoại tử ống thận cấp (diện cắt qua ống thận) ..........11
Hình 1.5: Giải phẫu động mạch thận . ......................................................................15
Hình 1.6: Các yếu tố quyết định cung cấp và tiêu thụ oxy của thận.........................17
Hình 1.7: Thơng số huyết động và độ dẫn mạch máu ngooại biên khi nhiễm trùng
huyết. ...................................................................................................................18
Hình 1.8: Thơng số huyết động và độ dẫn mạch máu thận khi nhiễm trùng huyết ..19
Hình 1.9: Những yếu tố ảnh hưởng đến RRI ............................................................23
Hình 2.1: Hình ảnh trên siêu âm khi đo RRI. ...........................................................32
Hình 4.1: Các kiểu hình hồi phục chức năng thận sau TTTC...................................80

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương thận cấp (TTTC) là tình trạng suy cơ quan thường gặp chiếm tỉ lệ từ
30% - 57% ở bệnh nhân nhập khoa hồi sức tích cực 1,2. Mặc dù được chẩn đoán sớm
và được hỗ trợ điều trị thay thế thận nhưng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân TTTC vẫn còn
cao 45- 53% 3-5. Sau mỗi đợt TTTC, bệnh nhân có nguy cơ bệnh thận mạn cao gấp
10 lần và nguy cơ bệnh thận mạn giai đoạn cuối cao gấp 3 lần 6. Sau 5 năm theo dõi,

TTTC là một trong những yếu tố nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch như suy tim
(58%), nhồi máu cơ tim (40%), đột quỵ (15%) và tử vong do mọi nguyên nhân
(27%)7. Như vậy, TTTC có thể gây ra nguy cơ về bệnh tật lâu dài và tử vong về sau.
Mức độ và tốc độ phục hồi chức năng thận sau một đợt TTTC có thể ảnh hưởng
đến kết cục ngắn và dài hạn. Bất kể mức độ nặng của bệnh, các nghiên cứu đã chứng
minh rằng sự đảo ngược hồn tồn TTTC trong vịng 48 -72 giờ sau khởi phát có kết
cục tốt hơn so với TTTC kéo dài hơn 8-10. Theo Tổ Chức Sáng Kiến Về Chất Lượng
Thẩm Tách Máu Cấp (ADQI), việc xác định sớm TTTC dai dẳng (TTTC kéo dài hơn
48 giờ) giúp xây dựng một chiến lược quản lí để tránh làm tổn thương thận thêm,
giảm nguy cơ tiến triển thành bệnh thận cấp hay mạn 11. Năm 2017, tác giả Kellum
và cộng sự đã nghiên cứu trên 16.968 bệnh nhân TTTC giai đoạn 2-3 cho thấy kiểu
hình hồi phục chức năng thận (HPCNT) sớm (trong tuần lễ đầu tiên), HPCNT muộn
và khơng HPCNT có tỉ lệ tử vong sau 1 năm lần lượt là 10%, 31% và 58% 12. Do đó,
theo dõi diễn tiến và đánh giá các yếu tố liên quan đến HPCNT là rất cần thiết vì liên
quan đến quyết định điều trị và kết cục bệnh nhân.
Thận rất dễ tổn thương khi có tình trạng thiếu máu gây mất cân bằng cung - cầu
oxy dẫn đến co mạch, tổn thương tế bào nội mơ và kích hoạt phản ứng viêm làm giảm
độ lọc cầu thận 13. Trong giai đoạn hồi phục, lưu lượng tưới máu thận rất thay đổi, có
thể tăng trở lại (sau giai đoạn thiếu máu) hoặc giảm lưu lượng (sau khi nhiễm trùng
huyết đã cải thiện) 14. Đánh giá lưu lượng tưới máu thận có thể bằng phương pháp
pha lỗng nhiệt hay chất chỉ thị màu qua catheter động/tĩnh mạch thận, siêu âm

.


.

