BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƢỠNG NAM ĐỊNH

TRẦN THỊ LIÊN PHƢƠNG

THỰC TRẠNG KIẾN THỨC PHỊNG VÀ XỬ TRÍ
PHẢN VỆ CỦA ĐIỀU DƢỠNG BỆNH BIỆN HỮU
NGHỊ NĂM 2019

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH, NĂM 2019

download by :


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƢỠNG NAM ĐỊNH

TRẦN THỊ LIÊN PHƢƠNG

THỰC TRẠNG KIẾN THỨC PHỊNG VÀ XỬ TRÍ
PHẢN VỆ CỦA ĐIỀU DƢỠNG BỆNH BIỆN HỮU
NGHỊ NĂM 2019
Chuyên ngành: Điều dƣỡng Nội ngƣời lớn

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

Giảng viên hƣớng dẫn: ThS. Vũ Thị Là

NAM ĐỊNH, NĂM 2019

download by :


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban Giám hiệu trường Đại học
Điều dưỡng Nam Định, các thầy cơ giáo trong tồn trường đã tạo điều kiện giúp
đỡ tơi trong suốt q trình học tập tại trường.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới cô giáo ThS.Vũ
Thị Là - là người đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tơi trong q trình thực hiện
chun đề tốt nghiệp này.
Tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Điều dưỡng và điều dưỡng
Bệnh viện Hữu Nghị đã quan tâm giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện
chuyên đề.
Cuối cùng, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới gia đình và bạn bè đã ln giúp
đỡ tơi trong q trình thực hiện chun đề.
Mặc dù đã có nhiều cố gắng để thực hiện chuyên đề một cách hoàn chỉnh
nhất.Song khơng thể tránh khỏi những thiếu sót mà bản thân chưa thấy được.Tơi rất
mong được sự đóng góp của quý thầy cô và các bạn trong lớp, đồng nghiệp để
chuyên đề được hoàn chỉnh hơn.
Xin chân thành cảm ơn!
Học viên

Trần Thị Liên Phƣơng

download by :


LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi. Nội dung trong bài
báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chƣa đƣợc cơng bố trong bất cứ
một cơng trình nào khác. Báo cáo này do bản thân tôi thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn
của giáo viên hƣớng dẫn. Nếu có điều gì sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.

Học viên

Trần Thị Liên Phƣơng

download by :


MỤC LỤC

Trang
Lời cảm ơn

i

Lời cam đoan

ii

Danh mục chữ viết tắt

ii

Danh mục bảng


iv

Danh mục biểu đồ, hình ảnh

v

Đặt vấn đề

1

Chƣơng 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

4

1.1.

Cơ sở lý luận

4

1.2.

Cơ sở thực tiễn

10

Chƣơng 2: LIÊN HỆ THỰC TIỄN

14


2.1. Thực trạng kiến thức của điều dƣỡng về phịng và xử trí phản vệ

14

2.2. Ƣu điểm và tồn tại

24

Chƣơng 3: ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP

28

KẾT LUẬN

30

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

download by :


iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CSNB

Chăm sóc ngƣời bệnh


ĐD

Điều dƣỡng

SPV

Sốc phản vệ

download by :


iv

DANH MỤC BẢNG

Trang
Bảng 2.1. Tỷ lệ kiến thức chung về phản vệ

20

Bảng 2.2. Tỷ lệ kiến thức về phòng phản vệ

22

Bảng 2.3. Tỷ lệ kiến thức về xử trí phản vệ

24

download by :



v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH

Trang
Biểu đồ 2.1

Đặc điểm về giới tính

18

Biểu đồ 2.2

Đặc điểm về thâm niên cơng tác

19

Biểu đồ 2.3

Đặc điểm về trình độ học vấn

19

Biểu đồ 2.4

Tỷ lệ điều dƣỡng trả lời đúng tất cả các câu hỏi 3 phần

26


kiến thức

download by :


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phản vệ là một phản ứng dị ứng, có thể xuất hiện ngay lập tức vài giây, vài
phút đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên gây ra các bệnh cảnh lâm
sàng khác nhau, có thể nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng[3],[7].
Sốc phản vệ (SPV) là mức độ nặng nhất của phản vệ do đột ngột giãn toàn
bộ hệ thống mạch và co thắt phế quản có thể gây ra tử vong trong một vài phút [7].
SPV là tai biến dị ứng nghiêm trọng nhất mà việc dùng thuốc có thể gây ra.
Thuốc đƣa vào cơ thể bằng bất cứ đƣờng nào đều có thể gây SPV và dẫn đến
tử vong, đặc biệt một số thuốc thƣờng gặp nhƣ: Penicillin, Streptomycin, thuốc cản
quang có iod và một số thuốc gây tê, gây mê. Ở ngƣời có cơ địa dị ứng, SPV có thể
xảy ra ngay sau khi mới dùng thuốc lần đầu, hoặc sau khi dùng thuốc vài ba lần.
Một ngƣời đã làm test nội bì với kết quả âm tính vẫn có thể bị SPVkhi dùng thuốc
đó trong những lần dùng tiếp theo[8].
Ở một số nƣớc, tỷ lệ SPVhàng năm là 0,005%; một nghiên cứu ở Anh cho
thấy, tỷ lệ này là 7,9/100.000 ngƣời/năm [17].Ở nƣớc ta, theo Giáo sƣ Nguyễn
Năng An, Chủ tịch Hội Dị ứng miễn dịch lâm sàng, có khoảng 8,5% dân số từng bị
dị ứng thuốc, trong số này có 10% bị SPV. Ngồi ra SPVcịn có thể do ăn (tôm, cua,
cá, đậu phộng, dứa, trứng, phấn hoa), tiếp xúc với vật lạ (bị côn trùng đốt, hóa chất,
chất silicon lỏng trong phẫu thuật thẩm mỹ)[8].
Tại Việt Nam, năm 1960 ca dị ứng Penicilin đầu tiên đƣợc công bố.Những
năm gần đây, vấn đề phản vệ ngày càng đƣợc quan tâm nhiều hơn do tính chất gây
nguy hiểm của nó và ngƣời ta cũng nhận thấy tình trạng phản vệ ngày càng gia tăng.
Đặc biệt trong thời gian gần đây, trong ngành y tế xảy ra một số trƣờng hợp
SPVgây tử vong đã gây ảnh hƣởng không nhỏ đến tâm lý của ngƣời dân cũng nhƣ

