BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

PHẠM TRÚC THANH

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA NỒNG ĐỘ
NT-proBNP HUYẾT THANH
TRONG TIÊN LƯỢNG NGẮN HẠN
Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN ĐIỀU TRỊ TẠI
BỆNH VIỆN NGUYỄN ĐÌNH CHIỂU BẾN TRE

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ, 2013


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

PHẠM TRÚC THANH

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA NỒNG ĐỘ
NT-proBNP HUYẾT THANH
TRONG TIÊN LƯỢNG NGẮN HẠN
Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN ĐIỀU TRỊ TẠI

BỆNH VIỆN NGUYỄN ĐÌNH CHIỂU BẾN TRE
Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: 62 72 20 40 CK

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học
TS NGÔ VĂN TRUYỀN
CẦN THƠ, 2013


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai cơng
bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả luận án

PHẠM TRÚC THANH


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận án tốt nghiệp chuyên khoa cấp II này, em đã được
sự giúp đỡ hết sức q báu của các thầy cơ và các bạn đồng nghiệp.
Trước tiên xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS Ngô Văn
Truyền là người Thầy đã dạy em trong suốt thời gian học và trực tiếp hướng
dẫn thực hiện đề tài nghiên cứu này.
Em xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới q Thầy, cơ : PGS
TS Phạm Văn Lình Hiệu trưởng, PGS TS Phạm Thị Tâm Hiệu phó, PGS TS
Trần Ngọc Dung, PGS TS Nguyễn Văn Qui, PGS TS Nguyễn Trung Kiên, TS

Trần Viết An, Thầy cơ Bộ mơn Nội, Phịng đào tạo sau đại học Đại học Y
Dược Cần Thơ đã giảng dạy trong khóa học 2011-2013. Ban giám đốc Bệnh
viện Nguyễn Đình Chiểu Bến Tre và tồn thể các anh, chị Khoa Nội tim
mạch, Khoa xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu
Bến Tre, đã hết sức nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện và cho em nhiều ý kiến
quí giá để thực hiện đề tài nghiên cứu này.
Một phần không nhỏ thành công của đề tài nghiên cứu này là sự động
viên cổ vũ của Cha Mẹ, vợ Đồng Thị Hoàng Oanh, 2 con Phạm Hồng Tâm,
Phạm Quang Trí hiện là sinh viên Đại học Y Dược Cần Thơ và các anh chị
đồng nghiệp trong khóa học, bạn bè thân giúp tơi thêm nghị lực và ý chí trong
suốt thời gian học tập và nghiên cứu.
Xin gởi đến tất cả q Thầy, Cơ và người thân lịng biết ơn vơ hạn.

PHẠM TRÚC THANH


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các sơ đồ
Danh mục các hình vẽ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1- TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................. 3
1.1. Suy tim ....................................................................................................... 3
1.2. Nồng độ NT-proBNP huyết thanh ........................................................... 20

1.3. Vai trò của nồng độ NT-proBNP trong suy tim ....................................... 26
Chương 2- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 33
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 33
2.1.1. Đối tượng .............................................................................................. 33
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn lựa đối tượng nghiên cứu .......................................... 33
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu ............................................. 33
2.1.4. Thời gian nghiên cứu ............................................................................ 34
2.1.5. Địa điểm nghiên cứu ............................................................................. 34
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 34
2.2.2. Cỡ mẫu .................................................................................................. 34
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu ......................................................................... 35


2.2.4. Nội dung nghiên cứu ............................................................................. 35
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................ 44
2.2.6. Xử lý và phân tích số liệu ..................................................................... 50
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 50
Chương 3- KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 51
3.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu ............................................................... 51
3.2. Nồng độ NT-proBNP trong huyết thanh ở bệnh nhân suy tim mạn ........ 57
3.3. Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP trong huyết thanh với EF,
phân độ NYHA, giai đoạn theo ACC/AHA .................................................... 61
3.4. Giá trị nồng độ NT-proBNP huyết thanh và một số yếu tố khác trong tiên
lượng ngắn hạn 30 ngày ở bệnh nhân suy tim mạn ........................................ 64
Chương 4- BÀN LUẬN KẾT QUẢ .............................................................. 70
4.1. Các đặc điểm của nhóm bệnh nhân suy tim ............................................. 70
4.2. Bàn luận về nồng độ NT-proBNP huyết thanh của bệnh nhân suy tim ... 75
4.3. Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP trong huyết thanh với phân độ
NYHA, theo giai đoạn ACC/AHA, phân suất tống máu ................................ 78

4.4. Giá trị nồng độ NT-proBNP huyết thanh trong tiên lượng ngắn hạn 30
ngày ở bệnh nhân suy tim mạn ....................................................................... 83
KẾT LUẬN .................................................................................................... 89
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 91
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHẦN PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACC/AHA: American College of Cardiology, American Heart
Association: Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ
AUC :

Area Under Curve :Diện tích dưới đường cong

ATP III (NCEP):Adult Treatment Panel III :Báo cáo lần thứ ba chương
trình giáo dục về cholesterol Quốc gia Hoa kỳ.
BMI:

Body Mass Index : Chỉ số khối cơ thể

BNP:

B-type natriuretic peptipe:peptipe thải natri niệu typ B

EF:

Ejection Fraction:Phân suất tống máu


E/A:

Eraly to Atrial left ventricular filling ratio: Tỷ lệ đổ đầy thất
trái từ giai đoạn đổ nhanh đến dòng nhĩ thu.

