B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TH THO

ĐáNH GIá KếT QUả Dự PHòNG THUYÊN TắC
HUYếT KHốI
TĩNH mạch BằNG RIVAROXABAN ở BệNH NH
ÂN
Có CHỉ ĐịNH PHẫU THUậT THAY KHớP HáNG
HOặC KHớP GốI TạI BệNH VIệN BạCH MAI
Chuyờn ngnh: Tim mch
Mó s

: 60720140

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc
1. PGS.TS. o Xuõn Thnh
2. PGS.TS. inh Th Thu Hng


HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới:
Đảng ủy – Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, bộ
môn Nội tổng hợp trường đại học Y Hà Nội.
Đảng ủy – Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa

Chấn thương chỉnh hình Bệnh Viện Bạch Mai.
Đảng ủy – Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng
siêu âm tim mạch Viện Tim mạch Việt Nam, bệnh viện Bạch Mai.
Đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn
thành luận văn.
Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin trân trọng
cảm ơn PGS.TS Đào Xuân Thành, PGS. TS Đinh Thị Thu Hương đã
luôn động viên dìu dắt, giành nhiều thời gian quý báu, trực tiếp
dậy bảo tôi về kiến thức chuyên môn cũng như hướng dẫn, giúp đỡ
tôi từng bước trưởng thành trên con đường nghiên cứu khoa học
và hoạt động chuyên môn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các nhà khoa học trong hội đồng
chấm luận văn, đã góp ý, chỉ bảo cho tôi những kiến thức và kinh
nghiệm quý báu để tôi có thể vững bước trên con đường học tập
và nghiên cứu sau này.
Tôi luôn biết ơn sự giúp đỡ tận tình của tập thể các bác sĩ, y tá,
hộ lý khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Bạch Mai, phòng siêu
âm tim mạch Viện mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai trong suốt
quá trình tôi học tập và thu thập số liệu tại khoa.
Tôi cũng trân trọng cảm ơn Đảng ủy – Ban giám đốc, Phòng kế
hoạch tổng hợp, Khoa Nội tổng hợp bệnh viện Đa khoa Nông
Nghiệp đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và
công tác.


Cuối cùng cho tôi gửi lời cảm ơn tới gia đình, người thân và
bạn bè. Những người luôn ở bên tôi, động viên chia sẻ, giành cho
tôi những điều kiện tốt nhất giúp tôi yên tâm học tập và nghiên
cứu.
Hà Nội, tháng 09 năm 2018


Đỗ Thị Thảo
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đỗ Thị Thảo học viên lớp Cao học Tim mạch khóa 25,
trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tim mạch, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự
hướng dẫn của PGS.TS. Đào Xuân Thành và PGS. TS Đinh Thị
Thu Hương.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào
khác đã được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính
xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp
thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những
cam kết này.
Hà Nội, ngày 13 tháng 09 năm
2018
Học viên

Đỗ Thị Thảo



CÁC CHỮ VIẾT TẮT
APTT

: Activated partial thromboplastin time

BMI
BNP

C max
CI

: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
: Brain Natri Peptide
: Concentration maximum
: Confidenceinterval

GOT

: Glutamic oxaloacetic transaminase

GPT

: Glutamic pyruvic transaminase

Hb

: Hemoglobin

HC

: Hồng cầu

Hct

: Hematocrit

HIV
HKTM

HKTMS
KHTB
KHTP
MRI
MsCT
NSAIDs
OR

: Human immunodeficiency virus
: Huyết khối tĩnh mạch
: Huyết khối tĩnh mạch sâu
: Khớp háng toàn bộ
: Khớp háng toàn phần
: Magnetic resonance imaging ( cộng hưởng từ)
: Multislice Computed Tomography (Cắt lớp vi tính đa dãy)
: Non-steroidal Anti-inflamatory Drugs
: Odds ratio

PT

: Prothrombin

RR

: Risk ratio

SD

: Standard deviation


VAS

: Visual analog scales

Xa
YTNC

: X-factor active (yếu tố X hoạt hóa)
: Yếu tố nguy cơ


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...................................................................................3
1.1. Đại cương về thuyên tắc HKTM....................................................................3
1.1.1. Khái niệm thuyên tắc HKTM..................................................................3
1.1.2. Dịch tễ thuyên tắc HKTM.......................................................................3
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ của thuyên tắc HKTM.............3
1.1.4. Chẩn đoán thuyên tắc HKTM.................................................................6
1.2. Đặc điểm biến chứng thuyên tắc HKTM sau phẫu thuật thay khớp háng,
khớp gối......................................................................................................12
1.2.1. Dịch tễ học............................................................................................12
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ thuyên tắc HKTM ở bệnh nhân phẫu thuật thay
khớp háng, khớp gối.............................................................................13
1.2.3. Dự phòng thuyên tắc HKTM ở bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng,
khớp gối...............................................................................................14
1.3. Điều trị dự phòng thuyên tắc HKTM sau phẫu thuật thay khớp háng, khớp
gối bằng rivaroxaban..................................................................................16
1.3.1. Thuốc rivaroxaban................................................................................16
1.3.2. Các nghiên cứu về sử dụng thuốc chống đông dự phòng thuyên tắc

