.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---

PHẠM THỊ THU TRANG

XÁC ĐỊNH TỶ LỆ NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ
KHI SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG CEFOXITIN TRONG
MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH BÌNH DƢƠNG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2021

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---

PHẠM THỊ THU TRANG

XÁC ĐỊNH TỶ LỆ NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ
KHI SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG CEFOXITIN TRONG
MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH BÌNH DƢƠNG

CHUYÊN KHOA: SẢN PHỤ KHOA
MÃ SỐ: CK 62 72 13 03

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS.BS. BÙI CHÍ THƢƠNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2021

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết
quả trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc thực hiện tại Bệnh viện đa khoa
tỉnh Bình Dƣơng trƣớc đây.
TP. Hồ Chí Minh, ngày

tháng


Tác giả luận văn

Phạm Thị Thu Trang

.

năm 2021


i.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. i
MỤC LỤC ........................................................................................................ ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................ vi
BẢNG ĐỐI CHIẾU TIẾNG ANH – VIỆT ................................................ viii
DANH MỤC BẢNG ....................................................................................... ix
DANH MỤC BIỂU ĐỒ HÌNH – SƠ ĐỒ - CƠNG THỨC............................x
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ............................................................................3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN ..............................................................4
1.1. SƠ LƢỢC VỀ MỔ LẤY THAI ..................................................................4
1.1.1. Định nghĩa ........................................................................................4
1.1.2. Các hình thái nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai .....................................4
1.1.2.1. Sốt sau mổ .................................................................................4
1.1.2.2. Nhiễm khuẩn vết mổ .................................................................5
1.1.2.3. Viêm nội mạc tử cung ...............................................................9
1.1.2.4. Nhiễm khuẩn niệu:[95]............................................................10
1.1.2.5. Nhiễm khuẩn vết mổ cơ tử cung và các cơ quan vùng châu: ..10
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn hậu phẫu .............................11

1.1.3.1. Yếu tố ngƣời bệnh ...................................................................12
1.1.3.2. Yếu tố vi khuẩn .......................................................................13
1.1.3.3. Phẫu thuật và môi trƣờng: .......................................................15
1.2. SƠ LƢỢC VỀ KHÁNG SINH DỰ PHÒNG ............................................18
1.2.1. Khái niệm về kháng sinh dự phòng: ...............................................18
1.2.2. Cơ chế hoạt động của KSDP và thời điểm sử dụng KSDP ............20
1.2.3. Nguyên tắc sử dụng KSDP .............................................................21
1.2.4. Chọn lựa kháng sinh dự phòng và liều dùng KSDP ....................222
1.2.5. Đƣờng dùng kháng sinh dự phịng: ................................................26
1.2.6. Lợi ích của dùng KSDP:...............................................................266

.


.

i

1.2.7. Các tác dụng phụ thƣờng gặp của KSDP và sai lầm thƣờng mắc
phải khi sử dụng KSDP...................................................................27
1.2.8. Bất lợi kháng sinh dự phòng ..........................................................27
1.3. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ KSDP TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT
NAM: ....................................................................................................................27
1.4. CEFOXITIN [29],[42],[47],[71] ...............................................................32
1.4.1. Dƣợc lý và cơ chế tác dụng ............................................................33
1.4.2. Dƣợc động học ...............................................................................34
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..........35
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .......................................................................35
2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ...................................................................35
2.2.1. Dân số mục tiêu : ............................................................................35

2.2.2. Dân số nghiên cứu : ........................................................................35
2.2.3. Tiêu chuẩn chọn lựa : .....................................................................35
2.2.4. Tiêu chuẩn loại trừ : .......................................................................35
2.2.5. Tiêu chuẩn chọn kháng sinh Cefoxitin ...........................................36
2.2.6. Thời gian và địa điểm nghiên cứu : ................................................37
2.3. PHƢƠNG PHÁP CHỌN MẪU : ..............................................................37
2.3.1. Phƣơng pháp chọn mẫu .................................................................37
2.3.2. Phƣơng pháp phân tích - xử lý số liệu ............................................38
2.3.2.1. Trình bày và phân tích: ............................................................38
2.3.2.2. Phƣơng pháp thu thập số liệu: .................................................38
2.3.2.3. Đánh giá nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai: ..................................42
2.3.2.4. Xử trí và phịng tránh nhiễm khuẩn vết mổ: ...........................42
2.4. Y ĐỨC.......................................................................................................48
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .....................................................49
3.1. ĐẶC DIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .....................49
3.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu ...............................49
3.1.2. Đặc điểm tiền căn của mẫu nghiên cứu ..........................................51

.


.