nhân viên y tế.
Việc xử trí phản vệ yêu cầu hết sức khẩn trƣơng và nhanh chóng. Tuy nhiên,
theo nghiên cứu của Ibrahim và cộng sự tại Singapore chỉ ra rằng chỉ có 74.3%
nhận thức đƣợc các hƣớng dẫn liên quan đến phòng và xử trí phản vệ[15]. Tại Việt
Nam, nghiên cứu của Tạ Anh Thơ trên 140 điều dƣỡng (ĐD) cho thấy: 17% nhận
thức không đúng nguyên nhân gây phản vệ là máu; 60% trả lời sai các biểu hiện

download by :


2
tuần hồn, hơ hấp; 25% trả lời sai ngun tắc ngừng tiếp xúc với dị nguyên; 36% trả
lời sai về thời gian theo dõi huyết áp[12].
Để phòngngừa và giảm thiểu các tai biến tử vong do SPVgây ra, Bộ Y tế đã
ban hành Thông tƣ 08/1999/TT-BYT ngày 04/5/1999 hƣớng dẫn phòng và cấp cứu
sốc phản vệcho tất cả các cơ sở y tế [3]. Sau hơn 18 năm thực hiện theo hƣớng dẫn
Thơng tƣ 08/1999/TT – BYT, nhận thấy có những vấn đềcần thay đổi và bổ sung,
Bộ Y tế đã ban hành Thông tƣ 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 về hƣớng dẫn
phịng, chẩn đốn, xử trí phản vệ [7] thay thế Thông tƣ 08/1999/TT – BYT [3].
Nhận thấy sự quan trọng trong việc phát hiện và sử trí sớm phản vệ của cán
bộ y tế nói chung và điều dƣỡng chăm sóc nói riêng, Bệnh viện Hữu Nghị đã tập
huấn thƣờng xuyên về kiến thức và kỹ năng xử trí phản vệ. Tháng 4/2018, Phòng
Điều dƣỡngphối hợp với Phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Hữu Nghị đã tập
huấn Thông tƣ 51/2017/TT- BYT ngày 29/12/2017 về hƣớng dẫn phịng, chẩn đốn,
xử trí phản vệđể cập nhật một số nội dung mới bổ sung và đã thay đổi cho toàn thể
cán bộ, nhân viên y tế trong toàn bệnh viện.
Để đánh giá kiến thức của ĐDBệnh viện Hữu Nghịvề vấn đề này,tôi thực
hiện chuyên đề: “Đánh giá kiến thức phòng và xử trí phản vệ của điều dưỡng
Bệnh viện Hữu Nghịnăm 2019”.


download by :


3
MỤC TIÊU
1. Mơ tả thực trạng kiến thức phịng và xử trí phản vệ của điều dƣỡng Bệnh
viện Hữu Nghịnăm 2019.
2. Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao kiến thức phịng và xử trí phản
vệ của điều dƣỡng Bệnh viện Hữu Nghị.

download by :


4
Chƣơng 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1. Cơ sở lý luận
1.1.1. Đại cương về phản vệ:
1.1.1.1.Khái niệm:
-

Phản vệ:Là một phản ứng dị ứng, có thể xuất hiện ngay lập tức từ vài

giây,vài phút đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên gây ra các bệnh cảnh
lâm sàng khác nhau,có thể nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng[7].
-

Dị nguyên: Là yếu tố lạ khi tiếp xúc có khả năng gây phản ứng dị ứng cho cơ

thể, bao gồm thức ăn, thuốc, và các yếu tố khác[7].

-

Sốc phản vệ: Là mức độ nặng nhất của phản vệ do đột ngột giãn toàn bộ hệ

thống mạch máu và co thắt phế quản có thể gây tử vong trong vòng một vài phút [7].
-

Cấp cứu SPV là một cấp cứu nội khoa dễ dẫn đến tử vong nhanh bởi suy hơ

hấp cấp và sốc giảm thể tích. Cấp cứu SPV phải khẩn trƣơng nhƣ là cấp cứu ngừng
tuần hồn, đó là phải đƣợc tiến hành ngay tại chỗ cho đến khi đảm bảo đƣợc hơ hấp,
tuần hồn bằng Adrenalin, truyền dịch....rồi mới đƣợc chuyển đi nơi khác [1].
1.1.1.2. Nguyên nhân:
Có rất nhiều nguyên nhân gây SPVnhƣng hay gặp là thuốc, thức ăn,nọc côn
trùng và các nguyên nhân khác ít gặp hơn:
- Do thuốc: là nguyên nhân hàng đầu. Nhiều loại thuốc đƣa vào cơ thể bằng
bất cứ đƣờng nào đều có thể gây phản vệ và dẫn đến tử vong, đặc biệt một số thuốc
thƣờng gặp nhƣ: Kháng sinh (Penicillin, streptomycin…), Các loại dịch truyền
(Alvesin,Albumin…), Các vitamin (Vitamim C tiêm tĩnh mạch,B1, B12 dạng
tiêmthuốc…), thuốc cản quang có iod và một số thuốc gây tê (Procain, Novocain,
Lidocain...), thuốc gây mê; Các loại vaccin, huyết thanh (vaccin phòng dại,phòng
uốn ván, huyết thanh kháng bạch cầu...); máu và các chế phẩm máu.
- Thức ăn: nhộng, trứng, dứa, thủy hải sản...
- Nọc côn trùng: ong đốt, rắn, nhện, bọ cạp cắn…
- Các yếu tố khác: khói thuốc lá, phấn hoa, hố chất, mỹ phẩm, gia súc, ...