HKTM ở bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối trên thế giới
và tại Việt Nam.....................................................................................18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................21
2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..............................................................................21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ................................................................................21
2.2. Thiết kế nghiên cứu......................................................................................21
2.3. Địa điểm nghiên cứu....................................................................................21
2.4. Thời gian nghiên cứu....................................................................................21
2.5. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu............................................................................21
2.6. Quy trình nghiên cứu..................................................................................22


2.7. Biến số và chỉ số nghiên cứu........................................................................25
2.7.1. Đặc điểm nhân trắc học, tiền sử bệnh tật và các yếu tố liên quan đến
phẫu thuật thay khớp của đối tượng nghiên cứu...................................25
2.7.2. Đánh giá kết quả của rivaroxanban:......................................................30
2.7.3. Đánh giá độ an toàn của rivaroxaban....................................................31
2.8. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu:...........................................................33
2.9. Sai số và khống chế sai số............................................................................33
2.9.1. Sai số.....................................................................................................33
2.9.2. Cách khống chế.....................................................................................34
2.10. Quản lý, xử lý và phân tích số liệu:............................................................34
2.11. Đạo đức trong nghiên cứu..........................................................................34
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................36
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..................................................36
3.1.1. Đặc điểm về tuổi...................................................................................36
3.1.2. Đặc điểm về giới...................................................................................36
3.1.3. Đặc điểm BMI.......................................................................................37
3.1.4. Đặc điểm tiền sử bệnh tật......................................................................38

3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới ở
BN có chỉ định phẫu thuật thay khớp gối hoặc khớp háng.........................39
3.2.1. Mức độ đau trước mổ............................................................................39
3.2.2. Tỷ lệ dùng chống đông trước mổ..........................................................40
3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng trước mổ..........................................................40
3.2.4. Các đặc điểm liên quan đến phẫu thuật.................................................41
3.2.5. Đặc điểm siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới.....................................45
3.3. Biến cố thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch......................................................47
3.3.1. Tỷ lệ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và tử vong do thuyên tắc huyết
khối tĩnh mạch......................................................................................47
3.3.2. Tỷ lệ HKTMS phân loại theo vị trí và triệu chứng lâm sàng.................47
3.3.3. Tỷ lệ HKTMS phân loại theo thời gian.................................................48
3.3.4. Mối liên quan giữa HKTMS và một số yếu tố nguy cơ.........................49


3.4. Biến cố chảy máu.........................................................................................52
3.4.1. Tỷ lệ chảy máu và tử vong do chảy máu...............................................52
3.4.2. Tỷ lệ chảy máu theo mức độ.................................................................52
3.4.3. Tỷ lệ chảy máu theo vị trí chảy máu.....................................................53
Chương 4: BÀN LUẬN.........................................................................................54
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..................................................54
4.1.1. Đặc điểm về tuổi...................................................................................54
4.1.2. Đặc điểm về giới...................................................................................54
4.1.3.Đặc điểm về BMI...................................................................................55
4.1.4. Đặc điểm tiền sử bệnh tật......................................................................55
4.2. Đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng, siêu âm tĩnh mạch ở bệnh nhân có chỉ định
phẫu thuật thay khớp háng hoặc khớp gối..................................................56
4.2.1. Đặc điểm về mức độ đau trước mổ.......................................................56
4.2.2. Đặc điểm về tỷ lệ dùng chống đông trước mổ.......................................56
4.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật...............................................57

4.2.4. Các đặc điểm liên quan đến phẫu thuật.................................................57
4.2.5. Đặc điểm siêu âm tĩnh mạch.................................................................59
4.3.Biến cố thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.......................................................60
4.3.1. Tỷ lệ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và tử vong do thuyên tắc huyết
khối tĩnh mạch......................................................................................60
4.3.2. Tỷ lệ HKTMS phân loại theo vị trí và triệu chứng lâm sàng.................61
4.3.3. Tỷ lệ HKTMS phân loại theo thời gian.................................................62
4.3.4. Mối liên quan giữa HKTMS và một số yếu tố nguy cơ.........................63
4.4. Biến cố chảy máu.........................................................................................64
4.4.1. Tỷ lệ chảy máu và tử vong do chảy máu...............................................64
4.4.2. Tỷ lệ chảy máu theo vị trí......................................................................64
4.4.3. Tỷ lệ chảy máu theo mức độ.................................................................65
KẾT LUẬN............................................................................................................66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân tầng nguy cơ TTHKTM ở bệnh nhân ngoại khoa chung.........6
Bảng1.2. Thang điểm Wells cải tiến đánh giá khả năng lâm sàng bị HKTM.. .7
Bảng 1.3. Thang điểm Wells cải tiến đánh giá khả năng lâm sàng.................10
Bảng 1.4. Các yếu tố làm tăng nguy cơ thuyên tắc HKTM ở bệnh nhân
thaykhớp háng, khớp gối.................................................................13
Bảng 2.1. Các biến số, chỉ số liên quan đặc điểm nhân trắc học, tiền sử bệnh
tật của đối tượng nghiên cứu...........................................................25
Bảng 2.2. Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối.....26
Bảng 2.3. Các đặc điểm cận lâm sàng và siêu âm tĩnh mạch trước phẫu thuật. . .29
Bảng 2.4. Các biến số, chỉ số liên quan đến HKTM sâu.................................30
Bảng 2.5. Các biến số, chỉ số liên quan đến nhồi máu phổi............................31

Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi.............................................................................36
Bảng 3.2. Đặc điểm BMI................................................................................37
Bảng 3.3. Tiền sử bệnh tật...............................................................................38
Bảng 3.4. Mức độ đau trước mổ......................................................................39
Bảng 3.5. Mức độ dùng chống đông trước mổ................................................40
Bảng 3.6. Đặc điểm cận lâm sàng trước mổ....................................................40
Bảng 3.7. Đặc điểm lí do phẫu thuật...............................................................41
Bảng 3.8. Đặc điểm về thời gian bắt đầu dùng rivaroxaban...........................42
Bảng 3.9. Đặc điểm về thời gian phẫu thuật...................................................42
Bảng 3.10. Đặc điểm về dẫn lưu sau mổ.........................................................43
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa loại phẫu thuật thay khớp toàn phần, bán phần
và thời gian phẫu thuật....................................................................44
Bảng 3.12. Đặc điểm truyền máu trong và sau mổ.........................................44
Bảng 3.13 . Đặc điểm lượng máu mất trong và sau mổ..................................45


Bảng 3.14. Đặc điểm siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới trước phẫu thuật. 45
Bảng 3.15. Đặc điểm siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới 7 ngày sau phẫu thuật.....46
Bảng 3.16. Tỷ lệ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và tử vong do thuyên tắc
huyết khối tĩnh mạch.......................................................................47
Bảng 3.17. Tỷ lệ HKTMS phân loại theo vị trí và triệu chứng lâm sàng........47
Bảng 3.18. Tỷ lệ HKTMS phân loại theo thời gian........................................48
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa HKTMS và giới tính......................................49
Bảng 2.20 . Mối liên quan giữa HKTMS và tuổi............................................49
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa HKTMS và số ngày bất động sau phẫu thuật 50
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa HKTMS và BMI............................................50
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa HKTMS và phương pháp vô cảm.................51
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa HKTMS và thời gian phẫu thuật...................51
Bảng 3.25. Tỷ lệ chảy máu và tử vong do chảy máu......................................52
Bảng 3.26. Tỷ lệ chảy máu theo mức độ.........................................................52

Bảng 3.27. Tỷ lệ chảy máu theo vị trí chảy máu.............................................53


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới của các đối tượng nghiên cứu..................................36
Biểu đồ 3.2. Phân loại mức độ đau khớp trước mổ..................................................39
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm về phương pháp vô cảm......................................................41
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm về loại phẫu thuật thay khớp...............................................43
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm về vị trí huyết khối tĩnh mạch sâu.......................................48


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Cơ chế hình thành huyết khối............................................................4
Hình 1.2. Tam giác Virchow .............................................................................5
Hình 1.3. Tỷ lệ biến cố thuyên tắc HKTM sau phẫu thuật thay khớp háng,...14
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu.............................................................................24
Hình 2.2. Cấu tạo thước đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS ............28


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (HKTM), bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu
và nhồi máu phổi là mối đe dọa với các bệnh nhân phẫu thuật, cũng như đòi hỏi chi
phí y tế rất lớn. Mỗi năm tại Mỹ có khoảng 900000 ca bệnh thuyên tắc HKTM, gây
ra 300000 ca bệnh tử vong liên quan đến nhồi máu phổi[1]. Trong các yếu tố nguy
cơ gây nên thuyên tắc HKTM thì phẫu thuật ngoại khoa, đặc biệt là phẫu thuật thay
khớp háng, khớp gối là một trong những yếu tố nguy cơ cao nhất [2]. Nếu không
điều trị dự phòng , tỉ lệ HKTM sâu sau phẫu thuật khớp háng lên đến 41- 57% và

sau phẫu thuật khớp gối dao động từ 41 – 85%, trong đó tỉ lệ nhồi máu phổi là 0,9%
- 28% sau thay khớp háng và chiếm 1,5 – 10% sau thay khớp gối[3] . Một nghiên
cứu dịch tễ học năm 2013 tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy trong số 102 bệnh nhân
sau phẫu thuật thay khớp háng có 41% mắc thuyên tắc HKTM, một tỉ lệ không hề
nhỏ[4].
Chính bởi vậy, dự phòng thuyên tắc HKTM ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật
thay khớp háng, khớp gối là hết sức cần thiết. Cùng với các biện pháp cơ học, một
số thuốc kháng đông có thể được dùng để phòng ngừa thuyên tắc HKTM như:
fondaparinux, heparin trọng lượng phân tử thấp, heparin không phân đoạn,kháng
vitamin K liều hiệu chỉnh, dabigatran, hoặc rivaroxaban, với thời gian dự phòng có
thể kéo dài tới 35 ngày sau phẫu thuật. Bốn thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã
ghi nhận rivaroxaban hiệu quả hơn so với enoxaparin trong việc dự phòng HKTM
sâu và nhồi máu phổi với mức độ chảy máu chấp nhận được sau phẫu thuật thay
khớp háng hoặc khớp gối[5],[6], [7], [8].
Nhiều khuyến cáo về chiến lược dự phòng thuyên tắc HKTM do các tổ
chức uy tín như Trường Môn Lồng Ngực Mỹ ( ACCP) hoặc Viện Hàn Lâm
Chỉnh Hình Mỹ (AOOS) đưa ra đã được áp dụng rộng rãi tại Mỹ [9], [10]. Ở Việt
Nam, Hội chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh (năm 2013) và tiếp đó
là Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam (năm 2016) cũng đã đưa ra khuyến cáo
hướng dẫn điều trị dự phòng thuyên tắc HKTM sau phẫu thuật thay khớp háng,
khớp gối [11], [12] .


