BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN THÀNH LẬP

TẦM SOÁT UNG THƯ CỔ TỬ CUNG BẰNG
PHƯƠNG PHÁP VIA Ở PHỤ NỮ TỪ 25 ĐẾN 55 TUỔI
ĐÃ CÓ CHỒNG, ĐẾN KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI
TRUNG TÂM CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH SẢN
THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2012

Chuyên ngành: Y HỌC DỰ PHÒNG
Mã số: 60 72 01 63.CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP 1
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS PHẠM HÙNG LỰC

CẦN THƠ, NĂM 2012


LỜI CÁM ƠN
Để hồn thành khóa học và hồn tất luận văn này, tôi xin chân
thành cám ơn:
Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
Phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
Khoa Y tế công cộng Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
Ban giám đốc Trung tâm Chăm sóc sức khỏe sinh sản thành

phố Cần Thơ
Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình học tập
và thực hiện nghiên cứu

Xin chân thành cám ơn Phó Giáo sư Tiến sỹ Phạm Hùng
Lực, Hiệu phó Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Người hướng dẫn
khoa học cho luận văn này
Chân thành cám ơn Phó Giáo sư tiến sỹ đã chu đáo, tận tình
hướng dẫn và tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình thực
hiện và hồn thành luận văn
Cám ơn các bệnh nhân đã hợp tác tham gia với tôi trong quá
trình thực hiện nghiên cứu này.

Nguyễn Thành Lập


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng
được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác

Nguyễn Thành Lập


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADN HPV

Xét nghiệm phân tích kiểu gen của HPV


ASR:

Tỷ lệ mắc một bệnh nào đó của một quần thể nếu quần thể
đó có cấu trúc tuổi chuẩn

BYT

Bộ Y tế

CTC

Cổ tử cung

HPV

Human Papilloma Virus

LEEP

Cắt chóp bằng vịng nhiệt điện

PAP

Pap smear (phết tế bào âm đạo cổ tử cung)

PATH

Program for Appropriate Technology in Health


UTCTC

Ung thư cổ tử cung

VIA

Phát hiện bằng mắt thường với axít acetic

WILI

Quan sát cổ tử cung sử dụng dung dịch Lugol

WHO

Tổ chức y tế thế giới


MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1.1 Một số đặc điểm cơ bản về cổ tử cung

3


1.2 Đặc điểm của bệnh ung thư cổ tử cung

3

1.3 Nguyên nhân và diễn biến tự nhiên của ung thư cổ tử cung

5

1.4 Các phương pháp sàng lọc, chẩn đoán ung thư cổ tử cung

7

1.5 Các chương trình sàng lọc và điều trị

10

1.6 Tình hình ung thư cổ tử cung

11

1.7 Các nghiên cứu trước đây

15

1.7.1 Các nghiên cứu trong nước

15

1.7.1 Các nghiên cứu ngoài nước


17

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

20

2.1 Đối tượng nghiên cứu

20

2.2 Phương pháp nghiên cứu

21

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu

28

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu

29
29

3.1.1 Đặc điểm xã hội học của dân số nghiên cứu

29

3.1.2 Đặc điểm yếu tố tiền căn sản phụ khoa


32


3.2 Tỷ lệ tiền ung thư và ung thư cổ tử cung qua khám sàng lọc
bằng phương pháp VIA
3.2.1 Tỷ lệ kết quả VIA

36
36

3.2.2 Tỷ lệ tiền ung thư và ung thư cổ tử cung qua
khám sàng lọc bằng VIA
3.3 Một số yếu tối liên quan với kết quả VIA

37
39

3.3.1 Mối liên quan giữa yếu tố xã hội học và VIA

39

3.3.2 Mối liên quan giữa yếu tố tiền sử sản khoa và VIA

42

Chương 4: BÀN LUẬN

46


4.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu

46

4.2 Một số đặc điểm xã hội học

46

4.3 Mối số đặc điểm về tiền sử sản khoa

47

4.2 Tỷ lệ tiền ung thư và ung thư cổ tử cung qua khám sàng lọc
bằng phương pháp VIA

48

4.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả VIA

52

4.3.1 Mối liên quan giữa yếu tố xã hội học và VIA

52

4.3.2 Mối liên quan giữa yếu tố tiền sử sản khoa và VIA

56

KẾT LUẬN


59

KIẾN NGHỊ

61

TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 1.1 Tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung ở một số thành phố tại
Việt Nam giai đoạn 2001-2004

14

Bảng 1.2 Tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung ở một số thành phố tại
Việt Nam giai đoạn 2006-2007

14

Bảng 2.1 Phân loại VIA và biểu hiện lâm sàng

26

Bảng 2.2 Khuyến cáo thái độ xử trí sau khi làm VIA

26


Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi trong nghiên cứu

29

Bảng 3.2 Phân bố tỷ lệ nơi cư trú

29

Bảng 3.3 Phân bố tỷ lệ trình độ học vấn

30

Bảng 3.4 Phân bố tỷ lệ nghề nghiệp

30

Bảng 3.5 Phân bố theo hoàn cảnh kinh tế gia đình

31

Bảng 3.6 Tỷ lệ có chồng theo nhóm tuổi

32

Bảng 3.7 Phân bố tỷ lệ theo số lần mang thai

33

Bảng 3.8 Phân bố tỷ lệ theo số con


34

Bảng 3.9 Phân bố tỷ lệ lý do đến khám

34

Bảng 3.10 Phân bố theo tiền sử bệnh phụ khoa

35

Bảng 3.11 Kết quả tỷ lệ VIA

36

Bảng 3.12 Phân bố đặc điểm lâm sàng theo nhóm VIA(-)

