SỞ Y TẾ NGHỆ AN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH
CỦA CÁC CHỦNG VI KHUẨN PHÂN LẬP ĐƯỢC
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH
GIAI ĐOẠN 2020 - 2021
Chủ nhiệm đề tài: Trần Thị Cẩm Vinh

Vinh, 2021


SỞ Y TẾ NGHỆ AN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH
CỦA CÁC CHỦNG VI KHUẨN PHÂN LẬP ĐƯỢC
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐVINH
GIAI ĐOẠN 2020 - 2021
Chủ nhiệm đề tài: Trần Thị Cẩm Vinh
Cộng sự: 1. Nguyễn Thị Minh Hòa
2. Nguyễn Thị Thu Hằng

Vinh, 2021

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Kháng sinh và sự đề kháng kháng sinh ...................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa.......................................................................................................3
1.1.2. Cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ......................................................4
1.1.3. Cơ chế lan truyền gen đề kháng và vi khuẩn đề kháng .................................6
1.1.4. Nguyên nhân xuất hiện và lan tràn vi khuẩn đề kháng và gen đề kháng
kháng sinh ............................................................................................................7
1.1.5. Cơ chế kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh thường gặp ............8

1.2. Tình hình kháng kháng sinh trên thế giới và ở Việt Nam .......................... 9
1.2.1. Tình hình kháng kháng sinh trên thế giới .......................................................9
1.2.2. Tình hình kháng kháng sinh ở Việt Nam .......................................................11

1.3. Một số kỹ thuật nuôi cấy vi sinh............................................................... 13
1.3.1. Kỹ thuật cấy đếm (cấy định lượng) ...............................................................13
1.3.2. Kỹ thuật cấy phân vùng (cấy bán định lượng) .............................................. 15
1.3.3. Kỹ thuật định danh và kháng sinh đồ bằng hệ thống Vitex 2- Compact ..... 17
1.3.4. Kỹ thuật KSĐ khoanh giấy khuếch tán ......................................................... 19

1.4. Một số thông tin về địa điểm nghiên cứu ................................................. 21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................... 23
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................ 25
2.3. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 25
2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu .......................................................... 25
2.5. Vật liệu và phương pháp nghiên cứu ........................................................ 25
2.6. Các biến số nghiên cứu ............................................................................. 28

2.7. Công cụ và phương pháp thu thập thông tin ............................................ 31
2.8. Xử lý và phân tích số liệu ......................................................................... 31


2.9. Sai số và cách khắc phục .......................................................................... 31
2.10. Đạo đức trong nghiên cứu ...................................................................... 31
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 33
3.1. Đánh giá kết quả nuôi cấy, đặc điểm dịch tễ các chủng vi khuẩn phân lập
được ............................................................................................................. 33
3.1.1. Đánh giá kết quả nuôi cấy ............................................................................33
3.1.2. Đặc điểm dịch tễ các vi khuẩn phân lập được ..............................................33

3.2. Thực trạng kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp ............... 41
3.2.1. Mức độ đề kháng của E.coli ........................................................................41
3.2.2. Mức độ đề kháng của K.pneumoniae ...........................................................43
3.2.3. Mức độ đề kháng của Acinetobacter baumannii .........................................44
3.2.4. Mức độ đề kháng của P.aeruginosa ............................................................45
3.2.5. Mức độ đề kháng của S. aures ......................................................................45
3.2.6. Tỷ lệ S.aureus kháng methicillin (MRSA) ....................................................46
3.2.7. Tỷ lệ Enterobacteriaceae sinh ESBL ............................................................47

Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 48
KẾT LUẬN .................................................................................................... 57
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 60
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 61


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ATCC


American Type Culture Collection
Bảo tàng giống chuẩn vi sinh vật Mỹ

BCĐN

Bạch cầu đa nhân

BA

Blood agar
Thạch máu

CA

Chocolate agar
Thạch Chocolate

CLSI

Clinical and Laboratory Standards Institute
Viện Tiêu chuẩn Lâm sàng và Xét nghiệm

CFU

Colony Forming Units
(đơn vị hình thành khuẩn lạc)

ECDC

European Center for Disease Control and Prevention

Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa bệnh tật châu Âu

ESBL

Extended spectrum beta-lactamase
Men β-lactamase hoạt phổ rộng

KSĐ

Kháng sinh đồ

MCA

MacConkey agar
Thạch MacConkey

MRSA

Methicillin - resistant Staphylococcus aureus
Tụ cầu vàng kháng Methicillin

TBBM

Tế bào biểu mô

WHO

World Health Organization
Tổ chức y tế thế giới



DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phiên giải kết quả cấy phân vùng ................................................... 17
Bảng 2.1. Bảng thang điểm Barlett ................................................................. 23
Bảng 2.2. Các chỉ số nghiên cứu ..................................................................... 28
Bảng 3.1. Tỷ lệ kết quả ni cấy dương tính theo số bệnh phẩm ................... 33
Bảng 3.2. Tỷ lệ kết quả nuôi cấy dương tính theo loại bệnh phẩm ................ 33
Bảng 3.3. Tỷ lệ vi khuẩn phân lập được theo loài .......................................... 34
Bảng 3.4. Tỷ lệ vi khuẩn phân lập được theo loại bệnh phẩm........................ 34


