1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN THÀNH NHƠN

H
P

THỰC TRẠNG ỨNG DỤNG HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ
TẠI BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC NĂM 2017

U

H

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60720701

HÀ NỘI, 2017


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN THÀNH NHƠN

H

P

THỰC TRẠNG ỨNG DỤNG HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ
TẠI BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC NĂM 2017

U

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

H

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60720701

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. TRẦN XUÂN MAI
TS. TRẦN THỊ HỒNG

HÀ NỘI, 2017


3

LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên em xin trân trọng cảm ơn tới Ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo Sau
Đại học, Quý Thầy Cô của Trường Đại học Y tế Công cộng. Những người đã hướng
dẫn, giúp đỡ tận tình em trong suốt q trình học tập và hồn thành luận văn này.
Xin trân trọng gửi lời chúc sức khỏe cùng với lịng biết ơn sâu sắc nhất tới
Q Thầy Cơ hướng dẫn đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn, giúp đỡ và tạo mọi điều
kiện để tơi hồn thành luận văn này. Xin cảm ơn Quý Thầy Cô đã cho em kiến thức
đầu tiên trong nghiên cứu khoa học để em có thể thực hiện thành cơng luận văn này

và có thêm sự tự tin sắp tới cho các đề tài nghiên cứu khoa học trong thời gian tới

H
P

mà em sẽ tham gia.

Em cũng xin chân thành gửi lời cảm ơn tới Ban Giám Đốc và tất cả các nhân
viên y tế tại Bệnh viện Quận Thủ Đức đã tạo mọi điều kiện để em học tập, nghiên
cứu, thu thập số liệu, góp ý và bổ sung thêm các dữ liệu quan trọng giúp em hoàn
thành luận văn.

U

Cuối cùng xin gửi tặng những tình cảm thương yêu và sự biết ơn tới gia đình
và bạn bè lớp Quản lý bệnh viện 8 – Thành phố Hồ Chí Minh những người đã dành

H

cho tơi tình cảm và sự động viên, khích lệ tơi trong suốt q trình học tập vừa qua.
Mặc dù đã có nhiều cố gắng, song đây là một đề tài đang rất được quan tâm
tại Việt Nam nên khơng thể tránh khỏi những hạn chế. Mong sự đóng góp ý kiến của
độc giả.

Xin trân trọng cảm ơn!

Tp.HCM, ngày … tháng 9 năm 2017
Tác giả



i
MỤC LỤC
MỤC LỤC ..................................................................................................................................i
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ......................................................................................iv
DANH MỤC BẢNG BIỂU ...................................................................................................... v
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU ....................................................................................................... v
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU...................................................................................................... 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................................... 4
1.

Khái niệm hồ sơ bệnh án ............................................................................................... 4

2.

Khái niệm bệnh án điện tử ............................................................................................ 7

3.

Một số thuật ngữ cơ bản ................................................................................................ 8

4.

Sự phát triển của bệnh án điện tử ................................................................................ 10

5.

Lợi ích của bệnh án điện tử ......................................................................................... 12

6.


Một số nghiên cứu về bệnh án điện tử ........................................................................ 13

7.

Tình hình ứng dụng hồ sơ bệnh án điện tử trên thế giới ............................................. 15

8.

Tình hình ứng dụng hồ sơ bệnh án điện tử tại Việt Nam ............................................ 16

9.

Những thách thức và rào cản trong việc áp dụng BAĐT ............................................ 18

10.

Mơ hình khung lý thuyết của nghiên cứu .................................................................. 22

11.

Ứng dụng hồ sơ bệnh án điện tử tại Bệnh viện Quận Thủ Đức ................................ 23

H
P

U

H


11.1.

Giới thiệu Bệnh viện Quận Thủ Đức .................................................................. 23

11.2.

Hiện trạng phần cứng .......................................................................................... 24

11.3.

Phần mềm quản lý hồ sơ bệnh án điện tử đang áp dụng tại Bệnh viện Quận Thủ

Đức

24

12.

Quy trình hướng dẫn sử dụng hồ sơ bệnh án điện tử ngoại trú tại Bệnh viện Quận Thủ

Đức [6] ................................................................................................................................ 27
12.1.

Mục đích ............................................................................................................. 27

12.2.

Đối tượng thực hiện ............................................................................................ 27

12.3.


Phạm vi áp dụng ................................................................................................. 27

12.4.

Sơ đồ hướng dẫn ................................................................................................. 27

12.5.

Khai báo thơng tin hành chính trên máy tính ..................................................... 28

12.6.

Một số hình ảnh triển khai hồ sơ bệnh án điện tử ngoại trú ............................... 29


ii
13.

Quy trình hướng dẫn sử dụng hồ sơ bệnh án điện tử nội trú tại Bệnh viện Quận Thủ

Đức [6] ................................................................................................................................ 32
13.1.

Mục đích ............................................................................................................. 32

13.2.

Đối tượng thực hiện ............................................................................................ 32


13.3.

Phạm vi áp dụng ................................................................................................. 32

13.4.

Sơ đồ hướng dẫn ................................................................................................. 32

13.5.

Người bệnh có chỉ định nhập viện ...................................................................... 33

13.6.

Một số hình ảnh triển khai hồ sơ bệnh án điện tử nội trú ................................... 33

13.7.

Chuyển phòng Kế hoạch tổng hợp duyệt hồ sơ bệnh án .................................... 35

13.8.

In và lưu trữ ........................................................................................................ 36

14.

H
P

Nhân lực phòng CNTT của Bệnh viện Quận Thủ Đức ............................................. 36


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................... 39
1.

Đối tượng nghiên cứu.................................................................................................. 39

2.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................................... 39

3.

Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................................... 39

4.

Cỡ mẫu và phương pháp chọn cỡ mẫu ........................................................................ 39

5.

Phương pháp thu thập số liệu ...................................................................................... 40

6.

Các biến số nghiên cứu ............................................................................................... 40

7.

Sai lệch thông tin và phương pháp khắc phục ............................................................ 44


8.

Phân tích số liệu .......................................................................................................... 45

9.

Đạo đức nghiên cứu .................................................................................................... 45

10.

Hạn chế và khó khăn của nghiên cứu ........................................................................ 45

U

H

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................................... 47
1.

Thông tin liên quan đối tượng nghiên cứu trong việc ứng dụng hồ sơ BAĐT ........... 47

2.

Cơ sở hạ tầng trong việc ứng dụng hồ sơ bệnh án điện tử .......................................... 57

3.

Thông tin về những thuận lợi và khó khăn khi triển khai phần mềm BAĐT ............. 60

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................................... 69

1.

Thực trạng nguồn nhân lực sử dụng hồ sơ bệnh án điện tử ........................................ 69

2.

Thuận lợi và khó khăn trong q trình áp dụng hồ sơ bệnh án điện tử ...................... 72

2.1. Những điểm thuận lợi ................................................................................................ 72
2.2. Những yếu tố khó khăn ............................................................................................. 74


iii
3.

Bàn luận về một số hạn chế của nghiên cứu ............................................................... 76

KẾT LUẬN ............................................................................................................................. 78
1.

