BO Y TE
TRUONG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CÀN THƠ

ĐÈ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CÔNG NGHỆ CÁP TRƯỜNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIÊM DỊCH VỊ CƠ SỞ

TRUOC VA SAU DIEU TRI TREN BENH NHAN
VIEM DA DAY CO NHIEM HELICOBACTER PYLORI
TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẢN THƠ

Chủ tịch Hội đồng

Chủ nhiệm đề tài

Ladin Nope Dung

Nguyễn Phan Hải Sâm
Cán bộ tham gia:
PGS.TS NGUYÊN

Cần Tho — Nam 2017

TRUNG KIÊN


LOI CAM DOAN

|

Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu này là do tôi thực hiện cùng với

PGs.Ts. Nguyễn Trung Kiên, số liệu và kết quả thu được là hoàn tồn trung thực,
khách quan và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác. Nếu
những thơng tin trên có sai sự thật, tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.


i

MUC LUC
Trang

LOI CAM DOAN
MUC LUC

PHAN I- TOM TAT DE TAI

PHAN II - TOAN VAN CONG TRINH NGHIEN CUU

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẰNG

DANH MỤC CÁC BIÊU ĐÒ
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
ĐẶT VẤN ĐÈ
Chwong 1: TONG QUAN TAI LIEU
1.1. Bệnh viêm dạ dày
1.2. Vi khuan Helicobacter pylori
1.3. Dich vi co sở

1.4. Điều trị diệt trừ vi khuẩn #elicobacfer pylori

1.4. Các nghiên cứu trong và ngồi nước

Chương 2: ĐƠI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu

Chương 3: KÉT QUÁ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
3.2. Đặc điểm dịch vị cơ sở trên bệnh nhân viêm dạ đày

01
03
03
04
08
16
17
20
20
22
31
32
32
36

3.3. Liên quan giữa thành phần và tính chất pH của dịch vị cơ sở và
một số yếu tố liên quan đến bất thường dịch vị cơ sở trên bệnh nhân

viém da day nhiém Helicobacter pylori


39

3.4. Đánh giá thay đổi đặc điểm dịch vị cơ sở sau điều trị tiệt trừ
Helicobacter pylori

44


cil
Chương 4: BÀN LUẬN

48

4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

48

4.2. Đặc điểm dịch vị cơ sở trên bệnh nhân viêm da day

50

4.3. Liên quan giữa thành phần và tính chất pH của dịch vị cơ sở và
một số yếu tố liên quan đến bất thường địch vị cơ sở trên bệnh nhân
viêm dạ dày nhiễm Helicobacter pylori

56

4.4. Đánh giá thay đổi đặc điểm địch vị cơ sở sau điều trị tiệt trừ
Helicobacter pylori


59

KET LUAN

64

KIEN NGHI

66

TAI LIEU THAM KHAO
PHU LUC


PHANI
TOM TAT DE TAI


v
Viêm đạ dày là một bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới.. Có
rất nhiều yếu tố gây viêm dạ dày, trong dé nhiém khudn Helicobacter pylori 1a mot
nguyên

nhân

đã được

khẳng


định.

Ở

các nước

đang

phát triển, tỷ lệ nhiễm

Helicobacter pylori trong dan sé tir 50-90% [5]. Dich vị là dịch tiêu hóa của dạ dày

do các tuyến niêm mạc đạ dày bài tiết. Xét nghiệm dịch vị là một trong các xét
nghiệm góp phần chân đốn và tìm hiểu các yếu tố nguy cơ của một số bệnh lý dạ
dày[10]. Bên cạnh đó, nhiém vi khuan Helicobacter pylori là một trong những yếu

tố làm cho xét nghiệm địch vị cơ sở thay đổi. Việc tìm hiểu, nghiên cứu và làm các
xét nghiệm thăm đò chức năng dịch vị cơ sở trên bệnh nhân có nhiém Helicobacter

pylori 1a cần thiết đế đánh giá yếu tố nguy cơ cũng như hiệu quả điều trị tiệt trừ
Helicobacter pylori. Tuy nhiên, ở Việt Nam nghiên cứu về địch vị cơ sở ở bệnh
nhân viêm dạ đày nói chung, bệnh nhân viêm đạ dày có nhiễm Helicobacter pylori

thì ít được đề cập đến. Vì vậy, để làm rõ hơn về sự thay đổi này chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu đặc điểm dịch vị cơ sở

trước và sau điều trị trên

bệnh nhân viêm dạ dày có nhiễm Helicobacter pylori tai Bénh vign truéng Dei
học Y Dược Cần Thơ năm 2016-2017. Đề tài được thực hiện với các mục tiêu:

1. Mô

tả đặc

điểm

dịch

vị cơ SỞ

ở bệnh

nhân

viêm

dạ dày

có nhiễm

Helicobacter pylori.

2. Tìm hiểu sự liên quan giữa thành phần và tính chất pH của dich vị cơ sở và
một số yếu tố liên quan đến bất thường dịch vị cơ sở ở bệnh nhân viêm dạ dày có

nhiém Helicobacter pylori.
3. Đánh giá sự thay đổi đặc điểm dịch vị cơ sở sau điều trị tiệt trừ
Helicobacter pylori.

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân viêm dạ dày điều trị tại Bệnh viện

trường Đại học Y Dược Cần Thơ từ tháng 04/2016 đến tháng 06/2017, chia làm 02
nhóm là nhóm nghiên cứu (bệnh nhân viêm da day cé nhiém vi khudn Helicobacter

'porij) và nhóm

chứng

(bệnh nhân viêm

da dày khơng

có nhiễm

vỉ khuẩn

Helicobacter pylori).

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích với cỡ mẫu là


vỉ 50 bệnh nhân cho nhóm có nhiễm 77.py/ori và 100 bệnh nhân cho nhóm khơng có
nhiễm #1 pyiori (nhóm chúng). Bệnh nhân được nghiên cứu những đặc điểm chung
(tuổi, giới), đặc điểm lâm sàng (triệu chứng đau bụng vùng thượng vị, chướng bụng,
buổn nơn, nơn ói và rối loạn tiêu hóa), đặc điểm cận lâm sàng (Phân loại viêm qua

nội soi, ton thương phối hợp phát hiện qua nội soi, mức độ nhiễm Z7pyiorj), đặc
điểm địch vị cơ sở (pH, Ion HCO; , nồng dé va hoat dé cac men pepsin, men lipase

va men amylase. Sau khi điều tri tiét trir vi khuan Helicobacter pylori sé tién hanh
nội soi và thu thập số liệu lần 2.

Kết quả chúng tôi ghi nhận được

50 bệnh nhân viém

da day cd nhiễm

H.pylori và 100 bệnh nhân viêm đạ dày không nhiễm H.pylori. Tuổi trung bình của

bệnh nhân nghiên cứu là 39,16+13,59 tuổi. Triệu chứng phổ biến nhất là đau bụng
vùng thượng vị với tỉ lệ >§0% ở cả 2 nhóm. Về đạng viêm dạ dày trên nội soi chúng

tôi ghi nhận kết quả gần tương đồng với Quách Trọng Đức [4] thực hiện trên 210
bệnh nhân tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Trong 50 trường
hợp ở nhóm nghiên cứu, tỷ lệ nhiễm vi khuẩn H.pylori chủ yếu ở mức độ nhẹ với
28/50 trường hợp (56%) và trung bình chiếm tỷ lệ 44%. Kết quả nghiên cứu của
chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Quang Chung[ 1].
Chúng tôi định nghĩa bất thường dịch vị cơ sở khi ghi nhận một trong các đặc

điểm của dịch vị cơ sở có giá trị bất thường gồm có pH, HCO;, men pepsin, lipase
và amylase. Tỷ lệ bất thường dịch vị cơ sở khá cao ở cả hai nhóm, ở nhóm nghiên
cứu là 76% và nhóm chứng là 83% nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê.
Về pH địch vị, pH dịch vị bình thường dao động từ 0,5 đến 3 [5]. Nghiên cứu này
ghi nhận được pH của nhóm nghiên cứu là 2,31, nhóm chứng là 2,21; tương tự với

nghiên cứu của Furuta.T va cộng sự [25].

Về ion HCO; có vai trị quan trọng trong việc cân bằng với acid trong dạ dày,
là một trong các yếu tố bảo vệ quan trọng cua da day cùng với lớp chất nhầy. Theo
một số nghiên cứu trong phịng thí nghiệm và thực nghiệm nồng độ HCO;z từ 6,088,1mmol/L [35]. Chúng tơi ghi nhận nồng độ ion HCO;


ở nhóm nghiên cứu là

4,06mmol/L, con ở nhóm chứng là 12,66mmol/L. Như vậy kết quả nghiên cứu của


Vit
chúng tơi nằm trong khoảng giới hạn bình thường của ion này. Chúng tôi ghi nhận
nỗng độ ion này thấp hơn ở nhóm có nhiễm Ƒ,pyiori, điều này làm cho niêm mạc đạ
dày giảm đi yếu tố bảo vệ, tăng khả năng tổn thương niêm mạc đạ dày.
Pepsin là men có vai trị quan trọng nhất vì là men thuỷ phân protein chính
của đạ dày. Nồng độ pepsin trong nghiên cứu của chúng tơi là 8,93ppm ở nhóm
nghiên cứu và 6,28ppm ở nhóm chứng, kết quả này so với nghiên cứu của Roberts
NB và cộng sự là 12 microg/mL [39], tức là cao hơn. Điều này là đo nghiên cứu của
Roberts và cộng sự thực hiện trên người bình thường, khơng có bệnh lý đạ dày-tá
tràng trong khi nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên bệnh nhân viêm dạ dày. Về
hoạt độ của pepsin trong nghiên cứu ở cả hai nhóm có bệnh lý viêm dạ dày khá thấp
cho thấy bệnh lý này làm giảm hoạt độ men pepsin, ảnh hưởng đến q trình tiêu
hóa thức ăn ở dạ dày.
Trong khi đó lipase là men thủy phân triglycerid và hoạt động tốt ở môi
trường kiềm nên lipase đạ dày hoạt

động yếu[15], [26]. Nghiên cứu chúng tôi ghi

nhận nồng độ men lipase ở nhóm nghiên cứu và nhóm chứng lần lượt là 0,93ppm và
1,11ppm. Kết quả này tương đương với kết quả của Joan Dipalma và cộng sự [27].
Thêm vào đó hoạt độ men lipase trong nghiên cứu của chúng tơi là 0,2§U/mIl. Khi
so với hoạt độ men này ở người bình thường châu Âu là 16,3+5,8 U/ml [22] thì kết

quá của chúng tôi khá thấp so với kết quả nghiên cứu của Ellen K. Ulleberg và cộng
sự, điều này có thể do sự khác biệt về chủng tộc.