GFR:

Glomerular Filtration Rate : Độ lọc cầu thận

HDL-C:

High Density Lipoprotein- cholesterol :Lipoprotein tỉ trọng cao

HR:

Hazard Ratio: Tỉ số rủi ro

HA:

Huyết áp

LVEF:

Left Ventricular Ejection Fraction: Phân suất tống máu thất trái

LDL-C:

Low Density Lipoprotein- cholerterol : Lipoprotein tỉ trọng
thấp


NT-proBNP: N- Terminal fragment proB-type natriuretic peptide: peptide
thải natri niệu phân đoạn N cuối cùng
NYHA:

New York Heart Association : Hội Tim mạch New York

JNC VI:

Joint National committee VI: Báo cáo lần thứ 6 của liên ủy
ban Quốc gia về dự phòng, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng
huyết áp.

TG:

Triglycerid: lipid máu


DANH MỤC BẢNG

Nội dung

Trang

Bảng 1.1. Nguyên nhân suy tim dựa trên các nghiên cứu lớn .......................... 6
Bảng 1.2. Các bước chẩn đoán suy tim ........................................................... 13
Bảng 1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham .......................... 14
Bảng 1.4.Chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn Hội tim mạch Châu Âu .......... 15
Bảng 1.5. Phân loại mức độ suy tim ............................................................... 15
Bảng 1.6. Giai đoạn suy tim theo ACC/AHA ................................................ 16
Bảng 1.7. Phân loại mức độ suy tim theo Hội Nội khoa Việt Nam ................ 16

Bảng 1.8. Liều lượng và cách dùng thuốc ...................................................... 17
Bảng 1.9. Các yếu tố tiên lượng suy tim ........................................................ 19
Bảng 1.10.So sánh đặc điểm của BNP và NT-proBNP ................................. 21
Bảng 1.11. Nồng độ NT-proBNP ở người khỏe mạnh .................................. 22
Bảng 1.12. Tóm tắt các cơng trình nghiên cứu về peptide Natri lợi niệu ....... 28
Bảng 1.13. Các điểm cắt tối ưu của BNP và NT-proBNP dùng để chẩn đoán
suy tim trong các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau ........................................... 29
Bảng 2.1. Chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn hội tim mạch Châu Âu ........... 33
Bảng 2.2. Liều lượng và cách dùng thuốc ..................................................... 47
Bảng 3.1.Liên quan giữa tuổi trung bình và giới tính ..................................... 51
Bảng 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi ................................................................. 52
Bảng 3.3. Chỉ số trung bình các yếu tố ........................................................... 52
Bảng 3.4. Phân nhóm theo huyết áp................................................................ 53
Bảng 3.5. Phân nhóm theo BMI ...................................................................... 53
Bảng 3.6. Phân nhóm theo chỉ số đường huyết .............................................. 53
Bảng 3.7. Phân nhóm theo chỉ số GFR ........................................................... 54
Bảng 3.8. Phân nhóm theo mức độ rối loạn lipid máu ................................... 54
Bảng 3.9. Phì đại thất trái trên điện tâm đồ..................................................... 54


Bảng 3.10. Đặc điểm trên điện tâm đồ ............................................................ 55
Bảng 3.11. Phân bố theo phân suất tống máu ................................................. 55
Bảng 3.12. Phân bố mức độ suy tim theo NYHA ........................................... 56
Bảng 3.13. Phân bố mức độ suy tim theo ACC/AHA .................................... 56
Bảng 3.14. Nồng độ NT-proBNP trong huyết thanh ở bệnh nhân suy tim ... 57
Bảng 3.15. Nồng độ NT-proBNP trong huyết thanh theo giới tính................ 58
Bảng 3.16. Nồng độ NT-proBNP trong huyết thanh theo nhóm tuổi ............. 58
Bảng 3.17. Nồng độ NT-proBNP trong huyết thanh theo phân độ NYHA .... 59
Bảng 3.18. Nồng độ NT-proBNP trong huyêt thanh theo ACC/AHA ........... 59
Bảng 3.19. Nồng độ NT-proBNP theo phân suất tống máu ........................... 60

