.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN TRỌNG HÙNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ LẤY SỎI THẬN QUA DA ĐƯỜNG HẦM
NHỎ CÓ HỆ THỐNG HÚT HỖ TRỢ

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI – TIẾT NIỆU
MÃ SỐ: CK 62.72.07.15

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
1. PGS.TS.BS. NGUYỄN TUẤN VINH
2. TS.BS. ĐỖ ANH TOÀN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các hồ sơ kết

quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ một nghiên
cứu khác.

Tác giả luận văn

Phan Trọng Hùng

.


.

MỤC LỤC
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các sơ đồ, hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................4
1.1. Giải phẫu thận .....................................................................................................4
1.2. Sinh lý áp lực đài bể thận ....................................................................................9
1.3. Phân loại sỏi thận ..............................................................................................10
1.4. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sỏi thận ........................................................14
1.4.1. Chẩn đoán ……………………………………………………………….. 14
1.4.2. Điều trị ………………………………………………………………….. 15
1.4.3. Lịch sử và phát triển lấy sỏi thận qua da ……………………………….. 16
1.4.4. Chỉ định lấy sỏi thận qua da ……………………………………………. 16
1.4.5. Đường vào thận trong lấy sỏi thận qua da ……………………………… 17
1.4.6. Ứng dụng chọc dò thận ………………………………………………….18

1.4.7. Dụng cụ nong trong lấy sỏi thận qua da ………………………………... 19
1.4.8. Dẫn lưu thận sau mổ …………………………………………………… 20
1.5. Tai biến biến chứng của lấy sỏi thận qua da .....................................................20
1.5.1. Phân loại tai biến biến chứng ……………………………………………. 20
1.5.2. Tai biến, biến chứng của lấy sỏi thận qua da ……………………………..21
1.6. Phương pháp lấy sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ ....................................28
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................32
2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ......................................................................................32
2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...........................................................................................32
2.3. Thời gian nghiên cứu và địa điểm nghiên cứu .................................................32
2.4. Phương pháp nghiên cứu..................................................................................32
2.5. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu ...............................................................54

.


.

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..............................................................55
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu................................................................................55
3.1.1. Đặc điểm về lâm sàng …………………………………………………...55
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng …………………………………………………. 58
3.2. Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị sỏi thận bằng
phương pháp lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ có hệ thống hút hỗ trợ. ...............63
3.2.1.

Kết quả điều trị ………………………………………………………… 63

3.2.2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị sỏi thận bằng phương phấp
lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ có hệ thống hút hỗ trợ…………………….. 69

CHƯƠNG 4 . BÀN LUẬN ......................................................................................82
4.1. Đánh giá các yếu tố trước phẫu thuật ...............................................................82
4.2. Đánh giá các yếu tố trong phẫu thuật ...............................................................87
4.3. Đánh giá hiệu quả và an toàn ...........................................................................91
4.4. Đánh giá các ưu điểm của phương pháp lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ có
hệ thống hút hỗ trợ ....................................................................................................97
KẾT LUẬN ............................................................................................................101
KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................103
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.

1. Bệnh án nghiên cứu.
2. Danh sách bệnh nhân .
3. Chấp thuận nghiên cứu của hội đồng đạo đức.

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

CLS

Cận lâm sàng


CLVT

Cắt lớp vi tính

HA

Huyết áp

Hb

Hemoglobin

Hct

Hematocrit

HU

Độ Hounsfield trên chụp cắt lớp vi tính

KS

Kháng sinh

LSTQD

Lấy sỏi thận qua da

NT


Nước tiểu

PT

Phẫu thuật

PP

Phương pháp

SA

Siêu âm

TSTQD

Tán sỏi thận qua da

TSNCT

Tán sỏi ngoài cơ thể

TBBC

Tai biến biến chứng

.



.

