BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NHUNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH KÊ ĐƠN THUỐC
CHO NGƢỜI CAO TUỔI BẰNG TIÊU CHUẨN
BEERS, TIÊU CHUẨN STOPP/START
THÔNG QUA HOẠT ĐỘNG DƢỢC LÂM SÀNG
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN NGHI LỘC

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

HÀ NỘI 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NHUNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH KÊ ĐƠN THUỐC
CHO NGƢỜI CAO TUỔI BẰNG TIÊU CHUẨN
BEERS, TIÊU CHUẨN STOPP/START
THÔNG QUA HOẠT ĐỘNG DƢỢC LÂM SÀNG

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN NGHI LỘC
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH DƢỢC LÝ - DƢỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS. TS. Hoàng Thị Kim Huyền

HÀ NỘI 2022


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt thời gian thực hiện và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận đƣợc
rất nhiều sự hƣớng dẫn, giúp đỡ và tạo điều kiện.
Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lịng biết ơn đặc biệt tới cơ giáo hƣớng dẫn
GS.TS. Hồng Thị Kim Huyền, cơ đã định hƣớng và chỉ bảo cho tôi ngay từ
những ngày đầu và ln động viên tơi trong suốt q trình thực hiện luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phịng Sau đại học, Bộ mơn
Dược lâm sàng Trường đại học Dược Hà Nội đã quan tâm tạo điều kiện, giúp
đỡ tơi trong q trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới Bác sỹ CKII. Nguyễn Hữu
Thọ, phó giám đốc Bệnh viện đa khoa huyện Nghi Lộc, là ngƣời đã nhiệt tình
hƣớng dẫn và cho tơi những đóng góp q báu cho luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ths. Ds. Trần Thị Anh Thơ, giảng viên trƣờng
Đại học Y khoa Vinh, dù công việc bận rộn nhƣng chị luôn bảo ban và tận tâm
hƣớng dẫn tôi. Chị đã dành rất nhiều thời gian, tâm huyết hỗ trợ và lắng nghe tôi.
Tôi trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Khoa Dược, Phòng Kế hoạch tổng
hợp và đồng nghiệp các khoa bệnh viện đa khoa huyện Nghi Lộc đã tạo điều
kiện giúp đỡ tơi trong q trình nghiên cứu thực hiện luận văn. Đặc biệt là Bs.
Nguyễn Thị Khánh Hịa, Bs. Nguyễn Dương Tuyết ln đồng hành, hỗ trợ tơi.

Cuối cùng tơi vơ cùng cảm ơn gia đình, cùng các anh chị và bạn bè đồng
nghiệp đã động viên, cổ vũ nhiệt tình về mặt tinh thần cho tơi trong quá trình
thực hiện luận văn.
Hà Nội, ngày 21 tháng 04 năm 2022

Nguyễn Thị Nhung


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 9
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ................................................................................... 3
1.1. Tổng quan về sử dụng thuốc trên ngƣời cao tuổi ................................. 3
1.1.1. Khái niệm ngƣời cao tuổi .................................................................... 3
1.1.2. Các yếu tố khác biệt liên quan đến dƣợc động học và dƣợc lực học.. 3
1.1.3. Một số vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc ở ngƣời cao tuổi ............ 4
1.2. Tổng quan về kê đơn có khả năng khơng phù hợp (PIP)..................... 7
1.2.1. Khái niệm về kê đơn có khả năng khơng phù hợp.............................. 7
1.2.2. Các công cụ đánh giá kê đơn thuốc ở ngƣời cao tuổi ......................... 9
1.2.3. Tiêu chuẩn Beers ............................................................................... 12
1.2.4. Tiêu chuẩn STOPP/START .............................................................. 14
1.3. Tổng quan các nghiên cứu phân tích PIP sử dụng tiêu chuẩn Beer,
tiêu chuẩn STOPP/START: ......................................................................... 16
1.3.1. Nghiên cứu trên thế giới: .................................................................. 16
1.3.2. Nghiên cứu tại Việt Nam .................................................................. 18
1.4. Vài nét về hoạt động Dƣợc lâm sàng Bệnh viện đa khoa Nghi Lộc .. 22
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 23

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................. 23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: ......................................................................... 23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ........................................................................... 23
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu....................................................................... 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 23
2.2.2. Cách chọn mẫu, cỡ mẫu: ................................................................... 23


2.2.3. Phƣơng pháp tiến hành: .................................................................... 23
2.2.4. Một số tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu:................................... 25
2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu: ............................................................................... 27
2.3.1. Phân tích PIP theo tiêu chuẩn Beers và tiêu chuẩn STOPP/START 27
2.3.2. Phân tích các yếu tố ảnh hƣởng đến khả năng gặp các PIP, mối liên
quan ADE và PIM ....................................................................................... 28
2.4. Phƣơng pháp xử lý số liệu. .................................................................... 28
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 29
3.1. Phân tích PIP theo tiêu chuẩn Beers và tiêu chuẩn STOPP/START 29
3.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ............................................... 29
3.1.2. Phân tích PIM và PPO theo tiêu chuẩn Beers 2019 và tiêu chuẩn
STOPP/START phiên bản 2 ....................................................................... 35
3.1.3. Sự đồng thuận khi đánh giá theo 2 tiêu chuẩn Beers 2019 và STOPP
phiên bản 2 .................................................................................................. 45
3.2. Khảo sát yếu tố ảnh hƣởng đến khả năng gặp PIM và PPO theo các
tiêu chuẩn, mối liên quan giữa thuốc PIM và ADE ................................... 45
3.2.1. Khảo sát các yếu tố ảnh hƣởng đến khả năng gặp PIM theo Beers .. 45
3.2.2. Khảo sát các yếu tố ảnh hƣởng đến khả năng gặp PIM theo STOPP47
3.2.3. Khảo sát yếu tố ảnh hƣởng đến khả năng gặp PPO theo START .... 48
3.2.4. Mối liên quan giữa PIM và ADE ...................................................... 49
Chƣơng 4. BÀN LUẬN .................................................................................... 52
4.1. Phân tích PIP theo tiêu chuẩn Beers và tiêu chuẩn STOPP/START 52

4.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ............................................... 52
4.1.2. Đặc điểm thuốc sử dụng.................................................................... 53
4.1.3. Phân tích PIM và PPO theo tiêu chuẩn Beers và tiêu chuẩn
STOPP/START ........................................................................................... 55
4.1.4. Sự đồng thuận khi đánh giá theo 2 tiêu chuẩn Beers 2019 và STOPP
phiên bản 2 .................................................................................................. 63


4.2. Các yếu tố ảnh hƣởng đến khả năng gặp PIM, PPO theo các tiêu
chuẩn, mối liên quan giữa PIM và ADE ..................................................... 64
4.2.1. Các yếu tố ảnh hƣởng đến khả năng gặp PIP theo các tiêu chuẩn ... 64
4.2.2. Mối liên quan giữa PIM và ADE ...................................................... 66
4.3. Hạn chế của nghiên cứu ......................................................................... 68
KẾT LUẬN ........................................................................................................ 69
1. Phân tích PIP theo tiêu chuẩn Beers và tiêu chuẩn STOPP/START... 69
2. Các yếu tố ảnh hƣởng đến khả năng gặp PIP theo các tiêu chuẩn, mối
liên quan giữa thuốc có khả năng không phù hợp (PIM) và ADE ........... 69
ĐỀ XUẤT ........................................................................................................... 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................ 72
PHỤ LỤC ........................................................................................................... 80


