CHUYÊN ĐỀ
CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TOAN CHUYỂN HĨA
ĐẶT VẤN ĐỀ
Toan chuyển hóa là một trong bốn rối loạn toan kiềm thường gặp. Đây là
dạng rối loạn khi pH máu nhỏ hơn 7,35 và nguyên nhân là do chuyển hóa. Bất cứ
tình trạng nào làm tăng hydro huyết thanh cũng làm phát triển tình trạng toan của
cơ thể do làm giảm bicarbonat trong máu. Tình trạng toan chuyển hóa thường là
cấp tính thường gây ra bởi các ngun nhân như: Đái tháo đường khơng kiểm sốt
được, nhiễm trùng huyết, sốc, thuốc, rượu, hoặc mất bicarbonat dài ngày. Do cơ
thể có những hệ đệm và các cơ chế để duy trì pH của cơ thể, nên khi có các tác
động vào pH của máu với mức độ nhẹ cơ thể có thể tự điều chỉnh.
Trên các bệnh nhân nặng cơ chế điều hịa này khơng đảm bảo đủ chức năng,
dẫn tới tình trạng toan chuyển hóa thường gặp ở các bệnh nhân nằm tại ICU.
Trong một nghiên cứu thực hiện trên 2550 bệnh nhân, tỷ lệ bệnh nhân bị toan
chupyển hóa nặng nề lên tới 8%, khiến 57% trong số họ có kết cục tử vong tại viện
[12]. Một nghiên cứu khác cho thấy rằng khi có toan chuyển hóa mà pH máu < 7,3
thì tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân này tại ICU và tại bệnh viện là 17,3%, 21,5%
[19]. Tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân toan chuyển hóa trung bình hoặc nặng cao hơn
so với các bệnh nhân nhiễm trùng [13]. Một nghiên cứu quan sát quốc tế được
công bố gần đây được thực hiện tại 18 ICU ở Úc, Nhật Bản và Đài Loan đã báo
cáo rằng 14% (1292/9437) bệnh nhân nguy kịch bị nhiễm toan chuyển hóa trung
bình hoặc nặng [7]. Tỷ lệ nhiễm toan chuyển hóa trung bình tại một ICU nghiên
cứu là 172,5 bệnh nhân/năm, cho thấy rằng việc quản lý nhiễm toan chuyển hóa là
một vấn đề liên quan trong chăm sóc bệnh nhân tại ICU. Các dữ liệu trên cho thấy
rằng, việc chẩn đoán và điều trị toan chuyển hóa là một vấn đề quan trọng.


Toan chuyển hóa gây ra rất nhiều hậu quả: làm giảm chức năng
protein cơ thể, giảm hoạt động trung tâm hơ hấp và quan trọng nhất có thể
làm giảm co bóp cơ tim, giãn mạch gây tụt huyết áp và có thể tử vong nếu
khơng được điều trị kịp thời. Việc cơng nhận hiệu ứng này có từ những năm

1960 khi một nghiên cứu báo cáo khả năng co bóp của tim giảm ở pH < 7,1
khi axit lactic được sử dụng cho chó [25]. Việc điều trị bằng bicarbonat để
tăng nhất thời pH của cơ thể trong điều trị hiện nay còn nhiều tranh cãi giữa
các nhà lâm sàng do chưa có nghiên cứu nào chỉ ra được lợi ích của chúng
về nhất thời và về lâu dài. Trong phạm vi chuyên đề “Cập nhật chẩn đoán
và điều trị toan chuyển hóa” , em xin trình bày các mục tiêu:
1. Định nghĩa, chẩn đốn toan chuyển hóa
2. Điều trị toan chuẩn hóa
3. Cập nhật một số đồng thuận về chẩn đốn và điều trị toan chuyển
hóa hiện nay


NỘI DUNG
I. Định nghĩa và chẩn đốn toan chuyển hóa
1.1. Định nghĩa
Toan chuyển hóa được định nghĩa là sự giảm pH trong máu do nguyên nhân
giảm HCO3-, nó phản ánh tình trạng nhiễm acid cố định hoặc tình trạng mất kiềm,
kèm theo có /hoặc khơng các triệu chứng lâm sàng như thở nhanh sâu, nhịp thở
Kussmaul, rối loạn thần kinh bao gồm nhức đầu, buồn nôn, lơ mơ, hôn mê và cuối
cùng là trụy mạch [21].
1.2. Cơ chế toan chuyển hóa
* Toan chuyển hóa sinh ra bởi 3 cơ chế chính:
- Tăng sinh acid từ nguồn acid ngoại sinh (như salicylate) hoặc acid nội sinh như
acic lactic),
- Mất HCO3- qua đường tiêu hóa (tiêu chảy) hoặc mất qua thận (toan hóa ống thận
type 2).
- Giảm bài tiết acid ở ống thận do giảm mức lọc cầu thận (suy thận) hoặc mất khả
năng acid hóa nước tiểu (toan hóa ống lượn xa).
* Sự bù trừ của cơ thể
Khi có toan chuyển hóa xảy ra, cơ thể sẽ xảy ra tình trạng bù trừ nhằm hạn