DANH MỤC BIỂU
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ vi khuẩn phân lập từ khoa HSTC - CĐ - TNT .......................36
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ vi khuẩn phân lập từ khoa Ngoại tổng hợp ............................36
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ vi khuẩn phân lập từ khoa Ngoại Chấn thương – PTTK .......37
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ vi khuẩn phân lập từ khoa Tai - Mũi - Họng..........................37
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ vi khuẩn phân lập từ khoa Nội tổng hợp ................................38
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ vi khuẩn phân lập từ khoa Bệnh nhiệt đới .............................38
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ vi khuẩn phân lập từ khoa Nội TM – NT ...............................39
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ vi khuẩn phân lập từ khoa Răng - Hàm - Mặt ........................39
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ vi khuẩn phân lập từ khoa Nhi ...............................................40
Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ vi khuẩn phân lập từ khoa Sản .............................................40
Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ vi khuẩn phân lập từ khoa Mắt .............................................41
Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn E. coli.................................42
Biểu đồ 3.13. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn K.pneumoniae ....................43
Biểu đồ 3.14. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn A. baumannii .....................44
Biểu đồ 3.15. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn P.aeruginosa......................45
Biểu đồ 3.16. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn S. aureus ............................45
Biểu đồ 3.17. Tỷ lệ MRSA...................................................................................46
Biểu đồ 3.18. Tỷ lệ Enterobacteriaceae sinh ESBL ............................................47



DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Kỹ thuật cấy đếm ............................................................................ 14
Hình 1.2. Kỹ thuật cấy phân vùng .................................................................. 16
Hình 1.3. Hệ thống định danh và kháng sinh đồ tự động Vitex 2-Compact .. 19
Hình 1.4. Kỹ thuật kháng sinh đồ khoanh giấy............................................... 21


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vào năm 1940, con người đã tìm ra thuốc kháng sinh đầu tiên, mở ra
một kỷ nguyên mới của y học về sử dụng kháng sinh để điều trị các bệnh
nhiễm khuẩn [14]. Và cũng từ đó kháng sinh được coi như một thứ vũ khí vĩ
đại trong cuộc chiến của loài người nhằm chống lại vi khuẩn và các nhiễm
khuẩn do chúng gây ra.
Tuy nhiên, sự lạm dụng kháng sinh, sử dụng kháng sinh một cách bừa
bãi, tùy tiện đã làm xuất hiện ngày càng nhiều vi khuẩn kháng thuốc. Trải qua
hơn tám thập kỷ cho đến nay kháng kháng sinh đã trở thành một vấn đề hết
sức nan giải, một thách thức lớn mang tính tồn cầu, đặc biệt là ở các nước
đang phát triển.
Chúng ta đã phải sử dụng đến hàng trăm loại kháng sinh để điều trị
bệnh nhiễm khuẩn. Đã có nhiều vi khuẩn kháng lại những kháng sinh có tác
dụng tốt nhất. Hiện nay kháng sinh nhóm cephalosporin đã phải dùng đến thế
hệ 4, 5. Tỷ lệ các vi khuẩn Gram âm có khả năng sinh men beta-lactamase
phổ rộng (ESBL) ngày càng gia tăng. Carbapenem là lựa chọn ưu tiên trong
điều trị nhiễm khuẩn nặng nay cũng đã xuất hiện nhiều vi khuẩn đề kháng. Ở
một số quốc gia trên thế giới đã phát hiện vi khuẩn kháng colistin, sự lựa chọn
cuối cùng trong điều trị đối với trực khuẩn Gram âm đa kháng. Tụ cầu vàng

kháng Methicillin (MRSA), một trong những nguyên nhân hàng đầu gây
nhiễm khuẩn bệnh viện đã được thống kê với tỷ lệ khá cao.
Bên cạnh đó, ngày càng xuất hiện nhiều vi khuẩn kháng nhiều loại
kháng sinh làm cho vấn đề điều trị càng trở nên khó khăn hơn, kéo dài thời
gian nằm viện, chi phí điều trị tăng cao, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh
và cộng đồng, gây tác động lớn đến nền kinh tế, sự phát triển chung của tồn
xã hội.
Theo Trung tâm Phịng chống bệnh tật châu Âu (ECDC), hàng năm


2

châu Âu có trên 25.000 người chết vì nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc. Các vi
khuẩn kháng thuốc lây rất nhanh và lan khắp thế giới [41].
Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh hàng ngày có khoảng hơn 2000
lượt bệnh nhân ngoại trú tới khám và hơn 600 bệnh nhân nằm điều trị nội trú.
Tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh nhiễm khuẩn khá nhiều, do vậy việc xác định
căn nguyên gây bệnh và mức độ nhạy, kháng của vi khuẩn đối với kháng sinh
là hết sức cần thiết, giúp cho các bác sĩ có sự lựa chọn kháng sinh phù hợp,
xây dựng phác đồ điều trị bước đầu theo kinh nghiệm tránh tình trạng vi
khuẩn kháng thuốc do sử dụng kháng sinh khơng hợp lý, ngồi ra cịn giúp
phát hiện vi sinh vật gây nhiễm trùng bệnh viện và mức độ đề kháng kháng
sinh của chúng để có biện pháp phòng ngừa lây lan, phát hiện các ổ dịch,
đường lây truyền…
Chính vì thế nhóm nghiên cứu chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lâp
được tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh giai đoạn 2020 – 2021” .
Với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả nuôi cấy và đặc điểm dịch tễ các chủng vi khuẩn
phân lập được tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh từ tháng 6 - 2020 đến