Bảng 3.20. Liên quan giữa nồng độ NT-proBNP trong huyết thanh và
chỉ số khối cơ thể ........................................................................................... 60
Bảng 3.21. Liên quan giữa nồng độ NT-proBNP trong huyết thanh và độ
lọc cầu thận. ................................................................................................... 61
Bảng 3.22. Liên quan giữa nồng độ NT-proBNP trong huyết thanh, tuổi...... 61
Bảng 3.23. Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP trong huyết thanh và
Phân suất tống máu ........................................................................................ 62
Bảng 3.24. Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP trong huyết thanh và
phân độ suy tim theo NYHA ........................................................................... 63
Bảng 3.25. Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP trong huyết thanh bệnh
nhân suy tim ở giai đoạn lâm sàng theo phân loại ACC/AHA ....................... 63
Bảng 3.26. Mối tương quan nồng độ NT-proBNP và một số yếu tố .................... 64
Bảng 3.27. Phân nhóm theo kết quả điều trị ................................................... 64
Bảng 3.28. Phân nhóm kết quả điều trị theo giới tính .................................... 65
Bảng 3.29. Phân nhóm kết quả điều trị theo nhóm tuổi.................................. 65
Bảng 3.30. Phân nhóm kết quả điều trị theo NYHA ...................................... 66
Bảng 3.31. Phân nhóm kết quả điều trị theo ACC/AHA ................................ 66
Bảng 3.32. Phân nhóm kết quả điều trị theo phân suất tống máu................... 67


Bảng 3.33.Nồng độ NT-proBNP trong huyết thanh giữa nhóm tử vong và
sống còn................................................................................ ...........................67
Bảng 3.34. Ngưỡng giá trị NT-proBNP và tiên lượng tử vong 30 ngày ....... 68
Bảng 3.35. Tỷ lệ tử vong 30 ngày theo giá trị nồng độ NT-proBNP huyết
thanh ở bệnh nhân suy tim .............................................................................. 69
Bảng 4.1. Tuổi trung bình ở bệnh nhân suy tim trong một số nghiên cứu ..... 71
Bảng 4.2. Tỷ lệ (%) bệnh nhân suy tim theo phân độ NYHA trong một số
nghiên cứu ...................................................................................................... 72
Bảng 4.3. Nồng độ NT-proBNP trung bình trong huyết thanh ở bệnh nhân
suy tim trong một số nghiên cứu ..................................................................... 76

Bảng 4.4. Nồng độ NT-proBNP trong huyết thanh và mức độ suy tim
theo ACC/AHA trong một số nghiên cứu ...................................................... 81


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới tính ................................................................. 51
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nguyên nhân suy tim ............................................. 57
Biểu đồ 3.3. Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP trong huyết thanh và
phân suất tống máu ......................................................................................... 62
Biểu đồ 3.4. Đường cong ROC: NT-proBNP và tiên lượng tử vong
30 ngày ............................................................................................................ 68


DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Sự phóng thích proBNP trong hội chứng vành cấp ..................... 24
Sơ đồ 1.2. Cơ chế phóng thích NT-proBNP ở bệnh động mạch vành ........... 25
Sơ đồ 1.3. Chẩn đoán suy tim ........................................................................ 26


DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1. Sinh lý bệnh của suy tim ................................................................... 4
Hình 1.2. Hình ảnh X quang suy tim .............................................................. 10
Hình 1.3. Cấu tạo sinh hóa của proBNP, BNP, NT-proBNP ......................... 20
Hình 1.4 Máy xét nghiệm nồng độ NT-proBNP............................................. 40


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là vấn đề lớn của nhân loại vì số người suy tim ngày càng tăng.
Tại Mỹ khoảng 5 triệu bệnh nhân đang điều trị suy tim, mỗi năm trên 500.000
người được chẩn đoán lần đầu suy tim [39].
Tại châu Âu với trên 500 triệu dân, ước lượng tần suất suy tim từ 0,42%, do đó có từ 2 triệu đến 10 triệu người suy tim [46].
Để làm giảm gánh nặng do bệnh tim mạch nên cần kiểm soát các yếu tố
nguy cơ cao: lối sống, chế độ ăn, ít vận động thể lực, hút thuốc lá, tăng huyết
áp, rối loạn dung nạp Glucose, tăng Lipid máu. Tăng huyết áp là một yếu tố
nguy cơ cao đối với bệnh tim mạch trên thế giới tỷ lệ tăng huyết áp 8-18%
dân số thay đổi từ các nước châu Á như Indonesia 6-15%, Malaysia 10-15%,
tới các nước Âu-Mỹ như Hà Lan 37%, Pháp 10-24%, Hoa kỳ 24% [21].
Tại Việt Nam chưa có con số thống kê chính xác, tuy nhiên nếu dựa
trên dân số 80 triệu người và tần suất của Châu Âu sẽ có từ 320.000 - 1,6 triệu
người suy tim cần điều trị. Suy tim tăng theo tuổi thọ, tần suất mới mắc suy
tim khoảng 10/1000 dân trên 60 tuổi, khoảng 80% bệnh nhân nhập viện vì suy
tim ở tuổi trên 65. Phần lớn bệnh nhân suy tim tại các nước tiên tiến là do
bệnh mạch vành, tăng huyết áp, bệnh cơ tim dản nở, bệnh tim khác [29],[67].
Trong phân độ suy tim, nay có thêm quan điểm chia suy tim ra nhiều
giai đoạn A, B, C, D trong đó nhấn mạnh đến sự phát triển và tiến triển của
các bệnh dẫn đến suy tim [54].
Nghiên cứu Framingham tần suất suy tim ở độ tuổi 45-55 là 2/1000 và
40/1000 ở nam giới 85-94 tuổi, tử vong ở bệnh nhân suy tim tâm thu hàng
năm là 18,9% và 4,1% ở nhóm suy tim tâm trương. Thời gian sống cịn trung
bình của suy tim tâm thu là 4,3 năm và suy tim tâm trương là 7,1 năm. Chẩn
đoán và điều trị sớm sẽ cải thiện được tiên lượng, giảm nguy cơ tử vong [1].