37


Bảng 3.13 Phân bố đặc điểm lâm sàng theo nhóm VIA(+)

37

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa độ tuổi của phụ nữ với kết quả VIA

39

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa nơi cư trú với kết quả VIA


40

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa trình độ học vấn với kết quả VIA

40

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa nghề nghiệp với kết quả VIA

41

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa hoàn cảnh kinh tế với kết quả VIA

41

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa tuổi lấy chồng với kết quả VIA

42

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa số lần mang thai với kết quả VIA

43

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa số con với kết quả VIA

43

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa lý do khám với kết quả VIA

44


Bảng 3.23 Mối liên quan giữa tiền sử phụ khoa với kết quả VIA

45


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Hình 1.1 Sơ đồ diễn biến tự nhiên của ung thư CTC

5

Hình 3.1 Biểu đồ phân bố tỷ lệ nghề nghiệp

31

Hình 3.2 Biểu đồ tỷ lệ hồn cảnh kinh tế gia đình

31

Hình 3.3 Biểu đồ tỷ lệ có chồng theo nhóm tuổi

32

Hình 3.4 Biểu đồ tỷ lệ số lần mang thai

33

Hình 3.5 Biểu đồ phân bố theo lý do khám

35


Hình 3.6 Biểu đồ tỷ lệ kết quả VIA

36

Hình 3.7 Biểu đồ phân bố đặc điểm lâm sàng trong nhóm VIA(+)

38

Hình 3.8 Biểu đồ phân bố nhóm tuổi theo kết quả VIA(+)

39

Hình 3.9 Biểu đồ phân bố hồn cảnh kinh tế gia đình trong nhóm VIA(+) 42
Hình 3.10 Biểu đồ phân bố lý do đến khám theo kết quả VIA(+)

44


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư cổ tử cung là một trong những bệnh nguy hiểm làm ảnh hưởng
đến sức khỏe của hàng triệu phụ nữ trên khắp thế giới. Theo thống kê của Tổ
chức Y tế thế giới (WHO) hằng năm có khoảng 520.000 trường hợp mới mắc
và khoảng 288.000 phụ nữ mỗi năm tử vong trên toàn cầu. Khoảng 85% phụ
nữ tử vong vì căn bệnh này sống ở các quốc gia đang phát triển và trung bình
có từ 6-7 trường hợp mới mắc trên 100.000 phụ nữ [42]. Nếu xu hướng tồn
cầu hiện nay tiếp diễn, sẽ có trên một triệu ca mắc mới mỗi năm.
Hiện nay, tại các nước đang phát triển, tỷ lệ mắc và tử vong do ung thư

cổ tử cung đã giảm dần nhờ có các chương trình sàng lọc phát hiện sớm khi
có các biểu hiện ở giai đoạn tiền ung thư và được điều trị sớm. Ở các quốc gia
có nền kinh tế kém phát triển, thiếu can thiệp dự phòng ung thư cổ tử cung
hiệu quả là tỷ lệ bệnh ung thư cổ tử cung có chiều hướng tăng [41]. Chìa khóa
cho việc phịng ngừa ung thư cổ tử cung chính là tầm soát nhằm phát hiện
sớm, theo dõi và điều trị thích hợp các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung.
Tại Việt Nam, mỗi năm ước tính có 6.224 trường hợp ung thư cổ tử
cung (UTCTC) mới mắc và khoảng hơn 3.300 trường hợp tử vong do ung thư
cổ tử cung. Theo Bộ Y tế thống kê cho thấy năm 2010 tỷ lệ mới mắc ung thư
cổ tử cung là 13,60/1000.000 phụ nữ [3]. Hiện nay tại Việt Nam chưa có
chương trình sàng lọc nào về ung thư cổ tử cung được phủ rộng cả nước và
việc sàng lọc chỉ diễn ra theo kiểu tiện thể.
Một nghịch lý là trong khi ung thư cổ tử cung đạt tính chất của một
bệnh lý cần được tầm sốt, có thể dự phịng được nhưng là một trong những
bệnh ung thư phổ biến nhất mà phụ nữ Việt Nam phải gánh chịu [4]. Tầm sốt
ở phụ nữ chưa có triệu chứng rõ rệt sẽ giúp phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm
cho khoảng 70-80% các trường hợp, giai đoạn có khả năng chữa trị hiệu quả


2

hơn. Có nhiều phương pháp tầm sốt được áp dụng nhưng chưa làm giảm tỷ
lệ mắc ung thư cổ tử cung. Phương pháp VIA (quan sát bằng mắt thường với
acid acetic) được coi là một kỹ thuật thích hợp để sàng lọc sớm ung thư cổ tử
cung có thể thực ở nơi còn thiếu nguồn lực và cơ sở hạ tầng để triển khai một
chương trình tế bào học.
Cần Thơ là địa phương có tần suất mắc ung thư cổ tử cung cao nhất cả
nước 21,60/100.000 phụ nữ, mỗi năm có khoảng 190 trường hợp ung thư cổ
tử cung. Những năm qua, việc sàng lọc ung thư cổ tử cung cũng được thực
hiện và triển khai nhưng chủ yếu làm phết tế bào âm đạo hoặc soi cổ tử cung,

còn kỹ thuật VIA chưa được chú ý trong sàng lọc nhưng là một kỹ thuật đơn
giản nhưng mang lại hiệu quả khá cao trong việc phát hiện sớm ung thư cổ tử
cung [10], [29].
Trước tình hình ung thư cổ tử cung ngày càng tăng, trong khi các tuyến
y tế cơ sở còn nhiều hạn chế về nguồn lực trong việc phát hiện sớm ung thư
cổ tử cung. Chúng tôi thực hiện đề tài “Tầm soát ung thư cổ tử cung bằng
phương pháp VIA ở phụ nữ từ 25 đến 55 tuổi đã có chồng, đến khám và
điều trị tại Trung tâm Chăm sóc sức khỏe sinh sản thành phố Cần Thơ
năm 2012”, với các mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ tiền ung thư và ung thư cổ tử cung ở phụ nữ từ 25 đến
55 tuổi đã có chồng, đến khám và điều trị tại Trung tâm Chăm sóc sức khỏe
sinh sản thành phố Cần Thơ từ tháng 02 đến tháng 05 năm 2012 bằng phương
pháp VIA.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả khám sàng lọc bằng
phương pháp VIA ở phụ nữ từ 25 đến 55 tuổi đã có chồng, đến khám và điều
trị tại Trung tâm Chăm sóc sức khỏe sinh sản thành phố Cần Thơ.
.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN CỔ TỬ CUNG
Cổ tử cung tiếp nối với giữa thân tử cung và âm đạo, gồm có 2 phần:
phần trên âm đạo và phần trong âm đạo, dài khoảng 4,5cm, rộng 2,5cm.
Trong lịng cổ tử cung có một ống nối với âm đạo gọi là kênh cổ tử cung.
Phần thơng âm đạo gọi là lỗ ngồi, phần thơng với lòng tử cung gọi là lỗ
trong [24], [39].

Trước tuổi dậy thì, cổ tử cung được phủ bởi biểu mơ lát tầng và kênh
cổ tử cung có biểu mơ tuyến hình trụ. Sau dậy thì, do ảnh hưởng của estrogen,
biểu mơ trụ lan ra ngoài, cổ tử cung bị lộ tuyến. Dưới ảnh hưởng của môi
trường acid âm đạo (PH= 3,8-4,3) biểu mô trụ phải chuyển sản thành biểu mô
lát để tăng sức bảo vệ cho cổ tử cung vì biểu mơ lát có nhiều lớp hơn. Vì vậy
vùng chuyển tiếp ở cổ tử cung, nơi có tế bào chuyển sản được thành lập, là
nơi tiếp giáp giữa biểu mô lát và biểu mơ trụ. Đây cũng chính là nơi xuất phát
của 95% tân sinh trong biểu mô và ung thư xâm lấn cổ tử cung. Sau mãn kinh
ranh giới lát trụ dời vào trong kênh cổ tử cung và không thể thấy được bằng
mắt thường nữa [4].
1.2 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
Ung thư CTC là bệnh ác tính thường gặp nhất ở đường sinh dục nữ,
đứng thứ hai sau ung thư vú. Tuổi thường gặp là 45 nhưng có thể gặp ở mọi
lứa tuổi, ngay cả khi mang thai, 95% ung thư ở giai đoạn sớm có thể chữa
khỏi. Qúa trình sinh học bệnh thường dài và trải qua những giai đoạn của khối
u trong biểu mơ, tiếp sau đó là ung thư xâm lấn. Qúa trình biến đổi diễn ra


4

trong nhiều năm nhưng không phải tất cả các trường hợp ung thư xâm lấn đều
phải trải qua những giai đoạn này [13], [14].
Tiền ung thư CTC: tổng thương tiền ung thư còn gọi là loạn sản, chỉ sự
rối loạn phát triển trên biểu mô cổ tử cung ở một vùng bất thường mà trong đó
một phần biểu mơ lát được thay thế bằng những tế bào bất thường. Ung thư
trong biểu mơ có các tế bào loạn sản chưa xâm lấn qua màng đáy. Theo
Hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm
2009 [2], về mặt tế bào học loạn sản chia thành các mức độ nhẹ, trung bình và
nặng:
- Loạn sản nhẹ (CIN 1): có tỷ lệ tự thối triển cao, trên phiến đồ chỉ

chứa ít tế bào loạn sản nhẹ phần lớn là tế bào nơng.
- Loạn sản trung bình (CIN 2): số lượng tế bào loạn sản và mức độ bất
thường của nguyên sinh chất và nhân gia tăng. Tế bào loạn sản xuất phát từ
lớp trên và lớp giữa của biểu mơ lát bình thường hoặc biểu mơ lát dị sản, có
thể biểu hiện sừng hóa.
- Loạn sản nặng (CIN 3): gọi chung là ung thư trong biểu mơ, các loạn
sản có các tế bào bất thường ở lớp sâu của biểu mô lát.
Ung thư xâm lấn CTC: ung thư CTC xâm lấn giai đoạn sớm (hoặc sau
giai đoạn IB) thường khơng có triệu chứng, chỉ phát hiện qua sang lọc tế bào
học. Ung thư CTC được chia thành 4 giai đoạn:
- Giai đoạn I: Ung thư khu trú ở CTC, khơng có triệu chứng
- Giai đoạn II: Ung thư lan ra khỏi CTC nhưng chưa tới thành chậu
hông, lan ra tới thành âm đạo nhưng chưa tới 1/3 dưới.
- Giai đoạn III: Ung thư lan tới thành chậu hông hoặc tới 1/3 dưới âm
đạo
- Giai đoạn IV: Di căn tới bàng quang, trực tràng và các cơ quan ở xa.


