BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRƯƠNG THỊ HIẾU

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TẠI
PHỊNG KHÁM NGOẠI TRÚ
BỆNH VIỆN NỘI TIẾT THANH HĨA

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRƯƠNG THỊ HIẾU

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TẠI
PHỊNG KHÁM NGOẠI TRÚ
BỆNH VIỆN NỘI TIẾT THANH HĨA
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60720405

Người hướng dẫn: PGS.TS. Nguyễn Hoàng Anh
Nơi thực hiện: Trường đại học Dược Hà Nội
Thời gian thực hiện: 28/7/2020 – 28/11/2020

HÀ NỘI 2020


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Sau Đại học, các
phòng ban và các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện,
dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong thời gian học tập tại trường.
Với sự kính trọng và lịng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành gửi lời
cảm ơn tới thầy PGS.TS. Nguyễn Hoàng Anh – Trường Đại học Dược Hà
Nội và cô Ths. Nguyễn Thị Tuyến - Trung tâm DI & ADR quốc gia đã tận
tình chỉ bảo, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện và hồn
thành luận văn.
Tơi cũng xin bày tỏ lịng biết ơn đến các thầy cơ giáo trong bộ môn
Dược lý - Dược Lâm Sàng đã trang bị cho tôi những kiến thức và những kinh
nghiệm quý báu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn chân thành Ban Giám đốc Bệnh viện Nội Tiết
Thanh Hóa, cùng các bác sỹ, điều dưỡng viên tại Khoa khám bệnh đã giúp
đỡ, tạo điều kiện cho tơi nghiên cứu và hồn thành luận văn.
Xin dành những lời cảm ơn chân thành gia đình, bạn bè, những người
đã dành cho tơi tình cảm và nguồn động viên, khích lệ trong suốt q trình
thực hiện đề tài.
Hà Nội, ngày tháng năm 2020
Học viên

TRƯƠNG THỊ HIẾU


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .....................................................................................3

1.1. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa .................................................................................................3
1.1.2. Phân loại đái tháo đường ..........................................................................3
1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2 ....................6
1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường .............................................7
1.1.5. Các biến chứng của đái tháo đường ..........................................................8
1.2. ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ...................................................9
1.2.1. Mục đích ....................................................................................................9
1.2.2. Nguyên tắc ...............................................................................................10
1.2.3. Mục tiêu ...................................................................................................10
1.2.4. Điều trị ĐTĐ không dùng thuốc ..............................................................12
1.2.5. Điều trị đái tháo đường typ 2 bằng thuốc ...............................................13
1.2.6. Các thuốc điều trị đái tháo đường ...........................................................14
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…...………..25
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ................................................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ..................................................................................25
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................................25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................25
2.2.2. Mẫu nghiên cứu .......................................................................................25
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu ..................................................................26
2.3. CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU .......................................................................27
2.3.1. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trong mẫu nghiên
cứu......................................................................................................................27
2.3.1.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .......................27
2.3.1.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trong mẫu
nghiên cứu ..........................................................................................................27


2.3.2. Đánh giá hiệu quả điều trị .......................................................................27

2.4. CÁC CHỈ TIÊU ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU ...................27
2.4.1. Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể (BMI) .............................................27
2.4.2. Chỉ tiêu đánh giá glucose máu, HbA1c, huyết áp, lipid máu ..................28
2.4.3. Phân tích sử dụng thuốc theo ĐLCT .......................................................29
2.4.4. Các trường hợp chỉ định sử dụng insulin ................................................31
2.5. PHƯƠNG PHÁP XỦ LÝ SỐ LIỆU ...................................................................31
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................32
3.1.PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐTĐ TYP 2 TRONG MẪU
NGHIÊN CỨU ......................................................................................................32
3.1.1.MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NHIÊN CỨU ......32
3.1.1.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ............32
3.1.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm khảo sát ban đầu
(T0) .....................................................................................................................33
3.1.2. PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐTĐ TYP 2 TRONG
MẪU NGHIÊN CỨU ............................................................................................35
3.1.2.1. Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 trong mẫu nghiên cứu ....35
3.1.2.2. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 ........................41
3.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ...................................................................44
3.2.1. Đánh giá sự thay đổi chỉ số glucose máu lúc đói (FPG) ........................44
3.2.2. Đánh giá sự thay đổi chỉ số HbA1c .........................................................44
3.2.3. Đánh giá sự thay đổi chỉ số huyết áp ......................................................45
3.2.4. Đánh giá sự thay đổi các chỉ số lipid máu ..............................................46
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................48
4.1. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐCTRONG MẪU NGHIÊN CỨU ...............48
4.1.1.MộT Số ĐặC ĐIểM CủA BệNH NHÂN TRONG MẫU NGHIÊN CứU .............................48
4.1.1.1. Một số đặc điểmchung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .............48
4.1.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ở thời điểm T0 .................................................49
4.1.2. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐCTRONG MẪU NGHIÊN CỨU ............50
4.1.2.1. Đặc điểm sử dụng thuốc trong mẫu nghên cứu ....................................51



4.1.2.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 .......................53
4.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ...................................................................55
4.2.1. Đánh giá sự thay đổi chỉ số glucose máu lúc đói ....................................55
4.2.2. Đánh giá sự thay đổi chỉ số HbA1c .........................................................56
4.2.3. Đánh giá sự thay đổi chỉ số huyết áp ......................................................57
4.2.4. Đánh giá sự thay đổi các chỉ số lipid máu ..............................................57
KẾT LUẬN ..............................................................................................................59
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................61
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 01: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN
PHỤ LỤC 02: DANH SÁCH BỆNH NHÂN


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADA

American Diabetes Association (Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ)

