BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

QUÁCH THÀNH PHÚC

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
CORTICOID TRONG ĐIỀU TRỊ TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN THỚI BÌNH,
TỈNH CÀ MAU NĂM 2013

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP I

CẦN THƠ, 2013


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

QUÁCH THÀNH PHÚC

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
CORTICOID TRONG ĐIỀU TRỊ TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN THỚI BÌNH,
TỈNH CÀ MAU NĂM 2013
Chuyên ngành: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

Mã số: 60720412.CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP I
Người hướng dẫn khoa học:
TS. DƯƠNG XUÂN CHỮ

CẦN THƠ, 2013


LỜI CAM ĐOAN

Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác. Nếu có gì sai trái tơi hồn
tồn chịu trách nhiệm.
Tác giả Luận văn

Quách Thành Phúc


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành được Luận văn và chương trình học này, Tơi xin chân thành
bày tỏ lịng biết ơn đến:
Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Phòng Đào tạo Sau
Đại học, Khoa Dược, Thư viện Trường, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
trong suốt trong suốt q trình học tập, hồn thành Luận văm này.
Đặc biệt tôi xin chân thành cám ơn TS. Dương Xn Chữ, người đã tận
tình, chu đáo giúp đỡ tơi trong suốt quá trình làm đề cương và thực hiện Luận
văn tốt nghiệp.
Cũng xin tỏ lịng kính trọng và biết ơn đến Quý Thầy:

PGS.TS Phạm Văn Lình, Hiệu trưởng Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
Cùng Quý Thầy: PGS.TS. Phạm Hùng Lực; PGS.TS. Phạm Thị Tâm.. là
những người Thầy trực tiếp giảng dạy, truyền thụ nhiều kiến thức quí báu cho
tơi trong suốt q trình học tập và nghiên cứu.
Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa huyện Thới Bình, tỉnh Cà Mau đã tạo
điều kiện cho tôi được học cũng như trong q trình thu thập số liệu để hồn
thành khóa học này.
Cuối cùng tơi xin tỏ lịng biết ơn đến những người thân trong gia đình,
đồng nghiệp, các bạn học viên lớp chuên khoa I Quản lý dược khóa 8 đã dành
nhiều sự giúp đỡ chân tình, chia sẻ khó khăn trong suốt q trình học tập và
nghiên cứu.
Cần Thơ, ngày 10 tháng 09 năm 2013

Quách Thành Phúc


MỤC LỤC

Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1. Đại cương về corticoid ................................................................................ 3
1.2. Tác dụng sinh lý của glucocorticoid ........................................................... 7
1.3. Chỉ định Glucocorticoid .............................................................................. 9
1.4. Tác dụng phụ và cách khắc phục .............................................................. 11
1.5. Các nguyên tắc chung để sử dụng glucocorticoid .................................... 16
1.6. Tình hình sử dụng corticoid hiện nay ....................................................... 18
1.7. Một số văn bản có liên quan về qui định sử dụng thuốc an toàn, hợp lý ....
.......................................................................................................................... 19
1.8. Vài nét về tình hình về Y tế huyện Thới Bình ........................................ 20

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................ 21
2.1.1. Các đối tượng nghiên cứu ...................................................................... 21
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu ............................................................................. 21
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................. 21
2.1.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu .......................................................... 21
2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................... 22
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................ 22
2.2.2. Cỡ mẫu ................................................................................................... 22
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu .......................................................................... 22
2.2.4. Nội dung nghiên cứu .............................................................................. 23
2.2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu ..................................................... 26


2.2.6. Biện pháp hạn chế sai số ........................................................................ 28
2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu...................................................................... 28
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 29
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 30
3.1.Tỷ lệ hồ sơ bệnh án sử dụng corticoid và tỷ lệ các loại bệnh điều trị
corticoid tại các khoa lâm sàng bệnh viện Thới Bình ..................................... 30
3.2. Tỷ lệ bệnh án sử dụng corticoid hợp lý, an toàn: ...................................... 38
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................... 45
4.1 Tỷ lệ hồ sơ bệnh án sử dụng corticoid và các loại bệnh điều trị bằng
corticoid tại các khoa lâm sàng bệnh viện Đa khoa Thới Bình ....................... 45
4.2. Đánh giá tình hình sử dụng corticoid hợp lý, an toàn ............................... 52
KẾT LUẬN ...................................................................................................... 60
5.1 Tỷ lệ hồ sơ bệnh án sử dụng corticoid và các loại bệnh điều trị bằng
corticoid tại các khoa lâm sàng bệnh viện Đa khoa Thới Bình ....................... 60
5.2 Tỷ lệ bệnh án sử dụng corticoid hợp lý, an toàn ........................................ 61
KIẾN NGHỊ ..................................................................................................... 62