5

1.3 NGUYÊN NHÂN, CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ DIỄN BIẾN TỰ
NHIÊN CỦA UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

Khoảng 60%

Cổ tử cung bình thường

tiến triển sau 2-3 năm

Nhiểm HPV

Các biến đổi do HPV gây ra
Khoảng 15% tiến
triển trong 3-4 năm
CIN I
1.yếu tố nguy cơ
2.HPV(Types 16,
18,31,33)
Khoảng 30-70% tiển
triển trong 10 năm

CIN II, III

Ung thư xâm lấn

Hình 1.1 Sơ đồ diễn biến tự nhiên của ung thư cổ tử cung [3].


6

- Nguyên nhân gây ung thư CTC: Human Papilloma Virus (HPV) được tìm
thấy trên 99% bệnh phẩm ung thư CTC. HPV truyền chủ yếu qua đường tình
dục. Khoảng 10% phụ nữ trên thế giới nhiểm HPV, hầu hết khơng có triệu
chứng và tự khỏi. Hiện nay đã phát hiện khoảng 150 ty1p HPV, trong dó có
hơn 30 týp có ái tính với đường sinh dục, các týp HPV 16,18,31 và 33 gây ra
loạn sản, ung thư CTC [15], [17], [23].
- Sau lần nhiểm HPV đầu tiên, khoảng 5-10% các trường hợp hình thành các
biến đổi do HPV gây ra. Phần lớn các tổn thương này tự thoái triển và trở về
bình thường sau một thời gian ngắn hoặc khơng tiến triển nặng hơn. Nếu
người phụ nữ nhiểm HPV nguy cơ cao cộng them các yếu tố hiệp đồng khác,
tổn thương ban đầu có thể tồn tại và tiến triển trong 10-20 năm qua các giai

đoạn tân sản nội biểu mô để hình thành ung thư CTC [26].
- Các yếu tố nguy cơ dẫn của bệnh ung thư CTC [1], [22]:
+ Phụ nữ có quan hệ tình dục sớm thì nguy cơ ung thư CTC càng cao.
Phụ nữ lấy chồng trước 17 tuổi nguy cơ mắc bệnh cao nhất.
+ Phụ nữ quan có quan hệ tình dục với nhiều người thì khả năng mắc
bệnh ung thư CTC càng cao, nhất là nhóm phụ nữ làm nghề gái mại dâm dễ bị
nhiểm virus HPV cao gấp 3 lần so với phụ nữ khơng làm nghề mại dâm. Phụ
nữ có nhiều bạn tình càng dễ nhiểm virus HPV, đây nguyên nhân chủ yếu của
bệnh ung thư CTC.
+ Số lần mang thai càng nhiều, sinh nhiều con là một trong các yếu tố
làm tăng khả năng mắc bệnh ung thư CTC.
+ Việc vệ sinh kinh nguyệt, vệ sinh sinh dục không đúng cách cũng
được ghi nhận là yếu tố hợp đồng của bệnh ung thư CTC.


7

+ Các phụ nữ có hồn cảnh nghèo, điều kiện sống, dinh dưỡng chưa
đảm bảo thì việc chú trọng đến các vấn đề vệ sinh sinh dục hạn chế, các
nhiểm khuẩn đường sinh dục chưa được quan tâm. Đây là một trong những
yếu tố nguy cơ mắc bệnh ung thư CTC.
+ Phụ nữ có tiền sử viêm cổ tử cung mãn tính, nhiểm khuẩn các bệnh
lây qua đường tình dục, rong kinh rong huyết được ghi nhận khả năng mắc
bệnh ung thư CTC cao hơn.
+Ngồi ra có nhiều yếu tố nguy cơ khác của bệnh ung thư CTC như:
phụ nữ hút thuốc lá, bệnh đái tháo đường, sử dụng thuốc tránh thai kéo dài
trên 05 năm, suy giảm miễn dịch….
1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP SÀNG LỌC, CHẨN ĐOÁN UNG THƯ CỔ
TỬ CUNG
Sàng lọc là quy trình kiểm tra các đối tượng khơng có triệu chứng của

một bệnh nhưng có nguy cơ cao với bệnh đó [35], [36]. Để sàng lọc được khả
thi, hiệu quả và bền vững thì phải có và sẵn có các phương pháp sàng lọc và
điều trị.
1.4.1 Phết tế bào âm đạo cổ tử cung
Nguyên lý của phương pháp tế bào học trong phụ khoa là dựa vào tính
chất của tế bào niêm mạc âm đạo cổ tử cung bong một cách lien tục, đặc biệt
là các khối u ác tính các tế bào bong càng sớm và bong dễ dàng [21], [25].
Tuy nhiên ở một số nước pap smears làm tăng tính chi phí, chưa chứng
minh độ chính xác cao, địi hỏi về nhân lực, dụng cụ khác. Vì vậy phương
pháp này chưa thích hợp ở những nơi có điều kiện nguồn lực thấp. Hơn nữa
hiện nay, máy tính đang được sử dụng để xác định hầu hết các vùng bất
thường trên tiêu bản pap, điều này giúp giảm thiểu sự đánh giá chủ quan,
nhưng vơ tình làm tăng thêm gánh nặng về chi phí do quá đắt.


