SỞ Y TẾ NGHỆ AN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

NHẬN XÉT KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT
BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT TUYẾN TIỀN LIỆT TRIỆT ĐỂ
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH
GIAI ĐOẠN 2021 - 2022

Chủ nhiệm đề tài:

Trần Đức Trọng

Vinh, 2022


SỞ Y TẾ NGHỆ AN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

NHẬN XÉT KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT
BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT TUYẾN TIỀN LIỆT TRIỆT ĐỂ
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH
GIAI ĐOẠN 2021 - 2022

Chủ nhiệm đề tài: Trần Đức Trọng
Cộng sự: Nguyễn Trọng Hiếu

Trần Văn Phi

Vinh, 2022


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
(sắp xếp theo thứ tự ABC)
AJCC: American Joint Committee Cancer: Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ
BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Cắt lớp vi tính

IUAC(International Union Against Cancer): Hiệp hội chống ung thư thế giới
MRI

: Magnetic resonance imaging (phim cộng hưởng từ)

PSA

: Prostate specific antigen (kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt)

PIN

: Prostate intraepithelial neoplasia (tăng sản nội biểu mô tuyến tiền liệt)

PZ


: Vùng ngoại vi

TZ

: Vùng chuyển tiếp

TTL

: Tuyến tiền liệt

T-N-M

: Tumour – Node - Metastasis

UT

: Ung thư

UTTTL : Ung thư tuyến tiền liệt


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3
1.1. Giải phẫu tuyến tiền liệt .................................................................. 3
1.1.1. Vị trí, kích thước .................................................................... 3
1.1.2. Hình thể ngồi và liên quan7 ................................................... 3
1.1.3. Cấu tạo mơ học và hình thể trong ........................................... 4

1.1.4. Mạch và thần kinh .................................................................. 4
1.2. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ.................................................... 6
1.2.1. Dịch tễ học ............................................................................. 6
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ2 ................................................................ 6
1.3. Sinh lý bệnh ..................................................................................... 7
1.4. Giải phẫu bệnh học ......................................................................... 8
1.5. Chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt .................................................... 9
1.5.1. UT TTL thể tiềm tàng ............................................................. 9
1.5.2. UTTTL thể có triệu chứng lâm sàng ....................................... 9
1.6. Chẩn đốn phân biệt...................................................................... 15
1.6.1. Các bệnh lý ở TTL................................................................ 15
1.6.2. Các bệnh ở xương ................................................................. 15
1.7. Tiến triển của UTTTL .................................................................... 16
1.8. Điều trị UTTTL .............................................................................. 18
1.8.1. Lịch sử điều trị ..................................................................... 18
1.8.2. Điều trị hormone .................................................................. 19


1.8.3. Xạ trị .................................................................................... 19
1.8.4. Phẫu thuật cắt TTL triệt căn ................................................. 19
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu:................................................................... 23
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................. 23
2.3. Thiết kế nghiên cứu........................................................................ 23
2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ............................................... 23
2.5. Các biến số nghiên cứu.................................................................. 24
2.5.1 Đánh giá trong mổ................................................................ 25
2.5.2. Theo dõi bệnh nhân sau mổ ................................................ 26
2.6. Công cụ và phương pháp thu thập thông tin .................................. 27
2.7. Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá. .............................. 27

2.7.1. Đánh giá tình trạng sức khoẻ trước mổ ................................. 27
2.7.2. Đánh giá mức độ rối loạn tiểu tiện trước mổ ......................... 28
2.7.3. Đánh giá chất lượng cuộc sống sau mổ tại các thời điểm ...... 28
2.8. Xử lý và phân tích số liệu............................................................... 28
2.9. Sai số và cách khắc phục ............................................................... 28
2.10. Đạo đức trong nghiên cứu............................................................. 28
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 30
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh UTTTL .................. 30
3.1.1. Độ tuổi bệnh nhân mắc bệnh ................................................ 30
3.1.2. Lý do vào viện ...................................................................... 30
3.1.3. Đánh giá mức độ rối loạn tiểu tiện theo thang điểm IPSS ..... 31
3.1.4. Các dấu hiệu khi thăm trực tràng .......................................... 31