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Thuật ngữ tiếng việt

Thuật ngữ tiếng anh

Hội tiết niệu- Thận học Việt Nam

Việt Nam Urology- Nephrology Association

Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu

European Association of Urology

Cơ quan nghiên cứu lâm sàng

The Clinical Research Office of the

Hiệp hội nội soi niệu (CROES)

Endourological Society

Sỏi thận phức tạp

Complex renal stones

X quang hệ niệu có tiêm thuốc cản

Intraveinous Urography (IVU)


quang
Xạ hình thận

Renal Scintigraphy

Lấy sỏi thận qua da

Percutaneous Nephrolithotomy

Lấy sỏi thận qua da đường hầm

Standard Percutaneous Nephrolithotomy

tiêu chuẩn
Lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ

Mini Percutaneous Nephrolithotomy

Lấy sỏi thận qua da đường hầm

Ultramini Percutaneous Nephrolithotomy

siêu nhỏ
Lấy sỏi thận qua da đường hầm

Micro Percutaneous Nephrolithotomy

cực nhỏ
Tán sỏi ngoài cơ thể


Extracorporeal Shockware Lithotripsy

Nội soi ngược chiều tán sỏi thận

Retrogade Intrarenal Surgery (RIRS)

Mảnh sỏi sót khơng có ý nghĩa

Clinically Insignificant Residual Fragment

lâm sàng

(CIRF)

Tỷ lệ sạch sỏi

Stone Free Rate (SFR)

.


.

Tình trạng sạch sỏi

Stone free status

Tỷ lệ thành cơng


Success rate (SR)

Mảnh sỏi tồn dư

Residual fraggments (RFs)

Độ lọc cầu thận

Glomegular Filtration Rate

Gánh nặng sỏi

Stone burden

Kỹ thuật mắt bò

“Bull’s-eye” technique

Kỹ thuật 3 góc

“Triangulation” technique

Màn chiếu huỳnh quang

C-arm

Bao Amplatz

Sheeth Amplatz


Vỏ bọc hỗ trợ hút chân không

Vacuum-assisted Access Sheath

Phẫu thuật nội soi niệu quản

Ureter Retrograde Surgery

ngược dịng
Xquang hệ niệu khơng chuẩn bị

Kidneys-ureters-bladder (KUB)

Chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt

Multislice Computer Tomography
(MSCT)

Chụp cắt lớp vi tính

Computer Tomography (CT)

Độ thanh thải creatinine

Creatinine Clearance

Đường chọc dị

Percutaneous Access


Chỉ số khối cơ thể

Body mass index (BMI).

Điện tâm đồ

Electrocardiogram (ECG)

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
STT

Tên bảng

Trang

1

Bảng 1.1. Phân độ theo điểm số S.T.O.N.E.

13

2

Bảng 1.2. mức độ phức tạp của sỏi theo S.T.O.N.E.


14

3

Bảng 1.3. Phân loại biến chứng theo Clavien-Dindo

21

4

Bảng 2.1. Biến số nghiên cứu

34

5

Bảng 2.2. Tóm tắt quy trình nghiên cứu.

39

6

Bảng 2.3. Phân loại huyết áp

41

7

Bảng 2.4. Đánh giá kết quả điều trị chung


53

8

Bảng 3.1. Các chỉ số xét nghiệm trước mổ

58

9

Bảng 3.2. Các chủng vi khuẩn phân lập trong nước tiểu trước
phẫu thuật.

59

10

Bảng 3.3. Phân loại kích thước sỏi

60

11

Bảng 3.4. Phân loại diện tích bề mặt sỏi

60

12

Bảng 3.5. Phân loại sỏi theo GSS


62

13

Bảng 3.6. Đài thận chọc để tạo đường hầm

63

14

Bảng 3.7. Phân nhóm thời gian phẫu thuật

64

15

Bảng 3.8. So sánh chỉ số HC, Hb, Hct trước và sau mổ ngày thứ
nhất

.

66


.

16

Bảng 3.9. So sánh hai trung bình mẫu cặp Hb trước và sau mổ


66

17

Bảng 3.10. So sánh hai trung bình mẫu cặp Na+ trước và sau mổ

67

18

Bảng 3.11. Tỷ lệ sạch sỏi

67

19

Bảng 3.12. Tổng hợp tai biến, biến chứng

68

20

Bảng 3.13. Phân loại tai biến, biến chứng theo Claven- Dindo

68

21

Bảng 3.14. Đánh giá kết quả điều trị theo tiêu chuẩn nghiên cứu


69

22

Bảng 3.15. Kết quả sạch sỏi theo kích thước sỏi

69

23

Bảng 3.16. So sánh diện tích bề mặt sỏi ở nhóm sạch sỏi và
nhóm cịn sỏi

70

24

Bảng 3.17. Kết quả sạch sỏi theo số lượng sỏi

70

25

Bảng 3.18. Kết quả sạch sỏi theo phân loại GSS

71

26


Bảng 3.19. Kết quả sạch sỏi theo bề mặt sỏi trên phim KUB

71

27

Bảng 3.20. Kết quả sạch sỏi theo độ cản quang so với cột sống

72

28

Bảng 3.21. kết quả sạch sỏi theo mật độ sỏi

72

29

30

31

Bảng 3.22. Liên quan tiền sử mổ mở thận cùng bên với kết quả
sạch sỏi
Bảng 3.23. Liên quan tiền sử mổ cùng bên – Thời gian mổ
Bảng 3.24. Liên quan thời gian phẫu thuật và thay đổi Hb sau
mổ

.


