BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

PHẠM THỊ NGỌC ÁNH

NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI CÁC
CHỈ SỐ HUYẾT HỌC VÀ NHU CẦU TRUYỀN MÁU
Ở BỆNH NHÂN TRUYỀN MÁU
KHỐI LƯỢNG LỚN TẠI BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HUẾ - 2020


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Đại cương truyền máu khối lượng lớn....................................................3
1.2. Máu và các chế phẩm của máu.............................................................15
1.3. Các nghiên cứu trong và ngoài nước....................................................23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............26
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................26
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................27
2.3. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................40
2.4. Ý nghĩa của đề tài.................................................................................40

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................41
3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu................................................41
3.2. Sự biến đổi các chỉ số huyết học và sinh hóa.......................................47
3.3. Nhu cầu truyền máu, phản ứng không mong muốn và một số yếu tố
liên quan đến truyền máu khối lượng lớn...................................................54
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................60
4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu.................................................60
4.2. Sự biến đổi các chỉ số huyết học và sinh hóa.......................................66
4.3. Nhu cầu truyền máu, phản ứng không mong muốn và một số yếu tố
liên quan đến truyền máu khối lượng lớn....................................................78
KẾT LUẬN....................................................................................................86
KIẾN NGHỊ...................................................................................................88
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Các yếu tố gây ra bệnh lý đông máu trong chảy máu nặng............14
Bảng 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu.....................................................41
Bảng 3.2. Đặc điểm nhóm bệnh lý..................................................................42
Bảng 3.3. Đặc điểm nhóm khoa điều trị.........................................................42
Bảng 3.4. Biểu hiện mạch, huyết áp khi nhập viện.........................................43
Bảng 3.5.Chỉ định truyền máu........................................................................43
Bảng 3.6. Tiêu chuẩn truyền máu khối lượng lớn...........................................44
Bảng 3.7. Đặc điểm theo nhóm máu..............................................................44
Bảng 3.8. Các phác đồ truyền máu khối lượng lớn........................................45
Bảng 3.9.Tỷ lệ hồng cầu/huyết tương trong truyền máu khối lượng lớn.......46
Bảng 3.10. Biến đổi các chỉ số huyết học ở bệnh nhân truyền máu khối lượng
lớn ở tất cả bệnh nhân.....................................................................................47

Bảng 3.11. Biến đổi các chỉ số sinh hóa ở bệnh nhân TMKLL ở tất cả bệnh nhân. .48
Bảng 3.12. Biến đổi các chỉ số huyết học ở bệnh nhân truyền máu khối lượng
lớn ở những bệnh nhân sống...........................................................................49
Bảng 3.13. Biến đổi các chỉ số sinh hóa ở bệnh nhân truyền máu khối lượng
lớn ở những bệnh nhân sống...........................................................................50
Bảng 3.14 . Biến đổi các chỉ số huyết học ở bệnh nhân truyền máu khối
lượng lớn ở những bệnh nhân tử vong............................................................52
Bảng 3.15 . Biến đổi các chỉ số sinh hóa ở bệnh nhân truyền máu khối lượng
lớn ở những bệnh nhân tử vong.......................................................................53
Bảng 3.16. Tỷ lệ các loại chế phẩm máu........................................................54
Bảng 3.17. Số lượng các loại chế phẩm máu truyền trung bình.....................55
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa nhu cầu sử dụng các chế phẩm máu với các khoa...55


Bảng 3.19. Mối liên quan giữa biến đổi thời gian prothrombin trước và sau
truyền 12 giờ với tỷ lệ HKK/HTTĐL.............................................................56
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa biến đổi thời gian thromboplastin từng phần
hoạt hóa trước và sau truyền 12 giờ với tỷ lệ HKK/HTTĐL..........................57
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa nhu cầu sử dụng các chế phẩm máu với bệnh lý...57
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa hạ canxi máu nặng và tình trạng tử vong......58


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ các loại chế phẩm máu truyền...........................................46
Biểu đồ. 3.2. Biến đổi các chỉ số đông máu ở bệnh TMKLL ở tất cả bệnh nhân. 48
Biểu đồ 3.3. Biến đổi các chỉ số đông máu ở bệnh nhân truyền máu khối
lượng lớn ở những bệnh nhân sống.................................................................51
Biểu đồ 3.4. Biến đổi các chỉ số đông máu ở bệnh nhân truyền máu khối
lượng lớn ở những bệnh nhân tử vong............................................................53
Biểu đồ 3.5. Các biến chứng của truyền máu khối lượng lớn.........................58

Biểu đồ 3.6. Các biến chứng của truyền máu khối lượng lớn........................58


DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Các yếu tố gây ra bệnh lý đông máu trong chảy máu nặng...........11
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu...........................................................................37


DANH MỤC HÌNH

Hình 2.1. Máy xét nghiệm huyết học ADVIA 2120i (hãng SIEMEN - Mỹ)..38
Hình 2.2. Máy xét nghiệm đơng máu CS 2100 (hãng Sysmex - Nhật bản)...38
Hình 2.3: Hệ thống máy Cobas b 221( hãng Roche- Thụy sỹ)......................39
Hình 2.4. Hệ thống máy Analyzer ISE 5000 ( hãng SFRI- Pháp)..................39


ĐẶT VẤN ĐỀ

Chảy máu nặng (Massive bleeding) thường gặp trong đa chấn thương,
ngoại khoa, sản khoa, phẫu thuật tim mạch [52] và là nguyên nhân hàng đầu
gây tử vong trong giờ đầu nhập viện, chiếm hơn 80% nguyên nhân của các ca
chết lâm sàng và gần 50% các trường hợp chết trong vịng 24 giờ đầu. Do đó,
việc điều trị thường cần phải truyền một lượng máu lớn trong một thời gian
ngắn và đây là một trong những giải pháp hữu hiệu có thể cứu sống được
người bệnh [56], [.
Truyền máu khối lượng lớn (Massive Blood Transfusion) hay truyền
máu ồ ạt được định nghĩa là truyền một lượng máu tương đương hoặc lớn hơn
một thể tích máu tồn thể của cơ thể trong vòng 24 giờ [15] hoặc truyền ≥ 10
đơn vị (IU) hồng cầu cho bệnh nhân trong vòng 24 giờ [15] hoặc thay thế
50% tổng lượng máu trong vòng 3 giờ [49].

