.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN THỊ THẢO SƢƠNG

CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG THỞ MÁY XÂM LẤN
Ở NGƢỜI CAO TUỔI SUY TIM CẤP
Chuyên ngành: NỘI – LÃO KHOA
Mã số: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BS. HỒNG VĂN QUANG

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai cơng bố trong bất
kỳ cơng trình nào khác.

Ngƣời thực hiện

NGUYỄN THỊ THẢO SƢƠNG

.


.

MỤC LỤC
Trang
Danh mục các từ viết tắt ........................................................................................
Danh mục các bảng ...............................................................................................
Danh mục các biểu đồ ...........................................................................................
Danh mục các hình ................................................................................................
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ............................................................................... 3
Chƣơng I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................. 4
1.1. Định nghĩa và dịch tễ học ngƣời cao tuổi: ..................................................... 4
1.2. Định nghĩa và dịch tễ học của suy tim cấp: ................................................... 4
1.3. Chẩn đoán:...................................................................................................... 7
1.3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim và suy tim cấp: ........................................... 7
1.3.2. Yếu tố thúc đẩy suy tim cấp: ..................................................................... 10
1.3.3. Phân loại suy tim cấp: ............................................................................... 11
1.3.4. Lâm sàng suy tim cấp trên ngƣời cao tuổi: ............................................... 12
1.3.5. Cận lâm sàng: ............................................................................................ 14

.



.

1.4. Thở máy trên bệnh nhân suy tim cấp: .......................................................... 18
1.4.1. Chỉ định thở máy: ...................................................................................... 18
1.4.2. Phân loại thở máy:..................................................................................... 18
1.4.3. Các tác động của thơng khí nhân tạo: ....................................................... 20
1.5. Các nghiên cứu tƣơng tự: ............................................................................. 21
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 26
2.1. Đối tƣợng, địa điểm và thời gian nghiên cứu .............................................. 26
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu: ............................................................................ 27
2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán: ................................................................................. 31
2.4. Xử lý số liệu: ................................................................................................ 37
2.5. Vấn đề y đức trong nghiên cứu: .................................................................. 38
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 38
3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ....................................................... 39
3.1.1. Đặc điểm về tuổi ....................................................................................... 39
3.1.2. Đặc điểm về giới ....................................................................................... 40
3.1.3. Các bệnh lý kèm theo: ............................................................................... 40
3.1.4. Yếu tố thúc đẩy suy tim cấp: ..................................................................... 42
3.1.5. Phân nhóm lâm sàng suy tim cấp: ............................................................. 43

.


.

3.1.6. Đặc điểm lâm sàng dân số nghiên cứu:..................................................... 43
3.1.7. Đặc điểm cận lâm sàng dân số nghiên cứu: .............................................. 44
3.1.8. Đặc điểm thở máy trên bệnh nhân suy tim cấp:....................................... 48
3.2. Các yếu tố liên quan thở máy xâm lấn trên bệnh nhân suy tim cấp ............ 48

3.2.1. Đặc điểm chung ở 2 nhóm thở máy xâm lấn và không xâm lấn............... 48
3.2.2. Đặc điểm các bệnh lý kèm theo ............................................................... 49
3.2.3. Các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp ............................................................... 51
3.2.4. Đặc điểm phân nhóm lâm sàng ở 2 nhóm thở máy xâm lấn và thở máy
khơng

xâm lấn ................................................................................................. 52

3.2.5. Đặc điểm lâm sàng ở 2 nhóm thở máy xâm lấn và không xâm lấn .......... 53
3.2.6. Đặc điểm cận lâm sàng ở 2 nhóm thở máy xâm lấn và khơng xâm lấn ... 54
3.2.7. Phân tích đa biến các yếu tố liên quan thở máy xâm lấn .......................... 56
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 58
4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu: ....................................................................... 58
4.1.1. Tuổi, giới: .................................................................................................. 58
4.1.2. Bệnh lý kèm theo: ..................................................................................... 60
4.1.3. Các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp: .............................................................. 62
4.1.4. Nhóm lâm sàng biểu hiện suy tim cấp: ..................................................... 64
4.1.5. Đặc điểm lâm sàng của suy tim cấp: ......................................................... 65

.


.