73

73

73


.

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

Bảng 3.25. Liên quan BMI với thời gian mổ, mức độ thay đổi

Hb và Na+ sau mổ
Bảng 3.26. Liên quan BMI với kết quả điều trị chung
Bảng 3.27. Liên quan sốt sau mổ với bạch cầu niệu, cấy dương
tính trước mổ
Bảng 3.28. Liên quan đặt double J sau mổ với thời gian rút
thông thận và nằm viện sau mổ
Bảng 3.29. Liên quan thời gian mổ với biến chứng sốt sau mổ
Bảng 3.30. So sánh creatinin huyết thanh trước mổ và sau mổ
ngày thứ nhất
Bảng 3.31. So sánh creatinine huyết thanh trước mổ và sau mổ
01 tháng
Bảng 3.32. So sánh eGFR trước mổ và sau mổ một tháng
Bảng 3.33. So sánh mức độ ứ nước thận trên SA trước mổ và
sau mổ 1 tháng
Bảng 3.34. So sánh tỷ lệ sạch sỏi, sót sỏi sau 01 tháng và ngay
sau mổ

76

77

77

78

79

79

88


80

80

81

42

Bảng 4.1. Độ tuổi trung bình

82

43

Bảng 4.2.Tỷ lệ nam nữ

83

44

Bảng 4.3. BMI trung bình

84

45

Bảng 4.4. Các yếu tố trong phẫu thuật với xu hướng hiện nay

90


.


.

46

Bảng 4.5. Tỷ lệ sạch sỏi

92

47

Bảng 4.6. Thời gian phẫu thuật

93

48

Bảng 4.7. Thời gian nằm viện

94

49

Bảng 4.8. Tỷ lệ biến chứng

96


.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Tên biểu đồ

STT

Trang

1

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới của bệnh nhân

55

2

Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi bệnh nhân

56

3

Biểu đồ 3.3. Phân bố nghề nghiệp trong nhóm nghiên cứu

56


4

Biểu đồ 3.4. Phân loại chỉ số khối cơ thể

57

5

Biểu đồ 3.5. Phân loại mức độ cản quang của sỏi

60

6

Biểu đồ 3.6. Bề mặt sỏi trên phim KUB

61

7

Biểu đồ 3.7. Vị trí của sỏi so với xương sườn XI-XII

61

8

Biểu đồ 3.8. Vị trí của sỏi so với cột sống

62


9

Biểu đồ 3.9. Phân loại mức độ ứ nước của thận

63

10

Biểu đồ 3.10. Phân phối thời gian phẫu thuật

64

Biểu đồ 3.11. Tương quan thời gian mổ và mức độ thay đổi Hb

74

11

12

13

14

sau mổ
Biểu đồ 3.12. Tương quan thời gian mổ và thay đổi Na+ sau mổ

74

Biểu đồ 3.13. Tương quan giữa lượng dịch rửa và thay đổi Na+


75

máu sau mổ
Biểu đồ 3.14. Tương quan giữa lượng dịch rửa và Hb sau mổ

.

75


.

DANH MỤC CÁC HÌNH
STT

Tên hình

Trang

1

Hình 1.1. Trục của thận và tương quan với cột sống

5

2

Hình 1.2. Mối liên quan của thận và các cơ quan


6

3

Hình 1.3. Cấu trúc bên trong của thận

7

4

Hình 1.4. Giải phẫu các đài thận

8

5

Hình 1.5. Phân nhánh động mạch thận.

9

6

Hình 1.6. Phân loại GSS

11

7

Hình 1.7. Sơ đồ cách tính điểm phân loại S-ReSC


12

8

9

10

11

Hình 1.8. Tỷ lệ sạch sỏi tương ứng với mức độ phức tạp của sỏi
theo thang phân loại S.T.O.N.E
Hình 1.9. Cấu trúc của hệ đài- bể thận ( Upper urinary tract
collecting system)
Hình 1.10. Bộ dụng cụ lấy sỏi thận qua da
Hình 1.11. Cấu tạo amplatz bộ dụng cụ PCNL có hệ thống hút hỗ
trợ

14

18

19

30

12

Hình 1.12. Cấu tạo và nguyên lý hoạt động của bộ dụng cụ


31

13

Hình 2.1. Máy bơm áp lực tưới rửa thận

44

14

Hình 2.2. Bộ nong chọc dị VAAS- Mini- PCNL

45

15

Hình 2.3 Cấu trúc và sự kết nối với vỏ bao áp lực âm

45

.