tháng 6 - 2021;
2. Khảo sát tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh
thường gặp.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Kháng sinh và sự đề kháng kháng sinh
1.1.1. Định nghĩa
1.1.1.1. Kháng sinh
Kháng sinh (antibiotics) là những chất ngay ở nồng độ thấp đã có khả
năng ức chế hoặc tiêu diệt vi khuẩn một cách đặc hiệu, bằng cách gây rối loạn
phản ứng sinh học ở tầm phân tử [14].
Năm 1928, Fleming đã phát hiện ra nấm Penicillium có khả năng tiêu
diệt vi khuẩn. Năm 1940, kháng sinh đầu tiên được ra đời đó là Penicillin
[14].
Với sự nỗ lực không ngừng của các nhà khoa học, những năm sau đó,
nhiều loại thuốc kháng sinh được tạo ra đã làm nên một cuộc cách mạng lớn
trong việc điều trị bệnh nhiễm khuẩn. Kháng sinh ban đầu được sản xuất từ
các vi sinh vật (Penicillin G, Streptomycin, Erythromycin,...). Sau này cùng
với những bước tiến lớn trong khoa học kỹ thuật, kháng sinh còn được sản
xuất bằng phương pháp tổng hợp hoặc bán tổng hợp (kháng sinh nhóm
Quinolon, các Cephalosporin, ...) và phát triển mạnh mẽ.
1.1.1.2. Sự đề kháng kháng sinh
Trong nhiều trường hợp, mặc dù dùng kháng sinh điều trị nhưng tình
trạng nhiễm khuẩn vẫn khơng được cải thiện, vi khuẩn vẫn tồn tại và phát
triển, người ta gọi đó là đề kháng kháng sinh. Tính đề kháng kháng sinh của
vi khuẩn có nguồn gốc ở gen. Các gen đề kháng có thể nằm trên nhiễm sắc

thể, trên plasmid hay transposon. Sự đề kháng có thể tự nhiên hoặc thu được.
Đề kháng tự nhiên là hiện tượng một số lồi vi khuẩn khơng chịu tác
động của một số kháng sinh nhất định [14] do có những tính chất về mặt cấu
trúc hay sinh lý đặc biệt khiến kháng sinh đó khơng thể phát huy tác dụng với


4

vi khuẩn. Ví dụ: Tụ cầu khơng chịu tác dụng của colistin, các vi khuẩn khơng
có vách (Mycoplasma) khơng chịu tác dụng của kháng sinh Beta-lactam.
Đề kháng thu được là do đột biến (truyền dọc), hoặc do vi khuẩn nhận
được gen đề kháng của vi khuẩn khác lan truyền sang (truyền ngang) [14].
Trong trường hợp đột biến, các gen đề kháng có mặt ở trong nhiễm sắc thể
của vi khuẩn. Sự đột biến chỉ ảnh hưởng đến một đặc tính và sự đề kháng chỉ
liên quan đến một kháng sinh hoặc một họ kháng sinh có cùng cơ chế tác
dụng. Ví dụ: đề kháng với Rifampicin, các Quinolon. Trường hợp đề kháng
do nhận được gen đề kháng của vi khuẩn khác truyền sang, các gen đề kháng
nằm ngoài nhiễm sắc thể, trên một số yếu tố như các plasmids hoặc
transposon. Dạng đề kháng này có thể chuyển từ vi khuẩn này sang vi khuẩn
khác và thậm chí ở các vi khuẩn thuộc các loài khác nhau.
Sự chọn lọc của kháng sinh cũng đóng một vai trị rất lớn trong tính đề
kháng. Khi kháng sinh được dùng rộng rãi, không đủ liều sẽ tiêu diệt các vi
khuẩn nhạy cảm, giữ lại những vi khuẩn đề kháng và phát triển thành những
dòng vi khuẩn đề kháng trong quần thể vi sinh vật. Dùng kháng sinh khơng đủ
liều cũng có thể làm cho vi khuẩn biến đổi thích nghi và khơng chịu sự tiêu
diệt của kháng sinh.
Đề kháng giả là vi khuẩn có biểu hiện đề kháng nhưng không phải do
nguồn gốc di truyền [14]. Trong một số trường hợp, vi khuẩn khu trú trong ổ
áp xe sâu, hoặc có các tổ chức viêm bao bọc khiến cho kháng sinh không
thấm tới được. Hay một số vi khuẩn đang ở trạng thái nghỉ, khơng hoạt động,

khơng chuyển hóa thì sẽ khơng chịu tác dụng của những thuốc ức chế quá
trình sinh tổng hợp chất (vi khuẩn lao nằm trong hang lao).
1.1.2. Cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
Gen đề kháng của vi khuẩn tạo ra sự đề kháng bằng cách [3]:
- Làm giảm tính thấm của màng bào tương làm cho kháng sinh không