BMI
BN

Body Mas Index (chỉ số khói cơ thể)
Bệnh nhân

BV
BYT

Bệnh viện
Bộ y tế


DPP-4
ĐTĐ

Dipeptidyl peptidase IV
ĐTĐ

FDA

U.S. Food and Drug Administration (Cục quản lý thực phẩm và thuốc
Hoa Kỳ)

FPG
GIP

Fast plasma glucose (Glucose huyết tương lúc đói))
Glucose – dependent insulinotropic polypeptide

GLP – 1

Glucagon-like peptid

HbA1c

Glycosylated Haemoglobin (Hemoglobin gắn glucose)

HDL – C
IDF
LDL – C


High density lipoprotein cholesterol
International Diabete Federation (Hiệp hội ĐTĐ quốc tế)
Low density lipoprotein cholesterol

OGTT

Oral Glucose tolerance test (Xét nghiệm dung nạp glucose đường
uống)

SD
SGLT2

Standard Deviation (Độ lệch chuẩn)
Sodium – glucose co-transporter 2

THA
TZD

THA
Thiazolidindion

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
Giá trị trung bình


DANH MỤC BẢNG
STT


Bảng 1.1.
Bảng 1.2.
Bảng 1.3.
Bảng 1.4.
Bảng 1.5.
Bảng 1.6.
Bảng 1.7.
Bảng 1.8.
Bảng 1.9.
Bảng 2.1.
Bảng 2.2.
Bảng 2.3.
Bảng 2.4.
Bảng 2.5.
Bảng 2.6.
Bảng 2.7.
Bảng 2.8.
Bảng 2.9.
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.


TÊN BẢNG

TRANG

Phân biệt ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2
Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ ở người trưởng
thành, khơng có thai
Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người già
Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo ADA 2019
Sinh khả dụng của các loại insulin
Các loại Insulin hiện có tại Việt Nam
Đặc điểm các thuốc ức chế DPP-4
Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc viên hạ glucose
huyết
Liều dùng và hiệu chỉnh liều trên BN suy giảm chức
năng thận của một số thuốc viên hạ đường huyết
Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể
Mục tiêu điều trị của FGP, huyết áp và lipid máu
Mục tiêu điều trị của cholesterol toàn phần
Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người già
Mục tiêu điều trị HbA1c theo quyết định 3879 của BYT
năm 2014
Các giai đoạn bệnh thận
Liều metformin theo ĐLCT
Khuyến cáo sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ nhóm
sulfonylurea
Khuyến cáo sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ nhóm ức
chế DPP-4
Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Các chỉ số cận lâm sàng tại thời điểm khảo sát ban đầu
Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 được sử dụng
trong mẫu nghiên cứu
Các hoạt chất điều trị ĐTĐ typ 2 được sử dụng trong
mẫu nghiên cứu
Các phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 sử dụng trong mẫu
nghiên cứu
Sự thay đổi phác đồ theo thời gian điều trị
Tỷ lệ và lý do thay đổi phác đồ điều trị
Sự phù hợp về liều dùng metformin theo ĐLCT
Sự phù hợp về liều dùng sulfonylure trên BN theo ĐLCT
Sự phù hợp về liều dùng Sitagliptin trên BN theo ĐLCT
Sự phù hợp về liều dùng Vildagliptin trên BN theo
ĐLCT
Phân tích sử dụng insulin tại thời điểm T0

4

10
11
11
15
15
19
21
23
28
28
29
29

29
30
30
30
31
32
33
35
38
39
40
41
41
42
43
43
43


Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 3.19.
Bảng 3.20.

Sự thay đổi nồng độ glucose máu lúc đói sau từng tháng
điều trị

Phân bố HbA1c theo độ tuổi sau 3 tháng điều trị
Mức độ kiểm soát HbA1c sau 3 tháng điều trị
Sự thay đổi huyết áp tâm trương qua 3 tháng điều trị
Sự thay đổi huyết áp tâm thu qua 3 tháng điều trị
Sự thay đổi chỉ số Cholesterol TP qua 3 tháng điều trị
Sự thay đổi chỉ số HDL-C qua 3 tháng điều trị
Sự thay đổi chỉ số Triglycerid qua 3 tháng điều trị

44
44
45
45
46
46
46
47


DANH MỤC HÌNH
STT

TÊN HÌNH

TRANG

Hình 1.1.

Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ típ 2

13


Hình 2.1

Sơ đồ thu thập thơng tin bệnh nhân và kết quả xét nghiệm

27

Hình 3.1.

Lưu đồ lấy mẫu

32


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính xảy ra khi tuyến tụy khơng sản
xuất đủ insulin hoặc cơ thể không sử dụng insulin một cách hiệu quả. Khi bệnh ĐTĐ
khơng được kiểm sốt, tình trạng tăng đường huyết kéo dài gây tổn hại nhiều cơ quan
trong cơ thể đặc biệt là thần kinh và mạch máu [34].
Theo Liên đoàn ĐTĐ Thế giới (IDF), năm 2015 toàn thế giới có 415 triệu
người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh ĐTĐ, tương đương cứ 11 người có 1 người bị
ĐTĐ, đến năm 2040 con số này sẽ là 642 triệu, tương đương cứ 10 người có 1 người
bị ĐTĐ. Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm khơng thích hợp, ít hoặc
khơng hoạt động thể lực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ typ 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em,
trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng [3].
Trong năm 2012 ĐTĐ là nguyên nhân trực tiếp của 1,5 triệu ca tử vong và 2,2
triệu ca tử vong khác được quy nguyên nhân cho ĐTĐ. Tỷ lệ mắc ĐTĐ tăng lên nhanh
chóng ở các nước có mức thu nhập thấp và trung bình. Theo dự báo đến năm 2030
ĐTĐ sẽ đứng thứ bảy trong các nguyên nhân gây tử vong trên toàn thế giới [34].
Ở Việt Nam, năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1 % (ở thành

