BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LÊ THỊ NGỌC MAI

H
P

NGHIÊN CỨU CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
CỦA BỆNH THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN 4
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC NGỌC LẶC, TỈNH THANH HÓA
NĂM 2019

U

H

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

HÀ NỘI, 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG
LÊ THỊ NGỌC MAI

NGHIÊN CỨU CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ CỦA BỆNH THẬN MẠN
TÍNH GIAI ĐOẠN 4 TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC NGỌC LẶC,

H

P

TỈNH THANH HÓA NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

U

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:
PGS.TS TRẦN XUÂN BÁCH

H

HÀ NỘI, 2020


i

LỜI CẢM ƠN
Hồn thành luận văn này tơi xin gửi lời cảm ơn trân trọng đến Ban giám đốc bệnh
viện đa khoa khu vực Ngọc Lặc, tỉnh Thanh Hóa. Tơi xin cảm ơn các đồng chí lãnh
đạo các khoa, phịng và khoa Nội, đơn nguyên thận lọc máu, bệnh viện đa khoa khu
vực Ngọc Lặc đã tạo điều kiện để tơi được tham dự và hồn thành khóa học.
Tơi xin gửi lời cảm ơn trân trọng và biết ơn sâu sắc đến Giảng viên hướng dẫn
khoa học, người thầy đã truyền cảm hứng, giúp đỡ, tận tâm hướng dẫn và là tấm
gương mẫu mực để tôi bắt đầu với nghiên cứu khoa học
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Ban giám hiệu, các giảng viên trường Đại học Y tế

H

P

Công cộng, đặc biệt là các thầy cô bộ môn Kinh tế Y tế đã tận tình giảng dạy để tơi
được học tập và hồn thiện khóa học này.

Đặc biệt, tơi xin chân thành cảm ơn các thầy cô công tác tại phịng Đào tạo Sau
đai học, phịng Cơng tác sinh viên và Hội đồng Đạo đức trường Đại học Y tế Công
cộng đã tận tâm giúp đỡ và đồng hành cùng tơi trong suốt q trình tơi hồn thiện

U

khóa học.

Cảm ơn bố mẹ và người thân, bạn bè, các anh chị, các bạn lớp cao học Quản lý
bệnh viện khóa 9 đã luôn bên cạnh động viên và giúp đỡ tơi trong suốt q trình học
tập.

H

Trân trọng cảm ơn!

Tác giả


ii

MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.....................................................................................iv
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .......................................................................................5
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................6

1.2. Một số vấn đề cơ bản về chi phí ......................................................................... 6
1.2.1. Chi phí .............................................................................................................. 6
1.2.2. Viện phí ............................................................................................................ 7
1.2.3. Bảo hiểm y tế ................................................................................................... 8
1.3. Cách phân loại chi phí ...................................................................................... 11
1.4. Phương pháp tính tốn chi phí .......................................................................... 12

H
P

1.5. Các nghiên cứu chi phí trên thế giới và Việt Nam ............................................. 14
1.5.1. Một số nghiên cứu nước ngoài ........................................................................ 14
1.5.2. Một số nghiên cứu trong nước ........................................................................ 17
1.6. Khung lý thuyết .................................................................................................. 20
1.7. Một số đặc điểm về BVĐK Khu vực Ngọc Lặc ................................................ 22

U

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................24
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................ 24
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...................................................................... 24

H

2.3. Đối tượng nghiên cứu......................................................................................... 24
2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu.................................................................... 24
2.5. Biến số và chỉ số nghiên cứu.............................................................................. 25
2.6. Phương pháp thu thập số liệu ............................................................................. 29
2.7. Phương pháp tính tốn ....................................................................................... 32
2.8. Phương pháp phân tích số liệu ........................................................................... 37

2.9. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................................. 37
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................38
3.1. Tính tốn chi phí điều trị nội trú bệnh thận mạn tính giai đoạn 4. ....................38
3.2. So sánh mức thanh toán của đơn vị BHYT thanh toán và chi phí thực tế được
tính tốn ..................................................................................................................... 52
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................55


iii

4.1 Chi phí điều trị bệnh thận mạn tính giai đoạn 4. ................................................. 55
4.2. So sánh chi phí cơ quan BHYT thanh tốn và chi phí thực tế tính tốn. ........... 58
4.3. Hạn chế của nghiên cứu ..................................................................................... 60
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN ........................................................................................61
5.1. Chi phí của gói điều trị nội trú bệnh thận mạn tính giai đoạn 4 ........................61
5.2. So sánh mức chi phí cơ quan bảo hiểm y tế chi trả và mức chi phí thực tế cho
gói điều trị nội trú bệnh thận mạn tính giai đoạn 4 ................................................... 61
TÀI LIỆU THAM KHẢO.........................................................................................63
PHỤ LỤC ..................................................................................................................66
PHỤ LỤC 1: BẢNG KIỂM THU THẬP SỐ LIỆU TỪ HSBA CỦA NGƯỜI
BỆNH ........................................................................................................................ 66

H
P

PHỤ LỤC 2: PHIẾU TỔNG HỢP CP ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ BỆNH THẬN MẠN
TÍNH GIAI ĐOẠN 4 ................................................................................................56
PHỤ LỤC 3: PHIẾU TỔNG HỢP CP BHYT CHO TRẢ CHO ĐIỀU TRỊ BỆNH
THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN 4 .........................................................................57
PHỤ LỤC 4: SƠ ĐỒ CƠ CẤU TỔ CHỨC BVĐK KHU VỰC NGỌC LẶC .........58


H

U


iv

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BVĐK

Bệnh viện đa khoa

BHYT

Bảo hiểm y tế

CĐHA

Chuẩn đốn hình ảnh

CP

Chi phí

CPĐTTB

Chi phí điều trị trung bình

CPTB


Chi phí trung bình

CSSK

Chăm sóc sức khỏe

KCB

Khám chữa bệnh

H
P

Kế hoạch tổng hợp

KHTH

Kiểm soát nhiễm khuẩn

KSNK

Hồ sơ bệnh án

HSBA

Tổ chức cán bộ

TCCB


U

TCKT
UBND
VTTH

H

Tài chính kế tốn
Ủy ban nhân dân
Vật tư tiêu hao


v

DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 1.1: Một số thông tin về hoạt động chuyên môn năm 2019 .............................22
Bảng 2.1. Các biến số chính trong nghiên cứu .........................................................25
Bảng 2.2 Cơng cụ thu thập số liệu thứ cấp ...............................................................29
Bảng 2.3. Phân loại các đơn vị phát sinh chi phí .....................................................34
Bảng 2.4 Tiêu thức phân bổ chi phí cho các khoa phịng/đơn ngun trực tiếp và
phân bổ chi phí của các khoa phịng gián tiếp .........................................................35
Bảng 3.1: Chi phí phát sinh tại từng khoa, phịng 6 tháng đầu năm 2019 ...............38
Bảng 3.2. Chi phí đơn vị theo đơn vị sản phấm tại một số khoa, đơn nguyên .........39
Bảng 3.3: Chi phí trực tiếp điều trị nội trú bệnh thận mạn tính giai đoạn 4 tại khoa
Nội (n=718) ...............................................................................................................39

H
P


Bảng 3.4: Chi phí gián tiếp điều trị nội trú bệnh thận mạn tính giai đoạn 4 tại khoa
Nội (n=718) ...............................................................................................................40
Bảng 3.5: Chi phí điều trị nội trú bệnh thận mạn tính giai đoạn 4 tại khoa Nội .....41
Bảng 3.6: Chi phí trực tiếp điều trị nội trú bệnh thận mạn tính giai đoạn 4 tại Đơn
nguyên thận lọc máu .................................................................................................42

U

Bảng 3.7: Chi phí gián tiếp điều trị nội trú bệnh thận mạn tính giai đoạn 4 tại đơn
nguyên thận lọc máu .................................................................................................43
Bảng 3.8: Chi phí điều trị nội trú bệnh thận mạn tính giai đoạn 4 tại Đơn nguyên
Thận lọc máu .............................................................................................................44

H

Bảng 3.9: Chi phí trực tiếp điều trị nội trú bệnh thận mạn tính giai đoạn 4 tại khoa
CĐHA ........................................................................................................................44
Bảng 3.10: Chi phí gián tiếp điều trị nội trú bệnh thận mạn tính giai đoạn 4 tại
khoa CĐHA ...............................................................................................................46
Bảng 3.11: Chi phí điều trị nội trú bệnh thận mạn tính giai đoạn 4 tại khoa CĐHA
...................................................................................................................................47
Bảng 3.12: Chi phí trực tiếp điều trị nội trú bệnh thận mạn tính giai đoạn 4 tại khoa
Xét nghiệm .................................................................................................................47
Bảng 3.13: Chi phí gián tiếp điều trị nội trú bệnh thận mạn tính giai đoạn 4 tại
khoa Xét nghiệm ........................................................................................................48
Bảng 3.14: Chi phí điều trị nội trú bệnh thận mạn tính giai đoạn 4 tại khoa Xét
nghiệm .......................................................................................................................49


vi


Bảng 3.15: Chi phí trực tiếp của gói điều trị nội trú bệnh thận mạn tính giai đoạn 4
...................................................................................................................................49
Bảng 3.16: Chi phí gián tiếp của gói điều trị nội trú bệnh thận mạn tính giai đoạn 4
...................................................................................................................................51
Bảng 3.17: Chi phí gói điều trị nội trú bệnh thận mạn tính giai đoạn 4 ..................52
Bảng 3.18: Các CP trung bình BHYT chi trả cho gói điều trị bệnh thận mạn tính
giai đoạn 4.................................................................................................................52
Bảng 3.19: So sánh chi phí cơ quan BHYT chi trả và chi phí thực tế của gói điều trị
nội trú bệnh thận mạn tính giai đoạn 4 cho 1 lượt điều trị .......................................53
Bảng 3.20: Mô tả số lượng chi phí thực tế chênh lệch với chi phí BHYT chi trả
(n=718) .....................................................................................................................54

H
P

H

U


1

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
Suy thận mạn (STM) là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận tiết niệu mạn tính,
làm giảm dần chức năng thận và cuối cùng dẫn đến suy thận giai đoạn cuối, lúc này
hai thận mất chức năng hồn tồn địi hỏi phải điều trị thay thế thận suy [34]. Tỷ lệ
bệnh nhân suy thận mạn tính, đặc biệt là suy thận mạn tính giai đoạn cuối đang tăng
cao kéo theo những khoản chi phí cho điều trị rất lớn, ảnh hưởng không chỉ đến bản
thân gia đình người bệnh mà cả kinh tế của một quốc gia [35]. Mặc dù vậy, bằng

chứng về chi phí cho việc điều trị nội trú của người bệnh bị suy thận giai đoạn 4 tại
Việt Nam còn thiếu. Đề tài “Nghiên cứu chi phí điều trị nội trú của bệnh thận mạn
tính giai đoạn 4 tại Bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Lặc, tỉnh Thanh Hóa năm 2019”

H
P

được tiến hành nhằm 1) Tính tốn chi phí điều trị nội trú bệnh thận mạn tính giai đoạn
4 tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Ngọc Lặc, tỉnh Thanh Hoá năm 2019; và 2) So sánh
mức chi phí thực tế và mức của cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán đối với nhóm bệnh
thận mạn tính giai đoạn 4 tại bệnh viện Đa khoa Khu vực Ngọc Lặc, tỉnh Thanh Hố
năm 2019.

U

Thiết kế nghiên cứu hồi cứu phân tích chi phí dựa trên quan điểm của người cung
cấp dịch vụ. Số liệu thứ cấp thu thập từ Khoa Nội, Khoa Chẩn đốn hình ảnh, Khoa
Xét nghiệm, Đơn ngun thận lọc máu (là trung tâm chi phí trực tiếp), và các phịng

H

ban chức năng liên quan (trung tâm chi phí gián tiếp). Sử dụng phương pháp phân bổ
từ trên xuống để ước tính chi phí của dịch vụ. Nghiên cứu tính tốn chi phí cho dịch
vụ gói khám và điều trị nội trú bệnh thận mạn tính giai đoạn 4.
Kết quả cho thấy, tổng chi phí trung bình cho 1 lượt điều trị nội trú bệnh thận
mạn tính giai đoạn 4 là 2.325.210 đồng. Chi phí trực tiếp chiếm một tỷ trọng rất lớn
90,9%. Trong chi phí trực tiếp, chi phí thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao có tỷ lệ chiếm
tỷ lệ cao nhất 60,98%. Trong chi phí gián tiếp thuộc gói khám, chi phí về nhân lực
gián tiếp chiếm tỷ lệ cao nhất với khoảng 69,41% ở gói khám nội trú thận mạn tính.
Trong thành phần chi phí cấu thành chi phí của gói khám thì chi phí về thuốc, hóa

chất, vật tư tiêu hao chiếm tỷ lệ cao nhất. Chi phí khấu hao tài sản, cơ sở hạ tầng trong
nghiên cứu này thấp khơng đáng kể. Chi phí cơ quan bảo hiểm y tế chi trả cho 1 lượt


2

điều trị bệnh thận mạn tính giai đoạn 4 ít hơn chi phí thực tế được tính tốn dưới quan
điểm của nhà cung cấp dịch vụ là 794.601 đồng.
Kết quả nghiên cứu cho thấy, cần tiếp tục thực hiện việc đánh giá tồn diện chi
phí điều trị nội trú bệnh thận mạn tính giai đoạn 4 về cả quan điểm của bệnh viện và
người bệnh sẽ mang lại cái nhìn tổng quan nhất về cấu trúc chi phí. Từ kết quả đó,
bệnh viện và Nhà nước có thể cân nhắc việc thiết lập mức phí dịch vụ phù hợp, giúp
bảo vệ người dân trước các rủi ro về tài chính nhằm phát triển sự ổn định của của nền
y tế Việt Nam và công bằng trong CSSK cho người dân.

H
P

H

U


3

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận mạn (STM) là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận tiết niệu mạn tính,
làm giảm dần chức năng thận và cuối cùng dẫn đến suy thận giai đoạn cuối, lúc này
hai thận mất chức năng hồn tồn địi hỏi phải điều trị thay thế thận suy [9]. Trung
bình tồn cầu tỷ lệ hiện mắc bệnh suy thận mạn tính của 5 giai đoạn là 13,4%, tỷ lệ

này giai đoạn 3 đến giai đoạn 5 là 10,6% [32]. Tại Hoa Kỳ, hàng năm có trên 200.000
bệnh nhân bị suy thận giai đoạn 4 phải lọc máu và khoảng 70.000 bệnh nhân có nhu
cầu ghép thận, tỷ lệ gia tăng từ 7% đến 9% hàng năm [23]. Tại Indonesia, tỷ lệ mắc
suy thận giai đoạn 4 hàng năm là 35.000 bệnh nhân và tỷ lệ lưu hành là 120.000 bệnh
nhân [28]. Tại Khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, bệnh nhân suy thận mạn

H
P

tính chiếm tỷ lệ điều trị nội trú cao nhất (40%), trong đó có rất nhiều bệnh nhân suy
thận giai đoạn 4 [16].

Tỷ lệ bệnh nhân suy thận mạn tính, đặc biệt là suy thận mạn tính giai đoạn cuối
đang tăng cao kéo theo những khoản chi phí cho điều trị rất lớn, ảnh hưởng khơng
chỉ đến bản thân gia đình người bệnh mà cả kinh tế của một quốc gia [35]. Chi phí

U

điều chị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối ở các nước phát triển chiếm 2-3% tổng
chi phí chăm sóc sức khoẻ, trong khi bệnh này chỉ chiếm 0,002-0,003% tổng dân số
[32]. Theo ước tính, chi phí cho các đối tượng này tại Hoa Kỳ chiếm gần 1000 tỷ

H

USD [34]. Hệ thống dữ liệu thận của Hoa Kỳ cũng đã báo cáo, trong năm 2012 đã
chi 32,9 tỷ USD cho điều trị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối; 38% số tiền này được
chi trả cho các dịch vụ nội trú, 34% cho chăm sóc ngoại trú, 21% cho chi phí bác
sĩ/nhà cung cấp và 7,2% cho thuốc điều trị. Tại Ý, năm 2010, chi phí hàng năm cho
mỗi người bệnh mắc suy thận mạn tính giai đoạn cuối là 52.830€ [33].
Tại Việt Nam, Luật Bảo hiểm Y tế năm 2014 quy định mức bảo hiểm y tế chi trả

của cụ thể cho từng đối tượng sử dụng bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh. Trong
đó, chi phí chạy thận nhân tạo được bảo hiểm chi trả sẽ bao gồm: tiền dịch vụ kỹ
thuật chạy thận nhân tạo, tiền xét nghiệm, tiền máu và tiền thuốc điều trị do bác sĩ tại
khoa phòng chạy thận nhân tạo chỉ định [1]. Từ góc độ của nhà cung cấp dịch vụ,
những chi phí bảo hiểm y tế chi trả cho người bệnh hay thanh toán cho cơ sở y tế chỉ
chiếm một phần chi phí điều trị của bệnh nhân. Tuy nhiên, bằng chứng về chi phí cho


4

việc điều trị nội trú của người bệnh bị suy thận giai đoạn 4 tại Việt Nam còn thiếu.
Bên cạnh đó những nghiên cứu có so sánh đến mức chi trả của cơ quan BHYT cịn
hạn chế do tính đặc thù và còn nhiều tranh cãi về vấn đề thanh toán BHYT giữa cơ
quan bảo hiểm và cơ quan y tế. Do đó, cần thiết có những nghiên cứu tính tốn chi
phí đối với dịch vụ điều trị nội trú từ quan điểm nhà cung cấp dịch và có sự so sánh
với chi trả thanh toán của cơ quan BHYT đặc biệt với nhóm bệnh thận mạn tính giai
đoạn 4. Đây là cơ sở giúp cân đối, giảm gánh nặng về kinh tế cho bệnh viện cũng như
những người đang khám và điều trị bệnh suy thận giai đoạn 4 tại Việt Nam.
Bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Lặc là bệnh viện tuyến tỉnh, hạng II, trực thuộc
Sở Y tế Thanh Hoá. Năm 2018, số lượt bệnh nhân chạy thận nhân tạo là 9797 lượt,

H
P

chiếm 6,75% tổng lượt bệnh nhân đến khám chữa bệnh tại bệnh viện [2]. Vậy chi phí
mà bệnh viện phải chi trả cho bệnh này là bao nhiêu? Hiện nay, tại bệnh viện, chưa
có nghiên cứu nào được thực hiện về vấn đề chi phí điều trị nội trú nói chung và của
nhóm bệnh suy thận mạn cụ thể là suy thận mạn tính giai đoạn 4. Do đó, đề tài
“Nghiên cứu chi phí điều trị nội trú của bệnh thận mạn tính giai đoạn 4 tại Bệnh viện


U

đa khoa khu vực Ngọc Lặc, tỉnh Thanh Hóa năm 2019” được thực hiện với 2 mục
tiêu.

H


5

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Tính tốn chi phí điều trị nội trú bệnh thận mạn tính giai đoạn 4 tại Bệnh viện
Đa khoa khu vực Ngọc Lặc, tỉnh Thanh Hoá năm 2019.
2. So sánh mức chi phí thực tế và mức của bảo hiểm y tế thanh toán đối với nhóm
bệnh thận mạn tính giai đoạn 4 tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Ngọc Lặc, tỉnh Thanh
Hoá năm 2019.

H
P

H

U


6

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.


Định nghĩa bệnh thận mạn tính và suy thận độ 4
Hội thận học Hoa kỳ (National Kidney Foundation – NKF) đưa ra định nghĩa về

bệnh thận mạn năm 2012. Định nghĩa này được cập nhật nhiều lần vào các năm sau,
gần đây nhất là hướng dẫn của Hội đồng cải thiện Kết quả Toàn cầu về Bệnh Thận
(Kidney Disease Improving Global Outcome – KDIGO) năm 2012. Bệnh thận mạn
được định nghĩa là tình trạng tổn thương thận về mặt cấu trúc hoặc chức năng, biểu
hiện bằng sự có mặt của albumin niệu hoặc suy giảm chức năng thận xác định qua
mức lọc cầu thận (<60 ml/ph/1,73m2), hoặc các bất thường về hình ảnh học của thận
tồn tại trên 3 tháng [24].

H
P

Suy thận độ 4 hay suy thận mạn giai đoạn 4 là một trong 5 cấp độ của bệnh suy
thận mạn. Ở giai đoạn này chức năng thận đã bị tổn thương đến 90% và khơng thể
phục hồi được trong q trình điều trị, cuối cùng dẫn đến suy thận giai đoạn cuối.
Biểu hiện lâm sàng là mức lọc cầu thận giảm dần không hồi phục, tăng nitơ phi
protein máu, rối loạn cân bằng nội môi, rối loạn các chức năng nội tiết của thận. Các

U

triệu chứng trên tăng dần tương ứng với giảm mức lọc cầu thận, lúc này hai thận mất
chức năng hoàn tồn, địi hỏi phải điều trị thay thế thận. Bệnh nhân suy thận mạn độ
4 bắt buộc phải chạy thận hoặc ghép thận thì mới có thể duy trì sự sống. Ở giai đoạn

H

này chức năng thận bị tổn thương nên không thể loại bỏ các chất độc ra khỏi cơ thể,
các chất độc này có thể tích tụ lại thành sỏi thận, khi đó bệnh nhân cịn phải dùng

thêm thuốc sỏi thận trong quá trình điều trị [24].
1.2.

Một số vấn đề cơ bản về chi phí

1.2.1. Chi phí
Chi phí của một loại sản phẩm hay dịch vụ là toàn bộ nguồn lực (thường được
quy ra tiền) được sử dụng để tạo ra sản phẩm hay dịch vụ đó. Xuất phát từ khái niệm
về sự khan hiếm của nguồn lực, các nhà kinh tế cho rằng chi phí cho một hoạt động
là mất đi cơ hội sử dụng những nguồn lực đó cho những hoạt động tương đương khác.
Từ sự nhận định đó, khái niệm về chi phí cơ hội của một hoạt động được xây dựng
và định nghĩa lại như sau. Chi phí cơ hội của một hoạt động là thu nhập mất đi do sử


7

dụng nguồn lực cho hoạt động này hơn là cho hoạt động khác. Trong phân tích chi
phí, chi phí cơ hội cũng khơng thể thay thế được chi phí kế tốn, nhưng việc đưa chi
phí cơ hội vào phân tích sẽ đưa thêm được những thơng tin rất hữu ích cho các nhà
quản lý khi đưa ra quyết định [13].
Các quan điểm khác nhau về chi phí:
-

Quan điểm của người cung cấp dịch vụ: chi phí là tất cả các khoản người bệnh

phải chi trả trên cơ sở đã tính đúng, tính đủ của việc chuyển giao dịch vụ [15].
-

Quan điểm người bệnh: chi phí là tổng số tiền người bệnh phải trả trực tiếp


cho các dịch vụ (chi phí trực tiếp), cộng thêm các chi phí khác cần phải chi trả trong
thời gian dưỡng bệnh và mất mát cho nghỉ ốm gây nên (chi phí gián tiếp, chi phí cơ

H
P

hội) [15].
-

Quan điểm của xã hội: chi phí xã hội là tổng chi phí rịng từ các thành tố khác

nhau của xã hội, chi phí xã hội có thể được coi là chi phí cơ hội của xã hội, chi phí
cơ hội trong việc đã chiếm dụng nguồn lực của các mục đích khác [15]. Dựa vào
nguồn lực và yêu cầu của đề tài, trong nghiên cứu này nghiên cứu viên dựa theo quan

U

điểm của người cung cấp dịch vụ để tính tốn chi phí.
1.2.2. Viện phí

H

Viện phí là hình thức chi trả trực tiếp các chi phí khám chữa bệnh tại thời điểm
người bệnh sử dụng dịch vụ y tế [13]. Phí phải trả có thể là chi phí khám bệnh, chi
phí sử dụng thuốc, vật tư y tế hay các dịch vụ liên quan đến chuẩn đoán và điều trị
bệnh. Chính sách viện phí được hình thành và áp dụng khi mà ngân sách Nhà nước
không đủ để đảm bảo bao cấp cho y tế. Giá viện phí do chính quyền cấp tỉnh của từng
địa phương quy định dựa trên khung giá tối đa và tối thiểu được Bộ Y tế và Bộ Tài
chính duyệt [8]. Nguồn thu từ viện phí đã và đang là nguồn kinh phí bổ sung quan
trọng cho ngân sách y tế. Các cơ sở khám, chữa bệnh có thêm nguồn kinh phí bổ

sung, tạo điều kiện giải quyết sự thiếu hụt ngân sách, nâng cao khả năng đáp ứng của
bệnh viện với các nhu cầy ngày càng cao và đa dạng của người dân. Từ đó cải thiện
chất lượng dịch vụ thơng qua việc cung ứng đủ thuốc, vật tư tiêu hao và bù đắp được
những chi phí khác của bệnh viện. Việc tiến hành thu của các đối tượng có khả năng


8

chi trả và miễn giảm hợp lý cho người nghèo khơng có khả năng chi trả sẽ tạo sự bao
cấp chéo giữa các đối tượng người bệnh. Giành sự bao cấp của ngân sách Nhà nước
cho các đối tượng nghèo, thúc đẩy mục tiêu cơng bằng trong chăm sóc sức khoẻ nhân
dân. Tuy nhiên vì viện phí phải chi trả ở thời điểm sử dụng dịch vụ nên viện phí cũng
có những hạn chế như hạn chế sự tiếp cận của người nghèo với các dịch vụ y tế, mâu
thuẫn giữa việc tự nguyện chi trả và khả năng chi trả. Với những người nghèo thì viện
phí có thể là ngun nhân gây đói nghèo. Việc thu phí làm hạn chế sử dụng các dịch
vụ mang tính dự phịng khi tiến hành thu phí cả những dịch vụ này. Người dân thường
tự nguyện chi trả cho các dịch vụ mang tính chữa trị cá nhân khi ốm đau chứ khơng
sẵn sàng chi trả cho các dịch vụ mà chưa ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ của mình.

H
P

Giá viện phí đầy đủ bao gồm 7 yếu tố [3]:

• Chi phí lương và phụ cấp cho cán bộ y tế
• Chi phí khấu hao trang thiết bị y tế
• Chi phí khấu hao cơ sở hạ tầng

• Chi phí đào tạo – nghiên cứu khoa học,


U

• Chi phí thuốc, vật tư tiêu hao, dịch truyền, máu

• Chi phí điện nước, thơng tin liên lạc, khử khuẩn, xử lý vệ sinh môi trường
• Chi phí duy tu bảo dưỡng thiết bị

H

Tuy nhiên hiện nay chỉ thu một phần bao gồm chi phí trực tiếp sử dụng cho người
bệnh như thuốc, máu, dịch chuyền, vật tư tiêu hao, … và tiền ngày giường người
bệnh sử dụng. Giá viện phí chưa tính đến chi phí đầu tư (khẩu hao).
1.2.3. Bảo hiểm y tế

Bảo hiểm là một từ được dùng phổ biến và được hiểu với khái niệm người sử
dụng chi trả trước cho một dịch vụ nào đấy mà người ta khơng dự đốn được khi nào
sẽ sử dụng, nhưng khi sử dụng thì chi phí rất lớn hoặc có thể khơng bao giờ sử dụng.
Việc chi trả này không trực tiếp cho người cung cấp dịch vụ mà thông qua một cơ
quan bảo hiểm . Cơ quan bảo hiểm sẽ thay mặt người đóng bảo hiểm thanh tốn cho
người cung cấp dịch vụ khi họ cần sử dụng loại dịch vụ đó. Cơ quan bảo hiểm có thể
là cơ quan Nhà nước hoặc tư nhân, có thể hoạt động khơng lợi nhuận hoặc có lợi


9

nhuận; đồng thời người đóng bảo hiểm có thể tham gia tự nguyện hoặc bắt buộc tuỳ
từng loại bảo hiểm. Khác với một số loại hình bảo hiểm như bảo hiểm về hàng hố,
tài sản thơng thường, bảo hiểm y tế mang tính chính trị và xã hội. Rất nhiều nghiên
cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ chi phí cho y tế trong tổng chi hộ gia đình của các hộ gia đình
nghèo cao hơn các hộ giàu [10]. Trong khi đó các hộ nghèo, người nghèo lại hay mắc

ốm đau bệnh tật hơn, bên cạnh đó gánh nặng chi phí cho việc sử dụng dịch vụ chăm
sóc sức khoẻ cộng thêm việc mất thu nhập do ốm đau bệnh tật có thể làm cho những
người có mức trung bình trở thành người nghèo. Bảo hiểm y tế góp phần giảm bớt
gánh nặng tài chính do chăm sóc sức khoẻ ảnh hưởng đến các nhóm dễ bị tổn thương
trong xã hội nhiều hơn so với các nhóm khác, điển hình nhất là đối tượng người

H
P

nghèo, người tàn tật. Đảm bảo việc được chăm sóc sức khoẻ là quyền lợi của người
dân và là phúc lợi xã hội [13].

Có nhiều hình thức bảo hiểm y tế: bảo hiểm y tế bắt buộc, bảo hiểm y tế tự nguyện,
bảo hiểm y tế tư nhân vì lợi nhuận,…[13]
-

Bảo hiểm y tế bắt buộc: các thành viên trong một tổ chức, cộng đồng nào đó,

U

dù muốn hay khơng cũng phải mua bảo hiểm y tế với một mức phí quy định. Để đảm
bảo độ bao phủ cao, việc áo dụng chế độ bảo hiểm y tế bắt buộc là điều bắt buộc. Tuy
nhiên điều này khó thực hiện với các nước sản xuẩ chủ yếu dựa vào nơng nghiệp,

H

việc kiểm sốt thu nhập khơng được chặt chẽ. Ở Việt Nam các cán bộ công nhân viên
Nhà nước phải đóng bảo hiểm y tế bắt buộc là 3% lương, trong đó Nhà nước chi 2%
và cá nhân chi 1%. Ở Đức, Thuỵ Điển và một số nước châu Âu mỗi công nhân đều
bắt buộc phải đóng bảo hiểm xã hội trong đó có bảo hiểm y tế theo tỷ lệ luỹ tiến với

mức thu nhập.
-

Bảo hiểm y tế tự nguyện: các cá nhân được quyền quyết định có mua bảo hiểm

y tế hay khơng. Học sinh và sinh viên ở Việt Nam là đối tượng chủ yêú tham gia bảo
hiểm y tế tự nguyện.
-

Bảo hiểm y tế tư nhân vì lợi nhuận: những người tham gia bảo hiểm y tế tự

nguyện có thể tự chọn cơng ty bảo hiểm tư nhân mà mình muốn. Mệnh giá và quyền
lợi của người tham gia bảo hiểm sẽ dựa vào sự thoả thuận của công ty bảo hiểm và
người tham gia bảo hiểm. Vì hoạt động theo lợi nhuận nên các công ty bảo hiểm


10

thường quyết định mệnh giá dựa trên tình trạng sức khoẻ của từng thành viên mua
bảo hiểm chứ không phải tình trạng sức khoẻ chung của cộng đồng. Thường những
người có thu nhập khá trở lên mới lựa chọn hình thức bảo hiểm này.
Bản chất của bảo hiểm y tế là chia sẻ, phân tán nguy cơ và huy động nguồn lực
tài chính cho y tế vì thế có tác động hết sức tích cực đến xã hội [13]. Bảo hiểm y tế
giúp tăng nguồn tài chính cho y tế rất lớn, góp phần tăng quy mơ và chất lượng của
các dịch vụ y tế. Bên cạnh đó cịn giảm ngân sách đầu tư của Nhà nước cho y tế,
nguồn ngân sách đó sẽ đầu tư cho các ngành quan trọng khác của đất nước. Bảo hiểm
y tế tăng tính tiếp cận các dịch vụ y tế của người dân, điển hình ở nhóm nghèo và cận
nghèo; người nghèo khơng cần phải lo lắng là khơng được chăm sóc sức khoẻ và sử

H

P

dụng dịch vụ y tế khi bị đau yếu vì khơng có tiền. Việc người nghèo cũng như người
giàu đều có thể sử dụng dịch vụ y tế khi đau yếu thể hiện việc tăng tính cơng bằng
trong chăm sóc sức khoẻ. Về lý thuyết bảo hiểm y tế mang đến rất nhiều lợi ích cho
cộng đồng nhưng để triển khai mơ hình bảo hiểm y tế tồn dân hiệu quả trên thực tế
vơ cùng khó khăn. Nhiều người khơng nhận thức được lợi ích của bảo hiểm y tế mang

U

lại cho họ nên không muốn tham gia hoặc sau khi tham gia một thời gian thì khơng
tiếp tục tham gia nữa. [10]

Ở các nước muốn thực hiện bảo hiểm y tế tồn dân thì phải tn thủ ba nguyên

H

tắc cơ bản sau đây bảo đảm sự công bằng và hiệu quả, giúp phân biệt bảo hiểm y tế
xã hội với các loại hình bảo hiểm y tế thương mại [13].
-

Mức phí đóng góp tham gia bảo hiểm y tế là theo khả năng. Bảo hiểm y tế xã

hội có mức phí đóng theo thu nhập. Người có thu nhập thấp đóng phí thấp, người có
thu nhập cao đóng phí cao, khơng phụ thuộc vào tình trạng sức khoẻ của người tham
gia.
-

Việc tham gia là bắt buộc, mỗi cá nhân phải có trách nhiệm đóng góp tạo quỹ,


quan tâm đến sức khoẻ cho cộng đồng, cho xã hội trong đó có bản thân mình. Luật
tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc được ban hành. Đây là kinh nghiệm thực hiện thành
công của tất cả các nước thực hiện được bảo hiểm y tế toàn dân. Ở một số nước chưa
thực hiện được bảo hiểm y tế toàn dân thì cơ chế bảo hiểm y tế tự nguyện được áp


11

dụng, tuy nhiên cơ chế này khơng có tính bền vững, tạo nên tình trạng chỉ người ốm
mới tham gia dẫn tới có nhiều người tham gia thì nguy cơ vỡ quỹ càng cao.
-

Quyền lợi theo tình trạng sức khoẻ của người tham gia bảo hiểm y tế. Đóng

góp theo khả năng nhưng quyền lợi nhận được là theo yêu cầu sử dụng dịch vụ y tế,
không phụ thuộc vào số tiền đã đóng.
1.3.

Cách phân loại chi phí

Trên thế giới hiện nay có rất nhiều cách phân loại chi phí khác nhau. Tuỳ vào mục
đích và thiết kế nghiên cứu mà lựa chọn các cách phân loại phù hợp. Một số quan
điểm đưa ra cách phân loại chi phí theo chi phí vốn và chi phí thường xuyên [13]. Chi
phí vốn (cịn được gọi là chi phí đầu tư) là chi phí để mua hàng hố có giá trị sử dụng

H
P

1 năm hoặc trên 1 năm. Và ngược lại chi phí để mua hàng hố có giá trị sử dụng dưới
1 năm thì được gọi là chi phí thường xun (chi phí cho triển khai). Theo cách phân

biệt chi phí của Dummond và cộng sự thì chi phí được chia thành 2 nhóm chính là
chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp [21]. Chi phí trực tiếp trong y tế là những chi phí
nảy sinh cho hệ thống y tế, cho cộng đồng và cho gia đình người bệnh trong giải

U

quyết trực tiếp bệnh tật. Trong nhóm chi phí trực tiếp này được chia thành 2 loại:
-

Chi phí trực tiếp cho điều trị: những chi phí liên hệ trực tiếp đến chăm sóc sức
khoẻ như chi cho phịng bệnh, cho điều trị, cho chăm sóc, cho phục hồi chức
năng,…

-

H

Chi phí trực tiếp khơng cho điều trị: những chi phí trực tiếp khơng liên quan
đến khám chữa bệnh nhưng có liên quan đến quá trình khám và điều trị như
chi phí đi laị, ở trọ,…

Chi phí gián tiếp được định nghĩa là những chi phí khơng chi trả. Chi phí này
trong y tế được hiểu là giá trị của mất đi khả năng sản xuất do nghỉ việc, do mất khả
năng vận động, lao động và do chết sớm mà có liên quan đến bệnh và điều trị bệnh
[21]. Thơng thường khi xem xét các gánh nặng bệnh tật của một bệnh nào đó trên lý
thuyết, ngồi việc xem xét đến chi phí trực tiếp và gián tiếp các nhà kinh tế y tế cịn
xem xét đến chi phí khơng rõ ràng. Chi phí này là do đau đớn, lo sợ, giảm sút chất
lượng cuộc sống của người bệnh và gia đình, mất thời gian nghỉ ngơi. Vì khó có thể
định giá các chi phí này sang tiền tệ nên ở thực tế chi phí này ít được xem xét đến



12

trong đánh giá kinh tế y tế gánh nặng của bệnh tật bởi vì nó mang tính chủ quan cao
và phụ thuộc rất nhiều vào văn hoá.
Trong nghiên cứu này, cách phân loại và tính tốn chi phí theo nghị định
85/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 10 năm 2012 được áp dụng để xác định chi phí đầy
đủ theo quan điểm của nhà cung cấp dịch vụ [5]. Trong đó. chi phí bao gồm: chi phí
trực tiếp và chi phí gián tiếp:
- Chi phí trực tiếp: bao gồm chi phí về thuốc, máu, hóa chất, vật tư tiêu hao, vật
tư thay thế; chi phí về điện nước, nhiên liệu; chi phí về vệ sinh mơi trường, xử lý chất
thải; chi phí tiền lương thưởng, phụ cấp các khoản đóng góp thep chế độ; chi phí duy
tu, bảo dưỡng, sửa chữa tài sản cố định, mua sắm thay thế công cụ, dụng cụ trực tiếp

H
P

để thực hiện dịch vụ; chi phí khấu hao tài sản cố định, trang thiết bị.
- Chi phí gián tiếp: chi phí của bộ phận gián tiếp, các chi phí hợp pháp khác để
vận hành (chi phí vận hành), đảm bảo hoạt động bình thường của bệnh viện; chi phí
đào tạo, nghiên cứu khoa học để ứng dụng các kỹ thuật mới vào điều trị.
1.4.

Phương pháp tính tốn chi phí

U

Việc tính tốn chi phí bao gồm các nguồn lực khác nhau và tùy thuộc vào góc độ
tính tốn để chọn các nguồn lực phù hợp. Về cơ bản có 3 góc độ tính tốn: góc độ
của khu vực y tế, của cá nhân/hộ gia đình và góc độ xã hội [19].


H

Dưới góc độ khu vực y tế chi phí được quan tâm là chi phí của người cung cấp
dịch vụ y tế. Việc tính tốn chi phí dưới góc độ này sẽ cung cấp các thông tin hữu
hiệu cho việc lập kế hoạch và dự toán ngân sách [19].
Chi phí của người bệnh và gia đình thường có liên hệ mật thiết, người nhà thường
gánh chịu chi phí cùng người bệnh vậy nên người ta thường xem xét chi phí của người
bệnh và gia đình dưới cùng một góc độ. Ở góc độ này chi phí bao gồm các khoản chi
tiêu từ tiền túi cá nhân/hộ gia đình, những thu nhập bị mất hoặc giảm do tham gia can
thiệp, chi phí đi lại, vận chuyển, những mất mát về tinh thần, …
Ở góc độ xã hội, tất cả các chi phí sẽ được bao trùm bất kể chi phí đó xảy ra với
người cung cấp dịch vụ y tế hay người sử dụng dịch vụ y tế.
Trong nghiên cứu này, nghiên cứu viên tính tốn chi phí theo quan điểm của nhà
cung cấp dịch vụ. Ngun tắc tính tốn chi phí: tính đủ chi phí, tránh bỏ sót và không


13

lặp lại chi phí. Nếu khơng thể tính được tất cả các loại chi phí, nên tính các hạng mục
chi phí lớn trước; tính chi phí hàng năm và tính giá trị hiện tại của chi phí [19].
Các bước tính tốn chi phí:
Bước 1: Xác định nguồn lực đã được sử dụng
Để xác định được nguồn lực sử dụng tạo ra dịch vụ y tế cần tính tốn thì việc xác
định đầy đủ các hoạt động tạo ra được dịch vụ đó là rất cần thiết. Tiếp đến xác định
cách phân loại chi phí sẽ được sử dụng trong tính toán. Giai đoạn tiếp theo là xác định
nguồn lực cần thiết để thực hiện các hoạt động cần phân tích chi phí. Với mỗi loại
hoạt động, tốt nhất nên chia ra thành chi phí vốn và chi phí thường xuyên. Càng phân
chia nhỏ giá trị mỗi loại hoạt động thì càng có lợi.


H
P

Bước 2: Ước tính số lượng mỗi đầu vào được sử dụng

Cần phải ước tính được số lượng của các nguồn lực/đầu vào sử dụng cho hoạt
động đó.Sử dụng đơn vị tự nhiên thích hợp để xác định số lượng nguồn lực/ đầu vào
đã sử dụng.
Bước 3: Định giá

U

Xác định chi phí đơn vị cho mỗi khoản nguồn lực/đầu vào.
Bước 4: Phân phối chi phí cho các hoạt động

Phân phối chi phí có nghĩa là xác định chi phí đó cho 1 hoặc nhiều loại hoạt động.

H

Có nhiều cách phân phối chi phí: phân phối trực tiếp, phân phối gián tiếp, phân phối
lùi từng bước. Sự phân phối chi phí có thể dựa trên cơ sở như thời gian thường áp
dụng trong phân bổ chi phí cho nhân sự, khoảng khơng áp dụng cho phân bổ chi phí
nhà xưởng, thời gian sử dụng trong phân bổ chi phí cho trang thiết bị, số giường bệnh
để phân bổ chi phí hành chính, số cán bộ y tế để phân bổ chi phí hành chính,…
Bước 5: Tính chi phí trung bình cho mỗi hoạt động
Khi tính tốn được tổng chi phí cho từng hoạt động, kết hợp với số liệu về mức
sử dụng hoạt động đó trong một khoảng thời gian chúng ta sẽ tính chi phí trung bình
cho mỗi hoạt động.
Cách tiếp cận để tính tốn chi phí



14

Tùy theo sự sẵn có của số liệu, thời gian, kinh phí và kỹ năng tính tốn có thể
thực hiện việc tính tốn chi phí của người cung cấp dịch vụ theo phương pháp ước
tính chi phí từ trên xuống hoặc từ dưới lên hay kết hợp cả hai.
Phương pháp tiếp cận từ trên xuống: cách tiếp cận này dựa trên mã ICD cho tất
cả các bệnh trong Bệnh viện, mỗi bệnh có tỷ lệ ước lượng riêng. Chi phí cho mỗi
bệnh được tính tốn dựa trên tỷ lệ ước lượng bệnh tật nhân với tổng chi phí của tồn
bộ các dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
Phương pháp tiếp cận từ dưới lên: cách tiếp cận này được dựa trên chi phí trung
bình của tồn bộ các dịch vụ y tế đã tính cho người bệnh.
Mỗi cách tiếp cận đều có ưu điểm và hạn chế riêng, tùy theo mục đích của nghiên

H
P

cứu để sử dụng phương pháp đánh giá chi phí phù hợp. Trong phạm vi của nghiên
cứu này, nghiên cứu viên sử dụng cách tiếp cận phương pháp từ trên xuống để tính
tốn chi phí.

1.5. Các nghiên cứu chi phí trên thế giới và Việt Nam
1.5.1. Một số nghiên cứu nước ngồi

U

Nghiên cứu “Chi phí đơn vị ngày điều trị nội trú tại các bệnh viện huyện ở Nam
Phi” của Tác giả Alukoga A được thực hiện năm 2007 nhằm ước tính chi phí đơn vị
ngày điều trị nội trú tại năm bệnh viện huyện ở Nam Phi. Đây là nghiên cứu ước tính


H

chi phí từ quan điểm của cơ sở y tế, kết hợp phương pháp tiếp cận từ dưới lên và
phương pháp tiếp cận từ trên xuống. Sáu thành phần chi phí đã được tính tốn đó là
chi phí nhân sự, trang thiết bị, vật liệu, thuốc, các tiện ích, tịa nhà. Kết quả cho thấy
chi phí đơn vị cho các ngày nội trú từ 65,31- 212,09 USD đối với bệnh nhân thai sản,
từ 37,23 - 93,55 USD cho bệnh nhân phẫu thuật, từ 37,23 - 70,86 USD đối với người
bệnh nội khoa, và từ 38,37 - 139,60 USD cho bệnh nhân là trẻ em. Chi phí đơn vị cho
mỗi ngày nội trú dao động từ 38,04 USD đến 103,68 USD tại các bệnh viện. Chi phí
cho nhân viên là chi phí lớn nhất và dao động từ 73% đến 82% chi phí đơn vị. Nghiên
cứu cũng đưa ra kết luận tỷ lệ lấp đầy giường ngủ rất thấp trong bệnh viện là dấu hiệu
của sự thiếu hiệu quả trong hoạt động của họ. Các biện pháp cần phải được được
thành lập để cải thiện hiệu quả của các bệnh viện trong việc cung cấp chất lượng và
dịch vụ chăm sóc sức khoẻ hiệu quả [22].


15

Claudio Jommi và cộng sự (2014) [27] đã tiến hành nghiên cứu “Chi phí của bệnh
nhân suy thận mãn tính trước khi chạy thận: Kết quả từ Nghiên cứu Quan sát IRIDE”
theo quan điểm của hệ thống y tế Ý. Nghiên cứu quan sát 3 năm (tháng 12 năm 2010
- Tháng 9 năm 2014) được thực hiện để thu thập dữ liệu về tiêu dùng tài nguyên cho
864 bệnh nhân bị CKD. Tổng chi phí trung bình hàng năm (chăm sóc sức khoẻ) cho
mỗi bệnh nhân tương đương 2723 Euro. Dược phẩm, nhập viện, và các dịch vụ ngoại
trú chiếm 71,5, 18,8 và 9,7% tổng chi y tế. Ước tính gần đây chi phí của Ý đối với
bệnh nhân được lọc máu là chín lần chi phí đơn vị của suy thận mạn đối với bệnh
nhân ước tính trong nghiên cứu này. Chi phí đơn vị ở giai đoạn 5 suy thận mạn (mức
độ nghiêm trọng cao nhất) bằng 4,7 lần chi phí cho bệnh nhân ở giai đoạn 1 suy thận

H

P

mạn .

Edward Appiah Boateng và cộng sự (2018) [26], đã tiến hành nghiên cứu “Kinh
nghiệm ra quyết định của người bệnh mắc bệnh thận giai đoạn cuối về điều trị ở
Ghana”. Ghanna có chính sách bảo hiểm y tế quốc gia toàn diện để thúc đẩy bảo hiểm
y tế toàn dân và sáng kiến này đã được hoan nghênh quốc tế. Tuy nhiên chi phí chạy

U

thận nhân tạo cao hơn đã dẫn đến chính phủ nước này loại trừ chi phí này ra khỏi
danh sách các phương pháp điều trị được tài trợ thơng qua Chương trình Bảo hiểm y
tế quốc gia, ngay cả đôi với việc suy thận cấp tính, đã được bảo hiểm trước đây. Do

H

đó các cá nhân phải thanh toán tiền túi để điều trị trung bình 540$ mỗi tháng. Mỗi
buổi chạy thận nhân tạo có giá khoảng 45$ trong khi trung bình thu nhập của người
Ghân trung bình là 250$/tháng. Đây là lý do rất ít người mắc bệnh suy thận có thể đủ
khả năng điều trị. Chi phí lọc máu quá đắt đỏ và tốn kém đối với cá nhân phải trả tiền
túi để điều trị điều này ảnh hưởng rất nhiều về quyết định chấp nhận chạy thận nhân
tạo và duy trì hoạt động này. Một số người tham gia nghiên cứu sử dụng tiền tiết kiệm
cá nhân để bắt đầu tiến hành điều trị trong khi những người khác dựa vào sự đóng
góp từ người thân hoặc chủ lao động để trả cho việc điều trị của họ, một số thì đã có
kế hoạch bán tài sản của họ để duy trì điều trị. Điều này dẫn đến chỉ một vài người
tham gia có thể đủ khả năng chi trả cho 3 buổi điều trị mỗi tuần, mối quan tâm của
nhiều người tham gia điều trị là nỗi lo sợ tử vong vì thiết tiền để trả cho việc tiếp tục
điều trị. Do đó những người tham gia điều trị đã phải xem xét tình hình tài chính của