3.1.5. Kết quả xét nghiệm của bệnh nhân trước mổ ........................ 32
3.1.6. Kết quả siêu âm .................................................................... 32
3.1.7. Khối lượng tuyến tiền liệt trước mổ ...................................... 33
3.1.8. Kết quả đánh giá xâm lấn trên phim chụp CLVT .................. 33
3.2. Đánh giá hiệu quả ban đầu phương pháp cắt tuyến tiền liệt triệt căn
..................................................................................................................... 34
3.2.1. Thời gian phẫu thuật ............................................................. 34
3.2.2. Lượng máu mất trong mổ ..................................................... 34
3.2.3. Tổn thương trong mổ ............................................................ 35
3.2.4. Biến chứng trong thời gian hậu phẫu .................................... 35
3.2.5. Thời gian lưu sonde bàng quang ........................................... 36
3.2.6. Thời gian nằm viện ............................................................... 36
3.2.7. Đánh giá mức độ tiểu không tự chủ ở bệnh nhân sau mổ ...... 37
3.2.8. Đánh giá mức độ tăng PSA trở lại sau 21 ngày ..................... 37
Chương 4. BÀN LUẬN................................................................................ 39
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh UTTTL

4.2. Đánh giá hiệu quả ban đầu phương pháp cắt tuyến tiền liệt triệt căn
..................................................................................................................... 43
KẾT LUẬN .................................................................................................. 47


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Phân loại UTTTL theo TNM
Bảng 3.1. Độ tuổi bệnh nhân mắc bệnh
Bảng 3.2 Lý do vào viện
Bảng 3.3 Mức độ rối loạn tiểu tiện trước mổ
Bảng 3.4 Các dấu hiệu lâm sàng khi thăm trực tràng
Bảng 3.5 Nồng độ PSA trước mổ
Bảng 3.6. Kết quả siêu âm trước mổ
Bảng 3.7. Kết quả đánh giá xâm lấn trên phim chụp CLVT
Bảng 3.8. Thời gian mổ
Bảng 3.10. Lượng máu mất trong mổ
Bảng 3.11. Biến chứng trong thời gian hậu phẫu
Bảng 3.12. Thời gian lưu sonde bàng quang
Bảng 3.13. Thời gian nằm viện
Bảng 3.14. Mức độ tiểu không tự chủ ở bệnh nhân sau mổ
Bảng 3.15. Mức độ rối loạn cương dương sau phẫu thuật (theo điểm
IIEF5


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ khối lượng tuyến tiền liệt trước mổ


1


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến tiền liệt là bệnh ung thư được chẩn đoán phổ biến thứ hai
ở nam giới, ước tính có khoảng 1,1 triệu ca chẩn đốn trên toàn thế giới vào
năm 2012, chiếm 15% tổng số ca ung thư được chẩn đốn1.
Tỷ lệ tử vong trên tồn thế giới có sự thay đổi tương đối ít hơn, mặc dù tỷ
lệ này nói chung là cao ở các nhóm dân gốc châu Phi, trung bình ở Hoa Kỳ và
rất thấp ở châu Á .
Tại Việt Nam, cùng với sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán và điều
trị, tỷ lệ phát hiện ung thư tiền liệt tuyến ngày càng cao và tỷ lệ tử vong do
UTTTL ngày càng giảm. Theo một thống kê năm 2014, cả nước có 1275 trường
hợp mắc bệnh mới và 872 trường hợp tử vong.
Đầu những năm 1980 với sự tiến bộ vượt bậc về kỹ thuật nội soi, phẫu
thuật nội soi bắt đầu được áp dụng trong y học. Năm 1997 Schuessler là
người đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận
gốc. Tuy nhiên, kết quả phẫu thuật chưa đủ sức thuyết phục vì thời gian phẫu
thuật dài (8-11 giờ)2. Chính vì lý do đó, phẫu thuật nội soi chưa chứng
minh tính ưu việt hơn so với phẫu thuật mở. Vào đầu những năm 2000, dụng
cụ phẫu thuật nội soi cải tiến rất nhiều, nhất là phát minh dụng cụ ghi hình kỹ
thuật số, phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc lại được nhiều trung tâm
tiến hành. Tiên phong và thành công trong lãnh vực này là Abbou và
Guillonneau. Kết quả từ các cơng trình này rất khả quan, tỉ lệ thành cơng của
phẫu thuật nội soi tương đương với phẫu thuật mở3. Từ đó, thúc đẩy nhiều
trung tâm áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư tuyến tiền liệt.
Phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc cũng có những bất lợi như khâu
nối cổ bàng quang vào niệu đạo khó khăn... Để giải quyết vấn đề này, vào