.

16

Hình 2.4. Ống kính nội soi thận 0o

46


17

Hình 2.5. Soi bàng quang đặt thơng niệu quản

46

18

Hình 2.6.Tư thế bệnh nhân nằm sấp với gối dưới bụng để nâng
vùng thận

47

19

Hình 2.7. Các bước kỹ thuật chọc dị vào đài thận

48

20

Hình 2.8. Hình ảnh tán sỏi trên bệnh nhân

49

21

Hình 4.1. Dùng thuốc cản quang tưới rữa đánh giá sự trào
ngược


.

99


.

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi thận là một bệnh phổ biến và tỉ lệ ngày càng tăng trên thế giới. Tỉ lệ mắc sỏi
thận của một người từ 1% đến 15%, thay đổi theo tuổi, giới, sắc tộc và vị trí địa lý 1.
Việt Nam nằm trong vùng có tỉ lệ sỏi niệu cao nhất trên thế giới 1. Dù có nhiều biện
pháp ngăn ngừa và phát triển các phương pháp điều trị, sỏi thận vẫn là gánh nặng
bệnh tật và chi phí hàng đầu 2.
Ngày nay, điều trị sỏi thận bằng các phương pháp ít xâm lấn (tán sỏi thận ngồi
cơ thể, nội soi tán sỏi thận bằng ống mềm, lấy sỏi thận qua da…) phát triển mạnh mẽ.
Đối với sỏi thận lớn và phức tạp, kỹ thuật lấy sỏi thận qua da đã dần thay thế được
mổ mở, tỷ lệ mổ mở ở các nước phát triển chỉ 1 - 5,4% 3,4. Ở Việt Nam tỷ lệ mổ mở
vẫn còn cao hơn do đặc điểm riêng của bệnh sỏi thận và điều kiện kinh tế - xã hội,
bệnh nhân thường đến bệnh viện điều trị muộn, khi sỏi thận đã có kích thước lớn và
có thể đã gây nhiều biến chứng 3.
Lấy sỏi thận qua da được báo cáo lần đầu tiên vào năm 1976 bởi Fernstrom và
Johannson 5. Kỹ thuật này trở thành lựa chọn đầu tay trong điều trị sỏi san hô và sỏi
thận phức tạp 6,7. Rất nhiều cơng trình nghiên cứu, báo cáo cải tiến kỹ thuật và trang
thiết bị nhằm tăng hiệu quả và giảm thiểu tối đa tai biến, biến chứng của phẫu thuật
lấy sỏi thận qua da. Năm 1987, Helal và cộng sự lần đầu tiên sử dụng ống soi bàng
quang 10Fr soi qua đường hầm 15Fr cho một bé gái 2 tuổi để tán sỏi thận 8. Năm
1998, Jackmen và cộng sự đã sử dụng đường hầm 13-22Fr với ống soi thận để lấy sỏi
thận qua da ở người lớn và được xem như phương pháp lấy sỏi thận qua da đường

hầm nhỏ (Minimally Invasive Pertaneous Nephrolithotomy, viết tắt là Mini PCNL
hoặc Mini Per) 9.
Tại Việt Nam, lấy sỏi thận qua da được Vũ Văn Ty và cộng sự thực hiện lần
đầu tiên vào năm 1997 tại bệnh viện Bình Dân. Tại Hội nghị ngoại khoa toàn quốc
lần thứ 11 năm 2000, Nguyễn Tuấn Vinh và cộng sự đã báo cáo 31 trường hợp đầu
tiên 10. Năm 2014, Nguyễn Vũ Khải Ca và cộng sự báo cáo lấy sỏi thận qua da đường
hầm nhỏ lần đầu tại hội nghị thường niên VUNA tại Huế 11. Năm 2016, Nguyễn Phúc

.


.