8

1.4.2 Quan sát cổ tử cung với acid acetic ( Phương pháp VIA)
Phương pháp quan sát bằng mắt thường với aid acetic (Visual
Inspection with Acetic acid-VIA) đã được nghiên cứu và đề xuất là phương
pháp bổ sung/ thay thế cho Pap mears ở nơi có nguồn lực hạn chế [3].
Biểu mơ lát bình thường màu hồng, biểu mơ trụ có màu đỏ. Màu sắc
này do mạng lưới các mao mạch nằm ở mô lien kết bên dưới tạo nên. Những
tế bào có tiềm năng ác tính hoặc những tế bào bị biến đổi do ảnh hưởng của
HPV sẽ có tỷ lệ nhân trên nguyên sinh chất tăng, nhân đông dày đặc, chứa
nhiều protein hơn
Dung dịch acid acetic 3-5% gây đông vón protein tế bào sẽ làm tế bào
trắng đục và làm xuất hiện hình ảnh trắng mạnh hơn ở vùng biểu mô bất
thường so với vùng xung quanh. Nếu quan sát thấy vùng trắng xuất hiện gần
với khu vực chuyển tiếp thì được chẩn đốn dương tính đối với các thay đổi tế

bào tiền ung thư hoặc ung thư xâm lấn CTC
VIA là phương pháp khơng địi hỏi phải có phịng xét nghiệm hay nhân
viên được đào tạo chun mơn sâu. Kết quả có ngay lập tức, cho phép điều trị
ngay hoặc trong lần tái khám, do đó giảm được khả năng khách hàng không
điều trị do không đến khám lại. Một ưu điểm quan trọng của VIA mà pap
smear hay các phương pháp khác khơng có, đó là cho phép người cung cấp
dịch vụ xác định phần nhỏ các tổn thương dương tính có thể điều trị bằng kỹ
thuật áp lạnh CTC, một phương pháp điều trị hiệu quả và phù hợp ở những
nơi có nguồn lực hạn chế.. Điều này khẳng định rằng ngay cả khi xét nghiệm
được làm bằng Pap mears hay ADN HPV thì chỉ có VIA mới có thể giúp
nhân viên y tế đưa ra quyết định có điều trị ngay bằng áp lạnh hay không.
Độ nhạy của VIA tương đương với độ nhạy của pap smears, nhưng
cũng giống như pap smears kiểm tra bằng mắt thường rất chủ quan và cần


9

phải có sự giám sát để kiểm sốt chất lượng của phương pháp kiểm tra bằng
mắt thường [27],[28].
Đối tượng của VIA là tất cả phụ nữ từ 25-65 tuổi và đã có quan hệ tình
dục. Có thể khám sàng lọc vào bất cứ thời điểm nào trong chu kỳ kinh, tuy
nhiên khi đang hành kinh và lượng máu kinh nhiều có thể cản trở việc quan
sát, khi đó có thể phải khám lại [11], [12]. Đây là phương pháp dễ thực hiện,
chi phí rất thấp, phù hợp trong việc sàng lọc và phòng chống ung thư CTC tại
tất cả các tuyến y tế, đặc biệt là tuyến y tế cơ sở.
1.4.3 Quan sát cổ tử cung sử dụng Lugol (VILI)
Phương pháp VILI dựa trên nguyên lý bắt màu của glycogen có trong
biểu mơ vảy ngun thủy và biểu mơ dị sản vảy trưởng thành của CTC khi
tiếp xúc với dung dịch lugol chứa iod. Các biểu mô dị sản vảy mới trưởng
thành, mô viêm, mô tiền ung thư và ung thư CTC khơng chứa hoặc chứa rất ít

glycogen, do đó không bắt màu với dung dịch lugol hoặc bắt màu khơng đáng
kể, chỉ có màu vàng nhạt của dung dịch lugol nằm trên biểu mơ. Có thể thực
hiện VILI riêng hoặc phối hợp sau khi làm VIA [7].
1.4.4 Xét nghiệm ADN HPV
Hiện nay có một số test chẩn đốn có thể phát hiện các type HPV nguy
cơ cao sinh ung thư, có thể sử dụng trong lâm sàng như là test sàng lọc sơ cấp
riêng biệt hoặc phối hợp với tế bào CTC. Ưu điểm xủa xét nghiệm ADN HPV
là khi thực hiện trong các điều kiện lý tưởng, phương pháp này khơng mang
tính chất chủ quan như các phương pháp nêu trên. Bên cạnh phát hiện những
phụ nữ có nguy cơ cao nhiểm bệnh nó cịn có thể xác định phụ nữ đã bị mắc
ung thư CTC. Tuy nhiên ADN HPV có giá trị cao trong việc phát hiện các tổn
thương tiền ung thư ở phụ nữ trên 30 tuổi, vì các viêm nhiểm HPV ở phụ nữ
dưới 30 tuổi thường chỉ trong một thời gian ngắn [3].