2
năm 2002 những tiến bộ của khoa học kỹ thuật đã phát minh ra những dụng
cụ trợ giúp robot trong phẫu thuật. Khuyết điểm của phẫu thuật nội soi có trợ

giúp robot là giá thành cao4 .
Vào năm 2004, phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc bắt đầu
được thực hiện tại Bệnh Viện Chợ Rẫy. Tác giả Trần Ngọc Sinh và cộng sự
báo cáo một trường hợp phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc cắt tiền liệt tuyến
tận gốc5. Năm 2006, tác giả Vũ Lê Chuyên và cộng sự báo cáo 11 trường
hợp phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc tại Bệnh Viện Bình Dân, trong đó có 4
trường hợp phẫu thuật nội soi6. Hiện nay kỹ thuật này chủ yếu được thực hiện
tại các trung tâm lớn chuyên khoa về tiết niệu.
Từ cuối năm 2021 đến nay, phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt triệt để
đang bước đầu được triển khai tại Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh. Để đánh
giá hiệu quả của phương pháp, nhóm nghiên cứu tiến hành thực hiện nghiên
cứu đề tài: “Nhận xét kết quả bước đầu điều trị ung thư tuyến tiền liệt bằng
phương pháp phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt triệt để tại bệnh viện đa
khoa thành phố Vinh giai đoạn 2021 - 2022”, với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư tuyến
tiền liệt được phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt triệt để tại Bệnh viện Đa
khoa thành phố Vinh .
2. Nhận xét kết quả bước đầu điều trị ung thư tuyến tiền liệt bằng phẫu
thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt triệt để tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh
giai đoạn 2021-2022.


3
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu tuyến tiền liệt
Tuyến tiền liệt có chức năng chính là tiết ra tinh dịch, ngồi ra cũng có
chức năng nội tiết. Tinh dịch được tiểt ra ở tuyến tiền liệt chủ yếu được tiết vào
niệu đạo ở xoang tiền liệt7.
1.1.1. Vị trí, kích thước
Tuyến tiền liệt nằm ở trong chậu hơng bé, sau xương mu, dưới bàng quang

và trước bóng trực tràng. Có thể thăm khám tuyến tiền liệt bằng thăm trực tràng8
Ở người trưởng thành, kích thước tuyến tiền liệt là khoảng 8gram. Chiều
ngang đo ở đáy tuyến khoảng 4cm, chiều trước sau 2,5cm,chiều cao khoảng 3
cm. Tuyến tiền liệt được bao quanh bởi bao sợi gọi là bao tiền liệt tuyến.
1.1.2. Hình thể ngồi và liên quan9
Tuyến tiền liệt có dạng hình tháp với 1 đỉnh quay xuống dưới và đáy
quay lên trên:
+ Đáy tuyến tiền liệt quay lên trên, liên tiếp với cổ bàng quang. Niệu đạo chọc
qua tuyến ở gần bờ trước của tuyến.
+ Đinh tuyến tiền liệt quay xuống dưới và tiếp xúc với mạc phủ cơ thắt niệu
đạo và cơ ngang đáy chậu sâu.
+ Mặt sau lồi từ trên xuống dưới, ngăn cách với trực tràng bởi lớp mơ liên kết
lịng lẻo và cách hậu mơn khoảng 4cm. Ở gần bờ trên có 1 chỗ lõm, là nơi các
ống phóng tinh đi vào trong tuyến.
+ Mặt trước hẹp và lồi, nằm ở phía sau khớp mu khoảng 2cm và ngăn cách
bằng mô mỡ lỏng lẻo và đám rối tĩnh mạch.


4
+ Các mặt dưới bên liên quan với phần trước cơ nâng hậu môn.

Nguồn: Atlas Giải phẫu người (Frank H.Netter)10
1.1.3. Cấu tạo mơ học và hình thể trong
Tuyến tiền liệt được bao bọc bởi một bao mỏng nhưng dai, chắc gọi là bao
tuyến tiền liệt do mạc chậu nông tạo nên. Bao dính chặt vào tuyến và liên tiếp
với nhu mô tuyến. Cấu tạo của tuyến tiền liệt gồm 2 phần:
+ Chất cơ tuyến tiền liệt: nằm ngay dưới bao, tạo nên bao phủ tuyến. Chất cơ
dày ở phía trước, mỏng ở phía sau niệu đạo và tạo nên cấu trúc lưới
+ Nhu mô tuyến: gồm nhiều nang tuyến, các nang đổ và các ông nhỏ. Các ống
nhỏ đổ vào khoảng 12-20 ống tiết nhỏ gọi là các tiểu quản tuyến tiền liệt9.