4.1.6. Đặc điểm cận lâm sàng của suy tim cấp: .................................................. 68
4.2. Thở máy xâm lấn: ........................................................................................ 72
4.2.1. Tỉ lệ thở máy xâm lấn: .............................................................................. 72
4.2.2. Đặc điểm lâm sàng liên quan thở máy xâm lấn trên bệnh nhân cao tuổi
nhập viện vì suy tim cấp: .................................................................................... 73
4.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng liên quan thở máy xâm lấn trên bệnh nhân cao tuổi

nhập viện vì suy tim cấp...................................................................................... 74
4.2.4. Phân tích đa biến các yếu tố liên quan thở máy xâm lấn .......................... 77
KẾT LUẬN ......................................................................................................... 79
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 81
TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................
PHỤ LỤC A: Phiếu thu thập số liệu
PHỤ LỤC B: Bản thông tin dành cho đối tƣợng nghiên cứu và chấp thuận tham
gia nghiên cứu
PHỤ LỤC C: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

.


.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Nghĩa của chữ viết tắt

Tiếng Việt
BTM

Bệnh thận mạn

BTTMCB

Bệnh tim thiếu máu cục bộ

ĐTĐ


Đái tháo đƣờng

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trƣơng

HCVC

Hội chứng vành cấp

KMĐM

Khí máu động mạch

NMCT

Nhồi máu cơ tim

STC

Suy tim cấp

TBMMN

Tai biến mạch máu não


THA

Tăng huyết áp

Tiếng Anh
American College of Cardiology – Trƣờng tim mạch Hoa

ACC
Kỳ
ADA

Hiệp hội đái tháo đƣờng Hoa Kỳ

ADHF

Acute Decompensated Heart Failure – Suy tim mất bù cấp

ADCHF

Acute Decompensation of Chronic Heart Failure
– Suy tim mạn mất bù cấp

ADHERE

Acute Decompensated Heart Failure National Registry

AHA

American Heart Association – Hiệp hội tim Hoa Kỳ


AHF

Acute Heart Failure – Suy tim cấp

.


.

AHFS

Acute Heart Failure Syndrome – Hội chứng suy tim cấp

A LARM-HF

Acute Heart Failure Global Survey of Standard Treatment

BMI

Body Mass Index – Chỉ số khối cơ thể

CCU

Coronary Care Unit – Đơn vị chăm sóc mạch vành

CRP hs

C-Reactive Protein high sensitivity – Protein phản ứng C


EF

Ejection Fraction – Phân suất tống máu

EHFS

EuroHeart Failure Survey

ESC

European Society of Cardiology – Hiệp hội tim mạch Châu

Âu
ESC-HF Pilot

European Society of Cardiology-Heart Failure Pilot registry

GFR

Glomerular Filtration Rate – Độ lọc cầu thận

HFrEF

Heart failure reduced ejection fraction
- Suy tim có phân suất tống máu giảm

HFmrEF

Heart failure mid-range ejection fraction
- Suy tim có phân suất tống máu khoảng giữa


HFpEF

Heart failure preserved ejection fraction
- Suy tim có phân suất tống máu bảo tồn

Hgb

Hemoglobin – Huyết sắc tố

HR

Hazard Ratio – Tỉ số nguy cơ

ICU

Intensive Care Unit – Đơn vị chăm sóc tích cực

LVEF

Left Ventricle Ejaction Fraction – Phân suất tống máu thất

trái
NIV

Non invasive ventilator – Thở máy không xâm lấn

NT-proBNP

plasma N‐ terminal pro B‐ type natriuretic peptide

– Peptide lợi niệu típ B

.


.

NYHA

New York Heart Association

OPTIMIZE-HF

Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in
Hospitalized Patients with Heart Failure

OR

Odd Ratio – Tỉ số chênh

TnI

Troponin I

TnT

Troponin T

.



.

DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Đặc điểm suy tim cấp qua các nghiên cứu ......................................... 6
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo khuyến cáo của hội tim Châu Âu
(ESC) năm 2016 .................................................................................................. 7
Bảng 1.3. Tóm tắt các nghiên cứu liên quan thở máy trên bệnh nhân suy tim cấp
............................................................................................................................. 24
Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi .............................................................................. 39
Bảng 3.2. Phân bố giới tính ................................................................................. 40
Bảng 3.3. Bảng phân độ suy tim theo NYHA ..................................................... 41
Bảng 3.4. Các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp ......................................................... 42
Bảng 3.5. Nhóm lâm sàng suy tim cấp ............................................................... 43
Bảng 3.6. Đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân suy tim cấp ................................. 44
Bảng 3.7. Đặc điểm cận lâm sàng trên bệnh nhân suy tim cấp .......................... 45
Bảng 3.8. Đặc điểm cận lâm sàng theo phân nhóm định tính (1) ....................... 46
Bảng 3.9. Đặc điểm cận lâm sàng theo phân nhóm định tính (2) ....................... 47
Bảng 3.10. Tỉ lệ thở máy trên bệnh nhân suy tim cấp ........................................ 48
Bảng 3.11. Đặc điểm chung ở 2 nhóm thở máy xâm lấn và không xâm lấn ...... 49
Bảng 3.12. Đặc điểm các bệnh lý kèm theo ở 2 nhóm thở máy xâm lấn và khơng
xâm lấn ............................................................................................................... 50

.