download by :


5


Phản ứng quá mẫn tức thì thƣờng kéo theo sự giải phóng các chất trung gian
hố học (mediator) từ dƣỡng bào và bạch cầu ƣa base mà cơ chế là do sự kích thích
của dị nguyên với kháng thể IgE.
Dị nguyên là những chất có bản chất kháng nguyên hoặc khơng kháng
ngun có khả năng gây nên trạng thái dị ứng (kích thích tạo kháng thể đặc hiệu
IgE).
Kết quả của phản ứng dị ứng nêu trên là hàng loạt các chất trung gian hoá
học (mediator) đƣợc thoát ra từ dƣỡng bào và bạch cầu ƣa base nhƣ histamin,
serotonin, bradykinin, leucotrien, chất tác dụng chậm của phản vệ (SRS-A: slow
reacting substances of anaphylaxis), các prostaglandin, yếu tố hoạt hoá tiểu cầu
(PAF - platelet activating factor)…các chất này làm giãn mạch, co thắt cơ trơn phế
quản, mày đay, phù Quincke…tạo ra bệnh cảnh lâm sàng của SPV.
Sau đây là tác dụng sinh lý của một số chất trung gian hoá học từ tế bào mast
và basophil trong SPV:
- Histamin:
Kích thích receptor H1: Co mạch, giãn mạch; phù niêm mạc phế quản; tăng
tính thấm thành mạch, tăng tiết dịch; co thắt cơ trơn phế quản; mày đay, phù
Quincke, ban đỏ.
Kích thích receptor H2: Giãn mạch; tăng nhịp tim; tăng co bóp cơ tim; tăng
tiết dịch dạ dày.
- Serotonin: Có vai trị quan trọng trong phản ứng SPVcủa ngƣời và động
vật. Chất này gây co thắt cơ trơn phế quản, tăng tính thấm thành mạch, co thắt các
mạch máu tim, phổi, não, thận, kích thích các đầu mút thần kinh gây ngứa.
- Bradykinin: Co cơ trơn chậm hơn histamin, giãn mạch, hạ huyết áp, tăng
tính thấm thành mạch.
- Các prostaglandin: Co thắt cơ trơn phế quản, tăng tính phản ứng phế quản
(PGD2 gây co phế quản).
- PAF (yếu tố hoạt hoá tiểu cầu):Ngƣng kết tiểu cầu, kích thích tiểu cầu
giải phóng histamin và các mediator khác, làm tăng tính thấm thành mạch, co thắt

cơ trơn và phế quản.
- SRS.A:Tăng tính thấm thành mạch và sản sinh IL1, co thắt phế quản.

download by :


6
- Leucotrien: Co cơ trơn phế quản; tăng tác dụng của histamin
Sốc phản vệ xảy ra ở nhiều cơ quan nội tạng trong cơ thể do sự tác động của
các chất trung gian hoá học trên:
+ Trên hệ tim mạch: làm giãn mạch, tụt HA, nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp.
+ Trên hệ hô hấp: co thắt phế quản gây nghẹt thở; khó thở thanh quản.
+ Trên hệ thần kinh: co mạch não gây đau đầu, hôn mê.
+ Trên hệ tiêu hoá: tăng tiết dịch, tăng nhu động ruột gây ra ỉa chảy, đau
bụng. Làm rối loạn vận động cơ trịn bàng quang, hậu mơn gây đái ỉa khơng tự chủ.
+ Trên da: gây mày đay, phù Quincke, mẩn ngứa.
1.1.1.4. Phân loại mức độ [7]:
Phản vệ đƣợc phân thành 4 mức độ nhƣ sau (lưu ý mức độ phản vệ có thể
nặng lên rất nhanh và khơng theo tuần tự)
-

Nhẹ (Độ I): Chỉ có các triệu chứng da, tổ chức dƣới da và niêm mạc nhƣ mày

đay, ngứa, phù mạch.
-

Nặng (Độ II): Có từ 2 biểu hiện ở nhiều cơ quan:
a. Mày đay, phù mạch xuất hiện nhanh.
b. Khó thở nhanh nông,tức ngực, khàn tiếng, chảy nƣớc mũi.
c. Đau bụng, nôn, ỉa chảy.

d. Huyết áp chƣa tụt hoặc tăng, nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp.

-

Nguy kịch (Độ III): Biểu hiện ở nhiều cơ quan với mức độ nặng hơn nhƣ:
a. Đƣờng thở: Tiếng rít thanh quản,phù thanh quản.
b.Thở: Thở nhanh, khị khè, tím tái, rối loạn nhịp thở.
c. Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn cơ trịn.
d.Tuần hồn: Sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp.

-

Ngừng tuần hồn (Độ IV): Biểu hiện ngừng hơ hấp, ngừng tuần hồn.

1.1.1.5. Chẩn đốn phản vệ[7]:
Triệu chứng gợi ý: Nghĩ đến phản vệ khi xuất hiện ít nhất một trong các
triệu chứng sau:
-

May đay, phù mạch nhanh

-

Khó thở, tức ngực, thở rít

-

Đau bụng hoặc nơn

-


Tụt huyết áp hoặc ngất

download by :


7
-

Rối loạn ý thức
Các bệnh cảnh lâm sàng:
Bệnh cảnh lâm sàng 1: Các triệu chứng xuất hiện vài giây đến vài giờ ở da,

niêm mạc (mày đay, phù mạch, ngứa…) và có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau:
-

Các triệu chứng hơ hấp (khó thở, thở rít, ran rít)

-

Tụt huyết áp hay các hậu quả của tụt huyết áp (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu

tiện không tự chủ…)
Bệnh cảnh lâm sàng 2: ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau xuất hiện vài giây
đến vài giờ sau khi ngƣời bệnh tiếp xúc với các yếu tố nghi ngờ:
-

