To khai dang ky khai sinh
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (97.48 KB, 2 trang )
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KHAI SINH
Kính gửi: UBND xã An Dục, huyện Quỳnh Phụ, tỉnh Thái Bình
Họ, chữ đệm, tên người u cầu: HỒNG THỊ ẢNH
Giấy tờ tùy thân: (2)..................................................................................................................
Nơi cư trú: (3) thôn Vũ Hạ, xã An Vũ, huyện Quỳnh Phụ, tỉnh Thái Bình
Quan hệ với người được khai sinh: bản thân tự khai
Đề nghị cơ quan đăng ký khai sinh cho người dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên:
HOÀNG THỊ ẢNH
Ngày, tháng, năm sinh: 01/01/1957; ghi bằng chữ: Ngày mùng một, tháng một, năm một
nghìn chín trăm năm mươi bẩy
Nơi sinh: (4) xã An Dục, huyện Quỳnh Phụ, tỉnh Thái Bình
Giới tính:. Nữ . ;
Dân tộc: kinh...... ;
Quốc tịch: ……Việt Nam ...................................
Quê quán: xã An Dục, huyện Quỳnh Phụ, tỉnh Thái Bình
Họ, chữ đệm, tên cha: HỒNG ĐÌNH VINH
Năm sinh: 1920
Dân tộc: ...... kinh...... ;
Quốc tịch: ……Việt Nam................
Nơi cư trú: (3) .....(Đã mất).. .....................................................................................................
Họ, chữ đệm, tên mẹ: TẠ THỊ NGUYỆN
Năm sinh:
1924
Dân tộc: ...... kinh...... ;
Quốc tịch: ……Việt Nam................
Nơi cư trú: (3) thôn Lạc Cổ, xã An Dục, huyện Quỳnh Phụ, tỉnh Thái Bình
Đã đăng ký khai sinh tại:(5) xã An Dục, huyện Quỳnh Phụ, tỉnh Thái Bình
Giấy khai sinh số:(6) .......................... ngày ............/ ............ / .................................................
Tôi cam đoan nội dung đề nghị đăng ký khai sinh trên đây là đúng sự thật, được sự thỏa
thuận nhất trí của các bên liên quan theo quy định pháp luật.
Tơi chịu hồn tồn trách nhiệm trước pháp luật về nội dung cam đoan của mình.
Làm tại:An Dục, ngày 10 tháng 12 năm 2018
Người yêu cầu
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)
Hoàng Thị Ảnh
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KHAI SINH
Kính gửi: UBND xã An Dục, huyện Quỳnh Phụ, tỉnh Thái Bình
Họ, chữ đệm, tên người u cầu: HỒNG THỊ DUN
Giấy tờ tùy thân: (2)..................................................................................................................
Nơi cư trú: (3) thôn Vọng Lỗ, xã An Vũ, huyện Quỳnh Phụ, tỉnh Thái Bình
Quan hệ với người được khai sinh: bản thân tự khai
Đề nghị cơ quan đăng ký khai sinh cho người dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên:
HOÀNG THỊ DUYÊN
Ngày, tháng, năm sinh: 01/01/1960; ghi bằng chữ: Ngày mùng một, tháng một, năm một
nghìn chín trăm sáu mươi
Nơi sinh: (4) xã An Dục, huyện Quỳnh Phụ, tỉnh Thái Bình
Giới tính:. Nữ . ;
Dân tộc: kinh...... ;
Quốc tịch: ……Việt Nam ...................................
Quê quán: xã An Dục, huyện Quỳnh Phụ, tỉnh Thái Bình
Họ, chữ đệm, tên cha: HỒNG ĐÌNH VINH
Năm sinh: 1920
Dân tộc: ...... kinh...... ;
Quốc tịch: ……Việt Nam................
Nơi cư trú: (3) .....(Đã mất).. .....................................................................................................
Họ, chữ đệm, tên mẹ: TẠ THỊ NGUYỆN
Năm sinh:
1924
Dân tộc: ...... kinh...... ;
Quốc tịch: ……Việt Nam................
Nơi cư trú: (3) thôn Lạc Cổ, xã An Dục, huyện Quỳnh Phụ, tỉnh Thái Bình
Đã đăng ký khai sinh tại:(5) xã An Dục, huyện Quỳnh Phụ, tỉnh Thái Bình
Giấy khai sinh số:(6) .......................... ngày ............/ ............ / .................................................
Tơi cam đoan nội dung đề nghị đăng ký khai sinh trên đây là đúng sự thật, được sự thỏa
thuận nhất trí của các bên liên quan theo quy định pháp luật.
Tơi chịu hồn tồn trách nhiệm trước pháp luật về nội dung cam đoan của mình.
Làm tại:An Dục, ngày 10 tháng 12 năm 2018
Người yêu cầu
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)
Hoàng Thị Duyên