10

Tuy nhiên đây là kỹ thuật có giá thành cao, địi hỏi có phịng xét
nghiệm, trang thiết bị lý tưởng, trình độ nhân lực cao. Vì vậy ở những nơi có
nguồn lực thấp thì ADN HPV chưa thực hiện rộng rãi trong cộn đồng được.
1.4.5. Soi cổ tử cung
Thực hiện khi các trường hợp xét nghiệm tế bào học CTC có một trong
các tổn thương sau đây: tế bào vảy khơng điển hình chưa loại trừ tổn thương
nội biểu mơ vảy độ cao, tế bào tuyến khơng điển hình, tổn thương nội biểu
mô vảy độ thấp, tổn thương nội biểu mô vảy độ cao hoặc tế bào ung thư,
trường hợp xét nghiệm khơng thể phân loại hoặc có xu hướng tiến triển nạng
hơn, ngoài ra những trường hợp quan sát thấy có tỏn thương loét, sùi, chảy
máu hoặc vết trắng [7], [28].
1.4.6 Sinh thiết cổ tử cung
Sinh thiết cần thực hiện khi có nghi ngờ ung thư cổ tư cung và ở tuyến

y tế có phịng xét nghiệm mơ học, bao gồm các trường hợp sau: khám lâm
sàng nghi ung thu CTC, VIA kết quả nghi ung thư CTC, Soi CTC nhóm II
khơng điển hình hoặc nhóm III.
Sinh thiết là phương tiện sau cùng và cho kết quả chính xác nhất. Đơi
khi sinh thiết, ngồi chẩn đốn cịn là một phương pháp điều trị đối với giai
đoạn sớm của bệnh, đó là trường hợp khoét chop cổ tử cung và sinh thiết [20]
1.5 CÁC CHƯƠNG TRÌNH SÀNG LỌC VÀ ĐIỀU TRỊ
Tại các nước đang phát triển một phương pháp tiếp cận mới gọi là sàng
lọc và điều trị ngay. Khi có kết quả kiểm tra bằng mắt thường với aicd acetic
hoặc ADN HPV (+) không cần phải tiến hành thêm xét nghiệm chẩn đoán mà
được điều trị ngay. phương pháp tiếp cận mới gọi là sàng lọc và điều trị ngay
hấp dẫn các quốc gia đang phát triển có điều kiện nguồn lực hạn chế và ý thức


11

tái khám theo dõi điều trị của người bệnh chưa cao. Lợi ích của chương trình
này là giảm khả năng phụ nữ bỏ lỡ mất cơ hội được điều trị do không tái
khám đúng hẹn và không đến tái khám do điều kiện đi lại, thời gian và các
vấn đề tiếp cận khác gây cản trở việc tái khám [41].
Các chương trình sàng lọc và điều trị ngay được thực hiện kết quả khả
quan tại Thái Lan, Nam Phi và Ghana. Kết quả cho thấy sử dụng VIA và kỹ
thuật áp lạnh ở lần khám thứ nhất hoặc thứ hai mà không cần thiết phải tiến
hành soi CTC trung gian. Đây là một phương pháp mang lại hiệu quả kinh tế
so với các chiến lược thăm khám nhiều lần truyền thống [42].
Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị các tổn thương CTC. Tùy theo
điều kiện của các cơ sở y tế mà có thể chỉ định áp nhiều các phương pháp
khác nhau như: đốt điện, áp lạnh, đốt laser, kht chóp CTC bằng dao mổ,
dao điện, tia laser, vịng nhiệt điện [5], [9], [32]. Các trường hợp ung thư CTC
xâm lấn, nếu phát hiện sớm có thể điều trị thành cơng, tỷ lệ sống sót 5 năm ở

giai đoạn 1A (khi ung thư trong vùng cổ tử cung) ước tính là 92%. Cắt bỏ tử
cung và phương pháp xạ trị được khuyến nghị điều trị ban đầu đối với ung thư
CTC nhưng không nên áp dụng để điều trị các tổn thương tiền ung thư CTC.
Ngoài ra phương pháp hóa trị cũng có thể được kết hợp với xạ trị và cắt bỏ tử
cung [34], [40].
1.6 TÌNH HÌNH UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
1.6.1 TÌNH HÌNH UNG THƯ CỔ TỬ CUNG TRÊN THẾ GIỚI
Theo Globocan, Ung thư CTC đứng hàng thứ bảy trong 10 loại ung thư
thường gặp nhất. Mỗi năm trên thế giới có khoảng nửa triệu mắc bệnh này và
có hơn 270.000 phụ nữ tử vong do ung thư CTC [42].
Ung thư CTC tác động mạnh đến những quốc gia và vùng lãnh thổ
nghèo nhất thế giới. Trung và Nam Mỹ, vùng Caribe, cực dưới sa mạc Sahara
của Châu Phi, một phần châu Đại dương và một phần Châu Á có xuất độ mắc


12

ung thư CTC cao nhất (>30/100.000). So với xuất độ mắc ung thư CTC thấp
<10/100.000 phụ nữ ở Bắc Mỹ và Châu Âu, thì một số quốc gia đang phát
triển lại có xuất độ mắc ung thư CTC cao hơn như: Tanzania (69/100.000),
Bolivia (55/100.000), Papua New Guinea (40/100.000). Số trường hợp ung
thư CTC cao nhất là Châu Á, đặc biệt là Ấn Độ, quốc gia đông dân thứ hai thế
giới với 132.000 trường ung thư CTC mới hàng năm (chiếm ¼ tổng số trường
hợp UTCTC mắc mới hàng năm trên tồn cầu) [43], [44].
Tóm lại, trong khi Pap smear đã được chứng minh là thành cơng ở
những nơi có cơ sở hạ tầng thích hợp, có nguồn lực cao và có khả năng làm
lại thường xuyên, kỹ thuật này lại khơng có tác động thay đổi tỷ lệ mắc ung
thư CTC chung đang ngày càng tăng lên cụ thể là ở Việt Nam. Sau 8 năm kể
từ khi thành lập, Liên minh Phòng chống Ung thư CTC với 5 đối tác quốc tế
thành viên bao gồm PAHO, IARC, EngenderHealth, JHPIEGO và PATH, đã