Biểu hiện ở da, niêm mạc: mày đay, phù mạch, ngứa

-


Các triệu chứng hơ hấp (khó thở, thở rít, ran rít)

-

Tụt huyết áp hay các hậu quả của tụt huyết áp (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu

tiện không tự chủ…)
-

Các triệu chứng tiêu hóa (nơn, đau bụng…)
Bệnh cảnh lâm sàng 3:Tụt huyết ápxuất hiện vài giây đến vài giờ sau khi

tiếp xúc với các yếu tố nghi ngờ mà ngƣời bệnh đã từng dị ứng:
-

Trẻ em giảm ít nhất 30% huyết áp tâm thu (huyết áp tối đa) hoặc tụt huyết áp

tâm thu so với tuổi (huyết áp tâm thu < 70 mmHg).
-

Ngƣời lớn: huyết áp tâm thu< 90 mmHg hoặc giảm 30% giá trị huyết áp tâm

thu nền.
1.1.1.6. Chẩn đoán phân biệt[7]
-

Các trƣờng hợp sốc: sốc tim, sốc giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn.

-


Tai biến mạch máu não.

-

Các nguyên nhân đƣờng hơ hấp: COPD, cơn hen phế quản, khó thở thanh

quản (do dị vật, viêm).
-

Các bệnh lý ở da: mày đay, phù mạch

-

Các bệnh lý nội tiết: cơn bão giáp trạng, hội chứng carcinoid, hạ đƣờng máu.

-

Các ngộ độc: rƣợu, opiate, histamin.

1.1.2. Cách phòng ngừa phản vệ:
Để phòng ngừa và giảm thiểu tối đa các tai biến, tử vong do phản vệ gây ra
các cơ sở y tế và nhân viên y tế cần thực hiện tốt các việc sau đây [7]:

download by :


8
-


Khi khám bệnh, thầy thuốc phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng của ngƣời bệnh

nhƣ: hen phế quản, chàm, mẩn ngứa, phù Quincke... các dị nguyên nhƣ thuốc, thức
ăn, côn trùng... gây ra dị ứng và phải hết sức thận trọng khi dùng thuốc tất cả các
đƣờng dùng.
-

Thầy thuốc phải khai thác triệt để tiền sử dị ứng, ghi vào bệnh án hoặc sổ

khám bệnh những thông tin khai thác đƣợc về tiền sử dị ứng của ngƣời bệnh. Khi
phát hiện ngƣời bệnh có tiền sử dị ứng hoặc phản vệ với một loại thuốc gì, thì thầy
thuốc phải cấp cho ngƣời bệnh một phiếu ghi rõ các thuốc gây dị ứng và nhắc ngƣời
bệnh đƣa phiếu này cho thầy thuốc mỗi khi khám chữa bệnh.
-

Với các thuốc thông thƣờng nhƣ Vitamin B1, Vitamin B6, Vitamin C.... thì

nên cho uống, trừ trƣờng hợp thật cần thiết phải tiêm. Thí dụ: trong suy tim cấp do
thiếu vitamin B1 thì phải tiêm Vitamin B1.
-

Không đƣợc dùng các thuốc đã gây dị ứng và SPV cho ngƣời bệnh. Nếu

ngƣời bệnh có tiền sử dị ứng thuốc hoặc dị nguyên có liên quan (thuốc, dị nguyên
cùng nhóm hoặc có phản ứng chéo) và ngƣời bệnh có tiền sử phản vệ với nhiều dị
nguyên khác nhau phải tiến hành Test da trƣớc khi sử dụng thuốc hoặc dị
nguyên.Trƣờng hợp đặc biệt cần dùng các thuốc này thì phải hội chẩnđể thống nhất
chỉ định và đƣợc sự đồng ý của ngƣời bệnh, gia đình ngƣời bệnh bằng văn bản, có
biện pháp tích cực để phịng ngừa phản vệ.
-


Phải chú ý theo dõi ngƣời bệnh khi sử dụng các thuốc dễ gây dị ứng. Khi

thực hiện y lệnh thuốc cho ngƣời bệnh phải có sẵn hộp thuốc chống phản vệ, theo
dõi sát ngƣời bệnh sau khi sử dụng thuốc để kịp thời phát hiện dấu hiệu của phản
vệ.
-

Các cơ sở y tế phải có đầu đủ trang thiết bị y tế và thuốc tối thiểu để cấp cứu

phản vệ nhƣ: O xy, dịch truyền: Natriclorid 0,9 %; Bóng AMBU và mặt nạ ngƣời
lớn và trẻ nhỏ; Bộ đặt nội khí quản và/hoặc bộ mở khí quản hoặc mask thanh
quản….để sẵn sàng cấp cứu.
-

Tại các phòng khám, buồng điều trị và nơi có dùng thuốc phải có sẵn hộp

thuốc chống SPV.
-

Nhân viên y tế phải nắm vững kiến thức và có kỹ năng thành thạo xử trí cấp

cứu SPVtheo đúng phác đồ.
1.1.3. Cách xử trí:tùy thuộcvào mức độ phản vệ

download by :


9
* Xử trí phản vệ mức độ I: dị ứng nhƣng có thể chuyển thành nặng hoặc nguy

kịch
-

Sử dụng thuốc Methylpretnisolon hoặc Diphenhydramin uống hoặc tiêm tùy

tình trạng ngƣời bệnh.
-

Tiếp tục theo dõi ít nhất 24h để xử trí kịp thời.

* Xử trí mức độ II, III
-

Ngừng ngay đƣờng tiếp xúc với thuốc hoặc dị nguyên (nếu có).