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Ký hiệu/chữ
viết tắt
ACEI
ADE
ADR
BN
CCI

HSBA
NSAID
Non PPI
PIM
PIP
PPI
PPO

Nghĩa tiếng Anh (Nghĩa tiếng Việt)
Angiotensin-converting enzyme inhibitors (Thuốc ức chế
enzym chuyển đổi angiotensin)
Adverse drug event (Biến cố bất lợi của thuốc)
Adverse drug reaction (Phản ứng có hại của thuốc)
Bệnh nhân
Charlson Comorbidity Index (Chỉ số bệnh mắc kèm
Charlson)
Hồ sơ bệnh án
Non-steroidal anti-inflammatory drug (Thuốc chống
viêm không steroid)
Non Proton-pump inhibitors (Không dùng các thuốc ức
chế bơm proton)
Potentially Inappropriate Medication (Thuốc có khả năng
khơng phù hợp)
Potential Inappropriate Prescribing (Kê đơn có khả năng
không phù hợp)
Proton-pump inhibitors (Thuốc ức chế bơm proton)
Potential Prescribing Omissions (Kê đơn có khả năng bỏ
sót)

Screening Tool of Older Persons’ potentially

inappropriate Prescriptions/Screening Tool to Alert
STOPP/START doctors to Right Treatment (Công cụ sàng lọc các chỉ
định không hợp lý tiềm ẩn ở bệnh nhân cao tuổi/Công cụ
sàng lọc để cảnh báo bác sĩ về các điều trị hợp lý)

UN
VIF

Thông tƣ 30/2018/TT-BYT về danh mục và tỷ lệ, điều
kiện thanh toán đối với thuốc hóa dƣợc, sinh phẩm, thuốc
phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi đƣợc hƣởng
của ngƣời tham gia bảo hiểm y tế
United Nations (Liên hợp quốc)
Variance inflation factor (Hệ số phóng đại phƣơng sai)

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

YNTK

Ý nghĩa thống kê

Thông tƣ
30/2018/TTBYT


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. 1. Một số nội dung đề cập trong các tiêu chuẩn đánh giá PIP……… 11
Bảng 1. 2. Một số nghiên cứu về tiêu chuẩn Beers, tiêu chuẩn STOPP/START

trên thế giới.......................................................................................................... 17
Bảng 1. 3. Một số nghiên cứu về tiêu chuẩn Beers, tiêu chuẩn STOPP/START
tại Việt Nam ........................................................................................................ 20
Bảng 2. 1. Phân loại bệnh thận mạn theo KDIGO 2012…………………….. 26
Bảng 3. 1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu (N=255)……………………….. 31
Bảng 3. 2. Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân nghiên cứu (N=255) .................... 32
Bảng 3. 3. Các bệnh lý thƣờng gặp nhất trong mẫu nghiên cứu ......................... 32
Bảng 3. 4. Đặc điểm thuốc đƣợc kê đơn trên bệnh nhân .................................... 33
Bảng 3. 5. Tỷ lệ gặp PIM của bệnh nhân theo Beers và STOPP ........................ 35
Bảng 3. 6. Phân bố PIM theo nhóm tiêu chí của Beers ...................................... 36
Bảng 3. 7. Các PIM tránh sử dụng ở ngƣời cao tuổi (Bảng 2- Beers 2019) ...... 36
Bảng 3. 8. Các PIM tránh sử dụng trong một số bệnh/hội chứng....................... 37
Bảng 3. 9. Các cặp thuốc có tƣơng tác cần tránh ở ngƣời cao tuổi..................... 38
Bảng 3. 10. Các thuốc nên tránh hoặc giảm liều tùy theo chức năng thận ......... 38
Bảng 3. 11. Phân bố PIM theo nhóm tiêu chí của STOPP.................................. 39
Bảng 3. 12. Các PIM theo tiêu chuẩn STOPP trên bệnh nhân (N=255)............. 40
Bảng 3. 13. Tỷ lệ gặp PPO trên bệnh nhân theo tiêu chuẩn START .................. 42
Bảng 3. 14. Các PPO theo tiêu chuẩn START trên bệnh nhân (N=255) ............ 43
Bảng 3. 15. Các PIM và các PPO hay gặp nhất (theo từng tiêu chuẩn) ............. 44
Bảng 3. 16. Tỷ lệ bệnh nhân gặp PIM theo tiêu chuẩn Beers và STOPP ........... 45
Bảng 3. 17. Các yếu tố ảnh hƣởng đến khả năng gặp PIM theo Beers............... 46
Bảng 3. 18. Các yếu tố ảnh hƣởng đến khả năng gặp PIM theo STOPP ............ 47
Bảng 3. 19. Các yếu tố ảnh hƣởng đến khả năng gặp PPO theo START ........... 48
Bảng 3. 20. Đặc điểm các ADE của bệnh nhân nghiên cứu ............................... 50
Bảng 3. 21. Tỷ lệ ADE ở bệnh nhân có PIM và khơng có PIM ......................... 51


DANH MỤC HÌNH
Hình 3. 1. Phân bố bệnh nhân theo khoa ............................................................ 29
Hình 3. 2. Các nhóm thuốc đƣợc kê đơn nhiều nhất.......................................... 34

Hình 3. 3. Phân bố bệnh nhân theo tỷ lệ gặp ADE ............................................. 49


ĐẶT VẤN ĐỀ
Già hóa dân số là một trong những xu hƣớng nổi bật của thế kỷ 21 đang
diễn ra trên khắp thế giới với mức độ khác nhau ở mỗi quốc gia, mỗi khu vực.
Theo Liên hợp quốc (UN), dự báo đến năm 2050 trên toàn cầu tuổi thọ trung
bình tăng lên 77,1 tuổi [72]. Tại Việt Nam, con số này từ 75,6 tuổi (năm 2019),
dự báo tăng lên 78 tuổi (năm 2030) và đạt 80,4 tuổi (năm 2050) [76]. Theo
quyết định số 1579/QĐ-TTg ngày 13 tháng 10 năm 2020 của Thủ tƣớng Chính
phủ “chăm sóc, nâng cao sức khỏe ngƣời cao tuổi bảo đảm thích ứng với già hóa
dân số” là mục tiêu chung phải đạt đƣợc góp phần thực hiện thành công Chiến
lƣợc Dân số Việt Nam đến năm 2030 [15].
Ngƣời cao tuổi, với tình trạng đa bệnh lý, phải sử dụng nhiều thuốc kèm
theo những biến đổi sinh lý dẫn đến thay đổi về dƣợc động học và dƣợc lực học,
là một trong các đối tƣợng đặc biệt cần phải thận trọng khi dùng thuốc. Nhiều
nghiên cứu đã chứng minh việc kê đơn có khả năng không phù hợp (Potential
Inappropriate Prescribing - PIP) ở ngƣời cao tuổi có thể dẫn đến các hậu quả tiêu
cực về y tế và kinh tế nhƣ gia tăng biến cố bất lợi (Adverse drug event - ADE),
tỷ lệ nhập viện cũng nhƣ tăng chi phí điều trị ở ngƣời cao tuổi [42], [51]. Theo
một nghiên cứu phân tích tổng hợp liên quan đến ngƣời lớn tuổi ở cơ sở chăm
sóc sức khỏe ban đầu, PIP có thể là nguyên nhân gây ra 10,2% các tác dụng
không mong muốn của thuốc, 17,3% số lần đến phòng cấp cứu, 15,0% suy giảm
chức năng và 7,7% nhập viện [70]. Vì vậy, việc phát hiện PIP là rất cần thiết
nhằm góp phần phịng tránh đƣợc các vấn đề này.
Trên thế giới, có nhiều cơng cụ đánh giá kê đơn thuốc trên ngƣời cao tuổi.
Trong thực hành lâm sàng, tiêu chuẩn Beers và tiêu chuẩn STOPP/START đƣợc
sử dụng thƣờng xuyên, rộng rãi nhất và cho thấy hiệu quả phát hiện các thuốc có
khả năng khơng phù hợp (Potentially Inappropriate Medication - PIM). Đặc biệt,
đã có nhiều nghiên cứu can thiệp nhƣ sử dụng hệ thống hỗ trợ quyết định lâm