3.1.3. Đặc điểm quá trình chuyển dạ của mẫu nghiên cứu ......................51
3.1.4. Đặc điểm phẫu thuật và hậu phẫu của mẫu nghiên cứu .................51
3.1.5. Đặc điểm xét nghiệm trƣớc và sau phẫu thuật ..............................51
3.2. TỶ LỆ NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ ..........................................................55
3.3.1. Phân tích hồi quy đơn biến liên quan các yếu tố với tỷ lệ NK vết
mổ....................................................................................................58
3.3.2. Mối liên quan giữa một số biến định lƣợng với tỷ lệ nhiễm khuẩn

.........................................................................................................59
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................65
4.1. BÀN LUẬN VỀ NGHIÊN CỨU ..............................................................65
4.1.1. Lý do chọn hƣớng nghiên cứu........................................................65
4.1.2. Bàn luận về thiết kế nghiên cứu .....................................................66
4.1.3. Bàn luận về yếu tố kết quả .............................................................67
4.2. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ..................68
4.2.1. Tuổi của khách hàng.......................................................................68
4.2.2. Nghề nghiệp ...................................................................................68
4.2.3. Địa chỉ ............................................................................................69
4.2.4. Chỉ số khối cơ thể ...........................................................................69
4.2.5. Tiền căn dị ứng kháng sinh ............................................................69
4.2.6. Tiền căn sản khoa693.1.2. Đặc điểm tiền căn của mẫu nghiên cứu
.........................................................................................................51
4.2.7. Tuổi thai .........................................................................................70
4.2.8. Dấu hiệu chuyển dạ ........................................................................71
4.2.9. Số lần khám âm đạo .......................................................................72
4.2.10. Đặc điểm của màng ối và dịch ối .................................................72
4.2.11. Lý do mổ ......................................................................................73
4.2.12. Thời gian trƣớc phẫu thuật ...........................................................73
4.2.13. Đƣờng mổ .....................................................................................74

.


.

4.2.14. Thời gian mổ ................................................................................74
4.2.15. Máu mất trong lúc mổ ..................................................................75
4.2.16. Thời gian nằm viện .......................................................................76

4.3. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................76
4.3.1. Tỷ lệ thành công của phác đồ .........................................................76
4.4. YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỶ LỆ THÀNH CÔNG CỦA PHÁC ĐỒ .78
4.4.1. Tiền căn dị ứng kháng sinh ............................................................78
4.4.2. Số lần khám âm đạo .......................................................................79
4.4.3. Thời gian nằm viện trƣớc phẫu thuật .............................................79
4.4.4. Đƣờng rạch da ................................................................................80
4.5. LỢI ÍCH KHI SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG ..........................81
4.6. ĐIỂM MỚI VÀ TÍNH ỨNG DỤNG CỦA NGHIÊN CỨU ...................822
4.7. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ..............................................................83
KẾT LUẬN .....................................................................................................84
KIẾN NGHỊ ....................................................................................................85
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


i.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT
TÊN VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

KSDP

Kháng sinh dự phòng


MLT

Mổ lấy thai

NKVM

Nhiễm khuẩn vết mổ

NKHP

Nhiễm khuẩn hậu phẫu

VNMTC

Viêm nội mạc tử cung

CTC

Cổ tử cung

VMC

Vết mổ cũ

VM

Vết mổ

ĐT


Điều trị

DP

Dự phịng

ÂĐ

Âm đạo

TB

Trung bình

Hb

Hemoglobin

BC

Bạch cầu

ĐLC

Độ lệch chuẩn

KTC

Khoảng tin cậy


.


.

i

TIẾNG ANH
TÊN VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

ADR

Adverse Drug Reaction

ASA

American Society of Anesthesiologists

ASTS

Antibiotics sensitivity Testing Studies

BMI

Body Mass Index

WHO


World Health Organation

CDC

Centers for Disease Control and Prevention

ACOG

American College of Obstetricians and Gynecologists

RCOG

Royal College of Obstetricians and Gynecologists

FIGO

International Federation of Gynecology and Obstetrics

SOGC

Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada

OR

Odd Ratio

RR

Risk Ratio


MRSA

Methicillin- Resistant Staphyloccus aureus

MIC

Minium Inhibitory Concentration

ASHP

American Society of Health System

.


.

ii

BẢNG ĐỐI CHIẾU TIẾNG ANH – VIỆT

ADR

ASA

ASTS

Adverse Drug Reaction
American Society of

Anesthesiologists
Antibiotics sensitivity
Testing Studies

Tác dụng không mong muốn của
thuốc
Hiệp hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ
Chƣơng trình giám sát quốc gia về
tính kháng thuốc của vi khuẩn gây
bệnh

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

WHO

World Health Organation

Tổ chức y tế Thế giới

Centers for Disease Control and

Trung tâm kiểm sốt và phịng ngừa

prevention

bệnh tật Hoa Kỳ


American College of

Hiệp hội các nhà Sản Phụ khoa Hoa

Obstetricians and Gynecologists

kỳ

Royal College of Obstetricians

Hiệp hội các nhà Sản Phụ khoa Hoàng

and Gynecologists

gia Anh

International Federation of

Liên đoàn các nhà Sản phụ khoa Thế

Gynecology and Obstetrics

giới

Society of Obstetricians and

Hiệp hội các nhà Sản phụ khoa

Gynecologists of Canada


Canada

CDC

ACOG
RCOG
FIGO

SOGC

.