Tài liệu tham khảo
Phụ lục


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

BVĐK

Bệnh viện đa khoa

BYT

Bộ Y tế

CNV

Cơng nhân viên

GC

Glucocorticoid


PYT

Phịng y tế

TT

Thơng tư

TYT

Trạm Y tế

TTDSKHHGĐ

Trung tâm dân số kế hoạch hóa gia đình


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1: Số bệnh án có sử dụng corticoid..................................................... 30
Bảng 3.2: Tỷ lệ bệnh án sử dụng corticoid nội và corticoid ngoại ................. 31
Bảng 3.3: Số corticoid được sử dụng trong một bệnh án ................................ 32
Bảng 3.4: Tỷ lệ bệnh án sử dụng corticoid tại các khoa điều trị ..................... 32
Bảng 3.5: Tỷ lệ bệnh án sử dụng corticoid riêng từng khoa ............................ 33
Bảng 3.6: Tỷ lệ bệnh án sử dụng corticoid theo nhóm t̉i ............................ 34
Bảng 3.7: Giới tính sử dụng corticoid .............................................................. 35
Bảng 3.8: Số ngày điều trị của mỗi corticoid trên tổng bệnh án có sử dụng
corticoid .......................................................................................................... 36
Bảng 3.9: Số bệnh án sử dụng corticoid theo từng cơ quan viêm nhiễm ........ 37
Bảng 3.10: Tỷ lệ bệnh án sử dụng corticoid trong trị liệu riêng từng nhóm

bệnh cụ thể ....................................................................................................... 37
Bảng 3.11: Tỷ lệ corticoid sử dụng trong danh mục thuốc ............................ 38
Bảng 3.12: Các trường hợp thay đởi corticoid trong q trình điều trị ........... 39
Bảng 3.13: Tỷ lệ các đường sử dụng corticoid ................................................ 39
Bảng 3.14: Thời gian sử dụng corticoid........................................................... 40
Bảng 3.15: Số bệnh án phối hợp corticoid với các thuốc non steroid ............. 41
Bảng 3.16: Hiệu quả điều trị của corticoid ...................................................... 42
Bảng 3.17: Số bệnh án sử dụng corticoid có viêm nhiễm .............................. 43
Bảng 3.18: Tỷ lệ bệnh án sử dụng thuốc an toàn, hợp lý................................. 44


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ bệnh án có sử dụng corticoid ............................................. 30
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ bệnh án sử dụng corticoid nội và ngoại nhập .................... 31
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ bệnh án sử dụng tại các khoa điều trị ................................. 32
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ bệnh án sử dụng corticoid riêng từng khoa ........................ 33
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ bệnh án sử dụng corticoid theo nhóm t̉i ......................... 34
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ giới tính sử dụng corticoid ................................................. 35
Biểu đồ 3.7: Số ngày điều trị của mỗi corticoid .............................................. 36
Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ bệnh án sử dụng corticoid trong trị liệu riêng từng loại
bệnh .................................................................................................................. 38
Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ các đường sử dụng corticoid .............................................. 40
Biểu đồ 3.10: Thời gian sử dụng corticoid ...................................................... 41
Biểu đồ 3.11: Phối hợp corticoid với các thuốc nonsteroid trong điều trị ....... 42
Biểu đồ 3.12: Hiệu quả điều trị bằng corticoid ................................................ 43
Biểu đồ 3.13: tỷ lệ sử dụng corticoid với viêm nhiễm .................................... 44


1


ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuốc là sản phẩm dùng để bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe cho
con người. Tuy nhiên, sử dụng thuốc thế nào cho an toàn, hợp lý mới là điều
quan tâm của tồn xã hội nói chung và của ngành Y tế nói riêng. Sử dụng
thuốc hợp lý, an tồn, hiệu quả ln là một trong những vấn đề quan trọng đối
với ngành y tế nói chung và ngành dược nói riêng. Bộ Y tế đã mở ra nhiều
cuộc hội nghị, ra nhiều chỉ thị, thông tư, nhằm tăng cường hướng dẫn việc
“chấn chỉnh công tác cung ứng, quản lý sử dụng thuốc trong bệnh viện”. (Chỉ
thị số 05/2004/CT-BYT). Đưa vấn đề này trở thành một trong các tiêu chí thi
đua của các bệnh viện [2]. Sau hơn 10 năm thực hiện chính sách quốc gia về
thuốc (1996). Với 2 mục tiêu đặt ra là “cung ứng đủ thuốc đảm bảo chất
lượng và đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn” chúng ta đã đạt được nhiều
thành tựu đáng kể. Tuy nhiên, vẫn còn những tồn tại trong vấn đề sử dụng,
phối hợp thuốc, hướng dẫn thời gian dùng thuốc, lạm dụng thuốc. Sử dụng
không đúng và lạm dụng thuốc corticoid đang là mối đe dọa lớn đến sức khỏe
cộng đồng, và tăng chi phí chăm sóc sức khỏe. Corticoid là thuốc rất hay
được sử dụng trong điều trị. Trong y học ngày nay có thể nói ngồi kháng
sinh thì các thuốc chứa Steroid là những thuốc thiết yếu để điều trị và phòng
ngừa nhiều bệnh hiểm nghèo. Chính vì thế người ta coi các Steroid hay
corticoid là chìa khóa cuộc sống[36]. Corticoid là thuốc có tác dụng kháng
viêm mạnh và rất hiệu quả trong điều trị các bệnh viêm cấp, mạng tính Và ức
chế miễn dịch, từ đó đưa nhóm thuốc Glucocorticoid lên hàng một trong
những nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất trên thế giới. Nhưng vấn đề để có
tác dụng chống viêm thì phải dùng liều cao hơn liều sinh lý rất nhiều, điều
này gây trở ngại cho việc sử dụng Glucocorticoid vì thuốc này chủ yếu để
điều trị triệu chứng nên việc tăng liều chẳng những không chữa được bệnh mà