2

Các nghiên cứu gần đây đã chứng minh chất chỉ điểm sinh học như
peptide thải natri niệu phân đoạn cuối cùng (NT-proBNP) trong huyết thanh

là những yếu tố tiên lượng biến cố tim mạch độc lập với độ chính xác cao ở
bệnh nhân suy tim. Peptide thải natri niệu (NT-proBNP) có giá trị trong chẩn
đốn (NT-proBNP >2000 pg/ml) và đánh giá đáp ứng điều trị suy tim. Một số
nghiên cứu đã chứng minh đây là chất chỉ điểm sinh học giúp tiên lượng biến
cố tim mạch độc lập với độ chính xác cao ở bệnh nhân suy tim [1].
Nồng độ NT-proBNP tương quan với tỷ lệ tử vong và là yếu tố tiên
lượng độc lập với kết quả lâm sàng: tuổi, phân độ NYHA, đường kính thất
trái, creatinin. Cứ tăng NT-proBNP mỗi 500ng/L sẽ tăng nguy cơ 3,8% tử
vong và 3,0% suy tim nhập viện, tăng mỗi 50ng/L BNP sẽ tăng 5,7% nguy cơ
tử vong và suy tim nhập viện [7],[ 68].
Tại Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu Bến Tre năm 2011 có 30.200 lượt
khám điều trị bệnh tim mạch chiếm tỷ lệ cao (tử vong do bệnh lý tim mạch là
một trong 10 bệnh tử vong cao nhất (chỉ sau Tai nạn giao thông) [35].
Từ những lý do trên chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu
vai trị của nồng độ NT- proBNP huyết thanh trong tiên lượng ngắn hạn
ở bệnh nhân suy tim mạn điều trị tại Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu Bến
Tre” với các mục tiêu sau:
1. Xác định nồng độ NT-proBNP huyết thanh của bệnh nhân suy tim
mạn tính.
2. Xác định mối liên quan giữa nồng độ NT- proBNP huyết thanh với
Phân độ suy tim theo NYHA, theo giai đoạn ACC/AHA, Phân suất tống máu.
3. Xác định giá trị nồng độ NT-proBNP huyết thanh trong tiên lượng
ngắn hạn 30 ngày điều trị trên bệnh nhân suy tim mạn.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Suy tim

1.1.1. Định nghĩa
- Suy tim: Là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn
thương thực thể hay rối loạn chức năng quả tim, dẫn đến tâm thất không đủ
khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm
thu) [31],[36].
- Theo Hội Tim Mạch Hoa Kỳ: “Suy tim là một hội chứng lâm sàng
phức tạp có thể do bất kỳ rối loạn về cấu trúc và chức năng làm giảm khả
năng đổ đầy hoặc tống máu của tâm thất” [55].
- Suy tim cấp: Được định nghĩa là tình trạng khởi phát nhanh chóng các
triệu chứng và dấu hiệu do chức năng tim bất thường. Suy tim cấp có thể xảy
ra bởi biểu hiện suy tim lần đầu tiên hoặc trên nền suy tim mạn. Thường được
gọi là suy tim cấp mất bù. Rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương [1].
- Suy tim mạn: Biểu hiện lâm sàng chính của suy tim là mệt, khó thở và
ứ dịch. Mệt và khó thở sẽ dẫn đến không đủ khả năng gắng sức, ứ dịch sẽ dẫn
đến sung huyết phổi và phù ngoại vi. Tất cả các triệu chứng trên không biểu
hiện cùng lúc trên bệnh nhân. Một số có thể khó thở và mệt nhiều nhưng ít
phù ngoại vi [31].
1.1.2. Dịch tễ học
- Thống kê năm 2008 tại Hoa Kỳ bệnh tim mạch là một trong 6 bệnh tử
vong cao, số người mắc bệnh tim mạch và tử vong khoảng 150.000 người <
65 tuổi [13],[36].
- Theo Hội tim mạch Châu Âu năm 2005, tỷ lệ mắc bệnh suy tim
khoảng 0,4-2% dân số nghĩa là vào khoảng 900 triệu dân có ít nhất 10 triệu