.

Bảng 3.13. Phân độ NYHA ở 2 nhóm thở máy xâm lấn và không xâm lấn ....... 51

Bảng 3.14. Các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp ở 2 nhóm thở máy xâm lấn và
không

xâm lấn ............................................................................................ 52

Bảng 3.15. Đặc điểm phân nhóm lâm sàng ở 2 nhóm thở máy xâm lấn và không
xâm lấn ................................................................................................................ 53
Bảng 3.16. Đặc điểm lâm sàng ở 2 nhóm thở máy xâm lấn và không xâm lấn . 53
Bảng 3.17. Đặc điểm CLS ở 2 nhóm thở máy xâm lấn và khơng xâm lấn (1) ... 54
Bảng 3.18. Đặc điểm CLS ở 2 nhóm thở máy xâm lấn và không xâm lấn (2) ... 55
Bảng 3.19. Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ thở máy xâm lấn ................. 56
Bảng 4.1. Tuổi trung bình, giới trong các nghiên cứu về suy tim cấp ................ 58
Bảng 4.2. Các bệnh lý kèm theo trong một số nghiên cứu về suy tim cấp ......... 61
Bảng 4.3. Yếu tố thúc đẩy trong một số nghiên cứu về suy tim cấp .................. 63
Bảng 4.4. Nhóm lâm sàng biểu hiện của suy tim cấp trong một số nghiên cứu 64
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................ 30
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ bệnh lý đi kèm gặp trên bệnh nhân suy tim cấp..................... 40
Biểu đồ 3.2. Số bệnh lý đi kèm giữa 2 giới......................................................... 41
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân suy tim cấp dựa vào có/khơng có
sung huyết và/hoặc giảm tƣới máu ..................................................................... 12

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim là một hội chứng lâm sàng thƣờng gặp ở ngƣời cao tuổi. Trên thế

giới, suy tim ảnh hƣởng đến sức khỏe hơn 26 tỉ ngƣời, làm tăng chi phí điều trị,
tăng tỉ lệ tàn tật và làm tăng tỉ lệ tử vong [30],[31]. Tần suất mắc suy tim tăng từ
< 1% ở những ngƣời dƣới 40 tuổi lên đến 10% ở nhóm ngƣời trên 80 tuổi. Theo
dự kiến tỉ lệ này sẽ tăng lên đến 46% vào năm 2030 với hơn 8 tỉ ngƣời Mỹ mắc
bệnh [31], [32], [33], [46]. Tỉ lệ bệnh nhân nhập viện vì suy tim đã tăng gấp 3
lần trong suốt 3 thập kỉ qua do già hóa dân số, cải thiện tỉ lệ sống sót sau nhồi
máu cơ tim và tăng tuổi thọ bệnh nhân suy tim. Ở Châu Á, tỷ lệ suy tim lƣu hành
ƣớc tính khoảng 1 – 3% dân số với nhiều khác biệt về đặc điểm lâm sàng và tiên
lƣợng so với nhóm bệnh nhân Âu- Mỹ [65]. Tại các nƣớc Đông Nam Á do tỉ lệ
hút thuốc lá, tăng huyết áp và hội chứng chuyển hóa nên bệnh nhân suy tim
chiếm khoảng 4,5% - 6,7% dân số [65].
Suy tim cấp là một hội chứng suy tim đƣợc đặc trƣng bởi khởi phát đột ngột
triệu chứng cơ năng và thực thể, xảy ra trong vòng vài giờ tới vài ngày ở những
ngƣời trƣớc đây khơng có bệnh tim hay suy tim giai đoạn ổn định. Suy tim cấp
đòi hỏi ngƣời bệnh phải nhập viện và điều trị cấp cứu. Đây đƣợc xem là một
trong những nguyên nhân nhập viện hàng đầu ở ngƣời cao tuổi trên 65 tuổi. Tại
Mỹ cũng nhƣ ở Châu Âu mỗi năm có gần 1 tỉ ngƣời nhập viện [31], [46]. Suy
tim cấp tiêu tốn khoảng 70% tổng chi phí chăm sóc y tế [30],[31]. Tỉ lệ tử vong
chung từ 4 – 7%, tỉ lệ 7 – 11% tử vong trong 60 – 90 ngày nhập viện và tỉ lệ tái
nhập viện trong 60 – 90 ngày chiếm 25 – 30% [31], [46].