-

Tiêm hoặc truyền adrealin:
+ Thuốc Adrenalin 1mg=1ml= 1 ống, tiêm bắp:
a. Trẻ sơ sinh hoặc trẻ< 10kg:0,2 ml (tƣơng đƣơng 1/5 ống).
b. Trẻ khoảng 10 kg: 0,25 ml (tƣơng đƣơng 1/4 ống).
c. Trẻ khoảng 20 kg:0,3 ml (tƣơng đƣơng 1/3 ống).
d. Trẻ> 30kg: 0,5ml (tƣơng đƣơng 1/2 ống).
e. Ngƣời lớn:0,5- 1 ml ( tƣơng đƣơng 1/2- 1 ống).
+ Theo dõi huyết áp 3-5 phút/lần.
+ Tiêm nhắc lại Adrenalin liều nhƣ trên 3-5 phút /lần cho đến khi mạch và

huyết áp ổn định.
+ Nếu mạch không bắt đƣợc và huyết áp không đo đƣợc, các dấu hiệu hơ hấp
và tiêu hóa nặng lên sau 2-3 lần tiêm bắp nhƣ trên hoặc có nguy cơ ngừng tuần hồn

phải:
a. Nếu chƣa có đƣờng truyền tĩnh mạch: Tiêm tĩnh mạch chậm dung dịch
adrenalin 1/10.000 (1 ống adrenalin 1mg pha với 9ml nƣớc cất = pha loãng 1/10).
Liều adrenalin tiêm tĩnh mạch chậm trong cấp cứu phản vệ chỉ bằng 1/10 liều
adrenalin tiêm tĩnh mạch trong cấp cứu ngừng tuần hoàn. Liều dùng:
-

Ngƣời lớn: 0,5-1ml (dung dịch pha loãng 1/10.000 = 50-100 microgam) tiêm

trong 1-3 phút, sau 3 phút có thể tiêm tiếp lần 2 hoặc lần 3 nếu mạch và huyết áp
chƣa lên. Chuyển sang truyền tĩnh mạch liên tục khi đã thiết lập đƣợc đƣờng truyền.
-

Trẻ em: khơng áp dụng tiêm tĩnh mạch chậm.
b.Nếu đã có đƣờng truyền tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch liên tục Adrenalin

(pha Adreanin với dung dịch Natriclorua 0,9 %) cho ngƣời bệnh kém đáp ứng với
Adrenalin tiêm bắp và đã đƣợc truyền đủ dịch. Bắt đầu là liều 0,1

download by :


10
microgam/kg/phút, cứ 3-5 phút điều chỉnh liều Adrenalin tùy theo đáp ứng của
ngƣời bệnh.
c. Đồng thời với việc dùngAdrenalin truyền tĩnh mạch liên tục, truyền nhanh
dung dịch Natriclorua 0,9 % 1000-2000 ml ở ngƣời lớn, 10-20ml/kg trong 10-20
phút ở trẻ em và có thể nhắc lại khi cần thiết.
+


Khi đã có đƣờng truyền tĩnh mạch Adrenalin với liều duy trì huyết áp ổn

định thì có thể theo dõi mạch và huyết áp 1h/lần đến 24 h.
*Xử trí mức độ IV: nhƣ Cấp cứu ngừng tuần hoàn
1.2.Cơ sở thực tiễn
1.2.1. Vai trò của điều dưỡng trong phòng và phát hiện phản vệ:
Điều dƣỡng là ngƣời thực hiện y lệnh, là ngƣời sử dụng thuốc cho ngƣời
bệnh và theo dõi tác dụng của thuốc sau khi sử dụng thuốc nên ĐD là ngƣời có cơ
hội phát hiện đƣợc sớm hiện tƣợng phản vệ củangƣời bệnh [6].
Trƣớc khi sử dụng thuốc bất cứ đƣờng dùng nào ĐD cần thận trọng và khai
thác kỹ tiền sử dị ứng của ngƣời bệnh, để có thể phòng phản vệ xảy ra.Khi xảy ra
phản vệ, việc đƣợc phát hiện sớm, nhận định đúng và can thiệp,xử trí đúng phác đồ
của điều dƣỡng sẽ góp phần khơng nhỏ ảnh hƣởng đến kết quả thành công của việc
cấp cứu.
Phản vệ là một phản ứng dị ứng, có thể xuất hiện ngay lập tức từ vài giây,vài
phút đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên gây ra các bệnh cảnh lâm
sàng khác nhau,có thể nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng rất nguy hiểm
đến tính mạng ngƣời bệnh. Vì vậy địi hỏi ĐDkhi thực hành chun mơn cần nắm
chắc kiến thức phịng và xử trí phản vệ.
1.2.2.Vai trị của điều dưỡng trong xử trí, theo dõi,chăm sóc người bệnh phản vệ
Sau khi sử dụng thuốc phải theo dõi sát ngƣời bệnh để phát hiện sớm, kịp
thời các dấu hiệu phản vệ của ngƣời bệnh.
* Nhận định tình trạng ngƣời bệnh[4]
-

Đánh giá các dấu hiệu ngồi da, niêm mạc

-

Đánh giá tình trạng hơ hấp.


-

Đánh giá tình trạng tuần hồn.

-

Đánh giá tình trạng tinh thần

-

Nhận định các biểu hiện triệu chứng của phản vệ.

download by :


11
* Xác định vấn đề chăm sóc [4]
-

Nguy cơ suy tuần hồn.

-

Nguy cơ suy hơ hấp.

-

Nguy cơ suy thận.


-

Rối loạn chức năng hoạt động của não.

-

Chăm sóc tinh thần

-

Chăm sóc cơ bản

* Theo dõi, chăm sóc[4]
-

Ngừng ngay tiếp xúc với dị nguyên

-

Tăng cƣờng tuần hoàn tới các cơ quan:
+ Cho nằm đầu thấp đảm bảo tuần hoàn não.
+ Đặt đƣờng truyền tĩnh mạch ngoại biên hoặc phụ giúp bác sĩ đặt catheter

tĩnh mạch trung tâm để hồi phục tuần hoàn, đánh giá tiến triển của sốc.
-

Làm thơng thống đƣờng hơ hấp:
+ Cho ngƣời bệnh nằm đầu nghiêng về 1 bên tránh chất nôn vào đƣờng hô hấp
+ Cho thở oxy theo y lệnh.
+ Theo dõi da niêm mạc, tần số thở, kiểu thở.

+ Phụ giúp bác sĩ đặt nội khí quản, mở khí quản nếu cần.

-

Thực hiện y lệnh:
+ Tiêm bắp Adrenalin theo phác đồ khi ngƣời bệnh có các biểu hiện phản vệ

mức độ II trở lên
+ Các thuốc khác theochỉ định của bác sỹ.
+ Các chỉ định cận lâm sàng.
+ Các chỉ định về kỹ thuật chuyên môn: đặt sonde tiểu, sonde dạ dày, làm
khí máu…
-

Theo dõi: huyết áp, mạch, nhịp thở, nhiệt độ, nƣớc tiểu…tối thiểu 24 giờ sau

khi ngƣời bệnh ổn định
- Chăm sóc tồn thân, ni dƣỡng và giáo dục sức khỏe:
+ Chăm sóc tinh thần
+ Giữ ấm hoặc hạ nhiệt cho bệnh nhân.
+ Bố trí phịng n tĩnh, an tồn.
+ Ln có mặt theo dõi, động viên bệnh nhân.

download by :


12
+ Nuôi dƣỡng
+ Giáo dục sức khỏe
1.2.3. Một số nghiên cứu về vấn đề phản vệ

1.2.3.1. Trên thế giới:
Năm 1902, giáo sƣ sinh học Charles Richat và cộng sựtiêm độc tố của
actinin vào chó lần thứ 3 xuất hiện khó thở, nơn, ỉa đái bừa bãi và chết sau 25
phút.Ơng đặt cho hiện tƣợng này là SPV [8].
Ƣớc tính châu Âu là 4-5 trƣờng hợp SPV/10.000 dân mỗi năm, ở Mỹ những
năm gần đây là 58,9/100.000 dân hàng năm. Tỷ lệ tử vong do SPV ƣớc tính là
1%.Nguyên nhân phổ biến gây ra SPV là thức ăn, nọc côn trùng và thuốc. Trong
một nghiên cứu lớn gần đây của Mỹ có tới 22% nguyên nhân do thức ăn, 11% do
thuốc, Penicilin và nọc côn trùng vẫn là những nguyên nhân phổ biến nhất [14].
Thuốc là nguyên nhân gây SPV hay gặp nhất. Trong đó các thuốc hay gặp
phải kể đến kháng sinh, thuốc cản quang chứa iode, NSAID, radiocontrats, những
thuốc sử dụng trong giai đoạn hẫu phẫu là hay gặp nhất [17].
Tại Úc, theo một nghiên cứu của Liew WK.năm 2009 cho thấy thuốc là
nguyên nhân hàng đầu gây ra phản vệ (trong 105 ca khơng do thức ăn thì 64 trƣờng
hợp do thuốc);nhóm tuổi tử vong cao nhất là từ 55 tuổi trở lên, với số lƣợng tƣơng
tự ở cả nam và nữ; Penicilin là nguyên nhân gây tử vong chủ yếu ở các nhóm tuổi
60 – 74; tử vong do Cephalosporin hay gặp ở nhóm tuổi từ 35 – 74[16].
1.2.3.2. Tại Việt Nam
Ở nƣớc ta cũng có nhiều nghiên cứu liên quan đến SPV, đặc biệt là trong lĩnh
vực điều dƣỡng, có nhiều đề tài nghiên cứu đề cập đến vai trò, kiến thức của ngƣời
ĐD trong xử trí và chăm sóc ngƣời bệnh (CSNB)SPV.Cụ thể:
Trong nghiên cứu của Hoàng Văn Sáng về kiến thức ĐDBệnh viện 354 về
phòng và cấp cứu sốc phản vệ (2012) cho thấy: 100% ĐDđã nhận thức đúng nguyên
nhân SPV là do thuốc; 100% ĐDbiết đƣợc triệu chứng sốc (có cảm giác khác
thƣờng, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, khó bắt mạch); 99% ĐDbiết cách xử trí khi
sốc phản vệ xảy ra là ngừng ngay đƣờng tiếp xúc với dị nguyên và cho bệnh nhân
nằm tại chỗ; 100% ĐDnhận thức đƣợc khi thực hiện kỹ thuật phải khai thác tiền sử
dị ứng và mang hộp chống sốc; 78% ĐDý thức đƣợc rằng cần tiêm Adrenaline để
cấp cứu kịp thời ngƣời bệnh khi bác sĩ khơng có mặt; 83% ĐD cho rằng sốc phản


download by :