4

người suy tim có triệu chứng. Đến năm 2008 số người mắc bệnh suy tim tăng
lên khoảng 15 triệu người trong 51 quốc gia Châu Âu [46].
- Các cơng trình dịch tễ học suy tim đã cho thấy rằng suy tim là một

vần đề nghiêm trọng vì những lý do sau: Thứ nhất, tỷ lệ hiện mắc và mới mắc
suy tim hiện nay vẫn đang gia tăng; thứ hai, tiên lượng người bị suy tim
không khả quan hơn so với tiên lượng 1 số bệnh ung thư, thật vậy, một khi
suy tim hình thành thì khả năng sống 5 năm của người bệnh là 25% ở nam và
38% ở nữ, nếu tính thời gian sống trung bình thì thời gian này ở nam là 1, 66
năm và nữ là 3, 17 năm. Suy tim là giai đoạn cuối cùng của hầu hết các bệnh
tim, do đó số bệnh nhân nhập viện vì suy tim ngày càng tăng [13].
Trong nghiên cứu của Đỗ Đình Địch năm 1959, tuổi trung bình của
bệnh nhân suy tim là 25-30 tuổi [9]. Năm 2003, nghiên cứu của Cao Huy
Thông tại Bệnh viện Chợ Rẫy trên 79 bệnh nhân, tuổi suy tim trung bình là:
48,6 ± 18,3 tuổi [18]. Theo nghiên cứu của Huỳnh Kim Gàn và cộng sự với
58 bệnh nhân suy tim điều trị tại khoa Nội tim mạch lão học có tuổi trung
bình là 67 ± 13 tuổi [10].
- Cơ chế suy tim:
Sinh lý bệnh của suy tim
Cơ tim bị tổ n thương

Chứ c nă ng co bó p thấ t trá i giả m

Hoạt hóa hệ Renin-angiotensinaldosterone và hệ thần kinh giao cảm
(endothelin, AVP, cytokines)
Gâ y độ c cho tế bà o cơ tim
Thay đở i biể u hiệ n Gene

ANP
BNP

Co mạ ch ngoạ i biê n
Giữ muố i nướ c


Tái cấu trúc thất trái và
giảm chức năng co bóp thất trái tiến triển
Triệ u chứ ng suy tim

Tử vong
Shah M et al. Rev Cardiovasc Med. 2001;2(suppl 2):S2

Hình 1.1. Sinh lý bệnh của suy tim [22].


5

1.1.3. Phân loại và nguyên nhân suy tim
1.1.3.1. Phân loại
* Có thể có nhiều cách phân loại suy tim khác nhau, dựa trên các cơ sở:
- Hình thái định khu về suy tim phải, suy tim trái và suy tim tồn bộ.
- Tình trạng tiến triển của suy tim cấp và suy tim mạn.
- Về cung lượng tim như suy tim giảm cung lượng hay suy tim tăng
cung lượng.
- Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương.
- Trên lâm sàng người ta thường chia suy tim làm 3 loại: suy tim trái,
suy tim phải và suy tim toàn bộ [58].
1.1.3.2. Nguyên nhân
- Nguyên nhân gây suy tim được phân loại thành 6 nhóm:
+ bất thường cơ tim gồm mất tế bào cơ tim (nhồi máu cơ tim), co bóp
khơng đồng bộ (block nhánh trái), giảm khả năng co bóp (bệnh cơ tim hoặc
ngộ độc tim) hoặc mất định hướng tế bào (phì đại)
+ tăng hậu tải (tăng huyết áp).
+ bất thường van tim.
+ rối loạn nhịp tim .

+ bất thường màng ngoài tim hoặc tràn dịch màng ngoài tim.
+ biến dạng tim bẩm sinh.
- Tại Phương Tây, nguyên nhân chính của suy tim sung huyết là bệnh
động mạch vành, tăng huyết áp và bệnh van tim.
- Tại Việt Nam, bệnh van tim hậu thấp cịn cao, do đó ngun nhân
chính của suy tim ở người trẻ dưới 40 tuổi thường là bệnh van tim; khi tuổi
lớn hơn, bệnh động mạch vành và tăng huyết áp sẽ là nguyên nhân chính của
suy tim.