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ ............................8
Bảng 1.2: Liều kháng sinh dự phòng thƣờng dùng ..........................................24
Bảng 1.3: Thời gian bán hủy của 1 số KSDP ...................................................25
Bảng 2.1: Bảng câu hỏi sau xuất viện ..............................................................41
Bảng 2.2: Các biến số và định nghĩa trong biến số ..........................................43
Bảng 3.1: Đặc điểm nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu (N=143) .................49
Bảng 3.2: Đặc điểm tiền căn của mẫu nghiên cứu (N=143) ............................51
Bảng 3.3: Đặc điểm quá trình chuyển dạ của mẫu nghiên cứu (N=143) .........52
Bảng 3.4: Đặc điểm phẫu thuật và hậu phẫu của mẫu nghiên cứu (N=143)....54
Bảng 3.5: Đặc điểm xét nghiệm trƣớc và sau phẫu thuật (N=143) ..................55
Bảng 3.6: Mối liên quan giữa yếu tố nhân khẩu học với nhiễm khuẩn vết mổ58
Bảng 3.7: Mối liên quan giữa tiền căn với nhiễm khuẩn vết mổ .....................59
Bảng 3.8: Mối liên quan giữa quá trình chuyển dạ với nhiễm khuẩn vết mổ ..60

Bảng 3.9: Mối liên quan đặc điểm phẫu thuật và hậu phẫu với nhiễm khuẩn .62
Bảng 3.10: Mối liên quan giữa các yếu tố với tỷ lệ nhiễm khuẩn....................63

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ HÌNH – SƠ ĐỒ - CƠNG THỨC

Biểu đồ:
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ...........................................................55

Sơ đồ:
Sơ đồ 1.1: Nhóm nguy cơ nhiễm khuẩn hậu phẫu ...........................................12

Cơng thức:
Cơng thức 1.1: Cơng thức hóa học của Cefoxitin ............................................33

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thế kỷ 21 với những bƣớc tiến hiện đại của khoa học nói chung và y học nói
riêng, đã thay đổi và nâng tầm xoáy sâu vào y học tế bào cũng nhƣ y học chứng cứ.
Mổ sinh ngày càng hiện đại và tối ƣu hố, ngồi mục đích mẹ trịn con vng, cịn

phải ln cố gắng để mang lại sự lành thƣơng đơn giản, mỹ thuật, lành thƣơng
nhanh chóng, nằm viện ít ngày, chi phí điều trị ít tốn kém, và khơng có hoặc ít di
chứng nhất. Mổ sinh ở các quốc gia ngày càng tăng, Việt Nam cũng khơng ngoại lệ,
thậm chí tỷ lệ mổ sinh tăng rất cao bởi nhiều nguyên nhân, bên cạnh những lý do
bệnh lý bắt buộc thai phụ phải đƣợc mổ sinh cịn có một số ngun nhân khác đến
từ nhận thức chƣa đúng từ gia đình và sản phụ: sinh con hợp tuổi, sợ đau, sợ tổn
thƣơng bộ phận sinh dục khi phải sinh qua đƣờng âm đạo… Ngoài ra, tỷ lệ sinh mổ
cũng tăng ở những ngƣời đã từng mổ lấy thai vì phần lớn các cơ sở y tế chƣa đủ
điều kiện theo dõi sinh đƣờng âm đạo những trƣờng hợp này. Với khuyến cáo của
Tổ chức Y tế Thế giới cho phép tỷ lệ sinh mổ ở các nƣớc đang phát triển nên dƣới
khoảng 20% [2],[18], nhƣng báo cáo tỷ lệ sinh mổ tại bệnh viện phụ sản Trung
ƣơng vào năm 1997 đến năm 2004 và năm 2017 lần lƣợt tăng từ 25,2% lên 36,9%,
đến 54,4%[6]. Báo báo của bệnh viện Hùng Vƣơng 2010 đến 2015 có tỷ lệ mổ sinh
từ 39% lên 42% [10].
Sinh mổ là phẫu thuật phổ biến nhất trong tất cả các loại phẫu thuật sản khoa.
Sự gia tăng sinh mổ sẽ làm tăng gánh nặng cho hệ thống chăm sóc sức khỏe sinh
sản vì phải giải quyết các biến chứng ngắn hạn và dài hạn của các sản phụ sau mổ
và nhất là nguy cơ cho những lần mang thai tiếp theo. Nhiễm khuẩn hậu phẫu
(NKHP) sau mổ lấy thai là biến chứng thƣờng gặp đặc biệt là nhiễm khuẩn vết mổ
(NKVM), viêm nội mạc tử cung, nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu, nhiễm khuẩn vết mổ
cơ tử cung, những trƣờng hợp nặng có thể gây nhiễm khuẩn huyết hoặc đƣa đến tử
vong. Để giảm tối thiểu nguy cơ này, kháng sinh dự phòng đã đƣợc nghiên cứu và
sử dụng từ năm 1950 và đã chứng minh là hiệu quả trong việc làm giảm tỷ nhiễm
khuẩn hậu phẫu, giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị sau phẫu thuật nói

.


.