.


.

Trong 25 năm qua, điều trị nội khoa suy tim cấp khơng có nhiều thay đổi,
chƣa phát minh nhóm thuốc điều trị mới có hiệu quả cải thiện kết cục lâm
sàng. Tỉ lệ bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp tăng gấp ba lần và có chiều
hƣớng tiếp tục gia tăng do sự già hóa dân số [73]. Vì vậy tiên lƣợng của bệnh

nhân suy tim cấp vẫn còn xấu, điều này đã đƣợc chứng minh qua nhiều nghiên
cứu lâm sàng. Điều này đã đƣợc chứng minh qua nhiều nghiên cứu lâm sàng
nhƣ ADHERE, OPTIMIZE-HF, EHFS I, EHFS II, ALARM-HF, ESC-HF
Pilot, ATTEND, THESUS. Kết quả nghiên cứu cho thấy ngƣời cao tuổi là đối
tƣợng chính của suy tim cấp và có kết cục lâm sàng xấu.
Trong đợt suy tim cấp ngoài điều trị nội khoa, bệnh nhân cần đƣợc thở oxy
liều cao qua ống xông mũi. Những trƣờng hợp nặng cần thở máy không xâm lấn
hoặc phải đặt nội khí quản, thở máy xâm lấn. Do đó, tiên lƣợng những bệnh nhân
này rất xấu, nguy cơ gây viêm phổi do thở máy, làm tăng tỉ lệ tử vong. Đối với
bệnh nhân thở máy không xâm lấn, cần đƣợc điều trị và theo dõi sát để đặt nội
khí quản kịp thời, tránh ảnh hƣởng đến tính mạng ngƣời bệnh. Nhiều nghiên cứu
đã đánh giá về vấn đề này, tuy nhiên kết quả nghiên cứu còn nhiều điểm khác
biệt, nhất là ở đối tƣợng ngƣời cao tuổi
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Các yếu tố tiên lƣợng thở máy xâm
lấn ở ngƣời cao tuổi suy tim cấp” nhằm giúp cho các bác sĩ có thể đánh giá tốt
diễn tiến của bệnh, nguy cơ phải đặt nội khí quản và thở máy xâm lấn, giúp nhân
viên y tế, nâng cao hiệu quả điều trị, cải thiện tỉ lệ tử vong.

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Đánh giá các yếu tố tiên lƣợng phải thở máy xâm lấn trên những bệnh nhân
cao tuổi suy tim cấp điều trị tại bệnh viện Thống Nhất.
MỤC TIÊU CỤ THỂ
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân cao tuổi đƣợc
chẩn đoán suy tim cấp.

2. Xác định các yếu tố tiên lƣợng thở máy xâm lấn ở bệnh nhân cao tuổi suy
tim cấp.

.


.

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.

Định nghĩa và dịch tễ học ngƣời cao tuổi:

1.1.1. Định nghĩa ngƣời cao tuổi:
Năm 1980, Liên hợp quốc lấy tuổi 60 làm mốc quy ƣớc để phân định lứa
tuổi cần quan tâm về mặt sức khỏe, tổ chức xã hội, phòng bệnh và chữa bệnh.
Những ngƣời từ 60 tuổi trở lên gọi là ngƣời cao tuổi [6].
Ngƣời cao tuổi đƣợc định nghĩa theo tổ chức y tế thế giới là ≥ 60 tuổi. Tại
Hoa Kỳ mốc xác định cao hơn là ≥ 65 tuổi. Tại Việt Nam, điều 2 của Luật Ngƣời
cao tuổi do Quốc Hội thông qua ngày 23 tháng 11 năm 2009 đã nêu rõ: “Ngƣời
cao tuổi đƣợc quy định trong luật này là công dân nƣớc Việt Nam từ đủ 60 tuổi
trở lên” [6].
Y học Lão khoa đã phân tầng nhƣ sau:
 Sơ lão (young old): 60 – 69 tuổi.
 Trung lão (old –old): 70 – 79 tuổi.
 Đại lão (very old): ≥ 80 tuổi.
1.1.2. Dịch tễ học ngƣời cao tuổi:
Tỉ lệ ngƣời cao tuổi trên thế giới và tại Việt Nam ngày càng tăng. Số ngƣời
cao tuổi (≥ 60 tuổi) trên thế giới tăng từ 600 triệu ngƣời vào năm 2000 lên gần 2

tỷ ngƣời vào năm 2050. Tại Việt Nam, tỉ lệ ngƣời cao tuổi chiếm 7,2% dân số
vào năm 1989, tăng lên 9,5% dân số năm 2007, và dự đoán sẽ tăng lên đến
16,8% năm 2029 [6].
1.2. Định nghĩa và dịch tễ học của suy tim cấp:
1.2.1. Định nghĩa suy tim cấp (theo ESC 2016):

.