phố Hà nội), 2,25% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (thành phố Huế), nghiên cứu
năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết trung ương cho thấy: tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn
quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán trong cộng đồng
là 63,6%. [4] Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose toàn quốc 7,3%, rối loạn glucose máu
lúc đói tồn quốc 1,9% (năm 2003). Theo kết quả điều tra của Bộ Y tế thực hiện năm
2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6%
[3]. Theo thống kê của Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF) năm 2015,Việt Nam có 5,6%
dân số từ 20-79 tuổi mắc ĐTĐ typ 2 [27].
Bệnh viện Nội tiết Thanh Hóa là bệnh viện chuyên khoa hạng 2 tuyến tỉnh,
được thành lập từ năm 2007 theo quyết định của ủy ban nhân dân tỉnh Thanh Hóa, với
chức năng khám và điều trị các bệnh lý chuyên khoa về nội tiết. Những năm gần đây,
số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện ngày càng gia tăng, trong đó tỷ
lệ bệnh nhân ĐTĐ chiếm tỷ lệ khá cao. Để nâng cao chất lượng khám và điều trị cho
bệnh nhân ĐTĐ tại bệnh viện thì việc sử dụng thuốc hợp lý an tồn cho bệnh nhân là
việc vơ cùng cần thiết, đặc biệt là bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Tuy nhiên, cho đến nay tại
bệnh viện chưa có đề tài nghiên cứu về thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ

1


typ 2 điều trị ngoại trú. Vì vậy, để có một cái nhìn tổng thể chúng tơi tiến hành đề tài:
“Phân tích tình hình sử dụng thuốc đái tháo đường typ 2 tại phòng khám ngoại trú
Bệnh viện Nội Tiết Thanh Hóa” với 02 mục tiêu sau:
1. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2 ở bệnh nhân
ngoại trú
2. Đánh giá hiệu quả điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 sau 3 tháng điều trị
ngoại trú
Từ đó đề xuất một số ý kiến nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc ĐTĐ typ 2
cho bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Nội Tiết Thanh Hóa.


2


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.1.1. Định nghĩa
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế năm 2017:
“Bệnh ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa khơng đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose
huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng
glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa
carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở
tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh” [3].
Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) định nghĩa: “ĐTĐ là một nhóm bệnh lý chuyển
hóa, đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết trong việc bài tiết insulin, hoạt
động của insulin kém hiệu quả hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thường dẫn
đến sự hủy hoại, rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, tim, thần
kinh và mạch máu” [22].
1.1.2. Phân loại đái tháo đường
* ĐTĐ typ 1 [3]
ĐTĐ typ 1 do tế bào beta bị phá hủy nên bệnh nhân khơng cịn hoặc cịn rất ít
insulin, 95% do cơ chế tự miễn (typ 1 A), 5% vô căn (typ1 B). Bệnh nhân bị thiếu hụt
insulin, tăng glucagon trong máu, không điều trị sẽ bị nhiễm toan ceton. Bệnh có thể
xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu ở trẻ em và thanh thiếu niên. Bệnh nhân cần
insulin để ổn định glucose huyết. Người lớn tuổi có thể bị ĐTĐ tự miễn diễn tiến chậm
còn gọi là Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood (LADA), lúc đầu bệnh nhân cịn
đủ insulin nên khơng bị nhiễm toan ceton và có thể điều trị bằng thuốc viên nhưng tình
trạng thiếu insulin sẽ nặng dần với thời gian. ĐTĐ typ 1 tự miễn thường có các tự
kháng thể (KT) trong máu trước khi xuất hiện bệnh, lúc mới chẩn đoán: KT kháng
Glutamic acid decarboxylase 65 (GAD 65), KT kháng Insulin (IAA), KT kháng
tyrosine phosphatase IA 2(ICA 512), KT kháng Zinc transpoeter 8 (ZnT8). Khi bệnh

kéo dài, các KT sẽ giảm dần. Những người thân trong gia đình cũng có thể mang các
kháng thể này.
Dấu ấn di truyền của ĐTĐ typ 1: Mẹ bị ĐTĐ typ 1 nguy cơ con bị là 3%, nguy
cơ tăng đến 6% nếu cha bị ĐTĐ. Tỷ lệ cùng mắc ĐTĐ typ 1 ở hai trẻ sinh đôi cùng

3


trứng là 25-50%. Gen mã hóa nhóm phù hợp tổ chức lớp II DR DQ có liên quan đến
tăng nguy cơ ĐTĐ typ 1.
Yếu tố môi trường của ĐTĐ typ 1: virus quai bị, rubella bẩm sinh, thuốc diệt
chuột Vacor, hydrogen cyanide ở rễ cây sắn có liên quan đến ĐTĐ typ 1.
* ĐTĐ typ 2 [3]
ĐTĐ typ 2 trước kia được gọi là ĐTĐ của người lớn tuổi hay ĐTĐ không phụ
thuộc insulin, chiếm 90-95% các trường hợp ĐTĐ. Thể bệnh này bao gồm những
người có thiếu insulin tương đối cùng với đề kháng insulin. Bệnh nhân khơng có sự
phá hủy tế bào beta do tự miễn, khơng có kháng thể tự miễn trong máu. Đa số bệnh
nhân có béo phì hoặc thừa cân và/hoặc béo phì vùng bụng với vịng eo to. Do tình
trạng đề kháng insulin, ở giai đoạn đầu tế bào beta bù trừ và tăng tiết insulin trong
máu, nếu tình trạng đề kháng insulin kéo dài hoặc nặng dần, tế bào beta sẽ không tiết
đủ insulin và ĐTĐ typ 2 lâm sàng sẽ xuất hiện. Tình trạng đề kháng insulin có thể cải
thiện khi giảm cân, hoặc dùng một số thuốc nhưng không bao giờ hồn tồn trở lại
bình thường.
Yếu tố di truyền ảnh hưởng mạnh trong bệnh ĐTĐ typ 2, tỷ lệ cùng bị ĐTĐ của
hai người sinh đôi cùng trứng là 90%, hầu hết người ĐTĐ typ 2 đều có thân nhân bị
ĐTĐ. Có thể bệnh do ảnh hưởng của nhiều gen chi phối. Nếu tìm được một gen cụ thể
gây tăng glucose huyết, bệnh nhân sẽ được xếp vào thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ.
Yếu tố môi trường ảnh hưởng đến gia tăng tỉ lệ ĐTĐ typ 2 liên quan đến béo
phì, ăn các loại thực phẩm giàu năng lượng, giàu carbohydrat, ít vận động.
Bảng 1.1. Phân biệt ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2 [3]