5

thấm được vào tế bào vi khuẩn. Gen đề kháng tạo ra một protein ngăn cản
kháng sinh thấm vào tế bào, hoặc làm mất khả năng vận chuyển qua màng do
cản trở protein mang (đề kháng Tetracyclin, Oxacillin).
- Làm thay đổi đích tác động của kháng sinh do đó kháng sinh khơng
gắn được vào đích để phát huy tác dụng:
 Một protein cấu trúc hoặc một phần nucleotit trên tiểu phần 30S hoặc
50S của ribosom bị thay đổi nên kháng sinh khơng bám vào được đích (đề
kháng Streptomycin, Erythromycin).
 Thay đổi đích gắn Penicillin-Penicillin Binding Protein (PBPs) dẫn
đến đề kháng Beta-lactam. Cơ chế này thường gặp ở các cầu khuẩn gram
dương như S.aureu, S.pneumoniae, một số vi khuẩn gram âm như Neisseria,
H.influenzae.
- Bơm đẩy thuốc ra ngoài làm giảm nồng độ của thuốc trong tế bào vi
khuẩn.
Kháng sinh không thể đạt đến vị trí tác dụng do bơm đẩy chủ động đẩy
kháng sinh ra khỏi tế bào vi khuẩn. Việc tiếp xúc với thuốc kháng sinh làm
tăng số lượng bơm do đột biến các chất mang, làm tăng mạnh tính đề kháng
của vi khuẩn.
- Tạo ra các isoenzyme khơng có ái lực với kháng sinh (đề kháng
sulfamid, trimethoprim).
- Tạo ra enzyme để biến đổi hoặc phá hủy cấu trúc phân tử kháng sinh

làm kháng sinh mất tác dụng (ví dụ: Beta-lactamase làm cho kháng sinh nhóm
Beta-lactam mất tác dụng).
Beta - lactamase là các enzym do vi khuẩn tiết ra, lây truyền theo
đường nhiễm sắc thể hoặc plasmid. Các men này phá hủy nối amide của vòng
beta - lactam làm bất hoạt các kháng sinh nhóm này, giúp vi khuẩn đề kháng
kháng sinh rất hiệu quả.


6

Các trực khuẩn Gram âm, đặc biệt là họ vi khuẩn đường ruột sản xuất
nhiều loại men Beta-lactamases, được phân thành nhiều nhóm nhỏ và liên tục
được phát hiện ra các nhóm mới.
Tụ cầu vàng và các cầu khuẩn Gram dương đường ruột là các tác nhân
gây bệnh thường hay sinh men Beta-lactamase lây truyền qua plasmid, chúng
gây thủy phân kháng sinh nhóm Penicillines hoặc Cephalosporines.
Beta-lactam là nhóm kháng sinh được sử dụng khá phổ biến, vì thế vấn
đề đề kháng kháng sinh với nhóm này rất đáng lo ngại.
Xếp loại mức độ đề kháng của vi khuẩn theo Clinical Microbiology and
Infection (2012) như sau [3].
- Đa kháng - MDR (Multi Drug Resistance): Là không nhạy cảm với ≤
1 kháng sinh trong ≥ 3 nhóm kháng sinh được thử. Ví dụ: các trực khuẩn
Gram âm sinh ESBL, tụ cầu vàng kháng Methicillin.
Ví dụ: các trực khuẩn Gram âm sinh ESBL, tụ cầu vàng kháng
Methicillin.
- Kháng mở rộng - XDR (Extensively Drug Resistance): Là không
nhạy cảm với ≤ 1 kháng sinh của tất cả các nhóm nhưng cịn nhạy cảm với ≤
2 nhóm được thử. Ví dụ: A. baumannii chỉ cịn nhạy cảm với Colistin.
- Toàn kháng - PDR (Pan-Drug Resistance): Là không nhạy cảm với tất
cả kháng sinh của tất cả các nhóm được thử.

1.1.3. Cơ chế lan truyền gen đề kháng và vi khuẩn đề kháng [14]
Gen đề kháng và vi khuẩn đề kháng có thể được lan truyền qua các
phương thức:
- Từ phân tử ADN này sang phân tử ADN khác ngay trong cùng một tế
bào thông qua biến cố tái tổ hợp hoặc chuyển vị trí của transposon.
- Từ tế bào này sang tế bào kia thông qua các hình thức vận chuyển di
truyền như tiếp hợp, biến nạp, tải nạp, dẫn truyền.


7

Tiếp hợp là sự vận chuyển chất liệu di truyền từ vi khuẩn đực sang vi
khuẩn cái qua pili giới tính khi chúng tiếp xúc với nhau. Thường xảy ra giữa
những vi khuẩn cùng loài hay giữa những vi khuẩn khác loài.
Biến nạp là sự vận chuyển một đoạn ADN của vi khuẩn cho nạp vào vi
khuẩn nhận.
Tải nạp là sự vận chuyển chất liệu di truyền từ vi khuẩn cho nạp vào vi
khuẩn nhận nhờ phage.
- Sự chọn lọc do lạm dụng và sử dụng kháng sinh không đủ liều làm
cho những vi khuẩn nhạy cảm bị tiêu diệt, những vi khuẩn đề kháng được giữ
lại và phát triển.
- Sự lây truyền qua khơng khí, thức ăn, nước uống… là do vi khuẩn đề
kháng lan truyền từ người này sang người khác.
1.1.4. Nguyên nhân xuất hiện và lan tràn vi khuẩn đề kháng và gen đề
kháng kháng sinh
Một số vi khuẩn đề kháng tự nhiên với một số kháng sinh nhất định.
Tuy nhiên phần lớn nguyên nhân xuất hiện vi khuẩn đề kháng là do yếu tố
con người. Việc sử dụng kháng sinh bừa bãi, không cần thiết, không đúng
bệnh, không đủ liều lượng đã làm cho vi khuẩn quen dần với kháng sinh dẫn
đến thay đổi để thích nghi. Trong cộng đồng, người dân có thể tự mua thuốc