.

Suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trƣng gồm các dấu hiệu và triệu
chứng điển hình đƣợc gây ra bởi tình trạng bất thƣờng về cấu trúc hoặc chức
năng của tim, dẫn đến giảm cung cấp oxy, tƣơng xứng với nhu cầu chuyển hóa
mơ với áp lực đổ đầy bình thƣờng (hoặc chi ở áp lực đổ đầy gia tăng) [1] ,[33].
Suy tim cấp là thuật ngữ dùng để mơ tả đặc tính khởi phát mới thay đổi
nhanh chóng các dấu hiệu và triệu chứng của suy tim. Đây là tình trạng lâm sàng
rất nặng cần đƣợc điều trị ngay lập tức và thƣờng phải nhập viện cấp cứu.
Suy tim cấp có thể là mới khởi phát lần đầu (new-onset heart failure) thƣờng
do các nguyên nhân cấp tính (hội chứng mạch vành cấp, tăng huyết áp khơng
kiểm sốt, suy van cấp tính, viêm cơ tim, …), tái phát thoáng qua (vd, những đợt
tăng huyết áp cấp cứu gây phù phổi sau đó hồi phục hồn tồn…), hoặc suy tim
mạn mất bù cấp [1],[33].
Thuật ngữ tƣơng đƣơng:
- Hội chứng suy tim cấp (AHFS),
- Suy tim mất bù cấp (ADHF).
- Suy tim mạn mất bù cấp (ADCHF) là để chỉ tình trạng đợt suy tim mất bù này
xảy ra trên nền suy tim mạn ổn định, thƣờng có yếu tố thúc đẩy và nguyên nhân
rõ rệt.
- Phù phổi cấp: là một thuật ngữ lâm sàng để chỉ bệnh nhân với triệu chứng và

hình ảnh XQ sung huyết phổi diễn tiến nhanh do tăng áp lực mao mạch phổi bít
(lƣu ý tình trạng này có thể kèm q tải thể tích hoặc không).
1.2.2. Dịch tễ học:

.


.

Nhiều nghiên cứu lớn từ Hoa Kì nhƣ ADHERE, OPTIMIZE-HF và từ Châu
Âu nhƣ AHEAD, EHFS I-II, ESC-HF đã đề cấp đến dịch tễ học của suy tim cấp
[33].
Bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp thƣờng trên 70 tuổi, nam giới chiếm tỉ
lệ khoảng 50%. Đa số bệnh nhân có tiền căn suy tim, và chỉ có 1/3 đến 1/4
trƣờng hợp đã từng bị suy tim cấp. 40 – 50% bệnh nhân có suy tim trái cấp [31],
[32], [33], [35].
Bảng 1.1: Đặc điểm suy tim cấp qua các nghiên cứu
ADHERE OPTIMIZ
E-HF

EHFS EHFS ESC-

ALARM

I

-HF

II


HF
Pilot
(AHF
arm)

Số BN

105,388

48,612

11,327

72,0 ±

73,1 ± 14,2

71

Tuổi

14,0

3580

1892

69,9 ± 70 ± 13

4953

66-70

12,5

Nam (%)

48,0

48,0

53

61,0

63

62,0

Tiền căn suy

75,0

87,0

65

63,0

75


64,0

THA (%)

72,0

71,0

53

62,5

61,8

70,2

BMV (%)

57,0

50,0

68

53,6

50,7

30,7


ĐTĐ (%)

44,0

42,0

27

32,8

35,1

45,3

Rung nhĩ

31,0

31,0

43

38,7

43,7

24,4

tim (%)


.


.

(%)
Suy thận (%)

30,0

30,0

COPD (%)