Mặc dù truyền máu khối lượng lớn là một liệu pháp quan trọng để cấp
cứu và đảm bảo chức năng sống của người bệnh trong trường hợp chảy máu
nặng và khơng kiểm sốt được nhưng việc truyền máu khối lượng lớn cũng
gây ra nhiều biến chứng liên quan đến việc sử dụng máu và các chế phẩm
máu.
Máu lưu trữ sẽ giải phóng các chất hố học trung gian, các enzyme
trong khi các yếu tố đông máu huyết tương cũng giảm dần theo thời gian. Khi
truyền nhanh và nhiều những sản phẩm máu bảo quản, cộng với những rối
loạn do chảy máu nặng, do sốc, do chấn thương và do bệnh lý sẵn có sẽ gây ra
nhiều rối loạn nghiêm trọng, thậm chí dẫn đến tử vong [13]
Theo y văn, nhiều tác giả đã nghiên cứu vấn đề này và đã đưa ra các
biện pháp phòng ngừa và điều trị tích cực những rối loạn liên quan đến truyền
máu khối lượng lớn. Ngày nay, nhiều tiến bộ trong kỹ thuật mổ, gây mê hồi


sức và việc cung cấp máu và các chế phẩm máu kịp thời của các ngân hàng
máu đã giải quyết được những vấn đề ở những bệnh nhân chảy máu nặng,
trong đó nhiều rối loạn do truyền máu khối lượng lớn đã được cải thiện ,[7],
[5], [25].
Ở Việt Nam, các nghiên cứu về truyền máu khối lượng lớn chưa được
báo cáo nhiều. Vì vậy, để góp phần vào việc theo dõi và điều trị cho những
bệnh nhân chảy máu nặng, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu sự biến
đổi các chỉ số huyết học và nhu cầu truyền máu ở bệnh nhân truyền máu
khối lượng lớn tại Bệnh viện Đà Nẵng” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả sự biến đổi một số chỉ số huyết học và sinh hóa ở bệnh nhân
truyền máu khối lượng lớn tại Bệnh viện Đà Nẵng.
2. Khảo sát nhu cầu truyền máu, phản ứng không mong muốn và một
số yếu tố liên quan ở bệnh nhân truyền máu khối lượng lớn tại Bệnh viện
Đà Nẵng.



Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG TRUYỀN MÁU KHỐI LƯỢNG LỚN
1.1.1. Định nghĩa truyền máu khối lượng lớn
Truyền máu khối lượng lớn được định nghĩa theo nhiều cách khác
nhau, dựa vào số đơn vị máu truyền và thời gian truyền các đơn vị máu đó.
Đến nay có 3 định nghĩa, đó là truyền ≥ 10 đơn vị hồng cầu trong 24 giờ hoặc
≥ 6 đơn vị hồng cầu trong 6 giờ hoặc ≥ 5 đơn vị hồng cầu trong 4 giờ. Trong
đó định nghĩa truyền ≥ 10 đơn vị hồng cầu/24 giờ được chấp nhận rộng rãi
trên y văn nhưng khó thực tế vì ít bệnh nhân có thời gian sống đủ dài để
chuyền máu khối lượng lớn như trên cũng như khơng phản ánh được tính
khẩn cấp của việc chuyền máu nhiều trong 1 thời gian ngắn [Flint AW (2018)
[50]. Một vấn đề khác với những định nghĩa hiện tại đó là khi áp dụng vào
nghiên cứu thì có nhiều bệnh nhân chảy máu nặng cần truyền máu nhiều vẫn
không được liệt kê là truyền máu khối lượng lớn. Ví dụ như nghiên cứu của
Zatta và cộng sự (2014) cho thấy rằng trong số 542 bệnh nhân đáp ứng được 1
trong những tiêu chí truyền máu khối lượng lớn như trên chỉ có 44% đáp ứng
đủ 3 tiêu chí. Trong đó nếu xét tiêu chí truyền máu khối lượng lớn khí ≥ 5 đơn
vị hồng cầu trong 4 giờ thì đáp ứng đối với hầu hết các trường hợp. Tác giả
này cũng nhận thấy 40-55% trường hợp chảy máu nặng và 82% xuất huyết
sản khoa bị loại trừ nếu áp dụng tiêu chuẩn truyền máu khối lượng lớn khi ≥
10 đơn vị hồng cầu trong 24 giờ [Zattta 84]
Một định nghĩa khác cũng được chấp nhận rộng rải đó là truyền máu
khối lượng lớn của Hsu YM và cs (2016) được xác định khi có 1 trong 3 tiêu
chí sau: thay thế hồn tồn lượng máu của cơ thể trong 24 giờ hoặc thay thế
50% thể tích máu của cơ thể trong 3 giờ hoặc truyền máu tốc độ nhanh (>4