6

Bảng 1.1. Nguyên nhân suy tim dựa trên các nghiên cứu lớn [29]
Nguyên nhân

Tỷ lệ (%)

Không cho biết nguyên nhân

3,3%

Bệnh van tim

4%

Tăng huyết áp

3,8%

Do rượu


1,8%

Siêu vi

0.5%

Sau sanh

0.4%

Nguyên nhân khác

7,6%

Thiếu máu cục bộ

50,3%

(TL: Am.Heart J, 121: 1852-1853, 1991)
- Nguyên nhân suy tim
- Bệnh do cơ tim: Bệnh động mạch vành, tăng huyết áp, viêm cơ tim,
thiếu vitamin B1.
- Bệnh van tim: Hẹp hở 2 lá, hẹp hở chủ, hẹp hở phổi, hẹp hở 3 lá
- Bệnh màng ngoài tim: Tràn dịch, co thắt
- Bệnh nội tâm mạc: Viêm nội tâm mạc, xơ hóa nội tâm mạc
- Bệnh tim bẩm sinh: Thơng liên nhĩ, thông liên thất
- Rối loạn nhịp: Nhịp nhanh hoặc chậm.
- Rối loạn dẫn truyền: Rối loạn nút xoang, blốc nhĩ thất độ 2 hoặc 3.
- Cung lượng cao: Thiếu máu, nhiễm trùng, nhiễm độc giáp, dò động

tĩnh mạch.
- Quá tải thể tích: Suy thận. Ở bệnh nhân suy tim tâm trương, nguyên
nhân chính cũng thường là bệnh động mạch vành và tăng huyết áp [1].
- Các nguyên nhân suy tim tâm trương
- Bệnh động mạch vành.
- Tăng huyết áp.


7

- Hẹp van động mạch chủ.
- Bệnh cơ tim phì đại .
- Bệnh cơ tim hạn chế.
- Các nguyên nhân hay yếu tố làm nặng suy tim bao gồm
- Không tuân thủ điều trị (thuốc, dinh dưỡng).
- Các yếu tố huyết động.
- Sử dụng thuốc không phù hợp (kháng viêm, ức chế canxi...)
- Thiếu máu cục bộ cơ tim hay nhồi máu cơ tim.
- Bệnh hệ thống (thiếu máu, tuyến giáp, nhiễm trùng)
- Thuyên tắc phổi.
- Suy tim trái
- Tăng huyết áp
- Bệnh van tim: Hở hay hẹp van động mạch chủ đơn thuần hoặc phối
hợp với nhau, hở van 2 lá.
- Tổn thương cơ tim: Nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim, các bệnh cơ tim.
- Rối loạn nhịp tim: Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất nhất là cơn rung
nhĩ, cuồng động nhĩ, cơn nhịp nhanh thất, blốc nhĩ thất hoàn toàn.
- Bệnh tim bẩm sinh: Hẹp eo động mạch chủ, còn ống động mạch, ống
nhĩ thất chung.
- Suy tim phải

- Hen phế quản, viêm phế quản mạn, dãn phế quản, nhồi máu phổi,
tăng áp lực động mạch phổi tiên phát.
- Hẹp van 2 lá là nguyên nhân thường gặp nhất.
- Bệnh tim bẩm sinh: Hẹp động mạch phổi [1],[32].
- Suy tim toàn bộ
- Suy tim trái tiến triển thành suy tim toàn bộ.
- Bệnh cơ tim giãn


8

1.1.4. Chẩn đoán suy tim
1.1.4.1. Triệu chứng cơ năng
- Mệt cơ chế khơng rõ nhưng có thể do giảm cung lượng tim và bất
thường cơ lồng ngực. Triệu chứng “mệt” có thể gặp trong nhiều ngun nhân
khác khơng do tim.
- Khó thở thường xuất hiện khi gắng sức. Mức độ khó thở đánh giá độ
nặng của suy tim và theo dõi tiến triển suy tim. Triệu chứng “khó thở” đặc
hiệu hơn “mệt” nhưng nó vẫn do nhiều nguyên nhân khác như bệnh lý phổi,
béo phì, thiếu máu. Nguồn gốc “khó thở” trong suy tim có thể do nhiều yếu
tố, đặc biệt là tăng áp lực phổi.
- Khó thở khi nằm triệu chứng sẽ cải thiện khi ngồi, đứng hoặc nằm kê
gối. Khó thở khi nằm là do lượng máu ở vùng chi dưới đổ về tim.
- Khó thở kịch phát về đêm xuất hiện khi nằm ngủ ban đêm. Cơ chế
giống như khó khở khi nằm. Kèm theo triệu chứng ho hoặc khò khè do tăng
áp lực bên trong động mạch phế quản, dẫn đến phù phổi mô kẽ và tăng kháng
lực đường thở. Triệu chứng khó thở khi nằm và khó thở kịch phát về đêm có
liên quan chặt với tình trạng suy tim. Cần phải điều trị khẩn cấp ở những bệnh
nhân suy tim có khó thở kịch phát về đêm. Những triệu chứng này có thể xuất
hiện sớm ở bệnh nhân lớn tuổi. Rối loạn giấc ngủ có liên quan đến thơng khí

bất thường [1], [27],[31].
- Buồn nơn và khó chịu ở bụng có thể xuất hiện khi tình trạng sung
huyết ở gan và đường tiêu hóa. Sung huyết và căng bao gan có thể gây đau ở
vùng hạ sườn phải.
- Thiểu niệu gặp ở bệnh nhân suy tim tiến triển do giảm tưới máu thận
và hạn chế muối-nước.