31,0

28,0

17

Thiếu máu

16,8

26

21,4

19,3
14,7


24,8
31,4

14,4

(%)
Trong hầu hết các nghiên cứu về AHF đƣợc công bố, tỉ lệ tử vong nội viện
dao động từ 4% đến 7%, ngoại trừ nghiên cứu ALARM-HF có tỷ lệ tử vong cao
đến 11%, nguyên nhân là do tỷ lệ bệnh nhân bị choáng tim tƣơng đối cao hơn
(khoảng 12% so với <4%). Thời gian nằm viện trung bình dao động từ 4 ngày
đến 11 ngày. Tỷ lệ tử vong sau 3 tháng là 7% đến 11%, trong khi tử vong sau 1
năm trong nghiên cứu ADHERE là 36% . Theo EVEREST, 13 41% bệnh nhân
AHF chết do suy tim nặng lên, 26% đột tử và 13% chết không do nguyên nhân
tim mạch. Tỷ lệ tử vong nội viện có xu hƣớng cao hơn ở bệnh nhân suy tim có
LEVF giảm so với những ngƣời có LVEF bảo tồn. Tỉ lệ tái nhập viện khá cao,
khoảng 1/4 bệnh nhân tái nhập viện trong 3 tháng, 2/3 tái nhập viện trong vòng 1
năm [31], [32],[33], [35].
1.3. Chẩn đoán:
1.3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim và suy tim cấp:
1.3.1.1.

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ESC 2016:

Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo khuyến cáo của hội tim mạch Châu
Âu (ESC) năm 2016
Loại suy

Phân suất


Phân suất tống máu

tim

tống máu

“trung gian”

.

Phân suất

tống

máu bảo tồn


.

giảm
1

Triệu chứng cơ Triệu chứng cơ năng Triệu chứng cơ năng ±
năng ± thực thể ± thực thể

Tiêu chuẩn

2

EF < 40%


EF 40 – 49%
Tăng

3

peptide

niệu.

thực thể
EF ≥ 50%
bài Tăng peptide bài niệu.
Có ít nhất 1 trong 2

Có ít nhất 1 trong 2 tiêu chuẩn: Bệnh tim
tiêu chuẩn: Bệnh tim cấu trúc phù hợp và rối
cấu trúc phù hợp và loạn chức năng tâm
rối loạn chức năng trƣơng.
tâm trƣơng.

Theo khuyến cáo của hội tim mạch Châu Âu, ngƣỡng cắt của peptide bài niệu
trong trƣờng hợp cấp tính là 300 pg/mL đối với NT – proBNP và 100 pg/mL đối
với BNP.
1.3.1.2.

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo FRAMINGHAM

Chẩn đoán xác định suy tim khi bệnh nhân có :
 2 tiêu chuẩn chính

 1 tiêu chuẩn chính + 1 tiêu chuẩn phụ
 Tiêu chuẩn chính hoặc phụ + giảm 4.5 kg sau 5 ngày điều trị
Tiêu chuẩn chính:
- Khó thở kịch phát về đêm
- Tĩnh mạch cổ nổi
- Ran ứ đọng ở phổi
- Phù phổi cấp

.


.

- Tiếng gallop T3
- Áp lực tĩnh mạch trung tâm lớn hơn 16 cmH2O
Tiêu chuẩn phụ:
- Phù mắt cá chân
- Ho về đêm
- Khó thở khi gắng sức
- Tràn dịch màng phổi
- Gan to
- Nhịp tim nhanh (>120 lần/phút)
- Giảm dung tích sống 1/3 so với bình thƣờng
1.3.1.3.

Định nghĩa các thuật ngữ liên quan suy tim cấp:

- Dấu hiệu/triệu chứng của sung huyết (tim trái) : Khó thở khi nằm, khó thở
kịch phát về đêm, ran phổi (hai bên), phù ngoại biên (hai bên).
- Dấu hiệu/triệu chứng của sung huyết (tim phải): Tĩnh mạch cổ nổi, phù

ngoại biên (hai bên), gan to sung huyết, phản hồi gan-tĩnh mạch cổ, báng
bụng, triệu chứng của sung huyết ruột.
- Dấu hiệu/triệu chứng của giảm tƣới máu:
 Lâm sàng: chi lạnh vã mồ hôi, thiểu niệu, rối loạn tri giác, hoa mắt, hiệu
áp kẹp
 Cận lâm sàng: toan chuyển hóa, tăng lactate huyết thanh, tăng creatinin
huyết thanh
 Giảm tƣới máu không đồng nghĩa với tụt huyết áp, nhƣng thƣờng đi kèm
với tụt huyết áp.
- Tụt huyết áp: Huyết áp tâm thu < 90 mmHg

.


.

- Nhịp tim chậm: Tần số tim < 40 lần/phút, nhịp tim nhanh: tần số tim

>

120 lần/phút
- Bất thƣờng gắng sức hô hấp: Tần số thở > 25 lần/phút với sử dụng cơ hô
hấp phụ hoặc < 8 lần/phút mặc dù khó thở.
- Độ bão hịa oxy thấp: độ bão hịa oxy (SaO2) < 90%, SaO2 bình thƣờng
khơng loại trừ giảm oxy máu (PaO2 thấp) hoặc giảm oxy mô.
- Giảm oxy máu: Áp suất riêng phần oxy (PaO2) trong máu động mạch <
80 mmHg (<10,67 kPa) (khí máu động mạch).
- Suy hơ hấp giảm oxy máu (típ 1): PaO2 < 60 mmHg (< 8 kPa).
- Tăng CO2 máu: Áp suất riêng phần CO2 (PaCO2) trong máu động mạch
> 45 mmHg (> 6 kPa) (khí máu động mạch).