2


cịn làm tăng thêm độc tính, có khi cịn tạo ra thêm bệnh mới, thậm trí cịn
trầm trọng hơn các bệnh mà Glucocorticoid hướng tới trị liệu (chẳng hạn gây
hội chứng cushing, viêm loét dạ dày-tá tràng, loãng xương, chậm sự phát triển
của trẻ em… do dùng Glucocorticoid kéo dài). Vì vậy để giải quyết các khó
khăn trên thì vấn đề cần đặt ra là cần sử dụng Glucocorticoid một cách an
tồn hợp lý.[26]
Chính vì những lý do nêu trên chúng tơi tiến hành đề tài “Khảo sát tình
hình sử dụng thuốc Corticoid trong điều trị tại Bệnh viện đa khoa huyện
Thới Bình, tỉnh Cà Mau năm 2013” với mong muốn góp phần cho việc sử
dụng Corticoid an tồn, hợp lý tại bệnh viện. Mục tiêu của đề tài:
1. Xác định tỷ lệ hồ sơ bệnh án sử dụng Corticoid và các loại bệnh
điều trị corticoid tại các khoa lâm sàng bệnh viện Thới Bình.
2. Xác định tỷ lệ bệnh án sử dụng thuốc corticoid an toàn, hợp lý tại
bệnh viện.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về corticoid
1.1.1. Nguồn gốc Glucocorticoid:
Corticoid là những hormone do vỏ tuyến thượng thận tiết ra. xuất phát từ
chữ (adrenal)cortex. Do cơng thức hóa học có nhân steroid nên cịn gọi là
corticosteroid. Đó là tên chung cho các hormon vỏ thượng thận.[32]
- Glucocorticoid tự nhiên là do vùng bó vỏ (vỏ giữa) thượng thận sản xuất
ra gồm 2 chất là hydrocortison (cortisol) và cortison.
- Glucocorticoid tổng hợp gồm rất nhiều chất khác nhau, nhằm gia tăng tác
dụng kháng viêm và giảm độc tính Meniralocorticoid có nhiều thuốc tởng hợp
ra đời dựa trên thay đởi cấu trúc hóa học của cortison.

- Meniralocorticoid và Glucocorticoid được gọi chung là corticoid.
-Glucocorticoid gồm nhiều chất khác nhau ( prednisolon,triamcinolon,
metylprednisolon,…)[7],[25]
- Glucocorticoid (GC) là hormon vỏ thượng thận có vai trị quan trọng duy
trì chuyển hóa năng lượng và duy trì huyết áp. Sự thiếu GC sẽ dẫn đến các rối
loạn nghiêm trọng như suy nhược, hạ đường huyết, sốc và có thể tử vong nếu
khơng điều trị tích cực.
Người ta dựa vào công thức của hydrocortisol – một chất GC thiên nhiên
do vỏ thượng thận bài tiết để sản xuất rất nhiều GC tởng hợp dùng cho mục
đích kháng viêm và các bệnh liên quan đến cơ chế miễn dịch [26].
1.1.2. Sự điều hòa bài tiết glucocorticoid trong cơ thể
- Sự bài tiết GC của vỏ thượng thận chịu sự điều khiển của trục dưới đồi –
tuyến yên.


4

- Khi mức cortisol trong máu giảm là yếu tố gây tiết CRH (vùng dưới đồi),
đến lượt CRH gây tiết ACTH (tuyến yên) ACTH kích thích vỏ thượng thận
phát triển và bài tiết cortisol.
- Khi mức cortisol trong máu tăng là yếu tố ức chế vùng dưới đồi và tuyến
yên làm ngưng tiết CRH và ACTH. Đó là cơ chế feedback nhằm giữ mức
hormon ổn định.
- Mỗi ngày cơ thể tiết độ 15-25 mg cortisol, khi có stress lượng này tăng
gấp 2-3 lần, thậm chí đến mười lần so với bình thường. Vì vậy, khi ta đưa
GC vào cơ thể trong thời gian dài theo cách nào đó làm duy trì nồng độ GC
huyết bằng hoặc trên mức sinh lý sẽ ức chế tiết CRH và ACTH gây teo vỏ
thượng thận.
- Về nhịp bài tiết ngày đêm, cortisol trong máu tăng từ 4 giờ sáng đạt
tới mức cao nhất lúc 8 giờ sáng, sau đó giảm đến 12 giờ đêm là thấp nhất.

Vậy tuyến thượng thận “ngủ” về đêm, nếu ta uống thuốc vào buổi chiều tối
tuyến thượng thận bị ức chế suốt ngày và nếu tình trạng ấy kéo dài nhiều ngày
sẽ gây suy teo vỏ thượng thận.Vì vậy, khi sử dụng GC kéo dài chỉ nên uống
vào buổi sáng hoặc dùng thuốc cách ngày.[25]
1.1.3. Dược động học
Các Glucocorticoid tự nhiên và dẫn xuất của nó được dùng nhiều qua
đường uống, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch, phun mù, bơi lên da.
Nhìn chung các glucocorticoid hấp thu tốt qua đường tiêu hóa, phân bố vào
tất cả các mô trong cơ thể, qua được nhau thai và sữa mẹ một lượng nhỏ.
Thuốc liên kết với protein huyết tương trên 90%, chủ yếu là globulin. Chuyển
hóa ở gan, thải trừ chủ yếu qua thận.[7]
1.1.4. Cơ chế tác động:
Các Glucorticoid tác động lên nhiều giai đoạn khác nhau của quá trình
viêm, khơng phụ thuộc vào ngun nhân gây viêm.


5

Receptor của GC thuộc loại receptor nội bào điều hòa hoạt động gene. Kích
thích receptor này đưa đến thành lập các protein mới là các enzym làm thay
đổi hoạt động tế bào.
⬧ Cơ chế kháng viêm dựa trên cơ sở GC thông qua receptor nội bào dẫn
đến thành lập 1 protein gọi là lipocortin chất này ức chế phospholipase A2,
nên ngưng

sản xuất các yếu tố gây viêm như leukotrien, thromboxan,

prostaglandin.[25]. Cơ chế tác động chống viêm của các corticoid có thể dựa
trên nhiều giả thiết khác nhau[15]. Ức chế sự di chuyển mạnh bạch cầu về ổ
viêm.

Làm giảm sản xuất và giảm tính của nhiều chất trung gian hóa học của
viêm như histamin, serotonin, bradykinin, các dẫn xuất của acid arachidonid.
Ức chế sự di chuyển bạch cầu, làm giảm sự hoạt động thực bào của đại
thực bào của bạch cầu đa nhân, giảm sản xuất cytokin.
Ổn định màng tiêu thể của bạch cầu đa nhân và đại thực bào, do ức chế
giải phóng các enzym tiêu protein, các ion supperoxyd (các gốc tự do), làm
giảm hoạt tính của các yếu tố hóa hướng động, các hoạt hóa của
plasminogen,collagennase...[41]
⬧ Tác dụng ức chế miễn dịch:
Glucocorticoid tác dụng chủ yếu trên miễn dịch tế bào, ít ảnh hưởng đến miễn
dịch thể dịch. Ức chế sản sinh các tế bào lympho T, do làm sản xuất
interleukin - 1 ( từ đại thực bào) và interleukin – 2 từ ( T4),giảm hoạt tính gây
độc tế bào của các lympho T và các tế bào diệt tự nhiên là do ức chế sản xuất
interleukin – 2 và interferon gamma.
Thuốc còn ức chế sản xuất iterferon, làm suy giảm hoạt tính diệt khuẩn,
gây độc tế bào và nhận dạng kháng nguyên của đại thực bào.[32],[41]


6

prostagladin

1.1.5. Phân loại:
Các corticosteroid được phân loại thành hai dạng: Mineralocorticoid và
glucocorticoid, dựa vào hoạt tính của chúng.
Các Mineralocorticoid (corticoid chuyển hóa muối) thay đởi cân bằng
nước,điện giải bằng cách giúp tái hấp thu Natri và bài tiết hydro và kali ở ống
thận xa, gây phù và cao huyết áp.
Glucocorticoid ( corticoid chuyển hóa đường) cũng có một số tác dụng
của Mineralocorticoid nhưng cũng tham gia vào một số chu trình chuyển hóa

khác: Tân tạo đường, chuyển hóa protein, phân bố lại mỡ, cân bằng canxi
như:
⬧ Glucocorticoid thiên nhiên: Hydrocortison và Cortison.
⬧ Glucocorticoid tởng hợp: thay đởi các nhóm thế trên phân tử
Hydrocortison với mục đích tăng tác động Glucocorticoid, ít hoặc khơng có
tác động giữ muối và nước.
- Loại tác dụng ngắn: Flurocortison


7

- Loại tác dụng trung bình: Prednison, Prednisolon, Metylprednisolon,
Triamcinolon
- Loại tác dụng dài: Betamethason, Dexamethason.
1.2. Tác dụng sinh lý của glucocorticoid
1.2.1. Tác dụng chuyển hóa:
❖ Chuyển hóa glucid và protein: “GC” làm tăng đường huyết lúc đói để
đảm bảo cung cấp glucose cho não, tim nhờ các tiến trình sau:
- Ở ngoại biên: GC làm giảm sử dụng glucose, làm tăng thối hóa
protein (ở cơ) và lipid (mơ mỡ) lúc đói, qua đó cung cấp acid amin và
glycerol cho sự tân tạo glucose ở gan.
- Ở gan: kích thích gan thành lập glucose từ acid amin và glycerol,
đồng thời tích trữ glucose dạng glycozen.
Như vậy, GC đã giúp tiết kiệm năng lượng ở các mô ngoại biên để dành
năng lượng cho các cơ quan trung tâm như não và tim trong trường hợp cần
tăng khẩn cấp lượng glucose cho các cơ quan này.
Nhưng nếu điều trị lâu dài sẽ gây tăng đường huyết (có thể gây tiểu
đường) và teo cơ do thối hóa protein.
❖ Chuyển hóa Lipid: Ở mơ mỡ, làm tăng thối hóa ‘triglycerid’ (thơng
qua tăng tác dụng của catecholamin hoặc của AMP vịng) và tăng tởng hợp

triglycerid (thơng qua tác dụng tăng insulin do tăng đường huyết) nhưng tăng
tổng hợp triglycerid ưu thế hơn nên kết quả là tăng dự trữ mỡ, nhưng có sự tái
phân phối mỡ khơng đồng đều: mỡ tích tụ ở xương địn, sau cổ gọi là gù trâu
(buffalo hump) và mặt làm mặt bệnh nhân đầy đặn như mặt trăng tròn (moon
face) nhưng lại mất mỡ ở chi. Sự tái phân phối mỡ kiểu đó thấy rõ rệt ở người
bệnh Cushing mà cơ chế hiện nay vẫn chưa được giải thích rõ ràng.
❖ Tác dụng trên chất điện giải và cân bằng nước: Các GC tác dụng
lên cân bằng điện giải thông qua ‘receptor’ của ‘mineralocorticoid’ (tăng giữ


8

Na+ và H2O, tăng bài tiết K+) và receptor của GC (tăng lọc cầu thận, ức chế
tổng hợp và bài tiết vasopressin làm tăng bài tiết muối và nước qua thận). Các
GC có chứa fluor như dexamethason khơng tác dụng trên receptor
mineralocorticoid nên không gây giữ muối và nước.
1.2.2. Tác dụng trên máu:
GC ít ảnh hưởng trên sự tạo hồng cầu ở liều sinh lý nhưng lại làm tăng
hồng cầu ở liều cao (khi bị hội chứng Cushing) và giảm hồng cầu trong hội
chứng Addison. Làm tăng bạch cầu, giảm sự tạo lympho bào và giảm hoạt
động của bạch cầu (giảm sự thoát bạch cầu ra khỏi mạch), giảm sự di chuyển
của bạch cầu tới tổ chức viêm.
Các tác dụng này được dùng để điều trị ung thư bạch cầu hoặc làm tăng
nhanh lượng hồng sau xạ trị hoặc hóa trị liệu ung thư.
1.2.3. Tác dụng chống viêm và ức chế miễn dịch:
- GC chống lại các biểu hiện của quá trình viêm dù do bất kỳ nguyên nhân
gì (cơ học, hóa học, nhiễm khuẩn, tia xạ, miễn dịch), đó là do GC:
▪ Làm giảm tác dụng hoặc ức chế các chất trung gian gây viêm như các
cytokin (interleukin,) Ecosanoid (Prostaglandin, leukotrien) giảm
phóng thích histamin từ tế bào mast.

▪ Làm giảm sự tập trung của bạch cầu tại ổ viêm như neutrophil, đại thực
bào và giảm cả hoạt tính của các bạch cầu này.
- GC còn làm giảm chức năng của nguyên bào sợi, do đó làm giảm sản
xuất collagen và glycosaminglycan do đó giảm sự hình thành mơ liên kết.
Điều này góp phần ức chế q trình viêm mạn tính nhưng cũng làm chậm
lành vết thương.
- Đối với tác dụng ức chế miễn dịch, GC làm:


9

▪ Ức chế phospholipase A2 trong quá trình chuyển acid arachidonic do
sự ngăn cản sự tạo thành các leucotrien, làm tăng nhạy cảm của
recepror β2 adenergic
▪ Sự ức chế tạo kháng thể, làm giảm đáp ứng miễn dịch và làm giảm đáp
ứng của tế bào có vai trị trong phản ứng viêm tại chổ
▪ Giảm sản sinh kháng thể (immunoglobulin).
▪ Giảm các thành phần bổ thể trong máu.
Nhờ các tác dụng trên mà GC chữa đựơc phản ứng quá mẫn, kháng viêm,
nhưng điều đó làm mất đi đáp ứng viêm có tính chất bảo vệ, làm giảm khả
năng đề kháng nên dễ nhiểm khuẩn, nhiễm nấm.[15],[26].
1.2.4. Các tác dụng khác:
Kích thích thần kinh, tăng tiết dịch vị, gây ra tăng huyết áp thường xảy ra
khi dùng liều cao.[25]
1.3. Chỉ định Glucocorticoid
1.3.1 Điều trị thay thế khi thiếu hormon:
1.3.1.1. Suy thượng thận mạn tính:
❖ Suy thượng thận nguyên phát (primary adrenal insufliciency):
Do rối loạn chức năng vỏ thượng thận vì vậy thiếu cả GC và
mineralocorticoid cần bổ sung cả hai. Để điều trị duy trì dùng corticosticoid

thiên nhiên ở liều sinh lý như hydrocortison (cortisol) từ 20 – 30 mg/ngày cho
người lớn. Để giống nhịp bài tiết sinh lý nên dùng buổi sáng 2/3 liều (20mg)
và buổi chiều 1/3 liều (10mg). Ở liều này hydrocortison có tính giữ muối và
giữ nước vừa phải. Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân đều cần được bở sung thêm
mineraloriticoid để duy trì cân bằng Na+ và K+. Loại mineralocorticoid được
lựa chọn là fludrocortison 0,05 – 0,2 mg/ngày.


10

Có thể dùng GC tởng hợp như prednison nhưng lúc đó sự dùng kèm
mineralocorticoid càng cần thiết hơn vì prednisolon có tính mineralocorticoid
kém hơn hydrocortison.
Khơng được dùng GC có tác dụng dài như dexamethason vì khơng duy trì
được nhịp bài tiết ngày đêm của GC như loại tác dụng ngắn. Điều này ít hệ
trọng với người lớn nhưng rất quan trọng với trẻ em vì các thuốc tác dụng dài
sẽ gây chậm lớn cho trẻ em. Vậy nên chọn các Glucocorticoid tác dụng ngắn
cho trẻ.
❖ Suy thượng thận thứ phát (secondary adrenal insufliciency):
Là loại suy thượng thận do rối loạn ở tuyến yên chứ không phải ở võ
thượng thận. Cũng trị bằng GC theo cách như suy thượng thận nguyên phát,
ngoại trừ khơng cần thêm mineralocorticoid (vì mineralocorticoid do hệ
‘renin’ điều hịa bài tiết).
1.3.1.2. Suy vỏ thượng thận cấp tính:
Với các triệu chứng lâm sàng là cạn dịch cơ thể trụy tim mạch, kèm rối
loạn chuyển hóa như tăng K+ huyết, nhiễm acid, giảm đường huyết.
Lập tức dùng GC liều cao như IV hydrocortison hemisuccinat 100mg mỗi
6 giờ phối hợp với tiêm truyền nước muối sinh lý và glucose để hồi phục thể
tích mạch. Nếu cung cấp đủ nước và chất điện giải thì khơng cần thêm
mineralocorticoid. Nếu đã kiểm sốt được tình trạng cấp thì giảm liều GC

tiêm trên tĩnh mạch để chuyển sang điều trị duy trì bằng đường uống. Nếu các
bệnh nhân này phải trải qua giải phẫu thì trước giải phẫu 1 ngày phải uống 2 –
3 lần liều bình thường. Vào ngày giải phẫu IV hydrocortison 50 – 100 mg mỗi
4 – 6 giờ, nhớ theo dõi lượng dịch và chất điện giải cẩn thận. Khi bệnh nhân
đã hồi phục thì giảm từ liều IV về liều uống trong vài ngày.
1.3.2. Các chỉ định khác ngồi mục đích thay thế:


11

1.3.2.1. Kháng viêm và điều trị theo cách ức chế miễn dịch:
- Hen suyễn (dạng xơng hít hoặc tác dụng toàn thân trong các trường hợp
nặng).
- Chống viêm tại chỗ: mắt, da, mũi (viêm kết mạc do dị ứng, eczema,
viêm mũi).
- Quá mẫn: dị ứng nặng do thuốc hay do nọc độc cơn trùng.
- Các bệnh có viêm và các phản ứng tự miễn: viêm khớp dạng thấp và các
bệnh thuộc về mô liên kết khác, bệnh viêm ruột, vài dạng thiếu máu tiêu
huyết, ban đỏ giảm bạch cầu vô căn.
- Chống thải ghép cơ quan.
1.3.2.2. Bệnh ung thư:
❖Phối hợp với thuốc gây độc tế bào để trị các bệnh ác tính: bệnh Hodgkin,
bệnh bạch cầu lympho cấp.
❖Bệnh phù não ở bệnh nhân bị di căn, hoặc bị khối u não nguyên phát
(dùng dexamethason). Là thành phần trị nôn do hóa trị liệu ung thư.
Nếu dùng GC để chống viêm và ức chế miễn dịch thì tất cả tác dụng
chuyển hóa của GC là các tác dụng phụ khơng mong muốn.
1.3.2.3. Liều dùng Glucocorticoid:
- Liều sinh lý Prednisolon 5mg
- Liều trên sinh lý trung thấp 0,1-0,25mg/kg/ngày

- Liều trên sinh lý trung bình 0,5mg/kg/ngày
-Liều trên sinh lý cao 1-3mg/kg/ngày
-Liều trên sinh lý rất cao 15-30mg/kg/ngày
1.4. Tác dụng phụ và cách khắc phục[25]
1.4.1. Trên sự phát triển của trẻ em
Sử dụng GC liều cao trong thời gian dài sẽ ức chế chiều cao của trẻ em do
GC ức chế tác dụng làm phát triển xương và sụn của somatomadin C


12

(somatomadin C là tác nhân gây phân bào do gan, nguyên bào sợi và mô
ngoại biên bài tiết dưới ảnh hưởng của GH).
Để giảm hậu quả của tác dụng này nên hạn chế việc kê đơn GC cho trẻ em.
Nếu phải dùng thì dùng liều thấp có hiệu quả và trong thời gian ngắn nhất.
Khi phải dùng kéo dài thì dùng kiểu điều trị liều cao cách ngày thay cho cách
dùng hằng ngày để giảm ức chế tuyến thượng thận, tuyến sinh dục và tuyến
giáp. Khuyến khích trẻ em chơi thể dục, thể thao, ăn nhiều chất đạm và calci.
1.4.2. Lỗng xương
Ở liều sinh lý GC có tác dụng tích cực trên chuyển hóa calci và xương,
nhưng ở liều điều trị và dùng kéo dài sẽ gây mất xương. Có đến 30-50% bệnh
nhân bị gãy xương khơng có chấn thương khi sử dụng GC liều cao và kéo dài.
Đó là do GC làm tăng tiêu xương (tăng chức năng hủy cốt bào) là tác dụng
phức tạp và có liên quan đến liều dùng. Tác dụng tăng chức năng hủy cốt bào
là gián tiếp thông qua sự tăng bài tiết PTH được kích thích bởi sự giảm calci
huyết. Tác dụng mất xương còn được tăng cường do GC làm giảm mức Ca2+
huyết thông qua cơ chế làm giảm hấp thu calci ở ruột và tăng bài xuất calci
qua nước tiểu. Sự mất xương nhanh nhất là ở 6-12 tháng đầu sử dụng GC và
trở về mức như người không dùng thuốc trong 1-2 năm. Sự mất xương
thường dẫn đến gãy xương đối với bệnh nhân có tỉ trọng xương thấp vào thời