1.1.4. Mạch và thần kinh
1.1.4.1 Động mạch


5
TTL được cấp máu bởi các nhánh của động mạch bàng quang dưới và
động mach trực tràng giữa9.
1.1.4.2 Tĩnh mạch
Máu được đổ về đám rối tĩnh mạch tiền liệt, nằm ở xung quanh các mặt
và đáy tuyến. Đám rối còn nhận máu từ tĩnh mạch mu sâu dương vật và tận hết
ở tĩnh mạch chậu trong9.

Nguồn: Atlas Giải phẫu người (Frank H.Netter)10


6

1.1.4.3 Thần kinh
Tuyến tiền liệt được chi phối bởi các sợi đi từ đám rối hạ vị dưới9.
1.2. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ
1.2.1. Dịch tễ học
Ung thư tiền liệt tuyến là ung thư có tỷ lệ mắc bệnh cao đứng thứ hai ở
nam giới, sau ung thư phế quản phổi. Và là ung thư có tỷ lệ tử vong cao thứ 3,
sau ung thư phổi và ung thư đại tràng. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử
vong có sự khác biệt rất lớn giữa các quốc gia và khu vực địa lý khác nhau. Cao
nhất ở Úc / New Zealand và Bắc Mỹ và ở Tây và Bắc Âu, phần lớn là do việc
sử dụng xét nghiệm kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) và dân số già.
Tỷ lệ mắc bệnh thấp ở Đông và Nam Trung Á11.
Tỷ lệ tử vong trên tồn thế giới có sự thay đổi tương đối ít hơn, mặc dù tỷ
lệ này nói chung là cao ở các nhóm dân gốc châu Phi, trung bình ở Hoa Kỳ và

rất thấp ở châu Á11.
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ12
Nhiều yếu tố ngoại sinh / môi trường đã được thảo luận là có liên quan
đến nguy cơ phát triển UTTTL hoặc là căn nguyên quan trọng đối với sự tiến
triển từ UTTTL tiềm ẩn sang UTTTL lâm sàng7. Tuy nhiên, hiện tại khơng có
biện pháp can thiệp chế độ ăn uống hoặc dược lý phòng ngừa hiệu quả nào
được biết đến.
- UT TTL là mối quan tâm lớn đối với sức khoẻ nam giới, tỷ lệ mắc bệnh chủ
yếu liên quan đến tuổi
- Các yếu tố di truyền có liên quan đến nguy cơ mắc UTTTL
- Nhiều yếu tố mơi trường/ngoại sinh có liên quan đến nguy cơ mắc và tiên
lượng UTTTL


7
- Bổ sung Selen hay vitamin E khơng có ý nghĩa trong việc ngăn ngừa bệnh
- Ở nam giới suy giảm sinh dục, bổ sung testosteron không làm tăng nguy cơ
mắc UTTTL
- Khơng có biện pháp phịng ngừa hoặc chế độ ăn uống nào được khuyến nghị
để giúp giảm nguy cơ phát triển bệnh
1.3. Sinh lý bệnh
Phần lớn UT TTL xuất phát từ biểu mô tuyến, xuất phát từ các túi nang, ở
những vùng mơ bị xơ teo lão hố. Các ung thư hiếm gặp hơn của UT TTL xảy
ra trong khoảng 5% số bệnh nhân, bao gồm: UT biểu mô, UT tế bào nhỏ, UT
biểu mô tế bào vảy, …
UT TTL có thể xuất phát từ nhiều vị trí trong tuyến, trong đó thường gặp
nhất là xuất phát từ vùng ngoại vi (PZ) với khoảng 70%, và có khoảng 20%
xuất phát từ vùng chuyển tiếp (TZ). Một số tác giả cho rằng, UTTTL xuất phát
từ vùng TZ thì có mức độ ác tính cao hơn, tiên lượng xấu hơn so với UTTTL
xuất phát từ vùng PZ13.

Về mức độ di căn lan tràn của UTTTL:
- Sự lan tràn tại chỗ: UT TTL thường lan tràn về phía niệu đạo, vỏ tuyến. Sau
khi đã phá vỡ được lớp vỏ tuyến, khối u lan tràn về túi tinh, vùng trigone và 2
niệu quản. Di căn trực tràng thường là ở giai đoạn muộn
- Di căn:
+ Đường bạch huyết: UTTTL thường di căn đến hạch chậu bịt, hạch hạ vị và
hạch trước xương cùng. Ơ giai đoạn muộn hơn có thể gặp hạch di căn ở hạch
quanh động mạch chủ bụng và ống ngực.


8
+ Đường máu: UTTTL di căn theo đường máu theo thứ tự: xương (xương chậu,
xương cột sống), phổi, gan, não.
1.4. Giải phẫu bệnh học
Tăng sản nội biểu mô tuyến tiền liệt (PIN) được xem là tổn thương tiền
ung thư. Có 2 mức độ của PIN là PIN độ thấp và PIN độ cao, tổn thương PIN
độ cao có thể đã phá vỡ lớp màng đáy nhưng lớp mô đệm vẫn chưa bị xâm
nhập. Tuy PIN có thể gây một UT biểu mô tại chỗ nhưng chúng ta vẫn chưa
thể biết chắc chắn rằng PIN có thể xâm lấn hay di căn được khơng, và nó sẽ
xảy ra khi nào14. Chính vì vậy vẫn cần phải xem PIN là một tổn thương tiền
ung thư và theo dõi, đánh giá nó đinh kỳ bằng siêu âm, định lượng PSA và khi
cần thiết nên sinh thiết kiểm tra lại.
Để đánh giá mức độ ác tính của khối u, người ta thường sử dụng phân độ
Gleason, chia theo mức độ biết hoá từ rất biệt hố (độ 1) đến khơng biệt hố
(độ 5).
Độ 1: UT biểu mơ rất biệt hố
Độ 2: UT biểu mơ tương đối biệt hố
Độ 3: UT biểu mơ biệt hố trung bình
Độ 4: UT biểu mơ kém biệt hố
Độ 5: UT biểu mơ khơng biệt hố

Vì cấu trúc khối u thường khơng đồng nhất, nên để tính điểm Gleason
người ta cộng điểm của 2 mẫu bệnh phẩm đại diện nhất. Chính vì vậy, thang
điểm của 1 khối u là từ 2 đến 1013,15.


9
1.5. Chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt
UTTTL tiến triển trong thời gian dài, về mặt lâm sàng, người ta thường
chia làm 2 thể:
1.5.1. UT TTL thể tiềm tàng
UTTTL thể tiềm tàng thường kéo dài từ 5-10 năm, triệu chứng lâm sàng
ở thể này rất nghèo nàn, hầu như không có triệu chứng đặc biệt. Người bệnh
phát hiện tình cơ qua siêu âm tổng quát thấy những nốt bất thường ở TTL, kèm
theo PSA tăng cao có chỉ định làm sinh thiết TTL.
1.5.2. UTTTL thể có triệu chứng lâm sàng
1.5.2.1. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng cơ năng ở bênh nhân UTTTL rất đa dạng, phụ thuộc vào giai đoạn
bệnh đã có di căn hay chưa
1.5.2.1.1. Giai đoạn sớm
Ở giai đoạn sớm, chưa có di căn triệu chứng cơ năng khiến người bệnh phải đi
khám thường gặp nhất là rối loạn tiểu tiện, ảnh hưởng nhiều đến chấn lượng
cuộc sống người bênh. Bao gồm:
- Hội chứng kích thích bàng quang: Tiểu nhiều lần, tiểu đêm, tiểu gấp, tiểu són.
- Hội chứng bàng quang tắc nghẽn: Tia nước tiểu yếu, tiểu khó, tiểu ngắt quãng.
1.5.2.1.2 Giai đoạn muộn
Ở giai đoạn muộn khi đã có di căn, các triệu chứng cơ năng của UTTTL tuỳ
thuộc vào cơ quan đã có di căn tới mà có những biểu hiện khác nhau:
- Đái máu nếu có di căn xâm lấn bàng quang, niệu đạo
- Nước tiểu đục khi có nhiễm khuẩn tiết niệu
- Xuất tinh ra máu khi có di căn vào túi tinh