sàng áp dụng tiêu chuẩn Beers và tiêu chuẩn STOPP/START cho hiệu quả tốt

1


[21], [53], [66]. Tuy nhiên, tại Việt Nam chƣa có tiêu chuẩn riêng và cũng
khơng nhiều nghiên cứu phân tích, đánh giá kê đơn thuốc trên ngƣời cao tuổi
theo hai tiêu chuẩn này.
Bệnh viện đa khoa huyện Nghi Lộc là bệnh viện chăm sóc sức khỏe cho
nhân dân trong huyện Nghi Lộc và vùng lân cận. Theo thống kê năm 2021, số
bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên khám và điều trị tại bệnh viện chiếm hơn 30% tổng
số bệnh nhân tồn viện [11], qua đó cho thấy đối tƣợng này chiếm tỷ lệ khơng
nhỏ. Vì thế sử dụng thuốc trên bệnh nhân cao tuổi nhƣ thế nào tại bệnh viện là
một mối quan tâm lớn.
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tơi thực hiện đề tài “Phân tích tình hình
kê đơn thuốc nội trú cho người cao tuổi bằng tiêu chuẩn Beers, tiêu chuẩn
STOPP/START thông qua hoạt động dược lâm sàng tại bệnh viện đa khoa
huyện Nghi Lộc” với các mục tiêu sau:
1. Phân tích đặc điểm, tần suất của các kê đơn có khả năng khơng phù
hợp theo tiêu chuẩn Beers 2019 và tiêu chuẩn STOPP/START phiên bản 2 tại
bệnh viện đa khoa huyện Nghi Lộc, tỉnh Nghệ An.
2. Khảo sát các yếu tố ảnh hƣởng đến PIM và PPO, mối tƣơng quan giữa
các thuốc có khả năng không phù hợp (PIM) và biến cố bất lợi của thuốc (ADE).

2


Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về sử dụng thuốc trên ngƣời cao tuổi
1.1.1. Khái niệm người cao tuổi

Có nhiều cách để định nghĩa về ngƣời cao tuổi, nhƣng theo Tổ chức Y tế
thế giới (WHO) năm 1963 và Hội nghị quốc tế về ngƣời già tại Viên năm 1982
đã quy định những ngƣời trên 60 tuổi (không phân biệt giới tính) là ngƣời cao
tuổi (ngƣời già) [77]. Đây cũng là tuổi để phân chia nhóm dân số đƣợc các nhà
nhân khẩu học sử dụng. Tuy nhiên, ở nhiều nƣớc phát triển, tuổi 65 đƣợc dùng
làm điểm tham chiếu cho ngƣời cao tuổi vì đây thƣờng là độ tuổi mà ngƣời ta đủ
điều kiện nhận trợ cấp an sinh xã hội tuổi già [71].
Theo Điều 2, Luật Ngƣời cao tuổi số 39/2009/QH12 ngày 23 tháng 11
năm 2009 của Quốc hội, ngƣời cao tuổi đƣợc quy định là công dân Việt Nam đủ
60 tuổi trở lên [12].
1.1.2. Các yếu tố khác biệt liên quan đến dược động học và dược lực học
Ở ngƣời cao tuổi, các chức năng sinh lý của ống tiêu hố đều giảm có thể
dẫn đến thay đổi sinh khả dụng của một số thuốc dùng theo đƣờng uống. Sự
chậm tháo rỗng của dạ dày có thể dẫn tới tăng khả năng phá hủy của các thuốc
kém bền trong môi trƣờng acid hoặc làm chậm thời gian xuất hiện tác dụng của
các thuốc ở dạng bao tan trong ruột. Khả năng tiết acid của dạ dày ở ngƣời cao
tuổi bị giảm, hậu quả là sinh khả dụng của một số nhóm thuốc có bản chất acid
yếu hoặc base yếu có thể bị thay đổi.
Các biến đổi sinh lý liên quan đến quá trình phân bố của ngƣời cao tuổi
điển hình bao gồm: giảm lƣợng albumin huyết tƣơng, giảm khối cơ, giảm tổng
lƣợng nƣớc và tăng lƣợng mỡ trong cơ thể. Do có sự giảm lƣợng nƣớc tồn bộ
cơ thể, những thuốc tan trong nƣớc nhƣ digoxin, morphin, lithi bị giảm thể tích
phân bố, tăng nồng độ trong máu và trong mô. Tỷ lệ mỡ trong cơ thể tăng làm
tăng thể tích phân bố của các thuốc tan trong mỡ nhƣ barbiturat, thiopentan,
diazepam... dẫn đến kéo dài thời gian tác dụng do thuốc tích luỹ nhiều ở mơ mỡ.