2

chung và mổ lấy thai nói riêng [60],[2],[90].
Năm 2003 Bộ Y tế Việt Nam cũng đã đƣa kháng sinh dự phòng trong mổ lấy
thai vào chuẩn quốc gia, tuy nhiên kháng sinh dự phòng vẫn chƣa đƣợc áp dụng ở
các bệnh viện trên tồn quốc do chƣa có nhiều nghiên cứu để mạnh dạn áp dụng đến
thực tế tại địa phƣơng.
Bình Dƣơng là một tỉnh thuộc Đơng Nam Bộ, là một thành phố trẻ, mới thành
lập, nơi tập trung nhiều khu công nghiệp, phát triển đa ngành nghề, đa số là dân
nhập cƣ. Bênh viện Đa khoa tỉnh Bình Dƣơng với quy mô hơn 1400 giƣờng theo kế
hoạch nhƣng thực kê 1550 giƣờng, bệnh viện đƣợc xếp hạng I vào năm 2019; gồm
08 phòng chức năng, 25 khoa lâm sàng và 09 khoa cận lâm sàng. Mỗi ngày tiếp
nhận trung bình 1600- 2000 lƣợt khám bệnh, chăm sóc và điều trị nội trú 14001600 ngƣời bệnh. Riêng khoa Sản chỉ tiêu giƣờng bệnh là 300 giƣờng nhƣng chƣa
bao giờ đủ giƣờng cho sản phụ, tỷ lệ sinh mổ 2018 là 5348 trong tổng số sinh 14487
(chiếm 38% số sinh) năm 2019 tổng số sinh 13929 trong đó sinh mổ là 5353 trƣờng
hợp (chiếm 38,4%). Mặc dù đã có phác đồ dùng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy
thai đã đƣợc Bộ Y tế ban hành theo quyết định số 3671/QĐ-BYT ngày 27/09/2012
và đã đƣợc áp dụng tại nhiều bệnh viện lớn trong cả nƣớc nhƣng do ban lãnh đạo
khoa và các bác sỹ chƣa mạnh dạn áp dụng kháng sinh dự phịng trong mổ lấy thai
vì chƣa có nghiên cứu tại chổ. Vì vậy chúng tơi thực hiện nghiên cứu: "Xác định tỷ
lệ nhiễm khuẩn vết mổ khi sử dụng kháng sinh dự phòng Cefoxitin trong mổ lấy
thai tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương " nhằm thống kê và có bằng chứng
khoa học về hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong MLT để giúp
giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn hậu phẫu, giảm tải bệnh viện vì sản phụ phải nằm chờ lâu
để tiêm đủ liều kháng sinh điều trị, giảm thấp chi phí nằm viện cho sản phụ, giảm
tải công việc cho nhân viên y tế …với câu hỏi nghiên cứu là “ Tỷ lệ nhiễm khuẩn
vết mổ khi sử dụng kháng sinh dự phòng Cefoxitin trên thai phụ mổ lấy thai tại
khoa sản Bệnh viện Đa Khoa Bình Dƣơng là bao nhiêu? ”.

.



.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ khi sử dụng kháng sinh dự
phòng Cefoxitin trong mổ lấy thai.
2. Khảo sát các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ.

.


.

4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN
1.1. SƠ LƢỢC VỀ MỔ LẤY THAI
1.1.1. Định nghĩa
Mổ lấy thai là phẫu thuật lấy thai nhi, nhau, ối, và màng ối qua vết mổ thành
tử cung còn nguyên vẹn sau 20 tuần của thai kỳ [2],[38],[81].
1.1.2. Các hình thái nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai
1.1.2.1. Sốt sau mổ
Sốt có thể xảy ra sau bất kỳ thủ thuật phẫu thuật nào, và sốt nhẹ sau sinh mổ
có thể khơng nhất thiết là dấu hiệu nhiễm khuẩn [65]. Muốn tìm đƣợc nguyên nhân
ngƣời ta phân ra sốt bắt đầu trong vòng 48 giờ đầu (sốt hậu phẫu sớm), sốt bắt đầu
hơn 48 giờ sau mổ (sốt hậu phẫu muộn)[52].

- Sốt hậu phẫu sớm: nguyên nhân có thể bao gồm phản ứng nhạy cảm cao
của cơ thể với gây mê hoặc các thuốc khác và xẹp phổi. Sốt còn do rối loạn nƣớc
điện giải, căng sữa, khối máu tụ…Theo Garibaldi sốt hậu phẫu sớm thƣờng có
nguồn gốc khơng nhiễm khuẩn có thể do phản ứng của các chất trung gian cytokine
gây viêm (nhƣ interleukin IL-1, IL-6, interferon gamma), phản ứng qua trung gian
miễn dịch nhƣ phản ứng của thuốc kháng sinh, phản ứng của các sản phẩm máu
truyền trong phòng mổ[67],[74]. Tuy nhiên phải đƣợc đánh giá cẩn thận để loại trừ
một số nhiễm khuẩn có thể xảy ra trong thời gian này. Nhiễm khuẩn thƣờng gặp
trong giai đoạn này thƣờng là nhiễm khuẩn vết thƣơng do group A β-hemolytic
streptococus, nhiễm khuẩn huyết sớm [48],[67],[95].
- Sốt hậu phẫu muộn: Sau ngày hậu phẫu thứ 3, nhiễm khuẩn liên quan phẫu
thuật bao gồm viêm nội mạc tử cung, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn niệu… là
nguyên nhân phổ biến gây sốt, ngồi ra ngun nhân khơng do nhiễm khuẩn vẫn có
thể xảy ra. Các ngun nhân khơng do nhiễm khuẩn gây sốt ở giai đoạn muộn sau
phẫu thuật bao gồm sốt do phản ứng thuốc, huyết khối tĩnh mạch và bệnh gút. Phản
ứng thuốc gây sốt là nguyên nhân thƣờng xuyên gây ra sốt muộn sau phẫu thuật.

.


.