10
- Đau nhức xương, gẫy xương khi có di căn vào xương
- Phù 2 chi dưới khi có di căn vào hạch chậu
- Các triệu chứng tại cơ quan khi có di căn vào phổi, gan, não
- Đại tiện khó, thay đổi khuân phân hay đặc biệt là đại tiện kèm máu tươi khi
đã có di căn vào trực tràng
Triệu chứng toàn thân: Chán ăn, gầy sút cân, xuất hiện các hach ngoại vi trên
cơ thể hay các triệu chứng của hội chứng thiếu máu (da xanh, niêm mạc nhợt)
có thể có khi UT đã di căn giai đoạn muộn.
1.5.2.2. Triệu chứng thực thể
Thăm khám trực tràng là động tác cơ bản để đánh giá mức độ xâm lấn xung
quanh. Dấu hiệu nổi bật là sờ thấy một nhân cứng trên nền một tuyến tiền liệt
rắn chắc, di động kém, khơng đau, ranh giới khơng rõ ràng, cịn tổn thương tại
tuyến hay đã vượt ra khỏi tuyến.
Thăm khám các cơ quan khác để phát hiện mức độ di căn và bệnh lý khác phối
hợp: hạch ngoại vi, hội chứng thiếu máu, u xâm lấn trực tràng,..
1.5.2.3. Các triệu chứng cận lâm sàng
1.5.2.3.1. Siêu âm
Siêu âm ổ bụng giúp đánh giá sơ bộ về kích thước và hình thái của tiền liệt
tuyến, từ đó định hướng đề xuất các cận lâm sàng đặc hiệu hơn để chẩn đoán
bệnh.
Siêu âm với đầu dị trực tràng giúp cho chẩn đốn và đánh giá mức độ xâm lấn
của UTTTL với các cơ quan, cấu trúc lân cận, đồng thời định hướng cho sinh
thiết. Hình ảnh đặc trưng là một hay nhiều vùng giảm âm, phát hiện những dấu
hiệu phát triển mất cân đối của UTTTL, hình ảnh nhơ lên của bao tuyến, hay


11

các hình ảnh xâm lấn khác như phá vỡ bao tuyến và xâm lấn tui tinh, chèn ép
niệu quản gây ứ nước thận. Theo Lee16 thì tiêu chuẩn của UTTTL là:
- Một tổn thương giảm âm
- Cấu trúc âm đồng đều
- Khu vực ngoại vi hoặc chu vi có hoặc khơng làm mất tính đối xứng của tuyến
- Nhiều ổ tăng âm trong một tổn thương giảm nhẹ âm
Siêu âm có ưu điểm là dễ dàng thực hiện, giá thành rẻ nhưng có nhược điểm là
độ chính xác và đặc hiệu chưa cao. Vì vậy siêu âm có giá trị trong phát hiện
những dấu hiệu bất thường ở giai đoạn đầu để đề xuất những cận lâm sàng khác
để chẩn đốn bệnh.
1.5.2.3.2 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
Chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang cho biết mức độ xâm lấn tại chỗ
của khối u (T), mặt khác cũng cho phép chẩn đoán di căn, đặc biệt là di căn
hạch chậu. Ngày nay, giá trị chẩn đoán của chụp CLVT ngày càng được nâng
cao nhờ vào các kỹ thuật chụp mới.
1.5.2.3.3 Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Cho biết chính xác kích thước, trọng lượng, mức độ xâm lấn của khối
UTTTL và các tổn thương phối hợp
Hình ảnh UTTTL trên MRI:
+ Trên chuỗi xung T1W:
- Phân biệt tổn thương chảy máu sau sinh thiết (tăng tín hiệu trên T1W) và các
tổn thương ung thư


12

- UTTL phá vỡ vỏ bao, xâm lấn lớp mỡ quanh tuyến với biểu hiện là hình giảm
tín hiệu của lớp mỡ và mất cân xứng bó mạch quanh tuyến
+ Trên chuỗi xung T2W:
- UTTTL thường biểu hiện là vùng giảm tín hiệu đối lập với hình ảnh tăng tín