3


Sự giảm lƣợng albumin huyết tƣơng dẫn đến tăng lƣợng thuốc ở dạng tự do,

tăng tác dụng dƣợc lý và độc tính.
Giảm khối lƣợng gan, giảm hoạt tính các enzym chuyển hố thuốc, giảm
dịng máu qua gan là những yếu tố tạo nên sự khác biệt trên chuyển hóa thuốc ở
ngƣời cao tuổi. Khối lƣợng gan và lƣu lƣợng máu qua gan giảm nên một số
thuốc chuyển hoá qua gan nhƣ các thuốc chống co giật, thuốc chống viêm không
steroid, thuốc chống đông máu dạng uống,...bị kéo dài thời gian tác dụng, dễ
tích luỹ và ngộ độc. Các thuốc bị chuyển hố mạnh ở vịng tuần hồn đầu khi
qua gan có thể tăng sinh khả dụng do sự giảm hoạt tính enzym gan, giảm kích
thƣớc và lƣu lƣợng máu qua gan.
Giảm dòng máu qua thận phối hợp với sự suy giảm chức năng thận ở
ngƣời cao tuổi là nguyên nhân làm giảm độ thanh thải của nhiều thuốc, điều này
đặc biệt quan trọng đối với những thuốc bài xuất trên 60% ở dạng ngun vẹn
qua thận và có độc tính cao nhƣ các kháng sinh nhóm aminosid, các
cephalosporin, digoxin, methotrexat... Sự giảm độ thanh thải của thận cũng là
một nguyên nhân góp phần vào sự tích luỹ của thuốc trong cơ thể do kéo dài
thời gian bán thải.
Về đặc điểm đƣợc lực học, tuổi càng cao, sự dung nạp thuốc càng kém do
ở ngƣời cao tuổi có sự biến đổi đáp ứng với thuốc ở cơ quan đích, nguyên nhân
do sự cạn kiệt trung gian thần kinh ở các synap thần kinh do bệnh tật hoặc tuổi
tác. Ngoài ra, sự trơ của một số cơ quan kiểm soát thể dịch ở ngƣời cao tuổi
cũng dẫn đến thay đổi về kiểu và cƣờng độ đáp ứng của thuốc [3], [8], [19].
1.1.3. Một số vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc ở người cao tuổi
1.1.3.1. Phản ứng bất lợi/biến cố bất lợi của thuốc trên người cao tuổi
Biến cố bất lợi của thuốc (ADE) là những biến cố có hại xảy ra trên bệnh
nhân (BN) trong quá trình dùng thuốc mà ngun nhân có thể do thuốc hoặc
khơng (bao gồm cả những trƣờng hợp do thuốc gây ra hoặc thiếu thuốc cần thiết
cho bệnh nhân.

4



Phản ứng bất lợi của thuốc xảy ra ở bệnh nhân cao tuổi với tỷ lệ khoảng
15% hoặc hơn, trong đó 50% là có thể ngăn chặn đƣợc. Các biểu hiện nghiêm
trọng phổ biến là ngã, hạ huyết áp thế đứng, suy tim và mê sảng. Các nguyên
nhân phổ biến nhất dẫn đến tử vong là xuất huyết sọ não hoặc đƣờng tiêu hóa và
suy thận. Các thuốc chống đơng, thuốc điều trị tiểu đƣờng, lợi tiểu và thuốc
chống viêm không steroid (NSAIDs) gây ra hầu hết các ADE dẫn đến nhập viện
có thể ngăn chặn đƣợc [61].
Thay đổi dƣợc động học và dƣợc lực học đóng vai trị chính trong tỷ lệ
cao các ADE trên ngƣời cao tuổi [61], [62]. Đa dƣợc học cũng cho thấy mối liên
quan với tỷ lệ cao các ADR trên ngƣời cao tuổi, nhƣng một số tác giả cho rằng
sử dụng các thuốc không phù hợp hoặc không cần thiết mới là yếu tố nguy cơ
thật sự dẫn đến ADE. Ảnh hƣởng của đa dƣợc học đến ADR có thể thể hiện
chính thơng qua các tƣơng tác thuốc – thuốc, tƣơng tác thuốc – bệnh. Nguy cơ
ADR ở ngƣời già đồng biến với số loại thuốc dùng. Ngoài ra, đa bệnh tật (một
ngƣời mắc phải nhiều bệnh) cũng là một nguyên nhân khác dẫn đến tỷ lệ cao các
ADR trên ngƣời cao tuổi. Các yếu tố liên quan khác bao gồm các lỗi liên quan
đến kê đơn và sử dụng thuốc, không tuân thủ điều trị và khơng giám sát điều trị
thích hợp. Một số thuốc chịu trách nhiệm chính cho các ca nhập viện cấp cứu ở
ngƣời cao tuổi là thuốc chống đông và ức chế kết tập tiểu cầu, thuốc điều trị đái
tháo đƣờng và corticoid toàn thân, thuốc tim mạch (gồm nhiều thuốc: thuốc hạ
huyết áp, digoxin, chống loạn nhịp, các statin), các thuốc giảm đau (NSAIDs,
opioid, acetaminophen), các thuốc tác động trên hệ thần kinh trung ƣơng (chống
trầm cảm, chống loạn thần, chống trầm cảm và hƣng cảm, chống Parkinson và
sa sút trí tuệ) [62].
1.1.3.2. Tương tác thuốc
Một nguyên nhân phổ biến dẫn đến ADR ở ngƣời cao tuổi là các tƣơng
tác thuốc. Ngƣời cao tuổi dễ nhạy cảm với tƣơng tác thuốc hơn do các thay đổi
sinh lý liên quan đến tuổi tác làm ảnh hƣởng đặc tính dƣợc động học và dƣợc


5


lực học của một loạt các thuốc [44], ngoài ra cịn do tình trạng dinh dƣỡng, đa
dƣợc học, đa bệnh tật [64]. Các thay đổi này có thể ảnh hƣởng bởi gen, lối sống,
và/hoặc mơi trƣờng, góp phần vào sự khác biệt lớn giữa các bệnh nhân và sự
phức tạp trong quản lý tƣơng tác thuốc ở ngƣời cao tuổi [44].
Về mặt lí thuyết, nguy cơ tƣơng tác thuốc – thuốc tăng lên theo cấp số
nhân với số lƣợng thuốc [45]. Ở ngƣời cao tuổi, tƣơng tác thuốc – thuốc là
nguyên nhân phổ biến dẫn đến các ADR có thể ngăn chặn và nhập viện liên
quan đến độc tính của thuốc [44]. Các tƣơng tác thuốc – thuốc thƣờng gặp là:
thuốc ức chế men chuyển và thuốc lợi niệu giữ kali, benzodiazepin hay
zolpidem và các thuốc tác động lên thần kinh trung ƣơng, lithium và thuốc lợi
tiểu quai hoặc ức chế men chuyển, phenytoin và sulfamethoxazol/trimethoprim
và warfarin và các kháng sinh hoặc các NSAIDs,... Các tƣơng tác khác có thể
xảy ra là tƣơng tác thuốc – bệnh, thuốc – thức ăn, thuốc – thảo dƣợc, thuốc –
tình trạng dinh dƣỡng [44].
Tƣơng tác thuốc – bệnh xảy ra khi một bệnh xấu đi vì một thuốc đƣợc kê
cho một lí do nào đó chứ khơng phải cho bệnh đó. Các tƣơng tác thuốc – bệnh
tiềm tàng phổ biến ở các bệnh nhân cao tuổi nằm viện [45]. Các tƣơng tác thuốc
– bệnh phổ biến nhất là: aspirin – loét dạ dày tá tràng, chẹn kênh calci – suy tim
và chẹn β – đái tháo đƣờng [64].
1.1.3.3. Đa dược học
Đa dƣợc học đƣợc hiểu là sử dụng đồng thời nhiều thuốc hoặc sử dụng
nhiều hơn số thuốc đƣợc chỉ định lâm sàng. Tuy nhiên, khơng có định nghĩa
chuẩn về đa dƣợc học đƣợc sử dụng một cách nhất quán, mặc dù nó thƣờng
đƣợc định nghĩa là việc sử dụng năm loại thuốc trở lên hàng ngày. Thuốc ở đây
bao gồm thuốc kê đơn, thuốc OTC, chế phẩm bổ sung và thảo dƣợc. Đa dƣợc
học thƣờng phổ biến và ngày càng tăng ở ngƣời cao tuổi [58], theo y văn tỷ lệ đa
dƣợc học dao động trong khoảng 5 – 78% tùy theo sự khác nhau về định nghĩa