đánh giá các phương án sử dụng Pap smear tại các cơ sở có nguồn lực hạn chế
ở nhiều quốc gia. Phát hiện từ nhiều dự án sàng lọc với quy mô lớn tại các
khu vực nông thôn cho thấy tính đồng nhất giữa các khu vực và các phát hiện
này được tóm tắt trong 10 khuyến cáo đối với các chương trình sàng lọc và
điều trị ung thư CTC của ACCP [45], [48].
Trên thế giới VIA được chứng minh có độ nhạy tương tự như Pap
smear, tuy nhiên VIA lại có thuận lợi hơn Pap smear vì có thể cho kết quả
ngay và cho phép xử trí cần thiết kể cả điều trị ngay khi khám. IARC đã
nghiên cứu các số liệu theo dõi trong khoảng thời gian dài trong các phụ nữ
vùng nông thôn Ấn Độ và phát hiện ra rằng, sử dụng VIA cùng với điều trị
hiệu quả như kỹ thuật áp lạnh và LEEP, đã giảm đáng kể tỷ lệ mắc ung thư
CTC và tử vong do bệnh này ngay cả khi sàng lọc và kỹ thuật áp lạnh chỉ do
các y tá thực hiện và chỉ được thực hiện một lần duy nhất trong cuộc đời của
người phụ nữ trong độ tuổi từ 30 đến 60 [46], [47].


13

Theo Goldie và cộng sự, việc xây dựng mơ hình chi phí-hiệu quả tại 5
quốc gia (Peru, India, Kenya, Thái Lan và cộng hòa Nam Phi) cho thấy các
yếu tố quyết định quan trọng nhất của tính chi phí-hiệu quả là số lần thăm
khám mà mơ hình đưa ra, trong đó phương pháp tiếp cận “một lần khám duy
nhất” (khám và điều trị) chiếm ưu thế. Khi độ bao phủ của chương trình thăm
khám trong quần thể tăng lên (đối với phụ nữ độ tuổi từ 30 đến 60) thì tỷ lệ
mắc bệnh và tử vong do ung thư CTC cũng tăng lên tương ứng. Cuối cùng là,
ở các cơ sở có nguồn lực hạn chế, độ nhạy của xét nghiệm sàng lọc quan
trọng hơn là độ đặc hiệu của xét nghiệm về tính chi phí-hiệu quả [43].
WHO đã ủng hộ hàng loạt các nghiên cứu trên thế giới về phương pháp
VIA, đã có nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu lớn kể cả nghiên cứu tống hợp
chứng cứ về tính giá trị của VIA cũng như các test tầm soát khác.

1.6.2 TÌNH HÌNH UNG THƯ CỔ TỬ CUNG Ở VIỆT NAM
Tại Việt Nam, uớc tính vào năm 2000, đã phát hiện khoảng 5.600
trường hợp mắc ung thư CTC [3] và 2.500 trường hợp tử vong được ghi nhận
trong hồ sơ mỗi năm.
Tỷ lệ mắc UTCTC chuẩn hóa theo nhóm tuổi tương ứng tại Hà Nội,
thành phố Hồ Chí Minh và Việt Nam trung bình vào khoảng 6,8; 28,8 và 17,3
trường hợp/100.000 phụ nữ theo số liệu từ 1995-1998 [8], [10].
Tại Cần Thơ tỷ lệ phát sinh ung thư cổ tử cung hàng năm cao gấp 3- 4
lần so với Hà Nội và các tỉnh phía Bắc. Theo số liệu thống kê ghi nhận tỷ lệ
mắc ung thư CTC (Age-standardized rates-ASR) ở các tỉnh, thành phố lớn ở
Việt Nam từ năm 2001 đến năm 2004 [33].


14

Bảng 1.1 Tỷ lệ mắc ung thư CTC ở 6 tỉnh, thành phố lớn ở Việt
Nam từ năm 2001 đến năm 2004
Tỉnh, thành phố

ASR

Hà Nội

9,5

Hải Phòng

4,0

Thái Nguyên


3,8

Thừa Thiên Huế

5,0

Cần Thơ

20,8

Nghiên cứu của Phạm Duy Hiển và các cộng sự, giai đoạn 2006-2007
ung thư CTC đứng hàng thứ 5 trong 10 loại ung thư phổ biến ở phụ nữ, tỷ lệ
mắc ung thư CTC có xu hướng tăng dần từ tuổi 30 đến 60. Nghiên cứu được
thực hiện chủ yếu tại các thành phố lớn: cho thấy tỷ lệ mới mắc theo nhóm
tuổi trên 100.000 phụ nữ cao nhất tại Cần Thơ là 21,60, Hà Nội 10,70, Hải
Phòng 5,5, Thái Nguyên 3,5, Huế 2,7 [10].
Bảng 1.2 Tỷ lệ mắc ung thư CTC ở 6 tỉnh, thành phố lớn ở Việt
Nam từ năm 2006 đến năm 2007
Tỉnh, thành phố

ASR

Hà Nội

10,7

Hải Phòng

5.5


Thái Nguyên

3,5

Thừa Thiên Huế

2,7

Cần Thơ

21,6

Kết quả nghiên cứu cho thấy qua các giai đoạn nêu trên tỷ lệ mắc ung
thư CTC ngày càng có xu hướng tăng dần. Theo Bộ Y tế năm 2010 tại Việt


15

Nam có 5.664 phụ nữ mắc ung thư cổ tử cung được ghi nhận và tỷ lệ mới
mắc là 13,60/100.000 phụ nữ [3].
Theo kết quả nghiên cứu của Huỳnh Quyết Thắng trong giai đoạn từ
năm 2001-2004, tại thành phố Cần Thơ, ung thư CTC xếp đứng đầu trong các
loại ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ với xuất độ thô (CR) là 15,5/100.000 và
xuất độ chuẩn theo tuổi (ASR) là 20,4/100.000. Tuy nhiên trong giai đoạn
năm 2005-2007 ung thư CTC đứng hàng thứ 2 sau ung thư vú, xuất độ thô
(CR) là 18,8/100.000 và xuất độ chuẩn theo tuổi (ASR) là 21,60/100.000
[30],[31]. Mỗi năm tại Cần Thơ có khoảng 190 trường hợp ung thư CTC được
phát hiện tại các cơ sở y tế, đứng hàng thứ 2 sau ung thư vú (260 ca/năm).
Phần lớn phụ nữ thường chỉ đến cơ sở y tế khi đã có triệu chứng và khoảng

80% trường hợp đến ở giai đoạn ung thư muộn khi khả năng chữa trị chỉ còn
rất thấp. Sàng lọc những phụ nữ chưa có triệu chứng rõ rệt của ung thư sẽ
giúp phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm cho khoảng 70-80% các trường hợp, là
giai đoạn có khả năng chữa trị hiệu quả hơn [33].
1.7 CÁC NGHIÊN CỨU TRƯỚC ĐÂY
1.7.1 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC
Tác giả Nguyễn Vũ Quốc Huy nghiên cứu vào năm 2007, phát hiện tổn
thương ung thư và tiền ung thư bằng phương pháp VIA, khảo sát 1125 phụ nữ
đến khám tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tỷ lệ VIA bất thường là
17,8% trong đó 155 trường hợp VIA(+) chiếm tỷ lệ 13,8% và 45 trường hợp
nghi ngờ ung thư, chiếm tỷ lệ 4,00%. Theo tác giả VIA có độ nhạy so với tế
bào học là 90,90%, độ đặc hiệu là 97,80%, giá trị tiên đoán dương là 90%, giá
trị tiên đoán âm là 89,10%, VIA có độ nhạy so với soi CTC là 90,50%, độ
đặc hiệu là 23,40%, VIA có độ nhạy so với mô học là 94,40%, độ đặc hiệu là
21,40% [16]. Vì vậy từ kết quả này khẳng định rằng phương pháp VIA so với


16

các tiêu chuẩn vàng có nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp. Do vậy có thể xem
đây là phương pháp khám sàng lọc ung thư CTC ở các tuyến y tế cơ sở khi có
điều kiện làm tế bào tử cung hàng loạt.
Tác giả Nguyễn Ngọc Khuyên thực hiện tầm soát ung thư cổ tử cung
trên 1226 phụ nữ tại cộng đồng huyện Chợ Mới tỉnh An Giang thừ năm 2006
đến năm 2007 bằng phương pháp Pap smears. Kết quả tỷ lệ phết tế bào cổ tử
cung bất thường là 2,52% [18]. Nghiên cứu này góp phần sàng lọc và phát
hiện sớm bệnh ung thư cổ tử cung tại cộng đồng. Tuy nhiên đây là một
phương pháp đòi hỏi phải trình độ nhân lực, giá thành cao, địi hỏi có trang
thiết bị của phịng xét nghiệm..Vì vậy, phương pháp Pap smears mang lại hiệu
quả cao nhưng không phát huy phủ rộng ở tất cả tuyến y tế có nguồn lực hạn

chế như hiện nay.
Năm 2009, Tác giả Trần Thị Lợi nghiên cứu tại thành phố Hồ Chí
Minh, khảo sát trên 1550 phụ nữ từ 18-69 tuổi cho thấy VIA có độ ngạy
73,30% cao hơn PAP, độ đặc hiệu 81,70% gần tương đương PAP chứng tỏ
VIA là một phương pháp sàng lọc và chẩn đốn khá tốt khơng những được áp
dụng tại cơ sở y tế tuyến thành phố mà có thể áp dụng tại tất cả tuyến y tế cơ
sở [21]. VIA là một kỹ thuật dễ làm, chi phí rất thấp, cho kết quả ngay và có
thể quyết định điều trị ngay bằng phương pháp áp lạnh cổ tử cung.
Năm 2008-2010, Nguyễn Hữu Thanh và cộng sự nghiên cứu trên 5942
phụ nữ từ 25 đến 65 tuổi tại thành phố Cần Thơ bằng phết tế tào cổ tử cung
trong cộng đồng. Kết quả có 32 trường hợp có phết tế bào tử cung bất thường,
chiếm tỷ lệ 0,54%. Theo tác giả phết tế bào tử cung bất thường tập trung ở độ
tuổi từ 29-49 là cao nhất (94,10%). Tuy nhiên đây là nghiên cứu cần chi phí
lớn và phịng xét nghiệm lý tưởng nên áp dụng từ tuyến quận, huyện trở lên
và không phù hợp tại tuyến xã, phường. Vì vậy qua kết quả chỉ cho thấy tỷ lệ