5

Thuốc kháng sinh beta-lactam và các sản phẩm chứa sulfa thƣờng liên quan đến
thuốc, nhƣng các loại thuốc khác, chẳng hạn nhƣ thuốc chẹn H2, procainamide,
phenytoin và heparin, nên đƣợc xem xét. Huyết khối tĩnh mạch nên đƣợc coi là
nguyên nhân gây sốt ở những bệnh nhân bị suy giảm khả năng vận động, chẳng hạn
nhƣ ở những bệnh nhân suy nhƣợc do các bệnh nội khoa mãn tính, hoặc do chấn
thƣơng hoặc do hậu quả của thủ thuật phẫu thuật[48],[34],[52],[56].

1.1.2.2. Nhiễm khuẩn vết mổ
 Định nghĩa:
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật
trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật khơng có cấy ghép
và cho tới một năm đối với phẫu thuật có cấy ghép(implant). Nhiễm khuẩn vết mổ
là một trong những nhiễm khuẩn bệnh viện thƣờng gặp nhất, nó chiếm khoảng 20%
các loại nhiễm khuẩn bệnh viện. Nhiễm khuẩn vết mổ làm ảnh hƣởng đến tinh thần,
sức khỏe của sản phụ, làm tăng chi phí và kéo dài thời gian nằm viện
[2],[3],[18],[95].
Tại Việt Nam, trong khoảng 2 triệu ngƣời phẫu thuật hàng năm tỷ lệ NKVM
chiếm 5- 10%. Nhiễm khuẩn vết mổ là loại nhiễm khuẩn thƣờng gặp nhất, với số
lƣợng lớn nhất trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện. Khoảng trên 90% NKVM
thuộc loại nông và sâu [3].
 Các mức độ của nhiễm khuẩn vết mổ thành bụng [3],[4],[12]:
Viêm mô tế bào vết mổ:
Thƣờng xuất hiện ngày 3 hoặc 4 hậu phẫu hoặc muộn hơn, bắt đầu là giai đoạn
viêm mô tế bào. Trong giai đoạn này vùng nhiễm khuẩn có hiện tƣợng phù mô kẽ,
thấm nhập các tế bào viêm (bạch cầu đa nhân) và sự cƣơng tụ (sung huyết) của các
mạch máu, chƣa có hiện tƣợng hoại tử mơ.
Triệu chứng: vùng xung quanh vết mổ có hiện tƣợng viêm: sƣng, nóng, đỏ,
đau. Tình trạng nhiễm khuẩn sẽ cải thiện nếu đƣợc điều trị kháng sinh thích hợp.
Giai đoạn hình thành ổ áp xe:

.


.

6


Áp xe xảy ra do điều trị viêm mô tế bào không hiệu quả (do điều trị kháng
sinh muộn hoặc do vi khuẩn kháng thuốc). Trung tâm vùng viêm bị hoại tử do
không đƣợc tƣới máu. Mô chết, xác bạch cầu, máu, huyết tƣơng và vi khuẩn đƣợc
bao bọc bởi mô viêm, tạo nên khối áp xe.
Khi thăm khám lâm sàng, vùng viêm tấy mô tế bào biểu hiện bằng các dấu
hiệu: sƣng, nóng, đỏ, đau. Khi vùng viêm tấy có dấu hiệu phập phều, ổ áp xe đã
hình thành.
Chẩn đoán: chảy mủ từ vết mổ, phập phều vết mổ.
Điều trị: bắt buộc phải dẫn lƣu vết mổ, lấy sạch mô chết, thay băng 2-3 lần
/ngày với kỹ thuật vô khuẩn.
Viêm cân cơ hoại tử:
Loại này thƣờng khó phát hiện và khó chẩn đốn vì giai đoạn sớm da bên trên
chƣa bị ảnh hƣởng nên khám thấy có vẻ bình thƣờng hoặc hơi đau và phù nề nhƣng
thực chất lớp cơ và cân bên dƣới bị hoại tử, giai đoạn sau sẽ thấy phù nề da vùng
vết mổ, có hơi lạo xạo dƣới da.
Để đánh giá mức độ và phân loại NKVM đã có nhiều tiêu chuẩn chẩn đốn
nhƣ tiêu chuẩn của Cơ quan kiểm sốt và phịng ngừa bênh tật Hoa Kỳ (CDC), hệ
thống đánh giá vết mổ theo điểm ASEPSIC, thang điểm đánh giá vết mổ
Southampton [31]. Một tổng quan hệ thống của Bruce năm 2001[30], gồm 121
nghiên cứu về các tiêu chuẩn đánh giá NKVM đƣợc tiến hành 20 nƣớc trên thế giới
nhận thấy phân loại NKVM theo CDC có độ nhạy cao [91], đơn giản, dễ áp dụng
nhƣng so với thang điểm ASEPSIC đƣợc báo cáo là đáng tin cậy hơn mặc dù đƣợc
mô tả là cồng kềnh và khó thực hiện để sử dụng trong lâm sàng thƣờng quy [30].
 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ theo CDC: 3 mức độ, nông, sâu và cơ
quan[3].
1. Nhiễm khuẩn vết mổ nông phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật, và chỉ xuất hiện ở
vùng da hay vùng dƣới da tại đƣờng mổ, và có ít nhất một trong các triệu chứng:

.



.