2

Doppler hoặc cộng hưởng từ đo lưu lượng lúc mổ, tuy nhiên các phương pháp này

xâm lấn, khó áp dụng trên lâm sàng 15. Ngày nay, siêu âm Doppler đo chỉ số trở kháng
mạch máu thận (RRI: Renal resistive index) là một công cụ thực hiện nhanh, tại
giường và lặp lại khi cần thiết khơng những giúp chẩn đốn sớm TTTC 16-18 mà cịn
giúp phân biệt TTTC thống qua và TTTC dai dẳng 16,18,19. Mặc dù, RRI là một thông
số động, đại diện cho tính chất mạch máu thận, phát hiện những thay đổi về độ dãn
nở, trở kháng mạch máu thận giúp phản ánh gián tiếp sự thay đổi lưu lượng tưới máu
thận, từ đó, đánh giá suy chức năng thận tiền lâm sàng, tổn thương mạch máu trong
thận 20. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều nghiên cứu cho kết quả khơng nhất qn

21,22

, vì

vậy vai trị RRI trong TTTC và HPCNT vẫn chưa được chứng minh rõ ràng.
Tại Việt Nam, đánh giá trở kháng mạch máu thận (RRI) đã phát triển từ lâu, tuy
nhiên, trong chuyên ngành hồi sức, RRI vẫn chưa được sử dụng rộng rãi và ít được
nghiên cứu. Do đó, chúng tơi thực hiện nghiên cứu mang tính định hướng ban đầu
“Chỉ số trở kháng mạch máu thận trong dự đoán hồi phục chức năng thận ở
bệnh nhân tổn thương thận cấp”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Khảo sát tỉ lệ hồi phục chức năng thận và kết cục điều trị ở bệnh nhân TTTC tại
khoa hồi sức tích cực.
2. Khảo sát chỉ số trở kháng mạch máu thận và các yếu tố khác liên quan đến dự đoán
hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân TTTC tại khoa hồi sức tích cực.

.


.


3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Tổn thương thận cấp
Định nghĩa tổn thương thận cấp
Trước đây, hơn 30 định định nghĩa về suy chức năng thận (ARF: Acute renal
failure) và tổn thương thận cấp (AKI: Acute kidney injury) cùng tồn tại song song
không được thống nhất. Ngày nay, tổn thương thận cấp (TTTC) là thuật ngữ đồng
thuận mới, thay thế cho thuật ngữ suy thận cấp nhằm nhấn mạnh rằng thận liên tục bị
tổn thương (injury) trong một thời gian đủ dài, trước khi thận bị mất chức năng thể
hiện trên các xét nghiệm 1. Sự giảm chức năng thận cấp tính thường thứ phát sau tổn
thương gây ra những thay đổi về cấu trúc và chức năng thận 23.
TTTC được định nghĩa bằng sự giảm đột ngột (vài giờ hoặc vài ngày) chức năng
bài tiết của thận làm tích tụ các sản phẩm chuyển hóa nitrogen của cơ thể như
creatinin, ure và các chất không đo được khác. TTTC được thể hiện qua sự gia tăng
của creatinin huyết thanh sCr ≥ 0,3 mg/dl trong vòng 48h, hoặc sự gia tăng của sCr ≥
1,5 lần giá trị nền trong vòng 7 ngày, hoặc thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/h trong vịng
6h 1,24.

Tiêu chuẩn chẩn đốn và phân độ tổn thương thận cấp
Năm 2004, ADQI đã đưa ra định nghĩa và phân loại TTTC bằng tiêu chuẩn RIFLE
dựa trên sCr và/hoặc thể tích nước tiểu với 3 mức độ theo từng thứ tự từng chữ cái:
nguy cơ rối loạn chức năng thận (Risk), tổn thương thận (Injury), suy chức năng thận
(Failure) và 2 phân nhóm dựa trên kết cục: mất chức năng thận (Loss of kidney
function), bệnh thận giai đoạn cuối (End-stage kidney disease). Năm 2007, dựa trên
bằng chứng về sự thay đổi nhỏ của sCr cũng ảnh hưởng xấu đến kết cục bệnh nhân
23

, tiêu chuẩn AKIN ra đời góp phần cải thiện độ nhạy, độ đặc hiệu của tiêu chuẩn


RIFLE. Phân độ này đã bỏ 2 phân nhóm kết cục trong tiêu chuẩn RIFLE; chỉ dùng
sCr và thể tích nước tiểu mà khơng dựa vào GFR vì trong những trường hợp cấp tính

.


.