kháng sinh để uống mà không cần kê đơn bác sĩ. Các nhà thuốc bán thuốc một
cách tùy tiện không có kiểm sốt. Nhiều bác sĩ cịn có thói quen điều trị kháng
sinh bao vây, …Bên cạnh đó, tại các cơ sở khám chữa bệnh, tình trạng bệnh
nhân bị nhiễm chủng vi khuẩn kháng thuốc như MRSA, các vi khuẩn gram
âm sinh ESBL khơng được nằm phịng cách ly, cơng tác phòng chống nhiễm
khuẩn tại bệnh viện còn chưa hiệu quả…Đã làm tình trạng kháng thuốc ngày
càng gia tăng, lan rộng và trở nên hết sức trầm trọng.
Ngoài ra, việc lạm dụng kháng sinh trong lĩnh vực trồng trồng trọt,


8

chăn ni gia súc, gia cầm, thủy sản…cũng kích thích sự đề kháng của các vi
khuẩn. Sự đề kháng đó có thể lan truyền cho các vi khuẩn trên người khi có
cơ hội tiếp xúc với nhau qua khơng khí, bụi, thức ăn, nước uống bị nhiễm
bẩn.
1.1.5. Cơ chế kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh thường
gặp
- Acinetobacter baumannii
A.baumannii đề kháng với các loại kháng sinh bằng cách thay đổi vị trí
đích tác động (thay đổi đích PBP); đột biến kênh porin không cho kháng sinh
qua màng vào trong tế bào vi khuẩn; kích hoạt các bơm đẩy kháng sinh ra
ngoài, tiết enzyme Beta-lactamase để phá hủy kháng sinh. Hiện nay
A.baumannii là vi khuẩn đa kháng kháng lại rất nhiều loại kháng sinh, và là
tác nhân quan trọng hàng đầu gây nhiễm khuẩn bệnh viện.
- Pseudomonas aeruginosa
P. aeruginosa có khả năng kháng kháng sinh mạnh nhờ có cấu trúc các
hệ thống bơm trên thành tế bào vi khuẩn. Hệ thống bơm này hoạt động với
nhau bơm bớt nồng độ kháng sinh ra ngồi làm hạn chế tính thấm của vi
khuẩn với các kháng sinh. P.aeruginosa cũng là một tác nhân quan trọng gây

nhiễm khuẩn bệnh viện.
- Staphylococcus aureus kháng Methicillin
Tụ cầu vàng kháng Methicillin (MRSA) mang gen gây biến đổi cấu
trúc PBP-2a (Penicillin-Binding Proteins). Protein này được mã hóa bởi gen
mecA định vị trên yếu tố di truyền di động. Chúng tác động giống như
transpeptidase, liên kết với peptidoglycan chủ yếu ở cấu trúc màng tế bào vi
khuẩn, chúng có ái lực rất yếu với kháng sinh nhóm Beta-lactam, do vậy các
kháng sinh nhóm Beta-lactam khơng có tác dụng chống MRSA. Ngồi ra
chúng cịn kháng chéo với Clindamycine, các Carbapenem, các Macrolide và


9

các Tetracycline.
- Họ vi khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceae)
Một số vi khuẩn thuộc họ vi khuẩn đường ruột (Escherichia coli,
Klepsiella pneumoniae,...) có khả năng sinh ESBL, một thế hệ men Betalactamase mạnh nhất đề kháng được tất cả các kháng sinh nhóm
Cephalosporin. Gen kháng thuốc này khơng những truyền dọc cho các thế hệ
sau tạo biến chủng đề kháng kháng sinh mới mà cịn có thể di truyền ngang
qua con đường plasmid, giúp cho sự di truyền kháng thuốc không chỉ cùng
lồi mà thậm chí khác lồi. Các gen mã hóa sinh Beta -lactamase mã hóa
trong plasmid được tìm thấy gồm: TEM- 1, TEM-2, hoặc SHV-1. Ngồi ra
K.pneumoniae cịn có khả năng sinh enzyme carbapenemase phân giải kháng
sinh nhóm carbapenem – sự lựa chọn ưu tiên trong điều trị nhiễm khuẩn nặng
do trực khuẩn Gram âm.
1.2. Tình hình kháng kháng sinh trên thế giới và ở Việt Nam
1.2.1. Tình hình kháng kháng sinh trên thế giới
Theo nghiên cứu giám sát ANSORP từ tháng 1/2000 đến tháng 6/2001
của 11 nước Đông Nam Á cho thấy tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn S.
pneumoniae khá cao. Trong đó kháng Penicillin cao nhất ở Việt Nam là

71,4%, Hàn Quốc 54,8%, Hồng Kông 43,2%, Đài Loan 38,6%. Tỷ lệ kháng
Erythromycin cũng rất cao, ở Việt Nam 92,1%, Đài Loan 86%, Hàn Quốc
80,6%, Hồng Kông 76,8 %, và Trung Quốc là 73,9%. Đây là những con số
thực sự đáng báo động [42].
Nghiên cứu KONSAR từ 2005-2007 ở các bệnh viện Hàn Quốc, tỷ lệ
S. aureus kháng Methicillin (MRSA) là 64 %; K. pneumoniae kháng
Cephalosporin thế hệ 3 là 29%; E. coli kháng Fluoroquinolone 27%, P.
aeruginosa kháng 33%, Acinetobacter spp. kháng 48%; P. aeruginosa kháng
Amikacin 19%, Acinetobacter spp. kháng 37 % [43].


