.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH
–oOo–

LÊ VĂN TÂM

KẾT QUẢ DỰ PHỊNG CO RÚT KHỚP
BẰNG CHƢƠNG TRÌNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
SAU PHẪU THUẬT GIẢI CHÈN ÉP KHOANG
CẲNG CHÂN CẲNG TAY

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

TP. HỒ CHÍ MINH – 2021

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH
–oOo–

LÊ VĂN TÂM

KẾT QUẢ DỰ PHỊNG CO RÚT KHỚP
BẰNG CHƢƠNG TRÌNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
SAU PHẪU THUẬT GIẢI CHÈN ÉP KHOANG
CẲNG CHÂN CẲNG TAY
CHUYÊN NGÀNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
Mã ngành : NT 62 72 43 01
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
TS.BS HOÀNG ĐỨC THÁI

TP. HỒ CHÍ MINH – 2021

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng chúng tôi. Các số
liệu trong luận văn này đƣợc ghi nhận, nhập liệu và phân tích một cách trung thực.
Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn chƣa từng đƣợc công bố trong bất cứ cơng
trình nào khác.
Các trích dẫn và tham khảo đều có dẫn chứng rõ ràng.
TP. Hồ Chí Minh, ngày 30 tháng 12 năm 2021
Tác giả


LÊ VĂN TÂM

.


.

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN ...................................................................................................... i
MỤC LỤC ................................................................................................................. ii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT....................................................................................v
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ................................................................. vi
DANH MỤC BẢNG ............................................................................................... vii
DANH MỤC SƠ ĐỒ ............................................................................................. viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ........................................................................................... ix
DANH MỤC HÌNH ...................................................................................................x
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................4
1.1. Hội chứng chèn ép khoang cấp .....................................................................4
1.1.1. Lịch sử ......................................................................................................4
1.1.2. Giải phẫu ứng dụng ..................................................................................4
1.1.3. Cẳng chân .................................................................................................4
1.1.4. Cẳng tay ....................................................................................................5
1.1.5. Nguyên nhân .............................................................................................5
1.1.6. Sinh lý bệnh ..............................................................................................6
1.1.7. Chẩn đoán .................................................................................................6
1.1.8. Điều trị hội chứng chèn ép khoang ..........................................................6
1.1.9. Tiên lƣợng và kết quả ...............................................................................8

1.2. Tầm vận động vùng cổ bàn chân và cổ bàn tay ..........................................9
1.2.1. Vùng cổ bàn chân .....................................................................................9
1.2.2. Vùng cổ bàn tay ......................................................................................10
1.3. Co rút ............................................................................................................11
1.3.1. Định nghĩa ..............................................................................................11
1.3.2. Nguyên nhân co rút ................................................................................11

.


.

i

1.3.3. Co rút sau chèn ép khoang .....................................................................13
1.3.4. Nguyên tắc phục hồi chức năng trong phòng ngừa co rút......................14
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................17
2.1. Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu .....................................................17
2.1.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................17
2.1.2. Đối tƣợng nghiên cứu .............................................................................17
2.2. Các bƣớc tiến hành ......................................................................................18
2.2.1. Quy trình can thiệp PHCN .....................................................................18
2.2.2. Phƣơng pháp đánh giá sau điều trị PHCN..............................................22
2.3. Liệt kê và định nghĩa biến số ......................................................................27
2.3.1. Các biến số về hành chánh .....................................................................27
2.3.2. Tiền căn ..................................................................................................27
2.3.3. Đặc điểm lâm sàng trƣớc khi bắt đầu chƣơng trình PHCN ...................28
2.3.4. Các biến số quả sau điều trị PHCN ........................................................32
2.4. Công cụ thực hiện ........................................................................................33
2.5. Thu thập và xử lý số liệu .............................................................................34

2.6. Kiểm soát sai lệch .........................................................................................34
2.6.1. Kiểm soát sai lệch chọn lựa ....................................................................34
2.6.2. Kiểm sốt sai lệch thơng tin ...................................................................34
2.7. Y đức .............................................................................................................34
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..............................................................35
3.1. Đặc điểm hành chính ...................................................................................36
3.2. Tiền căn .........................................................................................................36
3.3. Đặc điểm lâm sàng trƣớc khi bắt đầu chƣơng trình PHCN ....................37
3.3.1. Đối với chèn ép khoang cẳng chân.........................................................37
3.3.2. Đối với chèn ép khoang cẳng tay ...........................................................38
3.4. Kết quả sau điều trị PHCN .........................................................................40
3.4.1. Đối với chèn ép khoang cẳng chân.........................................................40
3.4.2. Đối với chèn ép khoang cẳng tay ...........................................................41

.


.

CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................43
4.1. Đặc điểm hành chánh ..................................................................................43
4.1.1. Tuổi.........................................................................................................43
4.1.2. Giới tính ..................................................................................................44
4.2. Tiền căn .........................................................................................................44
4.3. Tình trạng gãy xƣơng và phần mềm ..........................................................45
4.4. Tầm vận động thụ động trƣớc can thiệp ...................................................46
4.5. Đóng da thì hai và sẹo dính mảnh ghép da vào gân cơ ............................46
4.6. Thời gian đóng da ........................................................................................47
4.7. Nhiễm trùng vết mổ .....................................................................................48
4.8. Thời gian từ chẩn đoán đến giải áp ............................................................49

4.9. Co rút sau can thiệp phục hồi chức năng ..................................................50
4.10. Bàn luận về trƣờng hợp can thiệp thất bại..............................................55
4.11. Hạn chế của đề tài ......................................................................................56
KẾT LUẬN ..............................................................................................................58
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................59

.


.

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

TÊN VIẾT TẮT
CTCH

Chấn thƣơng chỉnh hình

TPHCM

Thành phố Hồ Chí Minh

CEK

Chèn ép khoang

PHCN


Phục hồi chức năng

PROM

Passive Range of Motion

AAROM

Active Assisted Range of Motion

AROM

Active Range of Motion

ROM

Range of Motion

MCP

Metacarpophalangeal

MTP

Metatarsophalangeal

DIP

Distal interphalangeal


PIP

Proximal interphalangeal

.


i.

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

TÊN TIẾNG VIỆT

TÊN TIẾNG ANH

Tầm vận động

Range of Motion

Tầm vận động thụ động

Passive Range of Motion

Lật sấp

Eversion

Lật ngửa

Inversion


.


.

i

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Tầm vận động vùng cổ bàn chân ................................................................9
Bảng 1.2: Tầm vận động vùng cổ bàn tay.................................................................10
Bảng 1.3: Nguyên nhân co rút...................................................................................12
Bảng 2.1: Đo tầm vận động cổ – bàn chân ...............................................................23
Bảng 2.2: Đo tầm vận động cổ – bàn tay ..................................................................24
Bảng 2.3: Các biến số hành chính .............................................................................27
Bảng 2.4: Các biến số tiền căn ..................................................................................27
Bảng 2.5: Các biến số trƣớc điều trị đối với chèn ép khoang cẳng chân ..................28
Bảng 2.6: Các biến số trƣớc điều trị đối với chèn ép khoang cẳng tay ....................30
Bảng 2.7: Các biến số kết quả điều trị ......................................................................32
Bảng 3.1: Đặc điểm hành chính ................................................................................36
Bảng 3.2: Đặc điểm tiền căn .....................................................................................36
Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng trƣớc khi bắt đầu chƣơng PHCN cẳng chân .............37
Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng trƣớc khi bắt đầu chƣơng trình PHCN cẳng tay .......38
Bảng 3.5: Đặc điểm lâm sàng sau chƣơng trình PHCN cẳng chân...........................41
Bảng 3.6: Đặc điểm lâm sàng sau chƣơng trình PHCN cẳng tay .............................42
Bảng 4.1: Mối liên hệ của thói quen hút thuốc lá, tiền căn đái tháo đƣờng và sự
hình thành co rút ........................................................................................................44
Bảng 4.2: Mối liên hệ cách đóng da thì hai và kết quả dự phịng co rút...................47
Bảng 4.3: Mối liên quan giữa thời gian đóng da và co rút........................................48
Bảng 4.4: Mối liên hệ giữa nhiễm trùng vết mổ và co rút ........................................48

Bảng 4.5: Mối liên hệ giữa thời gian giải áp và kết quả phòng ngừa co rút .............50

.


.
ii

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Các bƣớc tiến hành nghiên cứu ..............................................................18
Sơ đồ 3.1: Sơ đồ nghiên cứu .....................................................................................35

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tầm vận động thụ động cổ bàn chân trƣớc can thiệp...........................38
Biểu đồ 3.2: Tầm vận động thụ động cổ bàn tay sau can thiệp ................................41
Biểu đồ 4.1: Tỉ lệ nhóm tuổi .....................................................................................43
Biểu đồ 4.2: Trình trạng gãy xƣơng và phần mềm trong mẫu nghiên cứu ...............46
Biểu đồ 4.3: Tỉ lệ và số trƣờng hợp co rút cổ bàn chân ............................................51
Biểu đồ 4.4: Mức độ co rút cổ bàn chân ...................................................................52
Biểu đồ 4.5: Tỉ lệ và số trƣờng hợp co rút cổ bàn tay ...............................................53
Biểu đồ 4.6: Mức độ co rút cổ bàn tay ......................................................................54

.



.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Đƣờng mổ giải áp khoang cẳng chân..........................................................7
Hình 1.2: Đƣờng mổ giải áp khoang cẳng tay ............................................................7
Hình 2.1: Bài tập tầm vận động các khớp cổ chân....................................................19
Hình 2.2: Bài tập mạnh các cơ cổ bàn chân ..............................................................20
Hình 2.3: Bài tập kéo dãn các khớp cổ bàn chân ......................................................20
Hình 2.4: Bài tập di động mơ mềm dọc vết mổ ........................................................21
Hình 2.8: Nẹp cổ bàn chân trên bệnh nhân ...............................................................22
Hình 2.9: Nẹp cổ bàn tay trên bệnh nhân ..................................................................22
Hình 2.10: Thƣớc đo tầm vận động ..........................................................................33
Hình 2.11: Đánh giá tầm vận động trên bệnh nhân ..................................................33
Hình 2.5: Nẹp cổ bàn chân 1 .......................................................................................p
Hình 2.6: Nẹp cổ bàn chân 2 .......................................................................................q
Hình 2.7: Nẹp cổ bàn tay............................................................................................. r