- Suy hơ hấp tăng CO2 máu (típ 2): PaCO2 > 50 mmHg (> 6,65 kPa).
- Toan hóa: pH < 7,35.
- Tăng lactat máu: > 2 mmol/L.
- Thiểu niệu: Lƣu lƣợng nƣớc tiểu < 0,5 mL/kg/giờ.
1.3.2. Yếu tố thúc đẩy suy tim cấp:
Suy tim cấp có thể xảy ra lần đầu tiên hoặc thƣờng xuyên hơn do hậu quả
của suy tim mạn mất bù cấp và có thể do rối loạn chức năng tim nguyên phát
hoặc thúc đẩy bởi các yếu tố ngoại sinh thƣờng gặp ở các bệnh nhân suy tim mạn
[33].
Rối loạn chức năng cơ tim cấp (thiếu máu cục bộ, viêm hoặc độc chất),
hở van tim cấp hoặc chèn ép tim là các nguyên nhân nguyên phát cấp tính
thƣờng gặp nhất của suy tim cấp.

.


.

Đợt mất bù cấp của suy tim mạn có thể xảy ra mà khơng có yếu tố thúc đẩy,
nhƣng thƣờng có một hoặc nhiều hơn các yếu tố nhƣ nhiễm trùng, tăng huyết áp
khơng kiểm sốt, rối loạn nhịp tim hoặc không tuân thủ thuốc/chế độ ăn.
Các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp:
- Hội chứng mạch vành cấp
- Nhịp tim nhanh (nhƣ rung nhĩ, nhịp nhanh thất)
- Tăng huyết áp quá mức
- Nhiễm trùng (nhƣ viêm phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, nhiễm trùng
huyết)
- Không tuân thủ về nhập muối/dịch hoặc thuốc
- Nhịp tim chậm
- Độc chất (rƣợu, ma túy)

- Thuốc (nhƣ kháng viêm không steroid, corticosteroid, thuốc giảm co bóp
cơ tim, hóa trị gây độc tim)
- Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
- Thuyên tắc phổi
- Biến chứng phẫu thuật và chu phẫu
- Tăng hoạt tính giao cảm, bệnh cơ tim do stress
- Rối loạn chuyển hóa/nội tiết (nhƣ chức năng tuyến giáp, đái tháo đƣờng
nhiễm ceton, rối loạn chức năng tuyến thƣợng thận, bất thƣờng liên quan
thai kỳ và chu sinh).
- Tai biến mạch máu não
- Nguyên nhân cơ học cấp: hội chứng mạch vành cấp biến chứng vỡ cơ tim
(vỡ thành tự do, thủng vách liên thất, hở van hai lá cấp), chấn thƣơng ngực

.


.

hoặc can thiệp tim, rối loạn van tự nhiên hoặc nhân tạo cấp do viêm nội
tâm mạc nhiễm khuẩn, bóc tách hoặc huyết khối động mạch chủ.
1.3.3. Phân loại suy tim cấp:
Nhiều phân loại suy tim cấp trùng lắp dựa vào các tiêu chuẩn khác nhau đã
đƣợc đề nghị. Trong thực hành, để tiện cho cách tiếp cận và điều trị, thƣờng
phân loại dựa theo diện mạo lâm sàng: có/khơng hiện diện của tình trạng sung
huyết/giảm tƣới máu tại thời điểm nhập viện theo Stevenson và cộng sự [33].
Có 4 kiểu diện mạo lâm sàng trong suy tim cấp (hình 1.1):
- Ấm và khơ (cịn bù, tƣới máu tốt, khơng sung huyết)- khơng có tăng áp lực đổ
đầy và khơng có giảm tƣới máu.
- Ấm và ƣớt (tƣới máu tốt và sung huyết) –tăng áp lực đổ đầy nhƣng không có
giảm tƣới máu.