7

a. Chảy mủ từ vết mổ nông.
b. Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô đƣợc lấy vô khuẩn từ vết mổ.
c. Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sƣng, nóng,
đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
d. Bác sĩ chẩn đốn nhiễm khuẩn vết mổ nơng.
2. Nhiễm khuẩn vết mổ sâu phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay một năm đối với
đặt implant, và xảy ra ở mô mềm sâu cân/cơ của đƣờng mổ, và có ít nhất một trong
các triệu chứng sau:
a. Chảy mủ từ vết mổ sâu nhƣng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật.
b. Vết thƣơng hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thƣơng khi
bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 38 0
C, đau, sƣng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
c. Áp xe hay bằng chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua thăm khám, phẫu thuật
lại, Xquang hay giải phẫu bệnh.
d. Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu.
3. Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật phải thỏa tiêu chuẩn
Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay một năm đối với
đặt implant, và xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu
thuật, và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
a. Chảy mủ từ dẫn lƣu nội tạng.
b. Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô đƣợc lấy vô khuẩn ở cơ quan hay
khoang nơi phẫu thuật.
c. Áp xe hay bằng chứng khác của nhiễm khuẩn qua thăm khám, phẫu thuật

lại, Xquang hay giải phẫu bệnh.
d. Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật
Sau mổ lấy thai, nhiễm khuẩn vết mổ cơ quan bao gồm nhiễm khuẩn nội mạc

.


.

8

tử cung, nhiễm khuẩn mõm cắt (nếu cắt tử cung sau sinh) và viêm phúc mạc.
Mặc dù đã có định nghĩa rõ ràng mức độ nhiễm khuẩn vết mổ nhƣng việc
đánh giá trên lâm sàng chính xác mức độ thì có khó khăn vì những dấu hiệu tại chổ
có thể không hiện diện ngay cả khi vết mổ bị nhiễm khuẩn.
Bảng 1.1: Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
Loại

Định nghĩa

vết mổ
Sạch

Là những phẫu thuật khơng có nhiễm khuẩn, khơng mở

Nguy cơ
NKVM(%)
1-5

vào đƣờng hơ hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu. Các vết

I

thƣơng sạch đƣợc đóng kín kỳ đầu hoặc đƣợc dẫn lƣu
kín. Các phẫu thuật sau chấn thƣơng kín.

Sạch

Là các phẫu thuật mở vào đƣờng hơ hấp, tiêu hố, sinh

nhiễm

dục và tiết niệu trong điều kiện có kiểm sốt và khơng bị

II

ơ nhiễm bất thƣờng. Trong trƣờng hợp đặc biệt, các phẫu

5-10

thuật đƣờng mật, ruột thừa, âm đạo và hầu họng đƣợc
xếp vào loại vết mổ sạch nhiễm nếu khơng thấy có bằng
chứng nhiễm khuẩn/ không phạm phải lỗi vô khuẩn trong
khi mổ.
Nhiễm

Các vết thƣơng hở, chấn thƣơng có kèm vết thƣơng mới

10-15

hoặc những phẫu thuật để xảy ra lỗi vô khuẩn lớn hoặc

III

phẫu thuật để thoát lƣợng lớn dịch từ đƣờng tiêu hoá.
Những phẫu thuật mở vào đƣờng sinh dục tiết niệu,
đƣờng mật có nhiễm khuẩn, phẫu thuật tại những vị trí có
nhiễm khuẩn cấp tính nhƣng chƣa hố mủ.

Bẩn IV

Các chấn thƣơng cũ kèm theo mô chết, dị vật hoặc ô

>25

nhiễm phân. Các PT có nhiễm khuẩn rõ hoặc có mủ.
Dựa vào phân loại phẫu thuật Bộ y tế 2012 đƣa ra khuyến cáo sử dụng KSDP

.


.

9

theo từng loại
Loại I: Không dùng KSDP, nếu phẫu thuật ngắn, vơ khuẩn tốt, ít nguy cơ cho
bệnh nhân thời kỳ hậu phẫu.
Loại II: Có chỉ định dùng KSDP
Loại III, IV: Kháng sinh điều trị sớm, để tránh lây lan và diễn tiến nặng
1.1.2.3. Viêm nội mạc tử cung
Mối liên quan của viêm âm đạo do vi khuẩn với tỷ lệ viêm nội mạc tử cung

tăng sau khi sinh mổ cũng đã đƣợc báo cáo[64] .
Nguồn vi sinh quan trọng nhất gây viêm nội mạc tử cung sau sinh mổ là
đƣờng sinh dục, đặc biệt là nếu màng ối bị vỡ. Theo Schedvins thời gian vỡ ối kéo
dài trên 6 giờ làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ[76]. Ngay cả khi màng ối còn
nguyên vẹn, sự xâm nhập của vi sinh vật vào tử cung là phổ biến, đặc biệt là với
sinh non. Những yếu tố nguy cơ viêm nội mạc tử cung nhƣ khám âm đạo nhiều lần,
sót nhau, nhiễm khuẩn ối, bế sản dịch, bóc nhau bằng tay, vết mổ dính nhiều, rách
thêm cơ tử cung[20]. Nhiễm khuẩn thƣờng là đa hình (gây ra bởi nhiều sinh vật).
Các mầm bệnh đƣợc phân lập từ các vết thƣơng bị nhiễm khuẩn và nội mạc tử cung
bao gồm Escherichia coli và các vi khuẩn gram âm hiếu khí khác, Streptococcus
nhóm B và các lồi Streptococcus khác, Enterococcus faecalis, Staphylococcus
aureus, Mycoplasmas. Ureaplasma urealyticum đƣợc phân lập rất phổ biến từ
đƣờng sinh dục trên và các vết thƣơng bị nhiễm khuẩn [77],[93],[95].
Biểu hiện của viêm nội mạc tử cung:
-

Sốt hậu phẫu

-

Sản dịch hôi

-

Tử cung tăng nhạy cảm khi sờ

Bạch cầu tăng > 15.000/mm 3 hoặc tăng >30% giữa 2 lần xét nghiệm

.