9

1.1.4.2. Khám lâm sàng
Khám tổng quát
- Huyết áp tâm thu giảm do rối loạn chức năng thất trái. Đặc biệt, huyết
áp tâm thu tăng ở bệnh nhân suy tim do tăng huyết áp và suy tim tâm trương.
Quan trọng nhất là giảm tưới máu các cơ quan biểu hiện chóng mặt hoặc lú
lẫn, rối loạn chức năng thận hoặc thiếu máu cơ tim.
- Nhịp nhanh xoang là dấu hiệu không đặc trưng, do tăng hoạt hóa thần
kinh giao cảm. Có thể không gặp do rối loạn dẫn truyền (dùng thuốc chẹn
beta). Một số bệnh nhân có thể gặp nhịp nhanh trên thất hoặc rung nhĩ và
hiếm gặp nhịp nhanh thất.
- Co mạch ngoại biên với triệu chứng da lạnh, xanh tái và tím đầu chi
do tăng hoạt hóa thần kinh giao cảm.
- Phù ngoại biên là dấu hiệu không đặc hiệu và mất đi khi sử dụng
thuốc lợi tiểu. Nó phản ánh sự quá tải thể tích dịch ngoại bào. Đặc điểm của
phù là hai bên và đối xứng, không đau, ấn lõm và xuất hiện đầu tiên ở chi
dưới (bàn chân và cổ chân) khi bệnh nhân đi lại. Ở bệnh nhân nằm liệt
giường, dấu hiệu “phù” gặp ở xương cùng và bìu. Phù nhẹ ở cẳng chân có thể
phản ánh lượng dịch ngoại bào tăng hơn 2 lít. Phù chân kéo dài có thể gây
phù cứng. Nếu khơng điều trị, bệnh nhân bị phù toàn thân, sung huyết gan,
báng bụng và tràn dịch màng phổi. Ở giai đoạn này, dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi

rất điển hình. Bệnh nhân suy tim cần phải theo dõi tiến triển của tăng cân, phù
cổ chân và tăng khó thở [1].
- Gan to là dấu hiệu quan trọng nhưng không thường gặp ở bệnh nhân
suy tim. Gan thường là mềm (ngoại trừ suy tim lâu ngày) và có thể đập trong
thì tâm thu trong trường hợp hở 3 lá. Phản hồi gan-tĩnh mạch cổ dương tính.
Khám tim mạch
- Tĩnh mạch cổ nổi do tăng áp lực nhĩ phải.


10

- Tiếng tim T3 thường nghe khi có dãn thất trái và rối loạn chức năng
tâm thu, gặp ở suy tim nặng và là yếu tố tiên lượng xấu.
- Âm thổi tâm thu do hở van 2 lá hoặc van 3 lá thực thể hoặc cơ năng.
Âm thổi tâm thu ở van 3 lá tăng lên sau thì hít vào gọi là dấu Carvallo. Mức
độ hở van 2 lá có thể thay đổi và tăng lên khi gắng sức [1],[27],[31].
Khám phổi
- Ran phổi do tình trạng thấm dịch vào phế nang. Dấu hiệu ran phổi gợi
ý tình trạng sung huyết phổi. Trong phù phổi cấp xuất hiện nhiều ran ẩm và
khạc bọt hồng. Ở bệnh nhân suy tim lâu ngày có thể đề kháng với tình trạng
phù phổi và chỉ xảy ra khi áp lực nhĩ trái rất cao. Tràn dịch màng phổi thường
là 2 bên, kèm theo khó thở và sung huyết. Tĩnh mạch cổ nổi và phù chi.
1.1.4.3. Cận lâm sàng
Điện tâm đồ: Điện tâm đồ cung cấp thơng tin chẩn đốn, tiên lượng và giúp
lựa chọn điều trị (ví dụ: block nhánh là yếu tố tiên lượng xấu và có thể cần
điều trị tái đồng bộ tim, rung nhĩ có thể chỉ định warfarin). Điện tâm đồ thay
đổi ở bệnh nhân suy tim và ECG bình thường thật sự không loại trừ rối loạn
chức năng thất trái. Trên ECG có thể thấy sóng Q bệnh lý, block nhánh trái và
rối loạn dẫn truyền khác, phì đại nhĩ trái hoặc thất trái, rối loạn nhịp nhĩ hoặc
thất giúp gợi ý nguyên nhân.