4

thường khơng thể đo GFR, thay vào đó, chỉ cần sự thay đổi giá trị tuyệt đối sCr trong
vòng 48h. Mặt khác, bệnh nhân được điều trị thay thế thận sẽ được xếp vào TTTC
giai đoạn 3, độc lập với các chỉ số sinh hóa (sCr,thể tích nước tiểu) 23,25-27.
Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ TTTC theo AKIN và RIFLE
“Nguồn: KDIGO, 2012” 27
RIFLE
Phân độ

Nước tiểu
SCr /GFR

AKIN

(cả 2 tiêu

SCr

chuẩn)


Nguy cơ rối

sCr tăng gấp 1,5 lần so

< 0,5

loạn chức

với giá trị nền hoặc GFR ml/kg/giờ

0,3 mg/dl hoặc tăng 1,5-

nâng thận.

giảm > 25%.

2 lần so với giá trị nền.

Tổn thương

sCr tăng gấp 2 lần so với < 0,5

Giai đoạn 2: sCr tăng

thận.

giá trị nền hoặc GFR

ml/kg/giờ


gấp > 2-3 lần so với giá

giảm > 50%.

trong >12h

trị nền.

trong > 6h

Giai đoạn 1: SCr tăng ≥

Suy chức

sCr tăng gấp 3 lần so với < 0,3

Giai đoạn 3: sCr tăng

năng thận.

giá trị nền hoặc sCr ≥ 4

ml/kg/giờ

gấp 3 lần so với giá trị

mg/dl hoặc GFR giảm >

trong 24h


nền hoặc sCr ≥ 4 mg/dl

75% với sCr tăng cấp

hoặc vơ

với sCr tăng cấp tính ≥

tính ≥ 0,5 mg/dl.

niệu trong

0,5 mg/dl hoặc cần

12h.

ĐTTTT.

Mất chức

Mất hoàn toàn chức

năng thận.

năng thận trong > 4 tuần.

Bệnh thận

Mất hoàn toàn chức


giai đoạn

năng thận trong > 3

cuối

tháng.

.


.

5

Gần đây, KDIGO đã đề xuất ra những thay đổi trong cách phân loại TTTC bằng
cách hợp nhất 2 tiêu chuẩn RIFLE (2004) và AKIN (2007). KDIGO cũng đưa ra định
nghĩa hồi cứu về TTTC bằng sự giảm sCr xảy ra trong vòng một tuần (TTTC hồi
phục tại thời điểm nhập viện) 28. Bên cạnh đó, ADQI và KDIGO cũng đưa ra những
định nghĩa rõ ràng về bệnh thận cấp và bệnh thận mạn như một cách mô tả diễn tiến
của bệnh thận.
Giai
đoạn

Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ theo
KDIGO 2012
Nước tiểu

SCr


Phân độ TTTC
cách hồi cứu
SCr

1

< 0,5
ml/kg/giờ
trong > 6 giờ

SCr tăng ≥ 0,3 mg/dl
hoặc tăng 1,5-1,9 lần
so với giá trị nền.

SCr bằng 0,660,49 lần giá trị
nền*

2

< 0,5
ml/kg/giờ
trong > 12 giờ

sCr tăng gấp 2-2,9 lần
so với giá trị nền.

SCr bằng 0,50,32 giá trị nền

< 0,3
ml/kg/giờ

trong 24 giờ
hoặc vô niệu
trong 12 giờ.

sCr tăng gấp 3 lần so
với giá trị nền hoặc
sCr ≥ 4 mg/dl hoặc bắt
đầu ĐTTTT hoặc ở
bệnh nhân < 18 tuổi,
giảm eGFR < 35
ml/phút/1,73 m2

< 0,33 lần giá
trị nền hoặc
giảm ≥ 4,0
mg/dl

ADQI: Hồi phục
Phục hồi

Sớm

Muộn

Sau TTTC <48h 48h-7ngày

HOẶC tiến triển thành bệnh
thận cấp ± bệnh thận mạn
Bệnh thận cấp


3

Bệnh

7-90 ngày
<60ml/ph/1,73m

thận
2

mạn

Gđ: 0/1/2

> 90

Gđ 3/ĐTTTT

ngày

Tiếp tục ĐTTTT

* Giá trị sCr thấp nhất trong vòng 7 ngày so với giá trị lúc đầu tiên/ lúc nhập viện .

