BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

CAO ĐỒN THỊ BÍCH HUYỀN

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA NỒNG ĐỘ
TROPONIN T ĐỘ NHẠY CAO
VÀ NT-proBNP HUYẾT TƯƠNG
TRONG TIÊN LƯỢNG NGẮN HẠN
BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Cần Thơ – 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
CAO ĐỒN THỊ BÍCH HUYỀN

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA NỒNG ĐỘ
TROPONIN T ĐỘ NHẠY CAO
VÀ NT-pro BNP HUYẾT TƯƠNG
TRONG TIÊN LƯỢNG NGẮN HẠN
BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

Chuyên ngành: Nội Khoa
Mã số: 60720140.NT

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

TS. TRẦN VIẾT AN

Cần Thơ - 2014


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan rằng đây là công trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số
liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ công trình nào khác trước đây. Nếu có gì sai sót thì tơi hồn
tồn chịu trách nhiệm.

Tác giả luận văn

Cao Đồn Thị Bích Huyền


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AHA:

American Heart Association (Hội tim mạch học Hoa Kỳ)

ACC:


American College of Cardiology (Trường môn tim mạch học
Hoa Kỳ)

AUC

Area under curve (Diện tích dưới đường cong)

BNP:

B type Natriuretic peptide

CCS:

Canadian Cardiovascular Society (Hội tim mạch Canada)

CRP:

C Reactive Protein (Protein phản ứng)

ĐMV:

Động mạch vành

ĐTĐ:

Điện tâm đồ

ĐTNKÔĐ:


Đau thắt ngực không ổn định

EF:

Ejection Fraction (phân suất tống máu)

ESC:

Europe Society Congress (Hội tim mạch Châu Âu)

GFR:

Glomerular filtration rate (độ lọc cầu thận)

GRACE:

Global Registry of Acute Coronary Events (biến cố động mạch
vành cấp theo sổ bộ toàn cầu)

HATT:

Huyết áp tâm thu

HCVC:

Hội chứng vành cấp

HCVCKSTCL

Hội chứng vành cấp không ST chênh lên


Hs-TnT:

High sensitivity troponin T (Troponin T độ nhạy cao)

KTC

Khoảng tin cậy

LVEF:

Left Ventricular Ejection Fraction (phân suất tống máu thất trái)

NMCT

Nhồi máu cơ tim

NMCTSTCL:

Nhồi máu cơ tim ST chênh lên


NMCTSTKCL: Nhồi máu cơ tim ST không chênh lên
NT-pro BNP:

Amino Terminal pro B type Natriuretic peptide

OR:

Odds Ratio (tỷ số chênh)


RR:

Relative Risk (nguy cơ tương đối)

TIMI:

Throbosis In Myocardial Infartion (huyết khối trong nhồi máu
cơ tim)

TnI

Troponin I

WHO:

World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)


LỜI CẢM TẠ

Để hồn thành luận văn này, tơi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn đến:
Ban Giám Hiệu Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ, Ban Giám Đốc Bệnh
Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ và Ban Giám Đốc Bệnh Viện Đa Khoa
Thành Phố Cần Thơ. Ban Đào tạo Sau Đại học, Phòng Sau Đại học Trường Đại
học Y Dược Cần Thơ.
Ban Chủ nhiệm cùng các Thầy, Cô, Anh Chị đồng nghiệp trong Bộ môn
Nội Trường Đại học Y Dược Cần Thơ. Ban Chủ nhiệm, các Anh Chị Bác sĩ
đồng nghiệp, điều dưỡng và hộ lý của khoa nội tim mạch, khoa hồi sức chống
độc Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ và Bệnh Viện Đa Khoa Thành

Phố Cần Thơ.
Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến:
Ts. Trần Viết An là người đã hướng dẫn tận tâm, tận tình trực tiếp giúp
đỡ, góp ý và sửa chữa giúp tơi hồn thành luận văn.
Ts. Ngô Văn Truyền, Bs CK II. Phạm Thanh Phong và Bs CK II. Phạm
Thị Kim Hoa là những người đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tận tình để tơi
hồn thành luận văn.
Tơi cảm ơn bệnh nhân và thân nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu, hợp
tác và cung cấp thông tin tốt trong thời gian theo dõi nghiên cứu.
Cuối cùng, tơi xin dành những tình cảm thân thương nhất cho những
người thân yêu trong cuộc đời tôi: Ba Mẹ, Chồng, Anh chị em họ hàng trong gia
đình ln là điểm tựa và là nguồn động viên tinh thần q giá nhất.
Cần thơ, 2014
Cao Đồn Thị Bích Huyền


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch vành là bệnh thường gặp và cũng là nguyên nhân
hàng đầu gây tử vong ở các nước phát triển. Ở các nước đang phát triển, tỷ lệ
bệnh đang gia tăng cùng với quá trình phát triển kinh tế-xã hội [5].
Hội chứng vành cấp là một bệnh cần được cấp cứu và điều trị sớm. Hội
chứng vành cấp bao gồm đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim ST
không chênh lên (gọi chung là hội chứng vành cấp ST không chênh lên) và
nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên [8], [12], [13].
Năm 2007 ở Hoa Kỳ, ước tính tần số mới mắc hội chứng vành cấp
khoảng 700.000 người và 500.000 người tái phát hội chứng vành cấp mỗi
năm [22]. Tử vong do hội chứng vành cấp là 221.000 người trong năm 2002
[3]. Phân tầng nguy cơ sớm để có chiến lược can thiệp động mạch vành sớm