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Co rút đƣợc định nghĩa là sự rút ngắn thích nghi của đơn vị gân cơ và các mô
mềm đi qua khớp hoặc xung quanh khớp, dẫn đến khả năng kháng lại sự kéo dãn
thụ động hoặc chủ động và giới hạn tầm vận động [24]. Co rút có thể có nguồn gốc
từ khớp, cơ, mơ mềm và mô đặc, hoặc hỗn hợp [7].
Hội chứng chèn ép khoang cấp là một cấp cứu chỉnh hình thƣờng xảy ra ở
cẳng chân và cẳng tay [10],[42]. Tỉ lệ hội chứng chèn ép khoang cấp tính đƣợc báo
cáo là khoảng 3% đến 10% sau gãy xƣơng chày, 31% sau gãy đầu dƣới xƣơng quay

[9]. Chẩn đoán kịp thời với phẫu thuật giải áp khoang sớm là rất quan trọng trong
việc bảo tồn sự sống và chi thể của bệnh nhân. Mức độ nghiêm trọng của tình trạng
khuyết tật và tàn tật, sau phẫu thuật giải áp chèn ép khoang cấp, phụ thuộc vào một
số yếu tố nhƣ áp lực khoang bị chèn ép, thời gian giải áp, khoang bị chèn ép,...[16].
Thậm chí trong trƣờng hợp giải áp chèn ép khoang cẳng chân sớm trƣớc 6 giờ vẫn
có 12% bệnh nhân kết cục không tốt nhƣ giảm vận động hoặc cảm giác, suy thận,
nhiễm trùng, viêm tủy xƣơng mãn tính, tiêu cơ vân, co rút [17] và đối với chèn ép
khoang cẳng tay vẫn có 9% bệnh nhân kết cục khơng tốt (mất chức năng vận động,
cứng khớp hoặc giảm cảm giác) cho dù thời gian từ khi chấn thƣơng đến giải áp
sớm [22].
Trong nghiên cứu của D Zhang và cộng sự 2019, hồi cứu 130 bệnh nhân
chèn ép khoang cẳng tay, ghi nhận 31 trong 130 trƣờng hợp co rút cổ bàn tay,
chiếm tỉ lệ 24% [61]. Nghiên cứu của LÅ Broström (1990), co rút gây cứng khớp cổ
bàn tay chiếm đến 43% các trƣờng hợp sau chèn ép khoang cẳng tay [3]. Đối với
cẳng chân, trong nghiên cứu Frink M và cộng sự, tác giả quan sát 16 ca chèn ép
khoang cẳng chân với thời gian phẫu thuật trung bình 3 giờ sau chẩn đoán, theo dõi
sau 01 năm ghi nhận giảm tầm vận động gấp lòng cổ chân 50%, giảm gấp lƣng cổ
chân 68% [13]. Trong nghiên cứu Saumitra Goyal và cộng sự, bệnh nhân sau phẫu
giải áp chèn ép khoang do gãy xƣơng chày đƣợc theo dõi sau 01 năm ghi nhận tỉ lệ
co rút gây cứng khớp cổ chân (76%) và biến dạng ngón chân (27.6%) [16].

.


.

Bệnh nhân co rút khớp cổ bàn chân cổ bàn tay sau chèn ép khoang cẳng chân
cẳng tay bởi nhiều yếu tố nguy cơ nhƣ: co thắt cơ sau chấn thƣơng, thiếu máu nuôi
cơ, bất động kéo dài, sai tƣ thế, ít vận động, mất cân bằng giữa các cơ khoang cẳng
chân, mảnh ghép da sẹo dính vào gân cơ bên dƣới. Co rút khớp cổ bàn chân cổ bàn

tay làm khó khăn cho việc đi lại, chạy nhảy, khuỵu gối [16], lệ thuộc vào thiếc bị hỗ
trợ, ngƣời trợ giúp và nguy cơ giữ lại trên giƣờng [11], hạn chế hoạt động sống
hằng ngày chẳng hạn nhƣ chăm sóc cá nhân, vệ sinh, nấu ăn, viết và sử dụng các
cơng cụ hoặc dụng cụ [36], vì thế ảnh hƣởng đáng kể đến khả năng sinh hoạt độc
lập và chất lƣợng cuộc sống.
Khi co rút hình thành phƣơng pháp điều trị không phẫu thuật bao gồm sử
dụng tác nhân vật lý trị liệu, bài tập kéo dãn, mạnh cơ, mang nẹp điều chỉnh tƣ thế
khớp, thuốc hoặc đôi khi trƣờng hợp cần phải phẫu thuật khi cần thiết. Tuy nhiên
các phƣơng pháp này tỏ ra nhiều thách thức, hiệu quả không cao và tốn kém. Cho
nên, điều trị tốt nhất vẫn là dự phịng để tránh hình thành co rút cổ bàn chân cổ bàn
tay [7].
Các nguyên tắc cơ bản để dự phòng co rút cổ bàn chân cổ bàn tay bao gồm:
bài tập vận động khớp cổ bàn chân/cổ bàn tay, bài tập kéo dãn, bài tập làm mạnh
nhóm cơ vận động cổ bàn chân/cổ bàn tay, mang nẹp điều chỉnh tƣ thế khớp và
hƣớng dẫn tƣ thế sinh hoạt thích hợp [7],[50].
Hiện tại chúng tơi chƣa ghi nhận nghiên cứu nào về kết quả dự phòng co rút
cổ bàn chân cổ bàn tay trên bệnh nhân sau giải chèn ép khoang cấp cẳng chân cẳng
tay. Đó là lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu này.
Câu hỏi nghiên cứu:
Kết quả dự phịng co rút khớp bằng chƣơng trình phục hồi chức năng sau
phẫu thuật giải chèn ép khoang cấp cẳng chân cẳng tay nhƣ thế nào?