.

10

1.1.2.4. Nhiễm khuẩn niệu:[95]
Nhiễm khuẩn niệu hậu phẫu có thể có triệu chứng hoặc khơng. Có thể do đặt
ống thơng tiểu hoặc nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng không phát hiện đƣợc
trƣớc mổ, biểu hiện:
- Sốt hậu phẫu
- Tiểu khó, tiểu nhiều lần, tiểu mủ
- Cấy khuẩn niệu ≥ 105 vi khuẩn/ml nƣớc tiểu.
Kháng sinh một liều cũng là phác đồ để điều trị nhiễm khuẩn niệu khơng triệu
chứng, có thể DP bằng thông tiểu đúng kỹ thuật, hệ thống ống dẫn nƣớc tiểu kín.
1.1.2.5. Nhiễm khuẩn vết mổ cơ tử cung và các cơ quan vùng châu:
 Nhiễm khuẩn vết mổ cơ tử cung:
Nhiễm khuẩn vết mổ cơ tử cung sau mổ lấy thai là một hình thái lâm sàng diễn
tiến nặng lên từ viêm nội mạc tử cung, sau mổ lấy thai nhiễm khuẩn thƣờng xảy ra
từ ngày thứ 5 đến ngày 10 hậu phẫu, Tác giả Lê Thị Thu Hà trong một nghiên cứu
38 trƣờng hợp tại bệnh viện Từ Dũ từ năm 2014- 2017 nhận thấy 79% xảy ra sau
ngày thứ 5 và 58% xảy ra vào ngày thứ 7 hậu phẫu [8].
Các chủng vi khuẩn thƣờng gặp gây nhiễm khuẩn vết mổ cơ tử cung: Đa phần
là vi khuẩn nội sinh từ âm đạo, nhiễm đa vi khuẩn hiếu và kị khí: cầu khuẩn gram
dƣơng hiếu khí: group B Streptococci, Enterococci, Staphylococcal species; cầu
khuẩn gram dƣơng kị khí: Peptococci và Peptostreptococci species; Trực khuẩn
gram âm hiếu khí: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus species; Trực
khuẩn gram âm kị khí: Bacteroides, Prevotella species [44]. Trong nghiên cứu của
Lê Thị Thu Hà nhận thấy vi khuẩn gây viêm vết mổ cơ tử cung tại bệnh viện Từ Dũ
thƣờng gặp: Escherachia coli chiếm 60,5%, Staphylococcus epiderminis 55,3%,
Enterococus


15,8%,

Enterobacter

spp

5,2%,

Staphylococcus aureus 5,2%, Klebsiella spp 2,6% [8].

.

Proteus

mirabilis

5,2%,


.

11

Chẩn đoán dựa vào các dấu hiệu: sốt, đau vùng tử cung, thời gian xuất hiện từ
ngày 5 đến ngày 10 hậu phẫu, sản dịch đục, hôi. Tử cung to mềm ấn đau, đơi khi ra
huyết nhiều, có kèm nhiễm khuẩn huyết. Cận lâm sàng có giá trị giới hạn, bạch cầu
tăng, cấy máu dƣơng tính trong 10- 30% trƣờng hợp, siêu âm có định hƣớng nghi
ngờ khi có sót nhau, khối máu tụ, áp xe, dịch ổ bụng[8].
Xử trí: dùng kháng sinh bao vây bằng đƣờng truyền tĩnh mạch liều cao và phối

hợp giữa gram dƣơng, gram âm và kị khí; theo dõi diễn tiến bệnh, đáp ứng của bệnh
với kháng sinh trong 24 đến 48 giờ và cải thiện cận lâm sàng qua xét nghiệm bạch
cầu và C- Reactive protein. Xem xét phẫu thuật khi không đáp ứng với kháng sinh
điều trị và có bụng ngoại khoa, bảo tồn hay cắt tử cung tùy theo đánh giá của phẫu
thuật viên [44].
 Nhiễm khuẩn phúc mạc toàn bộ hay nhiễm khuẩn các cơ quan xung
quanh vết mổ cơ tử cung:
Từ nhiễm khuẩn vết mổ cơ tử cung có thể nhiễm khuẩn lan sang phúc mạc tiểu
khung hoặc toàn thể có thể do điều trị các tình trạng nhiễm khuẩn không đúng cách,
dùng kháng sinh không đủ liều, không đủ thời gian.
Triệu chứng: Toàn trạng mệt mõi, hốc hác, mạch nhanh, sốt cao 39 đến 400 C,
có thể rét run; đau nhiều vùng bụng dƣới, khám bụng có phản ứng thành bụng, cảm
ứng phúc mạc, thăm túi cùng rất đau.
Điều trị: Dùng kháng sinh phối hợp liều cao đƣờng tĩnh mạch, nâng thể trạng,
cân nhắc cắt tử cung dẫn lƣu ổ bụng.
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn hậu phẫu
Nhiễm khuẩn hậu phẫu thƣờng do bốn nhóm nguy cơ kết hợp nhau [3].