có biện pháp điều trị phối hợp tối ưu và tiên lượng bệnh [8], [35]. Vì thế, việc
nghiên cứu các yếu tố tiên lượng là vấn đề quan trọng giúp phân tầng nguy cơ
nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong trong hội chứng vành cấp. Những bệnh nhân
nguy cơ cao thường xảy ra biến cố tim mạch và cần phải điều trị thuốc tích
cực và can thiệp sớm.
Chất đánh dấu hoại tử cơ tim Troponin T, I, CK-MB giúp chẩn đoán và
tiên lượng bệnh nhân hội chứng vành cấp [10], [12], [22]. Nồng độ chất hoại
tử đặc hiệu cho tim như troponin I, T tăng là tử vong độc lập và có giá trị cao
hơn so với thay đổi điện tâm đồ và men tim [63].
Gần đây, vai trò của troponin T độ nhạy cao cho phép xác định sớm
hơn những bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, góp phần chẩn đốn sớm và điều
trị kịp thời giảm tỷ lệ tử vong [8]. Sự tăng nồng độ Troponin T độ nhạy cao
có liên quan đến biến cố ở bệnh nhân hội chứng vành cấp [56].


2

Ngoài ra, tỷ lệ tử vong tim mạch và suy tim sau hội chứng vành cấp có
liên quan chặt chẽ với tình trạng rối loạn chức năng thất trái [10]. Rối loạn
tâm thu thất trái hoặc suy tim sau hội chứng vành cấp làm gia tăng tỷ lệ tử
vong lên gấp 4 lần so với bệnh nhân không rối loạn chức năng tâm thu thất
trái [76]. Các nghiên cứu đã cho thấy sự gia tăng nồng độ BNP/NT-proBNP
liên quan đến rối loạn chức năng tâm thu thất trái [76].
Do đó, chúng tôi đưa ra giả thuyết là kết hợp troponin T độ nhạy cao và
NT-proBNP sẽ giúp phân tầng nguy cơ và tiên lượng tốt ở bệnh nhân hội
chứng vành cấp. Vì vậy, chúng tơi tiến hành “Nghiên cứu vai trò của nồng
độ Troponin T độ nhạy cao và NT-proBNP huyết tương trong tiên lượng
ngắn hạn ở bệnh nhân hội chứng vành cấp”
Mục tiêu:
1. Khảo sát giá trị nồng độ Troponin T độ nhạy cao, NT-proBNP huyết

tương và liên quan với một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân hội
chứng vành cấp.
2. Xác định giá trị tiên lượng tử vong ngắn hạn của nồng độ Troponin T
độ nhạy cao, NT-proBNP huyết tương và một số yếu tố tiên lượng khác ở
bệnh nhân hội chứng vành cấp.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về hội chứng vành cấp
Hội chứng vành cấp (HCVC) là thuật ngữ đề cập đến bất kỳ biểu hiện
lâm sàng nào đó có liên quan đến tổn thương động mạch vành (ĐMV) có tính
chất cấp tính, nó bao gồm nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (NMCTCSTCL)
có sóng Q hoặc khơng có sóng Q, NMCT cấp ST khơng chênh lên
(NMCTSTKCL) có sóng Q hoặc khơng có sóng Q, cũng như đau thắt ngực
khơng ổn định (ĐTNKƠĐ) [10], [12].
Trên thực tế, NMCTCSTCL vẫn được gọi chung là NMCT cấp và chỉ
tình trạng một cấp cứu tim mạch cần phải có biện pháp điều trị tái tưới máu.
ĐTNKÔĐ và NMCTSTKCL được xếp chung vào một nhóm vì có thái độ xử
trí như nhau và hiện nay người ta có xu hướng gọi chung là hội chứng ĐMV
cấp [13].
ĐTNKÔĐ và NMCTSTKCL khác biệt nhau chủ yếu về mức độ thiếu
máu có nặng đến mức đủ gây ra tổn thương cơ tim vùng xa và giải phóng ra
các enzym của tế bào cơ tim mà có thể định lượng được. Do đó, các bệnh
nhân có NMCTSTKCL có thể coi là đã trải qua ĐTNKƠĐ. NMCTSTKCL
được xác định khi có tăng các enzym của tim trong máu kéo dài nhiều giờ sau
khi bắt đầu có đau ngực [10].
1.1.1. Dịch tễ học

1.1.1.1. Trên thế giới
Trong năm 2001, bệnh mạch vành gây 7,2 triệu trường hợp tử vong
trên toàn thế giới. Mỗi năm có khoảng 5,8 triệu trường hợp bệnh mới. Hiện có
khoảng 40 triệu người đang mắc BMV cịn sống [3]. Tại Hoa Kỳ, hàng năm
có khoảng 2,5 triệu người nhập viện và có khoảng 500.000 ca tử vong vì


