BỆNH DẠI
TS.BS. Hồ Đặng Trung Nghĩa
ThS.BS Trương Thị Thúy Trinh
MỤC TIÊU BÀI GIẢNG:
1.
2.
3.
4.

Mô tả được dịch tễ học bệnh dại.
Mô tả được đặc điểm lâm sàng bệnh dại: thể hung dữ và thể liệt.
Nêu được xét nghiệm chẩn đoán xác định bệnh dại.
Mơ tả được các biện pháp dự phịng: trước tiếp xúc và sau tiếp xúc siêu vi dại.

1. MỞ ĐẦU:
Bệnh dại là một bệnh lý nhiễm siêu vi cấp tính ở hệ thần kinh trung ương. Bệnh
thường lây truyền từ động vật máu nóng sang người thơng qua vết cắn. Sau khi xâm nhập
vào hệ thần kinh trung ương, siêu vi dại gây ra bệnh cảnh viêm não tủy cấp tiến triển và
hầu như tất cả bệnh nhân đều tử vong.
Đây là một bệnh lý được biết đến nhiều nhất và đáng sợ nhất của loài người. Bệnh
được mô tả trong văn tự cổ của người Babylon ở vùng Lưỡng Hà (Mesopotamia) và Ai
Cập cách nay hàng ngàn năm. Năm 1885, Louis Pasteur đã điều chế thành công vắc-xin
chống bệnh dại đầu tiên. Tuy vậy, bệnh vẫn được báo cáo hiện diện ở trên 100 quốc gia và
vùng lãnh thổ. Theo ước tính của Tổ chức y tế thế giới (WHO), hằng năm có khoảng
55000 trường hợp tử vong do bệnh dại và hầu hết các trường hợp này đều xảy ra ở các
quốc gia châu Phi và châu Á và 99% các trường hợp này có liên quan đến bệnh dại ở chó.
Những năm 1990-1995, theo thống kê chưa đầy đủ, trung bình mỗi năm có khoảng 500
ca tử vong do bệnh dại tại Việt Nam. Đây là bệnh lý có số trường hợp tử vong cao nhất
(0.43/100000 dân) trong 10 bệnh truyền nhiễm có số tử vong cao trong giai đoạn này.
Chương trình phịng chống bệnh dại quốc gia ra đời vào ngày 23/05/1996, sau đó đổi tên
thành Dự án Phòng chống bệnh dại vào năm 1999. Mục tiêu của dự án là khống chế bệnh

dại vào năm 2000 và loại trừ bệnh dại vào năm 2020. Kết quả dự án là đã giảm được 85%
số trường hợp tử vong do dại trong giai đoạn 2000-2009 so với giai đoạn 1990-1995 (xem
hình 1).
2. Tác nhân gây bệnh:
Siêu vi dại thuộc họ Rabdoviridae, dịng Lyssavirus, có kích thước 180×75 nm, hình
trụ, một đầu dạng hình nón và một đầu phẳng như hình viên đạn (xem hình 2). Dịng
Lyssavirus là siêu vi chuỗi đơn ARN, có 7 type di truyền (genotype). Siêu vi dại cổ điển
thuộc genotype 1 là type gây bệnh thường gặp nhất (chủ yếu ở các nước đang phát triển)
(xem bảng 1). Siêu vi trùng dại bị bất hoạt bởi ánh sáng mặt trời, tia cực tím, tia X, sự khơ
ráo, sức nóng 560C trong 1 giờ. Hầu hết các dung môi lipid hữu cơ, chất tẩy rửa, các chất
oxide hóa, nước xà phịng đặc 20% đều có khả năng bất hoạt siêu vi.

1


Hình 1. Kết quả dự án Phịng chống bệnh dại của Việt Nam (1996-2009)
(Nguồn: />
Vỏ

Màng lipid

Chuỗi
xoắn ARN

Hình 2. Cấu trúc siêu vi dại (Rabies virion)
(Nguồn: Lancet. 2004. 363:959-969)

2



Genotype Tên siêu vi

Động vật mang

Nơi phân bố

1

Siêu vi dại cổ điển

Chó, mèo, dơi, động vật Khắp thế giới
hoang dã (cáo, gấu trúc…)

2

Siêu vi dơi Lagos

Dơi, mèo

3

Mokola

Động vật ăn sâu bọ hoặc Châu Phi
gặm nhấm

4

Duvenhage


Dơi

Châu Phi

5

European bat
Lyssavirus-1

Dơi

Châu Âu (Hà Lan, Đan Mạch,
Đức, Ba Lan, Pháp, Nga…)

6

European bat
Lyssavirus-2

Dơi

Châu Âu (Hà Lan, Anh, Đức,
Thụy Sỹ, Ukraine).