Hình 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đốn và phân giai đoạn theo KDIGO 2012
“Nguồn: Duff, 2020” 28
Cả 3 tiêu chuẩn RIFLE, AKIN và KDIGO là những công cụ tốt, khơng có sự khác
biệt trong tiên đốn tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân TTTC 26. Do đó, 3 tiêu chuẩn này được
chấp nhận và sử dụng rộng rãi. Khó khăn lớn nhất khi áp dụng 3 tiêu chuẩn trên là
xác định giá trị sCr nền. SCr nền phản ánh chức năng thận trước khi thận bị tổn

thương. Khái niệm sCr nền có rất nhiều định nghĩa: giá trị sCr lần cuối cùng được
biết hoặc lí tưởng nhất là 3 tháng trước nhập viện. Trong trường hợp hợp không biết

.


.

6

sCr nền, AKIN để nghị sử dụng sCr tại thời điểm nhập viện làm sCr nền, ADQI và
KDIGO ước đoán sCr nền từ công thức MDRD với GFR giả định là 75 ml/phút/1,73
m2. Một số nghiên cứu, chọn sCr tại thời điểm nhập viện, sCr thấp nhất trong 3 ngày
đầu hoặc trong thời gian nằm viện… Như vậy, dù có tiêu chuẩn chẩn đốn rõ ràng,
song vẫn chưa có cách nào xác định sCr nền của bệnh nhân một cách chính xác 29.

Cơ chế tổn thương thận cấp
Có thể có nhiều nguyên nhân tiềm ẩn gây ra TTTC chủ yếu liên quan đến sự mất
cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ oxy đến các nephron (do rối loạn vi tuần hoàn) và
nhu cầu năng lượng tăng lên (do “stress” tế bào) 30. Theo cách truyền thống, TTTC
được xem là một bệnh riêng lẻ hoặc phân loại theo giải phẫu (trước thận, tại thận, sau
thận).
Sau khi loại trừ nguyên nhân tắc nghẽn sau thận, phân loại nguyên nhân gây TTTC
sẽ đơn giản thành 2 nhóm: TTTC trước thận và TTTC tại thận. TTTC trước thận do
có tình trạng giảm tưới máu đến thận dẫn đến giảm độ lọc cầu thận (khơng có tổn
thương nhu mơ thận). TTTC tại thận có thể khó đánh giá vì có nhiều ngun nhân
tổn thương có thể xảy ra đối với thận. Nhìn chung, có bốn cấu trúc liên quan bao gồm
ống thận, cầu thận, mơ kẽ và mạch máu trong thận. Trong đó, HTOTC là TTTC tại
thận phổ biến nhất. HTOTC là một tình trạng lâm sàng phức tạp, thường kéo dài trên
72 giờ và chẩn đoán xác định bằng sinh thiết thận. Việc sinh thiết thận hiếm khi thực

hiện và trong một số trường hợp như nhiễm trùng huyết lại khơng thấy hình ảnh hoại
tử ống thận dù thận bị mất chức năng 1. Khi tử thiết thận, 77% bệnh nhân nhiễm trùng
huyết kèm TTTC có hình ảnh khu trú về HTOTC trên kính hiển vi quang học, tuy
nhiên, giải phẫu bệnh cho kết quả bình thường vì số ống thận được sinh thiết bị hạn
chế 8. Dù phân khúc S3 của ống lượn gần được xem là vị trí dễ bị tổn thương nhất
của HTOTC, tuy nhiên, trên thực tế, ống lượn xa phần gần S3 của vùng tủy ngoài hay
những vùng ít nhạy cảm hơn vẫn có thể bị tổn thương. Hơn nữa, tế bào biểu mô ống
thận chỉ mới bị “tổn thương” mà chưa “hoại tử” cũng đã gây giảm độ lọc cầu thận.

.


.

7

Do đó, sẽ có những trái ngược về sự bất thường về mô học và mức độ giảm GFR là
một trong những nghịch lí của TTTC 31.
Tổn thương gây ra bởi thiếu máu có thể gây phá hủy cả ống thận và vi tuần hồn
thận. Khi tình trạng tưới máu thận cải thiện, chức năng thận sẽ không hồi phục sau
khi tổn thương đã hình thành. Trở kháng mạch máu thận có thể được khởi phát bởi
q trình viêm làm giảm lưu lượng tưới máu thận (RBF) và GFR ngay cả khi điều trị
bằng các phương pháp dãn mạch. Trung tâm của q trình này là sự hoạt hóa q
trình viêm bị ảnh hưởng bởi các yếu tố được giải phóng bởi ống lượn gần bị phá hủy
cũng như sự bám dính của các tế bào bị hư hỏng trong vi tuần hồn. Sự thâm nhập
của bạch cầu có thể ảnh hưởng đến RBF bằng cách tiết ra các yếu tố hoạt động mạch
hoặc gián đoạn lưu lượng máu. Hơn nữa, thiếu oxy mơ cấp tính dẫn đến tắc nghẽn
ống thận làm giảm GFR độc lập với phương pháp điều trị dãn mạch 31.