Về thực trạng ứng dụng hồ sơ bệnh án điện tử tại Bệnh viện Quận Thủ Đức ............ 78

2.

Những thuận lợi và khó khăn trong quá trình ứng dụng hồ sơ BAĐT ....................... 78
2.1.

Thuận lợi ............................................................................................................. 78

2.2.


Khó khăn ............................................................................................................. 79

KHUYẾN NGHỊ ..................................................................................................................... 80
1.

Đối với Bệnh viện Quận Thủ Đức .............................................................................. 80

2.

Đối với Bộ Y tế ........................................................................................................... 80

TÀI LIỆU THAM KHẢO ....................................................................................................... 82

H
P

PHỤ LỤC ................................................................................................................................ 84
Phụ lục 1: Phiếu phát vấn (Bộ câu hỏi phát vấn cho nhân viên y tế)...................................... 84
Phụ lục 2: Hướng dẫn phỏng vấn sâu Lãnh đạo bệnh viện về công tác triển khai ứng dụng hồ
sơ bệnh án điện tử ................................................................................................................... 93
Phụ lục 3: Hướng dẫn phỏng vấn các Bác sĩ .......................................................................... 95

U

Phụ lục 4: Hướng dẫn phỏng vấn các Điều dưỡng ................................................................. 96

H



iv
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BAĐT :

Bệnh án điện tử

TP.HCM:

Thành phố Hồ Chí Minh

UBND:

Ủy Ban Nhân Dân

QĐ:

Quyết định

KCB:

Khám chữa bệnh

NVYT:

Nhân viên y tế

BV:

Bệnh viện


BS:

Bác sĩ

VN:

Việt Nam

CNTT:

Công nghệ thông tin

QLCL:

Quản lý chất lượng

ĐTV:

Điều tra viên

SLTC:

Số liệu thứ cấp

TYT:

Trạm y tế

BHYT:


Bảo hiểm y tế

BHXH:

Bảo hiểm xã hội

H

U

H
P


v
DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu (n=160) .................................................. 47
Bảng 2. Trình độ tin học của NVYT Bệnh viện Quận Thủ Đức ............................................ 48
Bảng 3. Mức độ sử dụng BAĐT của Bác sĩ ........................................................................... 48
Bảng 4. Mức độ sử dụng BAĐT của Điều dưỡng .................................................................. 51
Bảng 5. Nhận định của đối tượng nghiên cứu về sự hỗ trợ của lãnh đạo trong quá trình ứng
dụng BAĐT ............................................................................................................................ 52
Bảng 6. Thực trạng về công tác đào tạo cho Bác sĩ sử dụng BAĐT ...................................... 54
Bảng 7. Thực trạng về công tác đào tạo cho Điều dưỡng sử dụng BAĐT ............................. 55
Bảng 8. Số lượng máy tính/ laptop và máy in qua các năm ................................................... 57

H
P

Bảng 9. Đánh giá thực trạng hoạt động của máy vi tính tại bệnh viện .................................. 58

Bảng 10. Tỷ số máy tính/ số NVYT tại khoa/ phịng ban ...................................................... 58
Bảng 11. Thuận lợi của Bác sĩ trong quá trình ứng dụng BAĐT ........................................... 60
Bảng 12. Thuận lợi của Điều dưỡng trong q trình ứng dụng BAĐT ................................. 62
Bảng 13. Khó khăn của Bác sĩ trong quá trình ứng dụng BAĐT ........................................... 64

U

Bảng 14. Khó khăn của Điều dưỡng trong q trình ứng dụng BAĐT ................................. 66

H


v
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
Bệnh viện quận Thủ Đức là bệnh viện tuyến quận, huyện đầu tiên xếp hạng I trong cả
nước. Sau 9 năm (2007-2016) hình thành và phát triển, hiện tại bệnh viện với quy mô 800
giường bệnh, trên tổng số nhân lực 1.280 người (tính đến tháng 12/2015) trong đó trình độ
chun mơn đại học và sau đại học là 357 người với 9 phòng và 32 khoa tương đương như
một bệnh viện đầu ngành. Hàng ngày, bệnh viện khám và điều trị cho khoảng 4.000 - 5.000
lượt bệnh nhân là người dân địa bàn Quận Thủ Đức và tỉnh lân cận; tiếp nhận bình quân 150
lượt cấp cứu/ngày và ln trong tình trạng q tải.
Từ năm 2015, Bệnh viện được phép của Bộ Y tế và Sở Y tế cho phép thí điểm BAĐT
lưu trữ hồ sơ bệnh án giấy song hành với BAĐT theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa

H
P

bệnh, đảm bảo tính pháp lý bảo vệ người bệnh và nhân viên y tế, thống nhất với BHXH
Tp.HCM để chấp nhận chứng từ và dữ liệu thanh tốn BHYT có chữ ký số. Thời gian đầu
triển khai BV chọn Khoa Nội tiết làm thí điểm với lý do khoảng 20 giường trên ngày, đội ngũ

nhân sự nhiệt huyết, trình độ CNTT khá, nhiều bệnh lý nội khoa phù hợp. Đến đầu năm 2016,
triển khai ra toàn bộ hệ thống BAĐT tại các khoa lâm sàng kể cả khu vực khám bệnh BHYT,

U

dịch vụ và bác sĩ gia đình. Giữa năm 2016, Ban Giám đốc BV chỉ đạo bỏ toàn bộ hồ sơ giấy
và chỉ dùng trên BAĐT. Trên thực tế, sau gần 2 năm triển khai ứng dụng hồ sơ BAĐT tại BV
Quận Thủ Đức, việc ứng dụng vẫn chưa được thực hiện hoàn toàn và đều đặn vẫn còn nhiều

H

hạn chế, các chức năng vừa khai thác sử dụng vừa phát triển nên gặp rất nhiều khó khăn.
Nghiên cứu “Thực trạng triển khai ứng dụng hồ sơ bệnh án điện tử tại Bệnh viện Quận Thủ
Đức năm 2017” được tiến hành tại BV Quận Thủ Đức nhằm mơ tả thực trạng sử dụng, những
khó khăn, thuận lợi trong quá trình áp dụng BAĐT cũng như đề xuất các ý kiến để nâng cao
chất lượng hoạt động này.