2

Để không ngừng nâng cao chất lượng và hiệu quả điều trị, trong vài năm gần
đây, khoa Chấn thương chỉnh hình- Bệnh viện Bạch Mai đã áp dụng thuốc chống
đông để dự phòng thuyên tắc HKTM trên các đối tượng phẫu thuật chỉnh hình lớn.
Một trong các thuốc chống đông được sử dụng là rivaroxaban – thuốc chống đông
đường uống thế hệ mới ức chế yếu tố Xa. Tuy nhiên, đây là một thuốc mới và chưa

có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá hiệu quả của thuốc này ở bệnh nhân thay
khớp háng hoặc khớp gối trong thực hành lâm sàng tại Việt Nam. Vì vậy, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu:
Đánh giá kết quả dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bằng
rivaroxaban ở bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật thay khớp háng hoặc khớp
gối tại Bệnh viện Bạch Mai với mục tiêu:
1. Đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng và đặc điểm siêu âm Doppler tĩnh mạch chi
dưới ở bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật thay khớp gối hoặc khớp háng.
2. Đánh giá kết quả dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân được
phẫu thuật thay khớp gối hoặc khớp háng bằng rivaroxaban.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về thuyên tắc HKTM
1.1.1. Khái niệm thuyên tắc HKTM
Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) và nhồi máu phổi là 2 dạng biểu hiện lâm
sàng của bệnh lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, cả 2 đều có chung yếu tố nguy cơ,
phần lớn các trường hợp thuyên tắc phổi là hậu quả của huyết khối tĩnh mạch sâu.
a)Huyết khối tĩnh mạch sâu: là sự hình thành cục máu đông gây hẹp bán phần
hoặc hoàn toàn lòng tĩnh mạch sâu.
b) Nhồi máu phổi: là sự tắc nghẽn một hoặc nhiều nhánh động mạch phổi.
Nguyên nhân hàng đầu là do cục máu đông từ xa di chuyển tới, với tần suất trên
90% theo thống kê của các tác giả nước ngoài[13].
1.1.2. Dịch tễ thuyên tắc HKTM
Ước lượng có khoảng 900,000 ca bệnh nhồi máu phổi và HKTMS mỗi năm ở
Mỹ gây ra 60,000 đến 300,000 ca tử vong mỗi năm[1]. Theo một phân tích ở Thụy
Điển, tỉ lệ thuyên tắc HKTM là 25% và thuyên tắc phổi là 18,3%. Tác giả của

nghiên cứu này ước tính tỷ lệ nhồi máu phổi là 42,5/10,000 người dân mỗi
năm[14].Ở Anh và Pháp, nghiên cứu trên 342,000 người dân, tỷ lệ bị thuyên tắc
HKTM và nhồi máu phổi lần lượt là 18,3 và 6/10,000 người dân mỗi năm[15].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ của thuyên tắc HKTM
1.1.3.1. Cơ chế bệnh sinh của thuyên tắc HKTM
Sự tạo lập huyết khối là một trong những cơ chế giúp cân bằng nội môi. Cục
máu đông hình thành giúp cầm máu sau khi bị thương. Huyết khối có thể được hình
thành bằng một số cách, thông thường là hoạt hóa dòng thác enzyme, làm khuyếch
đại hiệu ứng của tác nhân kích thích ban đầu.
HKTM thường được hình thành ở phía sau các lá van hoặc ở những nơi hợp
lưu của tĩnh mạch và đa phần bắt đầu ở cẳng chân. Tiểu cầu sẽ kết dính vào lớp
dưới nội mạc bị lộ ra bằng yếu tố Von Willebrand hoặc fibrinogen trong thành
mạch. Bạch cầu trung tính và tiểu cầu được kích hoạt sẽ giải phóng các hóa chất
trung gian tiền đông máu và các hóa chất trung gian gây viêm. Bạch cầu trung tính
cũng kết dính vào màng đáy và di chuyển vào lớp dưới nội mạc. Các thành phần


4

này bao quanh bề mặt tiểu cầu và đẩy nhanh tốc độ hình thành thrombin và fibrin.
Các bạch cầu đã hoạt hóa gắn với các thụ thể nội mạc không hồi phục được và xâm
lấn sâu vào thành tĩnh mạch bởi các yếu tố hóa hướng động ở thành. Nhiều nghiên
cứu cho thấy, những nơi có dòng chảy thấp (các xoang của gan bàn chân, phía sau
các túi van tĩnh mạch và ở nơi hợp lưu tĩnh mạch) là những nơi có nguy cơ tạo lập
huyết khối tĩnh mạch cao nhất[16].