chế tối đa tình trạng toan hóa trong cơ thể, mục tiêu đưa pH về mức bình thường
đảm bảo hoạt động tế bào.
- Bù trừ hệ hô hấp: Trong trương hợp toan chuyển hóa đơn độc, bù trừ của hệ hơ
hấp làm giảm pCO2 từ đó đưa pH về mức bình thường. Phản ứng bù trừ này có thể
diễn ra ngay lập tức, hồn thành sau 12 tới 24 giờ. Bù trừ cấp tính sẽ đem lại kết
quả làm giảm 1,2mmHg pCO2 cho mỗi 1 mEq/l HCO3- huyết thanh mất đi hoặc


cho mỗi 10mmHg pCO2- giảm xuống sẽ làm tăng pH lên 0,08 [16]. Bệnh nhân bị
toan chuyển hóa đơn độc sẽ có đáp ứng tương xứng của hệ hơ hấp trong khi đó
bệnh nhân bị toan chuyển hóa hỗn hợp sẽ có cả toan chuyển hóa và toan hơ hấp.
Đáp ứng của hệ hô hấp ở những bệnh nhân bị toan chuyển hóa đã tạo ra một mối
quan hệ tuyến tính giữa pCO2 và HCO3-. Kết quả là có một số phương pháp để
phân biệt giữa toan chuyển hóa đơn độc và hỗn hợp ở những người bệnh nhân
không bị toan máu nặng (pH > 7,1).
+ Công thức bù trừ pCO2 đoán dựa trên HCO3-:
pCO2 = 1,5 x (HCO3-) + 8 ± 2
- Bù trừ của thận
Thận duy trì cân bằng acid base bằng các tăng tiết acid và tăng tái hấp thu HCO3-.
+ Tăng tái hấp thu HCO3- ở ống lượn gần.
+ Tăng bài tiết ion H+ dưới dạng acid chuẩn độ (ví dụ acid phosphoric hoặc
NH4+ để tái hấp thu HCO3- trong ống thận, từ đó đưa HCO 3- quay trở lại vịng tuần
hồn nhờ mao mạch quanh ống thận.
Ở những người bình thường, tốc độ bài tiết acid và amoni chuẩn độ gần bằng với
lượng acid trong chế độ ăn hàng ngày. Khi tải lượng acid tăng lên, thận có thể bù
lại bằng cách tăng bài tiết amoni. Bài tiết acid ở thận bị suy giảm do suy thận hoặc
mất khả năng acid hóa tối đa nước tiểu do toan hóa ống thận dẫn đến nhiễm toan
chuyển hóa.
1.3. Chẩn đốn toan chuyển hóa
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng toan chuyển hóa

Toan chuyển hóa ảnh hưởng lên rất nhiều các cơ quan của cơ thể, có thể gây
tử vong cho bệnh nhân trong thời gian ngắn


- Ảnh hưởng trên tim mạch: Giảm sức co bóp cơ tim, giảm tính dẫn truyền,
giãn động mạch, hồi hộp trống ngực.
- Ảnh ưởng trên hệ thần kinh: Ức chế trung tâm hô hấp, giảm đáp ứng của
thần kinh trung ương (ngủ gà, lơ mơ, thờ ơ với ngoại cảnh), đau đầu, hôn mê.
- Ảnh hưởng việc gắn Oxy: giảm gắn ô xy vào Hb và giảm 2,3 DPG (giai
đoạn muộn), khiến thiếu máu mô nghiêm trọng.
- Ảnh hưởng tới chuyển hóa: Phá hủy protein, kháng insulin, kích thích bài
tiết cathecholamin, PTH và aldosterol, mất chất khoáng ở xương, tăng calci, kali và
acid uric máu.
- Ảnh hưởng trên tiêu hóa: Nơn, giảm hấp thu ở ruột.
Cận lâm sàng: Khí máu động mạch, điện giải đồ, creatinin, glucose, độc tố, ure,
lactate, ethanol và các xét nghiệm khác để định hướng nguyên nhân.
1.3.2. Tiếp cận chẩn đốn toan chuyển hóa
Hiện nay, việc chẩn đốn toan chuyển hóa tương đối dễ dàng nhờ xét
nghiệm khí máu động mạch, kết quả có thể được thực hiện sau khoảng 1 phút.


Hình 1. Lấy khí máu động mạch tại động mạch quay tay phải
Các vị trí lấy khí máu gồm: Động mạch quay, động mạch khuỷu tay hai bên,
động mạch đùi,…
Tuy nhiên có khá nhiều phương pháp tiếp cận khí máu động mạch để chẩn
đốn toan chuyển hóa và định hướng nguyên nhân. Đó là các tiếp cận: Boston,
Boston, Copenhagen và Stewart.
* Tiếp cận Boston: Lấy bicarbonat làm trung tâm. Vào đầu những năm 1900, axit
được định nghĩa là chất có khả năng nhường hydro cho dung dịch và bazơ được
định nghĩa là chất có khả năng nhận hydro từ dung dịch. Henderson lần đầu tiên