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 01/2017 đến tháng 06/2017 với phương pháp mô
tả cắt ngang, định tính kết hợp định lượng. Số liệu thứ cấp thu từ các báo cáo từ phòng nhân
sự, phòng quản lý chất lượng, phòng kế hoạch tổng hợp và phòng CNTT.
Kết quả nghiên cứu cho thấy cả 2 nhóm bác sĩ và điều dưỡng đều có xu thướng thiên
về sử dụng với mức độ thường xuyên và rất thường xuyên tất cả các chức năng có trong hệ
thống BAĐT. Do bệnh viện bắt buộc tất cả nhân viên y tế đều phải sử dụng BAĐT trong công
tác hàng ngày nên đa số nhân viên y tế đều hài lòng về hệ thống này bên cạnh họ có nhu cầu
góp ý để phát triển các chức năng hỗ trợ tốt hơn trong cơng tác khám chữa bệnh như tích hợp


vi
chữ ký số vào BAĐT hay cần thêm phần mềm chạy trên máy tính bảng… Nhóm đối tượng
nghiên cứu đều đánh giá cao sự hỗ trợ của lãnh đạo bệnh viện đặc biệt là công tác đào tạo và

đầu tư cơ sở vật chất cho việc áp dụng BAĐT. Đây cũng là một trong các thuận lợi mà các
cán bộ y tế đã đề cập đến bên cạnh việc tham gia trong suốt quá trình triển khai áp dụng BAĐT
cũng như tạo mọi điều kiện để nhân viên y tế có thể thời gian tìm hiểu và tiếp cận BAĐT. Việc
triển khai BAĐT tạo nhiều thuận cho công tác khám chữa bệnh cũng như hỗ trợ về quản lý
chất lượng bệnh viện như giảm sai xót y khoa khi điều trị theo phác đồ điều trị có sẵn trong
BAĐT, hệ thống cận lâm sàng được liên kết trên hệ thống để trả kết quả đến phòng khám giúp
BN giảm thời gian chờ đợi, thống kê thời gian chờ khám chữa bệnh nhờ hệ thống BAĐT để
có thể điều chỉnh cho phù hợp nhằm đảm bảo chất lượng dịch vụ y tế tại BV Quận Thủ Đức…

H
P

Khó khăn lớn nhất đang gặp phải là việc áp dụng chữ ký số trong triển khai áp dụng
BAĐT vì khi mất hay hư hỏng thời gian làm lại Token mất có khi vài ngày gây khó khăn ảnh
hưởng đến cơng tác khám chữa bệnh hàng ngày của bác sĩ. Bên cạnh các yếu tố khó khăn khác
như chức năng phần mềm chưa sắp xếp hợp lý, và hay xảy ra lỗi trong quá trình sử dụng, các
phiếu trong phần mềm còn thiếu các trường, thiếu sự đồng bộ dữ liệu giữa hệ thống và thực

U

tế…

Từ kết quả nghiên cứu tác giả khuyến nghị Bệnh viện Quận Thủ Đức tiếp tục hồn
thiện, điều chỉnh, tích hợp các cấu phần còn thiếu trong phần mềm BAĐT; Xây dựng đồng

H

thời thực hiện nghiêm minh các chế tài đối với cán bộ y tế không thực hiện đúng mục tiêu áp
dụng BAĐT đã đề ra; Cần xây dựng trang thông tin cung cấp tới người bệnh về việc áp dụng
BAĐT tại Bệnh viện Quận Thủ Đức và các lợi ích của BAĐT đối với người bệnh để tìm sự

ủng hộ từ phía người bệnh.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ứng dụng CNTT trong y tế là nhu cầu cấp thiết và được Bộ Y tế quan tâm để
phát triển. CNTT đã được ứng dụng trong y khoa từ rất lâu, cùng với sự phát triển
chung của khoa học kỹ thuật. Khi ứng dụng CNTT trong quản lý Bệnh viện không
chỉ nhân viên y tế hay lãnh đạo mới có lợi mà bệnh nhân cũng được rất nhiều lợi ích.
Các thủ tục hành chính cũng nhanh gọn hơn, công việc quản lý bệnh nhân sẽ trở nên
khoa học, nhanh chóng và chính xác hơn [1, 2].
Bệnh án điện tử (BAĐT) là một trong những thành tựu ứng dụng CNTT trong
các hoạt động của ngành y tế và là một trong các chiến lược cải thiện việc cung cấp,
hiệu quả, chất lượng và sự an tồn trong chăm sóc sức khỏe. BAĐT là một hồ sơ sức

H
P

khỏe được lưu trữ trong hệ thống máy tính. Hệ thống này được thiết kế đặc thù để hỗ
trợ người sử dụng thông qua các dữ liệu bệnh nhân chính xác và đầy đủ. Hệ thống
cịn có các cơng cụ giám sát và nhắc nhở; hệ thống trợ giúp ra quyết định; các liên
kết tới cơ sở tri thức y học và nhiều phương tiện trợ giúp khác. [3]
Việc áp dụng BAĐT mang đến nhiều lợi ích bao gồm giảm bớt sự sai xót trong

U

chun mơn, mang lại hiệu quả về kinh tế, tăng cường hiệu quả và cải thiện việc giải
quyết các vấn đề liên quan đến người bệnh qua sự hỗ trợ trong các quyết định lâm
sàng. BAĐT ngày càng khẳng định được vai trị quan trọng góp phần vào vấn đề cải


H

thiện chăm sóc sức khỏe cho người bệnh, đồng thời góp phần giảm chi phí nguồn lực,
tài chính trong các hoạt động quản lý KCB tại các cơ sở y tế. Trên thế giới có nhiều
bệnh viện tại nhiều quốc gia khác nhau đã ứng dụng hồ sơ bệnh án điện tử trong công
tác khám, điều trị và chăm sóc người bệnh. [4]
Tại Việt Nam, một số BV lớn tại các thành phố Hà Nội (BV Bạch Mai),
Tp.HCM (BV Nhi đồng), Đà Nẵng (BV Hoàn Mỹ)… cũng đã bắt đầu triển khai thí
điểm hồ sơ BAĐT tại một số khoa điều trị theo yêu cầu. Tuy vẫn chưa thể bỏ hẳn
được hồ sơ giấy, do chưa có sự cơng nhận về tính pháp lý của BAĐT, nhưng những
thành cơng ban đầu cũng đã cho thấy tác dụng của việc áp dụng BAĐT tại BV. Với
BAĐT, thông tin bệnh nhân sẽ được lưu trên hệ thống máy tính giúp các cán bộ y tế
có được thơng tin về lịch sử khám, lịch sử đơn thuốc của bệnh nhân cho các lần khám
tiếp theo.


2

BAĐT cũng góp phần cơng khai, minh bạch trong KCB cho bệnh nhân biết về
kết quả xét nghiệm, tiền thuốc lưu trong máy, theo dõi được diễn biến bệnh nếu bệnh
nhân đến khám đều đặn. Các chức năng này đặc biệt quan trọng cho việc quản lý và
điều trị cho các bệnh nhân mắc các bệnh mãn tính như huyết áp, tiểu đường, tim
mạch… Việc áp dụng BAĐT tại các BV ở Việt Nam hiện vẫn đang hạn chế do nhiều
vấn đề liên quan như: cấu trúc dữ liệu BAĐT dùng chung cho các bệnh viện, sự kết
nối hệ thống, mã riêng biệt bệnh nhân… Tuy nhiên việc áp dụng BAĐT sẽ là xu thế
bắt buộc và cũng là những mục tiêu chiến lược trong việc phát triển và nâng cao chất
lượng KCB của ngành y tế trong các năm tới đây [10].
Tại Bệnh viện Quận Thủ Đức từ những ngày đầu thành lập Lãnh đạo BV đã


H
P

rất quan tâm đến việc ứng dụng CNTT trong đó có BAĐT. Theo tốc độ phát triển quá
nhanh của bệnh viện từ 400 lượt khám ngoại trú/ ngày năm 2007 tăng lên 4000 –
5000 lượt khám ngoại trú/ ngày năm 2015 tăng lên gấp 10 lần hồ sơ bệnh án, do đó
việc ứng dụng hồ sơ BAĐT là cần thiết giúp BV giải quyết việc tuân thủ theo phác
đồ điều trị giảm sai xót trong y khoa, giảm thời gian truy xuất dữ liệu khi cần, hỗ trợ

U

bệnh nhân đến khám chữa bệnh không cần mang theo nhiều giấy tờ, hỗ trợ cho việc
quản lý chất lượng trong bệnh viện, tính viện phí một cách chính xác và nhanh chóng,
thực hiện các thống kê, báo cáo BV…

H

Với một số lợi ích và thành quả đạt được sau thời gian triển khai BAĐT và
được sự đồng ý của lãnh đạo BV, tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Thực trạng ứng
dụng hồ sơ bệnh án điện tử tại Bệnh viện Quận Thủ Đức”, với mong muốn kết
quả nghiên cứu sẽ góp phần cung cấp và bổ sung thông tin khoa học về vấn đề sử
dụng BAĐT, phục vụ cho nghiên cứu khoa học và hướng tới giám định BHYT bằng
phần mềm CNTT nhằm hoàn thiện đề án “bệnh viện không giấy” tại BV Quận Thủ
Đức [5].


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả thực trạng ứng dụng hồ sơ bệnh án điện tử tại Bệnh viện Quận Thủ

Đức năm 2017.
2. Mô tả một số yếu tố thuận lợi và khó khăn trong q trình ứng dụng hồ sơ
bệnh án điện tử tại Bệnh viện Quận Thủ Đức năm 2017.

H
P

H

U


4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. Khái niệm hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án bệnh nhân là một tập hợp các thông tin về bệnh nhân. Những thông
tin này được các nhân viên y tế đưa ra (ghi chép) sau quá trình tiếp xúc trực tiếp hoặc
gián tiếp với người bệnh [1]. Theo truyền thống, bệnh án được viết trên giấy và được
sử dụng để lưu trữ dữ liệu về người bệnh.
-

Bệnh án chính: Được các nhân viên chăm sóc sức khỏe sử dụng trong q
trình KCB để xem xét lại dữ liệu theo dõi bệnh nhân hoặc các hoạt động
trước đó.

-

Bệnh án phụ: Bắt nguồn từ bệnh án chính nhưng dữ liệu ở đây được lựa


H
P

chọn nhằm phục vụ cho nhiều đối tượng sử dụng khác (không phải là bệnh
nhân) trong việc hỗ trợ, đánh giá và chăm sóc người bệnh.
-

Bệnh án điện tử: Là hệ thống bệnh án được quản lý dựa trên công nghệ
hiện đại, giao tiếp và lưu trữ trên các hệ thống máy tính.

Theo đánh giá của rất nhiều chuyên gia nghiên cứu phát triển hồ sơ bệnh án, dữ

U

liệu trong hồ sơ bệnh án lưu trên giấy thường xuyên gặp phải những thiếu sót, khơng
hợp lệ hoặc khơng tin cậy. Dữ liệu bị thiếu là do một số các nguyên nhân như: [1]
-

BS không yêu cầu bệnh nhân khai thông tin; các cuộc xét nghiệm không thực

H

hiện hoặc thực hiện nhưng chưa đúng cách thức để lưu trữ hồ sơ.
-

Các thông tin mà BS yêu cầu chưa được lưu lại.

-

Các thông tin được đòi hỏi và phân phối nhưng bị thất lạc, mất mát.


-

Bản thân BS, người bệnh hoặc thiết bị cũng có thể gây ra những sai sót trong
cập nhật hồ sơ.

Những tham số và kết quả thu được từ các chương trình nghiên cứu về hồ sơ bệnh
án giấy truyền thống của một số tác giả của Mỹ [1]:
Các tác giả/ tham
số
Tufo và Speidel (1971)

Dữ liệu kiểm tra


5

Mục đích

Kiểm tra hiệu quả của hồ sơ bệnh án; dữ liệu bị thiếu; việc lưu trữ
kết quả thí nghiệm; bản lưu khơng hồn chỉnh của BS.

Khảo sát

1.149 bệnh nhân trong 5 BV ngoại trú của quân đội Mỹ.

Kết quả

- 11% bệnh nhân khơng có dữ liệu bệnh trước đây.
- 5-20% biểu đồ trạng thái bệnh của bệnh nhân thiếu thơng tin.

- 75% dữ liệu thiếu gồm: kết quả thí nghiệm, báo cáo từ các xét
nghiệm cận lâm sàng.
- 25% dữ liệu thiếu là do mất mát, không đầy đủ hoặc là dữ liệu
không đọc được.
- 13-79% các kết quả cận lâm sang không được ghi lại.

H
P

- 10-49% cuộc khám bệnh khơng tìm ra được ngun nhân rõ ràng.
- 6-49% cuộc khám bệnh không xác định được cách điều trị rõ ràng.
- 40-73% bệnh án khơng có đầy đủ thơng tin Y học có ích cho y tế
dự phịng.
Dawes (1972)

U

Mục đích

Xác định sự có mặt của 18 yếu tố dữ liệu.

Khảo sát

1.628 hồ sơ bệnh án về thực hành chung.

Kết quả

- 10% không ghi tuổi bệnh nhân.

H


- 30% thiếu các yếu tố trong đơn thuốc, trong số đó có 75% khơng
có số lượng thuốc, 80% khơng có liều lượng thuốc.

- 40% khơng có sự chuẩn đốn bệnh.
- 60% nam và 77% nữ không ghi nghề nghiệp.
- 99% nam và 21% nữ khơng ghi tình trạng hơn nhân.
Zuckerman (1975)
Mục đích

Đánh giá các tài liệu ghi lại cuộc trao đổi trực tiếp giữa BS và bệnh
nhân.

Khảo sát

51 băng ghi âm cuộc nói chuyện giữa bệnh nhân và BS ở khoa nhi.

Kết quả

- 0% than phiền về lãnh đạo.
- 6% lý do khám bệnh.


6

- 10% mức độ bệnh.
- 12% dị ứng thuốc.
- 22% dữ liệu ưng thuận.
- 31% sự chỉ dẫn tiếp tục chữa bệnh.
- 51% nguyên nhân gây bệnh.

Bentsen (1976)
Mục đích

Đánh giá hiệu quả của dữ liệu trong hệ thông tin của khoa.

Khảo sát

59 cuộc trao đổi bệnh nhân tại các phòng khám gia đình.

Kết quả

41% vấn đề nhận thấy trong quá trình theo dõi khơng được ghi lại.

Romm và Putnam (1981)
Mục đích

H
P

Đánh giá tính thống nhất giữa tài liệu ghi chép lại và nội dung cuộc
trao đổi giữa bệnh nhân và BS.

Khảo sát

55 cuộc nói chuyện với bệnh nhân trong phịng khám đa khoa.

Kết quả

- 29% lịch sử bệnh khác.


- 66% phương pháp chữa bệnh.

U

- 71% thông tin liên quan đến bệnh tình hiện nay của bệnh nhân.
- 72% các cuộc xét nghiệm.

- 73% cảm tưởng/ chẩn đoán.

H

- 92% phàn nàn về lãnh đạo.
Hsia (1988)
Mục đích

Xác minh sự mã hóa các nhóm chẩn đốn.

Khảo sát

7.050 hồ sơ bệnh án từ 239 BV (qua chương trình Medicare).

Kết quả

20,8% khơng được mã hóa chính xác.
Bảng trên trình bày kết quả của một số cuộc điều tra về chất lượng của nội

dung hồ sơ bệnh án giấy truyền thống. Những thông tin thu được cho thấy những
thông tin không đầy đủ trong hồ sơ chính là ngun nhân dẫn đến các khoản đóng
thêm trong dịch vụ y tế. Ví dụ như, chỉ có khoảng 11% các thí nghiệm ở một bệnh
viện được sao chép lại, nên khi có một bệnh nhân mới BS khơng thể có được những



7

kết luận cần thiết, họ lại phải đi làm thí nghiệm – đây là khoản chi phí khơng đáng
có. [1]
Chúng ta cần lưu ý rằng bệnh án giấy truyền thống thường khó quản lý, dữ
liệu rời rạc và khơng được sắp xếp theo thứ tự; thời gian tìm kiếm thơng tin chậm
hơn 4 lần so với bệnh án phát triển theo cấu trúc và thậm chí đến 10% thơng tin trong
đó khơng được tìm thấy. [1]
Với bệnh án trên giấy thì việc mở rộng sự phối hợp giữa các cơ quan, tổ chức
y tế cịn gặp rất nhiều khó khăn. Hơn nữa cấu trúc của một hồ sơ bệnh án trên giấy
không cho phép người sử dụng cập nhật các thơng tin hành chính, các dữ liệu lâm
sang, các kiến thức về y học… [1]

H
P

2. Khái niệm bệnh án điện tử

Một bệnh án điện tử là một hồ sơ bệnh án được lưu trữ trong một hệ thống, hệ
thống này được thiết kế để hỗ trợ người sử dụng thông qua các dữ liệu bệnh nhân
chính xác và đầy đủ, các công cụ giám sát và nhắc nhở, hệ trợ giúp ra quyết định, các
liên kết tới cơ sở tri thức y học và nhiều phương tiện trợ giúp khác [1].

U

Bệnh án điện tử cũng là hồ sơ theo dõi dọc các thông tin của người bệnh, được
tạo ra sau một hay nhiều cuộc tiếp xúc của người bệnh với nơi cung cấp dịch vụ chăm
sóc sức khỏe. Các thơng tin thường bao gồm: thông tin về nhân khẩu học, các ghi


H

nhận về tình trạng bệnh, các vấn đề thuốc, tiền sử bệnh tật, tiền sử tiêm phòng, các
xét nghiệm và chẩn đốn hình ảnh nếu có. Bệnh án điện tử được tự động hóa và sắp
xếp hợp lý với các quy trình làm việc của bác sĩ. Bệnh án điện tử có khả năng tạo ra
được bản ghi đầy đủ về quá trình điều trị của người bệnh cũng như hỗ trợ các hoạt
động khác liên quan đến công tác chăm sóc trực tiếp hay gián tiếp qua các giao diện
với người sử dụng, bao gồm cả sự hỗ trợ quyết định lâm sàng dựa trên bằng chứng,
quản lý chất lượng và báo cáo kết quả [6].
Bệnh án điện tử cũng có chức năng hỗ trợ trong việc thu thập các dữ liệu liên
quan khác như: Quản lý chất lượng bệnh viện, tài chính, các báo cáo về đầu ra hoặc
theo dõi các bệnh tật trong cộng đồng.
BAĐT là việc ứng dụng công nghệ thông tin xây dựng các hồ sơ bệnh án trên
máy tính – hoặc là xây dựng hồ sơ bệnh án số thay cho hồ sơ bệnh án giấy. Là nơi


8

lưu trữ, quản lý tồn bộ thơng tin khám, chữa bệnh của bệnh nhân từ khi sinh ra đến
lúc mất đi. Nó giúp bác sĩ cũng như bệnh nhân chủ động hơn trong việc bảo vệ sức
khỏe và chẩn đoán điều trị tại bất kì đâu. [1]
BAĐT khơng chỉ đơn thuần là một sự tự động hóa đơn giản cho các bệnh án
hiện nay. Xa hơn nữa, BAĐT cho phép chúng ta đặt niềm tin hoàn toàn cho một
phương thức tiếp cận mới của người bệnh và bác sĩ dựa trên khoa học công nghệ. [1]
Một trong những điểm quan trọng của bệnh án điện tử là chúng được tạo ra và
duy trì trong một cơ sở như bệnh viện, phòng tổng hợp, hay một phòng khám. Bệnh
án điện tử không chỉ là một bản ghi theo dõi dọc tất cả các chăm sóc cho bệnh nhân
tại một cơ sở KCB. BAĐT có thể được lưu giữ trong một hệ thống thông tin trao đổi


H
P

giữa các bệnh viện, khu vực sinh sống hoặc trên tồn quốc nếu như có sự kết nối với
nhau[6].
3. Một số thuật ngữ cơ bản

Máy chủ (server): Là máy tính có chức năng cung cấp các dịch vụ nhu truy
cập đến các tập tin dữ liệu, các chương trình, các thiết bị ngoại vi, phục vụ cho máy

U

tính trạm trong một mạng lưới.

Máy trạm (workstation): Là máy tính truy cập đến máy chủ để sử dụng các
thông tin và dữ liệu.

H

Mạng nội bộ (LAN): Là mạng tập trung nhiều máy (từ 2 máy trở lên) được nối
với nhau để trao đổi dữ liệu, chia sẻ thông tin và các thiết bị ngoại vi.
Phần cứng (hardware): Là các đối tượng vật lý hữu hình như: màn hình, chuột,
bàn phím, máy in, máy quét, vỏ máy tính, bộ nguồn, bộ vi xử lý…
Phần mềm (software): Một tập hợp những câu lệnh được viết bằng một hoặc
nhiều ngôn ngữ lập trình theo một trật tự xác định nhằm tự động thực hiện một số
chức năng nào đó.
Quản trị mạng (Network Administration): Quá trình điều khiển mạng dữ liệu
để tăng tính hiệu quả và hiệu năng của mạng.
Cơ sở dữ liệu (Database): Là một tập hợp thơng tin có cấu trúc hoặc một tập
hợp liên kết các dữ liệu.