Đặc điểm
Tuổi xuất hiện
Khởi phát

Biểu hiện lâm sàng

ĐTĐ typ 1
Trẻ, thanh thiếu
niên
Các triệu chứng
rầm rộ

- Sút cân nhanh
chóng.
- Đái nhiều.
- Uống nhiều

4

ĐTĐ typ 2
Tuổi trưởng thành
Chậm, thường khơng rõ triệu chứng
- Bệnh diễn tiến âm ỉ, ít triệu chứng
- Thể trạng béo, thừa cân
- Tiền sử gia đình có người mắc
bệnh ĐTĐ typ 2.
- Đặc tính dân tộc, có tỷ lệ mắc
bệnh cao.
- Dấu gai đen (Aeanthosis
nigricans)



- Hội chứng buồng trứng đa nang
Nhiễm ceton, tăng ceton
trong máu, nước tiểu

Dương tính

Thường khơng có

C-peptid

Thấp/khơng đo
được

Bình thường hoặc tăng

Kháng thể:
Kháng đảo tụy (ICA)
Kháng Glutamic acid
decarboxylase 65 (GAD 65)
Kháng Insulin (IAA)
Dương tính
Kháng Tyrosine
phosphatase (IA-2)
Kháng Zinc Transporter 8
(ZnT8)
Bắt buộc dùng
Điều trị
insulin

Cùng hiện diện với với
Có
bệnh tự miễn khác
Các bệnh lý đi kèm lúc mới
chẩn đốn: THA, rối loạn Khơng có
chuyển hóa lipid, béo phì

Âm tính

Thay đổi lối sống, thuốc viên và/
hoặc insulin
Hiếm
Thường gặp, nhất là hội chứng
chuyển hóa

* ĐTĐ thai kỳ [3]
ĐTĐ thai kỳ là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của
thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ typ 1, typ 2 trước đó. Nếu phụ nữ có thai 3
tháng đầu được phát hiện tăng glucose huyết thì chẩn đốn là ĐTĐ chưa được chẩn
đoán hoặc chưa được phát hiện và dùng tiêu chí chẩn đốn như ở người khơng có
thai.
* Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ-ĐTĐ thứ phát [3]
- Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen trội tại tế bào beta. ĐTĐ
đơn gen thể MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young)
- Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen lặn tại tế bào beta: Hội
chứng Mitchell-Riley, Hội chứng Wolcott-Rallison, Hội chứng Wolfram, Hội chứng
thiếu máu hồng cầu to đáp ứng với thiamine, ĐTĐ do đột biến DNA ty thể. Các thể
bệnh này hiếm gặp và thường gây ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ ở trẻ em.
- Khiếm khuyết gen liên quan đến hoạt tính insulin
- Bệnh lý tụy: viêm tụy, chấn thương, u, cắt tụy, xơ sỏi tụy, nhiễm sắc tố sắt...


5


- ĐTĐ do bệnh lý nội tiết: to đầu chi, hội chứng Cushing, u tủy thượng thận, cường
giáp, u tiết glucagon.
- ĐTĐ do thuốc, hóa chất: interferon alpha, corticoid, thiazide, hormon giáp, thuốc
chống trầm cảm, antiretroviral protease inhibitors.
- Các hội chứng bất thường nhiễm sắc thể khác (Hội chứng Down, Klinefelter,
Turner..) đôi khi cũng kết hợp với ĐTĐ.
1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2
* Nguyên nhân của ĐTĐ typ 2: [1]
Yếu tố di truyền và yếu tố môi trường. Yếu tố môi trường là nhóm các yếu tố có
thể can thiệp để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh. Các yếu tố đó là:
Sự thay đổi lối sống: giảm các hoạt động thể lực; thay đổi chế độ ăn uống theo
hướng tăng tinh bột, giảm chất xơ gây dư thừa năng lượng.
Chất lượng thực phẩm: ăn nhiều các loại carbohydrat hấp thu nhanh (đường
tinh chất, bánh ngọt, kẹo…), chất béo bão hòa, chất béo trans…
* Cơ chế bệnh sinh
Có thể chia cơ chế bệnh sinh thành hai nhóm: đề kháng insulin (ở cơ, gan, mô
mỡ) và suy giảm chức năng tế bào beta [1], [14], [30]. Một số tài liệu còn phân loại
riêng thêm các cơ chế tăng tổng hợp glucose ở gan [21], [30]; cơ chế rối loạn chuyển
hóa protein và chất béo [21].
- Đề kháng insulin
Kháng insulin là hiện tượng giảm đáp ứng sinh học của insulin nội sinh hoặc
ngoại sinh [30]. Bao gồm: giảm khả năng ức chế sản xuất glucose ở gan, giảm khả
năng dung nạp glucose ở mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ
quan. Tình trạng kháng insulin có thể được thấy ở hầu hết bệnh nhân bị ĐTĐ typ 2
[19]. Đối với ĐTĐ typ 2 thường có insulin huyết tăng, tuy nhiên tăng insulin huyết
không tương ứng với mức độ giảm glucose huyết [14].

Các yếu tố gây đề kháng insulin:
+ Yếu tố gen: người ta thấy các yếu tố liên quan giữa gen và ĐTĐ typ 2 như
nếu sinh đôi đơn hợp tử thì phù hợp trên 90%; bệnh có tính chất gia đình rõ rệt; tỷ lệ
mắc ĐTĐ typ 2 khác nhau giữa các dân tộc. Nhiều nghiên cứu cho thấy nếu bố hoặc
mẹ bị ĐTĐ thì con có nguy cơ ĐTĐ là 40%. Nếu cả bố và mẹ bị ĐTĐ thì con có nguy
cơ ĐTĐ là 70%. Tuy nhiên 15% người khơng có tiền sử gia đình bị mắc ĐTĐ [6].

6


+ Ăn q mức, ít hoạt động
+ Béo phì (BMI ≥25 kg/m2 với người Mỹ nói chung, ≥ 23 kg/m2 với người Mỹ
gốc Á là một yếu tố nguy cơ)
+ THA, tăng triglycerid máu, tăng acid uric máu, giảm HDL-C.
+ Hút thuốc lá
+ Thuốc gây ĐTĐ (glucocorticoids, lợi tiểu thiazid, thuốc chữa bệnh tâm thần
[14], [25], [30].
- Suy giảm chức năng tế bào beta
Ở người bình thường, khi glucose huyết tăng sẽ xuất hiện tăng bài tiết insulin
sớm và đủ để có thể kiểm sốt nồng độ glucose huyết, nhưng đối với người bị ĐTĐ thì
bài tiết insulin chậm hơn khi có tăng glucose huyết (khơng có pha sớm, xuất hiện pha
muộn) [6], [30]. Nhiều nghiên cứu gần đây còn cho thấy tế bào beta giảm tiết ở cả hai
pha và sự thay đổi chức năng tế bào beta là yếu tố quyết định đáp ứng với điều trị hay
không ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 chứ khơng phải tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân
đó [6]. Đa số các nghiên cứu đều chỉ ra khi dùng thuốc để kiểm sốt ĐTĐ thì khả năng
bài tiết insulin của tế bào β được cải thiện, đặc biệt liên quan đến tiết insulin sau ăn.
Nhưng ngay cả khi đã kiểm soát được ĐTĐ, chức năng của tế bào β không trở về bình
thường, gợi ý rằng có một sự tổn thương thực sự tế bào β [30].
Nguyên nhân gây suy giảm chức năng tế bào beta: kháng insulin cộng thêm yếu
tố gen dẫn tới suy giảm chức năng tế bào β. Sự chuyển hóa ở người ĐTĐ cũng tạo mơi

trường ảnh hưởng xấu tới tụy, ví dụ hiện tượng “ngộ độc glucose” (glucose toxicity)
làm nặng thêm tình trạng tăng đường máu. Khi đường máu được kiểm soát cũng cải
thiện chức năng tế bào β. Tăng mức acid béo tự do trong máu hoặc chế độ ăn giàu chất
béo cũng ảnh hưởng xấu tới tế bào β [20].
1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường
Năm 2006, hướng dẫn điều trị của Tổ chức Y tế thế giới WHO và IDF chẩn
đoán xác định ĐTĐ chỉ căn cứ vào chỉ số đường máu lúc đói (fast plasma glucose FPG) hoặc đường máu hai giờ sau khi ăn (oral glucose tolerance test - OGTT) [28].
Năm 2009, Ủy ban các chuyên gia về chẩn đoán và phân loại ĐTĐ bao gồm Liên đoàn
ĐTĐ quốc tế (IDF), Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA), Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu
Âu (EASD) đã đề nghị đưa thêm HbA1c vào là một trong những tiêu chuẩn để chẩn
đoán ĐTĐ: bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ khi HbA1c ≥ 6,5% [29]. Đến năm 2010,

7


ADA chính thức sử dụng HbA1c là một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ.
Test HbA1c nên được thực hiện trong phòng xét nghiệm sử dụng những phương pháp
được chứng nhận bởi chương trình chuẩn hóa quốc gia Glycohemoglobin.
Đến năm 2011, Tổ chức Y tế thế giới chính thức sử dụng HbA1c là một trong
những công cụ để sàng lọc và chẩn đoán ĐTĐ. Với xét nghiệm HbA1c, bệnh nhân
khơng cần phải nhịn đói hơn 8 giờ (như đối với xét nghiệm glucose lúc đói) hay phải
lấy nhiều mẫu máu trong vài giờ (như với liệu pháp dung nạp glucose), kết quả không
bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như bệnh nhân bị bệnh, stress hay đau vào ngày xét
nghiệm và mẫu máu tương đối ổn định [23], [25].
Hiện nay, tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ của WHO; IDF hay ADA dựa vào
một trong các tiêu chí: [1], [3]
 Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (≥ 126 mg/dl). Hoặc:
 Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau
nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống. Hoặc:
 HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol theo Liên đồn Sinh hóa Lâm sàng Quốc tếIFCC). Hoặc:

 Có các triệu chứng của ĐTĐ (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời
điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl).
1.1.5. Các biến chứng của đái tháo đường
1.1.6.1. Biến chứng cấp tính
- Hơn mê nhiễm toan ceton do tăng hormone gây tăng đường huyết và thiếu hụt insulin
làm tăng sản xuất glucose tại gan, giảm chuyển hóa glucose, tăng li giải lipid, tăng
tổng hợp thể ceton gây toan ceton. Hậu quả cuối cùng dẫn tới tình trạng lợi tiểu thẩm
thấu gây ra tình trạng mất nước và điện giải, toan chuyển hóa máu.
- Hơn mê tăng áp lực thẩm thấu do đường huyết tăng rất cao dẫn tới mất nước nặng do
tăng đường niệu và lợi tiểu thẩm thấu gây ra tình trạng mất nước. Kh áp lực thẩm thấu
> 320-330 mOsm/kg, nước sẽ bị kéo ra khỏi các neuron của hệ thần kinh gây tình
trạng lũ lẫn, hơn mê.
- Hạ đường huyết do bệnh nhân dùng thuốc điều trị ĐTĐ quá liều, dùng thuốc lúc đói,
bỏ bữa, dùng phối hợp với các thuốc khác (như thuốc chẹn beta, thuốc giãn mạch
vành…)

8


- Nhiễm toan lactic do tăng acid lactic trong máu thường ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, đặc
biệt là ở người cao tuổi. Nhóm biguanid thường gây nhiễm toan lactic do làm giảm
oxy ở mô.
- Các bệnh nhiễm trùng cấp tính [1], [6], [14],[20].
1.1.6.2. Biến chứng mạn tính
- Biến chứng mạch máu lớn: xơ vữa động mạch sớm, lan rộng ảnh hưởng đến các
mạch máu xa. Bao gồm bệnh tim mạch (bệnh mạch vành, THA), mạch não (tai biến
mạch máu não, đột quỵ), bệnh mạch máu ngoại biên (viêm động mạch chi dưới, bệnh
lý bàn chân) thường gặp ở ĐTĐ typ 2
- Biến chứng mạch máu nhỏ: tổn thương dày màng đáy các vi mạch và gây dễ vỡ các
thành mạch. Chính vì vậy làm chậm dịng chảy các mạch máu gây tăng tính thấm mao

mạch. Bao gồm:
+ Biến chứng võng mạc ĐTĐ: viêm võng mạc, đục thủy tinh thể, Glaucoma
+ Biến chứng thận: bệnh cầu thận ĐTĐ, viêm hoại tử đài bể thận, nhiễm khuẩn
+ Bệnh thần kinh ngoại vi
- Phối hợp bệnh lý thần kinh và mạch máu: loét bàn chân ĐTĐ.
- Các biến chứng khác
+ Biến chứng ở hệ thống tiêu hóa: rối loạn vận động thực quản, trào ngược dạ
dày thực quản, viêm thực quản do nấm; bệnh lý dạ dày (buồn nơn, nóng rát thượng vị,
khó tiêu,…) do tổn thương dây X; ỉa chảy do ĐTĐ, sỏi mật, gan nhiễm mỡ,…
+ Biến chứng ở da: rối loạn điều hòa glucose, lipid, insulin dẫn tới tổn thương
trực tiếp lên da (dày da, xơ hóa da, xơ cứng bì, loét chân, nhiễm trùng, nhiễm nấm da,
teo tổ chức da,…)
+ Biến chứng xương khớp như hạn chế vận động bàn tay, co cứng Dupuytren,
mất khoáng ở xương hay viêm bao hoạt dịch.
+ Biến chứng nhiễm khuẩn như viêm tiết niệu, viêm thực quản do candida hay
viêm âm đạo do candida, lao phổi.[1], [14], [20].
1.2. ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2
1.2.1. Mục đích
Duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý,
đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử
vong do ĐTĐ.

9


Giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người không béo) [3],
[6].
1.2.2. Nguyên tắc
Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. Đây là bộ ba điều trị bệnh ĐTĐ.
Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số

đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đơng máu...
Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh
nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật...). [6]
1.2.3. Mục tiêu
Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2” của BYT năm 2017
Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ ở người trưởng thành, khơng có thai
Mục tiêu
HbA1c
Glucose huyết tương mao
mạch lúc đói, trước ăn
Đỉnh glucose huyết tương
mao mạch sau ăn 1-2 giờ
Huyết áp

Lipid máu

Chỉ số
< 7%*
80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)*
<180 mg/dL (10.0 mmol/L)*
Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg
Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85-80
mmHg
LDL-C <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa có biến
chứng tim mạch.
LDL-C <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim
mạch.
Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L)
HDL-C >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL
(1,3 mmol/L) ở nữ.


* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân.
- Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c <6,5% (48 mmol/mol) nếu có thể
đạt được và khơng có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng có hại
của thuốc.
- Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c < 8% (64
mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn
tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc
bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị.

10


Bảng 1.3. Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người già
Glucose huyết
Glucose
Tình trạng sức Cơ sở để chọn
lúc đói hoặc
HbA1c
lúc đi ngủ
khỏe
lựa
trước ăn
(mg/dL)
(mg/dL)

Huyết áp
mmHg

Mạnh khỏe


Cịn sống lâu

<7.5%

90-130

90-150

<140/90

Phức tạp/ sức
khỏe trung
bình

Kỳ vọng sống
trung bình

<8.0%

90-150

100-180

<140/90

Rất phức tạp/
sức khỏe kém

Khơng cịn

sống lâu

<8.5%

100-180

110-200

<150/90

*Theo ADA 2019:
Bảng 1.4. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo ADA 2019 [25]
Chỉ tiêu

HbA1c

Glucosemáu

Huyết áp

Lipid máu

Khuyến cáo
< 7,0% (đa số người lớn, khơng có thai)
< 6,5% (người khơng có nguy cơ hạ đường huyết, không bị tác dụng
phụ của thuốc)
< 8% (người có tiền sử hạ đường huyết, thời gian sống dự kiến giới
hạn, biến chứng mạch máu tiến triển, người bị ĐTĐ đã lâu đã áp
dụng nhiều biện pháp, kể cả kết hợp nhiều thuốc hạ đường huyết và
insulin)

Glucose máu mao mạch lúc đói: 4,4 – 7,2 mmol/L (80–130 mg/dl)
Đỉnh glucose máu mao mạch sau bắt đầu bữa ăn
(1 – 2h): < 10,0 mmol/L(180 mg/dl)
(đa số người lớn, khơng có thai)
< 140/90 mmHg (đa số người lớn, khơng có thai)
< 130/80 mmHg (người có nguy cơ tim mạch, người bệnh thận có
albumin niệu, có thể đạt mức HA này mà không tăng gánh nặng điều
trị)
LDL < 2,6 mmol/L
Triglycerid < 1,7 mmol/L
Nam: HDL > 1,0 mmol/L
Nữ: HDL > 1,3 mmol/L

Như vậy, theo“Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2” của BYT năm
2017 và ADA 2019 đều thống nhất mức mục tiêu đường huyết lúc đói là 80–130
mg/dL (4,4–7,2 mmol/L) để tránh nguy cơ hạ đường huyết khi dùng thuốc.

11


1.2.4. Điều trị ĐTĐ không dùng thuốc
* Luyện tập thể lực
- Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến dạng chân trước khi luyện
tập và đo huyết áp, tần số tim. Không luyện tập gắng sức khi glucose huyết > 250-270
mg/dL và ceton dương tính.
- Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng 150 phút mỗi
tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện lập 2 ngày liên tiếp. Mỗi tuần
nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ).
- Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, thí dụ đi bộ sau 3 bữa ăn,
mỗi lần 10-15 phút. Người còn trẻ nên tập khoảng khoảng 60 phút mỗi ngày, tập

kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần [3].
* Dinh dưỡng
Dinh dưỡng cần được áp dụng mềm dẻo theo thói quen ăn uống của bệnh nhân,
các thức ăn sẵn có tại từng vùng miền. Tốt nhất nên có sự tư vấn của bác sĩ chuyên
khoa dinh dưỡng.
Chi tiết về dinh dưỡng sẽ được thiết lập cho từng bệnh nhân tùy tình trạng bệnh,
loại hình hoạt động, các bệnh lý, biến chứng đi kèm.
Các nguyên tắc chung về dinh dưỡng nên được khuyến cáo cho mọi bệnh nhân:
- Bệnh nhân béo phì, thừa cân cần giảm cân, ít nhất 3-7% so với cân nặng nền.
- Nên dùng các loại carbohydrat hấp thu chậm có nhiều chất xơ, khơng chà xát kỹ như
gạo lứt, bánh mì đen, nui còn chứa nhiều chất xơ...
- Đạm khoảng 1-1,5 gam/kg cân nặng/ngày ở người không suy chức năng thận. Nên ăn
cá ít nhất 3 lần/tuần. Người ăn chay trường có thể bổ sung nguồn đạm từ các loại đậu
(đậu phụ, đậu đen, đậu đỏ)
- Nên chú trọng dùng các loại mỡ có chứa acid béo khơng no một nối đơi hoặc nhiều
nối đôi như dầu ô liu, dầu mè, dầu lạc, mỡ cá. Cần tránh các loại mỡ trung chuyển (mỡ
trans), phát sinh khi ăn thức ăn rán, chiên ngập dầu mỡ.
- Giảm muối trong bữa ăn, còn khoảng 2300 mg Natri mỗi ngày.
- Chất xơ ít nhất 15 gam mỗi ngày.
- Các yếu tố vi lượng: nên chú ý bổ sung các yếu tố vi lượng nếu thiếu, thí dụ sắt ở
bệnh nhân ăn chay trường. Dùng Metformin lâu ngày có thể gây thiếu sinh tố B12, nên

12


chú ý đến tình trạng này nếu bệnh nhân có thiếu máu hoặc triệu chứng bệnh lý thần
kinh ngoại vi.
- Uống rượu điều độ: một lon bia (330 ml)/ngày, rượu vang đỏ khoảng 150200ml/ngày.
- Ngưng hút thuốc.
- Các chất tạo vị ngọt: như đường bắp, aspartame, saccharin có nhiều bằng chứng trái

ngược. Do đó nếu sử dụng cũng cần hạn chế đến mức tối thiểu [3].
1.2.5. Điều trị đái tháo đường typ 2 bằng thuốc
* Theo ADA (2019)
Tại thời điểm được chẩn đoán ĐTĐ (typ 2), metformin là thuốc được lựa chọn
đầu tiên nếu khơng có chống chỉ định. Metformin là thuốc hiệu quả, an tồn, khơng
đắt, và có thể giảm nguy cơ bệnh tim mạch. Metformin được cho là an tồn với người
có mức lọc cầu thận (eGFR-estimated glomerular filtration rate) ≥ 30 mL/min/1.73 m2.
Ngừng dùng metformin khi buồn nôn, nôn, mất nước. Định kỳ đánh giá thiếu hụt
vitamin B12 ở người dùng metformin do thuốc gây thiếu vitamin B12, đặc biệt ở người
thiếu máu hoặc bệnh thần kinh ngoại biên. Với người có chống chỉ định hoặc khơng
dung nạp metformin có thể cân nhắc các nhóm thuốc đầu tay khác (sulfonylure, TZD,
ứcchế DPP-4, ức chế SGLT2, các chất chủ vận thụ thể GLP-1, insulin).
Khi HbA1c ≥ 9% (75 mmol/mol) cân nhắc trị liệu phối hợp 2 thuốc để nhanh
chóng đạt mục đích HbA1c. Nếu các thuốc khác khơng hiệu quả, insulin nên được cân
nhắc dùng trong bất kỳ trị liệu phối hợp nào. Cân nhắc dùng insulin trong điều trị phối
hợp khi HbA1c ≥ 10% (86 mmol/mol) và/hoặc HbA1c cao hơn mục tiêu 2%. Tiêm
insulin là lựa chọn tốt nhất nếu HbA1c > 11%. [25]

13


Hình 1.1: Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ typ 2 của BYT
* Theo Bộ Y tế Việt Nam (2017)
Thuốc lựa chọn ban đầu với đơn trị liệu là metformin với người BMI ≥
23kg/m2. Với người BMI < 23kg/m2 nên chọn nhóm sulfonylure
Nếu HbA1c ≥ 9% mà glucose máu lúc đói >13,0 mmol/l có thể cân nhắc dùng
hai loại thuốc viện hạ glucose máu phối hợp. Nếu HbA1c ≥ 9% mà glucose máu lúc
đói >15,0mmol/l có thể xét chỉ định dùng ngay insulin [1].
Nên chuyển bước điều trị mỗi 3 tháng nếu không đạt được mục tiêu HbA1c.
Cần theo dõi đường huyết đói, đường huyết sau ăn 2 giờ để điều chỉnh liều thuốc.

Có thể kết hợp thay đổi lối sống và metformin ngay từ đầu. Thay đổi lối sống
đơn thuần chỉ thực hiện ở những bệnh nhân mới chẩn đốn, chưa có biến chứng mạn
và mức đường huyết gần bình thường.
Khi phối hợp thuốc, chỉ phối hợp 2, 3, 4 loại thuốc và các loại thuốc có cơ chế
tác dụng khác nhau.
Trường hợp bệnh nhân khơng dung nạp metformin, có thể dùng sulfonylurea
trong chọn lựa khởi đầu.
Chú ý cẩn thận trọng tránh nguy cơ hạ glucose huyết khi khởi đầu điều trị bằng
sulfonylurea, insulin, đặc biệt khi glucose huyết ban đầu không cao và bệnh nhân lớn
tuổi.
1.2.6. Các thuốc điều trị đái tháo đường
1.2.6.1. Insulin [3]
a. Các loại insulin
* Theo cấu trúc phân tử
- Insulin người/human insulin/insulin thường/regular insulin: được tổng hợp bằng
phương pháp tái tổ hợp DNA, rất tinh khiết, ít gây dị ứng và đề kháng do tự miễn và
loạn dưỡng mô mỡ tại chỗ tiêm.
- Insulin analog được tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp DNA, nhưng có thay đổi cấu
trúc bằng cách thay thế một vài acid amin hoặc gắn thêm chuỗi polypeptide để thay
đổi dược tính. Ví dụ gồm insulin tác dụng nhanh như Aspart, Lispro, Glulisine và
insulin tác dụng kéo dài như Detemir, Glargine. Hiện nay, insulin Degludec tác dụng
kéo dài đã được cấp phép lưu hành ở Việt Nam.
* Theo cơ chế tác dụng

14


- Insulin tác dụng nhanh, ngắn: Insulin người (regular insulin) là loại tinh thể insulin
zinc hòa tan, tác dụng 30 phút sau khi tiêm dưới da, và kéo dài 5-7 giờ với liều thường
dùng, liều càng cao thời gian tác dụng càng kéo dài. Hiện tại có 3 loại insulin analog

tác dụng nhanh, ngắn là: Aspart, Lispro và Glulisine.
- Insulin tác dụng trung bình, trung gian: NPH (Neutral Protamine Hagedorn hoặc
Isophane Insulin): thuốc có tác dụng kéo dài nhờ phối hợp 2 phần insulin zinc hòa tan
với 1 phần protamine zinc insulin. Sau khi tiêm dưới da, thuốc bắt đầu tác dụng sau 24 giờ, đỉnh tác dụng sau 6-7 giờ và thời gian kéo dài khoảng 10-20 giờ. Thường cần
tiêm 2 lần một ngày để đạt hiệu quả kéo dài.
- Insulin tác dụng chậm, kéo dài: gồm Insulin glargine, Insulin analog detemir và
Insulin degludec.
- Insulin trộn, hỗn hợp: Insulin trộn sẵn gồm 2 loại tác dụng nhanh và tác dụng dài
trong một lọ hoặc một bút tiêm. Thuốc sẽ có 2 đỉnh tác dụng, insulin tác dụng nhanh
để chuyển hóa carbohydrat trong bữa ăn và insulin tác dụng dài để tạo nồng độ insulin
nền giữa các bữa ăn.
b. Sinh khả dụng của các loại insulin
Bảng 1.5. Sinh khả dụng của các loại insulin
Loại insulin
Insulin aspart, lispro,
glulisine
Human regular
Human NPH
Insulin glargine
Insulin detemir
Insulin degludec

Khởi đầu tác
dụng

Đỉnh tác dụng

Thời gian kéo dài
tác dụng


5-15 phút

30-90 phút

3-4 giờ

30-60 phút
2-4 giờ
30-60 phút
30-60 phút
30-90 phút

2 giờ
6-7 giờ
Không đỉnh
Không đỉnh
Không đỉnh

6-8 giờ
10-20 giờ
24 giờ
24 giờ
42 giờ

c. Các loại insulin hiện có tại Việt Nam
Bảng 1.6. Các loại Insulin hiện có tại Việt Nam
Insulin analog tác dụng nhanh, ngắn
- Aspart (Novo rapid)
- Lispro (Humalog rapid)
- Glulisine (Apidra)

Insulin người tác dụng nhanh, ngắn
Regular Insulin- Insulin thường
Insulin người tác dụng trung bình, trung gian

15