7

Australian bat
lyssavirus

Dơi ăn quả và dơi ăn cơn Úc, Philippines

trùng

Châu Phi

Bảng 1. Dịng Lyssavirus thuộc họ Rhabdoviridae
3. DỊCH TỄ HỌC:
Bệnh dại được ghi nhận khắp thế giới, ngoại trừ Nam Cực và một số đảo quốc. Trong
năm 2007, bệnh dại ở người được báo cáo ở 103 quốc gia và 42 quốc gia báo cáo khơng có
bệnh (xem hình 3). Đối với bệnh dại ở động vật, chó chiếm 54%, động vật hoang dã chiếm
42% và dơi chiếm 4%. Dịch tễ học về bệnh dại ở người phản ánh dịch tễ học bệnh dại trên
động vật ở địa phương. Tại các quốc gia đang phát triển, bệnh dại ở chó mèo vẫn cịn phổ
biến nên hầu hết các ca bệnh ở người đều do chó mèo cắn. Trong khi đó, ở những quốc gia
mà chó mèo được chủng ngừa đầy đủ, bệnh thường xảy ra sau khi bệnh nhân tiếp xúc với
động vật hoang dã bị dại hoặc dơi.

3


Hình 3. Bệnh dại trên thế giới năm 2007
(Nguồn: />Cách thức tiếp xúc siêu vi dại (đường xâm nhập của siêu vi dại vào cơ thể người):
3.1. Tiếp xúc qua vết cắn:
- Siêu vi dại hiện diện trong nước bọt của động vật bị dại nên chủ yếu lây truyền
sang người qua vết cắn.
- Vết cắn = bất cứ tổn thương xuyên thấu da do răng
- Tất cả các vết cắn đều có nguy cơ truyền bệnh tiềm tàng tùy theo:
o Loại động vật cắn (ở những nước đang phát triển thường là chó mèo, cịn
những nước đã phát triển thường là động vật hoang dã hoặc dơi)
o Vị trí giải phẩu của vết cắn (vị trí có nhiều mơ thần kinh, vết cắn ở mặt thì
nguy cơ cao)
o Mức độ tổn thương nặng của vết cắn (nhiều vết cắn nguy cơ cao hơn 1 vết

cắn, vết cắn trực tiếp trên da nguy cơ cao hơn vết cắn xuyên qua quần áo
dày…). Tuy nhiên, cần lưu ý là vết cắn do dơi tuy nhỏ, khó phát hiện nhưng
vẫn có thể truyền bệnh.
- Các nghiên cứu dịch tể học cho thấy: trẻ em có nguy cơ bị cắn cao gấp 4 lần người
lớn; trẻ trai bị nhiều hơn trẻ gái; và trẻ càng nhỏ thì nguy cơ bị cắn ở vùng mặt
càng cao.
3.2. Các tiếp xúc không liên quan đến vết cắn:
- Qua ghép tạng: nguy cơ cao nhất là những người ghép tạng (ghép giác mạc, tạng
đặc hoặc mô mạch máu) từ những người chết do bệnh dại.
4


-

Qua đường hô hấp: tiếp xúc với 1 số lượng lớn siêu vi dại trong khơng khí (thám
hiểm hang động có nhiều dơi hoặc trong các phịng thí nghiệm ni cấy siêu vi
dại).
- Tiếp xúc với nước bọt hoặc các bệnh phẩm (mô thần kinh…) của động vật bị dại
trên vết thương hở hoặc vết xây xát (kể cả vết cào) hoặc niêm mạc. Trong năm
2007, 4 trong 10 trường hợp dại được chẩn đốn xác định bởi phịng xét nghiệm
của Viện Vệ sinh Dịch tể Trung ương (NIHE) không có tiền sử bị chó cắn trước
đó. Ba trong bốn trường hợp này có làm thịt chó bệnh để ăn trước bệnh. NIHE
cũng tiến hành 1 nghiên cứu khảo sát tại các lị mổ chó ở Hà Nội trong năm 2007
và phát hiện 2/10 con chó bệnh tại lị mổ có kết quả dương tính với siêu vi dại. Do
đó, hành vi làm thịt chó/mèo khơng được chủng ngừa dại ở các quốc gia có lưu
hành bệnh dại nên được xem là một yếu tố nguy cơ lan truyền bệnh dại.
3.3. Tiếp xúc người với người:
Việc truyền bệnh từ người sang người có thể xảy ra với cách thức tương tự như từ
động vật sang người (chẳng hạn, siêu vi trong nước bọt hoặc các bệnh phẩm lây nhiễm
khác (mô thần kinh…) có thể xâm nhập qua vết đứt mới trên da hoặc niêm mạc). Tuy