nhận ra rằng bicarbonate là một chất đệm độc đáo và quan trọng, có khả năng liên
kết hoặc giải phóng các ion hydro trong dung dịch để giữ cho độ pH tương đối ổn
định, trong một hệ thống sinh lý ở pCO2 khơng đổi. Phương trình Henderson–
Hasselbalch cung cấp một mối quan hệ đơn giản giữa thông số hô hấp (pCO 2),
thông số bicarbonate không hô hấp (HCO 3 – ) và thông số axit tổng thể (pH) [23].
Cách tiếp cận này tương đối dễ dàng áp dụng. Tuy nhiên, chúng có những hạn chế:
Vì có các chất đệm không bicacbonat như albumin và huyết sắc tố, nên sự thay đổi
nồng độ bicacbonat không phải lúc nào cũng phản ánh tổng lượng axit hoặc bazơ
không hô hấp [10]. Hơn nữa, phương trình liệt kê pCO 2 và bicarbonate là yếu tố
quyết định độ pH có thể hiểu sai về sự phụ thuộc lẫn nhau của chúng.
Chẩn đốn xác định toan chuyển hóa khi:
+ pH < 7,35
+ HCO3- < 22 mEq
Sau đó dựa trên kết quả khí máu để chẩn đốn sự bù trừ hơ hấp đã thỏa đáng chưa
dựa trên tính tốn pCO2 dự đốn:
Cơng thức Winter: PaCO2 dự đoán = 1.5 x HCO3 + 8 ± 2
* Tiếp cận theo Copenhagen (lấy BE làm trung tâm)


Năm 1948, Singer và Hastings đưa ra khái niệm về nền đệm, là tổng của tất
cả các anion đệm huyết tương và bao gồm ion bicacbonat và các đệm axit yếu,
không bay hơi (chủ yếu là albumin và phốt phát). Nó chỉ ra rằng sự thay đổi trong
cơ sở đệm tương ứng với sự thay đổi trong thành phần chuyển hóa của cân bằng
axit-bazơ và phát triển thành phương pháp BE. Năm 1960, Siggaard-Andersen et
al. đã đo nồng độ bicarbonate huyết tương ở nhiệt độ cố định và pCO 2 và so sánh
sự khác biệt giữa kết quả của chúng và giá trị tham chiếu [22]. Khi được hiệu chỉnh
bằng một hằng số, sự khác biệt này tạo ra BE, đại diện cho lượng axit hoặc kiềm
phải được thêm vào 1 L máu được cung cấp oxy, tiếp xúc trong ống nghiệm với
pCO 2 là 40 mmHg để đạt được độ pH bình thường trung bình là 7,40 [14]. BE đo
được độc lập với thành phần hô hấp và kết hợp tác dụng của huyết sắc tố làm chất

đệm.
Khi đó để chẩn đốn toan chuyển hóa:
+ BE < -5mmol/l
Dự đốn bù trừ PaCO2 = 40 + SBE (mmHg)
Nếu PaCO2 bù trừ khơng thỏa đáng sẽ kết luận có toan hơ hấp hoặc kiềm hô hấp
kèm theo.
* Tiếp cận theo Stewart:
Các cách tiếp cận theo Boston và Copenhagen là tiếp cận theo truyền thống,
được sử dụng lâu dài trong lâm sàng. Tuy nhiên, cách tiếp cận này có khá nhiều
nhược điểm khiến kết quả không khách quan làm các nhà lâm sàng nhận định sai
trong một số trường hợp. Một lời chỉ trích chính đối với phương pháp truyền thống
tập trung vào bicacbonat là nó chỉ đơn thuần là một mơ tả tốn học về độ pH và
khơng cung cấp bất kỳ hiểu biết cơ học nào về sự tăng và giảm H+. Ví dụ, ngun
tắc đẳng hydric dự đốn rằng H+ (và do đó là pH) có thể được biểu thị bằng tỷ lệ
của bất kỳ cặp bazơ liên hợp axit yếu nào trong dung dịch sinh học. Do đó, độ pH
của máu có thể được mơ tả rõ ràng như nhau bằng tỷ lệ HPO₄ 2– với H₂PO₄ –; nói


cách khác, về mặt pH, bicarbonate khơng có gì đặc biệt. Do đó, phương trình
Henderson–Hasselbalch có thể dẫn các bác sĩ lâm sàng vào một “máy tính”. Để đối
phó với những thiếu sót được nhận thức này, Peter Stewart đã đề xuất một phân
tích axit-bazơ định lượng vào cuối những năm 1970 được cho là cung cấp mối
quan hệ nhân quả thực sự giữa các biến độc lập và biến phụ thuộc, tương ứng:
PaCO2, tổng nồng độ acid yếu (albumin, phosphat), sự khác biệt ion mạnh (SID).
Tuy nhiên nó khá phức tạp và chưa được dùng rộng rãi trong lâm sàng.
* Khoảng trống anion GAP:
Sau khi đã xác định được toan chuyển hóa, cần tính khoảng khoảng trống
anion GAP. Khoảng trống này được định lượng bằng tổng lượng Natri huyết thanh
trừ đi tổng lượng clorua và bicarbonat huyết thanh.
GAP = Na+ - (Cl- + HCO3-) (Giá trị bình thường 12 ± 2)


Hình 2. Minh họa đo khoảng trống Anion GAP
Hiệu chỉnh theo Albumin: Vì albumin cũng là một anion âm, nếu như
albumin trong máu giảm, làm cho tổng nồng độ anion trong máu giảm xuống, do
đó làm cho khoảng trống AG tăng lên. Vì vậy, cần hiệu chỉnh AG tính được khi
biết nồng độ Albumin máu. Khi đó, cơng thức tính AG sẽ là:


AG hiệu chỉnh = khoảng trống Anion + 2,5x (4,5 – Albumin đo được
(mg/dl))
Khoảng trống anion GAP đặc trưng cho hiệu số ion dương với ion âm trong
máu bằng với hiệu số nồng độ anion không đo được với nồng độ cation không đo
được. Do nồng độ Na+ chiếm ưu thế trong tổng số ion dương và Cl - và HCO3- đại
diện cho ion âm. Như vậy khi AG tăng, chứng tỏ đã có thêm thành phần acid ngoại
lai trong cơ thể hoặc khi AG không tăng do tăng đơn thuần Cl-.
Chúng ta có thể dựa trên AG để đưa ra các hướng chẩn đốn ngun nhân
nhiễm toan chuyển hóa cùng với bệnh cảnh lâm sàng.
- Nhiễm toan chuyển hóa với AG bình thường:
+ Mất HCO3- qua thận hoặc đường tiêu hóa
+ Giảm khả năng bài tiết acid của thận
Toan chuyển hóa khoảng trống anion bình thường cịn được gọi là toan
chuyển hóa tăng clo vì thận tái hấp thu clo (Cl −) thay cho HCO3−. Các loại dịch tiêu
hóa tiết ra nhiều HCO3− (ví dụ như đường mật, tụy và ruột); mất HCO3– do tiêu
chảy, dẫn lưu, rị có thể gây nhiễm toan. Trong phẫu thuật nối niệu quản - đại tràng
sigma (sau khi bị tắc nghẽn hoặc cắt bàng quang), đại tràng tiết và mất HCO 3−khi
trao đổi với clo− trong nước tiểu; hấp thu amonium nước tiểu, amoni sẽ phân tách
thành amoniac (NH3+) và ion hydro (H+). Nhựa trao đổi ion gây mất HCO3−do gắn
HCO3− đây là ngun nhân ít gặp. Toan hóa ống thận làm giảm tiết H+ (loại 1 và 4)
hoặc hấp thu HCO3− (loại 2). Giảm bài xuất axit và khoảng trống anion bình
thường còn gặp trong suy thận giai đoạn đầu, bệnh lý ống kẽ thận (liên quan đến

ống và/hoặc tổ chức kẽ thận, không liên quan cầu thận), và khi dùng các chất ức
chế carbonic anhydrase (như acetazolamide).
Toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion: Nguyên nhân thường gặp:
Toan ceton, toan lactic, suy thận, ngộ độc đường tiêu hóa.


+ Nhiễm toan ceton là biến chứng thường gặp của đái tháo đường týp 1
(xem toan ceton đái tháo đường), cũng xảy ra ở người nghiện rượu lâu năm (xem
toan ceton do rượu), suy dinh dưỡng, và ở mức độ nhẹ hơn là nhịn ăn. Trong
những bệnh cảnh đó, cơ thể chuyển đường thành axit béo tự do (FFA); FFAs được
chuyển hóa tại gan thành ketoaxit, axit acetoacetic, và beta-hydroxybutyrate (tất cả
các anion đều không định lượng được). Toan ceton cũng là một biểu hiện hiếm gặp
của tăng axit isovaleric bẩm sinh hoặc axit methylmalonic bẩm sinh.
+ Nhiễm toan lactic là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra nhiễm toan chuyển
hóa ở bệnh nhân nằm viện. Lactate tăng do hình thành quá nhiều và giảm chuyển
hóa. Tăng sản xuất lactate xảy ra trong chuyển hố kỵ khí. Mức độ nặng nhất trong
các loại sốc. Giảm chuyển hóa lactate thường gặp trong rối loạn chức năng gan do
giảm tưới máu hoặc sốc. Bệnh và thuốc nào làm giảm chức năng ty thể đều có thể
gây toan lactic.
+ Suy thận gây tăng khoảng trống anion do làm giảm bài xuất axit và giảm
tái hấp thu HCO3−. Tăng nồng độ sulfat, phốt pháte, urate và hippurate gây tăng
khoảng trống anion.
+ Ngộ độc chất có thể gây toan chuyển hóa hoặc thúc đẩy dẫn đến tình trạng
toan lactic. Tiêu cơ vân là nguyên nhân hiếm gặp gây toan chuyển hóa; do giải
phóng proton và anion trực tiếp từ cơ.
Ngoài các trường hợp nhiễm Acid cố định như trên, cần tính tốn thêm
∆AG/∆ HCO3− = (AG - 12) / (24 - HCO3−)
- Nếu ∆AG/∆HCO3 nằm trong khoảng từ 1-2: chỉ nhiễm Acid cố định không
bay hơi đơn thuần.
- Nếu ∆AG/∆HCO3 > 2 cho thấy có phối hợp với nhiễm kiềm chuyển hóa.

- Nếu ∆AG/∆HCO3 < 1 cho thấy có phối hợp với mất HCO3 có thể mất qua
thận hoặc ngoài thận


Hình 3. Sơ đồ chẩn đốn toan chuyển hóa
II. Điều trị toan chuyển hóa
Toan chuyển hóa ở những bệnh nhân không phải là một bệnh đơn lẻ mà là
một hội chứng do nhiều bệnh lý nền gây ra. Như vậy, nguyên tắc cơ bản là điều trị
nguyên nhân cơ bản của nhiễm toan chuyển hóa. Natri bicarbonate có thể được
dùng nếu có lo ngại về chức năng tim bị ức chế mà nhiễm toan chuyển hóa có thể
gây ra. Cơ sở lý luận của việc sử dụng natri bicarbonate cho nhiễm toan chuyển
hóa là việc sẽ làm tăng độ pH, dẫn đến cải thiện chức năng tim. Bằng chứng về tác
dụng sinh hóa của natri bicarbonate tiêm tĩnh mạch trong nhiễm toan chuyển hóa
cấp tính đã được xem xét một cách có hệ thống [6]. Tóm tắt của 12 nghiên cứu có
liên quan cho thấy pH, bicarbonate huyết thanh, lượng kiềm dư, natri huyết thanh
và PaCO2 tăng lên trong và sau khi tiêm tĩnh mạch natri bicarbonate [6]. Ngược lại,
khoảng trống anion huyết thanh và kali giảm. Một số lo ngại đã được đặt ra về
nhiễm toan nội bào do sự khuếch tán ngược của CO2 và giảm canxi ion hóa có thể
làm suy yếu sự co bóp của tim. Tuy nhiên, khơng có bằng chứng nhất qn từ tổng


quan tài liệu rằng việc sử dụng natri bicarbonate có liên quan đến việc giảm canxi
bị ion hóa hoặc giảm cung lượng tim [17].
Một thử nghiệm lâm sàng có đối xứng ngẫu nhiên quan trọng điều tra tác
động của natri bicarbonate đối với nhiễm toan chuyển hóa nặng đã được xuất bản
vào năm 2018 [19]. Thử nghiệm BICAR-ICU được tiến hành ở 26 ICU của Pháp
và thu nhận 389 bệnh nhân bị toan máu nặng (pH ≤ 7,20, PaCO 2 ≤ 45 mmHg,
HCO3−  ≤ 20 mmol/l và tổng điểm SOFA ≥ 4 hoặc lactate ≥ 2 mmol/l). Thử nghiệm
đã loại trừ những bệnh nhân mắc DKA hoặc bệnh thận mãn tính (CKD) ra khỏi
nghiên cứu. Bệnh nhân được phân bổ vào nhóm can thiệp nhận natri bicarbonate

4,2% để duy trì pH > 7,3 trong suốt thời gian nằm ICU hoặc nhóm đối chứng được
chăm sóc thơng thường. Khơng có sự khác biệt trong kết quả chính, đó là tổng số
tử vong vào ngày 28 và ít nhất một cơ quan bị suy vào ngày thứ 7, giữa các nhóm.
Tuy nhiên, điều trị bằng natri bicarbonate có liên quan đến việc giảm nhu cầu điều
trị thay thế thận (RRT) trong ICU. Hơn nữa, trong phân nhóm bệnh nhân bị tổn
thương thận cấp tính (AKI) được chỉ định trước (điểm AKIN 2 hoặc 3), natri
bicarbonate có liên quan đến khả năng sống sót được cải thiện và giảm nhu cầu
RRT [10].
Trong một nghiên cứu quan sát, hồi cứu sử dụng cơ sở dữ liệu Medical
Information Mart for Intensive Care (MIMIC)-III, sử dụng natri bicarbonate không
liên quan đến việc cải thiện khả năng sống sót ở bệnh nhân nhiễm toan chuyển hóa
(pH < 7,3, HCO3− < 20 mmol/l và PaCO2  < 50 mmHg) nhưng có liên quan đến khả
năng sống sót được cải thiện ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết với AKI giai đoạn 2
hoặc 3 và toan máu nặng (pH < 7,2)[26]. Một nghiên cứu quan sát quốc tế gần đây
cho thấy 18% bệnh nhân toan chuyển hóa trung bình hoặc nặng được dùng natri
bicarbonate trong thực hành lâm sàng hiện tại [7]. Tổng lượng natri bicarbonate
được cung cấp trong 24 giờ đầu tiên của nhiễm toan chuyển hóa là 110 mmol,
khơng được điều chỉnh theo trọng lượng cơ thể hoặc lượng kiềm dư. Nghiên cứu


cũng báo cáo rằng sử dụng natri bicarbonate có thể liên quan đến tỷ lệ tử vong ICU
thấp hơn ở những bệnh nhân nhiễm toan phụ thuộc vào thuốc vận mạch, mặc dù
thiếu ý nghĩa thống kê. Cho rằng lý do căn bản để sử dụng natri bicarbonate là để
hỗ trợ chức năng tim mạch, phát hiện này cung cấp cơ sở vững chắc để nghiên cứu
thêm về tác dụng của natri bicarbonate ở bệnh nhân nhiễm toan chuyển hóa và
thuốc vận mạch.
2.1. Nguyên tắc điều trị
Điều trị nguyên nhân. điều trị nhiễm toan phải lưu ý thời gian diễn ra các rối
loạn thăng bằng kiềm toan.
Ví dụ, nhiễm toan xe ton thường diễn ra trong thời gian ngắn thì biện pháp

bù trừ tối đa bằng hô hấp là an toàn nhất. Ngược lại, đối với các trường hợp nhiễm
toan mạn tính (như suy thận…) các điều trị nhằm khơi phục sự chênh lệch các ion
mạnh (Strong ion diffirence – SID).
Việc điều trị toan chuyển hóa cịn đang được tranh cãi vấn đề có sử dụng
bicaronat khơng, các trường hợp nào cần điều trị cần dùng, lợi tích nhất thời và lâu
dài trên bệnh nhân có được đảm bảo khơng.
2.2. Điều trị cụ thể
- Natricarbonat: Dùng natribicarbonate là đơn giản và hiệu quả nhất.
+ Nếu nhẹ chỉ cần cho uống natribicarbonate 1g có 12 mmol
natribicarbonate.
+ pH < 7,20 cần phải bù bicarbonate tĩnh mạch được tính theo cơng thức:
HCO3- thiếu = PKg x (0,4) x (HCO3- cần đạt - HCO3- đo được)
Nửa số thiếu hụt tính được có thể bù trong 3 - 4 giờ nếu khơng có suy tim nặng.
Các loại dung dịch natribicarbonate được dùng 1,4%, 4,2% và 8,4%.


Riêng trong trường hợp toan ceton do đái tháo đường cịn tranh cãi giữa lợi
ích và nguy cơ của việc dùng bicarbonat trong điều trị. Lợi ích việc sử dụng natri
bicarbonate đã được cân nhắc đối với DKA không chỉ vì natri bicarbonate đảo
ngược tình trạng nhiễm toan mà cịn vì tình trạng nhiễm toan có thể góp phần vào
tình trạng kháng insulin [1]. Tuy nhiên, một nghiên cứu hồi cứu của một trung tâm
từ Hoa Kỳ đã báo cáo rằng việc sử dụng natri bicarbonate ở khoa cấp cứu khơng
liên quan đến thời gian giải quyết tình trạng nhiễm toan ở bệnh nhân DKA có pH <
7,0, và cũng khơng có sự khác biệt nằm viện [5]. Một đánh giá có hệ thống vào
năm 2011 cho thấy natri bicarbonate không rút ngắn thời gian nhiễm toan, ketosis
hoặc đường huyết, và nguy cơ hạ kali máu cao khi dùng bicarbonat [4]. Những
phát hiện này ngụ ý rằng tác dụng có lợi của việc sử dụng natri bicarbonate đối với
DKA có thể bị hạn chế. Tuy nhiên, tổng quan hệ thống của Chua et al. cho thấy
thiếu các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nghiêm ngặt để đánh giá kết quả dùng
bicarbonat ở những bệnh nhân này. Như vậy việc dùng bicarbonat ở bệnh nhân

toan ceton do đái tháo đường dường như nhiều nguy cơ hơn, chỉ nên dùng trong
trường hợp toan nặng nề cần đảo ngược toan kiềm trong máu ngay vì cân nhắc
nguy cơ tử vong ở bệnh nhân.
Natri bicarbonate đối với nhiễm toan lactic đã được so sánh với nước muối
trong hai thử nghiệm trung tâm đơn, ngẫu nhiên, chéo, quy mô nhỏ [3]. Cooper và
cộng sự. báo cáo rằng sử dụng natri bicarbonate làm tăng pH và PCO 2 mà không
làm thay đổi huyết áp hoặc cung lượng tim. Tương tự, Mathieu và cộng sự tìm thấy
sự gia tăng pH nhưng không thay đổi các thông số huyết động, bao gồm cả chỉ số
tim [18].
Đối với ngừng tim, một số nghiên cứu quan sát đã báo cáo sự gia tăng tỷ lệ
hồi phục tuần hoàn tự nhiên ở những bệnh nhân dùng natri bicarbonate [15],[24].
Hiện tại, việc sử dụng natri bicarbonate thường quy không được khuyến cáo để hồi


sức tim phổi [20]. Do một vài thử nghiệm khác thấy rằng phương pháp điều trị này
không làm cải thiện tiên lượng tử vong và làm xấu đi tình trạnh thần kinh khi ra
viện.
- Điều trị thay thế thận (RRT) cho nhiễm toan chuyển hóa
Khơng có sự thống nhất rõ ràng về các chỉ định lâm sàng đối với RRT; tuy
nhiên, nhiễm toan nặng là một chỉ định thường được chấp nhận. Trong các RCT
(thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng) về thời điểm RRT đã được xuất
bản trong 5 năm qua, tức là thử nghiệm AKIKI, thử nghiệm IDEAL-ICU và thử
nghiệm STARRT-AKI, nhiễm toan chuyển hóa với toan máu nặng được sử dụng
như một trong những chỉ định tuyệt đối [2],[8].
Thử nghiệm AKIKI là một RCT đa trung tâm ở Pháp, thu nhận bệnh nhân
mắc AKI giai đoạn 3, trong đó 67% bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng. Thử nghiệm so
sánh bắt đầu RRT sớm ở AKI giai đoạn 3 và bắt đầu muộn với các chỉ định tuyệt
đối. Các chỉ định tuyệt đối cho RRT bao gồm nhiễm toan máu nặng với pH < 7,15,
hoặc nhiễm toan chuyển hóa hoặc nhiễm toan hỗn hợp. Đáng chú ý, 21% người
tham gia thử nghiệm trong nhóm đối chứng được điều trị RRT do nhiễm toan

chuyển hóa.
Thử nghiệm IDEAL-ICU là một RCT đa trung tâm khác được tiến hành ở
Pháp, thu nhận bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng và AKI giai đoạn 3. Các chỉ định
tuyệt đối cho RRT bao gồm toan chuyển hóa với pH < 7,15 và thiếu hụt kiềm > 5
mEq/l hoặc HCO3 −  < 18 mEq/l. Trong số những bệnh nhân được RRT theo chỉ
định tuyệt đối, 13,4% đáp ứng tiêu chí nhiễm toan chuyển hóa.
Thử nghiệm STARRT-AKI là RCT quốc tế lớn nhất, bao gồm 3019 bệnh
nhân từ 15 quốc gia. Mục đích chính của thử nghiệm là đánh giá liệu một chiến
lược tăng tốc để bắt đầu RRT ở giai đoạn 2 hoặc 3 AKI có cải thiện kết quả lấy


bệnh nhân làm trung tâm so với việc bắt đầu trì hỗn với các chỉ định tuyệt đối hay
khơng. Các chỉ định tuyệt đối cho RRT bao gồm toan máu nặng và toan chuyển
hóa, được xác định khi pH ≤ 7,2 hoặc HCO3 −  < 12 mmol/l. Trong số những bệnh
nhân được điều trị bằng RRT, 16,6% đáp ứng các tiêu chuẩn về nhiễm toan chuyển
hóa nặng.
Từ thử nghiệm STARRT-AKI và thử nghiệm BICAR-ICU, bệnh nhân AKI
giai đoạn 2 hoặc 3 nên tránh RRT ngay lập tức và có thể được hưởng lợi từ natri
bicarbonate nếu có nhiễm toan chuyển hóa nặng mặc dù đã điều trị thích hợp cho
các tình trạng cơ bản.
Các nghiên cứu khác đang được tiến hành:
+ Những lợi ích và tác hại của natri bicarbonate đối với chức năng tim mạch
+ Natri bicarbonate không chỉ cho nhiễm toan chuyển hóa nặng mà cịn cho
nhiễm toan chuyển hóa trung bình
+ Natri bicarbonate cho nhiễm toan chuyển hóa nặng với AKI giai đoạn 2
hoặc 3 (BICARICU-2, mã định danh Clinicaltrials.gov NCT04010630, đang được
tiến hành).
- Điều trị với Tromethamine (THAM):
Tromethamine (THAM) là một chất đệm được sử dụng trong điều trị nhiễm
toan chuyển hóa. Nó hoạt động bằng cách đệm proton mà không tạo ra carbon

dioxide (CO 2 ), đây có thể là hạn chế của liệu pháp bicarbonate. THAM không
ion và thấm qua màng tế bào làm giảm nhiễm toan, khơng giống như bicarbonate
có thể làm trầm trọng thêm tình trạng nhiễm toan nội bào. THAM khơng chứa natri
và không gây tăng natri máu.
Một nghiên cứu được thực hiện nhằm so sánh lợi ích của THAM và
Bicarbonat. Nghiên cứu này được thực hiện trên 18 bệnh nhân người lớn ICU bị


nhiễm toan chuyển hóa nhẹ (bicarbonate huyết thanh < 20 mmol/L) được chọn
ngẫu nhiên để dùng một liều duy nhất natri bicarbonate hoặc THAM, được sử dụng
trong khoảng thời gian 1 giờ và được chuẩn độ để đệm lượng axit dư thừa [9]. Kết
quả cho thấy rằng, Natri bicarbonate và THAM có tác dụng kiềm hóa tương tự ở
bệnh nhân toan chuyển hóa nhẹ; tuy nhiên, tác dụng của natri bicacbonat kéo dài
hơn. Natri bicacbonat đã làm giảm kali huyết thanh, cịn THAM thì khơng; THAM
do đó khơng được khuyến cáo ở bệnh nhân tăng kali máu. Vì natri bicarbonate dẫn
đến tăng natri huyết thanh và THAM dẫn đến giảm, THAM có thể là tác nhân kiềm
hóa được lựa chọn ở bệnh nhân tăng natri máu. Tương tự, vì natri bicarbonate làm
tăng PaCO2 và THAM thậm chí có thể làm giảm PaCO2, natri bicarbonate bị
chống chỉ định và THAM được ưu tiên ở những bệnh nhân nhiễm toan hỗn hợp có
nồng độ PaCO2 cao.
* Hướng dẫn sử dụng THAM:
Liều lượng THAM tính bằng ml dung dịch 0,3 mol = (cân nặng tính bằng kg
× lượng kiềm thiếu hụt tính bằng mmol/L).
+ Liều 120 mmol THAM được pha loãng trong 500ml dextrose 5%
+ Truyền dịch thực hiện trong hơn 2 giờ, kiểm tra BSL cứ sau 30 phút.
+ Liều tối đa hàng ngày là 15 mmol/kg, có nghĩa là một nam giới trưởng
thành bình thường nặng 70kg có thể nhận được 1050 mmol mỗi 24 giờ một cách
an tồn. Đó sẽ là khoảng 17 ống dung dịch 3mol/L.
* Các ưu điểm của THAM:
+ Công suất đệm của chất này không liên quan đến nhiệt độ (nó hoạt động ở

mọi loại nhiệt độ)


+. Khi cho một lọ bicacbonat sẽ sinh ra tối đa 1000ml CO 2 ; trong khi
THAM thì khơng. Thay vào đó, với sự hiện diện của CO 2 tăng cao , THAM sẽ tạo
ra bicarbonate (bằng cách hoạt động như một chất nhận proton).
+ Bằng cách tạo ra bicarbonate từ CO 2 hịa tan , THAM có thể được xem
như một phương tiện làm sạch CO2 tích lũy ở thận ở những bệnh nhân không thể
thở máy theo nghĩa thông thường (tức là bệnh nhân bị nhiễm toan hô hấp rất nặng).
+ Không giống như natri bicacbonat, nồng độ kali huyết thanh không đổi khi
sử dụng THAM.
+ Thận không hoạt động thì THAM vẫn có tác dụng đệm.
+ Việc sử dụng THAM dường như nhanh chóng đảo ngược sự gia tăng áp
lực nội sọ có liên quan đến nhiễm toan hơ hấp. THAM nhanh chóng làm giảm áp
lực nội sọ, có thể bằng cách giảm lượng CO2 ngoại bào của não, và tác dụng của nó
do đó làm giảm thơng khí.
* Các chỉ định cho THAM:
+ Nhiễm toan hơ hấp tăng CO2 nghiêm trọng khơng có giải pháp máy thở (ví
dụ: bệnh nhân có CO2 cao khơng đủ điều kiện cho ECMO) - ví dụ bao gồm tình
trạng hen suyễn, oxy hóa apnoeic để nội soi phế quản và ARDS
+ Nhiễm toan ceton do tiểu đường
+ Ngộ độc salicylate hoặc barbiturat
+ Tăng áp lực nội sọ liên quan đến chấn thương não đáp ứng với THAM (nó
có hiệu quả ít nhất là 20% mannitol). Tuy nhiên, hiệu quả - ngồi việc giảm CO 2
trong CSF - có thể giống như đối với mannitol, tức là lợi tiểu thẩm thấu.


+ THAM được sử dụng trong quá trình ghép gan giúp điều chỉnh tình trạng
nhiễm toan máu liên quan đến nhiễm axit lactic không thể tránh khỏi trong giai
đoạn suy gan.

+ THAM đã được sử dụng để hóa giải sỏi thận.
III. Cập nhật một số đồng thuận về chẩn đoán và điều trị toan chuyển hóa
Nhiễm toan chuyển hóa là một rối loạn thường gặp trong cấp cứu và hồi sức
tích cực. Do có tài liệu đã được nghiên cứu với các dữ liệu mới liên quan đến việc
quản lý nhiễm toan chuyển hóa, Hiệp hội Hồi sức tích cực Pháp và Hiệp hội Cấp
cứu Pháp đã phát triển các khuyến cáo chính thức từ các chuyên gia [11]. Các đồng
thuận đó là:
* Có nên thực hiện các phép đo khí máu động mạch ở những bệnh nhân có nồng
độ bicarbonate huyết tương giảm khi chẩn đoán mất cân bằng axit-bazơ?
Các chuyên gia đề xuất nên thực hiện phép đo khí máu động mạch ở những
bệnh nhân có nồng độ bicarbonate huyết tương giảm để loại trừ nhiễm kiềm hô
hấp, xác nhận chẩn đốn nhiễm toan chuyển hóa và xét nghiệm nhiễm toan hỗn
hợp.
* Đo mức thiếu hụt kiềm có lẽ không nên được ưu tiên hơn so với đo lượng
bicarbonate huyết tương trong việc xác định bệnh nhân có nguy cơ nhiễm toan
chuyển hóa (GRADE 2)
* Có lẽ nên sử dụng khoảng trống anion đã hiệu chỉnh đối với albumin thay vì
khoảng trống anion chưa hiệu chỉnh để phân biệt nhiễm toan liên quan đến lượng
axit với nhiễm toan liên quan đến thiếu hụt kiềm (GRADE 2, đồng thuận mạnh
mẽ)
* Các chuyên gia đề nghị trước tiên áp dụng phương pháp Henderson–Hasselbalch
bằng cách sử dụng khoảng trống anion đã hiệu chỉnh đối với albumin để chẩn đoán


cơ chế nhiễm toan chuyển hóa. Tuy nhiên, phương pháp Stewart cung cấp cái nhìn
sâu sắc về các tình huống mà phương pháp Henderson–Hasselbalch khơng giải
thích được: mất cân bằng axit-bazơ thứ phát do mất cân bằng natri và clorua trong
máu và các rối loạn phức tạp (Ý kiến chuyên gia)
* Các chuyên gia đề xuất sử dụng thuật toán để cải thiện chẩn đốn căn ngun
nhiễm toan chuyển hóa (ý kiến chun gia)


Hình 4. Thuật tốn chẩn đốn căn nguyên theo ý kiến chuyên gia
* Các chuyên gia cho rằng chỉ nên tính khoảng trống anion niệu trong nhiễm toan
chuyển hóa mà khơng có anion khơng đo được hoặc nguyên nhân rõ ràng (ý kiến
chuyên gia)
* Các chuyên gia đề xuất rằng chỉ nên đo pH nước tiểu ở những bệnh nhân nhiễm
toan chuyển hóa mà khơng đo được anion hoặc nguyên nhân rõ ràng, và có nghi
ngờ lâm sàng rõ ràng về nhiễm toan ống thận (ý kiến chuyên gia)
* Các chuyên gia cho rằng giá trị bình thường của lactate tĩnh mạch làm giảm
chứng tăng lactat máu (ý kiến chuyên gia).