.


.

12

Sơ đồ 1.1: Nhóm nguy cơ nhiễm khuẩn hậu phẫu
1.1.3.1. Yếu tố người bệnh
Những yếu tố nguy cơ cho nhiễm khuẩn hậu phẫu thƣờng liên quan đến sức đề
kháng của sản phụ, tình trạng dinh dƣỡng, bệnh nền sẵn có ở sản phụ: béo phì, đái
tháo đƣờng, thiếu máu, tình trạng huyết động học không ổn định, viêm âm đạo và

nhiễm Streptococcus nhóm B…các nguy cơ NKVM cịn xảy ra trong quá trình
chuyển dạ và sinh nhƣ: vỡ ối kéo dài trên 6 giờ, khám âm đạo nhiều lần, mổ lấy thai
cấp cứu, chuyển dạ kéo dài, bóc nhau bằng tay[76],[3],[12],[77],[94],[96].
Theo tác giả Schneid Kofman và cộng sự đã nghiên cứu trên 19736 sản phụ
mổ lấy thai trong đó 3,7% bị nhiễm khuẩn vết mổ, các yếu tố nguy cơ là: béo phì có
nguy cơ gấp 2,2 lần ( KTC 95% ,1,6-3,1); rối loạn tăng huyết áp tăng 1,7 lần ( KTC
95%, 1,4-2,1); vỡ ối sớm tăng 1,5 lần ( KTC 95%, 1,2- 1,9); đái tháo đƣờng tăng
1,4 lần ( KTC 95%, 1,1-1,7); sinh mổ cấp cứu tăng 1,3 lần (KTC 95%, 1,1 - 1,5); và
sinh đôi tăng 1,6 lần ( KTC 95%, 1,3-2,0) [77].
Ngồi ra khi béo phì và tiểu đƣờng kết hợp (khi mang thai và trong thời kỳ
mang thai) làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ 9,3 lần (KTC 95%, 4,5-19,2;
P=0,001) [77],[78].
 Bệnh nhân có đái tháo đƣờng: Một trong những nguyên nhân của sự tăng tỷ
lệ nhiễm khuẩn có thể do khiếm khuyết miễn dịch. Bên cạnh đó ở ngƣời đái tháo
đƣờng một số đáp ứng tế bào bị suy giảm. Hơn nữa, một số vi sinh vật trở nên độc

.


.

13

hơn trong một môi trƣờng đƣờng cao, và ngƣời ta thấy rằng có tăng tỷ lệ hiện mắc
các bệnh nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đái tháo đƣờng là sự tăng tính kết dính của các
vi sinh vật đối với bệnh nhân đái tháo đƣờng so với ngƣời không mắc đái tháo
đƣờng. Trong một nghiên cứu của Crux báo cáo tỷ lệ NKHP trong mổ sạch ở bệnh
nhân đái tháo đƣờng cao hơn 12 lần so với bệnh nhân không đái tháo đƣờng [9].
Dựa trên những bằng chứng đã có bộ y tế đã đƣa ra đề nghị nên xét nghiệm định
lƣợng glucose máu trƣớc mọi phẫu thuật, duy trì lƣợng glucose máu ở ngƣỡng sinh

lý (6 mmol/L trong suốt thời gian phẫu thuật cho tới 48 giờ sau phẫu thuật) [3].
 Bệnh nhân suy giảm miễn dịch, sử dụng corticoids kéo dài: Ở những ngƣời
bị suy giảm miễn dịch do rối loạn chức năng các yếu tố miễn dịch nhƣ: giảm bạch
cầu hạt, thiếu hụt tế bào lympho B và T, giảm gamaglobulin máu, khi có bệnh kèm
theo có thể là tiền đề cho sự nhiễm khuẩn. Theo Schwart ở bệnh nhân dùng
corticoids thì tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 16% so với không dùng là 7% [9].
 Ngƣời bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng PT hoặc tại vị trí
khác ở xa vị trí rạch da nhƣ ở phổi, ở tai mũi họng, đƣờng tiết niệu hay trên da.
 Ngƣời nghiện thuốc lá: Làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ do co mạch
và thiểu dƣỡng tại vị trí phẫu thuật.
1.1.3.2. Yếu tố vi khuẩn
Những vi sinh vật luôn cƣ trú trên bề mặt của cơ thể là những vi sinh vật hội
sinh, chúng không hẳn có lợi và cũng khơng hẳn có hại. Chúng sinh sản nhiều hay ít
phụ thuộc vào nhiều yếu tố sinh lí khác nhau nhƣ nhiệt độ, độ ẩm và một số chất
dinh dƣỡng hay ức chế nhất định. Ở bất kì nơi cƣ trú nào cũng tồn tại những vi sinh
vật có thể gây bệnh khi có cơ hội, đó là khi môi trƣờng thay đổi hoặc do bị chấn
thƣơng và chúng xâm nhập đƣợc vào mô hoặc vào máu.[2]
Nguồn gốc vi khuẩn gây nhiễm:
 Khơng khí lân cận vùng nhiễm 68%
 Mũi, da, âm đạo của bệnh nhân: 50%

.