nhiên, cho đến hiện tại vẫn chưa có một trường hợp xác định dại nào do lây bệnh giữa
người với người qua vết cắn hoặc các tiếp xúc không liên quan vết cắn, ngoại trừ 16
bệnh nhân được ghép tạng từ người cho tạng bị bệnh dại.
4. SINH BỆNH HỌC:
4.1. Sinh bệnh học:
Sau khi xâm nhập qua vết cắn, siêu vi tăng sinh chủ yếu ở tế bào cơ. Siêu vi được cho
là nhiễm vào cả dây thần kinh cảm giác và vận động bằng cách bám vào các thụ thể
nicotinic acetylcholine. Sau khi xâm nhập vào dây thần kinh, siêu vi di chuyển hướng tâm
về tủy sống hoặc thân não thông qua vận chuyển sợi trục nhanh với tốc độ 10-40 cm/ngày.
Một khi siêu vi xâm nhập đến hệ thần kinh trung ương, nó lan truyền nhanh chóng khắp
chất xám. Người ta ghi nhận có một số thay đổi liên quan đến phản ứng viêm nhưng ít có
biến đổi thối hóa trên tế bào thần kinh và ít có chứng cứ về tế bào thần kinh chết. Các ghi
nhận này đưa đến khái niệm là biểu hiện lâm sàng của bệnh dại là do rối loạn chức năng tế
bào thần kinh hơn là do hiện tượng chết của tế bào thần kinh. Sau khi gây nhiễm trùng hệ
thần kinh trung ương, siêu vi di chuyển ly tâm dọc theo các dây thần kinh ngoại biên đến
các mô khác như tuyến nước bọt, gan, cơ, da, tuyến thượng thận và tim. Siêu vi nhân lên
trong tuyến nước bọt và tiết ra trong nước bọt của động vật bị dại (xem hình 4).
4.2.Tổn thương bệnh học:
Tổn thương bệnh học đặc trưng nhất của bệnh dại là thể Negri (xem hình 5). Đây là thể
vùi bào tương ái toan trong tế bào thần kinh não bộ. Thể Negri thường gặp nhất ở tế bào
Purkinje của tiểu não và tế bào tháp ở hồi hải mã, đôi khi cũng gặp ở tế bào thần kinh vỏ
não và thân não.
4.3.Đáp ứng miễn dịch:
Đáp ứng miễn dịch đối với nhiễm siêu vi dại tự nhiên không đủ để ngăn ngừa bệnh.
Siêu vi dại có thể gây ức chế miễn dịch nên đáp ứng kháng thể ở bệnh nhân chưa được
chủng ngừa dại thường chỉ đo được ở giai đoạn muộn của bệnh. Những bệnh nhân có đáp
ứng miễn dịch tế bào thường có khuynh hướng biểu hiện bệnh dưới thể hung dữ và tử
vong nhanh hơn. Do đó sự khác biệt trong biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân dại (thể hung
dữ hay thể liệt) có lẻ do sự khác biệt về đáp ứng miễn dịch của ký chủ hơn là sự khác biệt
về dòng siêu vi gây bệnh.

5


Hình 4. Sinh bệnh học bệnh dại
(Nguồn: Harrison’s Principal of Internal Medicine, 17th Edition)

Hình 5. Thể Negri
(Nguồn: Harrison’s Principal of Internal
Medicine, 17th Edition)

6


5. Biểu hiện lâm sàng:
5.1.Thời gian ủ bệnh: dao động từ vài ngày đến hơn 19 năm
- 75% bệnh nhân phát bệnh trong vòng 90 ngày và 5% bệnh nhân có thời gian ủ
bệnh >1 năm.
- Thời gian ủ bệnh tùy thuộc vào lượng siêu vi xâm nhập ban đầu (inoculum size) và
khoảng cách mà siêu vi phải di chuyển đến não bộ. Do đó, thời gian ủ bệnh có
khuynh hướng ngắn ở trẻ em và ở các bệnh nhân có vết cắn tại vùng mặt và cổ.
5.2.Giai đoạn khởi phát (tiền triệu):
- Kéo dài 2-10 ngày
- 30-80% bệnh nhân có biểu hiện đau, dị cảm hoặc ngứa ở vết cắn thường đã lành
(biểu hiện gợi ý bệnh dại) và một số thay đổi kín đáo về nhân cách và nhận thức
(mất ngủ, lo âu…).
- Biểu hiện nhiễm siêu vi không đặc hiệu như: sốt, nhức đầu, mệt mỏi, chán ăn, buồn
nơn và nơn.
5.3.Giai đoạn tồn phát: biểu hiện theo một trong hai thể (thể hung dữ và thể liệt)
5.3.1. Thể hung dữ:
§ 80% các trường hợp dại ở người

