CẬP NHẬT VỀ SHOCK TIM 2022
PGS.TS.BS. Phạm Mạnh Hùng
Phó chủ tịch – Hội Tim Mạch Học Việt Nam
Viện trưởng – Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam


Tiên lượng bệnh nhân Shock Tim có cải
thiện nếu so với hơn 50 năm trước
90
80
77

% Survival

70
60
50
40

50

48,7

1988
Lee et al.

1997
Hochman et al.

52,1

30
20
10

17

0
1973
Kritmane et al.

2016
Dagmar et al.

2018
NCSI Collaborators


Nhưng, Shock tim vẫn là một thách thức: tỷ lệ tử vong chưa
giảm có ý nghĩa trong 20 năm gần đây (2005 – 2017)

Schrage et al., ESC Heart Failure. 2021;8(2):1295-303.


Tại sao?
• Định nghĩa và phân loại chưa thống nhất
• Cách tiếp cận chưa chủ động và kịp thời
• Hạn chế của can thiệp dược lý đơn thuần
• Vai trị của các thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học: khi
nào/ như thế nào?
• Giải quyết ngun nhân: nhanh, chính xác?

• Tiếp cận tồn diện – đa chun ngành…


1. Định nghĩa và Phân loại Shock tim


Định nghĩa Shock tim theo khuyến cáo ESC
2021

Shock tim là một hội chứng gây ra bởi rối loạn chức năng tim
mạch dẫn đến không đảm bảo đủ cung lượng tim, bao gồm cả
đe dọa tính mạng do giảm tưới máu, có thể dẫn đến suy đa phủ
tạng và tử vong.


Cụ thể hơn: Shock tim là gì?
Cần phải làm rõ có
shock tim hay
khơng trước khi có
chiến lược điều trị


Định nghĩa kinh điển về Shock Tim
Huyết áp TT (SBP) < 90 mm Hg tồn tại lâu và không đáp
ứng với bù dịch đầy đủ
Hậu quả của một bệnh lý tim mạch

Có các dấu hiệu của giảm tưới máu mơ với CI < 2.2
L/min/m2 và PCWP > 15 mmg Hg



Thực tế, các định nghĩa vầ Shock Tim khác
nhau qua các nghiên cứu
IABP SHOCK II Trial

IMPRESS Trial
•
•
•
•
•
•
•
•

SBP < 90 for 30 minutes
Pressors to SBP > 90
All pts intubated
90% cardiac arrest
20 minutes to ROSC
70-80% induced hypothermia
Signs of Hypoperfusion
(Lactate > 7-8, pH 7.1-7.2)

•
•
•
•
•


SBP < 90 for 30 minutes
Pressors to SBP > 90
Pulmonary Congestion
Signs of Hypoperfusion
Lactate > 2, Alt mental status or Urine Output <
30/hour

“Một cỡ không vừa cho tất cả”: Việc thiếu một tiếng nói chung dẫn đến
can trở những tiến bộ trong nghiên cứu, tối ưu hóa chẩn đốn và điều trị
những bệnh nhân Shock tim


Những điểm mấu chốt trong chẩn đoán
và điều trị Shock Tim

Đây có phải là
shock tim
khơng?

Mức độ
nặng?

Ảnh hưởng
chủ yếu TT, TP
hay cả hai?

Phương pháp
hỗ trợ nên
lựa chọn?



Đồng thuận của Hội Tim Mạch Can Thiệp Hoa Kỳ
(SCAI) về phân loại SHOCK TIM 2019
(SCAI Clinical Expert Consensus Statement on the
Classification of Cardiogenic Shock)
David A. Baran MD, FSCAI (Co‐Chair); Cindy L. Grines MD, FACC, FSCAI; Steven
Bailey MD, MSCAI, FACC, FACP; Daniel Burkhoff MD, PhD; Shelley A. Hall MD,
FACC, FHFSA, FAST; Timothy D. Henry MD, MSCAI; Steven M. Hollenberg MD;
Navin K. Kapur MD, FSCAI; William O'Neill MD, MSCAI; Joseph P. Ornato MD,
FACP, FACC, FACEP; Kelly Stelling RN; Holger Thiele MD, FESC; Sean van Diepen
MD, MSc, FAHA; Srihari S. Naidu MD, FACC, FAHA, FSCAI (Chair)

Baran, DA, Grines, CL, Bailey, S, et al. SCAI clinical expert consensus statement
on the classification of cardiogenic shock. Catheter Cardiovasc Interv. 2019; 1–
9. />

Tiếp cận đa chuyên ngành
trong cách phân loại mới của
SCAI
Tập hợp các chuyên gia từ
các chuyên ngành khác
nhau

