CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN
Infective Endocarditis
Tuấn Long Nguyễn, MD


Định nghĩa
• Là tình trạng viêm nội
tâm mạc có lt và
sùi
• Thường xảy ra trên
một nội tâm mạc đã
có tổn thương bẩm
sinh hoặc mắc phải


Cơ chế bệnh sinh

Du khuẩn huyết bám
vào chỗ nội mạc bị tổn
thương và sinh sản phát
triển tạo nên sùi của
viêm nội tâm mạc nhiễm
trùng (gồm tiểu cầu,
fibrin và vi trùng)


Phân loại theo vị trí tổn thương

•
•

•
•

VNTM trên van tự nhiên bên trái
VNTM rên van nhân tạo bên trái
•
Sớm: <1 năm sau phẫu thuật
•
Muốn: >1 năm sau phẫu thuật
VNTM bên phải
VNTM liên quan dụng cụ trong tim (máy
tạo nhịp hay khử rung)

1. Endorsed by the ESCMID and ISC for Infection and Cancer et al., “Guidelines on the Prevention, Diagnosis,
and Treatment of Infective Endocarditis


Phân loại theo lâm sàng
Bán cấp (Osler)
- Xảy ra ở bệnh tim có sẵn
- Vi khuẩn ít độc lực
- Triệu chứng từ từ
+ Sốt nhẹ < 39,4
+ Tổn thương cấu trúc van tim
chậm
+ Hiếm khi gây nhiễm trùng ở
những nơi xa.
+ Tiến triển dần dần trừ khi có
thuyên tắc lớn hoặc vỡ túi phình


Cấp
- Xảy ra ở tim bình thường (50%)
- VK độc lực cao (S.aureus)
- Bệnh cảnh cấp tính và nặng
+ Sốt cao (39,4-40)
+ Phá huỷ nhanh cấu trúc của tim
+ Nhiễm trùng theo đường máu ở
các nơi khác ngồi tim.
+ Khơng điều trị sẽ dẫn đến tử
vong trong vài tuần


Phân loại theo thể mắc
•

•
•

VNTM liên quan đơn vị chăm sóc sức
khỏe
•
VNTM bệnh viện
•
VNTM đơn vị chăm sóc
VNMT mắc phải ở cộng đồng
VNTM do tiêm chính ma túy

1. Endorsed by the ESCMID and ISC for Infection and Cancer et al., “Guidelines on the Prevention, Diagnosis,
and Treatment of Infective Endocarditis



VNTM hoạt động – VNTM tái phát

•
•

VNTM hoạt động
VNTM tái phát
•
VNTM tái phát (VNTM do cùng 1 tác nhân trong thời điểm dưới 6 tháng từ khi bắt đầu)
•
VNTM tái nhiễm (VNTM với tác nhân khác/cùng một tác nhân ở thời điểm trên 6 tháng)

1. Endorsed by the ESCMID and ISC for Infection and Cancer et al., “Guidelines on the Prevention, Diagnosis,
and Treatment of Infective Endocarditis


Ngun nhân
•
•
•
•
•
•

Liên cầu
Tụ cầu
Trực khuẩn đường ruột
Nhóm HACEK

Nấm
Âm tính (10-30%)


Nguyên nhân và đường vào
Đường xâm nhập

Tổn thương

Vi khuẩn

Răng, miệng

Nhổ răng, U hạt dính liên cầu

Liên cầu

Tai mũi họng

Viêm họng, viêm tai, viêm xoang

Liên cầu

Tiết niệu

Thông tiểu, soi b. quang, mổ tiết

Liên cầu, Tụ cầu,

niệu


TK Gr (-)

Phụ khoa

Phá thai, viêm nội mạc tử cung

Tụ cầu, liên cầu

Da

Bỏng, bệnh về da

Tụ cầu

Tiêu hóa

Viêm túi mật, u tiêu hóa

Liên cầu, tụ cầu

Ống thông

Tụ cầu

Shunt chạy thận NT

TK Gr (-), tụ cầu

Dùng ma túy


TK Gr (-)

Mổ tim

Nấm


Lâm sàng

3 hội chứng
1. Nhiễm trùng hệ thống
2. Tổn thương nội mạc
3. Phản ứng miễn dịch


Lâm sàng
• Sốt dai dẳng > 1 tuần trên BN có bệnh tim

Ban xuất huyết

Xuất huyết mảnh vụn
(splinter hemorrhages)


Lâm sàng

Tổn thương Janeway

Hạch Osler



Chẩn đốn
Gợi ý

• Tam chứng kinh điển
– Sốt
– Thiếu máu
– Tiếng thổi ở tim


Chẩn đoán
Gợi ý
1.
2.
3.
4.