- Lạnh và khơ (giảm tƣới máu, khơng sung huyết)- giảm tƣới máu nhƣng khơng
có tăng áp lực đổ đầy.
- Lạnh và ƣớt (giảm tƣới máu và sung huyết)- tƣơng ứng với shock tim, vừa
giảm tƣới máu vừa tăng áp lực đổ đầy
Phân loại này có thể hữu ích trong hƣớng dẫn điều trị ở giai đoạn sớm và có ý
nghĩa tiên lƣợng.
Các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp biến chứng suy tim có thể đƣợc phân loại
theo Killip và Kimball thành:
Độ I (khơng có dấu hiệu lâm sàng của suy tim);
Độ II (có ran và gallop T3);
Độ III (phù phổi cấp);
Độ IV (choáng tim, tụt huyết áp, huyết áp tâm thu < 90 mmHg và chứng cứ
của co mạch ngoại biên nhƣ thiểu niệu, tím và vã mồ hôi).

.


.

Hình 1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân suy tim cấp dựa vào có/khơng có
sung huyết và/hoặc giảm tưới máu
1.3.4. Lâm sàng suy tim cấp trên ngƣời cao tuổi:
Quá trình chẩn đốn cần đƣợc bắt đầu trƣớc nhập viện và tiếp tục ở khoa
cấp cứu để xác định chẩn đốn kịp thời và khởi động điều trị thích hợp.
Bƣớc đầu tiên trong q trình chẩn đốn suy tim cấp là loại trừ các chẩn
đoán phân biệt nhƣ nhiễm trùng hô hấp, thiếu máu nặng, suy thận cấp…
Khi suy tim cấp đƣợc chẩn đoán xác định, đánh giá lâm sàng là bắt buộc
để chọn lựa điều trị. Chẩn đoán ban đầu suy tim cấp nên dựa vào bệnh sử đầy đủ,
đánh giá các triệu chứng, tiền sử bệnh tim mạch, các yếu tố thúc đẩy do tim hoặc
không do tim, cũng nhƣ đánh giá các dấu hiệu/triệu chứng của sung huyết

và/hoặc giảm tƣới máu bằng khám thực thể và cận lâm sàng nhƣ ECG, X-quang
ngực, xét nghiệm sinh hóa (các dấu ấn sinh học chuyên biệt) và siêu âm tim. Ở

.


.

bệnh nhân suy tim cấp, khởi động sớm điều trị thích hợp cùng với theo dõi sát có
ý nghĩa quan trọng.
Dựa vào hồ sơ lâm sàng của các bệnh nhân cao tuổi suy tim cấp, có những
điểm tƣơng đồng đáng chú ý nhƣ: đa số bệnh nhân là nữ (60%), ít béo phì, tăng
huyết áp (40%) và có tiền sử bệnh mạch vành (CAD) (45%) (Bảng 1.7) [51],
[61],[74] . Nguyên nhân thiếu máu cục bộ trên HF ít xảy ra ở phụ nữ cao tuổi,
nhƣng tăng huyết áp lại phổ biến hơn. So với bệnh nhân trẻ tuổi, ngƣời cao tuổi
cũng ít có khả năng bị ĐTĐ có điều trị insulin hoặc khơng điều trị bằng insulin
và có nhiều khả năng bị mắc rung nhĩ (AF).
Bệnh nhân cao tuổi có các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng AHF kịch
tính hơn ở khoa cấp cứu. Nhịp tim nhanh, độ bão hòa oxy thấp hơn và tăng áp
lực tĩnh mạch cảnh thƣờng đƣợc báo cáo nhiều hơn trong các trƣờng hợp ngƣời
cao tuổi so với bệnh nhân AHF trẻ tuổi [51], [61], [74]. Nhiễm trùng và các bệnh
liên quan đến sự lão hóa khác (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [COPD], viêm
phổi, thiếu máu, rối loạn chức năng nhận thức / mê sảng cấp tính) làm cho chẩn
đốn AHF trở nên khó khăn hơn. Phù ngoại biên ít xảy ra ở ngƣời cao tuổi và có
thể có liên quan đến các nguyên nhân khác nhƣ suy tĩnh mạch, bệnh thận mãn
tính, phù bạch huyết, hoặc xơ gan.
Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân cao tuổi suy tim cấp:
- Dịch tễ: nữ (60%), THA (40%), khơng béo phì, khơng ĐTĐ (80%), rung
nhĩ (40%), bệnh mạch vành (45%).
- Đặc điểm lâm sàng:.↑ Rales, ↑ áp lực tĩnh mạch cảnh, ↓ độ bão hòa oxy

máu, ↓ phù ngoại biên, nhiễm trùng.
- Cận lâm sàng:

↑ Creatinine, ↑ troponin, ↑ natriuretic peptides.

- Siêu âm tim: Chức năng tâm thu bảo tồn, tăng kích thƣớc nhĩ trái.

.