§ Thường có biểu hiện: sốt, lú lẫn, ảo giác, gây hấn, co thắt cơ và co giật.
§ Biểu hiện sợ nước là biểu hiện đặc trưng của bệnh dại thể hung dữ, thường xảy
ra khi bệnh nhân thử uống nước, nghe tiếng nước chảy, thấy ly nước hoặc thậm
chí chỉ cần nghe nói đến nước. Ngồi ra, bệnh nhân cịn có thể sợ gió thổi qua
mặt, ánh sáng chói hoặc ngửi phải mùi lạ.
§ Cơn co thắt cơ vùng hầu họng (thường được khởi phát khi bệnh nhân nuốt) và
cơ hô hấp thường đột ngột và dữ dội. Bệnh nhân thường lên cơn với biểu hiện
ảo giác, mất định hướng, hành vi kỳ quái, trốn chạy hoặc gây hấn với người
xung quanh, vùng vẫy cắn xé từng lúc, rú lên như chó sủa, thở dồn dập và có
thể tử vong trong cơn. Giữa 2 cơn, bệnh nhân vẫn tỉnh táo, hợp tác tương đối
tốt.
§ Biểu hiện rối loạn thần kinh thực vật: sốt cao, đồng tử dãn, tăng tiết nước bọt,
nước mắt, mồ hơi… Tình trạng tăng tiết nước bọt và khó nuốt làm bệnh nhân
sùi bọt mép, khạc nhổ lung tung. Bệnh nhân có thể có biểu hiện rối loạn chức
năng tuyến yên như rối loạn thăng bằng nước (tiết ADH khơng thích hợp hoặc
đái tháo nhạt)
5.3.2. Thể liệt:
§ 20% các trường hợp dại ở người.
§ Khơng có biểu hiện sợ nước, sợ gió, cơn kích động và co giật.
§ Biểu hiện liệt hướng lên, thường bắt đầu ở chi bị cắn, tiến triển đến liệt tứ chi,
liệt mặt. Rối loạn cơ vòng thường gặp nhưng rối loạn cảm giác thường nhẹ.
Một số bệnh nhân có biểu hiện kích thích màng não (nhức đầu, cổ gượng).
Bệnh thường bị chẩn đốn lầm là hội chứng Guillaine-Barré.
5.4.Giai đoạn hơn mê và tử vong:
- Bệnh nhân thường bị hôn mê và tử vong trong vòng 1-14 ngày.
- Thể liệt thường sống lâu hơn thể hung dữ vài ngày.
- Bệnh nhân bị dại hầu như chắc chắn tử vong. Kể từ năm 1970 đến nay, y văn ghi
nhận có 6 trường hợp sống sót sau khi mắc bệnh dại. Trong đó, một trường hợp
khơng được điều trị dự phịng sau tiếp xúc (ngoại trừ có rửa vết dơi cắn bằng thuốc
7



sát trùng); 5 trường hợp còn lại được chủng ngừa vắc-xin trước khi phát bệnh
nhưng khơng được chích huyết thanh kháng dại.
6. Xét nghiệm cận lâm sàng:
- Xét nghiệm cận lâm sàng thường không đặc hiệu.
- Công thức máu: thường bình thường
- Chẩn đốn hình ảnh: CT scan thường khơng ghi nhận bất thường. MRI đơi khi ghi
nhận tín hiệu bất thường ở vùng thân não và một số vùng khác nhưng các bất
thường này khơng có đặc hiệu.
- Đặc điểm dịch não tủy: tăng nhẹ bạch cầu đơn nhân; đạm có thể tăng nhẹ nhưng
nồng độ đường trong giới hạn bình thường.
7. Chẩn đốn:
7.1.Chẩn đốn lâm sàng:
Ở các nước đang phát triển, chẩn đoán bệnh dại chủ yếu dựa vào đặc điểm dịch tễ và
biểu hiện lâm sàng đặc trưng của bệnh dại:
- Có nguy cơ tiếp xúc với siêu vi dại (chẳng hạn, bị động vật nghi dại cắn)
- Khơng được điều trị dự phịng sau tiếp xúc (xem bên dưới) hoặc điều trị khơng
đúng cách.
- Có biểu hiện dại thể hung dữ (đặc biệt triệu chứng sợ nước) hoặc thể liệt.
7.2.Chẩn đoán phân biệt:
Cần phải chẩn đoán phân biệt với:
- Viêm não do các nguyên nhân khác (Herpes simplex, enteroviruses, arboviruses…)
- Hội chứng Guillian-Barré
- Viêm tủy cắt ngang
- Viêm não tủy sau chích ngừa dại (vắc-xin Semple hoặc Fuenzalida)
- Hysteria sau khi bị súc vật cắn.
7.3.Xét nghiệm chẩn đốn xác định:
- Kỹ thuật mơ học: nhuộm Sellers tìm sự hiện diện thể Negri trong mơ não. WHO
khuyến cáo khơng nên sử dụng vì độ nhạy và độ đặc hiệu kém.

- Xét nghiệm tìm kháng thể:
o Nguyên tắc: đo hiệu giá kháng thể trung hòa siêu vi. Xét nghiệm dùng để
đo lường sự đáp ứng miễn dịch của ký chủ với chủng ngừa hay nhiễm bệnh.
Độ nhạy và độ đặc hiệu kém không phù hợp cho 1 xét nghiệm chẩn đoán.
o Bệnh phẩm: máu và dịch não tủy.
o Phương pháp: Fluorescent antibody virus neutralization (FAVN) test; Rapid
Fluorescent Focus Inhibition Test (RFFIT).
- Xét nghiệm tìm kháng nguyên:
o Xét nghiệm kháng thể huỳnh quang (Fluorescent Antibody test, FAT): phát
hiện kháng nguyên dại trong mô sinh thiết (não, da) bằng kỹ thuật hiển vi
huỳnh quang. Xét nghiệm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
o Một số kỹ thuật khác đang được lượng giá như: direct Rapid
Immunohistochemical Test (dRIT), kỹ thuật sắc ký miễn dịch
(Immunochromatographic techniques).
- Nuôi cấy phân lập siêu vi:
o Nguyên tắc: cấy truyền và phân lập siêu vi (trên mô hoặc não chuột).
o Phương pháp: cấy mô (Rabies Tissue Culture Infection Test, RTCIT); cấy
trên não chuột (Mouse Inoculation Test, MIT).
- Xét nghiệm sinh học phân tử:
8


o Nguyên tắc: dựa trên sự phát hiện và sử dụng các thông tin di truyền của
siêu vi để chẩn đốn và phân biệt các genotype của lyssavirus. Xét nghiệm
có độ nhạy và độ đặc hiệu cao
o Bệnh phẩm: nước bọt, mô sinh thiết, dịch não tủy, nước tiểu.
o Phương pháp: Reverse-transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR),
Real-time PCR, Nucleic acid sequence-based amplification (NASBA),
Reverse-transcriptase Loop-Mediated Isothermal Amplification (RTLAMP) và Microarray.
8. Điều trị:

Cho đến hiện tại, người ta vẫn chưa tìm ra phương thức điều trị bệnh dại. Khi phát
bệnh hầu như chắc chắn tử vong. Điều trị chủ yếu là điều trị hỗ trợ và giảm đau đớn cho
bệnh nhân. Mặc dù chưa có báo cáo về ca bệnh do lây giữa người với người, nhân viên y
tế chăm sóc trực tiếp bệnh nhân phải sử dụng các biện pháp phòng ngừa bảo vệ. Hiện tại
vẫn chưa có hướng dẫn điều trị bệnh dại dành cho các nước nghèo.
Bệnh nhân duy nhất được điều trị thành công là một bé gái người Mỹ 15 tuổi bị dơi
cắn và không hề được điều trị dự phòng dại. Bệnh nhân này được điều trị kết hợp nhiều
biện pháp: điều trị hỗ trợ, gây mê, kháng siêu vi với ribavirin và amantadine (được gọi là
phác đồ Milwaukee). Tuy nhiên, mọi áp dụng phác đồ này trên các bệnh nhân khác đều
thất bại.
9. Dự phòng:
Bệnh dại khi khởi phát (có triệu chứng) thì hầu như chắc chắn tử vong nhưng đây cũng
là một trong những bệnh nhiễm trùng có thể ngăn ngừa phát bệnh sau khi tiếp xúc (với
siêu vi) bằng cách thực hiện đúng và kịp thời biện pháp dự phòng sau tiếp xúc (dù bệnh
nhân chưa được chích ngừa trước đó). Để dự phịng bệnh dại hiệu quả ở cộng đồng, chúng
ta cần thực hiện phối hợp nhiều biện pháp, bao gồm: cảnh giác với động vật có nguy cơ
lây bệnh dại (đặc biệt trẻ em); phòng chống bệnh dại trên động vật (cấm thả rong, chích
ngừa dại cho chó mèo…); dự phịng dại trước tiếp xúc ở các đối tượng nguy cơ cao; và dự
phòng sau tiếp xúc kịp thời và đúng phương pháp. Bài giảng này chủ yếu tập trung vào
việc dự phịng bệnh dại trên người.
9.1.Vắc-xin ngừa bệnh dại:
- Mục đích: tạo đáp ứng miễn dịch chủ động (bao gồm sản xuất kháng thể trung hòa
siêu vi).
- Các loại vắc-xin ngừa dại:
o Vắc-xin có nguồn gốc từ mơ thần kinh của động vật:
§ Vắc-xin do Louis Pasteur chế tạo từ tủy sống của thỏ, vắc-xin
Semple chế tạo từ não cừu/dê, vắc-xin Fuenzalida chế tạo từ não
chuột con cịn bú…
§ Dễ sản xuất và giá thành thấp.
§ Tỷ lệ biến chứng thần kinh sau chủng ngừa cao (vắc-xin Semple là

1/200-1/1600; vắc-xin Fuenzalida là 1/8000) và khả năng sinh miễn
dịch không cao nên WHO khuyến cáo ngưng sử dụng.
o Vắc-xin chế tạo từ mơi trường cấy tế bào:
§ Siêu vi dại được cấy trên môi trường tế bào như: tế bào lưỡng bội
người (human diploid cells), tế bào lưỡng bội bào thai khỉ Rhesus
(fetal rhesus diploid cells), tế bào Vero (thận khỉ xanh châu Phi), tế
bào phôi gà nguyên phát (primary chick embryo cells)…
9


§ Khả năng sinh miễn dịch cao, an tồn (ít tác dụng phụ)
- Đường tiêm (vắc-xin chế tạo từ môi trường cấy tế bào):
o Tiêm bắp hay tiêm trong da đều có độ an tồn và sinh miễn dịch như nhau.
Tiêm trong da giúp giảm 60-80% chi phí so với tiêm bắp.
o Vị trí tiêm: ở cơ delta ở người lớn và trẻ em ≥ 12 tháng và ở mặt trước bên
của đùi ở trẻ em <12 tháng. Hiệu quả chích ngừa kém nếu tiêm ở mơng
hoặc các vùng khác.
- Đánh giá hiệu quả bảo vệ của vắc-xin:
o Đáp ứng tạo kháng thể chủ động cần khoảng 7-10 ngày sau chích lần đầu
tiên và kháng thể trung hịa siêu vi thường tồn tại trong nhiều năm.
o Mặc dù không rõ hiệu giá kháng thể trung hịa bao nhiêu thì có khả năng
bảo vệ chống bệnh dại, WHO quy định hiệu giá kháng thể trung hòa tối
thiểu trong huyết thanh là 0.5 IU/ml (hoặc độ pha loãng huyết thanh là 1:5),
đo bằng kỹ thuật RFFIT hoặc FAVN. Nồng độ này thường đạt được vào
ngày thứ 14 của chích ngừa theo phác đồ dự phòng sau tiếp xúc.
- Thận trọng và chống chỉ định:
o Đối với dự phòng trước tiếp xúc: nếu trước đó bệnh nhân có phản ứng
nghiêm trọng với bất cứ thành phần nào của một loại vắc-xin thì khơng
được sử dụng lại loại vắc-xin đó.
o Đối với dự phịng sau tiếp xúc: khơng có chống chỉ định (kể cả ở các đối