Tim mạch Can thiệp

Suy tim
Hồi sức tích cực/Nội TM
Cấp cứu

Được đồng thuận bởi các

hiệp hội Y Khoa quan trọng
về tim mạch và cấp cứu
AHA, ACC, STS, và SCCM

Điều dưỡng HSTC
Phẫu thuật Tim Mạch


Mục đích của cách phân loại mới
•
•
•
•
•

Đơn giản và trực giác hơn khơng cần đến những tính tốn phức tạp
Nhấn mạnh cốt lõi là mức độ nặng của shock
Rất phù hợp cho cách tiếp cận nhanh lâm sàng
Cho phép thường xuyên đánh giá lại và phân độ lại theo diễn biến lâm sàng
Có thể áp dụng hồi cứu đánh giá các dữ liệu trước đó phục vụ các nghiên
cứu xáy ra trước đó hoặc trong tương lai với định nghĩa tốt hơn của nhóm
BN nghiên cứu
• Cung cấp một tiếng nói chung giữa các chuyên ngành trong bệnh viện, giữa
các bệnh viện và các tuyến
• Có liên quan đến tiên lượng và bệnh tật
• Danh pháp phân loại dễ nhớ (model INTERMACS)


3 trục của việc đánh
giá và tiên lượng bệnh

nhân shock tim:
- Mức độ nặng
- Các thể và nguyên
nhân
- Các yếu tố nguy cơ
góp phần hiệu chỉnh
chỉnh


TRẦM TRỌNG
(A) hiệu chỉnh:
Ngừng TH với tình
trạng tổn thương
não thiếu oxy

Bệnh nhân shock tái phát hoặc xảy ra suy sụp
huyết động

XẤU ĐI
Bệnh nhân cso bằng chứng lâm sàng của shock mà xấu đi
mặc dù không cải thiện được mặc dù được điều trị tăng bậc

SHOCK KINH ĐIỂN
Bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng của giảm tưới máu mà
cần hỗ trợ thuốc hoặc cơ học, thường có HA thấp

BẮT ĐẦU
Bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng của bất ổn huyết động(bao gồm HA thấp,
nhịp nhanh hoặc bất thường huyết động hệ thống) khơng có giảm HA


NGUY CƠ
Bệnh nhân có huyết động ổn định và chưa có dấu hiệu shock
tim, nhưng có nguy cơ cao tiến triển đến shock (vd. NMCT
diện rộng, ST mất bù cấp…)


Giai đoạn A: Nguy cơ
(At Risk)
• Bệnh nhân khơng có dâu hiệu
hoặc triệu chứng của shock nhưng
có nguy cơ cao tiến triển đến
shock tim
• Các BN này bao gồm: NMCT
khơng ST chênh lên, NMCT cấp ST
chênh lên, suy tim cấp và đợt cấp
ST mất bù.


Giai đoạn B: Bắt đầu
(Beginning)
• Bệnh nhân có bằng chứng
lâm sàng của HA thấp tương
đối hoặc nhịp nhanh mà
khơng có giảm tưới máu
(hypoperfusion).


Giai đoạn C: Shock kinh
điển (Classic)
• Bệnh nhân có giảm tưới máu

(hypoperfusion) cần phải can thiệp
bằng thuốc tăng co tim, vận mạch
hoặc hỗ trợ tuần hoàn cơ học để
đảm bảo tưới máu mơ
• Những bệnh nhân này thường có
hạ huyết áp tương đối điển hình


Giai đoạn D: Xấu đi
(Deteriorating)
• Bệnh nhân như GĐ C nhưng
diễn biến xấu đi.
• Bệnh nhân khơng đáp ứng
với các can thiệp thông
thường.


Giai đoạn E: Trầm trọng
(Extremis)
• Bệnh nhân có ngừng tim cần
CPR hoặc cần hỗ trợ ECMO
thay thế (ECLS).
• Phải sử dụng đồng thời
nhiều biện pháp can thiệp
hỗ trợ.


Shock tim là một quá trình động



Giá trị thực tế của phân loại SCAI?
Nghiên cứu tổng hợp xác định giá trị của phân loại Shock tim
theo SCAI trong thực hành

• SCAI-sponsored consensus update to the 2019 SCAI SHOCK classification
• PubMed review to collect studies examining clinical outcomes as a function of SCAI
SHOCK stage in any population
• Recommendations were iteratively discussed by the full writing group in a series of
virtual consensus meetings with ≥80% majority agreement on the text and qualifying
remarks
• Peer reviewed in September 2021

• Formal endorsements in progress for publication in December 2021


100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%

20%
10%
0%
Schrage, CCI
2020
(n = 1007)


Baran, CCI 2020 Thayer, Circ HF
(n = 166)
2020
(n = 1414)

Hanson, CCI
2020
(n = 300)

Jentzer, EHJ
ACC 2021
(n = 934)

Jentzer, JACC
2019
(n = 10004)

Cardiogenic Shock
SCAI A

SCAI B

Lawler, CCM
2021
(n = 1991)

CICU
SCAI C


SCAI D

SCAI E

Pareek, CCI 2020
(n = 393)

OHCA


90%

Short-term (in-hospital or 30-day) mortality

80%
70%

60%
50%
40%

30%
20%
10%
0%

*

*


Schrage, CCI Baran, CCI 2020 Thayer, Circ HF
2020
2020

Hanson, CCI
2020

Jentzer, EHJ
ACC 2021

Jentzer, JACC
2019

Cardiogenic Shock
SCAI A

SCAI B

Lawler, CCM
2021

CICU
SCAI C

SCAI D

SCAI E

Pareek, CCI
2020


OHCA


2. Vấn đề tiếp cận điều trị
Shock tim theo các khuyến cáo
hiện tại