đa dƣợc học đƣợc sử dụng và cỡ mẫu nghiên cứu [64]. Đa dƣợc học cũng là vấn

6


đề đối với ngƣời cao tuổi vì nó thƣờng liên quan đến hậu quả y tế tiêu cực bao
gồm tăng chi phí chăm sóc sức khỏe và tăng nguy cơ gặp các phản ứng bất lợi
liên quan đến thuốc, tƣơng tác thuốc, không tuân thủ điều trị và các hội chứng
lão khoa nhƣ tiểu tiện không tự chủ, suy giảm nhận thức và mất cân bằng dẫn
đến ngã, suy dinh dƣỡng và suy giảm tình trạng chức năng [49] [58] [64].
Đa dƣợc học cũng có thể coi là thích hợp khi kết quả các thử nghiệm lâm
sàng khuyến cáo sử dụng nhiều thuốc để điều trị một bệnh cụ thể. Đa dƣợc học
thích hợp ngày càng đƣợc chấp thuận, có thể mang lại lợi ích và có nhiều trƣờng
hợp sử dụng kết hợp 3 thuốc hoặc nhiều hơn là có lợi và thích hợp, đặc biệt trên
ngƣời cao tuổi với nhiều bệnh mắc kèm. Tuy nhiên, quan trọng là phải xem xét
mỗi thuốc đƣợc kê có thích hợp hay khơng. Cải thiện sự thích hợp của đa dƣợc
học bao gồm khuyến khích sử dụng đúng thuốc trong điều kiện thích hợp để
điều trị đúng bệnh [58].
1.2. Tổng quan về kê đơn có khả năng khơng phù hợp (PIP)
1.2.1. Khái niệm về kê đơn có khả năng khơng phù hợp
PIP (potentially inappropriate prescribing) đƣợc tạm dịch là “kê đơn có
khả năng không phù hợp” đƣợc hiểu là các đơn thuốc đƣợc kê chƣa phù hợp về
chỉ định hoặc kê thiếu thuốc. Nó bao gồm 02 khái niệm: PIM và PPO [41].
PIM (potentially inapropriate medication) là những thuốc sử dụng trên
ngƣời bệnh có thể gây ra phản ứng bất lợi và/hoặc khơng đủ bằng chứng về lợi
ích trong khi có sẵn những thuốc thay thế khác an toàn hoặc hiệu quả hơn [36].
PPO (potential prescribing omission), tạm dịch là “kê đơn có khả năng bỏ
sót”, đƣợc hiểu là đơn thuốc thiếu loại thuốc đƣợc chỉ định để điều trị hoặc
phòng ngừa cho một số bệnh lý nhất định [37].
Nhìn chung, PIP đƣợc chia thành 3 lĩnh vực chính, đó là kê đơn quá mức

(overprescribing - khi nhiều loại thuốc đƣợc kê đơn quá mức cần thiết), kê đơn
sai (misprescribing - kê đơn không đúng một loại thuốc đƣợc xem là hợp lý, ví
dụ: liên quan đến lựa chọn thuốc, liều dùng, thời gian điều trị, trùng lặp nhóm

7


thuốc, tƣơng tác thuốc - thuốc, tƣơng tác thuốc – bệnh hoặc tƣơng tác thuốc thức ăn) và kê đơn dƣới mức (underprescribing - khi phác đồ điều trị thiếu thuốc
đƣợc chỉ định) [54].
Kê đơn các loại thuốc đƣợc coi là phù hợp ở ngƣời cao tuổi khi chúng có
chỉ định rõ ràng dựa trên bằng chứng, lợi ích lâm sàng phải vƣợt trên nguy cơ
gây hại tiềm tàng và đạt hiệu quả kinh tế. Kê đơn đúng là phải tính tốn đến các
lợi ích và nguy cơ của một thuốc cụ thể, cũng nhƣ xem xét các yếu tố khác nhƣ
chi phí và mong muốn của bệnh nhân [47].
Ngƣợc lại, kê đơn có khả năng khơng phù hợp (PIP) bao gồm việc sử
dụng một thuốc mà nguy cơ xảy ra biến cố bất lợi vƣợt quá lợi ích lâm sàng, đặc
biệt khi có sẵn các biện pháp thay thế an tồn và hiệu quả hơn [47]. Ví dụ, kê
đơn trong các trƣờng hợp:
- Khơng có chỉ định rõ ràng dựa trên bằng chứng lâm sàng;
- Liều dùng quá cao hay thời gian dùng thuốc quá dài;
- Kết hợp với các thuốc cùng nhóm;
- Kết hợp với các loại thuốc khác gây ra các tƣơng tác thuốc – thuốc,
tƣơng tác thuốc – bệnh;
- Dùng cho những bệnh nhân nhạy cảm với các ADE của thuốc, ví dụ kê
đơn benzodiazepin cho các bệnh nhân có tiền sử ngã;
- Có các thuốc khác thay thế với chi phí thấp hơn trong khi hiệu quả điều
trị tƣơng đƣơng hoặc cao hơn [42].
Về khía cạnh thiếu sót trong điều trị, gồm các trƣờng hợp bỏ sót kê đơn
một thuốc khi có chỉ định rõ ràng [37], bỏ qua việc lựa chọn dạng dùng và liều
dùng thích hợp nhất và bỏ sót việc theo dõi, giám sát hậu quả của thuốc [34].

Phát hiện sớm PIP có thể ngăn ngừa ADE, cải thiện một số bệnh lý trên
ngƣời cao tuổi, nâng cao chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân [69]. Một nghiên
cứu cho thấy, dƣợc sỹ tác động bằng việc xem xét thuốc có thể làm giảm mức
nguy cơ do ADE và giảm chi phí thuốc [48]. Theo Émilie Berthoux (2013),