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá kết quả dự phịng co rút khớp bằng chƣơng trình phục hồi chức

năng sau giải chèn ép khoang cấp cẳng chân cẳng tay.
Mục tiêu cụ thể
1. Xác định tỉ lệ co rút khớp sau chƣơng trình phục hồi chức năng ở bệnh nhân
giải chèn ép khoang cấp cẳng chân cẳng tay.
2. Xác định các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả dự phịng co rút khớp bằng
chƣơng trình phục hồi chức năng sau giải chèn ép khoang cấp cẳng chân
cẳng tay.

.


.

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Hội chứng chèn ép khoang cấp
Meyer và Mubarak phát hiện ra rằng hội chứng chèn ép khoang cấp thƣờng
xảy ra ở cẳng chân và cẳng tay, nhƣng nó có thể phát triển ở bất kỳ vị trí nào đƣợc
bao trong ranh giới cân xƣơng [4].
1.1.1. Lịch sử
Richard von Volkmann (1881) là ngƣời đầu tiên mô tả chi tiết về sự co rút cơ
do thiếu máu cục bộ sau khi băng bó quá chặt. Jepson (1926) đã mô tả phẫu thuật
giải áp khoang nhƣ một phƣơng pháp phòng ngừa co rút do thiếu máu cục bộ.
Seddon (1966) khuyên giải áp sớm để ngừa các biến chứng của hội chứng chèn ép
khoang và ông cũng xác định đau và dị cảm là dấu hiệu của tình trạng này.
McQuillan và Nolan (1968) là ngƣời đầu tiên mô tả chi tiết về sinh lý bệnh của hội
chứng chèn ép khoang và vòng xoắn bệnh lý liên quan đến sự tiến triển của hội
chứng này.
Rorabeck và Macnab (1975) phát minh ra phƣơng pháp đo áp lực trong
khoang trên mô hình động vật. Phƣơng pháp này đã đƣợc điều chỉnh và sửa đổi bởi
Whiteside (1975) trong việc đo áp lực khoang ở các chi bị thƣơng. Mubarack

(1978) đã phổ biến kỹ thuật Whiteside’s trong khi sử dụng ống thông Wick và đo áp
lực trong khoang thành công.
1.1.2. Giải phẫu ứng dụng
Hội chứng chèn ép khoang thƣờng xảy ra ở cẳng chân và cẳng tay. Khối
lƣợng cơ cẳng chân và cẳng tay lớn dẫn đến giảm kích thƣớc khoang và gián tiếp
làm tăng áp lực khoang, có thể dẫn đến hội chứng chèn ép khoang. Nguồn cung cấp
máu không ổn định của cẳng chân và cẳng tay có nguy cơ cao bị tổn thƣơng sau
chấn thƣơng và do đó dễ bị hội chứng chèn ép khoang hơn.
1.1.3. Cẳng chân
Có bốn khoang ở cẳng chân: trƣớc, ngồi, sau nơng và sau sâu. Mỗi khoang
đƣợc tạo bởi xƣơng chày, xƣơng mác và vách gian cơ. Khoang trƣớc và khoang sau

.


.

sâu thƣờng bị chèn ép nhất. Khoang trƣớc gồm cơ chày trƣớc, cơ duỗi dài các ngón
chân, cơ duỗi dài ngón cái và cơ mác trƣớc. Các cơ này làm nhiệm vụ gấp cổ chân
và duỗi các ngón chân. Khoang này đƣợc bao bọc phía trong bởi xƣơng chày, phía
ngồi bởi xƣơng mác, phía sau bởi màng liên cốt và phía trƣớc bởi cân nơng.
Khoang sau gồm cơ bụng chân, cơ dép, cơ khoeo và cơ gan chân. Khoang sau sâu
gồm cơ chày sau, cơ gấp dài các ngón chân và cơ gấp dài ngón cái. Khoang ngồi
bao gồm cơ mác dài, cơ mác ngắn, và thần kinh mác nông.
1.1.4. Cẳng tay
Có ba khoang ở cẳng tay: mặt trƣớc, mặt sau và ngồi. Các khoang đƣợc
hình thành bằng xƣơng quay, xƣơng trụ và màng gian cốt. Khoang trƣớc thƣờng bị
chèn ép nhất. Các khoang mặt trƣớc nằm ngay sát với màng gian cốt. Khoang này
bao gồm cơ gấp các ngón dài và cơ gấp chung các ngón, cơ sấp vng. Khoang
nơng mặt lịng cẳng tay bao gồm các cơ sấp trong, cơ gan tay dài, cơ gấp các ngón