2
Cẩm Hoàng (2016) báo cáo “Lấy sỏi thận qua da qua đường hầm nhỏ: Kinh nghiệm
ban đầu”12 . Nguyễn Văn Ân (2016), “Bước đầu đánh giá biến chứng của phương
pháp tán sỏi thận qua da cỡ nòng nhỏ với Laser Holmium”13. Đến nay lấy sỏi thận
qua da đường hầm nhỏ đã được thực hiện ở nhiều bệnh viện khắp cả nước.
Lấy sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ đã được chứng minh giảm biến chứng
chảy máu, giảm đau và giảm thời gian nằm viện so với lấy sỏi thận qua da tiêu chuẩn
14,15,16

. Tuy nhiên, phương pháp lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ có những hạn

chế. Những viên sỏi thận phải được tán vỡ thành những mảnh nhỏ hơn vỏ bao và bị
đẩy ra ngoài thụ động theo áp lực dịng nước. Vì vậy, tỉ lệ sạch sỏi của lấy sỏi thận
qua da bằng đường hầm nhỏ thấp hơn phương pháp lấy sỏi thận qua da tiêu chuẩn,
đặc biệt những trường hợp sỏi thận lớn, phức tạp, dẫn đến thời gian phẫu thuật kéo
dài và tăng áp lực hệ thống đài bể thận 15,17. Tăng áp lực trong hệ thống đài bể thận
làm tăng nguy cơ sốt, thậm chí nhiễm khuẩn huyết sau phẫu thuật 18.

Gần đây, nhà sản xuất chế tạo ra hệ thống hút liên tục gắn vào vỏ bao của bộ
dụng cụ lấy sỏi qua da bằng đường hầm nhỏ tạo áp lực hút sỏi, gọi là lấy sỏi thận qua
da đường hầm nhỏ có hệ thống hút hỗ trợ (Vacuum-assisted Access Sheath in
Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy). Do giảm áp lực hệ thống đài bể
thận, lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ có hệ thống hút hỗ trợ làm tăng tỷ lệ sạch
sỏi, giảm thời gian tán sỏi, giảm các tai biến, biến chứng 17. Báo cáo của Dehui Lai
năm 2020 thực hiện lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ có hệ thống hút hỗ trợ ở 76
bệnh nhân chọn lọc bị viêm thận bể thận cấp do sỏi tắc nghẽn cho thấy sự an toàn và
hiệu quả 19. Ở Việt Nam, nhiều bệnh viện đã triển khai kỹ thuật lấy sỏi thận qua da
đường hầm nhỏ có hệ thống hút hỗ trợ nhưng chưa có báo cáo cụ thể nào được công
bố. Với mong muốn khảo sát hiệu quả của phương pháp điều trị mới đã và đang được
áp dụng rộng rãi. Do đó, chúng tơi thực hiện đề tài: “ Đánh giá kết quả lấy sỏi thận
qua da đường hầm nhỏ có hệ thống hút hỗ trợ tại Bệnh viện Bình Dân” với mong
muốn góp phần vào việc hướng dẫn tham khảo điều trị sỏi thận ít xâm lấn tại Việt
Nam.

.


.

3
Câu hỏi nghiên cứu:
Phương pháp phẫu thuật lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ có hệ thống hút hỗ
trợ có hiệu quả như thế nào? Các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ảnh hưởng như thế
nào đến kết quả điều trị sỏi thận theo phương pháp lấy sỏi thận qua da đường hầm
nhỏ có hệ thống hút hỗ trợ ?
Đề tài này chúng tôi thực hiện với các mục tiêu:
1. Đánh giá tỷ lệ sạch sỏi của phương pháp lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ
có hệ thống hút hỗ trợ tại bệnh viện Bình Dân.

2. Đánh giá tỷ lệ tai biến – Biến chứng của phương pháp lấy sỏi thận qua da
đường hầm nhỏ có hệ thống hút hỗ trợ tại bệnh viện Bình Dân.
3. Tìm mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với kết quả điều
trị sỏi thận bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ có hệ
thống hút hỗ trợ tại bệnh viện Bình Dân.

.


.