8


bệnh nhân cao tuổi mắc nhiều bệnh lý có nguy cơ cao mắc ADE, những ADE
này có thể phịng ngừa đƣợc bằng cách tuân theo các tiêu chuẩn chăm sóc, tôn
trọng các chỉ định của thuốc [27].
1.2.2. Các công cụ đánh giá kê đơn thuốc ở người cao tuổi
Có nhiều công cụ sàng lọc khác nhau đƣợc phát triển để xác định kê đơn
có khả năng khơng phù hợp (PIP) gồm cơng cụ đóng (dựa trên tiêu chuẩn) và
cơng cụ mở (dựa trên đánh giá) hoặc kết hợp cả hai cách tiếp cận. Vai trị của
các cơng cụ này là tối ƣu hóa sự phù hợp trong thói quen kê đơn và làm giảm
các hậu quả tiêu cực bao gồm các ADE có thể ngăn chặn. Để có hiệu lực khi áp
dụng trên bệnh nhân, các công cụ đo lƣờng phải có liên kết nhân quả với các hậu
quả bất lợi khi dùng thuốc ví dụ nhƣ tỷ lệ tử vong, tỷ lệ mắc bệnh, biến cố bất
lợi của thuốc và nhập viện, chất lƣợng cuộc sống [37] [65].
Công cụ đóng thƣờng đƣợc phát triển từ nhiều nguồn khác nhau bao gồm
các hƣớng dẫn điều trị dựa trên bằng chứng, các đánh giá đƣợc công bố, ý kiến
của chuyên gia và các kĩ thuật đồng thuận [56], [65]. Ý kiến chuyên gia thƣờng
cần thiết trong lĩnh vực lão khoa vì thƣờng thiếu khía cạnh điều trị dựa trên bằng
chứng [40]. Các tiêu chuẩn này thƣờng định hƣớng theo bệnh hoặc định hƣớng
theo thuốc và có thể áp dụng mà khơng cần hoặc ít cần đến đánh giá lâm sàng
[54]. Chúng thƣờng gồm danh sách các thuốc, một số liều của các thuốc cụ thể,
một số phối hợp thuốc – thuốc và/hoặc một số tƣơng tác thuốc – bệnh nên tránh
[37], [65]. Tiêu chuẩn đóng chịu sự chỉ trích vì hạn chế trong khả năng chuyển
đổi giữa các quốc gia [40], [56]. Tiêu chuẩn đóng u cầu ít dữ liệu lâm sàng, có

thể áp dụng trên cơ sở dữ liệu kê đơn lớn nhƣng chúng khơng tính đến tất cả các
yếu tố của bệnh nhân nhƣ bệnh mắc kèm, mong muốn của bệnh nhân [65] và các
phƣơng pháp điều trị đã thất bại trƣớc đó [54]. Hạn chế lớn của tiêu chuẩn đóng
là chúng cần đƣợc đánh giá và cập nhật thƣờng xuyên để vẫn phù hợp với sự
phát triển của các bằng chứng lâm sàng [40], [56]. Hai bộ tiêu chuẩn đƣợc sử
dụng rộng rãi đó là tiêu chuẩn Beers và tiêu chuẩn STOPP/START [56].

9


Trong công cụ mở, chuyên gia y tế sử dụng thông tin cụ thể của bệnh
nhân và bằng chứng lâm sàng có sẵn để hình thành một đánh giá lâm sàng liên
quan đến sự phù hợp hoặc không phù hợp của một phác đồ điều trị. Ngƣợc lại
với tiêu chuẩn đóng, tiêu chuẩn mở tập trung vào bệnh nhân hơn là vào thuốc
hoặc bệnh. Công cụ mở thƣờng là bộ câu hỏi về các vấn đề của việc kê đơn
thuốc, bao gồm: lựa chọn thuốc, chỉ định, liều dùng, đƣờng dùng, thời gian dùng
thuốc, các phản ứng có hại của thuốc, tƣơng tác thuốc – thuốc, tƣơng tác thuốc –
bệnh, kê đơn trùng lặp, tuân thủ điều trị, mong muốn của bệnh nhân… Các tiêu
chuẩn này có khả năng là nhạy nhất và có thể tính đến mong muốn của bệnh
nhân [56], [65]. Tiêu chuẩn MAI (Medication Appropriateness Index) đƣợc sử
dụng phổ biến nhất và đƣợc trích dẫn nhiều nhất hiện nay. Năm 1992, dƣợc sĩ
lâm sàng Joseph Hanlon và bác sĩ lão khoa Kenneth Schmader đề xuất các tiêu
chí dƣới dạng mƣời câu hỏi cho phép đánh giá các loại thuốc mà bệnh nhân sử
dụng. Bằng cách cung cấp câu trả lời cho mỗi câu hỏi dựa trên thang điểm ba
điểm (“A” là phù hợp, “B” là phù hợp một chút và “C” là không phù hợp), chỉ
số phù hợp có thể đƣợc tính tốn cho từng loại thuốc. Phƣơng pháp này khá dễ
thực hiện, do đó nó đã đƣợc sử dụng trong nhiều nghiên cứu. Nó cũng đƣợc coi
là tƣơng tác thuốc-thuốc hoặc thuốc-bệnh. Tuy nhiên, bất tiện của cơng cụ này là
mất thời gian để hồn thành đánh giá (khoảng 10 phút/thuốc) và phụ thuộc vào
độ nhạy cảm, hiểu biết và thái độ của ngƣời đánh giá nên có thể có độ tin cậy

thấp [56], [65], [46].
Ngồi ra có các tiêu chuẩn khác nhƣ: Tiêu chuẩn McLeod (Canada,
1997), Tiêu chuẩn Laroche (Pháp, 2007), Tiêu chuẩn NORGEP (Nauy, 2009),
Tiêu chuẩn Winit-Watjana (Thái Lan, 2008), Tiêu chuẩn kê đơn Úc (2008), Tiêu
chuẩn Rhancourt (Canada, 2004).
Tóm tắt một số khía cạnh đƣợc đánh giá trong các bộ tiêu chuẩn thể hiện
ở bảng sau:

10


Bảng 1. 1. Một số nội dung đề cập trong các tiêu chuẩn đánh giá PIP
Tên tiêu
chuẩn
McLeod

Canada

Rancourt

Canada

Lindblad

Mỹ

Laroche

Pháp


x

Thái

x

NORGEP

Nauy

x

x

PRISCUS

Đức

x

x

STOPP

Ireland

x

x


Beers

Mỹ

x

WinitWatjana

x

Tƣơng Tƣơng
tác
tác
Trùng
bệnh thuốc
lặp
thuốc thuốc
x
x

x

x

x

x

x


x

x

x

Độc lập
Thời
Liều
Nƣớc chẩn
gian
dùng
đốn
điều trị

x

x

Liệu
pháp
thay
thế
x

x
x

x


x
x
x

x

x

x

x

x

x

x

Khi sử dụng các cơng cụ này để phát hiện PIP, có sự khác biệt lớn về tỷ lệ
PIM giữa các nghiên cứu. Có nhiều yếu tố góp phần vào sự khác biệt này bao
gồm: các quốc gia, vùng địa lý khác nhau có chủng loại thuốc lƣu hành khác
nhau do vấn đề đăng kí thuốc, khác biệt về thói quen kê đơn, chi phí và khả
năng chi trả của hệ thống y tế, chính sách thuốc và cơ cấu tài chính của thuốc.
Do đó, khơng có một danh sách thuốc và tiêu chuẩn toàn cầu để đánh giá sử
dụng thuốc trên ngƣời cao tuổi, mỗi quốc gia nên sửa đổi và sử dụng cơng cụ
sàng lọc có thể chấp nhận nhất.
Các công cụ sàng lọc đƣợc thiết kế để làm giảm các biến cố bất lợi của
thuốc và cải thiện việc điều trị của bệnh nhân cao tuổi [61]. Tuy nhiên, khơng có
cơng cụ sàng lọc nào (tiêu chuẩn đóng và mở) có thể thay thế kiến thức và kinh
nghiệm lâm sàng, sự cân nhắc kĩ lƣỡng trên từng bệnh nhân cụ thể và đánh giá

lâm sàng của bác sĩ [23]. Không phải tất cả các PIM có thể tránh sử dụng, đặc
biệt là khi bác sĩ và bệnh nhân đồng ý rằng lợi ích của thuốc vƣợt trên nguy cơ.