hiệu bình thường vùng ngoại vi
- Khối u vùng chuyển tiếp cũng giảm tín hiệu trên T2W và biểu hiện tổn thương
thường là dang hình cầu hoặc thấu kính, bờ khơng đều và khơng có vỏ rõ
- Khối u vùng trung tâm tuyến rất khó phân biệt với tăng sản mơ đệm vì cấu
trúc khơng đồng nhất. Đặc điểm có thể hướng đến phì đại TTL lành tính: bờ rõ
nét, vỏ rõ giảm tín hiệu trên T2W và tổn thương hình trịn
- Vùng mơ đệm xơ cơ phía trước có thể bị xâm lấn bởi khối u vùng chuyển tiếp.
Ngược lại phì đại TTL lành tính chỉ có thể gây đè đẩy chứ không xâm lấn
Đánh giá xâm lấn của UTTTL:
+ Sự phá vỡ vỏ tuyến trên xung T2W MRI: gồm ít nhất một trong các tiêu
chuẩn sau17:
- Hình lồi ra ngoài bất thường của vỏ tuyến
- Co kéo hoặc dày lên của vỏ tuyến
- Xâm lấn lớp mỡ quanh TTL
- Xố góc trực tràng-TTL
- Sự bất cân xứng của bó mạch thần kinh mạch
+ Các tiêu chuẩn chẩn đoán xâm lấn túi tinh trên MRI18:
- Mất cấu trúc túi tinh bình thường
- Vùng giảm tín hiệu khu trú hoặc lan toả trong túi tinh do hiệu ứng khối
- ống phóng tinh lớn giảm tín hiệu
- Dày ống phóng tinh
- Xố góc giữa TTL và túi tinh trên ảnh cắt dọc


13

- Xâm lấn trực tiếp của khối u giảm tín hiệu từ nền TTL vào túi tinh
- Giảm tín hiệu bên trong túi tinh và thiếu sự duy trì các cấu trúc bình thường
của túi tinh
1.5.2.3.4. Nội soi bàng quang-niệu đạo

Giúp đánh giá, phát hiện các tổn thương ở bàng quang, niệu đạo
1,5.2.3.5. Nội soi trực tràng-siêu âm
Đánh giá xâm lấn trực tràng, tầng sinh mơn
1.5.2.3.6. Chụp xạ hình xương
Đánh giá mức độ, khả năng di căn xương
1.5.2.3.7. Chẩn đoán miễn dịch
PSA (Prostate pecific Antigene) là một enzyme glucoprotein chỉ được sản
xuất bởi tế bảo biểu mô của tuyến tiền liệt. Trong UTTTL nồng độ PSA thường
tăng cao và tỷ lệ với trọng lượng khối u. PSA cũng tăng trong u phì đại TTL
(9-15%), viêm tuyến tiền liệt mạn tính hoặc sau một can thiệp, thủ thuật (đặt
sonde bàng quang, đưa máy nội soi bàng quang,..). Tuy nhiên mức độ tăng
khơng q cao và thường trở lai bình thường sau khoảng một tuần, lúc này làm
lại xét nghiệm sẽ thấy nồng độ PSA giảm. Người ta đánh giá nông độ PSA tăng
khoảng 0,3ng/ml cho mỗi 1gram u phì đại TTL lành tính, ngược lại trong
UTTTL mỗi 1gram u thì nồng độ PSA tăng lên 3ng/ml (tăng gấp 10 lần).
Mặt khác, người ta cũng cho rằng nồng độ PSA tăng cao theo độ tuổi của
bệnh nhân. Theo tác giả Phillip D. Stricker, nồng độ PSA ở người bình thường
thấp nhất ở độ tuổi dưới 50, sau tuổi 50 nồng độ PSA tăng cao dần.
Chính vì vậy để chẩn đốn chính xác PSA, cần điều chỉnh nồng độ PSA
với độ tuổi, với khối lượng TTL và với diễn biến theo thời gian của khối u19.


14
 Giá trị của PSA đối với chẩn đoán UTTTL:
- Nồng độ PSA:
+ PSA từ 4-10 ng/ml: tỷ lệ UT là 18-25%
+ PSA >10 ng/ml: tỷ lệ UT khoảng 58-80%
+ PSA >20 ng/ml: tỷ lệ UT khoảng 90%13
- Mối liên quan giữa nồng độ PSA với giai đoạn UTTTL: Nhìn chung UTTTL
càng ở giai đoạn muộn thì nồng độ PSA càng tăng cao:

+ PSA <10 ng/ml: khối u thường khu trú trong tuyến
+ PSA >30 ng/ml: 80% khối u ở giai đoạn T3
+ PSA >50 ng/ml: 80% khối u có xâm lấn vào túi tinh hoặc di căn hạch
+ PSA >100 ng/ml: 100% khối u có di căn xa14
- PSA đối với tiên lượng: nồng độ PSA càng cao thì tiên lượng càng xấu
- Theo dõi nồng độ PSA cũng cho phép đánh giá mức độ đáp ứng đối với điều
trị của UTTTL:
+ Sau cắt TTL toàn bộ: nồng độ PSA phải bằng 0 sau 21 ngày mổ hoặc dưới
0,05ng/ml đối với phương pháp siêu nhạy. Đánh giá sự tăng trở lại PSA là
phương pháp giúp chẩn đoán ban đầu của khối u tái phát.
+ Sau điều trị hormone: nồng độ PSA sau 3 tháng có thể coi như một tiêu chuẩn
dự đoán về thời gian sống thêm >42 tháng.
+ Sau điều trị tia xạ nồng độ PSA phải dần hết: giảm >50% sau 6 tháng và nồng
độ đạt nhỏ nhất ở tháng 14-1615.
1.5.2.3.8. Giải phẫu bệnh


15
- Tế bào học: cho biết hình ảnh bất thường của tế bào TTL: Nhân non, nhân
tăng sinh, nhân quái, nhân chia…
- Mơ sinh thiết: Có thể sử dụng phương pháp sinh thiết qua ngả trực tràng hoặc
qua tầng sinh môn dưới hướng dẫn của siêu âm. Đây là tiêu chuẩn vàng cho
chẩn đoán TTL, giúp quyết định thái độ điều trị bệnh. Kết quả sinh thiết là có
tế bào UT, giai đoạn, có di căn hay khơng.
1.5.2.3.9. Xét nghiệm huyết học
Cho biết mức độ thiếu máu, các rối loạn đơng máu có thể có ở giai đoạn
muộn.
1.5.2.3.10. Xét nghiệm hoá sinh
Đánh giá mức độ suy thận, thiếu Protein
1.5.2.3.11. Xét nghiệm nước tiểu

Đánh giá protein niệu, hồng cầu niệu, nhiễm khuẩn tiết niệu
1.6. Chẩn đoán phân biệt
1.6.1. Các bệnh lý ở TTL
- U phì đại TTL có sỏi
- Viêm TTL do vi khuẩn, do lao hoặc viêm không đặc hiệu
1.6.2. Các bệnh ở xương
- Bệnh Paget
- Gãy xương, chèn ép cột sống


16
1.7. Tiến triển của UTTTL
Sự tiến triển UTTTL thường trải qua 3 giai đoạn20: giai đoạn tại chỗ, giai
đoạn tiến triển và giai đoạn di căn.
- Giai đoạn tại chỗ: UT chưa xâm lấn ra khỏi vỏ tuyến (T1, T2, T3a)
- Giai đoạn tiến triển và di căn: UT xâm lấn ra khỏi vỏ tuyến và di căn (T3b,
T4)
Phân chia giai đoạn UTTTL: người ta sử dụng bảng phân loại của Hiệp
hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) do Hiệp hội chống ung thư thế giới (IUAC) thống
nhất và bổ sung:
Bảng 1.1 Phân loại UTTTL theo TNM
Giai đoạn

T

N

M

G


N0

M0

G1

N0

M0

G2,3,4

N0

M0

G bất kỳ

N0

M0

G bất kỳ

N0

M0

G bất kỳ


N0

M0

G bất kỳ

T1a: U ở 1 vị trí, G<5,
I

chiếm <5% thể tích tuyến sau
cắt u
T1a
T1b: U nhiều vi trí, G>5,
chiếm >5% thể tích tuyến sau
cắt u

II

T1c: Sinh thiết (+) sau xét
nghiệm PSA cao
T1
T2a: U chiếm 1 thuỳ
T2b: U chiếm cả 2 thuỳ


17

T3a: U xâm lấn đến hoặc ra
III


khỏi vỏ tuyến

N0

M0

G bất kỳ

N0

M0

G bất kỳ

N1

MO

G bất kỳ

M1

G bất kỳ

T3b: Xâm lấn túi tinh
T4: U lan cổ bàng quang,
trực tràng hoặc hậu môn
T bất kỳ
IV

T bất kỳ
Trong đó:
T(Tumor): u nguyên phát
N (Node): hạch vùng
M (Metastasis): di căn xa
G: điểm Gleason

N bất
kỳ