10

Theo chương trình báo cáo Hệ thống giám sát sử dụng và kháng kháng
sinh toàn cầu (GLASS) vào năm 2018, trên thế giới tỷ lệ đề kháng với
Ciprofloxacin đã thay đổi từ 8.4 % đến 92.9% đối với e. coli và từ 4.1% đến
79.4 % đối với K. pneumoniae [8].
Tình trạng K.pneumoniae kháng Carbapenem đã lan rộng ra tất cả các
khu vực trên thế giới. Vi khuẩn này là nguyên nhân thường gặp của các bệnh
nhiễm trùng mắc phải tại bệnh viện. Ở 1 số quốc gia, Carbapenem khơng có
tác dụng với hơn 1 nửa số bệnh nhân điều trị nhiễm trùng do K.pneumoniae.
Trên thế giới, thực trạng vi khuẩn kháng kháng sinh đã trở nên vô cùng
nghiêm trọng. Năm 2010 xuất hiện ca tử vong đầu tiên do vi khuẩn kháng
thuốc tại Pakistan [1].
Đã xuất hiện 2 loại gen “siêu” kháng thuốc đó là NDM-1 và MCR-1.
Các vi khuẩn gram âm mang gen NDM-1 kháng lại nhóm carbapenem
xuất hiện và lây lan một cách nhanh chóng. Lúc đầu chỉ có ở Ấn Độ, sau đã
phát hiện được ở nhiều nước trên thế giới như Anh, Mỹ, Nhật Bản… Ở Việt
Nam cũng đã phát hiện một số vi khuẩn đường ruột mang gen NDM-1[2].
Colistin là lựa chọn cuối cùng trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn

nặng do vi khuẩn họ đường ruột kháng Carbapenem . Vi khuẩn kháng
Colistin cũng đã đc phát hiện ở 1 số quốc gia và khu vực.
Tháng 11.2015, Trung Quốc phát hiện vi khuẩn mang gen MCR-1
kháng Colistin từ lợn, gia cầm và người, ngay sau đó lần lượt các nước Đan
mạch, Anh, Hà Lan, Bồ Đào Nha, Pháp, Algeria cũng phát hiện ra loại vi
khuẩn này [1].
Năm 2011, Hàn Quốc cơng bố tìm thấy vi khuẩn có gen kháng thuốc
MCR-1[1].
Tháng 1-2016, Canada tuyên bố phát hiện gen MCR-1 ở vi khuẩn [1].
Tháng 6-2016, người Mỹ thơng báo phát hiện vi khuẩn E.Coli có gene


11

MCR-1 ở một bệnh nhân người New York, làm cho chúng có khả năng kháng
tất cả kháng sinh, kể cả Colistin [1].
Sự xuất hiện nhiều vi khuẩn kháng với hầu hết các loại kháng sinh trên
thế giới cho thấy vấn đề kháng kháng sinh đang trở nên ngày càng nghiêm
trọng. Các cơ sở khám chữa bệnh đang phải đối mặt với nguy cơ khơng cịn
kháng sinh để điều trị bệnh nhiễm khuẩn trong tương lai. Theo tổ chức Y tế
Thế giới (WHO), ước tính đến năm 2050, trên thế giới mỗi năm sẽ có khoảng
10 triệu người chết do vi khuẩn kháng thuốc [44].
1.2.2. Tình hình kháng kháng sinh ở Việt Nam
Việt Nam là nước nằm trong nhóm các nước có tỷ lệ kháng kháng sinh
cao trên thế giới. Tỷ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh tăng dần theo từng năm.
Theo thống kê từ năm 2003-2006 (GARP – Việt Nam 2010), tỉ lệ đề
kháng với Cephalosporins thế hệ 3, 4, Fluoroquinolon và Aminosid của
K.pneumoniae đã tăng từ 30% lên 40%; đối với Pseudomonas spp tăng từ
40% lên 50%; đối với Acinetobacter spp tăng từ 50% lên 60%. Tỷ lệ đề
kháng Imipenem/Cilastatin của Pseudomonas spp. cũng tăng dần qua các năm

2003, 2005, 2006 lần lượt là 12,5%, 15,5% và 18,4% [31].
Báo cáo sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 bệnh viện Việt
Nam năm 2008 – 2009 (GARP – Việt Nam) cho thấy, 30 - 70% vi khuẩn
Gram âm đã kháng với Cephalosporin thế hệ 3, 4; 40-60% kháng với
Aminoglycosid và Fluoroquinolon; 40% chủng vi khuẩn Acinetobacter giảm
nhạy cảm với Imipenem [6].
Theo kết quả tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh trong nhiễm
khuẩn bệnh viện tại các đơn vị điều trị tích cực ở một số cơ sở khám, chữa
bệnh, 4 chủng vi khuẩn phân lập được nhiều nhất là Acinetobacter spp,
Pseudomonas spp, E.coli và Klebsiella spp đều là vi khuẩn đa kháng. Sự
kháng thuốc ở nhóm Cephalosporin thế hệ 3, 4 rất cao với tỷ lệ 66-83%,