Tiếng thổi mới phát hiện
Biến cố tắc mạch không rõ nguồn gốc
Nhiễm trùng huyết không rõ nguồn gốc
Sốt kèm các yếu tố
•
Van nhân tạo
•
Bệnh van tim, tim bẩm sinh
•
Suy tim
•
Rối loạn dẫn truyền…


1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”


Chẩn đoán theo tiêu chuẩn DUKE cải tiến

1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”


Chẩn đốn theo DUKE cải tiến

Tiêu chuẩn chính
1. Cấy máu dương tính
2. Hình ảnh dương tính
• SÂT (sùi, áp xe, tổn thương van)
• Bất thường quanh van nhân tạo trên
ảnh chụp hạt nhân
• Tổn thương cạnh van trên MSCT
tim

1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”


Chẩn đoán về lâm sàng
Duke cải tiến – tiêu chuẩn chính
Cấy máu dương tính
– Từ 2 mẫu máu riêng biệt
– Cấy máu dương tính bền vững
– 2 mẫu máu dương tính cách nhau ít nhất 12 giờ
– 3 mẫu dương tính, mẫu đầu và cuối cách nhau ít nhất 1

giờ
2. Tổn thương nội tâm mạc
– Siêu âm tim điển hình (sùi, áp xe, đứt van hoặc cấu trúc
van)
– Hở van mới xuất hiện.
1.


Chẩn đoán về lâm sàng
Duke cải tiến – tiêu chuẩn phụ
1.

2.
3.
4.
5.

6.

Tiến sử
– Có bệnh van tim từ trước
– Tiêm chích ma túy
Sốt > 38 độ
Tắc mạch (nhồi máu phổi, xuất huyết niêm mạc mắt, tổn
thương Janeway…)
Miễn dịch (viêm cầu thận, nốt Osler, chấm Roth, yếu tố thấp)
Vi khuẩn
– Cấy máu dương tính khơng đủ tiêu chuẩn chinh
– XN huyết thanh với tác nhân VNTM có bằng chứng hoạt
động

Siêu âm (hình ảnh nghi ngờ)


Chẩn đốn về lâm sàng
Duke cải tiến
• Xác định
– 2 tiêu chuẩn chính
– 1 tiêu chuẩn chính + 3
tiêu chuẩn phụ
– 5 tiêu chuẩn phụ

• Có thể
– 1 tiêu chuẩn chinh + 1
tiêu chuẩn phụ
– 3 tiêu chuẩn phụ

• Loại trừ
– Triệu chứng biến mất
hẳn sau 4 ngày dùng
kháng sinh
– Khơng có bằng chứng
giải phẫu bệnh sau 4
ngày dùng kháng sinh


Cận lâm sàng
Cấy máu

• 3 lần ở vị trí khác nhau (cách nhau tối
thiểu 30 – 60 phút) trong 24 giờ

– Nếu âm tính sau 48 - 72 giờ nên cấy thêm 23 mẫu nữa
– Nếu đã dùng kháng sinh trước đó, cấy máu
nên thực hiện 24 - 48 giờ sau ngưng kháng
sinh


Tiếp cận VNTM theo kết quả cấy máu

1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”


Xét nghiệm đối với
các tác nhân hiếm gặp

1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”


Cận lâm sàng
Siêu âm tim

• Tổn thương sùi – có thể tồn tại sau 3 năm
khi khỏi trên lâm sàng


Tiếp cận chẩn đoán VNTM với SÂT

1. Endorsed by the ESCMID and ISC for Infection and Cancer et al., “Guidelines on the Prevention, Diagnosis,
and Treatment of Infective Endocarditis



Vai trị SÂT trong VNTM
Chẩn đốn
1. Là chọn lựa đầu tiên
2. SÂTQ khi lâm sàng nghi ngờ
và SÂQTN bình thường
3. SÂT lập lại trong 7–10 ngày
khi cấy máu âm nhưng lâm
sàng vẫn nghi ngờ
4. …
Theo dõi điều trị nội khoa
1. Lập lại khi nghi có biến
chứng
2. Lập lại với VNTM khơng biến
chứng xác định biến chứng
im lặng và kích thước khối sùi
Siêu âm trong mổ
Theo dõi sau khi hết điều trị

1. Endorsed by the ESCMID and ISC for Infection and Cancer et al., “Guidelines on the Prevention, Diagnosis,
and Treatment of Infective Endocarditis