sâu, cơ gấp cổ tay quay, và cơ gấp cổ tay trụ. Khoang lƣng cẳng tay nằm ở mặt sau
của màng gian cốt và cơ duỗi chung ngón tay, cơ duỗi ngón út, cơ duỗi cổ tay trụ,
cơ dạng ngón cái dài, cơ duỗi ngón cái dài, cơ duỗi ngón cái ngắn, cơ ngửa. Khoang
mặt lƣng không thƣờng xuyên bị tổn thƣơng trong hội chứng chèn ép khoang cẳng
tay so với các cơ gấp sâu. Cuối cùng, khoang ngoài bao gồm cơ cánh tay quay, cơ
duỗi cổ tay quay dài và cơ duỗi cổ tay quay ngắn.
1.1.5. Nguyên nhân
Nguyên nhân chính của hội chứng chèn ép khoang là các chấn thƣơng do tai
nạn giao thơng, phổ biến là do gãy xƣơng. Ngồi ra còn các nguyên nhân khác nhƣ
do nhiệt gây ra bỏng, chảy máu sau chấn thƣơng, tổn thƣơng mạch, mắc bệnh ƣa
chảy máu, điều trị bằng các thuốc chống đông, thƣơng tổn mô mềm sau chấn
thƣơng,…
Park và cộng sự phát hiện ra rằng, tùy thuộc vào vị trí của gãy xƣơng chày
mà tỉ lệ hội chứng chèn ép khoang cẳng chân cấp tính thay đổi từ 1,8% trong gãy
đầu gần xƣơng chày đến 8,1% ở gãy mâm chày và 1,4% ở gãy đầu xa xƣơng chày,
với ƣu thế gãy ở thân xƣơng vì của khối cơ lớn bao quanh khu vực này [32]. Gãy

.


.

xƣơng cẳng tay và đầu xa xƣơng quay là nguyên nhân thƣờng gặp nhất của hội
chứng chèn ép khoang cẳng tay [44].
1.1.6. Sinh lý bệnh
Whiteside lƣu ý rằng sự phát triển của sƣng nề trong cơ tỉ lệ với số lƣợng tổn
thƣơng mô và là nguyên nhân của hội chứng chèn ép khoang. Nó phức tạp hơn nữa
bởi sự hiện diện của máu tụ do gãy xƣơng, làm giảm thể tích trong khoang và do đó
làm tăng áp lực khoang [59]. Sự phân tán năng lƣợng vào cơ khi chấn thƣơng dẫn
đến sƣng nề. Thiếu máu cục bộ ở cơ khơng đƣợc kiểm sốt sẽ dẫn đến sự phát triển

của sƣng nề hơn nữa trong cơ [4]. Và theo Rorabeck và Clarke, nguyên nhân của
tổn thƣơng dây thần kinh vĩnh viễn trong hội chứng chèn ép khoang là do thời gian
tăng áp lực trong khoang kéo dài. Tác giả đã chỉ ra rằng tổn thƣơng thần kinh có thể
hồi phục, nếu áp lực đƣợc giảm bớt trƣớc khi nó đạt đến một ngƣỡng nguy kịch
[46]. Các tác giả Whiteside, Petrasek, Heckman và cộng sự đã chỉ ra rằng cả thiếu
máu cục bộ ở cơ và tổn thƣơng thần kinh đều có thể hồi phục trong vịng 4 giờ kể từ
khi khởi phát thiếu máu cục bộ. Nhƣng kết quả đã thay đổi sau 6 giờ và những thay
đổi trở nên không thể đảo ngƣợc sau 8 giờ [18], [43], [59].
1.1.7. Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định hội chứng chèn ép khoang cấp tính chủ yếu dựa vào các
triệu chứng lâm sàng: đau dữ dội ở vùng khoang bị chèn ép, căng cứng, sƣng nề, rối
loạn cảm giác, rối loạn vận động, mạch ngoại vi còn hoặc yếu, da chi thay đổi màu
sắc (ban đầu là màu đỏ, sau chuyển sang tím đen). Đo áp lực khoang chỉ nên thực
hiện khi lâm sàng không rõ, hay khi bệnh nhân không tỉnh táo, hơn mê,… Nếu
khơng có thiết bị để đo, phải xem nhƣ là có chèn ép khoang khi lâm sàng có dấu
hiệu gợi ý hợp lí.
1.1.8. Điều trị hội chứng chèn ép khoang
1.1.8.1. Điều trị bảo tồn và theo dõi dọa hội chứng chèn ép khoang
Khi bệnh nhân nghi ngờ chèn ép khoang mà chƣa có triệu chứng rõ ràng, cần
theo dõi sát và thực hiệc các bƣớc sau:
• Chống shock, nâng huyết áp

.


.

• Loại bỏ các ngun nhân chèn ép bên ngồi.
• Thuốc: giảm phù nề
• Để chi nằm ngang tim, khơng kê cao.

1.1.8.2. Phẫu thuật mở da và cân mạc giải phóng áp lực khoang
Đa số các tác giả đều thống nhất phải tiến hành phẫu thuật rạch mở rộng da,
cân mạc với các trƣờng hợp có triệu chứng lâm sàng chèn ép khoang cấp rõ rệt hoặc
các trƣờng hợp đe dọa chèn ép khoang cấp tính đã điều trị bảo tồn q 6 giờ mà
khơng có kết quả.

Hình 1.1: Đƣờng mổ giải áp khoang cẳng chân

Hình 1.2: Đƣờng mổ giải áp khoang cẳng tay

.


.

Sau khi giải áp đầy đủ các khoang, vết thƣơng phải đƣợc quản lý thích hợp.
Các vết mổ phẫu thuật tốt nhất là để hở. Đóng vết mổ kì đầu thƣờng không thể thực
hiện đƣợc do phù nề mô quá mức. Một số bác sĩ phẫu thuật áp dụng chỉ khâu duy trì
vết thƣơng để tránh co rút cạnh da. Các vết thƣơng có thể đƣợc đóng lại chủ yếu
theo kiểu trì hỗn một khi phù đã giảm. Việc ghép da thƣờng là cần thiết để che phủ
mô mềm.
1.1.9. Tiên lƣợng và kết quả
Chẩn đốn sớm và điều trị thích hợp hội chứng chèn ép khoang cấp thƣờng
cho kết quả tốt về chức năng và thẩm mỹ. Các kết quả và biến chứng của hội chứng
chèn ép khoang cẳng tay phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm mức độ nghiêm
trọng của chấn thƣơng, thời gian thiếu máu cục bộ và bệnh kèm theo. Tuy nhiên,
thời gian từ chẩn đoán đến phẫu thuật giải áp dƣờng nhƣ là yếu tố quan trọng nhất.
Sự chậm trễ trong thời gian giải nén là dự đoán về các biến chứng lâu dài. Nếu bệnh
nhân trải qua phẫu thuật giải áp sau 6 giờ, thì có nhiều khả năng phát triển các biến
chứng, bao gồm thiếu hụt thần kinh, co rút, chậm lành xƣơng, hoại tử cơ và mảnh

ghép da sẹo dính vào gân cơ bên dƣới làm hạn chế vận động. Nhiều trƣờng hợp
khởi phát thực sự của hội chứng chèn ép khoang khơng rõ khi bệnh nhân đến bệnh
viện; vì vậy, ngay cả khi can thiệp sớm, bệnh nhân vẫn có thể bị rối loạn chức năng.
Tiêu cơ vân có thể xảy ra với thiếu máu cục bộ cơ, dẫn đến myoglobin trong nƣớc
tiểu và suy thận có thể phải lọc máu [35].
Nhiều tác giả đã đƣa ra giả thuyết rằng đóng da sớm bằng ghép da làm giảm
nguy cơ biến chứng, nhƣng dữ liệu để hỗ trợ quan niệm này còn hạn chế. Trong một
loạt nghiên cứu sau chèn ép khoang cẳng chân, tỉ lệ biến chứng vết thƣơng thấp hơn
đáng kể đã đƣợc tìm thấy đối với các vết thƣơng đƣợc đóng lại bằng ghép da so với
khâu da thì hai (5% so với 51%) [20]. Biến chứng muộn vết thƣơng đƣợc báo cáo ở
4% đến 38% các chi [12],[20],[47],[56]. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 60
bệnh nhân, 7% bị sẹo dính vào gân bên dƣới, 13% bị loét tái phát, 13% bị thoát vị
cơ và 7% bị đứt gân [12]. Ngón chân quặp (Clawing of toe) là một di chứng của hội
chứng chèn ép khoang liên quan đến khoang sau sâu.

.


.

Một nghiên cứu tổng quan về hội chứng chèn ép khoang cẳng tay, tỉ lệ biến
chứng chung đƣợc tìm thấy là 42%, với thâm hụt thần kinh báo cáo biến chứng phổ
biến nhất [21], trong đó tỉ lệ co rút 11.6%. Một trong những biến chứng tàn khốc
nhất là co rút do thiếu máu cục bộ Volkmann, kết quả của hoại tử cơ do thiếu máu
cục bộ mô không hồi phục. Tsuge [53] phân loại co rút là nhẹ, vừa hoặc nghiêm
trọng. Loại nhẹ bao gồm co rút nhẹ của cơ gấp các ngón sâu, khơng co rút gân duỗi
và không phát hiện tổn thƣơng thần kinh. Loại vừa bao gồm co rút của cơ gấp các
ngón sâu và cơ gấp ngón cái dài có thể kèm theo của cơ gấp các ngón nơng, cơ gấp
cổ tay trụ và cơ gấp cổ tay quay. Thƣờng khơng có biến chứng cơ duỗi nhƣng có
triệu chứng thần kinh giữa. Cuối cùng, loại nghiêm trọng liên quan đến sự co rút

của tất cả các cơ gấp ở cẳng tay, phát hiện biến đổi của cơ duỗi và các vấn đề thần
kinh nghiêm trọng, có thể bị co rút khớp, biến dạng xƣơng và sẹo da.
1.2. Tầm vận động vùng cổ bàn chân và cổ bàn tay
1.2.1. Vùng cổ bàn chân
Bảng 1.1: Tầm vận động vùng cổ bàn chân
Động tác