Hình 1.1. Cơ chế hình thành huyết khối[16]
Một phức bộ các phản ứng tương tự sẽ làm tiêu hoặc ly giải cục huyết khối.
Sự hình thành và ly giải vi huyết khối là một quá trình liên tục. Khi tình trạng ứ trệ
tăng lên, tăng các yếu tố tiền đông máu hoặc tăng tổn thương nội mạc, cán cân đông

máu-tiêu sợi huyết sẽ lệch về phía tạo lập huyết khối. Trên lâm sàng, huyết khối
tĩnh mạch sâu là hậu quả lâu dài của sự hình thành các vi huyết khối trong các tĩnh
mạch sâu.
HKTM sâu có thể theo dòng máu đến phổi gây tắc động mạch phổi, gọi là
nhồi máu phổi- một biến chứng nặng nề, có thể gây tử vong đột ngột. Khoảng 80%
HKTM sâu không có triệu chứng cho đến khi xảy ra biến chứng nhồi máu phổi. Đối
với những trường hợp tắc các nhánh nhỏ thường ít có triệu chứng lâm sàng nhưng
hậu quả lâu dài gây xẹp phổi, tăng áp động mạch phổi. Nếu không gặp biến chứng
nhồi máu phổi, thì sẽ có đến 20- 50% bệnh nhân sau này bị hội chứng hậu huyết
khối với biểu hiện loét, đau nhức và hạn chế vận động chi dưới. Tắc nghẽn tĩnh
mạch chi dưới kéo dài do huyết khối dẫn đến suy van tĩnh mạch và làm tăng áp lực
tĩnh mạch mạn tính, gây nên hội chứng hậu huyết khối và cũng là nguyên nhân của
huyết khối tái phát[17].
1.1.3.2. Các yếu tố nguy cơ của thuyên tắc HKTM


5

Năm 1846, Rudolf Virchow đã mô tả ba nguyên nhân kinh điển của sự hình
thành huyết khối bao gồm tình trạng tăng đông, tổn thương lớp nội mạc và ứ trệ
tuần hoàn mà ngày ngay gọi là tam chứng Virchow[18].

Hình 1.2. Tam giác Virchow [19]
a) Ứ trệ tĩnh mạch: vừa trải qua phẫu thuật, nằm viện, bay đường dài > 8
tiếng,…
b) Tổn thương nội mạc: chấn thương, phẫu thuật,…
c) Yếu tố gây tăng đông:
- Tiền sử thuyên tắc HKTM,
- Suy van tĩnh mạch chi dưới
- Tuổi cao

- Thai kì
- Ung thư
- Béo phì
- Sử dụng thuốc ngừa thai hoặc điều trị hormone thay thế
- Các yếu tố di truyền: thiếu antithrombin IIII, thiếu protein S, thiếu protei C,
kháng thể kháng phospholipid, đột biến gen G20210A, đột biến yếu tố V Leiden,
tăng homocystein máu[20].
Theo hướng dẫn của ACCP (American College of Chest Physicians) năm 2001
và của Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam năm 2016, các BN phẫu thuật được
phân tầng nguy cơ như sau:


6

Bảng 1.1. Phân tầng nguy cơ TTHKTM ở bệnh nhân ngoại khoa chung [12],
[21].
Phân tầng nguy cơ TTHKTM ở bệnh nhân ngoại khoa chung
Nguy cơ thấp
Phẫu thuật nhỏ trên BN < 40 tuổi, không kèm YTNC
Nguy cơ trung bình
Phẫu thuật nhỏ trên BN có kèm YTNC hoặc
Phẫu thuật nhỏ trên BN 40-60 tuổi không kèm
Nguy cơ cao

YTNC
Phẫu thuật nhỏ trên BN > 60 tuổi hoặc
Phẫu thuật lớn trên BN 40-60 tuổi không kèm

Nguy cơ rất cao


YTNC
Phẫu thuật lớn trên BN > 40 tuổi kèm theo nhiều
YTNC hoặc phẫu thuật chấn thương chỉnh hình

Trong bảng trên, phẫu thuật nhỏ là phẫu thuật có thời gian thực hiện < 45 phút,
phẫu thuật lớn là phẫu thuật có thời gian thực hiện ≥ 45 phút. Yếu tố nguy cơ
(YTNC) gồm: ung thư, tiền sử thuyên tắc HKTM, béo phì, suy tim, liệt, nhiễm
trùng quanh phẫu thuật, có tình trạng tăng đông (thiếu hụt protein C, protein S,
antithrombin III, hội chứng kháng phospholipid…).
1.1.4. Chẩn đoán thuyên tắc HKTM
1.1.4.1. Huyết khối tĩnh mạch sâu
a) Dấu hiệu lâm sàng:
Triệu chứng lâm sàng của bệnh HKTM sâu chi dưới đôi khi không điển hình,
thường khó ở giai đoạn đầu do triệu chứng kín đáo, cần lưu ý tìm, phát hiện triệu
chứng ở các đối tượng có yếu tố nguy cơ.
Thường bệnh nhân có các biểu hiện đau hoặc dị cảm bắp chân, sốt nhẹ, lo lắng.
Khám thực thể phải so sánh cả 2 chân, các bất thường xảy ra ở một bên chân
trong trường hợp điển hình:
- Đau khi sờ vào bắp chân, đau dọc theo đường đi của tĩnh mạch
- Dấu hiệu Homans: đau khi gấp cổ chân về phía mu
- Tăng cảm giác nóng tại chỗ
- Tăng thể tích bắp chân
- Phù mắt cá chân
- Giãn tĩnh mạch nông


7

Thang điểm Wells cải tiến đánh giá nguy cơ bị HKTMS
Bảng1.2. Thang điểm Wells cải tiến đánh giá khả năng lâm sàng bị HKTM

sâu chi dưới [22].
Biến số
- Ung thư hoạt động (đang điều trị hoặc mới phát hiện
trong vòng 6 tháng)
-Liệt, yếu cơ, hoặc mới phải bất động chi dưới( bó bột,...)
Nằm liệt giường ≥ 3 ngày hoặc mới phẫu thuật lớn trong
vòng 4 tuần trước
- Đau dọc đường đi của hệ tĩnh mạch sâu
- Sưng toàn bộ chi dưới
- Bắp chân sưng > 3 cm so với bên đối diện (đo dưới lồi củ
trước xương chày 10 cm)
-Phù ấn lõm
- Giãn tĩnh mạch nông bàng hệ (không phải búi giãn tĩnh mạch
mạn tính)
- Chẩn đoán khác nhiều khả năng hơn là HKTM sâu
Khả năng thấp khi số điểm <0
Khả năng trung bình khi số điểm 1-2
Khả năng cao khi số điểm >3

Điểm
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

-2

a) Dấu hiệu cận lâm sàng
- Xét nghiệm D-Dimer:
Quá trình hoạt hóa đông máu hình thành thrombin, nó phân tách fibrinogen
thành fibrinopeptid A và B rồi thành những đơn phân tử fibrin, cuối cùng polymer
hóa thành fibrin hòa tan. Cùng lúc, thrombin hoạt hóa yếu tố XIIIa giúp ổn định
fibrin hòa tan. Plasmin hoạt hóa từ plasminogen hoạt động, bắt đầu thoái hóa fibrin
và tạo ra D-Dimer. Nồng độ D-Dimer trong máu tăng trong những tình trạng có
tăng sự hình thành fibrin hay thoái hóa plasmin.
D-Dimer tăng trung bình 8 lần ở bệnh nhân chẩn đoán thuyên tắc huyết khối so
với nhóm bệnh nhân bình thường. Với độ nhạy cao, xét nghiệm D-Dimer cho giá trị
tiên đoán âm cao nhất là trên bệnh nhân có xác suất lâm sàng thuyên tắc HKTM thấp.


8

Tuy nhiên, giá trị tiên đoán âm sẽ thấp hơn ở bệnh nhân có chấn thương, phẫu thuật
gần đây, ung thư, huyết khối tĩnh mạch đoạn xa,nhiễm trùng, có thai hay ung thư[23].
- Xét nghiệm PT, APTT, INR:
Các xét nghiệm đông máu như PT và APTT bị ảnh hưởng bị rivaroxaban,
điều này đã được chứng minh trong các nghiên cứu gần đây. Rivaroxaban có thể
gây keo dài thời gian PT( tính theo giây) phụ thuộc liều với chất thử là neoplastin,
nhưng với các chất thử khác nhau thì cho kết quả khác nhau[24]. Rivaroxaban cũng
gây kéo dài APTT[25]. Tuy nhiên, các xét nghiệm này không được khuyến cáo để
đánh giá dược lực học của rivaroxaban trong thực hành lâm sàng, và INR không có
giá trị trong việc theo dõi hoạt tính chống đông của rivaroxaban [24], [26].
- Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới có đè ép:
Chẩn đoán xác định HKTMS trên siêu âm khi thấy: huyết khối lấp đầy lòng
tĩnh mạch, làm tĩnh mạch ấn không xẹp, hoặc chỉ xẹp một phần, và/hoặc có hiện

tượng khuyết màu, phổ Doppler không thay đổi theo nhịp hô hấp.
Đối với nhóm nguy cơ cao như sau phẫu thuật khớp háng hoặc khớp gối, cần
được tầm soát để phát hiện huyết khối sớm, thường chưa có biểu hiện lâm sàng.
Huyết khối (nếu có) thường chỉ mới xuất hiện nên kích thước nhỏ, chưa đủ để gây
tắc nghẽn. Ngoài ra, huyết khối mới hình thành thường định vị ở trong các tĩnh
mạch xa trung tâm và các tĩnh mạch nhỏ ( các tĩnh mạch thuộc cẳng chân).
Huyết khối mới hình thành tạo ra cấu trúc giảm âm đồng nhất bên trong lòng
mạch, mức độ giảm âm thường kém hơn độ hồi âm của cơ xung quanh. Cấu trúc hồi
âm của huyết khối thường là đồng nhất trong giai đoạn mới hình thành, ranh giới
huyết khối thường đều đặn. Thành trong của mạch máu còn trơn láng. Đoạn tĩnh
mạch có huyết khối thường gia tăng kích thước và lớn hơn cả đoạn tĩnh mạch hạ lưu
nếu huyết khối đủ lớn chiếm 1 phần hay toàn bộ lòng mạch. Huyết khối không bám
thành và phấp phới trong lòng mạch, nhất là phía đầu gần của huyết khối.