4
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
CƠ SỞ GIẢI PHẪU HỌC TRONG PHẪU THUẬT LẤY SỎI THẬN QUA DA
Mặc dù là phương pháp điều trị ít xâm hại nhưng lấy sỏi thận qua da (LSTQD)
vẫn có một tỉ lệ tai biến, biến chứng đáng kể. Theo cơ quan nghiên cứu lâm sàng của
Hiệp hội nội soi niệu (CROES), tổng kết trên 5803 trường hợp LSTQD, biến chứng
chảy máu đáng kể là 7,8% với tỉ lệ truyền máu là 5,7%, thủng đại tràng < 0,5%, tràn
khí màng phổi 1,8% 20. Các tai biến, biến chứng thường xảy ra khi thực hiện chọc dò
bằng kim vào đài bể thận, nong thành đường hầm xuyên qua thành cơ, xuyên qua các
tổ chức giữa thành cơ và thận và xuyên qua nhu mô thận. Do đó việc hiểu rõ về giải
phẫu học bên trong thận như giải phẫu hệ thống đài bể thận, giải phẫu mạch máu
trong thận giúp ích nhiều cho phẫu thuật viên thiết lập đường hầm xuyên nhu mô thận
chỉ gây tổn thương thận tối thiểu, không gây tổn thương mạch máu.

1.1. Giải phẫu thận
1.1.1. Hình thể ngồi thận
Thận hình hạt đậu. Mỗi thận có: hai mặt, mặt trước lồi và mặt sau phẳng và
hai bờ, bờ ngoài lồi; bờ trong lồi ở phần trên và dưới, còn phần giữa lõm sâu gọi là
rốn thận là nơi động mạch vào thận, tĩnh mạch và niệu quản ra khỏi thận 21.


1.1.2. Vị trí thận
Thận nằm sau phúc mạc, trong góc hợp bởi xương sườn 11 và cột sống thắt
lưng, ngay phía trước cơ thắt lưng. Trục lớn của thận chạy chếch từ trên xuống dưới,
từ trong ra ngoài và từ trước ra sau. Thận hơi xoay quanh trục lớn, mặt trước vừa nhìn
ra trước vừa nhìn ra ngồi, mặt sau vừa nhìn ra sau vừa nhìn vào trong 21. Thận phải
thấp hơn thận trái khoảng 2cm do gan đè. Vị trí của thận thay đổi theo nhịp thở và tư
thế. Ở tư thế nằm thận phải ngang mức môn vị và cách đường giữa dưới rốn khoảng
4cm, rốn thận trái hơi cao hơn mức này. Đầu trên thận phải ở ngang bờ dưới xương
sườn 11, đầu dưới cách mào chậu khoảng 3cm. Đầu trên thận trái ngang bờ trên xương
sườn 11, đầu dưới cách điểm cao nhất mào chậu khoảng 5cm. Rốn thận trái ở ngang

.


.

5
mức mỏm ngang đốt sống TL1 hay ở giao điểm giữa bờ ngoài cơ khối cơ dựng sống
và bờ dưới xương sườn 12 21,22.

Hình 1.1. Trục của thận và tương quan với cột sống
Nguồn: Percutaneous Nephrolithotomy - A Manual for the Urologist 22

1.1.3. Liên quan của thận với các cơ quan
Thận nằm sau phúc mạc, liên quan chặt chẽ với các mạch máu lớn và nhiều cơ
quan trong ổ bụng.

1.1.3.1. Liên quan phía trước
Thận phải: Đầu trên và phần trên bờ trong liên quan với tuyến thượng thận. Bờ

trong và cuống thận liên quan với phần xuống của tá tràng, bờ này cũng gần tĩnh
mạch chủ dưới. Một phần lớn mặt trước thận phải liên quan với vùng gan ngoài phúc
mạc, phần cịn lại liên quan với góc kết tràng phải và ruột non 21,22.
Thận trái: Đầu trên và phần trên ở bờ trong cũng liên quan với tuyến thượng
thận. Thận trái nằm 1 nửa ở tầng trên, 1 nửa ở tầng dưới mạc treo kết tràng ngang, có
rễ mạc treo kết tràng ngang nằm bắt chéo phía trước. Dưới đó lần lượt liên quan với

.


.

6
mặt sau dạ dày qua túi mạc nối, với thân tụy và lách, với góc kết tràng trái, phần trên
kết tràng xuống và ruột non 21,22.

1.1.3.2. Liên quan phía sau
Mặt sau là mặt phẫu thuật của thận. Xương sườn 12 nằm chắn ngang thận ở
phía sau chia là 2 tầng, tầng ngực ở trên, tầng thắt lưng ở dưới. Tầng ngực liên quan
chủ yếu với xương sườn 11 và 12, cơ hoành và ngách sườn – hoành của màng phổi.
Tầng thắt lưng: từ trong ra ngoài, mặt sau thận ở tầng thắt lưng, liên quan với cơ thắt
lưng, cơ vuông thắt lưng và cơ ngang bụng 22.