STT

Tầm vận động (độ)

1

Gấp lƣng cổ chân

10–20

2

Gấp lịng cổ chân

25–50

3

Lật trong cổ chân

5–35

4


Lật ngồi cổ chân

5–20

5

Gấp khớp bàn ngón 1

30–45

6

Duỗi khớp bàn ngón 1

50–70

7

Gấp khớp bàn ngón 2–5

10–40

8

Duỗi khớp bàn ngón 2–5

10–40

9


Gấp khớp liên đốt ngón 1

30–90

10

Duỗi khớp liên đốt ngón 1

0

.


0.

STT

Động tác

Tầm vận động (độ)

11

Gấp khớp liên đốt gần ngón 2–5

12

Duỗi khớp liên đốt gần ngón 2–5 0


13

Gấp khớp liên đốt xa ngón 2–5

0–60

14

Duỗi khớp liên đốt xa ngón 2–5

0–30

0–35

Nguồn: [30],[38].

1.2.2. Vùng cổ bàn tay
Bảng 1.2: Tầm vận động vùng cổ bàn tay
STT

Động tác

Tầm vận động (độ)

1

Gấp cổ tay

40–90


2

Duỗi cổ tay

40–90

3

Nghiêng trụ

20– 45

4

Nghiêng quay

15 –20

5

Gấp khớp bàn ngón 1

20–55

6

Duỗi khớp bàn ngón 1

0–40


7

Gấp khớp bàn ngón 2–5

60–90

8

Duỗi khớp bàn ngón 2–5

10–45

9

Gấp khớp liên đốt ngón 1

20–90

10

Duỗi khớp liên đốt ngón 1

0–40

11

Gấp khớp liên đốt gần ngón 2–5

60–115


12

Duỗi khớp liên đốt gần ngón 2–5

0

13

Gấp khớp liên đốt xa ngón 2–5

40–90

.


1.

STT

Động tác

Tầm vận động (độ)

14

Duỗi khớp liên đốt xa ngón 2–5

0– 20

Nguồn: [30],[38].

1.3. Co rút
1.3.1. Định nghĩa
Co rút đƣợc định nghĩa là sự rút ngắn thích nghi của đơn vị gân cơ và các mô
mềm khác đi qua khớp hoặc bao quanh khớp, dẫn đến khả năng kháng lại sự kéo dài
thụ động hoặc chủ động và hạn chế tầm vận động [24]. Co rút có thể có nguồn gốc
từ khớp, cơ, mô mềm và mô đặc, hoặc hỗn hợp [7].
1.3.2. Nguyên nhân co rút
1.3.2.1. Co rút nguyên nhân từ khớp
Các trình trạng bệnh lý liên quan đến các thành phần khớp, chẳng hạn nhƣ
thối hóa khớp, bệnh lý bẩm sinh của bề mặt khớp, hoặc viêm màng hoạt dịch, tất
cả đều đi kèm với đau thúc đẩy hạn chế chuyển động của khớp, giữ cho khớp ở tƣ
thế ít đau và thúc đẩy sự hình thành co rút. Trong viêm khớp giai đoạn cấp tính, các
bài tập có thể làm nặng thêm viêm màng hoạt dịch, trong khi một thời gian ngắn bất
động giúp giảm viêm. Tuy nhiên, trong viêm khớp mãn tính, các khớp bất động
trong vài tuần cho thấy sự phá hủy sụn khớp lớn hơn nhiều so với các khớp đƣợc
vận động tự do [54]. Bất động ngắn hạn đƣợc chỉ định trong viêm khớp cấp tính vì
sự hiện diện của interleukin–1 trong dịch bao hoạt dịch viêm. Các nghiên cứu chỉ ra
rằng các bài tập vận động thụ động trong viêm khớp cấp tính có thể làm tăng giải
phóng interleukin–1, thúc đẩy sự xâm nhập của interleukin–1 vào sụn và liên kết
với các thụ thể trên màng tế bào sụn và ức chế sản xuất proteoglycan cần thiết cho
việc bảo vệ sụn.
Bao khớp cũng có thể mất khả năng linh hoạt do hậu quả của việc rút ngắn
sợi collagen, kéo dãn khớp không đủ và tƣ thế xấu [37]. Nếu tồn bộ bao khớp có
liên quan, tầm vận động bị ảnh hƣởng theo mọi hƣớng. Trong các giai đoạn sau của
co rút nguyên nhân từ khớp, mơ quanh khớp cũng có thể trải qua những thay đổi mơ
hóa học [48]. Nếu chấn thƣơng lặp đi lặp lại đƣợc kết hợp với sƣng nề và bất động

.