Thiếu máu cục bộ thận


Tổn thương ống thận

Tổn thương vi tuần hoàn

Chết tế bào

Tổn thương tế bào

Apoptosis

Gián đoạn

Hoại tử TB

cytoskeleton

Giảm lưu
lượng

Q trình viêm

Tế bào mất tính phân cực

Tăng sự kết

“Bong tróc” tế bào

dính
Thay đổi phương tiện vận chuyển

Tắc nghẽn ống thận
Rò rỉ ống thận
Tiếp tục thiếu máu

GIẢM GFR

Sơ đồ 1.1: Ảnh hưởng qua lại giữa tổn thương ống thận và mạch máu
“Nguồn: Basile, 2022” 31

.


.

8

Gần đây, cách phân loại theo hội chứng nhằm nhấn mạnh cơ chế sinh lí bệnh và
hướng điều trị như: gan-thận (hepatorenal), tim-thận (cardiorenal), nhiễm trùng huyết
gây TTTC (sepsis-induced AKI), giảm tưới máu thận gây TTTC (AKI associated
with renal hypoperusion), chất gây ra độc thận (nephrotoxic) 4. Tuy nhiên, cách phân
loại theo cơ chế bệnh sinh đang được dần chuyển thành phân loại mang tính chất tiên
lượng thơng qua sự khác biệt trong phục hồi chức năng thận. Nó được đề xuất gồm:
TTTC thoáng qua (thận phục hồi chức năng, đảo ngược sự tăng sCr một cách nhanh
chóng) và TTTC dai dẳng (chức năng thận không phục hồi, thận đã tổn thương về
mặt cấu trúc) 8,12. Thuật ngữ thoáng qua hay dai dẳng khá giống nhưng lại không liên
quan với TTTC trước thận hay HTOTC vì chỉ nhấn mạnh thời gian kéo dài TTTC mà
khơng nói đến ngun nhân, mơ học hay sinh lí bệnh. TTTC thống qua/dai dẳng đều
có tình trạng giảm phân suất bài tiết natri, kết hợp với tăng các chỉ dấu sinh học về
tổn thương cấu trúc. Do đó, khả năng hồi phục và thời gian kéo dài TTTC liên quan
đến mức độ nghiêm trọng của tổn thương thận hơn là cơ chế bệnh sinh 8. Việc nhấn

mạnh thời gian kéo dài TTTC dựa trên khả năng hồi phục chức năng thận nhằm dự
đoán tiên lượng bệnh nhân. Uchino và cộng sự đã chứng minh rằng TTTC thoáng qua
và dai dẳng đều độc lập với dự hậu xấu của bệnh nhân, TTTC càng kéo dài thì tử
vong sẽ càng cao 9.

Dự hậu tổn thương thận cấp
Bên cạnh các biến chứng cấp của TTTC như rối loạn điện giải, q tải tuần hồn,
q liều thuốc, kích hoạt tổn thương các cơ quan khác như não, phổi, gan, tim (organ
cross-talk) …TTTC còn được chú ý đến bởi những kết cục ngắn và dài hạn. Trong
nghiên cứu đa quốc gia EPI-AKI đã nhấn mạnh rằng tỉ lệ tử vong phụ thuộc vào mức
độ nặng TTTC (OR (KTC 95%) của TTTC giai đoạn 1,2,3 theo KDIGO 2012 lần
lượt là 2,19 (1,44 - 3,35); 3,88 (2,42 - 6,21); 7,18 (5,13 - 10,04)) 32.
Trong hai nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng ATN và RENAL, tỉ lệ tử
vong ở bệnh nhân TTTC có ĐTTTT khoảng 45% - 53% 3,5, tỉ lệ này khoảng 21% 47% ở bệnh nhân TTTC tái phát hoặc không hồi phục chức năng thận trong tuần đầu

.


.