đơn vị máu/4 giờ) ở bệnh nhân đang xuất huyết tiếp diễn hoặc máu mất

>150ml/phút Hsu YM [58]
Mặc dù truyền máu khối lượng lớn được định nghĩa theo khối lượng
máu truyền tuy nhiên trong kỷ nguyên quản lý máu bệnh nhân này, một
phương pháp tiếp cận khác từ khía cạnh lâm sàng của tình trạng chảy máu
nặng và định nghĩa truyền máu khối lượng lớn theo dựa theo số lượng máu
chảy hơn là số lượng máu truyền. Theo hội đồng cấy ghép mô và truyền máu
Vương Quốc Anh, chảy máu nặng được định nghĩa là khi có một trong các
trường hợp sau: mất trên một thể tích máu (70ml/kg hoặc >5 lít ở người lớn
nặng 70kg) trong 24 giờ, mất > 50% tổng lượng máu cơ thể trong thời gian <
3 giờ hoặc chảy máu với tốc độ > 150 ml/phút [59]. Sử dụng những định
nghĩa này chú trọng vào bệnh nhân và tình trạng chảy máu hơn là tình trạng
đáp ứng. Khía cạnh này cũng hữu ích trong các trường hợp có tình trạng chảy
máu nặng nhưng khơng truyền máu được do bất kỳ nguyên nhân nào hoặc
xảy ra ở nơi không ghi nhận được. Tất cả các định nghĩa này đều chỉ áp dụng
cho người lớn. Ở trẻ em do thể tích máu cơ thể ít hơn nên định nghĩa có khác.
Truyền máu ở trẻ em được định nghĩa là khối lượng lớn khi truyền > 50%
tổng thể tích máu cơ thể trong 3 giờ, truyền > 100% thể tích máu trong 24 giờ
hoặc truyền hổ trợ để thay thế máu mất > 10% tổng lượng máu cơ thể /phút
[49]
1.1.2. Dịch tể học truyền máu khối lượng lớn
Trong tất cả các lần truyền máu cho bệnh nhân, truyền máu khối lượng
lớn chiếm tỷ lệ nhỏ trong các đơn vị máu truyền. Tỷ lệ thay đổi tuy theo các
nghiên cứu. Một nghiên cứu ở Úc cho thấy 8% bệnh nhân được truyền máu là
truyền máu khối lượng lớn. Theo Halmin và cộng sự thì có đến 5,3% trường
hợp chuyền máu ở Đan Mạch và Thụy Điển là chuyền máu khối lượng lớn,
chiếm 13,3% các đơn vị máu chuyền [53]Truyền máu khối lượng lớn thường


gặp ở nam giới và ở độ tuổi trung niên và phần lớn là bệnh nhân không chấn
thương. Trong số bệnh nhân phẫu thuật thì phẫu thuật tim – lồng ngực và

phẫu thuật tiêu hóa là chiếm đa số các trường hợp cần truyền máu khối lượng
lớn [Flint AW 50]
1.1.3. Phương pháp truyền máu khối lượng lớn
1.1.3.1. Chỉ định truyền máu [Napoliyano 68]
Khuyến cáo mức độ 1:
- Truyền hồng cầu được chỉ định ở bệnh nhân mất máu có sốc
- Truyền hồng cầu có thể được chỉ định ở bệnh nhân có bằng chứng xuất
huyết cấp và bất ổn về huyết động hoặc có tình trạng cung cấp oxy mơ không
đầy đủ
- Chiến lược truyền máu hạn chế (chuyền khi Hb < 7 g/dl có hiệu quả bằng
với truyền máu tự do (Hb < 10 g/dl) ở bệnh nhân nặng có thiếu máu huyết
động ổn định ngoại trừ ở bệnh nhân có thiếu máu cơ tim cấp [Zbigniew 87]
Khuyến cáo mức độ 2:
- Truyền máu chỉ dựa vào mức độ hemoglobin nên tránh. Quyết định truyền
máu nên dựa vào tình trạng thể tích nội mạch của bệnh nhân, bằng chứng sốc,
thời gian và mức độ lan rộng của thiếu máu và các thông số sinh lý học của
tim phổi.
- Trong trường hợp khơng có xuất huyết cấp, truyền hồng cầu nên cho 1 đơn
vị
- Xem xét chuyền hồng cầu khi Hb < 7 g/dl ở các nhóm bệnh nhân sau: bệnh
nhân nặng cần thơng khí cơ học, bệnh nhân chấn thương nặng đã hồi sức,
bệnh nhân có bệnh tim ổn định. Khơng có lợi nếu chỉ định truyền máu tự do
(Hb < 10 g/dl) ở nhóm bệnh nhân này
Khuyến cáo mức độ 3:


- Truyền máu thấy có lợi ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp kèm có thiếu
máu khi vào viện (Hb ≤ 8 g/dl)
1.1.3.2. Chỉ định truyền máu khối lượng lớn
Chỉ định chuyền máu khối lượng lớn trước chủ yếu dựa vào những nhận định

của bác sĩ lâm sàng. Tuy nhiên nhưng nhận định này chỉ tiên đoán được
khoảng 50% trường hợp cần truyền máu khối lượng lớn. Thời gian gần đây đã
có các thang điểm giúp tiên lượng bệnh nhân cần truyền máu khối lượng lớn
khi vào khoa cấp cứu. Việc nhận định sớm bệnh nhân cần truyền máu khối
lượng lớn rất quan trọng trước khi bệnh nhân rơi vào vịng xoắn bệnh lý đơng
máu. Tác giả Cotton và cộng sự nhận thấy rằng nếu chuyền máu khối lượng
lớn ngay lập tức lúc bệnh nhân vào khoa cấp cứu sẽ giúp tăng tỷ lệ sống ngắn
hạn và dài hạn so với những bệnh nhân truyền máu khối lượng lớn khi vào
phòng phẫu thuật [Cotton BA, 49)].
Thang điểm chảy máu liên quan đến chấn thương (TASH - Trauma Associated
Severe Hemorrhage) là thang điểm đầu tiên được đưa ra giúp tiên lượng bệnh
nhân có cần truyền máu khối lượng lớn hay không. Một thang điểm thứ 2
thường được áp khi bệnh nhân vào khoa cấp cứu mà chưa có kết quả xét
nghiệm máu đó là thang điểm đánh giá tiêu thụ máu (The Assessment of
Blood Consumption score). Thang điểm này được đánh giá dựa vào 4 yếu tố
là chấn thương do cơ chế xuyên thấu, tần số tim > 90 chu kỳ/phút, FAST (+)
và huyết áp tâm thu < 90 mmHg. Cho 1 điểm cho những tiêu chí nếu có. Nếu
tổng ≥ 2 điểm thì cần truyền máu khối lượng lớn với độ nhạy 75% và độ đặc
hiệu 86% [Cotton BA, 49]]
Theo khuyến cáo của Hiệp hội ngoại khoa Hoa Kỳ năm 2014, chỉ định
kích hoạt truyền máu khối lượng lớn khi có 1 trong các điều kiện sau: (1)
thang điểm ABC ≥ 2 điểm; (2) tình trạng rối loạn huyết động tiếp tục; (3)
chảy máu đang hoạt động cần phẫu thuật hoặc can thiệp nút mạch; (4) truyền


máu cho các bệnh nhân chấn thương năng do đạn bắn, do đâm, tai nạn xe hơi
hoặc do rơi từ trên cao [American College of Surgeon 2014 ].
1.1.3.3. Nguyên tắc truyền máu khối lượng lớn
Kiểm sốt thể tích nội mạch bị mất:
- Việc này đóng vai trị quan trọng trong mất máu. Về mặt sinh lý học, những

cơ chế bù trừ về huyết động có thể duy trì tưới máu cho các cơ quan quan
trọng đến 30% lượng máu mất. Nếu hồi sức không đầy đủ ở giai đoạn này sẽ
dẫn đến sốc.
- Truyền quá nhiều dịch và máu làm tăng áp lực nội mạch có thể gây hậu quả
nặng nề bởi vì nó có thể hình thành nên các cục máu đơng và làm chảy máu
nhiều hơn.
Kiểm sốt các thành phần máu mất
Trong trường hợp mất máu ít hoặc trung bình thì có thể bù lại bằng truyền
dịch đẳng trương hoặc dịch cao phân tử. Tuy nhiên nếu mất máu nhiều hơn thì
sẽ có tình trạng thiếu máu do pha lỗng hoặc bệnh lý đơng máu do pha lỗng.
Những yếu tố trong huyết tương sẽ có những tác động trực tiếp trên hệ thống
đông máu đặc biệt nếu thể tích truyền vào > 1,5 lít.
Những tình huống đặc biệt
- Chấn thương: Bệnh lý đông máu cấp do sốc chấn thương do kết hợp giữa
hai tình trạng là chống và tổn thương mơ trong chấn thương. Nó có thể xảy
ra ở bệnh nhân không được chuyền dịch, thiếu hụt yếu tố đông máu và hạ
thân nhiệt
- Bệnh lý đông máu trong quá trính bắc cầu tim phổi nhân tạo: Heparin được
cho trước khi bắc cầu tim phổi nhân tạo và tình trạng hạ thân nhiệt làm cho
giảm chức năng tiểu cầu. Đây là nguyên nhân chính dẫn đến chảy máu ở bệnh
nhân bắc cầu tim phổi nhân tạo. Chấn thương lan tỏa, máu tiếp xúc với tuần


hoàn tim phổi nhân tạo kéo dài, hạ thân nhiệt và dùng sử dụng liều cao
heparin dẫn đến suy chức năng hệ thống đông máu và hệ thống viêm của cơ
thể, từ đó sẽ làm xấu đi bệnh lý đơng máu sau phẫu thuật. Trong trường hợp
này, việc hồi phục đầy đủ các yếu tố chống đông như heparin là rất quan trọng
- Chảy máu sau sinh: Chảy máu sản khoa liên quan đến hai tình trạng là bệnh
lý đơng máu do pha loãng và bệnh lý tăng tiêu sợi huyết. Những nghiên cứu
cho thấy rằng tình trạng thiếu hụt fibrinogen mắc phải là bất thường đơng

máu chính liên quan để chảy máu sản khoa [Patil V 69]
1.1.3.4. Mục đích trong hồi sức mất máu khối lượng lớn [69]
- Huyết áp trung bình khoảng 60 mmHg, huyết áp tâm thu khoảng 80 – 100
mmHg (ở bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp có thể cao hơn)
- Hemoglobin máu: 7-9 g/dl
- INR < 1.5 ; aPTT < 42 giây
- Fibrinogen > 1,5-2 g/L
- Tiểu cầu >50 × 109 /L
- pH máu: 7.35-7.45
- Nhiệt độ trung tâm: >35.0°C
- Dự trữ kiềm (Base deficit): < 3,0/Lactate <2 mEq/l
1.1.4 . Các biến đổi chỉ số huyết học và sinh hóa ở bệnh nhân truyền máu
khối lượng lớn
1.1.4.1. Biến đổi chỉ số hồng cầu và hemoglobin
Sau khi truyền hồng cầu, nồng độ hemoglubin và số lượng hồng cầu trong
máu tăng lên. Mức độ tăng lên phụ thuộc vào tình trạng chảy máu đang tiếp
diễn, mức độ hịa lỗng máu của các dịch chuyền kèm theo, dựa vào diện tích
da của cơ thể. Nếu bệnh nhân có thiếu máu và huyết động ổn định, theo tác
giả Jae Hyuk Lee và cộng sự, lượng hemoglobin tăng lên được ước tính theo
cơng thức sau: Lượng hemoglobin gia tăng ước tính = 5,43 - 1,71 x diện tích


da (m2) – 0,31 x nồng độ hemoglobin ban đầu + 0,24 x số lượng hồng cầu
khối truyền (trong 100ml) [Lee Jae Hyuk, 60]
1.1.4.2. Bệnh lý đông máu trong truyền máu khối lượng lớn [Jerrold H. Levy
(2006)] [59]
- Đông máu rải rát trong lòng mạch: Đây là hội chứng tăng đông quá mức
và lan tỏa thường gặp trong nhiễm trùng. Trong trường hợp chấn thương,
mạch máu bị tổn thương và chảy máu. Để bù trừ, chức năng tế bào nội mạc
thay đổi từ chống đông, chống viêm sang tiền đông và tiền viêm. Một khi tế

bào nội mạc bị tổn thương, sẽ giải phóng yếu tố mơ (tissue factor). Yếu tố này
làm fibrin lắng đọng ở vi mạch, tế bào hồng cầu sẽ bị vỡ khi đi qua mạch máu
tổn thương và qua mạng lưới fibrin dẫn đến tình trạng thiếu máu tan máu mao
mạch bệnh lý (microangiopathic hemolytic anemia). Tình trang rối loạn tuần
hồn nội mơ dẫn đến hiện tượng hoại tử tế bào mô và cuối cùng gây ra hội
chứng suy đa cơ quan. Các rối loạn trong hội chứng đơng máu rải rác trong
lịng mạch bao gồm giảm tiểu cầu, giảm fibrinogen, kéo dài thời gian
prothrombin, kéo dài thời gian thromboplastin từng phần, tăng D dimer và
giảm antithrombin.
- Các nguyên nhân của bệnh lý rối loạn đông máu trong TMKLL:
+ Hạ thân nhiệt: được định nghĩa là thân nhiệt ≤34 độ, đây là hội
chứng phức tạp, có thể là biến chứng của TMKLL và tạo ra các hậu quả
nghiêm trọng [Jerrold H. Levy (2006)] [[59].
Ở bệnh nhân chấn thương, có nhiều yếu tố làm cho thân nhiệt giảm bao
gồm tiếp xúc với môi trường lạnh, truyền dịch và máu lạnh, các khoan cơ thể
bị lộ ra ngoài, giảm tạo nhiệt và tổn thương trung tâm điều nhiệt. Các chế
phẩm máu thường được lưu trữ ở nhiệt độ 1-6 độ C. Khi truyền nhanh lượng
lớn máu chưa được làm ấm sẽ gây hạ thân nhiệt. Hạ thân nhiệt sẽ gây ra các


biến chứng: giảm chuyển hóa citrate, giảm chuyển hóa gan, giảm thanh thải
thuốc, giảm tổng hợp các protein pha cấp và giảm sản xuất các yếu tố đông
máu [78]
Thật vậy, chuỗi hoạt động đông máu là một chuỗi phản ứng của các
enzyme, khi thân nhiệt giảm sẽ làm giảm hoạt động của các enzyme này. Khi
giảm thân nhiệt sẽ làm suy chức năng tiêu cầu có hồi phục, tăng tiêu hủy
fibrin và giảm tạo ra các yếu tố đông máu. Thêm vào đó, người ta thấy rằng
PT và aPTT kéo dài ở huyết tương có nhiệt độ <34 độ C so với huyết tương
có nhiệt độ 37 độ C [59].
+ Bệnh lý đơng máu do pha lỗng: đây là một trong những nguyên

nhân thường gặp của chảy máu sau khi TMKLL. Cách đây hơn 40 năm,
Miller và cộng sự đã mô tả biến chứng rối loạn đông máu ở 21 sĩ quan bị chấn
thương cấp. Tác giả nhận thấy rằng bệnh lý đơng máu do pha lỗng xảy ra sau
khi truyền máu từ 20 đến 25 đơn vị máu toàn phần dự trữ được xử lý với
acidcitrate dextrose và giảm tiểu cầu có vẻ là ngun nhân chính của chảy
máu. Khi truyền khoảng 15 đến 20 đơn vị máu sẽ pha lỗng máu từ 1 đến 1,5
lần, từ đó làm tiểu cầu giảm đến mức nghiêm trọng (xấp xỉ 20.000 –
30.000/mm3), với mức này có thể gây chảy máu tự phát [59].
+ Suy chức năng tiểu cầu: có thể gây ra chảy máu nặng. Nguyên nhân
thường gặp đó là bệnh nhân có dùng các thuốc chống kết tập tiểu cầu trước
như aspirin, clopidogrel... trước đây. Trường hợp này hay gặp trong kỷ
nguyên bệnh lý mạch máu do xơ vữa gia tăng và trường hợp mổ bắc cầu chủ
vành. Các thuốc chống đông khác như heparin trong lượng phân tử thấp,
warfarin ... cũng có thể đóng góp vào tình trạng suy chức năng tiểu cầu. Khi
có suy chức năng tiểu cầu và chảy máu, vấn đề truyền tiểu cầu cần đặt ra. Tuy
nhiên cần phải xem xét với những tác dụng phụ khi truyền tiểu cầu như sốc


phản vệ và các phản ứng tăng nhạy cảm như tổn thương phổi cấp liên quan
đến truyền máu [59].
+ Tiêu fibrin: Trong trường hợp bình thường, tiêu sợi huyết xảy ra liên
quan đến tình trạng đơng máu [59]
+ Giảm fibrinogen: Khi có tình trạng chảy máu nhiều làm mất, tăng
tiêu thụ và hịa lỗng các yếu tố đơng máu. Fibrinogen là yếu tố đâu tiên giảm
nặng. Ngưỡng fibrinogen < 100 mg/dl được xem là giảm và cần có can thiệp
điều trị. Tác giả Singbartl và công sự đã phát triển được cơng thức ước tính
fibrinogen sau khi mất máu như sau: Fib

(Blood - BI)


= Fib

(blood - init)

xe

–(BL/EBV)

.