12

nhóm Aminosid và Fluoroquinolon là 60% [16].
Nghiên cứu tại Viện Pasteur Nha Trang năm 2014 cho thấy, vi khuẩn
E.coli đề kháng với kháng sinh nhóm Penicillin và Cotrimoxazol chiếm tỷ lệ
88 - 90%; Tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL đa kháng từ 8 loại kháng sinh trở lên là
71,43% [15].
Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp (Hải Phòng) từ 2015 đến 2017. E
coli và Klebsiella spp. đều kháng Cephalosporin thế hệ 3 với tỷ lệ khá cao. Tỷ
lệ vi khuẩn E.coli sinh ESBL là 40%. Klebsiella spp kháng Imipenem 26,2% 28,1%, kháng Meropenem 21,9% - 29,6%. A.baumannii và P.aeruginosa có
tỷ lệ kháng trên 50% với các kháng sinh thử nghiệm [9].
Tỷ lệ các trực khuẩn gram âm sinh ESBL ngày càng gia tăng. Kết quả
nghiên cứu đặc điểm đề kháng kháng sinh tại bệnh viện Chợ Rẫy trên 10.158
chủng vi khuẩn được phân lập trong hai năm 2009 và 2010 cho thấy E.coli đề
kháng cao với Ceftazidim 64,2%, Ceftriaxone 66,2%, Cefepim 61,1%,
Ciprofloxacin 73,9%, Levofloxacin 57,5%, Cefoperazone/Sulbactam 57,5%.
Klebsiella spp cũng gây đề kháng cao với Ceftazidim 50,2%, Ceftriaxone

49,9%, Cefepim 31,3% Và Levofloxacin 43,4% [35].
Nghiên cứu tổng kết tình hình đề kháng các kháng sinh của 15 bệnh
viện tại Việt Nam (GARP-VN) cho thấy tỷ lệ vi khuẩn E. coli và K.
pneumoniae tiết men Beta-lactamase phổ rộng (ESBL) tại Bệnh viện Chợ Rẫy
lần lượt là 49% và 58,2%, Bệnh viện Việt Đức 57,3% và 48,5%, Bệnh viện
Nhiệt Đới Trung Ương 54,7% và 72,7%, Bệnh viện Bình Định 40% và 55%.
Những con số thật đáng báo động [6].
Theo kết quả nghiên cứu đa trung tâm tìm hiểu tình hình đề kháng
kháng sinh trên các trực khuẩn Gram âm gây nhiễm khuẩn bệnh viện có khả
năng sinh ESBL năm 2009, tỷ lệ E. coli sinh ESBL là 64%, K. pneumoniae
66%, Enterobacter 46% [27]. Các vi khuẩn này không chỉ đề kháng với các


13

kháng sinh Cephalosporin tất cả các thế hệ mà còn có tỷ lệ cao kháng được
các Aminoglycoside và các Fluoroquinolone.
Tình hình đề kháng diện rộng các kháng sinh của P. aeruginosa và A.
baumannii cũng được ghi nhận. Cũng theo tổng kết của GARP-VN, tỷ lệ P.
aeruginosa và A. baumannii phân lập được từ 15 bệnh viện tại Việt Nam đề
kháng Imipenem là 20 - 30% [6].
Một nghiên cứu đa trung tâm năm 2009 - 2010 ghi nhận tỷ lệ kháng
Imipenem của P. aeruginosa và A. baumannii phân lập từ 16 bệnh viện tại
Việt Nam là 20.7% và 51,1% [27].
Theo nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và đề kháng kháng sinh trong viêm
phổi bệnh viện - viêm phổi thở máy tại Bệnh viện Chợ rẫy 2015 - 2016 của
tác giả Nguyễn Thị Thanh Nga với cộng sự cho thấy tỷ lệ đề kháng của các vi
khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện với các kháng sinh Carbapenem nhóm 2 lần
lượt là A. baumannii > 85%, P. aeruginosa > 60%, K. peumoniae > 30% [34].
Vi khuẩn S.aureus kháng kháng sinh cũng là một thách thức lớn trong

điều trị. Tại viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 8/2012 đến tháng
8/2013, tỷ lệ đề kháng của S.aureus với Penicillin là 93.7%, với Erythromycin
là 65%, với Kanamycin là 60,8%, với Clindamycin là 58%. Tỉ lệ MRSA là
39,2% [23].
MRSA đề kháng với hầu hết các kháng sinh ngày càng xuất hiện nhiều
chủng đa kháng. Điều này cho thấy tình hình đề kháng kháng sinh của vi
khuẩn ngày càng diễn biến phức tạp.
1.3. Một số kỹ thuật nuôi cấy vi sinh
1.3.1. Kỹ thuật cấy đếm (cấy định lượng)
1.3.1.1. Nguyên lý
Cấy đếm là kỹ thuật nuôi cấy nhằm xác định số lượng vi khuẩn có khả
năng phát triển từ bệnh phẩm hoặc trong một huyền dịch vi khuẩn [4].