Chụp X-quang ngực:
X-quang ngực giúp xác định ngun
nhân khơng do tim, cung cấp thơng tin
về kích thước và hình dáng của bóng tim
và tình trạng tuần hồn phổi. Tuy nhiên,
thơng tin có giá trị hạn chế. Tim bình
thường khơng loại trừ bệnh van tim hoặc
Hình 1.2. Hình ảnh X quang suy tim [1]


11

rối loạn chức năng tâm thu thất trái (tim bình thường ở bệnh nhân rối loạn
chức năng tâm trương thất trái và suy tim cấp). Thậm chí, hình ảnh X quang
không thể xác định nguyên nhân gây tim to. Sự liên quan giữa huyết động
trung tâm và hình ảnh tuần hồn phổi bất thường trên X quang cũng có thay
đổi và một số bệnh nhân suy tim nặng lâu dài có thể khơng thấy sung huyết
tĩnh mạch phổi hoặc phù phổi, mặc dù áp lực mao mạch phổi rất cao.
Huyết học và sinh hóa
Một số xét nghiệm cần thiết như: Công thức máu, điện giải đồ, đường
huyết, ure, creatinine, men gan và phân tích nước tiểu. Ngồi ra, xét nghiệm
men tim, acid uric, CRP và hormon tuyến giáp. Hạ natri máu thỉnh thoảng gặp
ở suy tim nặng, do nhiều yếu tố tác động. Giảm bài tiết nước, hạn chế muối và
sử dụng lợi tiểu. Nồng độ kali máu bình thường nhưng có thể giảm do sử
dụng thuốc thải kali niệu như lợi tiểu quai, hoặc tăng ở bệnh nhân suy tim giai
đoạn cuối do giảm độ lọc cầu thận, điều trị với thuốc ức chế hệ RAAS (ức chế
men chuyển, chẹn thụ thể Angio-II hoặc Spironolactone) và thuốc độc thận
(kháng viêm non-steroid). Nồng độ ure và creatinine thường tăng ở bệnh nhân
suy tim nặng. Nhiều nguyên nhân được xác định là: (1) bệnh thận nguyên
phát (hẹp động mạch thận), (2) giảm độ lọc cầu thận trong suy tim tiến triển,

(3) sử dụng lợi tiểu quá liều hoặc phối hợp với thuốc ức chế hệ RAAS và (4)
lớn tuổi. Tim to. Phù phổi. Tăng men gan bao gồm AST, ALT và bilirubin
huyết thanh, nguyên nhân là do giảm lưu lượng máu hơn là sung huyết gan.
Thiếu máu, có thể là nguyên nhân hoặc hậu quả của suy tim. Phân tích nước
tiểu để xác định protein niệu và đường niệu. Xét nghiệm chức năng tuyến
giáp khi nghi ngờ cường giáp hoặc nhược giáp.
Peptide thải natri niệu
Peptide thải natri niệu (BNP và NT-proBNP) có giá trị trong chẩn đốn
(BNP >400 pg/ml và NT-proBNP >2000 pg/ml) và đánh giá đáp ứng điều trị


12

suy tim. Nồng độ peptide thải natri niệu có thể tăng trong một số trường hợp
khác như phì đại thất trái, rối loạn nhịp nhanh, quá tải thất phải, thiếu máu cơ
tim, thiếu máu, rối loạn chức năng thận, lớn tuổi, xơ gan, nhiễm trùng [1].
Siêu âm tim
Là xét nghiệm đơn giản, thực hiện nhanh, không xâm lấn và an tồn.
Cung cấp rất nhiều thơng tin như kích thước buồng tim, thành tim, đo chức
năng tâm thu và tâm trương. Phân suất tống máu thất trái (PSTM) là tiêu
chuẩn đánh giá chức năng tâm thu thất trái. Chức năng tâm thu thất trái là
giảm khi PSTM < 0,4 và bảo tồn khi PSTM > 0,5. Siêu âm tim đóng vai trị
quan trọng để xác định chẩn đốn suy tim có phân suất tống máu bảo tồn, yêu
cầu 3 điều kiện:
- Dấu hiệu và/hoặc triệu chứng suy tim mạn.
- Chức năng thất trái bình thường hoặc giảm nhẹ (PSTM ≥ 45-50%).
- Bằng chứng rối loạn chức năng tâm trương (bất thường sự giãn ra và
độ cứng thất trái). Siêu âm tim qua thực quản: Thường chỉ định ở những bệnh
nhân béo phì, bệnh phổi mạn, bệnh van tim phức tạp (động mạch chủ, van 2
lá và van cơ học), viêm nội tâm mạc, tim bẩm sinh hoặc loại trừ huyết khối

nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ. Siêu âm tim gắng sức: Dùng phát hiện những
rối loạn chức năng thất do thiếu máu cơ tim (giảm động hoặc vơ động),
chống váng cơ tim, ngủ đông cơ tim. Siêu âm tim gắng sức có độ nhạy và độ
đặc hiệu thấp ở bệnh nhân giãn thất trái hoặc block nhánh [1].
Các xét nghiệm hình ảnh khơng xâm lấn
Khi mà siêu âm tim khơng cung cấp đầy đủ thông tin và nghi ngờ bệnh
động mạch vành, một số hình ảnh học khơng xâm lấn khác như chụp cộng
hưởng từ, chụp cắt lớp hoặc xạ hình tim.