.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---

PHAN BÁ VŨ ĐƠNG

ĐẶC ĐIỂM XƯƠNG CÙNG DỊ HÌNH
NGƯỜI VIỆT NAM TRƯỞNG THÀNH
TRÊN HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022
.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---

PHAN BÁ VŨ ĐƠNG

ĐẶC ĐIỂM XƯƠNG CÙNG DỊ HÌNH
NGƯỜI VIỆT NAM TRƯỞNG THÀNH
TRÊN HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH

NGÀNH: NGOẠI KHOA (CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH)
MÃ SỐ: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. ĐỖ PHƯỚC HÙNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022
.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Số
liệu trong luận văn này được ghi nhận, nhập liệu và phân tích một cách trung thực.
Các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là khách quan và chưa từng
được ai khác công bố.
Tác giả

Phan Bá Vũ Đông

.



.

MỤC LỤC
Trang
Danh mục từ viết tắt...................................................................................................i
Danh mục đối chiếu Việt – Anh................................................................................ii
Danh mục bảng.........................................................................................................iv
Danh mục hình..........................................................................................................v
Danh mục sơ đồ.......................................................................................................vii
Danh mục biểu đồ..................................................................................................viii
MỞ ĐẦU..................................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN........................................................................................4
1.1. Giải phẫu học xương cùng và các biến thể.........................................................4
1.2. Xương cùng dị hình............................................................................................7
1.3. Chấn thương phần sau khung chậu...................................................................23
1.4. Vít xuyên xương chậu – xuyên xương cùng.....................................................26
1.5. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam..................................................................29
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................30
2.1. Thiết kế nghiên cứu..........................................................................................30
2.2. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................30
2.3. Phương pháp nghiên cứu..................................................................................31
2.4. Vấn đề y đức trong nghiên cứu.........................................................................46
Chương 3. KẾT QUẢ............................................................................................47
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu................................................................................47
3.2. Đặc điểm giải phẫu liên quan xương cùng dị hình............................................48
3.3. Đường kính hành lang an toàn S1.....................................................................57
3.4. Mối liên quan giữa đặc điểm giải phẫu liên quan xương cùng dị hình với hành
lang an tồn S1.................................................................................................58


.


.

Chương 4. BÀN LUẬN.........................................................................................72
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu...............................................................72
4.2. Đặc điểm giải phẫu liên quan xương cùng dị hình............................................73
4.3. Hành lang an tồn S1........................................................................................81
4.4. Mối liên quan giữa đặc điểm giải phẫu liên quan xương cùng dị hình với hành
lang an toàn S1.................................................................................................84
4.5. Điểm mạnh và điểm hạn chế của nghiên cứu....................................................90
KẾT LUẬN............................................................................................................93
KIẾN NGHỊ...........................................................................................................95
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TÊN VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

AO

Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen


AUC

Area Under the Curve

BVCR

Bệnh viện Chợ Rẫy

CCBT

Chiều cao bờ trước

CLVT

Cắt lớp vi tính

CRBT

Chiều rộng bờ trên

CS

Cộng sự

HLAT

Hành lang an tồn

L5


Đốt sống thắt lưng 5

LR

Likelihood ratio

OTA

Orthopaedic Trauma Association

ROC

Receiver Operating Characteristic

S1

Đốt sống cùng thứ nhất

SMFA

Short Musculoskeletal Functional Assessment

VAS

Visual Analog Scale

.



.

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU VIỆT – ANH
TÊN TIẾNG VIỆT

TÊN TIẾNG ANH

Cánh xương cùng

Sacral ala

Cùng hóa

Sacralization

Dây chằng cùng – chậu sau

Posterior sacroiliac ligament

Dây chằng cùng – chậu trước

Anterior sacroiliac ligament

Dị tật gai đơi cột sống

Spifina bifida

Điểm cắt

Cutpoint


Điểm số dị hình

Dysmorphism score

Độ dốc cánh xương cùng

Sacral alar slope

Độ đặc hiệu

Specificity

Độ nhạy

Sensitivity

Độ xuyên thấu

Transparency

Đốt sống chuyển tiếp thắt lưng – cùng

Lumbosacral transitional vertebra

Hành lang an tồn

Safe corridor

Hành lang xương cùng – chậu


Iliosacral corridor

Hình dáng khơng thuộc dạng hình học nào

Misshapen

Kiểu xé dọc

Vertical shear

Khả năng phân định chính xác

Correctly classified

Khớp cùng – chậu dạng lưỡi trong rãnh

Tongue–in–groove sacroiliac joint

Lồi Người tinh khơn

Homo sapiens

Lỗ cùng

Sacral hiatus

Lỗ cùng chậu

Pelvic sacral foramina


Mũi tên con trỏ chuột

Cursor arrow

.


.

Nẹp tạo hình

Reconstruction plate

Ống cùng

Sacral canal

Phân ly cột sống – khung chậu

Spinopelvic dissociation

Phức hợp xương dây chằng cùng – chậu

Sacroiliac osseoligamentous complex

Sừng xương cùng

Sacral cornua


Tam giác nghiêng xương cùng

Lateral sacral triangle

Tấm tận cùng

Endplate

Tỷ số khả dĩ âm

Negative likelihood ratio

Tỷ số khả dĩ dương

Positive likelihood ratio

Thắt lưng hóa

Lumbarization

Thể vú

Mammillary body

Trí tuệ nhân tạo

Artificial intelligence

Trục của hành lang xương


Axis of osseous corridor

Ụ nhơ

Promontory

Vít cùng – chậu

Iliosacral screw

Vít phạm vỏ xương

Screw breach

Vít xun xương chậu – xuyên xương cùng

Transiliac–transsacral screw

Xương cùng

Sacrum

Xương cùng dị hình

Sacral dysmorphism

.


.


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại gãy khung chậu của AO – OTA..............................................24
Bảng 3.1. Tỷ lệ xuất hiện các đặc điểm định tính liên quan xương cùng dị hình và
phân bố theo giới tính.............................................................................48
Bảng 3.2. Đặc điểm chiều rộng bờ trên và chiều cao bờ trước S1...........................51
Bảng 3.3. Góc S1 mặt phẳng ngang phải, trái và trung bình...................................53
Bảng 3.4. Góc S1 mặt phẳng đứng ngang phải, trái và trung bình..........................54
Bảng 3.5. Điểm số dị hình phải, trái và trung bình..................................................56
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa mỗi đặc điểm định tính liên quan xương cùng dị hình
với các ngưỡng đường kính hành lang an toàn S1..................................58
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa số lượng đặc điểm định tính liên quan xương cùng dị
hình với các ngưỡng đường kính hành lang an tồn S1..........................61
Bảng 3.8. Giá trị tiên đốn các ngưỡng đường kính hành lang an toàn S1 của số
lượng đặc điểm định tính........................................................................66
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa chiều rộng bờ trên S1 và chiều cao bờ trước S1 với
các ngưỡng đường kính hành lang an tồn S1........................................67
Bảng 3.10. Giá trị tiên đốn các ngưỡng đường kính hành lang an tồn S1 của tỷ số
Mendel...................................................................................................68
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa góc S1 mặt phẳng ngang, góc S1 mặt phẳng đứng
ngang và điểm số dị hình trung bình với các ngưỡng đường kính hành
lang an tồn S1.......................................................................................69
Bảng 3.12. Giá trị tiên đốn các ngưỡng đường kính hành lang an tồn S1 của điểm
số dị hình trung bình...............................................................................70
Bảng 4.1. Các nghiên cứu báo cáo tỷ lệ xuất hiện các đặc điểm định tính..............75
Bảng 4.2. Các nghiên cứu báo cáo chiều rộng bờ trên và chiều cao bờ trước S1....79
Bảng 4.3. Các nghiên cứu báo cáo đường kính hành lang an tồn S1.....................82

.



.

.


.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Xương cùng (mặt trước)............................................................................4
Hình 1.2. Xương cùng (mặt lưng).............................................................................5
Hình 1.3. Phân loại đốt sống chuyển tiếp thắt lưng – cùng của Castellvi..................7
Hình 1.4. Các dấu hiệu đặc trưng của xương cùng dị hình theo Routt......................9
Hình 1.5. Độ dốc cánh xương cùng bình thường và xương cùng dị hình................10
Hình 1.6. Xác định tỷ số chiều rộng bờ trên/chiều cao bờ trước S1........................11
Hình 1.7. Phân loại xương cùng theo Mendel dựa trên tỷ số chiều rộng bờ
trên/chiều cao bờ trước S1......................................................................12
Hình 1.8. Cơng thức tính điểm số dị hình theo Kaiser............................................15
Hình 1.9. Cách đo độ gập góc của đốt sống S1 trên mặt phẳng đứng ngang và mặt
phẳng ngang theo Kaiser........................................................................16
Hình 1.10. Cách đo độ gập góc của đốt sống S1 trên mặt phẳng đứng ngang và mặt
phẳng ngang theo Wendt........................................................................17
Hình 1.11. Phương pháp thay đổi độ xuyên thấu xác định hành lang an toàn S1....20
Hình 1.12. Phương pháp con trỏ chuột xác định hành lang an toàn S1...................21
Hình 1.13. Phương pháp mơ phỏng hình trụ ảo xác định hành lang an tồn S1......21
Hình 1.14. Vít xun xương chậu – xuyên xương cùng..........................................27
Hình 2.1. Xác định giới hạn trên cánh xương cùng cao hơn mào chậu trên phim
khung chậu tư thế outlet.........................................................................32
Hình 2.2. Xác định thể vú trên phim khung chậu tư thế outlet................................32
Hình 2.3. Xác định lỗ cùng chậu thứ nhất lớn hình dáng khơng thuộc dạng hình học

nào trên phim khung chậu tư thế outlet..................................................33
Hình 2.4. Xác định tồn tại đĩa gian đốt sống S1 – S2 trên mặt phẳng đứng dọc.....34
Hình 2.5. Xác định khớp cùng – chậu dạng lưỡi trong rãnh trên mặt phẳng ngang 34
Hình 2.6. Đo chiều rộng bờ trên và chiều cao bờ trước S1.....................................35

.


.

Hình 2.7. Đo góc S1 mặt phẳng ngang bên Phải.....................................................36
Hình 2.8. Đo góc S1 mặt phẳng đứng ngang bên Trái............................................37
Hình 2.9. Tồn tại hành lang an tồn S1 đường kính 12 mm....................................39
Hình 2.10. Khơng tồn tại hành lang an tồn S1 đường kính 8 mm.........................40
Hình 2.11. Dựng hình phim tư thế outlet................................................................42
Hình 2.12. Dựng hình phim đúng nghiêng của xương cùng...................................42
Hình 2.13. Dựng hình các mặt phẳng đứng dọc, mặt phẳng ngang và đứng ngang 43
Hình 3.1. Xương cùng với 4 đặc điểm định tính.....................................................50
Hình 3.2. Chiều rộng bờ trên S1 (33,9 mm) và chiều cao bờ trước S1 (21,2 mm)..52
Hình 3.3. Góc S1 mặt phẳng ngang phải (14,20) và trái (17,00)..............................54
Hình 3.4. Góc S1 mặt phẳng đứng ngang phải (22,50) và trái (21,20).....................55
Hình 3.5. Độ nhạy và độ đặc hiệu của số lượng đặc điểm định tính trong tiên đốn
đường kính hành lang an tồn S1 < 6 mm..............................................62
Hình 3.6. Độ nhạy và độ đặc hiệu của số lượng đặc điểm định tính trong tiên đốn
đường kính hành lang an toàn S1 < 7 mm..............................................63
Hình 3.7. Độ nhạy và độ đặc hiệu của số lượng đặc điểm định tính trong tiên đốn
đường kính hành lang an tồn S1 < 8 mm..............................................64
Hình 3.8. Độ nhạy và độ đặc hiệu của số lượng đặc điểm định tính trong tiên đốn
đường kính hành lang an toàn S1 < 9 mm..............................................64
Hình 3.9. Độ nhạy và độ đặc hiệu của số lượng đặc điểm định tính trong tiên đốn

đường kính hành lang an tồn S1 < 10 mm............................................65
Hình 4.1. Sự khác biệt trong phương pháp đo chiều rộng bờ trên và chiều cao bờ
trước S1..................................................................................................78

.


.

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Các bước tiến hành nghiên cứu..............................................................44

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu.............................................47
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ phân bố theo số lượng đặc điểm định tính.................................49
Biểu đồ 3.3. Tỷ số Mendel theo phân bố giới tính..................................................52
Biểu đồ 3.4. Phân bố đường kính hành lang an tồn S1 của mẫu nghiên cứu.........57
Biểu đồ 4.1. Phân bố theo số lượng đặc điểm định tính qua các nghiên cứu...........76

.


.

1


MỞ ĐẦU
Xương cùng dị hình (sacral dysmorphism) là vấn đề được quan tâm đặc biệt
trong những năm gần đây1. Các nhà khoa học ghi nhận rất có thể có mối liên quan
giữa các đặc điểm giải phẫu liên quan xương cùng dị hình với hành lang an tồn của
đoạn xương cùng thứ nhất (S1) – mấu chốt giúp làm giảm các biến chứng thần kinh,
mạch máu trong phẫu thuật vùng khớp cùng – chậu.
Thuật ngữ “xương cùng dị hình” được ra đời lần đầu tiên năm 1996, khi Routt
và cộng sự nhận thấy tồn tại một nhóm xương cùng với hình thái khác thường có
nguy cơ cao biến chứng sai lệch vị trí của vít cùng – chậu thực nghiệm trên xác tươi
và trên lâm sàng. Điều này có nghĩa là khơng tồn tại hành lang xương an tồn (safe
osseous corridor) chứa đựng vít xuyên xương chậu – xuyên xương cùng (transiliac–
transsacral screw)2. Xương cùng dị hình là một loại biến thể của đốt sống S1 trong
q trình cốt hóa xương với tỷ lệ 20 – 35% trong dân số chung3.
Cho đến nay, y văn thế giới vẫn chưa thống nhất về phương pháp xác định
xương cùng dị hình. Nghiên cứu của Routt2 và một số báo cáo xác định tính dị hình
dựa trên những đặc điểm hình thái học, nhưng khơng có đồng thuận đặc điểm nào là
quan trọng nhất hoặc số lượng đặc điểm bao nhiêu là đủ. Năm 2011, tác giả
Mendel4 nhận thấy tỷ số chiều rộng bờ trên/chiều cao bờ trước S1 là một chỉ số
đáng tin cậy để phát hiện xương cùng dị hình, với giá trị < 1,5 tương ứng với không
đủ hành lang xương để đặt vít xuyên đường kính 7,3 mm. Gần đây hơn, Kaiser và
cộng sự (2014)5 đã đề xuất công thức tính điểm số dị hình, bao gồm độ gập góc của
S1 trên hai mặt phẳng ngang và đứng ngang, để nhận diện xương cùng dị hình.
Theo đó, khơng tồn tại hành lang an tồn cho vít xun xương chậu – xuyên xương
cùng 10 mm ở xương cùng có điểm số này > 70.
Các tác giả sử dụng những yếu tố định tính hoặc định lượng khác nhau để xác
định dị hình, nhưng thực chất đều quy về tiên đốn khả năng tồn tại hành lang an
toàn S1. Hạn chế chung của các nghiên cứu là chỉ khảo sát một mức đường kính

.



.

2

hành lang an toàn, nhưng lại khá thay đổi về ngưỡng mong đợi. Một nhược điểm
khác là các phương pháp vẫn cịn mang tính chủ quan (chưa nêu cụ thể cách đánh
giá, đo lường những đặc điểm, chỉ số).
Nhận diện và hiểu rõ biến thể này trở nên cấp thiết bởi lẽ nó giúp chủ động
phịng tránh các biến chứng và có thể làm tăng hiệu quả điều trị của các phẫu thuật
kết hợp xương vùng khớp cùng – chậu, đặc biệt với kỹ thuật được yêu thích hiện
nay là vít xuyên xương chậu – xuyên xương cùng dưới sự hỗ trợ của màn hình tăng
sáng. Xương cùng có vị trí nằm tương đối sâu và gần kề các thần kinh, mạch máu
quan trọng. Số liệu của các nghiên cứu về kết hợp xương vùng khớp cùng – chậu
ghi nhận tỷ lệ vít phạm vỏ xương (dưới hướng dẫn của X–quang trong mổ) dao
động từ 2 – 38%6,7 và tần suất xuất hiện biến chứng thần kinh từ 0,4 – 3,2% 6,8. Ưu
điểm của phương pháp là mức độ xâm lấn tối thiểu, lượng máu mất trong mổ ít và
tỷ lệ nhiễm trùng hậu phẫu thấp9,10 nhưng vẫn đảm bảo vững chắc về mặt cơ học.
Tại Việt Nam, vấn đề xương cùng dị hình cịn khá mới mẻ và hầu như chưa
tìm thấy báo cáo nào. Câu hỏi về các đặc điểm liên quan xương cùng dị hình và
hành lang an tồn ở người Việt Nam như thế nào vì vậy vẫn còn bỏ ngỏ.

.


.

3


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Xác định các đặc điểm liên quan xương cùng dị hình ở người Việt Nam trưởng
thành.
1. Xác định các đặc điểm giải phẫu liên quan xương cùng dị hình.
2. Xác định hành lang an tồn của xương cùng thứ nhất.
3. Xác định mối liên quan giữa các đặc điểm giải phẫu liên quan xương cùng
dị hình với hành lang an toàn của xương cùng thứ nhất.

.


.

4

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu học xương cùng và các biến thể
1.1.1. Giải phẫu học xương cùng
Xương cùng (sacrum) (Hình 1 .1), tạo thành bởi sự dính của 5 đốt sống cùng,
được ví như hịn đá tảng của cơ thể người nhờ khả năng chịu lực trong tư thế đứng.
Xương cùng khớp ở trên với đốt sống thắt lưng thứ năm tạo thành một góc lồi ra
trước gọi là ụ nhô (promontory), hai bên khớp với hai xương cánh chậu tạo thành
khớp cùng – chậu, được giữ vững nhờ hệ thống dây chằng cùng – chậu trước và
sau. Về hình dáng, xương như một hình tháp 4 mặt, nền quay lên trên, đỉnh xuống
dưới, hai mặt trước sau và hai mặt bên11.

Hình 1.1. Xương cùng (mặt trước)
“Nguồn: Frank H. Netter, 2019”12

.



.

5

Nền xương cùng tương ứng với mặt trên đốt sống cùng thứ nhất (S1). Phần
thân của S1 là nơi có mật độ xương cao nhất, đặc biệt ở vùng phía trên gần tấm tận
cùng (endplate), trong khi phần cánh xương cùng (sacral ala) với mật độ xương
thấp,

là

vị trí gãy thường gặp ở người lớn tuổi và những bệnh nhân có suy giảm sức mạnh
xương.
Mặt trước (mặt chậu hông) của xương cùng lõm và có gờ ngang là vết tích của
ranh giới giữa các đốt sống cùng. Hai đầu các gờ ngang là lỗ cùng chậu (pelvic
sacral foramina) để nhánh trước của các dây thần kinh gai sống cùng chui qua. Mặt
lưng (Hình 1 .2) có mào cùng giữa do mỏm gai của 4 đốt sống cùng phía trên tạo
thành
và hai mào cùng trung gian là đường nối liền các mỏm khớp. Phía ngồi mào cùng
trung gian là các lỗ cùng lưng để nhánh sau của các thần kinh gai sống cùng chui
qua.

Hình 1.2. Xương cùng (mặt lưng)

.


.


6

“Nguồn: Frank H. Netter, 2019”12
1.1.2. Biến thể giải phẫu xương cùng
Nhiều loại biến thể xương cùng đã được ghi nhận trong y văn trên thế giới.
Việc hiểu biết sự thay đổi về mặt hình thái của xương cùng rất quan trọng khơng chỉ
bởi nó có thể gây ra triệu chứng cho bệnh nhân mà còn ảnh hưởng đến các quyết
định điều trị y khoa ở nhiều lĩnh vực, đặc biệt là gây tê ngoài màng cứng và các
phẫu thuật của chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình, Ngoại thần kinh, Sản phụ
khoa13.
Theo Nastoulis và cộng sự (2019)13, các biến thể giải phẫu của xương cùng
được phân thành 3 nhóm chính: biến thể về số lượng, biến thể về hình thái và các
biến thể hiếm khác. Hầu hết các biến thể về số lượng có liên quan đến sự thay đổi
số đốt sống xương cùng và số cặp lỗ cùng chậu, gây ra do sự dính của đốt sống thắt
lưng thứ 5 (L5) hay đốt sống cụt thứ nhất với xương cùng hoặc do sự phân ly của
đốt sống S1. Các hình thức biến đổi hình thái của xương cùng bao gồm:
- Khiếm khuyết hay bất sản xương cùng.
- Dị tật gai đơi cột sống (spina bifida).
- Biến thể hình thái lỗ cùng (sacral hiatus), ống cùng (sacral canal), sừng
xương cùng (sacral cornua) và đốt sống S1.
- Biến thể đường cong và hướng xương cùng.
Ngoài ra, sự hiện hiện của đốt sống chuyển tiếp thắt lưng – cùng (lumbosacral
transitional vertebra), được định nghĩa là đốt sống S1 bị thắt lưng hóa
(lumbarization) hoặc đốt sống L5 bị cùng hóa (sacralization), cũng có khả năng làm
thay đổi hình thái của xương cùng14. Với tỷ lệ được báo cáo trong y văn từ 4 – 35%
dân số chung1, biến thể này là một trong những loại thường gặp nhất ở cột sống loài
người, được giải thích là cơ chế để thích nghi với sự tăng tải trọng lên cột sống
trong


tư

thế

đứng.

Năm 1984, Castellvi và cộng sự15 đã phân loại đốt sống chuyển tiếp thắt lưng –

.