14

1.3.1.2. Dụng cụ, hóa chất
- Que cấy định lượng 1µl, 10µl
- Lam kính
- Đèn cồn
- Nước muối NaCl 0.9% vơ trùng
- Mơi trường ni cấy
Các dụng cụ, hóa chất, mơi trường nuôi cấy phải được kiểm tra đảm
bảo chất lượng trước khi sử dụng.
1.3.1.3. Các bước tiến hành

Hình 1.1. Kỹ thuật cấy đếm
 Pha huyền dịch hoặc các bệnh phẩm thành các nồng độ khác nhau
 Dùng que cấy định lượng, hơ trên ngọn lửa đèn cồn để tiệt trùng đầu
que cấy

 Lấy 1 khuyên bệnh phẩm bằng cách nhúng đầu que theo phương thẳng
đứng sao cho khuyên vừa ngập bệnh phẩm
 Ria một đường thẳng chính giữa đĩa thạch tạo đường cấy nguyên ủy
 Không đốt que cấy, tiếp tục dàn đều vi khuẩn ra toàn bộ đĩa thạch bằng
cách ria các đường thẳng zic zắc sát nhau cắt ngang vng góc với đường
ngun ủy


15

 Để tủ ấm ở điều kiện thích hợp
 Mơ tả các dạng khuẩn lạc mọc trên môi trường nuôi cấy sau 18 - 24
giờ: Kích thước, màu sắc, hình dạng, mật độ, tính chất
 Xác định vi khuẩn gây bệnh, đếm số khuẩn lạc mọc trên đĩa nuôi cấy
 Báo cáo kết quả: Trả kết quả về số lượng + CFU/ml với bệnh phẩm
nước tiểu, những bệnh phẩm cấy định lượng; Trả CFU với bệnh phẩm cấy
catheter
1.3.2. Kỹ thuật cấy phân vùng (cấy bán định lượng)
1.3.2.1. Nguyên lý

Cấy phân vùng là kỹ thuật nuôi cấy bệnh phẩm hoặc hỗn hợp các vi
khuẩn nhằm tạo ra các khuẩn lạc riêng rẽ [4].
1.3.2.2. Dụng cụ, hóa chất
- Que cấy
- Lam kính
- Đèn cồn
- Mơi trường ni cấy
Các dụng cụ, hóa chất, môi trường nuôi cấy phải được kiểm tra đảm
bảo chất lượng trước khi sử dụng.
1.3.2.3. Các bước tiến hành

 Tiệt trùng que cấy bằng cách hơ trên ngọn lửa đèn cồn
 Lấy một ăng bệnh phẩm, tạo vùng nguyên ủy kích thước khoảng 1 cm2
lên đĩa mơi trường ni cấy
 Tạo vùng thứ nhất: Dùng que cấy đã tiệt trùng ria qua vùng ngun ủy,
tạo thành vùng có diện tích khoảng 1/4 đĩa thạch
 Tạo vùng thứ 2: Đốt tiệt trùng que cấy, ria để tạo vùng thứ 2. Đường
ria đầu tiên cắt vào một đầu của đường ria cuối cùng của vùng thứ nhất. Diện
tích chiếm khoảng 1/4 diện tích đĩa thạch, các đường ria sau khơng được


16

chạm vào vùng thứ nhất
 Tạo vùng thứ 3: Đốt tiệt trùng que cấy, ria tạo vùng thứ 3. Cách làm
tương tự vùng 2. Diện tích vùng 3 chiếm khoảng 1/4 đĩa thạch
 Tạo vùng thứ 4: Không cần đốt que cấy, ria tạo vùng 4. Cách làm
tương tự vùng 2, 3. Diện tích vùng 4 chiếm khoảng 1/4 đĩa thạch
 Đốt khử trùng que cấy
 Cho đĩa thạch vào tủ ấm ủ qua đêm
 Các đường cấy sát vào nhau để tận dụng diện tích thạch, tạo thuận lợi
cho vi khuẩn mọc thành các khuẩn lạc riêng rẽ.

Hình 1.2. Kỹ thuật cấy phân vùng
 Để tủ ấm ở điều kiện thích hợp
 Mơ tả các dạng khuẩn lạc mọc trên mơi trường ni cấy sau 18 - 24
giờ: Kích thước, màu sắc, hình dạng, mật độ, tính chất
 Xác định vi khuẩn gây bệnh
 Phiên giải kết quả



17

Bảng 1.1. Phiên giải kết quả cấy phân vùng
Số lượng

Phiên giải

Rất ít

Mọc 1 – 5 khuẩn lạc

1+

Chỉ mọc ở vùng 1 hoặc có thêm vài khuẩn lạc mọc ở vùng 2

2+

Chỉ mọc ở vùng 2 hoặc có thêm vài khuẩn lạc mọc ở vùng 3

3+

Chỉ mọc ở vùng 3 hoặc có thêm vài khuẩn lạc mọc ở vùng 4

4+

Mọc ở vùng 4

1.3.3. Kỹ thuật định danh và kháng sinh đồ bằng hệ thống Vitex 2Compact
1.3.3.1. Dụng cụ, hóa chất
- Cassette

- Máy đo độ đục, bộ đo độ đục chuẩn dành cho máy VITEX2-compact
- Đèn cồn
- Que cấy
- Giá để bệnh phẩm
- Dầu soi
- Lam kính
- Bút dạ
- Thẻ định danh, thẻ KSĐ
- Nước muối 0.45%
- Bộ nhuộm Gram
1.3.3.2. Nguyên lý:
 Kỹ thuật định danh:
Dùng phương pháp đo màu để nhận biết tính chất sinh vật hóa học của
vi sinh vật qua sự đổi màu của các giếng mơi trường có sẵn trong card.
 Kỹ thuật KSĐ: