BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ

NGUYỄN XUÂN TOÀN

SO SÁNH HIỆU QUẢ LÀM SẠCH
HỆ THỐNG ỐNG TỦY CỦA DUNG DỊCH BƠM RỬA
SODIUM HYPOCHLORITE NỒNG ĐỘ 1% VÀ 5,25%

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ RĂNG HÀM MẶT

Cần Thơ –2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ

NGUYỄN XUÂN TOÀN

SO SÁNH HIỆU QUẢ LÀM SẠCH
HỆ THỐNG ỐNG TỦY CỦA DUNG DỊCH BƠM RỬA
SODIUM HYPOCHLORITE NỒNG ĐỘ 1% VÀ 5,25%

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ RĂNG HÀM MẶT
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

ThS. BIỆN THỊ BÍCH NGÂN

Cần Thơ –2014


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các dữ
liệu kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng cơng bố trong
bất kỳ cơng trình nào khác.
Tác giả

Nguyễn Xn Toàn


MỤC LỤC
Trang
Trang bìa
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt .................................................................................. i
Danh mục các bảng ........................................................................................... ii
Danh mục các hình vẽ và biểu đồ .................................................................... iii
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Sơ lược về dung dịch Sodium Hypochlorite (NaOCl)............................ 3
1.1.1. Công thức hóa học ........................................................................ 3
1.1.2. Tính chất và ứng dụng của Sodium Hypochlorite (NaOCl) trong
điều trị nội nha ........................................................................................ 3
1.1.3. Chức năng của dung dịch bơm rửa ............................................... 4

1.2. Sơ lược về hệ thống ống tủy ................................................................... 5
1.2.1. Các định nghĩa .............................................................................. 5
1.2.2. Phân loại ........................................................................................ 6
1.2.3. Đặc điểm ống tủy của nhóm răng cửa hàm trên ........................... 7
1.3. Tổng quan về đối tượng nghiên cứu và phương pháp nghiên cứu ....... 7
1.3.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................... 7
1.3.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................. 8
1.4. Phương pháp sửa soạn ống tủy ............................................................. 11
1.4.1. Dụng cụ bơm rửa ........................................................................ 11
1.4.2. Kỹ thuật bơm rửa ........................................................................ 11
1.4.3. Các phương pháp sửa soạn ống tủy ............................................ 12


Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 16
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 16
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu .................................................................. 16
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 16
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 16
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..................................................................... 16
2.2.2. Mẫu nghiên cứu .......................................................................... 16
2.2.3. Quy trình thực hiện ..................................................................... 17
2.2.4. Phương pháp đánh giá ................................................................. 24
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu .......................................................... 25
2.2.6. Giới hạn của đề tài ...................................................................... 26
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 26
2.4. Sơ đồ nghiên cứu .................................................................................. 27
Chƣơng 3. KẾT QUẢ.................................................................................... 28
3.1. Mức độ mảnh vụn ngà tại các vị trí 1/3 cổ, 1/3 giữa, 1/3 chóp chân răng
của nhóm NaOCl 1% và NaOCl 5,25% ....................................................... 28
3.1.1. Nhóm bơm rửa với dung dịch bơm rửa NaOCl nồng độ 1% ..... 29

3.1.2. Nhóm bơm rửa với dung dịch bơm rửa NaOCl nồng độ 5,25% 31
3.2. So sánh mức độ mảnh vụn ngà giữa các vị trí 1/3 cổ, 1/3 giữa, 1/3 chóp
trong từng nhóm ........................................................................................... 33
3.2.1. Nhóm sửa soạn với dung dịch bơm rửa NaOCl nồng độ 1% ..... 34
3.2.2. Nhóm sửa soạn với dung dịch bơm rửa NaOCl nồng độ 5,25% 36
3.3. So sánh mức độ mảnh vụn ngà tương ứng ở các vị trí 1/3 cổ, 1/3 giữa,
1/3 chóp chân răng giữa nhóm NaOCl 1% và nhóm NaOCl 5,25% ........... 38
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 40
4.1. Mẫu nghiên cứu .................................................................................... 40
4.1.1. Số lượng mẫu .............................................................................. 40


4.1.2. Đối tượng chọn mẫu.................................................................... 40
4.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 41
4.3. Kết quả nghiên cứu ............................................................................... 45
4.3.1. Hiệu quả làm sạch hệ thống ống tủy của dung dịch bơm rửa
NaOCl 1% và NaOCl 5,25% ................................................................ 45
4.3.2. Hiệu quả làm sạch hệ thống ống tủy của dung dịch bơm rửa
NaOCl 1% và 5,25% đối với ba vị trí 1/3 cổ, 1/3 giữa, 1/3 chóp chân
răng ........................................................................................................ 46
4.3.3. So sánh hiệu quả làm sạch hệ thống ống tủy của dung dịch bơm
rửa NaOCl 1% và NaOCl 5,25% .......................................................... 46
KẾT LUẬN .................................................................................................... 51
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 52
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Phiếu kết quả thử nghiệm dung dịch NaOCl nồng độ 1%.
Phụ lục 2. Phiếu kết quả thử nghiệm dung dịch NaOCl nồng độ 5,25%.
Phụ lục 3. Hình ảnh phim quanh chóp của mẫu 1 đến mẫu 25.
Phụ lục 4. Hình ảnh phim quanh chóp của mẫu 26 đến mẫu 44.

Phụ lục 5. Bảng kết quả đánh giá mức độ mảnh vụn ở vị trí 1/3 cổ.
Phụ lục 6. Bảng kết quả đánh giá mức độ mảnh vụn ở vị trí 1/3 giữa.
Phụ lục 7. Bảng kết quả đánh giá mức độ mảnh vụn ở vị trí 1/3 chóp.
Phụ lục 8. Định chuẩn đánh giá viên – Chỉ số Kappa.


i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CDLV

Chiều dài làm việc

CS

Cộng sự

ĐLC

Độ lệch chuẩn

KHV

Kính hiển vi

P

Giá trị ngưỡng xác suất thống kê


SEM

Kính hiển vi điện tử quét

TB

Trung bình


ii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Một số dung dịch bảo quản răng đã được sử dụng. .......................... 8
Bảng 1.2. So sánh kỹ thuật Step back và Crown down. ................................. 15
Bảng 3.1. Điểm số đánh giá mảnh vụn của nhóm bơm rửa bằng dung dịch
NaOCl 1%. ...................................................................................... 30
Bảng 3.2. Trung bình điểm số mảnh vụn của nhóm bơm rửa bằng dung dịch
NaOCl 1%. ...................................................................................... 30
Bảng 3.3. Điểm số đánh giá mảnh vụn của nhóm bơm rửa bằng dung dịch
NaOCl 5,25%. ................................................................................. 32
Bảng 3.4. Trung bình điểm số mảnh vụn của nhóm bơm rửa bằng dung dịch
NaOCl 5,25%. ................................................................................. 33
Bảng 3.5. So sánh mức độ mảnh vụn giữa các vị trí trong từng nhóm. ......... 34
Bảng 3.6. So sánh mức độ mảnh vụn ngà tương ứng ở các vị trí 1/3 cổ, 1/3
giữa, 1/3 chóp chân răng giữa nhóm NaOCl 1% và nhóm NaOCl
5,25%. ............................................................................................. 38
Bảng 4.1. Trung bình đường kính lớn nhất của ống tủy ở nhóm răng trước và
răng cối nhỏ theo Krapez và cs 2013. ............................................. 49



iii

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ
Trang
Hình 1.1. Cơng thức phân tử và công thức điện tử của Sodium Hypochlorite. 3
Hình 1.2. Hệ thống ống tủy ở răng nhiều chân (theo Albou J.P. 1986). .......... 5
Hình 1.3. Phân loại hệ thống ống tủy theo Albou J.P. và Paul W.G. ............... 6
Hình 1.4. Hình ảnh mảnh vụn (SEM, X25) (Nguồn: Cohen S. 2006).............. 9
Hình 1.5. Hình ảnh lớp mùn (SEM, X400) (Nguồn: Cohen S. 2006). ........... 10
Hình 1.6. Kim bơm rửa được đưa vào ống tủy. .............................................. 12
Hình 2.1. Dung dịch NaOCl nồng độ 1% và NaOCl nồng độ 5,25% ............ 17
Hình 2.2. Bộ trâm thép khơng rỉ K-flexofile từ số 10 đến số 40 (Dentsply). . 17
Hình 2.3. Mũi khoan Gate Glidden số 2, 3, 4. ................................................ 18
Hình 2.4. Ống chích nhựa và kim số 25.......................................................... 18
Hình 2.5. Thước kẹp kỹ thuật. ........................................................................ 18
Hình 2.6. Kính hiển vi soi nổi (Olumpus SZX7). ........................................... 19
Hình 2.8. Phim quanh chóp mẫu số 1 và mẫu số 31. ...................................... 20
Hình 2.7. Mẫu răng sử dụng trong nghiên cứu được chia thành hai nhóm. ... 20
Hình 2.9. Mặt ngồi và mặt trong mẫu số 42 sau khi được bít sáp ở lỗ mở ống
tủy và lỗ chóp gốc ........................................................................... 22
Hình 2.10. Mẫu số 42 được định vị đường cắt và sau khi cắt bỏ phần thân
răng.................................................................................................. 23
Hình 2.11. Mẫu số 42 được tạo rãnh dọc ở mặt ngoài và trong trên bề mặt
chân răng và được tách đơi thành hai nữa ...................................... 23
Hình 2.12. Một nửa chân răng được chia thành ba phần bằng nhau và soi trên
kính hiển vi nổi ............................................................................... 24
Hình 2.13. Hình ảnh chuẩn các mức độ mảnh vụn trên kính hiển vi nổi ....... 25
Hình 3.1. Hình ảnh mức độ mảnh vụn chụp từ KHV nổi (X56) ở nhóm
NaOCl 1% ....................................................................................... 31



iv

Hình 3.2. Hình ảnh mức độ mảnh vụn chụp từ KHV nổi (X56) ở nhóm
NaOCl 5,25% .................................................................................. 33
Hình 3.3. Mức độ mảnh vụn (X56): 1/3 cổ (23) và 1/3 giữa (26) .................. 34
Hình 3.4. Mức độ mảnh vụn (X56): 1/3 giữa (30) và 1/3 chóp (27) .............. 35
Hình 3.5. Mức độ mảnh vụn (X56): 1/3 chóp (37) và 1/3 cổ (33) ................. 35
Hình 3.6. Mức độ mảnh vụn (X56): 1/3 cổ (07) và 1/3 giữa (09) .................. 36
Hình 3.7. Mức độ mảnh vụn (X56): 1/3 giữa (02) và 1/3 chóp (06) .............. 37
Hình 3.8. Mức độ mảnh vụn (X56): 1/3 chóp (18) và 1/3 cổ (16) ................. 37
Hình 4.1. Hình ảnh chuẩn các mức độ mảnh vụn (SEM, X200). ................... 43
Hình 4.2. Các hình dạng của ống tủy khi cắt ngang chân răng. ..................... 48
Hình 4.3. Ngà thứ phát sinh lý ........................................................................ 50
Biểu đồ 3.1. Điểm số đánh giá mảnh vụn của nhóm bơm rửa bằng dung dịch
NaOCl 1%. .................................................................................. 30
Biểu đồ 3.2. Điểm số đánh giá mảnh vụn của nhóm bơm rửa bằng dung dịch
NaOCl 5,25%. ............................................................................. 32
Biểu đồ 3.3. So sánh mức độ mảnh vụn giữa các vị trí 1/3 cổ, 1/3 giữa, 1/3
chóp ở nhóm NaOCl 1%. ............................................................ 36
Biểu đồ 3.4. So sánh mức độ mảnh vụn giữa các vị trí 1/3 cổ, 1/3 giữa, 1/3
chóp ở nhóm NaOCl 5,25%. ....................................................... 38
Biểu đồ 3.5. So sánh mức độ mảnh vụn tương ứng ở các vị trí 1/3 cổ, 1/3
giữa, 1/3 chóp chân răng giữa nhóm NaOCl 1% (I) và nhóm
NaOCl 5,25% (II). ...................................................................... 39


1


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay cùng với sự phát triển của xã hội thì nhu cầu chăm sóc sức
khỏe răng miệng cũng tăng cao. Quyết định giữ lại hay nhổ bỏ một chiếc răng
luôn được cân nhắc, việc điều trị bảo tồn răng trở thành thách thức lớn trong
nha khoa.
Trong nhiều thập niên qua đã có những chứng minh cho thấy sự thành
công của điều trị nội nha tùy thuộc vào nhiều yếu tố như phương pháp, chất
lượng của việc sửa soạn, bơm rửa, khử khuẩn và trám bít hệ thống ống tủy
theo ba chiều không gian. Năm 1974, Schilder đã đưa ra nguyên tắc ―làm sạch
và tạo dạng" làm nền tảng cơ bản cho việc điều trị nội nha [41]. Hầu hết các
vấn đề về trám bít ống tủy là do làm sạch và tạo dạng không đúng.
Làm sạch là loại bỏ hồn tồn tất cả những gì có trong hệ thống ống tủy
trước và trong khi tạo hình như: mô nhiễm trùng, kháng nguyên, chất hữu cơ,
vi khuẩn, sản phẩm phụ của vi khuẩn, thức ăn, mơ cịn sót, sạn tủy, collagen,
hóa chất gây viêm, chất trám bít ống tủy bị nhiễm khuẩn và những mảnh vụn
ngà tạo ra trong quá trình tạo hình. Việc làm sạch bao gồm cả loại bỏ những
thành phần trong ống tủy, hòa tan hóa học, giải độc và rửa sạch những chất
gây viêm. Điều quan trọng nhất được chứng tỏ qua nghiên cứu của
Baumgartner và Mader [11] là: ―chúng ta tạo hình ống tủy bằng dụng cụ
nhưng rõ ràng là chúng ta làm sạch ống tủy bằng dung dịch bơm rửa‖. Điều
đó cho thấy tầm quan trọng của dung dịch bơm rửa trong việc làm sạch hệ
thống ống tủy.
Có rất nhiều dung dịch được sử dụng để bơm rửa ống tủy như Sodium
Hypochloride (NaOCl), nước muối đẳng trương, nước cất, chất chelat…
Trong đó NaOCl được biết như là chất bơm rửa thông dụng nhất hiện nay.
Các nghiên cứu của Baumgartner và Mader [11] xác định NaOCl nồng độ


2


2,5% đến 5,25% rất hiệu quả để lấy đi mô tủy sống từ vách ngà mà không cần
sự can thiệp của các trâm. NaOCl với nồng độ 0,5% đến 5,25% cũng đã được
sử dụng và là một dung dịch bơm rửa ống tủy có tính khử khuẩn và khả năng
hịa tan mô hữu cơ. Tuy nhiên, dung dịch này không có hiệu quả đối với các
thành phần vơ cơ. Vì thế, đã có nhiều nghiên cứu so sánh hiệu quả bơm rửa
ống tủy của NaOCl đơn thuần và khi kết hợp với chất khác.
Lim và cs 2003 [36] đã nghiên cứu việc bơm rửa ống tủy bằng dung
dịch NaOCl 1% kết hợp với GlydeTM File Prep, nhận thấy đạt hiệu quả loại bỏ
lớp mùn có ý nghĩa so với bơm rửa ống tủy bằng dung dịch NaOCl 1%.
Vivacqua-Gomes 2002 [49], khi so sánh 5 nhóm răng được bơm rửa bằng 5
loại hóa chất khác nhau (dung dịch NaOCl 1%, NaOCl 1% kết hợp EDTA
17%, chlorhexidine 2%, chlorhexidine 2% kết hợp NaOCl 1%, nước cất). Kết
quả cho thấy bơm rửa ống tủy bằng dung dịch NaOCl 1% kết hợp EDTA 17%
để loại bỏ lớp mùn có ý nghĩa so với những nhóm khác. Hiện tại, ở khu thực
tập lâm sàng 1 – Khoa Răng Hàm Mặt, chúng tôi sử dụng NaOCl 1% cho việc
bơm rửa ống tủy khi điều trị nội nha. Với mong muốn được hiểu rõ hơn về
khả năng làm sạch ống tủy của dung dịch này khi so sánh với NaOCl 5,25%,
nồng độ được cho là có khả năng tối ưu khi bơm rửa ống tủy, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu “So sánh hiệu quả làm sạch hệ thống ống tủy của dung
dịch bơm rửa Sodium Hypochlorite nồng độ 1% và 5,25%” gồm các mục
tiêu sau:
1. Xác định lượng mảnh vụn ngà ở ống tủy trên nhóm răng được bơm rửa
với dung dịch NaOCl 1%.
2. Xác định lượng mảnh vụn ngà ở ống tủy trên nhóm răng được bơm rửa
với dung dịch NaOCl 5,25%.
3. So sánh hiệu quả làm sạch hệ thống ống tủy của dung dịch NaOCl 1%
và NaOCl 5,25%.


3


Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lƣợc về dung dịch Sodium Hypochlorite (NaOCl)
1.1.1. Cơng thức hóa học
Cơng thức phân tử:
O
Na

Cl

Cơng thức điện tử:

Hình 1.1. Cơng thức phân tử và cơng thức điện tử của Sodium Hypochlorite.
(Nguồn: Siqueira JF 2000 [42]).
1.1.2. Tính chất và ứng dụng của Sodium Hypochlorite (NaOCl) trong
điều trị nội nha
Dung dịch NaOCl là một hóa chất có tính khử khuẩn và phân hủy
protein. Trong chiến tranh thế giới thứ I, dung dịch NaOCl đã được dùng để
bơm rửa vết thương và làm chất bơm rửa hệ thống ống tủy từ năm 1920
(Clarkson và Moule 1998) [14]. Hiệu quả khử khuẩn của dung dịch là nhờ
vào đặc tính oxy hóa và thủy phân tế bào của dung dịch, thêm vào đó dung
dịch NaOCl do đặc tính ưu trương nên kéo chất dịch ra khỏi tế bào. Dung
dịch NaOCl có độ pH khoảng 11-12, khi tiếp xúc với protein, nitrogen,
formaldehyde, thì acetaldehyde được hình thành trong thời gian ngắn làm
phân hủy protein do chuỗi liên kết các axit amine bị đứt. Trong suốt q trình
này, hydrogen của nhóm amino (-HN-) được thay thế bằng chlorine (-NCl-),
dẫn đến hình thành chloramine, chất này đóng vai trị quan trong trong q
trình khử khuẩn. Mơ hoại tử và mủ sẽ bị hịa tan. Nếu tăng nhiệt độ của dung



4

dịch NaOCl, sẽ gia tăng khả năng khử khuẩn và hịa tan mơ tủy của nó
(Estrela và cs 2002) [19].
Dung dịch NaOCl với nhiều nồng độ khác nhau đã được dùng bơm rửa
ống tủy (0,5%; 1%; 2,5%; 5,25%). Nhưng các thử nghiệm lâm sàng cho thấy
dung dịch NaOCl 1%; 2,5%; 5,25% có hiệu quả khử khuẩn và hịa tan mơ tủy
như nhau (Baumgartner và Cuenin 1992 [10], Siqueira và cs 2000 [42]). Tuy
vậy dung dịch NaOCl có độc tính tỉ lệ thuận với nồng độ. Bơm rửa thường
xuyên với nồng độ thấp cũng đạt được hiệu quả phân hủy protein như với
nồng độ cao. Vì thế nồng độ thích hợp của dung dịch NaOCl để bơm rửa ống
tủy có thể từ 1 đến 2,5% với pH trung tính (Clarkson và Moule 1998) [14].
Khi nghiên cứu về sức căng bề mặt của các dung dịch bơm rửa ống tủy,
Tasman và cs 2000 [46] đã kết luận: dung dịch NaOCl 2,5% có sức căng bề
mặt thấp hơn NaOCl 5%. Như vậy, dung dịch NaOCl 2,5% có khả năng thấm
ướt thành ống tủy cao hơn, do đó dung dịch có thể chảy và thâm nhập sâu vào
những ống tủy bên và bất thường, có thể tiếp xúc trực tiếp với những thành
phần hữu cơ cịn sót lại, đạt hiệu quả hịa tan mơ hữu cơ cao nhất.
1.1.3. Chức năng của dung dịch bơm rửa
Bơm rửa đóng vai trị trung tâm trong điều trị nội nha. Trong và sau khi
sử dụng dụng cụ, chất bơm rửa thúc đẩy việc loại bỏ các vi khuẩn, tổ chức mơ
cịn sót lại và mảnh vụn ngà trong lòng ống tủy bằng dòng chảy thủy lực.
Chất bơm rửa cịn giúp ngăn chặn mơ cứng và mơ mềm bịt kín vùng chóp và
đẩy vật liệu nhiễm trùng ra vùng quanh chóp [2].
Một dung dịch bơm rửa cần có những chức năng sau:
- Tác dụng rửa trôi (tác dụng lấy bỏ mảnh vụn và ngà mùn).
- Giảm ma sát với dụng cụ trong q trình tạo hình ống tủy.
- Hịa tan mô vô cơ (ngà răng).



5

- Thấm tới vùng ngoại vi ống tủy mà dụng cụ tạo hình khơng tác dụng
được.
- Hịa tan các chất hữu cơ (collagen ngà răng, tổ chức tủy, lớp màng sinh
học).
- Tiêu diệt vi khuẩn và men của chúng (có mặt trong lớp màng sinh học).
- Khơng gây kích ứng với mơ quanh chóp, khơng có độc tính.
- Khơng làm yếu cấu trúc răng.
Ngày nay, chưa có một dung dịch bơm rửa nào trên lâm sàng đạt được
các tiêu chí này. Việc sử dụng phối hợp các hóa chất theo một trình tự chính
xác sẽ góp phần điều trị tủy thành công [2].
1.2. Sơ lƣợc về hệ thống ống tủy
1.2.1. Các định nghĩa
Buồng tủy là phần tủy nằm ở thân răng được giới hạn bởi trần tủy, sàn
tủy và các thành bên.
Lỗ chóp chân răng là nơi mạch máu và dây thần kinh đi vào và đi ra
khỏi hốc tủy để nuôi sống răng.
Hệ thống ống tủy là phần tủy nối buồng tủy với lỗ chóp chân răng.

Buồng tủy
Phần ba cổ
Hệ thống
ống tủy

Phần ba giữa
Phần ba chóp
Lỗ chóp


Hình 1.2. Hệ thống ống tủy ở răng nhiều chân (theo Albou J.P. 1986 [7]).


6

Người ta chia hệ thống ống tủy thành ba phần: phần ba cổ, phần ba
giữa và phần ba chóp.
Hình thái học của ống tủy bao giờ cũng có hình thn lớn dần từ chóp
răng đến buồng tủy và đồng dạng với hình dạng chân răng.
1.2.2. Phân loại
Hệ thống ống tủy bao gồm: ống tủy chính và ống tủy phụ.
Ống tủy chính: là ống tủy đi trực tiếp từ buồng tủy đến lỗ chóp chân
răng, bao giờ cũng đi theo trục của chân răng.
Ống tủy phụ: là những ống tủy xuất phát từ ống tủy chính, hay là những
nhánh của ống tủy chính, khơng xuất phát từ buồng tủy, do đó thường khơng
đi đến lỗ chóp chân răng được, có thể nằm ngang hoặc dọc, hoặc có thể thơng
nối với mơ nha chu.
Theo J.P Albou [7] và Paul W.Goaz [38] cho rằng: hệ thống ống tủy
được phân thành 4 loại khác nhau:
Loại I: ống tủy đơn từ buồng tủy đến lỗ chóp chân răng.
Loại II: hai ống tủy tách ra từ buồng tủy, tạo thành hai ống tủy riêng
nhưng lại gặp nhau ở gần chóp để tạo thành một ống tủy.
Loại III: hai ống tủy tách ra từ buồng tủy tạo thành hai ống tủy riêng và
đi ra khỏi chân răng bằng hai lỗ chóp riêng biệt.
Loại IV: một ống tủy rời khỏi buồng tủy, nhưng đến gần chóp thì tách
ra thành hai ống tủy riêng có hai lỗ chóp riêng.

(I)

(II)


(III)

(IV)

Hình 1.3. Phân loại hệ thống ống tủy theo Albou J.P. [7] và Paul W.G. [38].


7

1.2.3. Đặc điểm ống tủy của nhóm răng cửa hàm trên
1.2.3.1. Răng cửa giữa hàm trên
Tuổi trung bình mọc răng: 7 - 8 tuổi.
Chiều dài răng (theo Stephen Cohen) [44]: trung bình 22,5mm.
Số lượng chân răng: 01.
Phân loại ống tủy (theo Frankin S. Weine) [21]: loại I.
Hình dạng ống tủy: rộng theo chiều gần xa, hẹp theo chiều ngoài trong.
Cắt ngang chân răng: ống tủy có dạng hơi tam giác ở vùng cổ răng, dần
dần trở nên tròn khi tiến về lỗ chóp gốc.
Ống tủy phức tạp hiếm thấy nhưng tỉ lệ ống tủy phụ, ống tủy bên thì
cao. Lỗ chóp chân răng hiếm khi nằm ngay chóp gốc mà thường nằm về phía
bên so với chóp khoảng 2mm.
1.2.3.2. Răng cửa bên hàm trên
Tuổi trung bình mọc răng: 8 - 9 tuổi.
Chiều dài răng (theo Stephen Cohen) [44]: trung bình 22,5mm.
Số lượng chân răng: 01.
Hình dạng ống tủy: rộng theo chiều ngoài trong, hẹp theo chiều gần xa.
Phân loại ống tủy (theo Frankin S. Weine) [22]: loại I.
Cắt ngang chân răng thấy ống tủy thay đổi từ dạng bầu dục ở vùng cổ
răng đến dạng trịn ở lỗ chóp gốc.

Lỗ chóp chân răng nằm gần chóp chân răng giải phẩu hơn so với răng
cửa giữa hàm trên.
1.3.

Tổng quan về đối tƣợng nghiên cứu và phƣơng pháp nghiên cứu

1.3.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Hầu hết các tác giả thực hiện nghiên cứu in vitro, quan sát trên kính
hiển vi điện tử nổi và kính hiển vi điện tử quét (SEM) [28], [31], [40], thường


8

dùng răng một chân, ống tủy tương đối thẳng, đã đóng chóp hồn tồn và
chưa điều trị nội nha trước đó (được xác định bằng phim quanh chóp).
Đối tượng nghiên cứu thường được sử dụng là mơ hình ống tủy răng
người sau khi nhổ hoặc răng nhựa làm sẳn. Tuy nhiên, với răng nhựa thì bề
mặt ống tủy chưa thật sự phản ánh đúng cấu trúc vi thể của răng trên lâm
sàng.
1.3.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
1.3.2.1. Cách xử lý và bảo quản răng trƣớc khi thực hiện nghiên cứu
Nhiều dung dịch được sử dụng bảo quản răng sau khi làm sạch, đảm
bảo tính chất khử khuẩn và khơng làm ảnh hưởng đến cấu trúc vi thể răng của
dung dịch.
Bảng 1.1. Một số dung dịch bảo quản răng đã được sử dụng.
Dung dịch bảo quản

Thời gian ngâm

Tác giả nghiên cứu

Gettleman và cs 1991 [25]
Timpawatt 1998 [47]

Nước muối sinh lý

Tới lúc thí nghiệm

Von-Fraunhofer 2000 [50]
Gambarini và
Laszkiewicz 2002 [24]
Froes 2000 [23]

Tới lúc thí nghiệm

De Moor và cs 2002 [16]

3 ngày

Zaccaro Scelza 2000 [51]

Formaline 10%

7 ngày

Di Lenarda và cs 2000 [17]

Formaline 3%

Tới lúc thí nghiệm


NaCl 0,9%

Paraformaldehyde 4%
Thymol 0,1%

Kennedy và cs 1986 [33]
Bertrand 1999 [13]
Grandini, Guerisoli 2002
[26], [27]


9

1.3.2.2. Tiêu chuẩn so sánh hiệu quả làm sạch của các dung dịch bơm rửa
Độ sạch của bề mặt ống tủy chân răng sau khi sửa soạn trong hầu hết
các nghiên cứu được đánh giá bằng hai tham số đó là mảnh vụn và mùn.
Mảnh vụn: có thành phần là vỏ bào ngà, tủy cịn sót và những phần tử
tiếp xúc yếu ớt với thành ống tủy [15].
Quan sát mức độ mảnh vụn trên kính hiển vi điện tử quét hoặc kính
hiển vi quang học (kính hiển vi nổi).

Hình 1.4. Hình ảnh mảnh vụn (SEM, X25) (Nguồn: Cohen S. 2006 [15]).
Mùn: theo Hiệp hội nội nha Hoa Kỳ trong từ điển ―Thuật ngữ nội nha
đương đại‖, mùn là lớp mỏng của mảnh vụn bị làm nát ra và giữ lại trên bề
mặt ngà răng của thành ống tủy hoặc trên những bề mặt khác bởi trâm nội nha
tay hay trâm quay. Thành phần của mùn gồm có: vụn ngà, mơ tủy sống hoặc
tủy hoại tử cịn sót lại [31], vi khuẩn và dung dịch bơm rửa.
Lớp mùn có bề dày khoảng 1-5µm, bám vào miệng ống ngà, có thể hiện
diện hoặc không, tùy thuộc vào loại dụng cụ và độ bén của lưỡi cắt khi sửa
soạn ống tủy. Mùn không được tìm thấy trong vùng ống tủy chưa được sửa

soạn [15]. Lớp mùn gồm hai thành phần, một phần lắng đọng nằm nông cạn,
lỏng lẻo trên bề mặt ống tủy. Phần kia chui vào trong ống ngà, tạo nên nút bít
chặt ống ngà.
Quan sát mức độ mùn trên kính hiển vi điện tử quét.


10

Hình 1.5. Hình ảnh lớp mùn (SEM, X400) (Nguồn: Cohen S. 2006 [15]).
*Đánh giá bằng kính hiển vi điện tử quét (SEM)
Sử dụng SEM để đánh giá mức độ mảnh vụn và mùn trên thành ống tủy
sau khi được sửa soạn, thường ở độ phóng đại từ X40 đến X2500.
Các tiêu chuẩn đánh giá mảnh vụn và mùn ngà trên SEM
Gutmann và cộng sự (1994) [28] đã so sánh hiệu quả loại bỏ mảnh vụn
và mùn của dụng cụ nội nha siêu âm và mũi khoan tròn cán dài kết hợp hoặc
không kết hợp với việc bơm rửa ống tủy bằng dung dịch gồm 10% acid citric
và 3% ferric chloride. Ông và cộng sự của mình đã quan sát và chụp hình
dưới kính hiển vi điện tử qt ở độ phóng đại X100 và X780 và đưa ra thang
điểm đánh giá mảnh vụn như sau:
- Điểm số 1: khơng có hoặc có ít mảnh vụn phủ đến 25% mẫu.
- Điểm số 2: từ ít đến trung bình mảnh vụn phủ từ 25 - 50% mẫu.
- Điểm số 3: từ trung bình đến nhiều mảnh vụn phủ từ 50 - 75% mẫu.
- Điểm số 4: số lượng nhiều những khối mảnh vụn phân tán đều hơn
75% mẫu.
Hulsmann và cộng sự (1997) (theo Schafer [40]) cũng đưa ra thang
điểm để đánh giá mức độ mảnh vụn trong nghiên cứu của ông khi so sánh
hiệu quả làm sạch ống tủy của 8 loại dụng cụ máy và 2 loại dụng cụ tay khi
quan sát dưới kính hiển vi điện tử qt, độ phóng đại X20 - X2500:



11

- Điểm số 1: thành ống tủy sạch, có rất ít mảnh vụn.
- Điểm số 2: có vài khối nhỏ.
- Điểm số 3: có nhiều mảnh vụn, nhưng ít hơn 50% thành ống tủy bị bao
phủ.
- Điểm số 4: hơn 50% thành ống tủy bị mảnh vụn bao phủ.
- Điểm số 5: hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn thành ống tủy bị mảnh
vụn bao phủ.
*Đánh giá bằng kính hiển vi quang học
Sử dụng kính hiển vi quang học (KHV nổi) để đánh giá mức độ mảnh
vụn ở độ phóng đại từ X20 - X80.
Các tiêu chuẩn đánh giá mảnh vụn trên kính hiển vi nổi: các tiêu chuẩn
này cũng tương tự như tiêu chuẩn đánh giá trên SEM.
Ngoài ra các nghiên cứu cịn thực hiện nhuộm mơ học chân răng rồi cắt
ngang hoặc tách đôi chân răng để quan sát dưới kính hiển vi quang học, xác
định điểm mảnh vụn [9].
1.4. Phƣơng pháp sửa soạn ống tủy
1.4.1. Dụng cụ bơm rửa
Dùng ống chích bằng nhựa hay thủy tinh để bơm rửa ống tủy với dung
dịch thông dụng là NaOCl.
Về phía đầu của ống chích để gài kim, có 2 loại: loại đầu trơn và loại có
xoắn ốc.
Ta nên sử dụng loại có xoắn ốc thường chắc chắn hơn loại đầu trơn. Để
tránh kim có thể bị sút ra trong lúc bơm rửa, cây kim để bơm rửa, phía đầu
kim cũng có 2 loại: loại vát dài và loại vát xéo.
1.4.2. Kỹ thuật bơm rửa
- Dung dịch phải được đưa vào ống tủy từ từ và thụ động



12

- Đầu kim tiêm khơng được lèn kín lịng ống tủy mà nên để lộ lối thốt
cho vịng chảy ngược lại.
- Nên dùng đầu kim tù cỡ 27G, 30G.
- Ống tủy được sửa soạn tốt làm tăng hiệu quả của bơm rửa.
- Hóa chất bơm rửa khơng được đưa bởi một lực mạnh, mà chỉ được
chảy nhẹ nhàng trong lòng ống tủy.
- Để tăng hiệu quả làm sạch, đầu kim cần được đặt càng gần với chất cần
loại bỏ càng tốt.
- Trong trường hợp ống tủy rộng, đầu kim nên được đưa vào ống tủy đến
khi gặp lực kháng, sau đó đưa lùi lại 2 – 3mm và bắt đầu bơm rửa.
- Để làm sạch hiệu quả cả ống tủy răng cửa và răng hàm, nên bẻ cong
đầu kim khoảng 30 độ ở điểm giữa kim tiêm để có thể đưa được vào đến
chiều dài tốt nhất.
- Thể tích một lần bơm rửa còn quan trọng hơn cả nồng độ hoặc loại
dung dịch bơm rửa [2].
A

B

C

D

Hình 1.6. Kim bơm rửa được đưa vào ống tủy.
(A), (B). Kim cỡ 27G ở vị trí 1/3 giữa; (C), (D). Kim cỡ 30G ở vị trí 1/3 chóp.
(Nguồn: Cohen S. 2006 [15]).
1.4.3. Các phƣơng pháp sửa soạn ống tủy
Để đạt được điều cơ bản trong sửa soạn ống tủy, thường phải phối hợp

bốn công đoạn sau [1]:


13

- Sửa soạn phần thân răng.
- Sửa soạn ống tủy chân răng ở 1/3 cổ răng.
- Sửa soạn ống tủy chân răng ở 1/3 giữa.
- Sửa soạn ống tủy chân răng ở 1/3 chóp.
Sửa soạn phần thân răng
Đó là phần kế tiếp sau khi tạo lối vào, vách thành tủy buồng phải được
thơng thống, trơn láng, những điểm vướng, vấp phải được loại bỏ để có một
dạng thốt từ lối vào tủy cho đến lỗ tủy. Vì nếu cịn những trở ngại, sẽ để gây
lệch hướng hoặc bẻ gập các đầu dụng cụ nội nha khi sửa soạn ống tủy.
Sửa soạn ống tủy chân răng ở 1/3 cổ răng
Bao gồm việc làm rộng từ lỗ tủy, sửa soạn phần ống tủy chân răng 1/3
cổ nên được thực hiện theo hướng ngoài trong nhằm giữ được giải phẫu
nguyên thủy của ống tủy. Trong trường hợp ống tủy thẳng có thể hồn tất
phần ống tủy 1/3 cổ bằng những dụng cụ quay Peezo số 2 (Gates số 2) và kết
thúc tại điểm cong của ống tủy.
Trong trường hợp phần ống tủy 1/3 cổ bị cong, nên sử dụng những
dụng cụ tương ứng để làm rộng ống tủy nơi lỗ tủy.
Trong trường hợp điểm vướng xuất hiện tại lỗ tủy (ống gần răng cối lớn
dưới), loại bỏ bằng cách thực hiện động tác kéo ra với thân dụng cụ áp về
phía điểm vướng.
Sửa soạn ống tủy chân răng ở 1/3 giữa
Tương đối đơn giản và hoàn tất với động tác kéo ra của trâm. Trường
hợp ống tủy cong, việc sửa soạn sẽ khó khăn nếu nhà lâm sàng dũa với động
tác quay vòng. Trong trường hợp này nên dũa theo chiều ngoài-trong và chú
trọng vào vùng dầy của chân răng, tùy thuộc vào những nguyên tắc dũa loại

bỏ khúc cong để tránh loe và thủng (ln tạo áp lực đều về phía cong).
Sửa soạn ống tủy chân răng ở 1/3 chóp


14

Sửa soạn ở 1/3 chóp là then chốt. Mục tiêu sửa soạn ống tủy tới điểm
ngừng, ranh giới ngà – xê măng, nút chặn chóp cách phía đầu chân răng trên
phim tia X từ 0,5-1mm. Ln tơn trọng vị trí nguyên thủy của foramen, tránh
tạo nấc, tạo ống tủy sai và thủng chân răng. Cuối cùng mở rộng ống tủy tới
kích thước có thể đưa cây cone gutta percha đầu tiên vào vừa khít chặt (số 20
– 25…).
Ngày nay có nhiều kỹ thuật sửa soạn ống tủy được giới thiệu, tuy nhiên
kỹ thuật Step back và kỹ thuật Crown down vẫn được xem là hai kỹ thuật
chính và được sử dụng phổ biến [8].
1.4.3.1. Phƣơng pháp bƣớc lùi - sửa soạn chóp trƣớc rồi tới cổ răng (Step
back)
- Xác định CDLV, tạo nút chặn chóp lần lượt từ số trâm nhỏ tới số lớn
nhất đi hết CDLV (trâm sau cùng). Trâm được vuốt cong ở 2-3mm đầu trâm
trước khi sửa soạn và đưa vào theo hướng cong ống tủy. Lần lượt trâm K tới
trước trâm H (trâm 15K tới trâm 15H, rồi 20K tới 20H…).
- Rà soát lại với trâm số nhỏ và luôn bơm rửa trong khi sửa soạn.
- Thực hiện bước lùi (tạo thuôn) bằng cách lên trâm số lớn hơn từ một
đến ba trâm với chiều dài ngắn dần từ 1, 2 và 3mm (hoặc 0,5; 1; 1,5mm tùy
theo mỗi răng) để có độ thn.
- Rà sốt lại tới trâm sau cùng.
- Sử dụng mũi Gates số 2 và 3 tiếp sau, từ 1/3 giữa tới 1/3 cổ.
- Rà soát lại bằng số trâm K cuối cùng để tạo láng [1].
Kỹ thuật Step back là phương pháp cốt lõi trong nhiều thập kỷ và sẽ là
một phần không thể thiếu trong các kỹ thuật hiện đại [8].

1.4.3.2. Phƣơng pháp từ thân răng xuống tạo lối vào phần cổ răng trƣớc
rồi tới chóp – sử dụng trâm tay (Crown Down)


15

- Sử dụng trâm H số 15, 20 và 25 với áp lực nhẹ tới 1/3 giữa ống tủy.
Không dùng áp lực lên trâm, mà chỉ đưa trâm hướng tới, đến khi trâm bị chận
lại. Trường hợp ống tủy cong nhiều hoặc bị canxi hóa, sử dụng trâm K số 8,
10; rồi trâm H để loại bỏ phần ngà bị vướng trước khi sử dụng mũi Gates.
- Dùng mũi Gates số 2, 3 với áp lực nhẹ sau khi bơm rửa, hướng trâm
phía bên, tránh phía bên vùng chẽ dễ gây trầy thủng.
- Xác định chiều dài làm việc.
- Phối hợp với phương pháp bước lùi để tạo hình phần 1/3 giữa và 1/3
chóp chân răng.
- Rà sốt lại và chạy vòng với số trâm sau cùng để tạo láng [1].
Bảng 1.2. So sánh kỹ thuật Step back và Crown down.
Step back

Crown down

Thích hợp trong trường hợp ống tủy Thích hợp cho ống tủy cong.
cong nhẹ và trung bình.
Xác định điểm thắt chóp và uốn cong Chiều dài ít bị thay đổi trong quá
trâm đầu tiên đi vào ống tủy là rất cần trình sửa soạn chóp vì độ cong ống
thiết để làm giảm nguy cơ thay đổi tủy giảm trước khi CDLV thật sự
chiều dài và độ cong ống tủy.

được thiết lập.


Với thao tác bước lùi giảm chiều dài Chất bơm rửa vào sâu và dễ dàng hơn
1mm, tạo độ thuôn không lý tưởng trong ống tủy giúp làm sạch hiệu quả
cho việc bơm rửa.

2/3 cổ trước khi đến 1/3 chóp.

Khi ống tủy được mở rộng về phía Loại bỏ sự cản trở của ống tủy ở phía
chóp trước và dần dần tạo dạng lên 2/3 thân răng, giúp dụng cụ làm việc
phía trên vẫn cịn nguy cơ đẩy chất ở phía chóp nhanh chóng, giảm nguy
cặn bã về phía chóp.

cơ đẩy chất cặn bã về phía chóp vì
chúng bị loại bỏ trước khi thao tác
dụng cụ ở vùng chóp răng.