điểm khởi đầu dùng GC. Người già và phụ nữ sau mãn kinh có nguy cơ gãy
xương cao. Liều prednison7.5mg/ngày có khả năng gây mất xương cho tất
cả các bệnh nhân, nam và nữ bị ảnh hưởng như nhau.
Đường xông hít (inhale) trong thời gian dài có lẽ gây mất xương tối thiểu,
trừ khi dùng liều lớn. Có sự hoại tử xương không do nhiễm khuẩn và teo cơ là
tác dụng phụ nguy hiểm nhất do GC. Thường xảy ra ở đầu xương cánh tay
hay đầu xương đùi, gây đau dữ dội và giảm cử động.


13

Để giảm thiểu tai biến gãy xương do GC nên giảm liều đến mức thấp nhất
nếu có thể và giảm thời gian sử dụng thuốc. Sử dụng thuốc cách ngày dường
như không làm giảm sự mất xương.
Thay đổi nếp sống, bỏ thuốc lá, tránh uống nhiều rượu, không khiêng vác
nặng, tập thể dục đều đặn (30-60phút/ngày).
Bổ sung calci trong thời gian dùng thuốc 1200 mg/ngày, vit D 400 đơn
vị/ngày. Điều trị thay thế estrogen cho phụ nữ sau mãn kinh nếu khơng có
chống chỉ định. Trong trường hợp lỗng xương có thể điều trị bằng Calcitonin
và bisphosphat.
Nên theo dõi tỉ trọng xương cho tất cả các bệnh nhân dùng GC sau 6 tháng
sử dụng GC.
1.4.3. Suy vỏ thượng thận do thuốc
Yếu tố quan trọng nhất gây suy vỏ thượng thận là thời gian điều trị. Ngồi
ra, cịn tùy GC, liều dùng, thời gian bán hủy, đường hấp thu của GC. Đường
tiêm chích gây ức chế mạnh, kế đến là đường uống, sau cùng là dạng tác dụng
tại chỗ. Thuốc có tác dụng ngắn như prednison dùng dưới 5 mg/ngày ít gây ức
chế vỏ thượng thận hơn các thuốc có thời gian tác dụng dài như
dexamethason. Chia nhỏ liều (3-4 lần/ngày) gây suy vỏ thượng thận hơn dùng
liều duy nhất. Dùng thuốc b̉i sáng ít gây suy vỏ thượng thận hơn lúc đi ngủ.

Nên nhớ cần 2-3 tháng để tuyến yên đáp ứng trở lại và 6-9 tháng, thậm chí 1
năm sau mức cortisol mới trở về mức bình thường.
Nếu sử dụng thuốc dưới 2-3 tuần có thể ngừng thuốc đột ngột. Nếu sử
dụng thuốc lâu hơn thì ngưng thuốc từ từ là điều bắt buộc để vỏ thượng thận
hoạt động lại trước khi ngừng thuốc hẳn. Cần lưu ý là các chế phẩm dùng
ngoài, đặc biệt là các chế phẩm phóng thích chậm có lượng thuốc hấp thu vào
máu đáng kể có thể gây ức chế trục dưới đồi tuyến yên như đường toàn thân
nên phải giảm liều từ từ. Sự giảm liều đột ngột hoặc giảm liều quá nhanh sẽ


14

làm cho bệnh nhân mệt mỏi, buồn nơn, ói mửa, chán ăn, đột quỵ, đau đầu, đau
khớp, hạ huyết áp, hạ đường huyết, làm trầm trọng thêm bệnh qua trung gian
miễn dịch.
Sự dùng thuốc cách ngày làm giảm độc tính do corticoid, làm hồi phục
chức năng trục dưới đồi – tuyến yên, làm giảm nguy cơ nhiễm khuẫn, nguy cơ
chậm phát triển ở trẻ em. Cách sử dụng GC cách ngày phù hợp với bệnh nhân
lupus ban đỏ, hen suyễn, viêm màng mạch nhỏ, không phù hợp với các dạng
nặng như chống thải ghép thận, rối loạn máu, bệnh ác tính. Khơng có một qui
tắc nào để chuyển từ chế độ liều hằng ngày sang chế độ liều cách ngày ngoại
trừ sự giảm liều chậm và theo dõi bệnh nhân chặt chẽ đến khi đạt được liều có
hiệu lực thấp nhất thì chuyển sang chế độ liều cách ngày. Cần cho bệnh nhân
mang thẻ bài nhận diện bệnh và hướng dẫn cách chống stress. Khi dùng liều
cách ngày thì uống 1 liều duy nhất vào buổi sáng (8-9h) là lúc hormone bài
tiết theo nhịp sinh lý cao nhất nên ít ức chế trục dưới đồi tuyến yên hơn là
chia liều nhỏ, uống vào buổi tối.
Trong 6 tháng đầu ngừng corticoid sau một đợt điều trị dài (hơn 2-3 tuần)
với liều dược lý (prednison hay chất tương đương trên 7,5mg/ngày) nếu có
stress thì phải bở sung theo cách sau:

• Stress nhẹ (giải phẫu nhẹ): Hydrocortison 100 mg x 2-3 lần/ngày
• Stress nặng: Hydrocortison 400- 500mg/ngày
Sau khi qua khỏi cơn cấp phải dùng liều sinh lý thêm 4 tuần nữa.
1.4.5. Bệnh Cushing do thuốc
Khi sử dụng GC kéo dài sẽ gây bệnh Cushing như khi có khối u ở vỏ
thượng thận. Trong trường hợp đó phải ngừng thuốc theo qui tắc giảm liều từ
từ.


15

1.4.5. Loét dạ dày tá tràng
Bệnh loét dạ dày tá tràng ít liên quan đến GC, nhưng khi phối hợp với
kháng viêm khơng steroid thì tai biến cao hơn. Vì vậy, khơng cần phải phịng
ngừa bằng kháng histamin.
1.4.6. Các tai biến khi sử dụng dạng thuốc tại chổ[25],[26]
❖ Trên mắt:
- Gây tăng nhãn áp
- Đục nhân mắt: Không được nhỏ mắt các chế phẩm chứa GC khi bị nhiễm
virus hoặc nấm. Cần thận trọng với bệnh nhân nhiễm herpes simplex mắt vì
có thể gây thủng giác mạc.
❖ Miệng:
Dùng GC dạng xịt gây nhiễm nấm Candida ở miệng, ho, khó phát âm và
khàn tiếng..
❖ Dạng thuốc bôi trên da:

➢ Chỉ định: GC được dùng trị bệnh về da như vẩy nến, eczema, bỏng da
do mặt trời hay do nhiệt, lichen (lỡ da), viêm da dị ứng…

➢ Độc tính:

- Tác dụng phụ trên hệ thống do chế phẩm GC bơi da tìm lực mạnh mạnh:
Ức chế trục dưới đồi tuyến yên, hội chứng Cushing do thuốc, chậm tăng
trưởng
- Tác dụng phụ tại chỗ do GC bơi ngồi da:
Teo da (thường gặp ở mặt và quanh miệng), mỏng da, da ửng đỏ hoặc có
nhiều vết lằn, có vết bầm và giãn mạch, làm trầm trọng trứng cá đỏ (Rosacea),
mất sắc tố da từng phần, che đậy nhiễm khuẫn và xuất hiện nấm da
- Có sự miễn dịch nhanh (tachyphylaxis): Tức là lúc đầu đáp ứng với GC
bơi tại chỗ, sau đó khơng đáp ứng và tái phát bệnh nhưng thay chất khác lại
có hiệu quả.


16

- Các GC bơi tại chỗ có tiềm lực mạnh gây giảm bệnh nhanh nhưng tái
phát nhanh hơn các trị liệu khác. Ngồi ra, khi tái phát trở lại thì nặng hơn tổn
thương ban đầu.

➢ Chống chỉ định:
- Không được dùng trong các dạng ngứa khơng phải do viêm vì GC không
phải là thuốc chống ngứa.
- Không được dùng chữa mụn vì có thể gây những tác dụng phụ có hại.
- Không được dùng trị trứng cá đỏ, nấm da.
- Không được dùng bôi chỗ trầy xước.

➢. Chọn chế phẩm:
- Dựa vào độ mạnh yếu của chế phẩm:
• Loại rất mạnh: chỉ nên dùng trong thời gian ngắn và bôi ở diện hẹp
với một số bệnh như sẹo lồi, vẩy nến, lupus lichen.
• Loại trung bình, yếu: thích hợp cho trẻ em, cho các vùng da mặt hoặc

với người lớn có tởn thương rộng.
- Dạng bào chế: Thuốc mỡ, Dạng kem (cream), Lotion, kem, gel: dùng cho
nơi có lơng, tóc
- GC bôi trên da sự hấp thu vào hệ thống đối với các thuốc có tiềm lực rất
mạnh, nồng độ thuốc cao.
- Hạn chế bôi thuốc kéo dài, không tự ý dùng thuốc là biện pháp tốt nhất
để giảm các tác dụng phụ do bôi thuốc trên da.
1.5. Các nguyên tắc chung để sử dụng glucocorticoid.

➢ Corticoid chủ yếu làm giảm triệu chứng, ít khi chữa khỏi bệnh (trừ điều
trị thay thế, bệnh bạch cầu lympho và hội chứng hư thận). Vì vậy, mục đích
của điều trị bằng GC chỉ để đạt được sự giảm bệnh có thể chấp nhận được,
khơng nên địi hỏi một sự khỏi bệnh hồn tồn.