Trong đó Fib (Blood - BI) : là nồng độ fibrinogen máu sau mất máu. Fib (blood - init): là
nồng độ fibrinogen trước mất máu, BL: lượng máu mất, EBV: thể tích máu
ước tính của cơ thể [48]

Chảy máu nặng
Tổn thương mô trong chấn thương, phẫu thuật phức tạp
Tình trạng tiền đơng
I. Mất: các yếu tố đông máu, tiểu cầu

Sốc mất máu

Thông qua: Tổng hợp
thrombin; Tổng hợp
fibrin; Protein C hoạt
hóa

Giảm tưới máu mơ
Tăng tổng hợp plasmin
Bất hoạt API 1


Tăng tiêu fibrin

II. Tiêu thụ: yếu tố đơng máu, tiểu cầu

Tình trạng
giảm đơng

III. Hịa lỗng: Yếu
tố đông máu, tiểu
cầu bởi dịch và
máu truyền

Thông qua: Bất hoạt
yếu tố Va, VIIa

Bệnh lý đông máu do chấn
thương


Sơ đồ: Các yếu tố gây ra bệnh lý đông máu trong chảy máu nặng [48]
1.1.4.4. Biến đổi nồng độ canxi máu
Hạ canxi máu thường liên quan đến tình trạng toan hóa máu. Ion canxi
máu có vai trị gắn kết với các yếu tố đông máu trên bề mặt tiểu cầu và tế bào
nội mô bị tổn thương. Ion canxi máu lại tương quan nghịch với pH máu. Ion
canxi quan trong khơng chỉ cho sự polyme hóa fibrin và chức năng tiểu cầu
mà cịn cho tiêu fibrin và hoạt hóa hệ thống protein C. Trong máu dự trữ có
chưa citrate, đặc biệt là huyết tương tươi đông lạnh sẽ gây ra tình trạng hạ
canxi máu [65]. Mỗi đơn vị hồng cầu khối chứa xấp xỉ 3 g citrate. Ở người
khỏe mạnh có gan hoạt động bình thường, 3 g citrate được gan chuyển hóa
trong 5 phút. Khi tốc độ truyền máu >1 đơn vị/5 phút hoặc có tình trạng giảm

hoạt động của gan như hạ thân nhiệt, bệnh lý gan trước đó sẽ làm hạ kali máu
liên quan đến ngộ độc citrate [63]. Lactate máu thường tăng trong các trường
hợp có TMKLL cũng làm giảm canxi máu. Người ta ước tính nồng độ ion
canxi giảm khoảng 0,05 mmol cho 1 mmol/l lactate gia tăng. Vì vậy nên hạn
chế truyền dung dịch Ringer lactate [48]
1.1.4.5. Biến đổi cân bằng toan kiềm
Máu dự trữ có chứa nhiều citrate. Một khi citrate bị chuyển hóa thành
bicarbonate, sẽ tạo mơi trường kiềm nên bệnh nhân được TMKLL sẽ bị kiềm
chuyển hóa [63].
Ngược lại tình trạng nhiễm toan không liên quan đến nguồn máu truyền mà
liên quan đến 2 cơ chế là chuyển hóa yếm khí (tạo lactate) trong bối cảnh
giảm tưới máu mơ và chuyền quá nhiều chloride như NaCl hoặc dung dịch
cao phân tử có NaCl. Bởi vậy, trong chảy máu nặng, truyền những dịch này


nên hạn chế. Tình trạng toan sẽ ảnh hưởng đến chức năng đơng máu. Người ta
nhận thấy rằng hoạt tính của yếu tố đông máu VIIa giảm 10% ở môi trường
có pH 7,0 so với mơi trường PH 7,4. Ở môi trường pH < 7,4, tiểu cầu thay đổi
cấu trúc và hình dạng với hình cầu nhưng khơng có các lồi (pseudopodia)
chịu trách nhiệu cho q trình đơng máu. Khi pH giảm cũng ức chế tổng hợp
thrombin. Mặc khác, điều chỉnh toan sẽ khơng tự động bình thường hóa q
trình đơng máu. Hơn nữa toan sẽ làm gia tăng thối giáng fibrinogen
[Andreas Meißnera Peter Schlenkeb (2012)].
1.1.4.6. Biến đổi nồng độ kali máu [Kristen C. Sihler, Lena M. Napolitano
(2010] [63]
Nồng độ kali trong huyết tương của máu dự trữ tăng. Nồng độ kali của hồng
cầu khối thay đổi tử 7-77 mEq/l, nồng độ này càng cao khi máu dự trữ càng
lâu. Điều này một phần do bơm ATPase trên màng hồng cầu ở máu dự trữ bị
bất hoạt. Sau khi truyền máu vào cơ thể, bơm này hoạt động và đưa ion kali
vào trong tế bào trở lại.

Biểu hiện lâm sàng của tăng kali do truyền máu khối lượng lớn ít gặp ở
người lớn hơn trẻ em. Người ta thấy rằng, bệnh nhân chấn thương (khơng
đụng dập) được truyền máu thì có tới 38,5% có kali máu từ 5,5 -7,7 mEq/l so
với bệnh nhân khơng truyền máu chỉ có 2,9% có tăng kali máu. Truyền >7
đơn vị hồng cầu khối liên quan độc lập với tinh trạng tăng kali máu. Một
nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ tăng kali máu 12 giờ sau khi nhập khoa hồi
sức tích cực đối với bệnh nhân chấn thương là 29% và liên quan độc lập với
truyền máu.
Tăng kali máu thường liên quan đến bệnh nhân có suy thận hoặc tổn
thương mơ nhiều có tình trạng hoại tử hoặc ly giải cơ. Khi tốc độ truyền máu
trên 100-150ml/phút thì tăng kali máu thường gặp. Khi truyền máu qua tĩnh
mạch trung tâm liên quan đến ngưng tim do tăng kali máu nhiều hơn.


Hạ kali máu cũng thấy >50% trường hợp trong hai nghiên cứu về bệnh
nhân ngoại khoa có TMKKL. Thêm vào đó, hạ kali máu gặp với tỷ lệ 72%
trường hợp ghép gan ở trẻ em có truyền lượng lớn huyết tương tươi đơng
lạnh. Tuy nhiên hạ kali máu thì khơng được nghiên cứu ở bệnh nhân chấn
thương. Hạ kali máu xảy ra thứ phát do nhiều cơ chế: do tái hoạt động bơm
ATPase trên màng hồng cầu sẽ đẩy kali vào trong tế bào; do giải phóng
aldosteron, hocmon kháng lợi tiểu, catecholamine; kiềm chuyển hóa (cho
citrate trong máu), truyền các dung dịch ít kali như dung dịch tinh thể, tiểu
cầu và huyết tương tươi đông lạnh.
1.1.5. Các phản ứng không mong muốn và biến chứng của truyền máu
khối lượng lớn [63]
Bảng: Các biến chứng của truyền máu khối lượng lớn
Giai đoạn cấp
Phản ứng truyền máu tan máu cấp
Phản ứng truyền máu khơng tan máu có sốt
Tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu

Quá tải tuần hoàn liên quan đến truyền máu
Phản ứng dị ứng
Nhiễm khuẩn
Hạ canxi máu
Hạ kali máu, tăng kali máu
Nhiễm toan
Hạ thân nhiệt
Bệnh lý đông máu do pha loãng
Giảm tiểu cầu do pha loãng
Giai đoạn muộn
Phản ứng truyền máu tan máu giai đoạn muộn
Điều hòa miễn dịch liên quan truyền máu
Phản ứng với kháng nguyên lạ (microchimerism)
Những bệnh lây truyền qua truyền máu
Bệnh chủ với mảnh ghép sau truyền máu (Posttransfusion graft-vs-host
disease)
Hồng ban sau truyền máu


1.2. MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM CỦA MÁU
1.2.1 Máu toàn phần
Máu toàn phần là máu của người cho với các dung dịch chống đơng, bao
gồm máu tồn phần tươi và máu toàn phần lưu trữ. Máu toàn phần tươi là
máu được bảo quản trong vòng 24 giờ sau khi lấy. Máu toàn phần lưu trữ là
máu được bảo quản sau 3 ngày đến không quá 21 ngày với dung dịch ACD và
không quá 35 ngày với dung dịch CPD-A1 [3] “
Ngày nay, máu toàn phần tươi được sử dụng như là nguồn vật liệu
chính để sản xuất các chế phẩm máu. Chỉ định truyền máu tồn phần tươi hầu
như khơng còn đặt ra ở các nước tiên tiến. Tuy nhiên, ở các nơi khơng có sẵn
các chế phẩm máu thích hợp thì việc sử dụng máu tồn phần tươi vẫn được

chỉ định để điều trị các bệnh lý như thiếu hụt các yếu tố đông máu huyết
tương hoặc bệnh lý giảm tiểu cầu hay giảm cả ba dòng tế bào máu ngoại vi.
Ngồi ra máu tồn phần tươi cịn được chỉ định trong truyền thay máu
[Nguyễn Ngọc Minh (2007), “Máu và một số chế phẩm máu”, [25]
Máu toàn phần lưu trữ chủ yếu là chứa hồng cầu và huyết tương với
chức năng vận chuyển oxy và tăng thể tích tuần hồn. Chỉ định truyền máu
tồn phần chỉ cịn giới hạn trong những trường hợp mất máu cấp với số lượng
lớn (mất trên 30% thể tích máu, tương ứng với mất trên 1000ml máu ở người
có trọng lượng 50kg), chống chỉ định thiếu máu mãn, suy tim mới [Nguyễn
Ngọc Minh (2007), “Máu và một số chế phẩm máu”, [25].
Trong quá trình bảo quản, các yếu tố đông máu, bạch cầu và tiểu cầu bị
phân hủy nên khơng dùng cho mục đích cung cấp yếu tố đông máu và làm
tăng bạch cầu, tiểu cầu. Máu toàn phần bảo quản dài ngày sẽ có K + tăng, pH
giảm, có thể gây ra các bệnh lý cho gan, thận và đặc biệt là bệnh lý tim mạch.
Máu toàn phần bảo quản ở 2 - 60C trên 48 giờ với dung dịch ACD và CPD sẽ


khơng cịn tiểu cầu, trong vịng 2 ngày bảo quản yếu tố VIII còn 80%, trong
vòng 5 ngày bảo quản yếu tố V còn 80%, trong tuần lễ đầu bảo quản hoạt tính
yếu tố XI giảm 20%.
Chỉ định hợp lý của máu toàn phần là tăng khả năng vận chuyển oxy,
đồng thời góp phần phục hồi thể tích máu của tình trạng mất máu cấp trong
các trường hợp chảy máu đường tiêu hố, băng huyết trong khi sinh, chấn
thương có đứt mạch máu hoặc vỡ tạng đặc, các phẫu thuật lớn ở ngoại khoa
và sản khoa [3]
1.2.2. Khối hồng cầu
Gồm có Khối hồng cầu đậm đặc (hồng cầu lắng) là phần cịn lại của
máu tồn phần đã tách huyết tương sau khi ly tâm hoặc để lắng và không thực
hiện thêm bất kỳ công đoạn xử lý nào khác và khối hồng cầu đậm đặc có bổ
sung dung dịch bảo quản hồng cầu nhằm cải thiện chất lượng hồng cầu( TT26

hướng dẫn hoạt động truyền máu). Thể tích một đơn vị khối hồng cầu khoảng
150 - 200 ml với hematocrit 55 - 65%, lượng huyết sắc tố ≥ 23,8g. Khối hồng
cầu cũng có thể được sản xuất từ máy tách tế bào. Mỗi đơn vị khối hồng cầu
sẽ làm tăng hematocrit 3 - 4% [25]
Khối hồng cầu bảo quản ở 2 - 6 0C trong vòng 35 đến 42 ngày với dung
dịch nuôi dưỡng hồng cầu natri clorua - adenin - glucoza - manitol (SAGM).
Khối hồng cầu được chỉ định với mục đích làm tăng khả năng vận
chuyển oxy của máu, tức là làm tăng lượng hemoglobin trong máu. Mỗi đơn
vị khối hồng cầu chuẩn sẽ làm tăng lượng hemoglobin lên khoảng 10g/l ở
người lớn, hoặc tăng hematocrit lên thêm 3%. Mặc dù đa số các nghiên cứu
về truyền khối hồng cầu đều sử dụng hemoglobin như một tiêu chuẩn để chỉ
định truyền khối hồng cầu. Tuy nhiên, quyết định truyền khối hồng cầu còn
phụ thuộc vào các yếu tố khác như nguyên nhân của thiếu máu, tình trạng
thiếu máu cấp hay mãn tính, các biểu hiện lâm sàng của thiếu oxy cũng như


khả năng bù trừ của bệnh nhân đối với tình trạng của thiếu máu, tiến triển của
tình trạng mất máu. Vì vậy, việc đánh giá một cách chính xác tình trạng lâm
sàng của bệnh nhân thiếu máu đóng vai trị quan trọng trong chỉ định truyền
khối hồng cầu và phải xác định được nguyên nhân của thiếu máu.
Không nên truyền khối hồng cầu khi chỉ định có thể sử dụng các phương
pháp điều trị thiếu máu khác như sử dụng viên sắt, vitamin B12, axit folic
hoặc erythropoietin tái tổ hợp đồng thời tình trạng lâm sàng bệnh nhân cho
phép chờ đợi các phương pháp này phát huy tác dụng. Khối hồng cầu cũng
không nên chỉ định với mục tiêu làm tăng thể tích tuần hồn hoặc làm tăng áp
lực thẩm thấu tuần hoàn.
Khối hồng cầu được chỉ định trong các trường hợp sau:
- Thiếu máu mạn tính cần nhiều hemoglobin để vận chuyển oxy nhưng
khơng muốn tăng thể tích tuần hồn (như ở người già, trẻ con, người có bệnh
tim, bệnh thận) [83].

- Thiếu máu mạn tính mà khơng thể điều trị bằng các chất tạo máu như
sắt, vitamin B12, axit folic hoặc erythropoietin tái tổ hợp.
- Chảy máu (do chấn thương, phẫu thuật, xuất huyết tiêu hóa) làm mất
khoảng 15 - 25% thể tích tuần hồn.
Thực tế lâm sàng cho thấy, cơ thể vẫn được cung cấp đầy đủ oxy khi
lượng hemoglobin > 70g/l, vì vậy ngưỡng truyền được khuyến cáo như sau:
- Hemoglobin < 70g/l: Nên truyền.
- Hemoglobin > 100g/l: Không nên truyền.
- 70g/l < Hemoglobin < 100g/l: Đánh giá về khả năng chịu đựng thiếu
máu tùy theo cơ địa hoặc tình huống lâm sàng mà thầy thuốc quyết định điều
trị truyền máu hay không
Tăng ngưỡng truyền (hemoglobin từ 80 - 90g/l) ở những đối tượng:
+ Người cao tuổi.


+ Có tiền sử về bệnh tim mạch, tai biến mạch máu não.
Đối với bệnh nhân đang có biểu hiện của suy tim cấp, suy mạch vành
cấp thì ngưỡng truyền có thể là hemoglobin bằng 100g/l. [luận án bs ck2 trang
21],
1.2.3. Khối hồng cầu rửa
Khối hồng cầu rửa là khối hồng cầu được loại bỏ huyết tương bằng
cách rửa nhiều lần (tối thiểu 3 lần) với dung dịch muối đẳng trương và được
pha loãng trong dung dịch muối đẳng trương hoặc trong dung dịch bảo quản
hoặc trong huyết tương phù. Bảo quản khối hồng cầu rửa trong hệ thống hở,
khi bảo quản ở nhiệt độ từ 2oC đến 6 oC hạn sử dụng trong 24 giờ; khi bảo
quản ở nhiệt độ 20oC đến 24oC có hạn sử dụng trong vịng 6 giờ kể từ khi kết
thúc điều chế. Khối hồng cầu rửa trong hệ thống kín, có bổ sung dung dịch
bảo quản hồng cầu, bảo quản ở nhiệt độ từ 2oC đến 6 oC có hạn sử dụng
trong 14 ngày. (TT 26 điều 26)
Khối hồng cầu rửa được chỉ định truyền trong các trường hợp sau:

- Thiếu máu tan máu miễn dịch có hoạt hóa bổ thể.
- Thiếu máu mạn tính có tiền sử truyền máu dị ứng với các thành phần
huyết tương.
1.2.4. Khối Hồng cầu đông lạnh
Là khối hồng cầu được bảo quản đông lạnh trong dung dịch bảo vệ
hồng cầu đơng lạnh có glycerol và được bảo quản ở nhiệt độ từ âm 60oC (60oC) trở xuống. Trước khi được truyền cho người bệnh, khối hồng cầu đông
lạnh phải được làm tan đông, rửa và loại bỏ glycerol, hịa lỗng trong dung
dịch muối đẳng trương hoặc bổ sung dung dịch bảo quản hồng cầu. Hạn sử
dụng là 10 năm bảo quản với dung dịch glycerol 40% ở nhiệt độ từ âm 80oC
(-80oC) đến âm 60oC (-60oC);