tượng trẻ nhũ nhi, phụ nữ có thai và người bị suy giảm miễn dịch).
o Chloroquine: bệnh nhân đang sử dụng Chloroquine để dự phòng hoặc điều
trị sốt rét thì nên tiêm bắp vắc-xin vì có tình trạng giảm đáp ứng miễn dịch
với vắc-xin dại khi tiêm trong da.
o Nên theo dõi sát bệnh nhân 15-20 phút sau khi tiêm vắc-xin.
9.2. Huyết thanh kháng dại:
- Mục đích: cung cấp ngay lập tức kháng thể trung hòa siêu vi trong thời gian chờ
đợi đáp ứng miễn dịch chủ động của thuốc chủng ngừa dại. Miễn dịch thụ động
này chỉ kéo dài trong 1 thời gian ngắn (thời gian bán hủy khoảng 21 ngày).
- Các loại huyết thanh kháng dại và liều lượng:
o Huyết thanh kháng dại từ người, liều lượng 20 IU/kg cân nặng.
o Huyết thanh kháng dại từ ngựa, liều lượng 40 IU/kg cân nặng. Đối với
huyết thanh kháng dại từ ngựa có độ tinh khiết cao thì nguy cơ phản ứng
phản vệ thấp (khoảng 1/45000 trường hợp chích). Khơng có bằng chứng
khoa học về việc thực hiện test phản ứng thuốc trước chích kháng huyết
thanh có thể tiên đoán trước được phản ứng phản vệ của thuốc. Việc chích
kháng huyết thanh nên được thực hiện bất kể kết quả test phản ứng thuốc và
bác sĩ điều trị phải chuẩn bị sẵn sàng điều trị phản ứng phản vệ có thể xảy
ra trong bất cứ giai đoạn nào của chích kháng huyết thanh.
- Cách thức tiêm:
o Tiêm vào hoặc xung quanh các vết cắn. Lượng kháng huyết thanh cịn dư
nên tiêm bắp tại vị trí cách xa vị trí chủng ngừa dại.
o Kháng huyết thanh có thể pha lỗng để đủ chích cho tất cả các vết cắn.
o Không được sử dụng chung ống tiêm và tiêm cùng 1 vi trí với lần vắc-xin
đầu tiên.

10


9.3. Dự phịng dại trước tiếp xúc:

- Lý do:
o Khơng cần chích huyết thanh kháng dại và giảm số lần vắc-xin cần chích
sau khi tiếp xúc siêu vi dại.
o Giúp cung cấp miễn dịch đối với siêu vi dại một phần ở những người mà
việc dự phòng sau tiếp xúc bị chậm trễ.
o Giúp bảo vệ cho những người có nguy cơ tiếp xúc với siêu vi dại mà không
nhận biết (tiếp xúc qua đường hô hấp, tiếp xúc với dơi…)
- Đối tượng cần dự phòng:
o Tiếp xúc liên tục: nhân viên các phịng thí nghiệm nghiên cứu dại và cơng
nhân tham gia sản xuất sinh phẩm phịng bệnh dại.
o Tiếp xúc thường xuyên: nhân viên các phòng xét nghiệm chẩn đoán dại,
người thám hiểm hang động, nhân viên thú y, người làm việc liên quan
động vật hoang dã và những người thường xuyên tiếp xúc với dơi.
- Cách dự phịng (vắc-xin chế tạo từ mơi trường cấy tế bào):
o Chủng ngừa: chích 3 lần vắc-xin vào ngày 0, 7 và 21 hoặc 28.
o Tiêm nhắc: xét nghiêm huyết thanh mỗi 6 tháng (nhóm tiếp xúc liên tục)
hoặc mỗi 2 năm (nhóm tiếp xúc thường xuyên). Nếu hiệu giá kháng thể
trung hịa dưới ngưỡng chấp nhận (0.5 IU/ml) thì tiêm nhắc 1 lần vắc-xin.
9.4. Dự phòng dại sau tiếp xúc:
Theo khuyến cáo của WHO, việc dự phòng bệnh dại sau tiếp xúc phải bao gồm: xử
trí vết thương, chích huyết thanh kháng dại và chích vắc-xin dại. Việc khuyến cáo dự
phòng sẽ tùy thuộc vào dịch tễ học dại tại địa phương, cách thức tiếp xúc và tình trạng
chủng ngừa dại của động vật tiếp xúc và người tiếp xúc.
- Chỉ định:
Nhóm Tiếp xúc với động vật nghi
Phân loại Khuyến cáo dự phịng
dại/bị dại/mất theo dõi
tiếp xúc
Khơng cần dự phịng
I

Sờ hoặc cho động vật ăn
Không
tiếp xúc

Bị liếm trên da lành
II

III

Vết cắn trên da trần (chưa
xuyên thấu da)

Ít nghiêm
trọng
Vết xây xát nhỏ trên da khơng (minor)
chảy máu

Xử trí vết thương

Một hoặc nhiều vết cắn xuyên Nghiêm
thấu da hoặc liếm trên da bị
trọng
tổn thương.
(severe)

Xử trí vết thương

Dính nước bọt trên niêm mạc
(liếm)
Các tiếp xúc với dơi


11

Chích ngay lập tức vắc-xin
(ngưng chích nếu con vật vẫn
khỏe mạnh sau 10 ngày theo
dõi hoặc được xét nghiệm là
khơng nhiễm siêu vi dại).
Chích ngay lập tức vắc-xin và
huyết thanh kháng dại (ngưng
chích nếu con vật vẫn khỏe
mạnh sau 10 ngày theo dõi
hoặc được xét nghiệm là không
nhiễm siêu vi dại).


Bảng 2. Chỉ định dự phòng dai sau tiếp xúc.
- Xử trí vết thương:
o Xử trí vết thương kỹ lưỡng giúp giảm 90% nguy cơ mắc bệnh dại (dựa vào
các nghiên cứu trên động vật), được áp dụng cho tất cả mọi đối tượng dù đã
chích ngừa hay chưa chích.
o Rửa vết cắn nhiều lần với nước xà bông đặc, xịt nước vào vết thương 5-10
phút, lấy hết dị vật và mô dập nát.
o Sát trùng vết thương bằng cồn iode, khơng nên khâu kín da. Nếu buộc phải
khâu da, thì phải chích kháng huyết thanh vào vết cắn và trì hỗn việc may
vết thương ít nhất vài giờ.
o Dự phòng uốn ván
o Cho kháng sinh dự phòng nhiễm trùng vết thương (nếu có chỉ định)
- Chích huyết thanh kháng dại:
o Được chỉ định ở tất cả các tiếp xúc nhóm III (và nhóm II ở người có suy

giảm miễn dịch).
o Khơng chích kháng huyết thanh nếu trước đó bệnh nhân đã được chủng
ngừa dại đầy đủ.
o Đối với người chưa chủng ngừa, việc chích kháng huyết thanh nên được
tiến hành bất kể khoảng thời gian giữa lúc tiếp xúc siêu vi dại và thời điểm
điều trị dự phòng. Nếu kháng huyết thanh khơng được chích cùng lúc với
chích vắc-xin dại thì nó có thể được chích trong vịng 7 ngày sau liều vắcxin dại đầu tiên.
- Chích vắc-xin kháng dại (vắc-xin chế tạo từ môi trường cấy tế bào):
o Chỉ định ở người có các tiếp xúc thuộc nhóm II và III
o Đối tượng chưa có miễn dịch: tiêm theo 1 trong 2 phác đồ (4 lần hoặc 5 lần)
§ 5 lần: ngày 0, 3, 7, 14, 28 hoặc 30.
§ 4 lần: 2 lần ngày 0, 1 lần ngày 14 và 1 lần ngày 21.
§ Năm 2010, WHO khuyến cáo đối với người khỏe mạnh, không suy
giảm miễn dịch có thể chích 4 lần (tiêm bắp) vào ngày 0, 3, 7 và 14.
§ Nếu tiêm trong da, thì sử dụng phác đồ tiêm 2 lần (0.1ml) tại 2 vị trí
(cơ delta và cơ đùi) vào các ngày: 0, 3, 7 và 28.
o Đối tượng đã được chích ngừa đầy đủ trước đó hoặc có hiệu giá kháng thể
trung hịa ≥ 0.5 IU/ml: tiêm 2 lần vào ngày 0 và 3 (tiêm bắp hoặc tiêm trong
da); hoặc tiêm trong da (0.1ml) 4 mũi tại 4 vi trí khác nhau trong 1 lần duy
nhất.
9.5. Dự phòng dại ở một số cơ địa đặc biệt:
- Cơ địa suy giảm miễn dịch:
o Đối với dự phòng trước tiếp xúc, bệnh nhân suy giảm miễn dịch do bệnh
hoặc do thuốc nên hỗn chích ngừa dại và tránh các hoạt động có nguy cơ
tiếp xúc siêu vi dại vì hiệu quả chích ngừa khơng cao.
o Các thuốc ức chế miễn dịch không nên sử dụng trong q trình dự phịng
sau tiếp xúc trừ trường hợp bắt buộc.
o Hiệu giá kháng thể nên được đo 2-4 tuần sau tiêm chủng.
- Phụ nữ có thai:
o Thai kỳ khơng phải là chống chỉ định của dự phịng trước và sau tiếp xúc.

o Tiếp xúc siêu vi dại hoặc bị bệnh dại không phải là lý do chấm dứt thai kỳ.
12


TÓM TẮT
Định nghĩa

Tác nhân gây bệnh

Bệnh dại là một bệnh lý nhiễm siêu vi cấp Siêu vi dại thuộc họ Rabdoviridae, dịng
tính ở hệ thần kinh trung ương. Bệnh thường Lyssavirus
lây truyền từ động vật máu nóng sang người
thơng qua vết cắn.
Dịch tễ học

Xét nghiệm chẩn đoán

Hầu hết các ca bệnh ở người đều do chó mèo
cắn và khơng được xử trí dự phịng sau tiếp
xúc đúng

-

Điều trị

Dự phịng

-

-


Khơng có điều trị đặc hiệu
Chủ yếu điều trị triệu chứng
Hầu như tất cả bệnh nhân đều tử vong

-

Nuôi cấy phân lập siêu vi
Xét nghiệm kháng thể huỳnh quang
PCR.
Chích ngừa chủ động ở đối tượng nguy
cơ cao
Dự phòng sau tiếp xúc:
o Xử trí vết thương do đơng vật cắn
o Chích kháng huyết thanh
o Chích ngừa vắc-xin

Câu hỏi tự lượng giá
Bệnh nhân Trần Thị C., đi chợ về bị 1 con chó (khơng rõ nguồn gốc, chạy mất) cắn rách da
vùng bắp chân dài 5 cm, sâu 1 cm, chảy máu.
1. Hãy chọn xử trí vết thương đúng:
A. Rửa sạch vết thương bằng nước muối và oxy già
B. Rửa sạch vết thương dưới vòi nước mạnh, rửa bằng nước xà phòng đặc và sát trùng
lại bằng Povidone iodine/cồn 700
C. Sau khi rửa sạch vết thương, khâu kín vết thương ngay.
D. Câu B và C đúng
2. Bệnh nhân chưa từng được tiêm phòng bệnh dại trước đó. Bệnh nhân nên được chích
ngừa như sau:
A. Khơng cần tiêm ngừa vì con chó vẫn khỏe, chạy mất.
B. Chích vắc-xin ngay vì bệnh nhân được phân nhóm tiếp xúc nguy cơ thấp

C. Chích huyết thanh kháng dại và vắc-xin ngay lập tức.
D. Khơng cần chích huyết thanh kháng dại nhưng nên chích thêm vắc-xin uốn ván
3. Nếu năm ngối bệnh nhân bị chó cắn đã được chích ngừa dại đầy đủ, thì lần này:
A. Khơng cần chích ngừa vì đã có miễn dịch
B. Vẫn phải chích vắc-xin và huyết thanh kháng dại
C. Chỉ cần chích 2 liều vắc-xin vào ngày 0 và ngày 3
D. Tiêm 3 mũi vắc-xin vào ngày 0, ngày 7 và ngày 21 hoặc 28.

13


4. Ở Việt Nam, các tiếp xúc sau đây có nguy cơ mắc bệnh dại, ngoại trừ:
A. Bị chó cắn xuyên thấu da.
B. Vuốt ve, cho chó ăn
C. Làm việc trong phịng thí nghiệm siêu vi dại
D. Làm thịt chó/mèo
5. Xét nghiệm có độ nhạy cao trong chẩn đốn bệnh dại, ngoại trừ:
A. Xét nghiệm kháng thể huỳnh quang (FAT) trên mẫu sinh thiết da.
B. Xét nghiệm Real-time PCR tìm siêu vi dại trong mẫu nước bọt.
C. Xét nghiệm đo hiệu giá kháng thể trung hòa siêu vi trong máu (RFFIT).
D. Xét nghiệm RT-PCR tìm siêu vi dại trong mẫu sinh thiết da.
Đáp án: 1B; 2C; 3C; 4B; 5C.
Tài liệu tham khảo:
1. Rabies. In: Harrison’s Principle of Internal Medicine, 17th edition. McGraw-Hill
Companies, Inc. 2008.
2. Bassin S., Rupprecht C., Bleck T. Rhabdoviruses. In: Mandell, Douglas, and Bennett’s
Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th edition. Churchill Livingstone. 2010.
3. Rabies vaccines: WHO position paper. Weekly Epidemiological Record. 2010.32: 309320.
4. Neilson A., Mayer C. Rabies prevention in travelers. Australian Family Physician. 2010.
39(9): 641-645.

5. Warrell M,, Warrell D. Rabies and other lyssavirus diseases. Lancet. 2004.363:959-969.
6. Wertheim HFL. et al. Furious rabies after an atypical exposure. PLoS Med. 2009.6(3):
e1000044.
7. Leung A., Davies H., Hon K. Rabies: Epidemiology, Pathogenesis and Prophylaxis.
Advances in Therapy. 2007.24(6):1340-1347.
8. Fooks A. et al. Emerging technologies for the detection of Rabies virus: Challenges
and Hopes in the 21st century. PLoS Negl Trop Dis. 2009. 3(9):e530
9. Jackson A. Update on Rabies diagnosis and treatment. Current Infectious Disease
Reports. 2009.11:296-301.
10. Dự án phòng chống bệnh dại Quốc gia (truy cập 05/08/2011).
/>
14