2.

kéo dài, mơ quanh khớp trải qua q trình phát triển co rút. Trong những tình huống
này, hàm lƣợng proteoglycan cũng bị giảm, góp phần vào tình trạng cứng khớp và
co rút [48]
1.3.2.2. Co rút nguyên nhân mô mềm
Ở da, mô dƣới da và mô liên kết lỏng lẻo quanh khớp cũng có thể bị co rút
khi bất động. Chấn thƣơng mơ mềm kèm với chảy máu, có thể bắt đầu xơ hóa, tiến
triển thành co rút nếu khơng cử động khớp. Trong tình huống này, các sợi collagen
tăng sinh và đƣợc đặt theo hƣớng ngẫu nhiên. Trái ngƣợc với co rút bao khớp, việc
co rút mô mềm thƣờng sẽ hạn chế chuyển động chỉ trong một mặt phẳng hoặc trục.
Các bài tập tầm vận động chủ động và thụ động, đặt khớp ở vị trí nghỉ chức
năng đƣợc xem xét để phịng ngừa co rút do ngun nhân mơ mềm. Ở đây một lần
nữa, kéo dãn và vận động là những yếu tố quan trọng trong việc ngăn ngừa co rút.
1.3.2.3. Hỗn hợp
Bảng 1.3: Nguyên nhân co rút
Loại

Nguyên nhân chính
Tổn thƣơng sụn, dị tật bẩm sinh, nhiễm trùng, chấn thƣơng,
bệnh thối hóa khớp.

Từ khớp

Tăng sinh mơ và xơ cơ (ví dụ: viêm, tràn dịch).
Xơ hóa (ví dụ: chấn thƣơng, viêm)
Bất động vì ngun nhân bệnh lý nền
Mơ mềm quanh khớp (ví dụ: chấn thƣơng, viêm)

Từ mơ mềm và

mơ đặc

Da, mơ dƣới da (ví dụ: chấn thƣơng, bỏng, nhiễm trùng, xơ
cứng hệ thống)
Gân và dây chằng (ví dụ: viêm gân, viêm bao hoạt dịch, rách
dây chằng và xơ hóa)

Từ
cơ

Nội sinh

Chấn thƣơng (ví dụ: chảy máu, phù nề)
Viêm (ví dụ: viêm cơ, viêm đa cơ)
Thối hóa (ví dụ: loạn dƣỡng cơ)
Thiếu máu cục bộ (ví dụ: bệnh tiểu đƣờng, bệnh mạch máu

.


3.

ngoại biên, hội chứng khoang)

Ngoại sinh Co cứng (ví dụ: đột quỵ, đa xơ cứng, chấn thƣơng tủy sống),
tăng trƣơng lực
Liệt mềm (ví dụ: mất cân bằng cơ bắp)
Cơ học (ví dụ: tƣ thế sai trên giƣờng hoặc ghế)
Bất động vì nguyên nhân bệnh lý nền
Sự kết hợp của nguyên nhân từ khớp, mô mềm và cơ đƣợc ghi

nhận trong một khớp duy nhất

Hỗn hợp

Nguồn: [7].
1.3.3. Co rút sau chèn ép khoang
Bệnh nhân co rút cổ bàn chân cổ bàn tay sau chèn ép khoang cẳng chân cẳng
tay bởi nhiều yếu tố nguy cơ nhƣ: co thắt cơ do chấn thƣơng, thiếu máu nuôi cơ, sai
tƣ thế, bất động kéo dài, ít vận động, mất cân bằng cơ giữa các khoang, mảnh ghép
da sẹo dính gân cơ bên dƣới.
Theo số liệu của McQueen và cộng sự quan sát 59 trƣờng hợp chèn ép
khoang cẳng chân cấp ghi nhận cả bốn khoang của chân có liên quan đến 18 trƣờng
hợp tại thời điểm phẫu thuật. Khoang trƣớc bị ảnh hƣởng ở 41 bệnh nhân; trong 30
trƣờng hợp khoang trƣớc độc lập, 06 với sự tham gia của khoang bên và 05 trong
các khoang sau sâu [34]. Hội chứng chèn ép khoang có thể ảnh hƣởng đến bất kỳ
hoặc tất cả bốn ngăn của cẳng chân. Khoang trƣớc và sau sâu là thƣờng gặp nhất.
Seddon và cộng sự tin rằng co rút khoang trƣớc không dẫn đến biến dạng gấp lƣng
bàn chân mà chỉ hạn chế gấp lòng bàn chân ở mức khuyết tật tối thiểu [51]. Thiếu
máu cơ do hội chứng chèn ép khoang tùy theo khoang bị chèn ép mà có thể có các
biến dạng tƣơng ứng: biến dạng gấp lòng cổ chân do co cơ dép và cơ bụng chân của
khoang sau, biến dạng vuốt ngón chân (Clawing of the toe) do co rút co gấp ngón
chân dài và lật trong do rút cơ chày sau. Hạn chế gấp lịng bàn chân đã đƣợc nhìn
thấy sau thiếu máu cơ chày trƣớc. Hạn chế vận động cổ chân và bàn chân đã đƣợc
ghi lại bởi Ellis [27]. Nhƣng khơng có biến dạng đáng kể đƣợc ghi nhận là hậu quả

.