13
vệ khơng phải ngun nhân là do hóa chất và thức ăn; 68% ĐD chƣa nắm đƣợc
đƣờng tiêm Adrenaline để cấp cứu ngƣời bệnh; 65% ĐDkhông nhớ thời gian tiêm
Adrenaline; 64% ĐD không nhớ thời gian theo dõi huyết áp[11].
Năm 2010, nghiên cứu của Tạ Thị Anh Thơ về đánh giá kiến thức của
ĐDtrong xử trí và CSNB sốc phản vệ tại các khoa lâm sàng bệnh viện K cũng chỉ ra
rằng 100% nhận thức đƣợc đúng nguyên nhân là thuốc, nhƣng vẫn cịn đến 17%
nhận thức khơng đúng khi coi các chế phẩm máu không nằm trong nguyên nhân
SPV; trên 60% trả lời sai về các biểu hiện tuần hồn, hơ hấp của sốc phản vệ; 25%
trả lời sai về các nguyên tắc ngừng tiếp xúc dị nguyên và cho ngƣời bệnh nằm tại
chỗ trong xử trí SPV, 36,4% không trả lời đúng về thời gian theo dõi huyết áp[12].
Một nghiên cứu khác tại bệnh viện Bắc Thăng Long của Nguyễn Thị Thanh
Vân (2013) về đánh giá kiến thức phòng và cấp cứu sốc phản vệ của ĐDcũng 100%
biết thuốc là một nguyên nhân SPV, nhƣng có 10.2% ĐD cho rằng máu và sản
phẩm của máu không phải là nguyên nhân gây SPV; 56.2% có hiểu biết đúng về
thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên của SPV; còn 5.1% hiểu biết sai về biểu
hiện hô hấp của sốc phản vệ; 85.4% có hiểu biết đúng về cách xử trí ngay tại chỗ
với sốc phản vệ; 4.4% khơng biết ĐD đƣợc tiêm Adrenaline theo phác đồ khi bác sỹ
không có mặt; 8.8% hiểu biết sai về vấn đề phải khai thác tiền sử dị ứng khi dùng
thuốc; 11.7% hiểu biết sai về vấn đề phải mang hộp chống sốc khi tiêm truyền;
1.5% không nhớ các khoản cần thiết phải có trong hộp thuốc cấp cứu SPV[13].
Các đề tài này đã nêu ra đƣợc những vấn đề bất cập về kiến thức của
ĐDtrong phịng và xử trí phản vệ từ đó kiến nghị những biện pháp nhằm giảm tối
đa tỷ lệ tử vong do phản vệ.

download by :



14
Chƣơng2
LIÊN HỆ THỰC TIỄN
2.1. Thực trạng kiến thức của điều dƣỡng bệnh viện Hữu Nghị về phịng và xử
trí phản vệ
2.1.1. Giới thiệu sơ lược về Bệnh viện Hữu Nghị
Bệnh viện Hữu Nghị, địa chỉ số 1 Trần Khánh Dƣ, phƣờng Bạch Đằng, quận
Hai Bà Trƣng, Hà Nội; là Bệnh viện đa khoa Hạng I trực thuộc Bộ Y tế, thành lập
ngày 28/3/1958 có chức năng khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe cho các cán bộ
trung, cao cấp của Đảng và Nhà nƣớc các tỉnh phía Bắc. Ngồi nhiệm vụ khám,
điều trị, chăm sóc cho ngƣời bệnh tại bệnh viện, bệnh viện Hữu Nghị cịn có nhiệm
vụ chăm sóc sức khỏe cho các cán bộ Trung ƣơng tại các Phịng Bảo vệ sức khỏe
Trung ƣơng đóng ngồi địa bàn bệnh viện và thƣờng trực phục vụ các Hội nghị lớn
của Đảng và Nhà nƣớc nhƣ họp Quốc hội, đón đoàn khách Quốc tế… Bên cạnh
nhiệm vụ điều trị, chăm sóc đối tƣợng ngƣời bệnh theo tiêu chuẩn, bệnh viện còn
tiếp nhận và điều trị cho ngƣời bệnh trong địa bàn Hà Nội hoặc các tỉnh lân cận
chuyển tuyến lên điều trị tại khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu với gần 100
giƣờng bệnh.
Nhân lực của bệnh viện có 821 cán bộ viên chức,trong đó số lƣợng ĐDkhá
đơng 386 ngƣời gồm: 01 thạc sỹ, 66 cử nhân ĐD, 118 ĐDcao đẳng còn lại 201 là
ĐDtrung học nhƣng hiện nay 100% đang theo học cao đẳng liên thông, công tác tại
25 khoa lâm sàng. Tỉ lệ chungĐD/ngƣời bệnh tại bệnh viện là 1/2.27 tuy nhiên phân
bố theo số lƣợng ngƣời bệnh của từng khoa khác nhau.
Thông tƣ 07/2011/TT-BYTban hành ngày 26/01/2011 về hƣớng dẫn cơng tác
chăm sóc ngƣời bệnh trong bệnh viện[6], tại Điều 10 qui định về nhiệm vụ của ĐD
là sử dụng thuốc cho ngƣời bệnh theo y lệnh của bác sĩ đảm bảo an toàn theo đúng
với các nội dung qui định về sử dụng thuốc cho ngƣời bệnh; Thông tƣ 23/2011/TT –
BYT, ngày 10/6/2011 vềhƣớng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giƣờng
bệnh [5]tại Điều 6 qui định trách nhiệm của ĐD phải chứng kiến ngƣời bệnh dùng

thuốc, theo dõi và phát hiện kịp thời tác dụng không mong muốn.
Là bệnh viện đa khoa Trung ƣơng với tính chất đối tƣợng ngƣời bệnh của bệnh
viện hầu hết là ngƣời cao tuổi, đa bệnh tật, nên mơ hình bệnh tật tại bệnh viện rất đa

download by :


15
dạng và phong phú.Việc sử dụng thuốc cho ngƣời bệnh cũng đa dạng về chủng loại
cũng nhƣ các dạng thuốc, đƣờng dùng… thêm vào đó bệnh viện tiến hành nhiều kỹ
thuật cao cần tiêm thuốc cản quang, gây tê, gây mê…dễ có nguy cơ gây phản vệ.
Thống kê của Khoa Dƣợc lâm sàng, bệnh viện Hữu Nghị cho thấy, trong 2 năm
2017 và 2018 về số ngƣời bệnh có các biểu hiện của phản vệ sau khi sử dụng thuốc
trong bệnh viện là 56 ngƣời; trong đó có 26 trƣờng hợp nặng, nguy kịch nhƣng đều
đƣợc phát hiện, xử trí kịp thời đã cứu sống ngƣời bệnh (Tham khảo số liệu Sổ theo
dõi ADR của khoa Dƣợc lâm sàng). Với tất cả các yếu tố trên, đòi hỏi ĐDbệnh viện
Hữu Nghị càng phải hết sức thận trọng khi sử dụng thuốc cho ngƣời bệnh và nắm
chắc kiến thức về phòng chống và xử trí phản vệ để có thể xử trí nhanh chóng,
chính xác khi gặp các trƣờng hợp phản vệ để kịp thời cứu sống ngƣời bệnh; đồng
thời sẵn sàng xử lý khi có thể gặp các tình huống xảy ra đặc biệt là khi không tại
bệnh viện.
Sau khi Bộ Y tế ban hành Thơng tƣ 51/2017/TT- BYT, phịng Điều dƣỡng
Bệnh viện Hữu Nghị đã tổ chức đào tạo tập huấn cho toàn bộĐD, kỹ thuật viên
trong toàn bệnh viện về nội dung Hƣớng dẫn về phịng, chẩn đốn và xử trí phản vệ,
đặc biệt lƣu ý cập nhật một số nội dung mới bổ sung và thay đổi so với Thông tƣ
08/1999/TT - BYT ngày 04/5/1999.
2.1.2.Thực trạng kiến thức của điều dưỡng bệnh viện Hữu Nghị về phòng và xử
trí phản vệ
2.1.2.1.Đối tượng khảo sát và phương pháp thu thập số liệu
Để đánh giá thực trạng kiến thức của ĐD bệnh viện Hữu Nghị về phịng và