4

HCVC. Trong đó có khoảng 1,5 triệu trường hợp là ĐTNKƠĐ, số cịn lại là
NMCT có hay khơng có đoạn ST chênh lên. Trên thế giới mỗi năm có 6,3
triệu người bị NMCT cấp, 25% trong số đó tử vong [5]. HCVC là nguyên
nhân gây tử vong và thương tật hàng đầu tại các nước đã phát triển và là gánh
nặng ngày càng tăng ở các quốc gia đang phát triển.
1.1.1.2. Tại Việt Nam
Năm 1996 ở Hà Nội có khoảng 200 bệnh nhân bệnh ĐMV nhập viện,
còn thành phố Hồ Chí Minh có khoảng 400 bệnh nhân. Bệnh ĐMV tăng lên
rõ rệt. Theo thống kê Sở Y Tế thành phố Hồ Chí Minh thì chỉ riêng năm 2000
đã có 3.222 bệnh nhân NMCT và đã tử vong 122 trường hợp. Trong 6 tháng
đầu năm 2001 đã có 1.725 bệnh nhân bị NMCT [3]. Từ đó, cho ta thấy tỷ lệ
lưu hành bệnh ĐMV ngày càng tăng rõ rệt.
1.1.2. Điều trị nội khoa
Phác đồ điều trị bệnh nhân HCVC theo khuyến cáo của Hội Tim mạch
học Việt Nam bao gồm 2 nhóm: đau thắt ngực khơng ổn định và NMCT
khơng ST chênh lên, NMCT ST chênh lên [10].
1.1.2.1. Nhóm đau thắt ngực không ổn định và NMCT không ST chênh lên
 Chế độ ăn uống, nghỉ ngơi
 Nghỉ tại giường và vận động nhẹ nhàng khi tình trạng ổn định.
 Chế độ ăn lỏng, 2 gram muối/ngày, hạn chế chất béo bão hịa.
 Thở oxy 2-4 lít/phút trong vịng 6 giờ đầu, đảm bảo SpO290%.

 Phịng tránh táo bón.
 Điều trị thuốc
 Chống đông: Enoxaparin 1mg/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ, liều đầu
tiên có thể bắt đầu bằng tiêm tĩnh mạch 30mg.
 Kháng ngưng tập tiểu cầu:
 Aspirin: liều đầu 162-325mg, duy trì liều 75-162mg/ngày.


5

 Clopidogrel: liều đầu 300mg, duy trì 75mg/ngày.
 Eptifibatide (Integrilin): tiêm tĩnh mạch 180mcg/kg/phút trong 30
phút, tiếp theo là truyền tĩnh mạch 2mcg/kg/phút trong 72-96 giờ.
 Nitroglycerin: uống hoặc ngậm dưới lưỡi. Truyền nitroglycerin tĩnh
mạch được chỉ định để làm giảm đau ngực, kiểm soát huyết áp, hay điều trị
phù phổi cấp.
 Chẹn beta giao cảm: dùng trong vòng 24 giờ đầu nếu khơng có chống
chỉ định. Khởi đầu liều thấp rồi tăng dần liều.
 Ức chế men chuyển: dùng trong vịng 24 giờ đầu đối với các bệnh
nhân có suy tim, rối loạn chức năng thất trái (EF<40%) không có chống chỉ
định hay có tụt huyết áp (HATT<100mmHg hay giảm >30mmHg so với
huyết áp nền).
 Thuốc hạ lipid máu: dùng nhóm thuốc statin.
 Tái thơng động mạch vành: việc quyết định là sẽ can thiệp ĐMV hay
chuyển mổ làm cầu nối vành dựa trên đặc điểm tổn thương ĐMV, tình trạng
chung bệnh nhân, chức năng thất trái, đái tháo đường đi kèm và còn phụ
thuộc vào kinh nghiệm của thầy thuốc.
1.1.2.2. Nhóm NMCT ST chênh lên
 Chế độ ăn uống, nghỉ ngơi và điều trị thuốc: tương tự như trên
 Can thiệp động mạch vành qua da:

 Can thiệp thì đầu (tiên phát): can thiệp ĐMV thì đầu trong vòng 6 giờ
đầu kể từ khi khởi phát đau ngực.
 Can thiệp ĐMV cứu vãn: bệnh nhân có sốc tim trong vịng 36 giờ,
tuổi <75, can thiệp có thể tiến hành trong vòng 18 giờ kể từ sốc tim. Hoặc
bệnh nhân suy tim nặng và/hoặc phù phổi cấp và trong vòng 12 giờ kể từ khi
xuất hiện triệu chứng.
 Can thiệp ĐMV chọn lọc: thực hiện trên bệnh nhân được điều trị nội.


6

1.1.2.3. Điều trị nội khoa dài hạn khi ra viện
Aspirin: 75-160mg/ngày và uống lâu dài nếu khơng có chống chỉ định
ở bệnh nhân không can thiệp. Nếu bệnh nhân can thiệp và đặt stent khơng bọc
thuốc thì liều aspirin là 160-325mg/ngày trong vịng 1 tháng và sau đó duy trì
liều 75-160mg/ngày. Nếu bệnh nhân đặt stent bọc thuốc thì liều aspirin từ
160- 325mg/ngày trong vịng 3-6 tháng, sau đó liều duy trì 75-160mg/ngày.
Clopidogrel: 75mg/ngày (nếu khơng có chống chỉ định). Clopidogrel
được cho thêm cùng aspirin trong ít nhất 1 tháng và tối ưu là 12 tháng ở bệnh
nhân không can thiệp. Nếu can thiệp đặt stent khơng bọc thuốc thì cho ít nhất
là 1 tháng và tối ưu là 1 năm, trừ bệnh nhân nguy cơ cao bị chảy máu thì cho
trong 2 tuần. Nếu can thiệp stent bọc thuốc thì cần cho ít nhất là 1 năm.
Thuốc chẹn beta giao cảm: nếu khơng có chống chỉ định. Cần chỉnh
liều ở bệnh nhân có suy tim. Thuốc ức chế men chuyển: đối với các bệnh
nhân có suy tim, rối loạn chức năng thất trái (EF<40%), tăng huyết áp hoặc
đái tháo đường.
Thuốc ức chế thụ thể angiotensin: nên cho khi bệnh nhân không dung
nạp với thuốc ức chế men chuyển.
Thuốc kháng aldosteron: nên cho ở những bệnh nhân có suy tim và
không bị suy thận.