9

Trong giai đoạn mạn tính, khi huyết khối tổ chức lại, xơ hóa, thành mạch trở
nên dày và tăng âm, bề mặt bên trong lòng mạch không đều, thậm chí có những mảng
vôi hóa. Đường kính tĩnh mạch trở nên nhỏ hơn do tình trạng xơ hóa bên trong thành
mạch và trong lòng mạch. Tổn thương các ổ van trong tĩnh mạch bị huyết khối được
xem là hệ quả tất yếu trong giai đoạn sau của huyết khối tĩnh mạch [27].
Đây là kĩ thuật không xâm lấn, thực hiện được nhanh chóng, có độ nhạy và độ
đặc hiệu cao. Đối với huyết khối tĩnh mạch đoạn gần, siêu âm có độ nhạy và dộ đặc
hiệu lần lượt là 90 và 95%. Đối với huyết khối tĩnh mạch sâu đơn độc ở tĩnh mạch
bắp chân, độ nhạy là 50- 75%[28]. Kết quả dương tính là đủ cơ sở để bắt đầu điều
trị hoặc dùng thuốc kháng đông. Ngược lại, kết quả siêu âm lần đầu âm tính trên
bệnh nhân xác suất lâm sàng thấp giúp loại trừ HKTM sâu một cách an toàn.
- Chụp tĩnh mạch cản quang:
Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán HKTM sâu, nhưng có những khuyết

điểm như: đắt tiền, gây khó chịu cho bệnh nhân và có thể bị huyết khối thư phát,
nên chỉ áp dụng cho những trường hợp khó chẩn đoán.
1.1.4.2. Nhồi máu phổi
a) Dấu hiệu lâm sàng: đa dạng và không đặc hiệu.
Cần nghĩ đến nhồi máu phổi khi có các triệu chứng lâm sàng hô hấp khởi phát
đột ngột (khó thở khi nghỉ ngơi hay khi gắng sức, đau ngực kiểu màng phổi, ho
máu, khò khè,..) kèm:
 Nhịp tim nhanh > 100 lần/ phút
 Thở nhanh > 20 lần/ phút
 Xanh tím
 Ra nhiều mồ hôi
 Tiếng T2 mạnh (do tăng áp động mạch phổi)
 Tĩnh mạch cổ nổi
 Ran nổ hoặc cọ màng phổi.
 Huyết áp thấp với huyết áp tâm thu < 90 mmHg trong những trường hợp nặng.
 Rối loạn ý thức.


10

 Dấu hiệu lâm sàng của HKTM sâu chi dưới.
Đánh giá nguy cơ nhồi máu phổi trên lâm sàng dựa vào thang điểm Wells hoặc
Gieneva cải tiến đã được đơn giản hóa.
Bảng 1.3. Thang điểm Wells cải tiến đánh giá khả năng lâm sàng
bị nhồi máu phổi[29]
Thông số
Ho ra máu
Ung thư
Tiền sử HKTMS hoặc TĐMP
Nhịp tim > 100 lần/ phút

Mới phẫu thuật hoặc bất động lâu
Dấu hiệu HKTMS
Ít nghĩ đến chẩn đoán khác

Xác suất bị TĐMP trên lâm sàng

Điểm
1
1
1.5
1.5
1.5
3
3
Thấp < 2
Trung bình 2-6
Cao > 6
Có khả năng > 4
Ít khả năng ≤ 4

b) Dấu hiệu cận lâm sàng:
- Xét nghiệm sinh hoá và huyết học: các xét nghiệm thường quy giúp đánh giá
toàn diện bệnh nhân. BNP, Troponin để tiên lượng bệnh.
- Khí máu động mạch: giảm PO2, giảm PCO2 (do tăngthông khí phế nang) ,
có thể kèm toan chuyển hóa.
- D-dimer (sản phẩm chuyển hóa của fibrin) rất nhạy nhưng không đặc hiệu.
Loại trừ chẩn đoán TMP nếu D-Dimer bình thường.
- Điện tim:
Nhịp nhanh xoang là dấu hiệu thường gặp nhất.
Nếu TMP trên diện rộng thì có thể quan sát thấy:

 Rung nhĩ hay cuồng nhĩ
 Block nhánh phải
 Trục lệch phải
 S1Q3T3


11

 Sóng T đảo ngược từ V1-V4, hoặc DIII và aVF
- Chụp Xquang tim phổi:
X quang tim phổi bình thường có thể gặp trong tất cả các dạng nhồi máu phổi
nên không dùng biện pháp này để xác định hoặc loại trừ nhồi máu phổi. Phim
Xquang tim phổi thường không thấy những biểu hiện bất thường ở bệnh nhân nhồi
máu phổi sớm.
Từ ngày thứ 3 trở đi có thể quan sát thấy:
 Vùng phổi sang ở một thùy phổi hoặc một phân thùy do không được tưới máu
 Xẹp phổi, cơ hoành bị kéo lên cao, tràn dịch màng phổi nếu phổi bị nhồi máu.
 Hình ảnh viêm phổi sau nhồi máu.
 Ở những bệnh nhân nhồi máu phổi mạn tính có tăng áp động mạch phổi lâu
ngày, có thể thấy hình ảnh tim to và mạch phổi bị đứt đoạn.
- Siêu âm tim:
Nhồi máu phổi rộng hoặc nhồi máu phổi tái diễn nhiều lần có thể làm cho
buồng tim giãn, các dấu hiệu thường được thấy trên siêu âm là:
 Giãn buồng thất phải và giảm vận động thành tự do thất phải
 Vách liên thất đi ngang, giảm biên độ co bóp do tăng áp lực thất phải
 Van ba lá đóng không kín, hở van ba lá thường thấy trên Doppler màu, tăng
áp phổi với dòng hở > 2,6 m/s.
 Gốc động mạch phổi giãn (thường gặp trong nhồi máu phổi có tăng áp động
mạch phổi lâu ngày).
 Huyết khối trong các buồng tim phải hoặc trong thân động mạch phổi.