9

Hệ quản trị cơ sở dữ liệu (Database Management System): Hệ thống được thiết
kế để quản trị một cơ sở dữ liệu, hỗ trợ khả năng lưu trữ, sửa chữa, xóa và tìm kiếm
thơng tin trong cơ sở dữ liệu.
Hoạt động y tế trong môi trường mạng: Là việc thông tin y tế được cung cấp,
truyền đưa, thu thập, xử lý, lưu trữ và trao đổi thông tin qua cơ sở hạ tầng thông tin.
Chữ ký điện tử: được tạo lập dưới dạng từ, chữ, số, ký hiệu, âm thanh hoặc
các hình thức khác bằng phương tiện điện tử, gắn liền hoặc kết hợp một cách logic
với thông điệp dữ liệu, có khả năng xác nhận người ký thơng điệp dữ liệu và xác nhận
sự chấp thuận của người đó đối với nội dung thông điệp dữ liệu được ký.
Chữ ký số: là một dạng chữ ký điện tử được tạo ra bằng sự biến đổi một thông

H
P

diệp dữ liệu sử dụng hệ thống mật mã không đối xứng theo đó người có được thơng
điệp dữ liệu ban đầu và khóa cơng khai của người ký có thể xác định được chính xác:
- Việc biến đổi nêu trên được tạo bằng đúng khóa bí mật tương ứng với khóa
cơng khai trong cùng một cặp khóa.

- Sự tồn vẹn nội dung của thông điệp dữ liệu kể từ khi thực hiện đến khi

U

biến đổi nêu trên.

Hồ sơ bệnh án số hóa: hồ sơ bệnh án điện tử có sử dụng chữ ký số và được in

ra lưu trữ dưới dạng văn bản.

H

Thông điệp dữ liệu: là thông tin được tạo ra, được gửi đi, được nhận và được
lưu trữ bằng phương tiện điện tử.

Tiêu chuẩn HL7 (Health Level 7): Là tiêu chuẩn quốc tế cung cấp giao thức
chuẩn về quản lý, trao đổi và tích hợp dữ liệu y tế giữa các hệ thống thông tin y tế
nhằm hỗ trợ các hoạt động y tế [7].
Tiêu chuẩn HL7 CDA (Health level 7 Clinical Document Architecture): Là tài
liệu tiêu chuẩn quy định cấu trúc và ngữ nghĩa dữ liệu lâm sàng phục vụ mục tiêu
trao đổi dữ liệu giữa các bên liên quan. [7]
Tiêu chuẩn hình ảnh số và truyền tải trong y tế (DICOM – Dogital Imaging
and Communications in Medicine): Là tiêu chuẩn quốc tế xác định giao thức trao đổi,
lưu trữ, xử lý, thu hoặc nhận, in ấn và chia sẽ dữ liệu hình ảnh số giữa các thiết bị y
tế và hệ thống thông tin y tế. [7]


10

Tiêu chuẩn ISO/IEEE 11703: Là bộ tiêu chuẩn kết hợp bởi các tiêu chuẩn quốc
tế: ISO (Tổ chức quốc tế về tiêu chuẩn hóa – Intenational Organization for
Standardization), IEEE (Viện kỹ sư điện và điện tử - Institute of Electrical and
Electronics Engineers) và CEN (Ủy ban tiêu chuẩn Châu Âu – European Committee
for Standardization) nhằm xác định giao thức kết nối, liên thông và trao đổi dữ liệu
giữa các ứng dụng và thiết bị y tế. [7]
Tiêu chuẩn SDMX: Là tiêu chuẩn quốc tế ISO/TS 17369:2005 hỗ trợ trao đổi
và chia sẻ dữ liệu, siêu dữ liệu thống kê giữa các đơn vị, tổ chức. [7]
Tiêu chuẩn SDMX-HD: Là tiêu chuẩn do Tổ chức Y tế Thế giới xây dựng dựa

trên tiêu chuẩn SDMX hỗ trợ các cơ sở y tế trao đổi và chia sẻ các chỉ số, siêu dữ liệu

H
P

thống kê trong lĩnh vực y tế. [7]
4. Sự phát triển của bệnh án điện tử

Hồ sơ bệnh án đầu tiên được biết đến là hồ sơ phát triển bởi Hyppocrates trong
thế kỷ thứ 5 trước cơng ngun. Ơng đã mô tả bệnh án với hai mục tiêu (i) một hồ sơ
bệnh án nên phản ánh chính xác diễn biến của bệnh; (ii) một hồ sơ bệnh án nên cho

U

biết nguyên nhân có thể xảy ra của bệnh. Những mục tiêu này vẫn còn phù hợp đến
tận ngày nay, và với sự hỗ trợ của công nghệ thông tin, hồ sơ bệnh án điện tử cịn có
thể cung cấp chức năng bổ sung như các giao tiếp tương tác với các bác sĩ lâm sàng,

H

tập hợp các yêu cầu, y lệnh hợp lý, các chu trình diễn tiến điều trị và hỗ trợ tối đa cho
bác sĩ. Tất cả các chức năng này không thể thực hiện được hoặc mất nhiều thời gian
tra cứu với hệ thống bệnh án ghi chép trên giấy [8].
Về mặt lịch sử, bệnh án là những tệp bằng giấy được các bác sĩ thiết lập, sở
hữu và duy trì. Nó được thiết kế để thỏa mãn nhu cầu của nhà cung cấp dịch vụ y tế
và đặt cơ sở trên những thông tin mà người thầy thuốc (khơng phải là bệnh nhân) cho
rằng có liên quan đến quy trình lâm sàng như lịch sử bệnh, các tình trạng bệnh lý và
sử dùng thuốc. Khi khoa học máy tính trở nên phổ biến hơn trong thực hành y khoa
vào cuối những năm 1990 và đầu những năm 2000, một số nhà cung cấp dịch vụ y tế
đã chuyển đổi các bệnh án bằng giấy sang hồ sơ y khoa điện tử (EMRs: Electronic

Medical Records). [1]


11

Sự chuyển đổi từ bệnh án bằng giấy sang BAĐT không phải động lực duy nhất
tạo ra sự tiến triển BAĐT. Một lực đẩy tuy nhỏ nhưng mạnh mẽ, xuất phát từ người
bệnh khi họ đang yêu cầu được truy cập và kiểm tra thơng tin sức khỏe của mình
cùng một lúc và theo một cách đơn giản, dễ làm. Ở bất cứ nơi nào mà hệ thống cung
cấp dịch vụ y tế vận hành chậm chạp thì ở đó các thiết bị hoạt động độc lập (mà lúc
đầu được gọi là BAĐT) sẽ bắt đầu khởi động phục vụ cho nhóm “bệnh nhân khách
hàng” mới này. [1]
Hệ thống hồ sơ bệnh án điện tử đầu tiên xuất hiện vào những năm 1960. Vào
năm 1965 các nhà nghiên cứu ở Mĩ cho thấy có ít nhất 73 bệnh viện cùng các dự án
hệ thông tin lâm sàng và 28 dự án về lưu trữ và truy vấn tài liệu y học và các thông

H
P

tin lâm sàng liên quan khác đã được tiến hành [8]. Các chuyên gia cũng lưu ý rằng sự
phát triển BAĐT vào những năm 1960 là rất khó khăn và chậm chạp, những thành
cơng trong xử lý thơng tin ở thời kỳ này cịn giới hạn [1]. Nhiều hệ BAĐT ngày nay
đã chứng minh cho sự tiên phong của các nghiên cứu từ thời kỳ trước. Một số dự án
nổi tiếng được biết tới như:

U

- COSTAR (Computer stored ambulatory record): Là hồ sơ cấp cứu lưu
trên máy tính. Đây là hệ hồ sơ được sử dụng rộng rãi nhất trong lĩnh vực hồ sơ y tế
điện tử cấp cứu, được tạo ra bởi Barnett và các đồng nghiệp của ông ở bệnh viện


H

Massachusetts. Hệ thống này được phát triển ở Harvert, đạt được hiệu quả vào năm
1975 và được ứng dụng nhiều nơi trên thế giới.
- HELP (Health Evaluation through Logical Processing) được tạo ra bởi
Waner và đồng nghiệp. Help được biết tới với chức năng hỗ trợ trong các quyết định
lâm sàng[8].

- TMR (The Medical Record): Hệ thống hồ sơ bệnh án của trường đại học
Duke, Mỹ được Stead và Hammond phát triển để giới thiệu một loại hồ sơ BAĐT.
TMR là một hệ thống thông tin có khả năng thu thập dữ liệu về bệnh nhân trực tiếp
vào cơ sở dữ liệu trong quá trình chăm sóc bệnh nhân của bác sĩ, y tá, kỹ thuật viên
và các thư ký [8]. Có 7 loại dữ liệu được bệnh nhân đăng ký: Nhân khẩu học, các vấn
đề về chẩn đoán, dữ liệu định hướng theo thời gian, các nghiên cứu, liệu pháp trị liệu,


12

dữ liệu liên quan nhập viện và các giao thức nghiên cứu, thông tin nhận dạng khối u
và nhu cầu đặc biệt khác [1].
- THERESA: Là một hệ cơ sở dữ liệu hướng đối tượng được thiết kế đặc
biệt để giải quyết những vấn đề liên quan đến bệnh án. Những module đầu tiên của
hệ hồ sơ này được sử dụng vào những năm 1983. Hồ sơ bệnh án bao gồm dữ liệu về
tiền sử bệnh của mỗi người bệnh, các kết quả khám lâm sàng, chẩn đoán cũng như
các phiếu ghi chép kết quả, chỉ dẫn của bác sĩ [1]. TDS, được tạo ra bởi Lookheed
vào giữa những năm 1960 và 1970 [8].
5. Lợi ích của bệnh án điện tử
Đối với người bệnh, bệnh án điện tử giúp họ có thể tự truy cập vào hồ sơ riêng


H
P

của mình và biết được tình trạng bệnh của mình như thế nào và đã được điều trị bằng
các thuốc gì, xét nghiệm ra sao... Khi bệnh nhân có một hồ sơ bệnh án điện tử thì
bệnh nhân sẽ được cấp một mã số riêng, khi bệnh nhân mang theo thẻ có mã số, chẳng
may có vấn đề gì đó như cảm, ốm đột ngột trên đường, hoặc bị tai nạn phải vào bệnh
viện, bệnh viện biết mã số của bệnh nhân đó, có thể vào xem bệnh nhân có tiền sử

U

bệnh gì để tránh xảy ra những điều đáng tiếc. Như vậy sẽ giảm thiểu được tối đa
những xử lý không chính xác khi người bệnh đi cấp cứu. Một bệnh án điện tử tiên
tiến với các chức năng toàn diện có thể gửi các nhắc nhở y tế đến điện thoại hay máy

H

tính cá nhân của người bệnh, nó được xem như chiếc “Phao cứu sinh” giúp người
bệnh kéo dài thêm tuổi thọ. Theo một nghiên cứu về tầm soát ung thư cổ tử cung cho
thấy chức năng nhắc nhở y tế trong bệnh án điện tử góp phần đảm bảo 13.000 cuộc
sống/ năm với chi phí tiết kiệm từ 152 triệu USD đến 456 triệu USD mỗi năm [3].
BAĐT giúp nâng cao chất lượng và thuận tiện khi chăm sóc bệnh nhân; Tăng
cường sự tham gia của bệnh nhân trong cơng tác chăm sóc; Cải thiện độ chính xác
của kết quả chẩn đoán sức khỏe; Cải thiện sự phối hợp chăm sóc sức khỏe cho bệnh
nhân; Khơng giới hạn thời gian lưu trữ dữ liệu; Tăng hiệu quả thực tế và tiết kiệm chi
phí. [1]
Triển khai BAĐT giúp cho: BS theo dõi diễn biến bệnh một cách liên tục từ
lúc nhập viện cho đến khi ra viện hoàn toàn trên hệ thống mạng mà không cần xem
trên giấy, xem được tất cả lịch sử các lần vào viện: khám bệnh, điều trị, thuốc, cận



13

lâm sàng,… bằng BAĐT; Mỗi bệnh nhân một tài khoản để họ có thể xem thơng tin
hồ sơ bệnh án của mình, họ có thể đặt lịch khám, BV trả kết quả cận lâm sàng, y
chứng qua mail; Lãnh đạo BV giám sát quá trình điều trị của bác sĩ: về chuyên môn,
tuân thủ phác đồ, sử dụng thuốc, cận lâm sàng,… Thống kê viện phí, doanh thu,
doanh số. Cung cấp thông tin quản lý chất lượng cho lãnh đạo như: đo lường thời
gian, thống kê danh sách khám chữa bệnh, hiện diện, xuất viện,…; Cung cấp số liệu
phục vụ nghiên cứu khoa học cho các nhà nghiên cứu. [1]
Bệnh án điện tử hỗ trợ các nhà cung cấp dịch vụ y tế trong việc cung cấp điều
trị, chăm sóc sức khỏe một cách tốt nhất. Đồng thời nó cũng giúp giảm các vụ kiện
liên quan đến chuyên môn bởi vì bệnh án điện tử tồn diện sẽ giúp giảm bớt các sai

H
P

sót của nhân viên y tế [3], thơng qua các chức năng hiện đại sẵn như hệ trợ giúp trong
quyết định lâm sàng và nhắc nhở y tế. Bệnh án điện tử còn cho chúng ta nghiên cứu
và thu thập dữ liệu về các bệnh hiếm một cách hiệu quả và đầy đủ toàn diện [9]. Bệnh
án điện tử giúp tinh giản các quy trình làm việc lâm sàng tiết kiệm được thời gian
trong khám và điều trị bệnh.

U

Bệnh án điện tử cũng góp phần cơng khai, minh bạch trong khám chữa bệnh
cho người bệnh, giúp người bệnh biết: Kết quả xét nghiệm, tiền thuốc lưu trong đơn
(tức là trong máy), theo dõi được diễn biến bệnh nếu người bệnh đến khám đều đặn.

H


Đồng thời cũng góp phần giảm các chi phí cho chăm sóc sức khỏe của người bệnh
[3]. Việc duy trì các đường mịn dữ liệu và các thơng tin liên quan có thể giúp cho
việc phân tích của các nghiên cứu y tế, kiểm tốn, đảm bảo chất lượng, giám sát dịch
tễ học và giám sát dịch bệnh dễ dàng hơn.
6. Một số nghiên cứu về bệnh án điện tử
Trên thực tế chưa có nghiên cứu chính thức nào về bệnh án điện tử được tiến
hành tại Việt Nam. Các nghiên cứu được tiến hành chủ yếu là về ứng dụng công nghệ
thông tin trong quản lý bệnh viện, trong đó có ứng dụng cơng nghệ thơng tin trong
khám và chữa bệnh, nó có thể được xem như một phần bệnh án điện tử, nhưng mới
chỉ cung cấp được một phần thông tin như mã số người bệnh, hệ thống thuốc, xét
nghiệm cận lâm sàng trên máy tính mà chưa thiết lập được hệ thống mạng để giúp
nhân viên y tế và người bệnh có thể truy cập vào hồ sơ người bệnh ở mọi nơi khi cần


14

thiết. Việc tại Việt Nam chỉ có các nghiên cứu về ứng dụng công nghệ thông tin trong
quản lý bệnh viện nên việc nêu ra các khó khăn hay thuận lợi cũng chỉ dừng lại ở việc
ứng dụng công nghệ thơng tin trong quản lý bệnh viện nói chung chứ chưa cụ thể về
các thuận lợi và khó khăn trong áp dụng bệnh án điện tử trong bệnh viện [10].
Trên thế giới đã có nhiều quốc gia áp dụng bệnh án điện tử trong bệnh viện,
phòng khám và các cơ sở y tế khác, đồng thời cũng có nhiều nghiên cứu về bệnh án
điện tử. Trong nghiên cứu về “Bác sĩ và bệnh án điện tử” của Steven R. Simon và
cộng sự đã tiến hành điều tra chọn mẫu ngẫu nhiên 1884 bác sĩ tại bang Massachusett
và thông qua việc gửi qua email cho các bác sĩ để điều tra về thực trạng mức độ, sự
chấp nhận sử dụng các chức năng trên bệnh án điện tử đã cung cấp. Trong nghiên

H
P


cứu đó tác giả đã sử dụng thang đo với 3 mức độ tính theo thời gian sử dụng BAĐT
để KCB: 1) hầu hết hoặc phần lớn thời gian; 2) đôi khi; 3) không bao giờ. Kết quả
nghiên cứu cho thấy, phần lớn bác sĩ không sử dụng hết các chức năng mà BAĐT đã
cung cấp. Hơn một nửa ý kiến trong số các bác sĩ tham gia nghiên cứu trả lời họ dùng
phần lớn thời gian để sử dụng các chức năng như hỗ trợ quyết định lâm sàng, ghi đơn

U

thuốc điện tử, ghi yêu cầu đối với điện quang. Các chức năng khác thì khơng thường
xun. Trong nghiên cứu cũng cho thấy khơng có sự khác biệt về thái độ của bác sĩ
đối với BAĐT giữa nhóm sử dụng bệnh án nhiều và nhóm sử dụng BAĐT ít. Nhưng

H

đối với những bác sĩ chấp nhận sử dụng BAĐT thì họ có cái nhìn tích cực hơn về
hiệu quả của việc sử dụng máy tính trong chăm sóc sức khoẻ. [10]
Trong cuộc điều tra chéo về việc bác sĩ sử dụng bệnh án điện tử trong bệnh
viện ở 32 khoa tại 19 bệnh viện ở Nauy của tác giả Hallvard Laerum, Gunnar
Ellingsen, Arild Faxvaag. Các tác giả đã sử dụng bộ câu hỏi bán cấu trúc để phỏng
vấn các bác sĩ qua điện thoại với mục đích so sánh việc sử dụng các nhiệm vụ chung
trong KCB mà 3 hệ BAĐT điều tra cung cấp. Kết quả cho thấy khơng có sự khác biệt
về tần số sử dụng giữa 3 hệ bệnh án điện tử. Bên cạnh đó phần lớn các bác sĩ đã sử
dụng nhiều hơn các chức năng mà các hệ bệnh án điện tử đã cung cấp. [10]
Trong nghiên cứu của Mazy Elizabeth Morton lại sử dụng các giả thuyết để
nghiên cứu sự ảnh hưởng của thái độ của bác sĩ ảnh hưởng như thế nào tới việc sử
dụng BAĐT. Nghiên cứu tiến hành tại 4 bệnh viện của trường đại học Mississippi


15


Health Care. Số liệu định lượng trong nghiên cứu thu thập qua việc sử dụng bộ công
cụ đã được xây dựng và duyệt bởi Aldosari (2003). Đồng thời có sử dụng thang đo
likert với 5 điểm (1- rất không đồng ý đến 5 rất đồng ý với các quan điểm đưa ra).
Trong nghiên cứu tác giả đã chỉ ra các yếu tố liên quan ảnh hưởng đên việc chấp nhận
sử dụng bệnh án điện tử của các bác sĩ bao gồm: sự hỗ trợ từ phía lãnh đạo; cơng tác
đào tạo; mối quan hệ giữa bác sĩ với người bệnh, sự tự nguyện tham gia của bác sĩ.
Tất cả các yếu tố này tác động đến nhận thức của bác sĩ về BAĐT từ đó sẽ có thái độ
phù hợp trong q trình sử dụng. [10]
Các nghiên cứu đã góp phần cho thấy được sự ủng hộ của các bác sĩ trong việc
sử dụng bệnh án điện tử tới đâu và các yếu tố thường ảnh hưởng tới như thế nào. Điều

H
P

này đã giúp cho việc áp dụng BAĐT tại các bệnh viện sau này bớt đi các khó khăn
rào cản. [10]

7. Tình hình ứng dụng hồ sơ bệnh án điện tử trên thế giới

Tại Malaysia đã có 2 bệnh viện không dùng hồ sơ giấy, bệnh viện đầu tiên với
quy mô 960 giường bệnh và bệnh viện thứ 2 với quy mơ 270 giường bệnh. Một cơ

U

sở chăm sóc sức khỏe ban đầu cũng đã sử dụng hồ sơ điện tử và không dùng hồ sơ
giấy. Năm 1985, bệnh viện Đào tạo ở Kuala Lumpua đã phát triển hệ thống quản lý
thông tin y tế, quản trị bằng cách sử dụng một máy tính Mainframe của IBM bao gồm

H


các thông tin về bệnh nhân như: nhập viện, chuyển viện, đặt hẹn và truy tìm hồ sơ
bệnh án [11].

Tại Hàn Quốc, có 11 bệnh viện đã áp dụng BAĐT hồn toàn, bao gồm toàn
bộ bệnh nhân nội trú và các thơng tin về chăm sóc của bệnh nhân ngoại trú. Có 3
bệnh viện với quy mơ hơn 500 giường bệnh chỉ áp dụng bệnh án điện tử cho bệnh
nội trú. Có 2 bệnh viện với quy mơ hơn 700 giường bệnh chỉ áp dụng bệnh án điện
tử cho bệnh nhân ngoại trú. Hai bệnh viện khác chỉ áp dụng một phần bệnh án điện
tử. Đối với các bệnh nhân nội trú, các dữ liệu được nhập vào máy tính xách tay cạnh
giường bệnh. Đối với bệnh nhân ngoại trú, các bác sĩ sẽ nhập dữ liệu thông qua các
thiết bị đầu cuối của máy tính, nếu họ q bận thì trợ lý bác sĩ sẽ nhập dữ liệu giúp
họ [11].