Men amylase là enzym có nguồn gốc từ nước bọt, có tác dụng thủy phân
các polysaccharid. Chính vì vậy nồng độ men này gần như chưa từng được nghiên
cứu trong các nghiên cứu về dịch vị trước đây. Trong nghiên cứu này chúng tơi đã
thử tìm nồng độ và hoạt độ amylase trong dịch vị nhưng giá trị thường khơng
nhiều, thậm chí nhiều mẫu dịch vị khơng ghi nhận sự có mặt của amylase. Điều
tương tự cũng được ghi nhận trong nghiên cứu của Ellen K. Ulleberg và cộng sự

[22}.

Chúng tôi đã tiến hành theo dõi bệnh nhân trong quá trình thực hiện phác đồ
diệt vi khuẩn ##pyiori với phác đồ 4 thuốc, có thể kèm theo 2 tuần duy trì hoặc


vìù
khơng và sau đó kiểm tra hiệu quả tiệt trừ sau khi bệnh nhân đã ngưng thuốc theo
thời gian quy định. Khi quay lại kiểm tra bệnh nhân được chỉ định nội soi lại dé
kiểm tra việc nhiễm Hp cũng như lấy dịch vị xét nghiệm lần 2. Sau thời gian nghiên
cứu chúng tôi ghi nhận tỷ 16 tiét tir thanh céng vi khudn Helicobacter pylori là
65,6%. pH là một trong những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quả điều trị tiệt

trừ H.pylori vì pH càng thấp sẽ làm tăng khả năng tiêu diệt vi khuan H.pylori.
Nghiên cứu của chúng tơi ghi nhận nhóm thành cơng với diéu tri H.pylori cé pH

giảm còn 2,11, thấp hơn so với nhóm điều trị thất bại là 3,72 và sự khác biệt này có
ý nghĩa thống kê. Ở nhóm điều trị thành cơng thì pH dịch vị cơ sở giảm rõ rệt từ
3,22 xuống cịn 2,11 và có ý nghĩa thống kê với p =0,002. Như vậy việc tiệt trừ
H pylori thành công làm pH giảm, hồi phục lại sự bài tiết acid đạ dày, góp phần hỗ
trợ cho việc tiêu hóa điễn ra tốt hơn.


Nồng

nhóm

giảm

điều

trị thành

cơng

với

sự

độ ion HCO;'
nồng

độ

từ

cũng có sự biến đổi ở

19,42mmol/L

xuống

cịn


5,34mmol/L, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,001.

Sau khi điều trị nồng độ men pepsin giảm về nồng độ nhưng tăng về hoạt độ
và thay đối này có ý nghĩa thống kê. Đối với men lipase chúng tôi cũng ghi nhận sự

gia tăng về cả nồng độ và hoạt độ men sau khi điều trị và sự thay đổi này có ý nghĩa
thống kê với p=0,001. Riêng đối với men amylase chúng tôi ghi nhận nồng độ và
hoạt độ tăng sau khi điều trị tiệt trừ 7. .pyiori ở nhóm điều trị thành cơng, trong khi ở
nhóm điều trị thất bại lại có xu hướng giảm, nhưng sự khác biệt này ở cả hai nhóm

đều chưa có ý nghĩa thống kê.

Trong nghiên cứu chúng tôi ghỉ nhận được sau điều trị tiệt trừ vi khuẩn
H.pylori chúng tôi ghi nhận tỷ lệ dịch vị cơ sở trở về bình thường ở nhóm thành

cơng là 28,57% nhiều hơn so với nhóm thất bại là 18,18%, tuy nhiên sự khác biệt
này chưa có ý nghĩa thống kê. Điều này chứng minh có sự đáp ứng điều trị của bệnh
nhân giúp các đặc điểm của địch vị cơ sở quay về ngưỡng giá trị bình thường.


UX

PHAN II
TOAN VAN

CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU


ye

DANH MUC CAC CHU VIET TAT

DDTT

:

Da day - ta trang

LDD

:

Loét da day

LDDTT

:

Loét da day - ta trang

MBH

:

Mô bệnh học

PPI

:


Thuốc ức chế bơm proton

H.pyiori

:

Helicobacter pylori

UTDD

:

Ung thu da day

VDD

:

Viém da day


Xl

<

DANH MUC CAC BANG
Trang

Bảng 2.1. Tương quan nồng độ sản phẩm thủy phân và nồng độ enzym
chuẩn


Bang 3.1. Đặc điểm về tuổi trên bệnh nhân viém da day
Bảng 3.2. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng trên bệnh nhân viêm dạ đày
Bảng 3.3. Phân loại viêm da day dựa trên hình ảnh nội soi
Bảng 3.4. Đặc điểm về tổn thương phối hợp phát hiện qua nội soi

Bảng 3.5. Tỷ lệ bất thường về tính chất và thành phần địch vị cơ sở
Bảng 3.6. So sánh nồng độ pH dịch vị
Bảng 3.7. So sánh nồng độ ion HCO; trong dịch vị cơ sở
Bảng 3.8. So sánh nồng độ và hoạt độ các enzym trong dịch vị cơ sở

30
32
34
34
35
37
37
38
39

Bảng 3.0. So sánh nồng độ và hoạt độ các enzym trong địch vị cơ sở trong
giữa các nhóm pH trong nhóm nghiên cứu

41

, Bằng 3.10. Mối liên quan giữa đặc điểm địch vị cơ sở và triệu chứng đau
|

bung ving thuong vi


42

Bang 3.11. Méi lién quan gitta dic diém dich vị cơ sở và dạng tổn thương
qua nội soi

42

Bảng 3.12. Mối liên quan giữa đặc điểm dịch vị cơ sở và tốn thương trảo
ngược thực quản

43

Bảng 3.13. Mối liên quan giữa đặc điểm dịch vị cơ sở và mức độ nhiễm
Helicobacter pylori

43

Bảng 3.14. So sánh pH và nồng độ ion HCO; trong dịch vi cơ sở trước và
sau điều trị

45

Bảng 3.15. So sánh nồng độ và hoạt độ men trong dịch vị cơ sở trước và sau
điều trị theo kết quả điều trị

46

Bảng 3.16. So sánh tỷ lệ bất thường địch vị cơ sở trước và sau điều trị theo
kết quả điều trị

Bảng 4.1 So sánh hình ảnh nội soi với các nghiên cứu đã có

47
58


DANH MUC CAC BIEU DO
Trang

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới ở bệnh nhân viêm da dày

Biểu đồ 3.2. Phân bố nghề nghiệp ở bệnh nhân viêm đạ đày

33
33

Biểu dé 3.3. Mức độ nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori

35

Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ bất thường địch vị cơ sở

36

Biểu đồ 3.5. Phân loại pH địch vị cơ sở

38

Biểu đồ 3.6. Liên quan giữa nồng độ ion HCO;' và nhóm pH địch vị
trong nhóm nghiên cứu


Biểu đồ 3.10. Kết quả điều trị tiệt trừ /.pyiori

40
44


xửt
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang

Hình 1.1 Hình ảnh siêu cấu trúc của #J.pylori

05


DAT VAN DE
Viêm dạ đày là một bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế
giới. Tỷ lệ viêm dạ dày nói chung chiếm từ 50-60% trong các bệnh lý đạ dày tá tràng [10]. Có rất nhiều yếu tố gây viêm dạ dày, trong đó nhiễm khuẩn

Helicobacter pylori là một nguyên nhân đã được khẳng định. Kể từ khi
B.Marshall

và

R.Warren

phát

hiện


và

nuôi

cấy

thành

công

vi khuẩn

Helicobacter pylori nam 1983, nhiém tring Helicobacter pylori là một trong

những bệnh nhiễm trùng thường gặp nhất, tỷ lệ nhiễm thay đối theo quốc gia,
chủng tộc và có liên quan đến tình trạng kinh tế - xã hội, cũng như điều kiện
môi trường sống. Ở các nước đang phát triển, tỷ lệ nhiém Helicobacter pylori

trong dân số từ 50-90% [5].
Dịch vị là dịch tiêu hóa của dạ dày do các tuyến niêm mạc đạ dày bài
tiết. Thành phần dịch tiết gồm chất nhầy, các loại ion, hormon và các enzym
tiêu hóa. Xét nghiệm dịch vị là một trong các xét nghiệm góp phần chân đốn
và tìm hiểu các yếu tố nguy cơ của một số bệnh lý dạ dày như viêm dạ dày,
loét dạ dày, viêm trào ngược thực quản, ... [10]. Bên cạnh đó, nhiễm vi khuẩn

Helicobacter pylori là một trong những yếu tố làm cho xét nghiệm dịch vị cơ
sở thay đổi khơng theo sinh ly bình thường. Khi có sự thay đổi bất thường về
các yếu tố vật lý và sinh hóa của địch vị sẽ góp phần đánh giá yếu tố nguy cơ


trong điều trị [2].
Việc tìm hiểu, nghiên cứu và làm các xét nghiệm thăm dò chức năng

dich vị cơ sở trên bệnh nhân có nhiễm #felcobacter pylori là cần thiết đế
đánh giá yếu tố nguy cơ cũng như hiệu quả điều trị tiệt trừ Helicobacter
pyiori. Tuy nhiên, ở Việt Nam nghiên cứu về dịch vị cơ sở ở bệnh nhân viêm

da day néi chung, bénh nhan viém da day cé nhiém Helicobacter pylori thi it

được đề cập đến. Vì vậy, để làm rõ hơn về sự thay đổi này chúng tôi tiến hành


(Mrorroe Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa họé

nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu đặc điểm dịch vị cơ sở trước và sau điều trị
trên bệnh nhân viêm dạ dày có nhiễm Helicobacter pylori tại Bệnh viện
trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2016-2017. Đề tài được thực hiện với
các mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm dịch vị cơ sở ở bệnh nhân viêm đạ dày có nhiễm
Helicobacter pylori tai Bénh viện trường Đại học Y Dược

Cần Thơ năm

2016-2017.

2. Tìm hiểu sự liên quan giữa thành phần và tính chất pH của địch vị cơ
sở và một số yếu tế liên quan đến bất thường địch vị cơ sở ở bệnh nhân viêm
da day có nhiễm Helicobacter pylori tai Bénh vién trudéng Dai hoc Y Dugc

Cần Thơ năm 2016-2017.

3. Đánh giá sự thay đổi đặc điểm dịch vị cơ sở sau điều trị tiệt trừ
Helicobacter pylori ở bệnh nhân viêm dạ dày tại Bệnh viện trường Đại học Y

Dược Cần Thơ năm 2016-2017.


(Mrorroe Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa họẽ

Chương 1

TONG QUAN TAI LIEU
1.1 BENH VIEM DA DAY
1.1.1 Triệu chứng lâm sàng

Viém da day (VDD) là tình trạng tổn thương lớp tế bào biểu mô niêm
mạc đạ dày kèm theo tình trạng viêm. Triệu chứng lâm sảng thường gặp nhất
của viêm đạ đày là đau bụng vùng thượng vị. Ngồải ra người bệnh cịn có một
số triệu: chứng khác như: đầy bụng, cảm giác ăn không tiêu, ợ hơi, ợ chua,
buồn nơn... Viêm đạ dày mạn thì triệu chứng âm thầm và kín đáo hơn [5].
1.1.2 Phân loại viêm da day

Hội nghị tiêu hóa thế giới tổ chức tại Sydney năm 1990 đã đưa ra bảng
phân loại viêm dạ dày và đến tháng 9/1994 có sửa đơi và bổ sung với mục
đích thống nhất các phân loại viêm đạ đày đang sử dụng ở nhiều quốc gia. Hệ
thống này có 2 phần gồm hệ thống phân loại dựa trên nội soi và hệ thông

phân loại mô bệnh học (MBE) [10].

|


* Viêm dạ dày dựa trên hình ảnh nội soi
Theo phân loại Sydney khi nội soi cần xác định vị trí tổn thương
(hang vị, thân vị, tồn bộ dạ dày), đánh giá các tổn thương cơ bản với các mức
độ (nhẹ, vừa, nặng), xác định các dạng tổn thương, trên cơ sở đó người ta

phân biệt 7 týp viêm dạ dày sau [10]:
- Viêm dạ dày xung huyết: niêm mạc đạ dày mất tính nhẫn bóng, hơi
lần sần, có từng mảng xung huyết, dễ chảy máu khi chạm đến.
- Viêm dạ dày trợt phẳng: trên niêm mạc dạ dày có nhiều trợt nơng trên
có giả mạc bám, hoặc có các trợt nông chạy dài trên các nếp niêm mạc.
- Viêm dạ dày trợt lồi: trên niêm mạc dạ đày có các nếp nổi gồ, đỉnh
hơi lõm xng hoặc có các nêp niêm mạc phù nê phì đại trên có trợt nông.


- Viém da day teo: nhin thấy các nếp niêm mạc mỏng và các mạch máu

khi bơm hơi căng. Có thể nhìn thấy hình ảnh đị sản ruột đưới dạng những
đốm trắng.
- Viêm đạ dày xuất huyết: có những đốm xuất huyết hoặc những đám
bằầm tím do chảy máu trong niêm mạc, hoặc có thé chảy máu vào lịng dạ dày.
- Viêm đạ đày phì đại: niêm mạc mất tính nhãn bóng và các nếp niêm
mạc nổi to, khơng xẹp khi bơm căng hơi (nếp niêm mạc dày >5mm) trên có
các đốm giả mạc bám.
- Viêm dạ dày trào ngược dịch mật: niêm mạc phù nề xung huyết, các
nếp niêm mạc phù né phì đại và có địch mat trong da day.
* Viêm dạ dày dựa trên mô bệnh học
Cách

đánh


giá mô

bệnh

học van dựa

chủ yếu vào phân

loại của

Whitehead. Đây là phân loại hình thái học được sử dụng phổ biến nhất bao
gồm hai loại chính [6], [10]:
- Viêm mạn nơng: hình ảnh thâm nhiễm nhiều các bào tương đơn nhân
và bạch cầu mono chủ yếu ở phân ba trên vùng khe của niêm mạc dạ dày, các

tuyến đạ dày phía đưới bình thường.
- Viêm mạn teo: là thương tổn có sự phối hợp biểu mô tuyến và các
tuyến. Tế bào viêm xâm nhập toàn bộ chiều dày niêm mạc làm giảm thê tích
và số lượng các tuyến. Dựa vào mức độ giảm của các tuyến mà chia các loại
viêm teo nhẹ, vừa, nặng và dựa vào sự xâm nhập tế bào đơn nhân (lympho,
tương bào, mô bao) để xác định mức độ viêm mạn.

1.2. VI KHUAN HELICOBACTER PYLORI
1.2.1 Dac diém sinh hoc Helicobacter pylori
Helicobacter pylori (H.pylorj) là một trực khuẩn gram âm, hình cong
hoặc hình chữ S, đường kính từ 0,3-1uim, dài 1,5-5um với 4-6 lông mảnh ở


dau, chinh nhd cdc léng nay cing voi hinh thé cla minh ma H_pylori c6 thể
chuyền động trong môi trường nhớt [ 12].


H.pylori dạng hình cầu

H.pylori dang hinh cong

Hinh 1.1 Hinh ảnh siêu cấu trúc của H.pylori
(theo Hoàng Trọng Thắng 2007 J12])
H.pylori thường cư trú ở trong lớp nhây tập trung chủ yếu ở hang vị
sau đó là thân vị và có thể thấy ##pyiori ở những vùng có dị sản dạ dày ở

tá

tràng. Không thấy 77.pylor¡ trên bề mặt niêm mạc ruột và vùng dị sản ruột ở
da dày. H.pylori gắn chọn lọc vào một vị trí đặc hiệu của chất nhay và một vị

tri glycerolipidic cua mang. No san sinh ra một lượng lớn urease, lớn hơn

nhiều so với bất kỳ một loại vi khuẩn nào khác, vì thế ở da day sự hiện diện
cua urease gan như đồng nghĩa với sự có mặt của H. pylori.
H.pylori tăng trưởng ở nhiệt độ 30-40°C, chịu được môi trường pH từ

5-8,5 và sống ở phần sâu của lớp nhầy bao phủ niêm mạc dạ dày, giữa lớp

nhầy với bề mặt của lớp tế bào biểu mô và ở các vùng nối giữa các tế bào này

[5},[12].
1.2.2. Cơ chế gây bệnh của Helicobacter pylori
Nhờ hoạt động của các lông và cấu trúc hình xoắn, vi khuẩn #,pyiori
dễ dàng di chuyền qua lớp niêm dịch vào lớp dưới niêm mạc dạ dày để ton tại
trong môi trường acid của dịch vị. Sau khi vận động vào trong lớp nhay da

day, H.pylori bam dinh vao biéu mé tiết ra nhiều men urease, phân hủy urea


thành ammoniac trong dạ đày, gây kiềm hóa mơi trường xung quanh, giúp
H.pyiori tránh được sự tấn công của acid - pepsin trong dich vi. Amoniac
cùng các độc chất tế bào (cytotoxin) phân hủy các thành phan cua chat nhay
da day. M&t khac, sau khi bam

vao mang tế bào thông qua các thụ thé,

H.pylori sẽ tiết ra các nội độc tố (endocytotoxin), gây tốn thương trực tiếp các
tế bảo biểu mơ dạ dày, gây thối hóa, hoại tử, long tróc tế bảo, tạo điều kiện

để acid - pepsin thấm vào tiêu hủy, gây trợt rồi loét [5],[12].[15].
Do #fpyiori gây tổn thương niêm mạc da dày sẽ làm giảm tiết
somatostatin. Chat này được sản xuất từ tế bào D có mặt ở nhiều nơi trong

niêm mạc ống tiêu hóa trong đó có dạ dày. Lượng somatostatin giảm sẽ gây
tăng gastrin máu từ tế bao G sản xuất ra, mà chủ yếu tăng gastrin-17 (từ hang

vị), còn gastrin-34 (từ tá tràng) tăng không đáng kẻ. Hậu quả trên làm tăng tế
bào

thành

ở thân

vi, tang

tiết acid


HCI

và

kèm

theo

là tăng

hoạt

hóa

pepsinogen thành pepsin. Đây là 2 yếu tơ tấn cơng chính trong cơ chế bệnh
sinh của lt dạ dày-tá tràng.
Hpylori sản xuất ra nhiều yếu tố có tác dụng hoạt hóa bạch cầu đa
nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, giải phóng các yếu tố trung
gian hóa học trong viêm (các interleukin, các gốc oxy tự do, các yếu tổ hoạt

hóa tiểu cầu), làm cho biểu mô phù né hoai tt, long tréc, bi acid - pepsin an
mòn dẫn đến trợt rồi loét.
Co thé bi nhiém H.pylori, san xuất ra kháng thể chống lại vi khuẩn này.
Các kháng thể này lại gây phản ứng chéo với các thành phần tương tự trên các

tế bào biểu mô đạ dày của cơ thể, gây tôn thương niêm mạc đạ dày [10],[15].
Như vậy, tổn thương niêm mạc dạ dày do H.pylori gay viém loét da day
qua 3 cơ chế khác nhau: sự thay đổi sinh lý dạ dày, nhiễm độc trực tiếp từ các


sản phẩm của vi khuẩn, các phản ứng viêm với sự giải phóng nhiều sản phẩm

phản ứng độc tố khác nhau. Nếu nhiễm trùng không được điều trị thì sau 10-


20 năm sẽ teo niêm mạc dạ dày, làm tăng pH dạ dày lên 6-8. Cac tuyến bị
mất, viêm teo niêm mạc dạ dày và đị sản ruột, điều này có thể khởi đầu cho
giai doan ac tinh.
Mặt khác, bằng phương pháp đếm tế bào dòng chảy (flow cytometry)
qua các mảnh niêm mạc dạ dày sinh thiết từ vùng rìa ổ LDD hoặc hang vị
(với loét tá tràng), Kohda K. và cộng sự (1999) thấy rằng tốc độ chết tế bào
theo chương trình (apoptosis) ở niêm mac da day của bệnh nhân loét DDTT

có nhiễm H.pylori tang gap 20 lan so với những người bình thường và điều
này có liên quan tới số lượng H.pylori trên mảnh sinh thiết, hoạt tính của
enzym urease và các yếu tố độc do Ƒ†pyiori sản xuất ra. Qua đây chứng tỏ

Hpylori với các yếu tỗ đó đã thúc đây, làm tăng tốc độ của quá trình chết tế
bào ở bệnh nhân loét DDTT. Hội nghị tiêu hoá tại Mỹ năm 1995 đã thống
nhất đánh giá rằng #7 pylori là một trong những nguyên nhân chú yếu gây
viêm loét đạ dày ở người. 77pyiori gây VDD

mạn, dẫn tới LDD hay loét tá

tràng hoặc cá hai. Cho đến nay có nhiều cơng trình trong và ngồi nước
nghiên cứu về vai trò gây bệnh và biện pháp tiệt trừ vi khuẩn này. Điều trị
điệt sạch thì tỷ lệ liền sẹo cao và giám rõ rệt tỷ lệ tái phát [6],[45].
1.2.3. Các phương pháp phát hiện Helicobacter pylori
1.2.3.1 Các phương pháp xâm lắn
- Xét nghiệm urease: nhằm phát hiện men urease của ?#pyiori. Xét

nghiệm dương tính khi có sự hiện diện men urease lam giải phóng

NH¡, làm

tăng pH và biểu hiện bằng việc đổi màu chỉ thị từ vàng sang tím sen. Độ
nhạy và độ đặc hiệu >95% [9].
- Nuôi cấy: nuôi cấy là xét nghiệm đặc hiệu nhất, là tiêu chuẩn vàng
chân đoán nhiễm H.pyiori. Mặc dù độ đặc hiệu cao, đạt gần 100% nhưng độ

nhạy thì rất khác nhau đo ảnh hưởng của các yếu tế như mật độ vi khuẩn,

điều kiện tiến hành nuôi cấy, môi trường nuôi cấy...[5], [11].


- Chan đốn mơ bệnh học: độ nhạy và độ đặc hiệu của thử nghiệm này
là >95%. Xét nghiệm này còn cho phép đánh giá các tổn thương của niêm

mạc đạ dày [5], [1].

|

- Kỹ thuật PCR (Polymerase chain reaction): PCR là một kỹ thuật chan
đốn có trong các phịng thí nghiệm tiên tiến nhưng chưa thơng dụng trong

chân đốn nhiễm H.pylori. Dé nhạy của phương pháp này >90% [9].
1.2.3.2 Các phương pháp không xâm lấn

+ Xét nghiệm hơi thở Cl” hoặc CÍÍ: đây khơng chỉ là phương pháp
chân đốn có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (>90%) mà còn là phương pháp đơn
giản, dé chấp


nhận hơn các thử nghiệm phụ thuộc vào nội soi. Đây là xét

nghiệm thường được sử đụng dé đánh giá sau điều trị và cho trẻ em [5],[1 1].
+ Xét nghiệm tìm kháng thể kháng #1,pyiori trong huyết thanh: là thử

nghiệm bằng phương pháp ELISA để phát hiện kháng thể IgG kháng
H.pylori. Xét nghiém có độ nhạy trên 90%. Nhưng xét nghiệm ít được dùng
để chẩn đốn và theo đối sau điều trị vì kháng thể vẫn tổn tại từ 6 tháng đến 1

năm kể từ khi bị nhiễm #7.pyiori và sau khi tiêu diệt [5].
+ Xét nghiệm tìm kháng thê #,pyori trong nước tiểu: đây là phương
pháp nhằm phát hiện kháng thể kháng vi khuẩn #†pyiori trong nước tiểu
trong 10-20 phút cho nên thường được sử dụng trong tầm soát với độ nhạy
80% và độ đặc hiệu 90%, khơng có giá trị cho chẩn đoán và theo đối sau

điều trị diét tri:

pylori [5].

+ Xét nghiệm kháng nguyên trong phân:

đây

là một thử nghiệm

ELISA nhằm phát hiện kháng nguyên của H.pylori trong phân. Độ nhạy 95%

và độ đặc hiệu 94% ké cả sau khi đã tiệt trừ W.pylori [11].
1.3 DỊCH VỊ CƠ SỞ

1.3.1 Nguồn gốc và định nghĩa
Ở niêm mạc đạ dày ngoài tế bảo tiết nhầy nằm khắp bề mặt của đạ dày,


(Mrorroe Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa họế

cịn có hai loại tuyến quan trọng là tuyến đáy vị và tuyến môn vị tham gia bài

tiết địch. Hỗn hợp dịch bài tiết ra được gọi là địch vị.
Tùy thành phần dịch tiết, có thể chia các tuyến này ra làm 2 nhóm:
- Tuyến ở vùng tâm vị và môn vị: bài tiết chất nhầy
- Tuyến ở vùng thân: là tuyến tiêu hóa chính, gồm 3 loại tế bào:

+ Tế bào chính: bài tiết ra các enzym.
+ Tế bào viền: bài tiết acid HCI và yếu tố nội.
+ Tế bào cổ tuyến: bài tiết chất nhầy.
Ngoài ra, toàn bộ niêm mạc đạ dày đều bài tiết HCO; và một ít chất
nhay.
Dich vị cơ sở (BAO: basal acid out put) là dịch vị lúc đói được tiết ra

sau khi nhịn ăn ít nhất 12 giờ, đánh giá sự bài tiết của tế bảo thành khi nghỉ
ngơi. Sự bài tiết này chịu ảnh hưởng của đây thần kinh phế vị [15].
1.3.2 Tính chất vật lý
- Màu sắc: trong, khơng màu. Nếu vẫn đục do cặn thức ăn có thé gap
trong hẹp môn vị. Màu vàng do trào ngược dịch tá tràng, màu đỏ do xuất
huyết.