16

họ khi đưa ra quyết định về việc bắt đầu điều trị, thời gian và tần suất điều trị sẽ bị
xác định bởi khả năng kinh tế của người bệnh. Tuy nhiên nghiên cứu này cũng xác
định các tình huống mà những cá nhân có thể chi trả cho việc điều trị của họ nhưng
khơng thể có được sự lựa chọn như mong muốn, và nguyên nhân là do thiết lập chăm
sóc sức khoẻ ở nước này. Bản chất đa nguyên của việc cung cấp dịch vụ chăm sóc
sức khoẻ ở Ghana mang đến một lối suy nghĩ rằng những người mắc bệnh thận giai
đoạn cuối có thể chọn tìm kiếm dịch vụ chăm sóc sức khoẻ thơng qua các con đường
khác ngoài tây y, bao gồm cả y học cổ truyền và chữa bệnh bằng niềm tin, phù hợp
với niềm tin của họ (như việc đi nhà thờ cầu nguyện).
Godwin Pancras và cộng sự (2017), đã tiến hành nghiên cứu “Những hỗ trợ phi y

H
P

tế và các rào cản đối với việc tiếp cận các dịch vụ chạy thận nhân tạo: một cuộc thăm
dò các thách thức về đạo đức tại Tanzania” [30]. Nghiên cứu đã chỉ ra được những
rào cản phi y tế đối với việc tiếp cận các dịch vụ chạy thận nhân tạo mãn tính và chi
phí ln là một rào cản lớn. Trong cuộc phỏng vấn với nhóm nghiên cứu, những
người bệnh cung cấp thơnh tin chính đã báo cáo các dịch vụ chạy thận nhân tạo mạn

U

tính đắt đỏ như thế nào. Nếu một người bệnh khơng thể thanh tốn cho các dịch vụ
lọc máu ngay cả sau khi trợ cấp chi phí, người bệnh đó sẽ bị loại khỏi việc nhận dịch
vụ chạy thận nhân tạo mãn tính. Hầu hết những người bệnh cố gắng tập trung tài

H


chính để chi phí cho dịch vụ chạy thận nhân tạo mãn tính bằng cách tập trung bất cứu
nguồn lực nào từ gia đình kể cả là bán đất, bán nhà thậm chí là gia súc để có thể được
chữa trị. Mặt khác từ phía nhà cung cấp dịch vụ sức khoẻ thì cung cấp thơng tin họ
phải chi khối tài chính để phân bổ cho đơn vị lọc máu và đơn vị này đang bị thua lỗ
vì hệ thống miễn trừ. Nói về vấn đề này cũng có người bệnh cho rằng nếu bệnh viện
cho phép họ lọc máu mà khơng phải trả tiền thì bệnh viện sẽ khơng có tiền mua máy
khác hoặc sửa chữa những máy bị lỗi và đây cũng là lý do tại sao bệnh viện phải xem
xét những người bệnh có thể trả tiền đâu tiên. Rõ ràng những người bệnh khơng thể
thanh tốn chi phí lọc máu hoặc người bệnh phụ thuộc vào trợ cấp và miễn trừ chi
phí đã gây ra một gánh nặng tài chính lớn cho bệnh viện. Giải pháp cho việc này đến
từ góc nhìn của nhà cung cấp dịch vụ là giữ cho con số người bệnh này ở mức thấp.


17

Hơn nữa để giảm thiểu chi phí điều trị mà đơn vị lọc máu phải chịu, người bệnh được
miễn trừ chỉ được lọc máu đơn giản mà khơng có vật tư tiêu hao nào khác như thuốc.
1.5.2. Một số nghiên cứu trong nước
Nghiên cứu “Phân tích chi phí điều trị một số bệnh thường gặp tại bệnh viện huyện
Thanh Oai, Hà Nội, 2009" nêu trên của tác giả Hoàng Văn Minh và cộng sự [7] được
thực hiện năm 2010. Đây là nghiên cứu tính tốn chi phí tại bệnh viện với qua điểm
của người cung cấp dịch vụ, kết hợp phương pháp tiếp cận từ trên xuống và từ dưới
lên để ước tính chi phí 4 bệnh thường gặp là viêm phổi trẻ em từ 5 tuổi trở xuống ở
khoa Nhi, mổ để ở khoa Sản, mổ ruột thừa ở khoa Ngoại và tăng huyết áp ở khoa nội.
Phương pháp phân bổ từng bước và chi phí nguồn đã được sử dụng để ước tính trong

H
P


nghiên cứu này. Các chi phí được tính tốn bao gồm chi phí thường xun và chi phí
đầu tư, chi phí thường xuyên là các chi phí lương nhân viên, thuốc, vật tư tiêu hao y
tế, bảo dưỡng, vận hành (điện, nước, điện thoại…), chi phí đầu tư là các chi phí khấu
hao nhà, khấu hao trang thiết bị y tế, khấu hao trang thiết bị tài sản khác. Chi phí đất
đai, sân vườn và đào tạo dài hạn khơng được tính tốn trong nghiên cứu này. Kết quả

U

tính tốn cho thấy chi phí trung bình 1 lần khám ngoại trú, 1 ngày giường nội trú, 1
xét nghiệm máu, chụp xquang, siêu âm, phẫu thuật lần lượt là 12.700 đồng, 102.400đ,
20.400 đồng, 32.450 đồng, 1.512.720 đồng. Chi phí điều trị viêm phổi, mổ ruột thừa,

H

mổ đẻ thường và điều trị nội khoa tăng huyết áp lần lượt là 1.007.674 đồng, 2.987.453
đồng, 3.908.453 đồng, 1.007.004 đồng. Thuốc và chi phí khấu hao chiếm một tỷ lệ
lớn trong tổng chi phí điều trị ngoại khoa. Từ đó tác giả đưa ra khuyến nghị đối với
các bệnh viện huyện sẽ phải tính đến mức giá có thể bao phủ chi phí thực của các
dịch vụ.

Cũng theo tác giả Hồng Văn Minh và cộng sự nghiên cứu chi phí khám
ngoại trú tại trạm y tế để cải cách thanh toán cho các nhà cung cấp tại Việt Nam.
Đây là nghiên cứu chi phí thực hiện tại 76 trạm y tế xã thuộc hai tỉnh miền bắc Việt
Nam với quan điểm của trạm y tế xã, sử dụng phương pháp tiếp cận bước xuống để
ước tính tồn bộ chi phí cung cấp dịch vụ. Kết quả cho thấy, tính trung bình, chi
phí của một lần khám ngoại trú ở miền núi, nông thôn và thành thị tại trạm y tế
tương ứng là 49.521 đồng, 41.375 đồng và 39.794 đồng. Chi phí nhân sự chiếm tỷ