- Chụp cắt lớp động mạch phổi có cản quang:
Có hình ảnh khuyết thuốc của cục máu đông trong động mạch phổi.
Đây là phương pháp được lựa chọn đầu tiên khi nghĩ đến nhồi máu phổi,
phương pháp này chẩn đoán rất chính xác những trường hợp nhồi máu phổi thể tắc
động mạch phổi lớn nhưng không nhạy trong chẩn đoán những bệnh nhân nhồi máu
phổi do tắc các nhánh động mạch phổi nhỏ[30].


12

1.2. Đặc điểm biến chứng thuyên tắc HKTM sau phẫu thuật thay khớp háng,
khớp gối.
1.2.1. Dịch tễ học
Lịch sử bệnh huyết khối tĩnh mạch trong phẫu thuật thay khớp được đánh dấu
bằng báo cáo của Johnson và Charnley (1973) tổng kết 7959 ca phẫu thuật thay
khớp háng từ năm 1962 đến 1973, tỉ lệ mắc thuyên tắc phổi là 7,9% và tử vong là
1,04%[31]. Ở Anh Quốc, Warwick D báo cáo 1162 trường hợp thay khớp háng,
không dùng kháng đông, tỉ lệ tử vong do thuyên tắc phổi là 0,5%[32].
Trong những năm gần đây người ta thấy rằng có vẻ không khác biệt về tần
suất hiện mắc DVT giữa những bệnh nhân phương Tây và Á Châu sau phẫu thuật
chỉnh hình. Trong phân tích của Leizorovicz A. và cộng sự (nghiên cứu SMART)
trên các nghiên cứu cho thấy tần suất xuất hiện DVT không có triệu chứng trên
bệnh nhân châu Á phẫu thuật thay khớp háng lên đến hơn 60% và trong thay khớp
gối là khoảng 70%[33].
Tại Việt Nam, tuy chưa có số liệu chính xác, nhưng nghiên cứu 102 bệnh nhân
mổ thay khớp háng tại Bệnh viện Chợ Rẫy, cho thấy tần suất của thuyên tắc
HKTM là 41% tức là ngang bằng với tần suất ở khu vực và trên thế giới[4].


13


1.2.2. Các yếu tố nguy cơ thuyên tắc HKTM ở bệnh nhân phẫu thuật thay khớp
háng, khớp gối.
Bảng 1.4. Các yếu tố làm tăng nguy cơ thuyên tắc HKTM ở bệnh nhân
thaykhớp háng, khớp gối[11].
Tổn thương nội mạc
- Do tư thế mổ và thao tác
- Tổn thương do nhiệt
- Sử dụng xi măng xương
- Dùng garo trong lúc mổ

Ứ trệ tuần hoàn

Tính tăng đông máu
- Phóng thích yếu tố đông

- Bất động lúc mổ - máu ở mô
- Dùng garo

- Hoạt hóa men đông máu

- Gây mê

- Kìm hãm hệ tiêu sợi huyết nội
sinh sau mổ

Phẫu thuật thay toàn bộ khớp háng, khớp gối luôn đi kèm với tiến trình hình
thành huyết khối, liên quan mật thiết với các thành phần của tam giác Virchow. Tổn
thương nội mạc mạch máu, hoạt hóa các yếu tố đông máu trong phẫu thuật là không
thể tránh khỏi.Trong quá trình phẫu thuật, các thao tác và tư thế mổ, phản ứng nhiệt

do sử dụng xi măng xương , đục ống tủy xương cũng góp phần kích hoạt và gia tăng
sự đông máu. Ứ trệ tuần hoàn do garo cùng với tác dụng huyết học của xi măng
xương có thể hoạt hóa dòng thác đông máu, gây tăng tần suất xuất hiện thuyên tắc
HKTM sau mổ thay khớp háng và khớp gối. Bất động chi trong phẫu thuật, phù nề
và hạn chế vận động sau mổ càng làm nặng thêm mức độ ứ máu tĩnh mạch. Mặt
khác, mất máu có thể làm giảm nồng độ antithrombin III và ức chế thệ thống tiêu
sợi huyết nội sinh sau mổ. Các nghiên cứu cũng chỉ ra có sự giảm antithrombin III
sau mổ, và giảm nhiều hơn, kéo dài hơn ở bệnh nhân thay khớp háng toàn phần so
với phẫu thuật tổng quát.Tất cả các yếu tố trên tác động lẫn nhau, thúc đẩy HKTM
hình thành và phát triển[34].
Vị trí HKTM sâu sau phẫu thuật: Hầu hết các HKTM đoạn gần đều bắt nguồn
từ tĩnh mạch đoạn xa , mặc dù huyết khối có thể phát sinh trong tĩnh mạch đoạn
gần, đặc biệt nếu các tĩnh mạch đoạn gần bị chấn thương trong quá trình phẫu thuật.
Do đó, ba phần tư số HKTM sâu đoạn gần xảy ra sau phẫu thuật chỉnh hình chủ yếu