- Độ quánh: hơi quánh và đính đo có chất nhay [15].
1.3.3 Thành phần hóa học
1.3.3.1 HCI


- Đậm độ tối đa 145mmol/lít, tồn tại đưới 2 dạng HCI tự đo và phối hợp
với protein. Lưu lượng HCI tồn phần bằng 1,34-2,15mEq/15 phút. Kích thích
bằng tiêm insulin hoặc histamin, lưu lượng HCI tăng trong 15 phút đầu và
giảm dần trở về bình thường sau 75 phút (insulin) và sau 45 phút (histamin).

Tế bào viền tiết ra HCI (HỈ và CÏ). Dưới tác dụng của bơm proton ( H”-K”ATPase ) H” từ bên trong tế bào viền đi ra hoà vào địch vị ở khoang đạ dày,
KỶ của địch vị đi vào tế bào viên (trao đôi ion).


10

- HCI có nhiều chức năng rất quan trọng như: hoạt hố pepsin và góp
phần phân giải protein (HCI hoạt hóa pepsinogen thành pepsin thể hoạt động);

HCI bảo đảm pH cho pepsin xúc tác; HCI làm tan mô liên kết bao ngoài khối
cơ, dé pepsin tiếp tục phân giải phần bên trong là protid; thủy phân cellulose;
Điều hoà bài tiết các dịch ở đạ dày, tuy, mật và ruột; Kích thích nhu động dạ
dày, đóng tâm vị và mơn vị.

- Các yếu tố ảnh hưởng đến sự bài tiết HCI:
* Yếu tế kích thích:
+ Histamin qua trung gian receptor H2: làm tăng AMPc

trong tế bảo

thành.
+ Acetylcholin qua trung gian receptor Muscarinic.
+ Gastrin qua trung gian receptor G 6 mang té bao thanh.
+ Ngồi ra, sự tiết của đạ dày cịn chịu ảnh hưởng bởi tác động của môi

trường, stress, cơ địa...

* Yếu tố ức chế:
+ Somatostatin (do niêm mạc dạ dày và ruột bài tiếp: vai trò ức chế bài
tiết acid và gastrin.
+ Tính acid cao (pH < 2): ức chế tiết Gastrin (cơ chế này bị ức chế bởi
Helicobacter pylori).
+ Prostagladin E2 (PGE2): có tác dụng ức chế adenylcyclase của tế bào

thành. PGE2 cũng ức chế tế bào G [15].
1.3.3.2 lon carbonat
Ton carbonat chỉ có khi dịch vị vơ toan với đậm độ 1-10mmol/L. Đảm
bảo cân bằng độ pH cho dạ dày không quá acid. NaHCO;' do các tế bào niêm

mac da day bài tiết. HCOx cùng với với chất nhầy tạo liên kết bảo vệ niêm
mạc đạ dày. Một số yếu tổ ảnh hưởng đến sự bài tiết nay:

- Yếu tố kích thich: prostaglandin I2, chat cé tac dung cholinergic,


11

xung động đối giao cảm và tính acid của dịch vị.
- Yếu tổ ức chế: chất a-adrenergic, aspirin và non-steroid [15].

1.3.3.3 Các chất điện giải
Nồng độ các chất điện giải: Na” là 10-120mEq/L; K” là 5-10mEq/L;
Ca” là 1-5mmol/L [15].

1.3.3.4 Chat nhay

- Chất nhầy là mucoprotein có hàm lượng 30-700mg%, được tiết ra từ
các tuyến ở môn vị, tâm vị (hầu hét), tế bào cổ tuyến vùng thân vị và toàn bộ
tế bào niêm mạc đạ dày.

- Lớp màng liên kết nhầy - bicarbonat bền vững đày 1-1,5mm bao phủ
toàn bộ niêm mạc dạ dày. Nhờ lớp màng bảo vệ này mà H từ địch vị, không
thể khuếch tán ngược vào trong niêm mạc đạ dày [15].
1.3.3.5 Pepsin
- Pepsinogen (men tiêu hố protein chưa hoạt động), trong mơi trường
pH <5, được hoạt hóa thành pepsin hoạt động, lưu lượng bài tiết pepsin giảm

trong viêm teo niêm mạc dạ dày và có thay đổi trong ung thư. Pepsinogen
được bài tiết nhiều nhất ở giai đoạn não (trước khi thức ăn vào dạ dày) chưa
có hoạt tính sinh học và sẽ được hoạt hố bởi HCI để thành pepsin và pepsin
lại có khả năng hoạt hoá pepsinogen.
- Pepsin 14 men thuỷ phân protein hoạt động trong môi trường acid.

Pepsin hoạt động ổn định nhất ở nhiệt độ từ 37°C đến 42°C và trong mơi
trường acid có pH 1,5-2.

Pepsin hoạt động tối đa ở pH <2,0; bất hoạt ở pH

bằng 6,5 trở lên và mất hoạt tính khơng thể phục hồi khi pH >8,0.

- Pepsin sẽ thuỷ phân một phần protein ở đạ dày thành các chuỗi peptid
ngắn như profeose, pepton, polypeptid.

Các peptid này đóng vai trị quan

trọng trong cơ chế bài tiết của tế bảo thành [15].