9

4

. Ở những bệnh nhân TTTC sống sót sau xuất viện, tỉ lệ phụ thuộc chạy thận ở ngày

thứ 28 là 13,3% - 45,2%, ngày thứ 60 là 24,6% và ngày thứ 90 là 5,6% 3,5.
Sau một đợt TTTC bệnh nhân có thể xuất hiện các biến cố tim mạch như suy tim
(58%), nhồi máu cơ tim (40%) và đột quỵ (15%) 32. Sau xuất viện, bệnh nhân TTTC
được theo dõi 5 năm nhằm đánh giá kết cục dài hạn theo mơ hình MAKEs (Major

adverse kidney events: những biến cố xấu về thận) với là tỉ lệ mới mắc (30%) hoặc
tiến triển bệnh thận mạn (23%), chạy thận định kì (6%) và tử vong do mọi nguyên
nhân (27%). Tỉ lệ này sẽ khác nhau đối với các kiểu hình hồi phục chức năng thận
khác nhau 7.
Như vậy, TTTC không chỉ ảnh hưởng đến kết cục ngắn hạn mà còn ảnh hưởng đến
kết cục dài hạn của bệnh nhân. Do đó, việc đánh giá sớm bệnh nhân ngay từ khi còn
nằm viện nhằm đưa ra tiên lượng, kế hoạch theo dõi sau xuất viện để làm giảm gánh
nặng về y tế sau này.

Hồi phục chức năng thận sau tổn thương thận cấp
Cơ chế của quá trình hồi phục chức năng thận
Sau khi bị tổn thương, thận có khả năng “tái sinh” rất lớn thơng qua các con đường
tín hiệu khác nhau. Tế bào biểu mơ ống lượn gần ở vị trí gần cầu thận nhất và có chức
năng chuyển hóa cao nhất do đó dễ bị tổn thương nhất. Sau tổn thương, tế bào biểu
mơ có thể tái biệt hóa và tăng sinh bằng cách thay thế tế bào hoại tử, chết tế bào theo
chương trình hay chỉ đơn giản là bong tróc màng đáy bị tổn thương dưới sự kiểm sốt
của q trình sửa chữa 33. Q trình này được thực hiện đầu tiên bởi quá trình tạm
dừng phân chia tế bào (cell cycle arrest) được tiết ra bởi tế bào biểu mô ống thận như
một cơ chế tránh phân chia tế bào khi nó có khả năng tổn thương. Tuy nhiên, nếu tế
bào vẫn tiếp tục dừng phân chia, khơng bắt đầu lại chu kì tế bào thì sẽ xảy ra xơ hóa
sau đó 34. Các cơ chế điều hịa khác có thể xảy ra ngay lập tức, tùy vào có hay khơng
có hóa chất trung gian mà q trình hồi phục này có thể hồn tồn hoặc có thể dừng
lại ở bất kì giai đoạn nào gây nên sự xơ hóa và tiến triển thành bệnh thận mạn sau này

.


.

10


33,35

. Quá trình hồi phục và mức độ hồi phục sẽ khác nhau tuỳ thuộc vào mức độ nặng

của TTTC (Hình 1.3)

Hình 1.2: Sinh lí bệnh hồi phục chức năng thận. “Nguồn: Kellum, 2021” 36
TTTC mức độ nhẹ là tình trạng giảm chức năng thận thống qua, khơng liên quan
đến hoại tử hoặc mất tế bào ống thận do đó có thể hồi phục hồn tồn sau tổn thương
(Hình 1.2a) 36. TTTC mức độ trung bình liên quan đến tình trạng hoại tử tế bào thận
hoặc ống thận, các tế bào bị ảnh hưởng này sẽ mất đi, không thể hồi phục trong giai
đoạn viêm hoại tử cấp tính, đặc trưng bởi hoạt hoá tế bào miễn dịch trong khoang mơ
kẽ. Các tế bào đầu dịng của ống thận (tubular progenitor cell) có khả năng mở rộng,
phục hồi cấu trúc và chức năng ở một số nephron bị tổn thương. Các nephron có
những đoạn bị tổn thương khơng được phục hồi sẽ bị teo đi và được thay thế bằng
các mơ sợi giúp cho sự ổn định tính tồn vẹn cấu trúc của các nephron còn lại. Các
nephron còn lại sẽ tăng kích thước, tăng lọc thơng qua sự đa bội hoá

.