11


Do đó, quyết định kê đơn nên đƣợc cá nhân hóa dựa trên điều kiện xã hội, y tế,
chức năng, chất lƣợng cuộc sống và chẩn đoán [61]
Theo một nghiên cứu tổng quan hệ thống về các công cụ đã đƣợc sử dụng
để can thiệp, xem xét PIM cho bệnh nhân nhập viện trên 65 tuổi, thƣờng xuyên
nhất là tiêu chí của Beers và STOPP/START. Mức giảm PIM sau can thiệp dao
động từ 3,5% lên đến 87%. PIM phổ biến nhất là thuốc benzodiazepin và thuốc
chống loạn thần. Tổng quan hệ thống này cho thấy những kết quả đầy hứa hẹn
về mặt cải thiện kết cục của bệnh nhân [21].
1.2.3. Tiêu chuẩn Beers
Ra đời năm 1991, Beers là tiêu chuẩn đầu tiên định nghĩa các PIM phổ
biến ở ngƣời cao tuổi áp dụng cho viện dƣỡng lão và sau đó đƣợc mở rộng cho
nhiều đơn vị lão khoa khác. Tiêu chuẩn Beers hình thành dƣới sự hỗ trợ của
Hiệp hội lão khoa Mỹ và ban liên ngành gồm 11 chuyên gia về lão khoa, sử
dụng tổng quan hệ thống toàn diện và phân loại bằng chứng về các vấn đề liên
quan đến thuốc và các biến cố bất lợi trên ngƣời cao tuổi, đạt đƣợc đồng thuận
dựa trên phƣơng pháp Delphi [23].
Từ 1991 đến nay Tiêu chuẩn này có sửa đổi cập nhật năm 2012, năm
2015, năm 2019 và đƣợc sử dụng rộng rãi bởi các nhà thực hành lâm sàng, giảng
viên, nghiên cứu viên cũng nhƣ cơ quan quản lý. Danh sách này không chỉ sử
dụng trên lâm sàng cho kê đơn thuốc mà cịn cho việc kiểm sốt hiệu quả của
thuốc trên ngƣời cao tuổi [23].
Bản cập nhật năm 2019 của tiêu chuẩn Beers áp dụng cho việc sử dụng
thuốc ở bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên tại các cơ sở khám, chữa bệnh, nhƣng
không bao gồm các trung tâm an dƣỡng cuối đời hoặc chăm sóc giảm nhẹ. Đây

là kết quả đồng thuận theo phƣơng pháp Delphi có hiệu chỉnh của nhóm 13
chuyên gia đến từ nhiều lĩnh vực liên quan đến lão khoa và dƣợc điều trị, bao
gồm các bác sĩ, dƣợc sĩ và điều dƣỡng [22].
Các nội dung chính của tiêu chuẩn Beers năm 2019 (Phụ lục 2):

12


- Danh sách >30 thuốc/nhóm thuốc cần tránh sử dụng (hoặc chỉ sử dụng
trong trƣờng hợp đặc biệt) ở ngƣời cao tuổi, nhƣ một số loại thuốc chống trầm
cảm, thuốc chống loạn thần, thuốc kháng histamin thế hệ 1,…(Bảng 2)
- Danh sách các thuốc/nhóm thuốc cần tránh sử dụng (hoặc chỉ sử dụng
trong trƣờng hợp đặc biệt) ở ngƣời cao tuổi có một số bệnh lý hoặc triệu chứng
nhất định do có thể làm nặng thêm tình trạng bệnh. Các bệnh lý này bao gồm
suy tim, suy giảm nhận thức, bệnh Parkinson,… (Bảng 3).
- Danh sách các thuốc cần thận trọng ở ngƣời cao tuổi gồm một số ví dụ
về các thuốc cần thận trọng khi sử dụng ở ngƣời cao tuổi đƣợc trình bày trong
bảng 4 tiêu chuẩn Beers.
- Danh sách các tƣơng tác thuốc cần phòng tránh hoặc đặc biệt thận trọng
ở ngƣời cao tuổi (Bảng 5).
- Danh sách các thuốc cần tránh sử dụng hoặc cần giảm liều ở bệnh nhân
cao tuổi có suy giảm chức năng thận (Bảng 6).
- Danh sách các thuốc có tác dụng kháng cholinergic mạnh, nhƣ một số
thuốc trong nhóm thuốc kháng histamin thế hệ 1, thuốc chống loạn thần, hoặc
thuốc chống nôn,…(Bảng 7).
Một số nghiên cứu cho thấy gia tăng tỷ lệ tử vong, sử dụng các dịch vụ
chăm sóc sức khỏe, biến cố bất lợi của thuốc (ADE), giảm chất lƣợng cuộc sống
và chức năng ở những ngƣời sử dụng các PIM trong tiêu chuẩn Beers. Tiêu
chuẩn Beers có thể là công cụ sàng lọc ban đầu hiệu quả trƣớc khi bắt đầu các
nỗ lực để sử dụng các thuốc an toàn hơn hoặc thay thế chúng bằng các thuốc an

tồn hơn. Nếu khơng thể tìm thấy thuốc thay thế và lựa chọn tiếp tục sử dụng
thuốc thuộc danh sách trên một bệnh nhân cụ thể, chỉ định của thuốc có thể dùng
nhƣ một lời nhắc nhở cần kiểm sốt chặt chẽ để ADE có thể tích hợp vào hồ sơ
y tế điện tử và có thể ngăn chặn hoặc phát hiện sớm [23].
Ngƣợc lại, một số nghiên cứu chứng minh rằng không gia tăng nguy cơ
ADE ở bệnh nhận sử dụng các thuốc trong tiêu chuẩn Beers. Một số kết luận

13


rằng các PIM trong Beers chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ các ADE ở bệnh nhân cao tuổi
[39], [68]. Tuy nhiên, khó lý giải các kết quả này do nhiều nghiên cứu tiến hành
hồi cứu và thiếu các chi tiết lâm sàng dẫn đến không áp dụng đầy đủ tiêu chuẩn
Beers. Hơn nữa, nhiều nghiên cứu không sử dụng tiêu chuẩn chặt chẽ để xác
định ADE theo luật nhân quả và xác định ADE có thể ngăn chặn. Có nhiều hạn
chế quan trọng nhƣ không hiệu chỉnh các yếu tố gây nhiễu (bệnh mắc kèm, đa
dƣợc học), thời gian theo dõi ngắn, giảm hiệu lực thống kê do cỡ mẫu nhỏ có thể
góp phần vào sự khác biệt quan sát đƣợc giữa các nghiên cứu. Một số nghiên
cứu mô tả đƣợc thiết kế chặt chẽ cho thấy có mối liên hệ chặt chẽ giữa việc sử
dụng các PIM trong tiêu chuẩn Beers và hậu quả xấu ở bệnh nhân (các ADE,
nhập viện, tử vong) [23].
1.2.4. Tiêu chuẩn STOPP/START
Tiêu chuẩn STOPP (Công cụ sàng lọc các chỉ định không hợp lý tiềm ẩn
ở bệnh nhân cao tuổi là Screening Tool of Older Persons’ potentially
inappropriate Prescriptions) và START (Công cụ sàng lọc để cảnh báo bác sĩ về
các điều trị hợp lý - Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) nhằm
phát hiện PIP tiềm ẩn ở bệnh nhân cao tuổi (≥ 65 tuổi) bao gồm:
Một danh sách các PIM (tiêu chuẩn STOPP) và một danh sách các PPO
(tiêu chuẩn START) (Phụ lục 3,4).
Tiêu chuẩn STOPP gồm 80 tiêu chí lâm sàng, đƣợc sắp xếp theo hệ thống

sinh lý và mỗi tiêu chí đều đƣa ra nguyên nhân giải thích tại sao việc kê đơn là
không phù hợp. Chúng là danh sách các tƣơng tác thuốc - thuốc, tƣơng tác thuốc
– bệnh và kê đơn trùng lặp nhóm thuốc, dùng để xác định các PIM ở ngƣời cao
tuổi. Tiêu chuẩn START gồm 34 chỉ định (dựa trên bằng chứng) cho các bệnh
thƣờng gặp ở ngƣời cao tuổi. Trong khi STOPP cho phép đánh giá các vấn đề về
kê đơn sai thì START tập trung vào vấn đề kê đơn dƣới mức, giúp xác định các
thiếu sót tiềm tàng trong kê đơn (PPO) [55].
Cơng cụ STOPP/START đƣợc phát triển năm 2008 và cập nhật vào năm

14


2015. Bản cập nhật gần đây dựa trên việc tìm kiếm tài liệu trong ba cơ sở dữ liệu
(thƣ viện PubMed, Embase và Cochrane) để tìm các tổng quan hệ thống, các thử
nghiệm và tổng quan ngẫu nhiên có đối chứng. Ngồi ra cịn dựa vào Dƣợc thƣ
Quốc gia của Anh (BNF), Viện Y tế và Chất lƣợng Điều trị Quốc gia Anh
(NICE) và Mạng lƣới Hƣớng dẫn Liên trƣờng Đại học Scotland (SIGN) để tìm
kiếm tài liệu tham khảo về các hƣớng dẫn cũng nhƣ sách giáo khoa đƣợc xuất
bản gần đây. Các bài báo đƣợc chọn, phân loại vào các hệ thống sinh lý sau khi
đƣợc ba thành viên của nhóm nghiên cứu đánh giá về tính phù hợp để làm bằng
chứng trình bày trƣớc hội đồng chuyên gia gồm 19 chuyên gia đến từ 13 quốc
gia châu Âu. Hội đồng chuyên gia dùng phƣơng pháp Delphi trực tuyến để đạt
sự đồng thuận [21].
Một số tổng quan hệ thống và phân tích meta các thử nghiệm lâm sàng
ngẫu nhiên đã cho thấy STOPP/START có thể góp phần cải thiện chất lƣợng kê
đơn, hiệu quả lâm sàng và tính kinh tế. Tiêu chuẩn STOPP/START đƣợc áp
dụng nhƣ một công cụ can thiệp trong các cơ sở y tế tại một thời điểm trong quá
trình nhập viện để điều trị các bệnh cấp tính ở bệnh nhân cao tuổi, hoặc giúp cải
thiện có ý nghĩa việc kê đơn hợp lý, hiệu quả đƣợc duy trì 6 tháng sau can thiệp.
Tiêu chuẩn STOPP/START đƣợc áp dụng nhƣ một công cụ can thiệp trong vịng

72 giờ nhập viện có thể làm giảm có ý nghĩa các ADR và thời gian nằm viện
trung bình giảm 3 ngày ở bệnh nhân cao tuổi nhập viện với bệnh cấp tính [20],
[43], [55].
Nhìn chung, tiêu chuẩn Beers 2019 và tiêu chuẩn STOPP/ START phiên
bản 2 có một số nội dung tƣơng đồng:
- Cả 2 tiêu chuẩn đều chú ý đến việc điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận
(Beers có một danh sách các thuốc nên tránh hoặc giảm liều ở bệnh nhân suy
thận, STOPP/START có mục Hệ thận và tiết niệu).
- Cả 2 tiêu chuẩn bao gồm nhiều tiêu chí liên quan đến ADR, ADE của
các thuốc kháng cholinergic, thuốc an thần benzodiazepin, nonbenzodiazepin

15


(liên quan đến nguy cơ ngã), thuốc chống trầm cảm ba vòng, các PPI sử dụng
trên 8 tuần,…
- Cả 2 tiêu chuẩn chỉ ra tầm quan trọng của việc hạn chế dùng các thuốc
chống loạn thần và khuyến khích các biện pháp không dùng thuốc để quản lý
hành vi của bệnh nhân sa sút trí tuệ hoặc mê sảng.
- Cả 2 tiêu chuẩn đề cập đến một số tƣơng tác thuốc – bệnh, tƣơng tác
thuốc –thuốc và dùng kéo dài một số nhóm thuốc quan trọng ở ngƣời cao tuổi.
Một số khác biệt chính giữa tiêu chuẩn Beers và STOPP/START là:
- STOPP/ START đƣợc sắp xếp theo hệ thống sinh lý, dễ sử dụng, trong
khi Beers thì khơng.
- Bộ tiêu chuẩn tiêu chuẩn STOPP/START có tiêu chí “kê đơn khơng có
chỉ định phù hợp, dựa theo bằng chứng lâm sàng” và gồm danh sách các PPO
(tiêu chuẩn START) để xác định các lỗi thiếu sót trong kê đơn, cịn Beers thì
khơng. Do đó, tiêu chuẩn STOPP/START chỉ ra nhiều lĩnh vực kê đơn không
phù hợp hơn tiêu chuẩn Beers.
- Beers không đƣợc thiết kế để sử dụng trong các đơn vị chăm sóc giảm

nhẹ và trung tâm an dƣỡng cuối đời, cịn STOPP/ START có thể áp dụng ở hầu
hết các đơn vị lâm sàng khác nhau [26].
1.3. Tổng quan các nghiên cứu phân tích PIP sử dụng tiêu chuẩn Beers, tiêu
chuẩn STOPP/START:
1.3.1. Nghiên cứu trên thế giới:
Các nghiên cứu sử dụng hai tiêu chuẩn Beers và STOPP/START để đánh
giá PIP đã đƣợc thực hiện ở rất nhiều nƣớc trên thế giới, ở nhiều đơn vị lão khoa
(trong cộng đồng, chăm sóc ban đầu, điều trị cấp cứu, bệnh viện) để đánh giá sử
dụng thuốc ở nhiều nƣớc châu Âu, Bắc Mỹ và châu Á [42], [21].
Nhìn chung, tỷ lệ phổ biến PIM tổng hợp đƣợc ƣớc tính là 47% (95% CI:
37–56), 46% (95% CI: 39–53) và 56% (95% CI: 40–72) lần lƣợt tƣơng ứng theo
các phiên bản khác nhau của Beers, STOPP và nghiên cứu hoặc tiêu chí quốc

16