Nitroglycerin: để điều trị triệu chứng đau ngực.
Thuốc hạ lipid máu: mục tiêu LDL-C<100mg/dl và tối ưu <70mg/dl.
Thay đổi các yếu tố nguy cơ.
1.1.3. Biến cố tim mạch chính sau hội chứng vành cấp
NMCT sẽ dẫn đến 3 hậu quả: loạn nhịp tim có thể gây đột tử, tổn
thương cơ tim gây mất khả năng co bóp và sự hoạt hóa thần kinh hormon dẫn
đến sự tái cấu trúc thất trái; do đó buồng thất bị giãn ngày càng nhiều và cuối
cùng là suy tim và tử vong [12].


7

1.1.3.1. Rối loạn chức năng thất trái
Tác giả Mac Kay và cs đã giúp hiểu rõ cơ chế tái cấu trúc thất trái sau
NMCT cấp. Tổn thương cơ tim sẽ làm giảm tống máu tâm thu. Hậu quả là
tăng hoạt hóa thần kinh hormon và tăng lượng máu thất trái cuối tâm trương.
Các yếu tố này sẽ làm gia tăng sức căng thành tim cuối tâm thu. Sự gia tăng
sức căng thành tim cuối tâm thu sẽ dẫn đến 2 hậu quả vùng nhồi máu sẽ bị
giãn và dần dần mỏng hơn. Nguy cơ là suy tim, bị túi phình và vỡ tim. Vùng
khơng nhồi máu bị kích hoạt bởi sức căng thành tim gia tăng sẽ phì đại. Phì
đại sợi cơ tim sẽ làm giảm bớt sức căng thành tim.
Hiện tượng tái cấu trúc thất như trên sẽ cải thiện chức năng tim trong
giai đoạn đầu do cơ chế bù trừ nhưng thể tích của thất trái sẽ gia tăng. Về lâu
dài buồng thất giãn ngày càng nhiều hơn, dẫn đến suy tim. Rối loạn chức
năng cơ tim và tử vong sau tổn thương tế bào cơ tim thông qua nhiều cơ chế
tác động và trở thành một vòng xoắn bệnh lý.
Rối loạn chức năng thất trái là yếu tố tiên lượng ngắn hạn và lâu dài sau
NMCT. Tỷ lệ tử vong bệnh viện theo độ Killip I-IV lần lượt là 5,1%; 13,6%;
32,2% và 57,8%.
1.1.3.2. Nhồi máu cơ tim

NMCT tái phát ở những bệnh nhân NMCTKSTCL hoặc NMCTSTCL
có thể biểu hiện tình trạng hoại tử cơ tim lan rộng thêm hoặc NMCT vùng
mới [22]. Chẩn đoán NMCT tái phát dựa trên những dấu hiệu hoặc triệu
chứng lâm sàng nghi ngờ với men tim tăng >20% so với nồng độ trước đó 3-6
giờ [10].
1.1.3.3. Tử vong
Trước năm 1990, nghiên cứu GUSTO-IIb khảo sát ở 12.142 bệnh nhân
HCVC: trong số bệnh nhân NMCTSTCL có 11% nong động mạch, và ở
nhóm NMCTKSTCL và ĐTNKÔĐ được chụp mạch vành và tái tưới máu


8

chiếm 57% và 34%. Tần suất tử vong ở 3 nhóm trong cùng thời điểm như
sau: tử vong trong 30 ngày là 6,1% ở nhóm NMCTSTCL 5,6% ở nhóm
NMCTKSTCL và 2,4% ở nhóm ĐTNKƠĐ; tử vong trong 6 tháng lần lượt là
8,0%-8,8%-5,0%; tử vong trong 1 năm lần lượt là 9,6%-11,1%-7,0% [18].
Bệnh nhân NMCTSTCL có tỷ lệ tử vong tại bệnh viện cao hơn so với
bệnh nhân HCVCKSTCL (7% so với 5%), nhưng sau 6 tháng thì tỷ lệ tử vong
ở 2 nhóm tương đương nhau (12% so với 13%). Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện
ở bệnh nhân NMCTSTCL tăng cao (theo thống kê của GRACE là 8% và Euro
Heart Survey là 8,4% so với thử nghiệm GUSTO-V là 5,6-5,9%) [22].
1.1.4. Tiên lượng bệnh nhân hội chứng vành cấp
1.1.4.1. Yếu tố lâm sàng tiên lượng bệnh nhân hội chứng vành cấp
Các yếu tố quan trọng nhất giúp tiên đoán tử vong trong 30 ngày gồm:
tuổi, huyết áp tâm thu và tần số tim lúc nhập viện, suy tim sung huyết, vị trí
vùng nhồi máu, tiền sử bị NMCT [65].
Tuổi cao là yếu tố tiên lượng quan trọng và độc lập được báo cáo trong
nhiều nghiên cứu. Tử vong tại bệnh viện là 28% ở bệnh nhân >85 tuổi và 3%
ở bệnh nhân nhóm <55 tuổi, 17,2% ở bệnh nhân >70 tuổi sau 30 ngày trong

GUSTO-1 và 1,1% ở tuổi <45 [52]. Bệnh nhân >65 tuổi góp phần tử vong
trong 30 ngày là 31% và sau 6 tháng là 37% so với nhóm chứng [17].
Giới tính: phụ nữ bị NMCT có tỷ lệ tử vong trong 30 ngày cao hơn nam
giới [52]. Điều này được giải thích do là những yếu tố lâm sàng kèm theo hơn
sự khác biệt về giới như tuổi cao, bệnh kết hợp [33]. Bệnh nhân đái tháo
đường, tăng huyết áp, tiền sử bị NMCT cũng tăng nguy cơ [52].
Khám lâm sàng cung cấp những thông tin ban đầu để phân tầng nguy
cơ sau HCVC. Những dấu hiệu lâm sàng của suy chức năng tâm thu thất trái
như: hạ huyết áp, tần số tim nhanh, gallop T3, giảm tưới máu ngoại biên, sung
huyết phổi cho thấy bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao [65].


9

Theo nghiên cứu của Khot UN và Eric J. Topol trên 26.090 bệnh nhân,
phân nhóm Killip là yếu tố tiên đoán tử vong mạnh và độc lập ở bệnh nhân
HCVC, tỷ lệ tử vong trong 30 ngày và 6 tháng sau HCVC càng cao ở nhóm
bệnh nhân có Killip càng cao [49].
Vùng nhồi máu trên điện tâm đồ (ĐTĐ): ĐTĐ lúc nhập viện khơng
những giúp chẩn đốn NMCTSTCL mà cịn cung cấp nhiều thông tin quan
trọng về mặt tiên lượng [65]. Thử nghiệm GUSTO-1, tỷ lệ tử vong trong 30
ngày là 9,9% NMCT vùng trước so với 5% vùng dưới [52]. NMCT vùng
trước hoặc block nhánh trái mới xuất hiện có nguy cơ tử vong gấp 2 lần
NMCT vùng dưới [52]. Tỷ lệ tử vong, tái nhồi máu và suy tim sung huyết sẽ
tăng gấp 4 lần ở bệnh nhân NMCT vùng dưới kèm với sự chênh xuống ở các
chuyển đạo trước ngực hoặc kèm NMCT thất phải so với nhóm bệnh nhân
khơng có những biểu hiện này. Mặc khác, ĐTĐ giúp phát hiện và chẩn đoán
các rối loạn nhịp nghiêm trọng như block nhĩ thất cao độ, rung nhĩ, nhịp
nhanh thất, sự hiện diện các rối loạn này đều làm tăng tỷ lệ tử vong [65].
1.1.4.2. Yếu tố độ lọc cầu thận, phân suất tống máu thất trái trong tiên

lượng bệnh nhân hội chứng vành cấp
Độ lọc cầu thận: dữ liệu tổng hợp từ các nghiên cứu lớn với 13.307
bệnh nhân đã cho thấy có mối tương quan giữa giảm độ lọc cầu thận và tăng
tỷ lệ tử vong trong 30 ngày trong HCVCKSTCL. Tác giả Gibson đã chứng
minh giảm độ lọc cầu thận cũng làm tăng tỷ lệ tử vong ở nhóm
NMCTCSTCL [38].
Phân suất tống máu thất trái: chỉ số vận động thành và phân suất tống
máu thất trái là những yếu tố tiên đoán mạnh trong tiên lượng và phân tầng
nguy cơ biến cố sau HCVC. Tử vong cũng như nguy cơ NMCT tái phát đều
có tương quan nghịch với phân suất tống máu thất trái [2].


10

1.2. Troponin T độ nhạy cao
1.2.1. Cấu trúc phân tử Troponin T
Troponin là phức hợp protein điều hịa được tìm thấy trong cơ xương
và cơ tim, gồm 3 tiểu đơn vị đã được nhận diện là Troponin C, Troponin I và
Troponin T; Troponin I và T chỉ hiện diện trong cơ tim. Troponin C gắn với
canxi trọng lượng 18KD. Troponin I không gắn canxi mà gắn actin, ức chế
men ATP actin-myosin gây co cơ, 1 đồng dạng đặc hiệu với cơ tim, trọng
lượng phân tử khoảng 23KD. Troponin T liên kết phức hợp Troponin với
tropomyosin gây co cơ dễ dàng, 1 đồng dạng đặc hiệu với cơ tim, trọng lượng
phân tử khoảng 35KD [8], [51].

Hình 1.1: Cấu trúc phân tử Troponin [8]
1.2.2. Sinh lý và sinh hóa của Troponin T
Troponin T ở dạng tự do trong máu hơn Troponin I. Troponin I rất dễ
bị ảnh hưởng bởi chuyển hóa enzym và phân giải protein. Troponin I tồn tại ở
nhiều dạng khác nhau trong máu như: dạng tự do và kết hợp, dạng ly giải

protein, không tạo hoặc tạo phức hợp heparin, dạng phosphoryl hóa [8], [51].


11

Bảng 1.1: So sánh các đặc tính giữa TnT và TnI [8]
Đặc tính

Troponin T

Troponin I

Tỷ lệ hịa tan trong bào tương

Khoảng 6%

Khoảng 3%

Trọng lượng phân tử

Khoảng 35KD

Khoảng 23KD

Ái lực với Troponin C

Thấp đến trung bình

Cao


Cystein

Khơng

Có

Cửa sổ chẩn đốn

Khoảng 2 tuần

Khoảng 1 tuần

Đặc tính phóng thích

Hai pha

Một pha

Do tình trạng hịa tan trong bào tương và trọng lượng phân tử khác
nhau nên để đạt được nồng độ 0,1ng/ml, TnI cần phải có sang thương sau biến
cố thiếu máu cục bộ cơ tim lớn gấp 3,5 lần so với TnT [8].
Troponin T so với Troponin I:
Chuẩn hóa giữa các xét nghiệm Troponin I, nồng độ đo được có thể
thay đổi 20-40 lần.
Các chất nhiễm (dị ứng, alkaline phosphatase...) có thể làm nồng độ
Troponin I đo được cao giả hay thấp giả.
Troponin T độ nhạy cao là một xét nghiệm tuân thủ theo khuyến cáo được
chạy với máy xét nghiệm miễn dịch tự động. Nhiều khuyến cáo rộng rãi đã được
xác nhận bởi hiệp hội lâm sàng quốc tế như AHA, ESC, ACC [8], [73].
1.2.4. Hs-TnT trong hội chứng vành cấp

1.2.4.1. Tiêu chí chẩn đoán trong hội chứng vành cấp
Điểm cắt 0,014ng/ml là điểm cắt lý tưởng của hs-TnT vì đáp ứng tiêu
chuẩn đòi hỏi đối với xét nghiệm troponin, hệ số biến thiên CV10% tại giới
hạn trên 99% [8], [51], [73], [90].
Chẩn đoán khi giá trị thật sự 0,014 ng/ml, giá trị 0,014ng/ml xác
định hoại tử cơ tim do nhiều nguyên nhân. Chẩn đoán NMCT khi giá trị
0,014ng/ml trong bệnh cảnh lâm sàng thiếu máu cục bộ cơ tim [8], [90].


12

Có nhiều nguyên nhân làm tăng troponin mạn, dấu hiệu chính để phân
biệt trường hợp cấp so với mãn là sự thay đổi giá trị của troponin [8], [51].
1.2.4.2. Thời điểm định lượng nồng độ hs-TnT
Một trong những lỗi thường mắc phải của các nhà lâm sàng là loại trừ
sai NMCT không ST chênh lên dựa vào một mẫu thử troponin âm tính đơn
độc trong khoảng thời gian 3-6 giờ sau khi khởi phát triệu chứng. Troponin
được khuyến cáo dùng để đánh giá bệnh nhân nhập viện sau 24 giờ kể từ lúc
khởi phát triệu chứng [51].
Giá trị nồng độ hs-TnT của bệnh nhân xuất hiện trong 3-4 giờ đầu sau
khi xuất hiện triệu chứng thiếu máu cơ tim và đạt đỉnh sau 24-48 giờ, trở về
bình thường sau 14 ngày [8], [51].
Thời điểm định lượng nồng độ hs-TnT huyết tương ở bệnh nhân HCVC
là <24 giờ hoặc 2-14 ngày sau khi khởi phát triệu chứng đau thắt ngực. Nếu
xét nghiệm lần đầu <0,014ng/ml, xét nghiệm lần 2 khoảng 8-12 giờ sau khi
khởi phát các triệu chứng lâm sàng [8].
1.2.4.3. Hs-TnT là yếu tố tiên lượng tử vong
Theo dõi sự tương quan tỷ lệ tử vong và nồng độ hs-TnT trong vòng 1
năm và biến cố NMCT trong 30 ngày ở 1.439 bệnh nhân HCVC. Ghi nhận nồng
độ hs-TnT<0,014ng/ml tỷ lệ tử vong trong 1 năm là 2,6%; NMCT trong 30 ngày

2,3%; khi nồng độ hs-TnT>0,014ng/ml tỷ lệ tử vong trong 1 năm là 10,4%
(OR=4,29; p<0,01), NMCT trong 30 ngày 7,9% (OR=3,57; p<0,01) [56].


13

Biểu đồ 1.1: Liên quan nồng độ hs-TnT với tái NMCT trong 30 ngày và
tử vong 1 năm [56]
Nghiên cứu GUSTO-IIa chứng minh tầm quan trọng của Troponin tăng
sớm và nhẹ ở những bệnh nhân HCVC với đau thắt ngực và biến đổi ĐTĐ.
Trong 801 bệnh nhân NMCT gồm 289 bệnh nhân có tăng nồng độ TnT
(>0,1µg/L). Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày tăng cao có ý nghĩa so với nồng độ
TnT thấp (11,8% so với 3,9%; p<0,001). Đặc biệt, có tương quan tuyến tính
giữa nồng độ TnT với tử vong. Nồng độ TnT có giá trị tiên lượng cao hơn so
với thay đổi điện tâm đồ và men CK-MB [63].
1.3. Tổng quan về nồng độ NT- proBNP
1.3.1. Cấu trúc và sinh lý
Peptide đầu tiên là pre-proBNP1-134. Peptide này tách bỏ 26 amino
acid tạo thành prohormone với 108 amino acid là proBNP 1-108. Sau đó,
proBNP1-108 được tách bởi các men thủy phân protein gồm furin và corin
thành 2 phần: đoạn cuối gồm 76-amino acid (NT-proBNP1-76) khơng có hoạt
tính sinh học và phân tử 32-amino acid (BNP1-32) có hoạt tính sinh học, đặc
trưng bởi cấu trúc vòng 17-amino acid được liên kết bởi cầu nối disulfide
cysteines [4]. Thời gian bán hủy của phân tử NT-proBNP là 120 phút.


14

Hình 1.2: Tổng hợp và phóng thích peptide thải natri
( Nguồn: Biology of the Natriuretic Peptides, 2008 [58] )

1.3.2. Cơ chế phóng thích NT-proBNP
NT-proBNP được tiết 70% từ cơ thất và một lượng nhỏ ở nhĩ. Ngồi ra,
NT-proBNP cịn được tiết ra ở não, phổi, thận, động mạch chủ và tuyến
thượng thận với nồng độ thấp hơn ở nhĩ [58].
Các nghiên cứu đã cho thấy sự liên quan giữa nồng độ NT-proBNP và
kích thước buồng thất trái, áp lực cuối tâm trương thất trái. Sự phóng thích
của NT-proBNP được điều tiết bởi cả áp lực và thể tích thất trái [58]. Tình
trạng gia tăng sức căng thành cơ tim là yếu tố kích thích mạnh mẽ sự phóng
thích NT-proBNP. Trong nhiều mơ hình thí nghiệm cho thấy gen BNP tăng
nhanh chóng sau tình trạng q tải áp lực của nhĩ và thất.
1.3.3. Sự thanh thải NT-proBNP
Mặc dù được phóng thích cùng lúc nhưng NT-proBNP và BNP có thời
gian bán hủy khác nhau. Thời gian bán hủy của NT-proBNP dài hơn so với
BNP. Thời gian bán hủy của BNP là 21 phút, thời gian bán hủy của NTproBNP là 70 phút [4].


15

Trước đây, các tác giả cho rằng NT-proBNP được thải duy nhất ở thận
và phụ thuộc vào chức năng thận nhiều hơn BNP. Tuy nhiên, các nghiên cứu
đã chứng minh rằng tỷ lệ bài tiết thận của BNP và NT-proBNP là như nhau và
chỉ khoảng 15-20% [29], [34], [58].
1.3.4. Giá trị NT-proBNP bình thường
Galasko và cs nghiên cứu 734 người 45 tuổi để xác định giá trị bình
thường của NT-proBNP. Đối tượng là những người có huyết áp
<160/90mmHg, độ lọc cầu thận 60ml/phút, khơng có bất thường trên siêu
âm tim và khơng có tiền sử thiếu máu cơ tim, bệnh động mạch ngoại biên, đột
quỵ, tăng huyết áp, đái tháo đường, suy tim hoặc dùng thuốc lợi tiểu quai
[36]. Tác giả Hoàng Anh Tiến nghiên cứu giá trị nồng độ NT-proBNP huyết
thanh ở người Việt Nam khỏe mạnh bình thường đối với nam là

31,88±28,84pg/ml và nữ là 43,38±16,43pg/ml, p>0,05 .
1.3.5. Định lượng nồng độ NT-proBNP huyết tương
Hunt và cs là những người đầu tiên đưa ra phương pháp xét nghiệm
định lượng NT-proBNP. Về sau, nhiều phương pháp định lượng khác được
tìm ra và phát triển [4]. Tất cả các phương pháp này đều dựa trên sự cạnh
tranh trực tiếp của kháng thể. Hiện nay, xét nghiệm NT-proBNP bằng phương
pháp miễn dịch điện hóa quỳnh quang và phương tiện xét nghiệm hồn tồn
tự động được tìm ra và phát triển rộng rải. Kháng thể gắn trực tiếp vào vị trí
acid amin 1-21 và 39-50 của phân tử NT-proBNP [4]. Phân tích sinh hoá của
NT-proBNP được tiến hành bằng xét nghiệm miễn dịch điện hóa huỳnh
quang ECLIA (Electrochemiluminescence immunoassay) trên máy Roche
Elecsys 2010 và phân tích xét nghiệm miễn dịch bằng MODULAR
ANALYTICS E170 [1]. Phương pháp định lượng nồng độ NT-proBNP huyết
tương của hãng Roche bằng cách dùng 2 kháng thể đa dịng để kết hợp kháng
ngun tại vị trí đã bộc lộ là 1-21 và 39-50. Một vị trí được đánh dấu với


16

Biotin và vị trí khác được đánh dấu bằng phức hợp Ruthenium, để gắn với
NT-proBNP hình thành phức bộ “kẹp”. Sự phát hiện được hỗ trợ bởi chất
đánh dấu vi mảnh Streptavidin. Phức hợp này sau đó được gắn kết thông qua
phản ứng Biotin-Streptavidin. Mẫu máu 1 ml sau khi lấy từ bệnh nhân được
đựng vào ống nghiệm chứa sẵn K3-EDTA. Máu được quay ly tâm và tách
huyết thanh, lưu trữ huyết thanh được 3 ngày ở nhiệt độ 2-80C và 12 tháng khi
được làm đông -200C. Phản ứng chéo với kháng huyết thanh Aldosteron,
ANP28, BNP32, CNP22, Endothelin, và Angiotensin I, Angiotensin II,
Angiotensin III, Renin, NT-proBNP là <0,001%. Giới hạn phát hiện của xét
nghiệm là 5pg/ml [1], [4].
1.3.6. Các yếu tố tác động đến nồng độ NT-proBNP

Trong nghiên cứu dân số cộng đồng, nồng độ NT-proBNP tương quan
nghịch với phân suất tống máu thất trái và tương quan thuận với khối lượng
cơ thất trái [1], [4]. Tuy nhiên, nhiều yếu tố khác liên quan đến tuổi, giới,
thành phần cơ thể và chức năng thận.
Giới tính: nồng độ NT-proBNP ở phụ nữ cao hơn nam giới.
Tuổi: có mối tương quan thuận giữa nồng độ NT-proBNP huyết thanh
với lớn tuổi.
Béo phì: có mối tương quan nghịch giữa nồng độ NT-proBNP với chỉ
số khối cơ thể.
1.3.7. NT-proBNP tăng trong một số bệnh lý
Peptide lợi niệu natri được tiết ra từ các tế bào cơ tim đáp ứng với sự
căng dãn của các sợi cơ tim. Nhiều q trình bệnh khác ngồi suy thất trái tiên
phát có thể dẫn đến sự gia tăng nồng độ NT-proBNP trong tuần hoàn [4].
Các nghiên cứu đã chứng minh NT-proBNP tăng trong một số bệnh lý
tim mạch thường gặp như: suy tim, thiếu máu cơ tim (đau thắt ngực, NMCT),
bệnh van tim, phì đại thất trái do tăng huyết áp, rung nhĩ.