1.1.3.3. Liên quan phía trong
Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với cơ thắt lưng và phần bụng của thân
thần kinh giao cảm ở bờ trong cơ này. Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể
thận và phần trên niệu quản, bó mạch tinh hoàn hay buồng trứng, tĩnh mạch chủ dưới
(thận phải) và động mach chủ bụng (thận trái) 21,22.

1.1.3.4. Liên quan phía ngồi

Liên quan phía ngồi khơng quan trọng, chủ yếu là các cơ thành bụng trước
bên.

Hình 1.2: Mối liên quan của thận và các cơ quan
Nguồn: Percutaneous Nephrolithotomy - A Manual for the Urologist 22

.


.

7

1.1.4. Hình thể trong
Xoang thận thơng ra ngồi ở rốn thận. Thành xoang có nhiều chỗ lồi lõm. Chỗ
hình nón gọi là nhú thận. Nhú thận cao khoảng 4-10 mm. Đầu nhú có nhiều lỗ của
ống sinh niệu đổ nước tiểu vào bể thận. Chỗ lõm úp nhú thận gọi là các đài thận nhỏ.
Thường mỗi thận có từ 7-14 đài thận nhỏ, hợp lại thành 2-3 đài thận lớn. Các đài thận
lớn hợp lại thành bể thận. Bể thận nối tiếp với niệu quản 21,22.

Hình 1.3: Cấu trúc bên trong của thận
Nguồn: Percutaneous Nephrolithotomy - A Manual for the Urologist 22
Các tiểu đài thận chia theo 3 hướng: trước, sau và thẳng đứng. Theo Kaye và
Reinke có 2 loại trục chính, loại Brodel cổ điển: đài trước ngắn và hướng ra trước với
trục 700C , đài sau hướng ra bên với trục 200C, loại Hodson: đài sau ngắn và hướng
ra bên mặt sau của thận với trục 700C, đài trước hướng ra bên với trục 200C. Phân
bố đài trước - sau ở thận phải theo kiểu Brodel gặp 70% trường hợp; ở thận trái thì
ngược lại, theo kiểu Hodson trong 80% trường hợp

.


23

.


.

8

Hình 1.4: Giải phẫu các đài thận
Nguồn: Percutaneous Nephrolithotomy - A Manual for the Urologist 22

1.1.5. Mạch máu thận
1.1.5.1. Động mạch thận
Động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ bụng, ngay dưới động mạch mạc
treo tràng trên. Động thận phải dài hơn và hơi thấp hơn động mạch thận trái. Đối
chiếu lên cột sống, nguyên ủy của động mạch thận phải ở khoảng ngang thân đốt sống
TL1. Mỗi động mạch thận nằm sau tĩnh mạch tương ứng. Khi tới gần rốn thận, mỗi
động mạch thận chia làm 2 động mạch: nhánh trước và nhánh sau. Các nhánh động
mạch mạch này thường chia ra khoảng 5 nhánh động mạch nhỏ đi vào xoang thận, 1
nhánh đi ở phía sau trên bể thận, các nhánh cịn lại đi ở phía trước bể thận. Các nhánh
động mạch khi vào xoang thận sẽ cung cấp máu cho từng mô thận riêng biệt, gọi là
phân thùy thận. Chia 5 phân thùy theo động mạch: Phân thùy trên, trước – trên, trước
– dưới, dưới và sau. Trong xoang thận, các động mạch thận chia ra những nhánh đi

.


.


9
vào nhu mô thận ở giữa các tháp gọi là động mạch gian thùy thận. Khi tới tháp thận,
động mạch gian thùy thận chia thành các động mạch cung nằm trên đáy tháp.
1.1.5.2. Tĩnh mạch thận
Tĩnh mạch bắt nguồn từ vỏ và tủy thận và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới 22. Mới
đầu từ mạng lưới mao mạch hình thành tĩnh mạch hình sao ở vùng vỏ. Các tĩnh mạch
hình sao cùng với tĩnh mạch thẳng trong tháp Malpighi đổ vào tĩnh mạch cung nằm
ở đáy tháp Malpighi. Các tĩnh mạch cung nối thông với nhau thành tĩnh mạch lưới,
sau đó tĩnh mạch chạy tùy hành theo động mạch đi ra rốn thận. Hệ thống tĩnh mạch
thận được nối thông với nhau trong mỗi nửa thận (trước hoặc sau) nhờ 3 vịng nối:
vịng nối tĩnh mạch hình sao, vịng nối tĩnh mạch cung và vòng nối tĩnh mạch gian
thùy. Nối thông giữa hai nửa thận do tĩnh mạch thùy ở cổ đài (cung tĩnh mạch sâu).
Do đó ở quanh cổ đài thận rất giàu mạch máu 24,25.

Hình 1.5: Phân nhánh động mạch thận.
Nguồn: Percutaneous Nephrolithotomy - A Manual for the Urologist 22

1.2.

Sinh lý áp lực đài bể thận
Trong suốt chiều dài của đường tiết niệu trên, từ đài thận tới đoạn tiếp nối niệu

quản bàng quang, người ta ghi nhận được 2 loại áp lực khác nhau (Daniel

.


.


10
A. Shoskes, Md, Frcsc Alan W. Mcmahon, MD “Renal physyology” Campbell’s
Urology ):
-

Áp lực cơ bản hầu như không thay đổi khoảng 5 cmH20.

-

Áp lực tâm thu thay đổi tùy theo từng đoạn khoảng 15 cmH20 ở bể thận và
tăng khoảng 50 cmH20 ở đoạn nối niệu quản bàng quang.
Áp lực bể thận sinh lý bình thường xấp xỉ 10 mmHg ( Djurhuus 1980) . ngưỡng

gây trào ngược vào hệ thống tĩnh mạch, mô mỡ quanh thận gần đây đã được chứng
minh là trong khoảng 30- 45 mmHg ( Thomsen 1984). Tác giả Tokas (2019), trong
một nghiên cứu về “ áp lực nội thận trong điều kiện bình thường, bệnh lý và tác động
các yếu tố đối với sinh lý thận” kết luận rằng 26:
-

Áp suất nội thận bình thường nằm trong khoảng từ 0- 2 cmH20

-

Áp suất nội thận từ 13,6 – 27,2 cmH2O có thể xảy ra sự trào ngược vào hệ
thống tĩnh mạch.

-

Trong quá trình nội soi đường tiết niệu trên thì các biến chứng như trào ngược
vào hệ thống tĩnh mạch, nhiễm khuẩn huyết, tổn thương thận có liên quan trực

tiếp đến việc tăng áp suất trong bể thận.
Tác giả Hinman và cộng sự cho rằng sự trào ngược vào hệ thống tĩnh mạch

thường xuất hiện khi áp lực bể thận từ 30 – 35mmHg 27. Áp lực bể thận < 30mmHg
trong quá trình tán sỏi thận qua da được khuyến cáo như một tiêu chí trong thực
hành lâm sàng 28.

1.3.

Phân loại sỏi thận
LSTQD là một quá trình phức tạp, ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố. Nhiều tác giả

đã nghiên cứu các cách phân loại sỏi dựa trên phân tích các yếu tố trước mổ để tiên
lượng kết quả. Mỗi cách đều có ưu điểm và hạn chế, có hiệu quả nhất định trong việc
tiên lượng kết quả của phẫu thuật.
*Phân loại GSS (Guy’s stone score - Guy scoring system): do Thomas K. và
cộng sự (2011) đề xuất. Đánh giá toàn bộ sỏi thận quan sát được trên phim Xquang.

.


.

11
Chia thành 4 mức độ, tỷ lệ sạch sỏi giảm dần từ độ I đến độ IV ( hình 1.6.) 29. Cách
phân chia này tương đối đơn giản và dễ áp dụng.

Hình 1.6. Phân loại GSS
*Nguồn: theo Thomas K. và cộng sự (2011)29
+ Độ I (GSS I): Một viên sỏi ở đài dưới, đài giữa hoặc bể thận với giải phẫu bình

thường.
+ Độ II (GSS II): Một viên sỏi đài trên thận, giải phẫu bình thường. Nhiều viên sỏi,
giải phẫu bình thường. Một viên sỏi, giải phẫu bất thường.
+ Độ III (GSS III): Nhiều viên sỏi, giải phẫu bất thường. Sỏi ở túi thừa đài thận. Sỏi
bán san hô.
+ Độ IV (GSS IV): Sỏi san hơ hồn tồn. Sỏi ở BN có tật nứt đốt sống hoặc tổn
thương tủy sống.
Giải phẫu bất thường được định nghĩa: giải phẫu thận bất thường, giải phẫu hệ
thống đài bể thận bất thường, hoặc chuyển lưu nước tiểu qua 1 đoạn ruột (các trường
hợp này việc tiếp cận trong mổ gặp khó khăn).

.