xử trí phản vệ, tôi đã xây dựng bộ câu hỏi và phỏng vấn trực tiếp các ĐD để thu
thập số liệu.
Đối tượng khảo sát:toàn bộ ĐDlàm việc tại tất cả 25 khoalâm sàng trong
bệnh viện trong thời điểm khảo sát.
Tiêu chí lựa chọn:
-

ĐD làm việc tại tất cả 25 khoa lâm sàng tại bệnh viện trong thời gian từ

01/5/2019 đến hết 31/5/2019, có mặt tại khoa làm việc trong ngày tiến hành phỏng
vấn, bao gồm cả ĐD trong biên chế và hợp đồng.
-

Tự nguyện đồng ý tham gia
Tiêu chí loại trừ:

download by :


16
-

ĐD khơng có mặt tại khoa làm việc trong ngày tiến hành phỏng vấn (nghỉ

bù, nghỉ phép, đi học, ốm đau, thai sản....).
-

ĐD đang học việc tại các khoa trong bệnh viện.

-


ĐD không đồng ý tham gia phỏng vấn hoặc không trả lời đầy đủ các câu của

bộ câu hỏi.
Thu thập số liệu: Phỏng vấn trực tiếp ĐDbằng bộ câu hỏi thiết kế sẵn gồm 4
phần 30câu hỏi dựa theonội dung Thơng tƣ 51/2017/TT- BYT về phịng, chẩn đốn
và xử trí phản vệ(phụ lục 1), cụ thể nhƣ sau:
Phần A: thông tin chung về đối tƣợng khảo (gồm 06 câu)
Phần B: kiến thức chung về phản vệ (gồm 07 câu);
Phần C: kiến thức về phòng phản vệ (gồm 05 câu);
Phần D: kiến thức về xử trí, theo dõi ngƣời bệnh phản vệ (gồm 12 câu)
Tiêu chuẩn đánh giá: Điều dƣỡng thực hiện trả lời các câu hỏi Phần B, C và
D theo hình thức chọn 01 câu trả lời đúng nhất/04 phƣơng án đƣợc đƣa ra cho mỗi
một câu hỏi; nếu chọn đúng đáp án đƣợc tính là Đúng, khơng đúng đáp án đƣợc tính
là Sai.
Tổng số ĐD được khảo sát: 304/386 ĐD đạt 78,8%.
2.1.2.2.Kết quả khảo sát
2.1.2.2.1. Thông tin chung về điều dưỡng

Biểu đồ tỷ lệ giới tính
12.6%

Nam

Nữ

87.4%

Biểu đồ 2.1: Đặc điểm về giới tính
Nhận xét: Điều dƣỡng nữ chiếm tỷ lệ cao 87,4%. Kết quả này khá tƣơng

đồng so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Vân (2013) tại bệnh viện Bắc Thăng

download by :


17
Long là 89,8% và của Tạ Thị Anh Thơ (2010) tại bệnh viện K là 91 %.Đa số ĐD là
nữ điều này phù hợp với tính chất cơng việc của nghề ĐDđòi hỏi sự tỉ mỉ, cẩn thận,
chu đáo, sát sao, kiên nhẫn trong công tác CSNB.

Biểu đồ thâm niên công tác

8,9%
31,6%

46,4%
13,2%

Dưới 5 năm

Từ 5 - 10 năm

Từ 10 - dưới 20 năm

Trên 20 năm

Biểu đồ 2.2. Đặc điểm về thâm niên công tác
Nhận xét: Điều dƣỡng bệnh viện Hữu Nghị có thâm niên cơng tác 10 – dƣới
20 năm chiếm tỉ lệ cao nhất (46,4%). Tỉ lệ này có sự khác biệt so với nghiên cứu
của Nguyễn Thị Thanh Vân (2013) tại bệnh viện Bắc Thăng LongĐDcó thâm niên

cơng tác < 10 năm chiếm tỉ lệ cao nhất(65,7%).Tỉ lệ ĐDcơng tác trên 20 năm thấp
nhất chỉ có 8,9%. ĐDtại bệnh viện Bắc Thăng Longvới thời gian công tác <05 năm
(31,6%) cho thấy số lƣợng ĐDtrẻ, thời gian công tác chƣa lâu tại bệnh viện Hữu
Nghị là tƣơng đối đông, cần bổ sung thêm nhiều kinh nghiệm.

Biểu đồ trình độ học vấn
41,8%

18,1%
40,1%

Đại học

Cao đẳng

Trung học

Biểu đồ 2.3. Đặc điểm về trình độ học vấn
Nhận xét :Số lƣợng ĐD có trình độ trung cấp chiếm tỉ lệ cao nhất (41.8%)
tuy nhiên chênh lệch giữa trình độ trung học và cao đẳng là rất nhỏ. Tỉ lệ này thấp

download by :