17

Nguyên nhân ngoài tim: suy thận-lọc thận, xơ gan báng bụng, cường
aldosterol, cortisol, xuất huyết dưới màng nhện, thuyên tắc phổi.
1.3.8. NT-proBNP trong hội chứng vành cấp
1.3.8.1. Sự phóng thích NT-proBNP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp
Ở bệnh nhân HCVC, nhiều nghiên cứu lớn đã chứng minh giá trị của
NT-proBNP tăng là yếu tố tiên lượng tử vong và các biến cố tim mạch trong
tương lai [37], [41], [43], [86].
Thiếu máu cơ tim và giảm oxy tế bào kích thích phóng thích NT-proBNP.
Những yếu tố khác trong thiếu máu cơ tim bao gồm tăng tần số tim, những
cytokin tiền viêm và nội tiết tố thần kinh như co mạch, chống bài niệu, phì đại và

tế bào tăng sinh cũng gây kích thích tổng hợp NT-proBNP [11], [21], [24].
1.3.8.2. Thời điểm định lượng
Giá trị nồng độ NT-proBNP của bệnh nhân đau thắt ngực 3 giờ đầu trong giới
hạn bình thường và đạt đỉnh sau 24 giờ [4]. Ở bệnh nhân NMCT cấp, nồng độ
NT-proBNP tăng một cách nhanh chóng đạt tối đa vào thời điểm 20-30 giờ
sau khởi phát triệu chứng [4]. Thời điểm định lượng nồng độ NT-proBNP
huyết tương ở bệnh nhân HCVC là <24 giờ sau đau thắt ngực hoặc sau 2-5
ngày để phản ánh tình trạng rối loạn chức năng tâm thu thất trái sau HCVC
[1], [4]. Mức độ tăng ban đầu của nồng độ NT-proBNP máu tỷ lệ với kích
thước và mức độ nặng của vùng nhồi máu [69], [80]. Những bệnh nhân có
vùng nhồi máu kích thước nhỏ hay trung bình và NMCTCSTKCL, nồng độ
NT-proBNP máu chậm trở về bình thường và kéo dài ít nhất là 6 tháng [55],
[80]. Bệnh nhân có vùng nhồi máu rộng, diễn biến nồng độ của NT-proBNP
máu có dạng 2 đỉnh. Đỉnh thứ 2 vào ngày 5-7, biểu hiện tình trạng rối loạn
chức năng thất trái sau nhồi máu [55], [80].


18

Hình 1.3: Động học của NT-proBNP/BNP máu sau NMCT cấp [55], [80]
Dạng đơn pha (A): ở bệnh nhân NMCT có kích thước nhỏ-trung bình.
Dạng hai pha (B): ở bệnh nhân NMCT với kích thước lớn.
1.3.8.3. NT-proBNP là yếu tố tiên lượng tử vong
Theo dõi tỷ lệ tử vong trong vòng 3,6 năm trên 1.552 bệnh nhân bệnh
ĐMV, số bệnh nhân tử vong ở nhóm NT-proBNP721ng/l là 49 và 122 bệnh
nhân ở nhóm NT-proBNP>721ng/l (6,6% so với 29,5%; OR= 5,2; p<0,001)
[23].
Giá trị tiên lượng tử vong của nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân bệnh
động mạch vành là 721ng/l (độ nhạy là 71,3% và độ đặc hiệu 71,3%) [1].
Nghiên cứu PRISM trên 1.791 bệnh nhân HCVC khơng có ST chênh

lên, điểm cắt nồng độ NT-proBNP huyết thanh có giá trị tiên lượng ngắn hạn
30 ngày là 250ng/l [4]. Tần suất tử vong có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân có
nồng độ NT-proBNP cao (>250ng/l) sau 7 ngày (5,3% so với 1,6%; p<0,001)
và 30 ngày (9,8% so với 2,9%; p<0,001). Nồng độ NT-proBNP huyết thanh
tăng là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập với các yếu tố khác như tuổi, giới,
đái tháo đường, tiền sử NMCT, Troponin T, CRP, thanh thải creatinin và tần
số tim [1], [4].


19

Biểu đồ 1.2: NT-proBNP và tử vong 30 ngày [4]
Nghiên cứu Galvani là nghiên cứu tiêu biểu về vai trò của NT-proBNP
trong tiên lượng NMCT cấp [37]. Tỷ lệ tử vong tăng dần theo khoảng tứ phân
vị của NT-proBNP máu, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.

Biểu đồ 1.3: Phân bố tử vong theo các khoảng tứ vị của NT-proBNP [37]
Tỷ lệ tử vong tăng theo các khoảng tứ vị của NT-proBNP: <108pg/ml,
108-353pg/ml, 353-1357pg/ml, >1357pg/ml, tử vong tương ứng là 1,2%,
5,6%, 8,7% và 17,5%.