BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRIỆU KIM SƠN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
CHỐNG TRẦM CẢM TRÊN BỆNH NHÂN TRẦM
CẢM TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN TỈNH YÊN BÁI
NĂM 2018 - 2019
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRIỆU KIM SƠN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
CHỐNG TRẦM CẢM TRÊN BỆNH NHÂN TRẦM
CẢM TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN TỈNH YÊN BÁI
NĂM 2018 - 2019
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Dược lý và Dược lâm sàng
MÃ SỐ: CK60720405
Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền
Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội
Thời gian thực hiện: Từ 28/7/2020 đến 28/11/2020

HÀ NỘI 2020

LỜI CẢM ƠN
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Hoàng Thị Kim
Huyền - người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, động viên và giúp đỡ tơi rất
nhiều trong suốt q trình thực hiện và hồn thành đề tài này.
Tơi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, phòng Sau đại học Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều
kiện tốt nhất để tơi hồn thành tốt khóa học;
Các thầy, các cơ Trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt các thầy cô Bộ môn
Dược lý, Dược lâm sàng đã dạy dỗ, truyền đạt kiến thức cho tôi trong suốt những
năm tháng học tập tại trường;
Ban giám đốc, Khoa Dược – Kiểm sốt nhiễm khuẩn, Phịng Kế hoạch – Chỉ
đạo tuyến Bệnh viện Tâm thần tỉnh Yên Bái đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi nhất
cho tôi trong thời gian thực hiện đề tài này;
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè đã ln giúp đỡ, động
viên tơi trong suốt q trình thực hiện đề tài cũng như trong học tập và cuộc sống.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, tháng 12 năm 2020
Học viên

Triệu Kim Sơn


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .....................................................................................3
1.1. Đại cương về bệnh trầm cảm ............................................................................3
1.1.1. Khái niệm về trầm cảm ..............................................................................3
1.1.2. Dịch tễ học trầm cảm..................................................................................3

1.1.3. Bệnh nguyên, bệnh sinh rối loạn trầm cảm ................................................4
1.1.4. Các triệu chứng điển hình của trầm cảm ....................................................6
1.1.5. Phân loại trầm cảm .....................................................................................8
1.2. Đại cương về thuốc chống trầm cảm ................................................................8
1.2.1. Lịch sử phát triển của thuốc chống trầm cảm ............................................8
1.2.2. Phân loại thuốc chống trầm cảm ................................................................9
1.2.3. Đặc điểm các nhóm thuốc CTC ...............................................................11
1.2.4. Một số điểm cần lưu ý khi dùng các thuốc CTC ......................................15
1.3. Điều trị trầm cảm ............................................................................................15
1.3.1. Nguyên tắc điều trị trầm cảm ...................................................................15
1.3.2. Các liệu pháp điều trị................................................................................16
1.3.3. Lựa chọn thuốc trong liệu pháp hóa dược ................................................16
1.3.4. Các thuốc hỗ trợ điều trị triệu chứng tâm thần trong điều trị trầm cảm ...18
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................19
2.1. Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu .....................................................19
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ...............................................................................19
2.1.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ................................................................19
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................19
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu ...................................................................19
2.2.3. Mẫu nghiên cứu ........................................................................................19
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................20
2.2.5. Các tiêu chuẩn được sử dụng để phân tích kết quả nghiên cứu ...............21
2.2.6. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ...................................................23
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................23


CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..............................................................24
3.1. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc chống trầm cảm trên bệnh nhân trầm cảm
điều trị nội trú tại Bệnh viện Tâm thần tỉnh Yên Bái năm 2018-2019 ..................24

3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ......................................24
3.1.2. Các thuốc chống trầm cảm được sử dụng ................................................29
3.1.3. Thay đổi thuốc chống trầm cảm ...............................................................30
3.1.4. Các phác đồ điều trị được sử dụng ...........................................................30
3.1.5. Các thuốc hỗ trợ điều trị triệu chứng tâm thần .........................................31
3.1.6. Thuốc điều trị bệnh mắc kèm ...................................................................32
3.1.7. Các liệu pháp điều trị phối hợp ................................................................33
3.1.8. Kết quả điều trị chung của bệnh nhân ......................................................33
3.2. Phân tích tính hợp lý trong sử dụng thuốc chống trầm cảm trên bệnh nhân trầm
cảm điều trị nội trú tại Bệnh viện Tâm thần tỉnh Yên Bái giai đoạn trên .............34
3.2.1. Về lựa chọn thuốc chống trầm cảm ban đầu ............................................34
3.2.2. Về thay đổi thuốc trong quá trình điều trị ................................................35
3.2.3. Về liều dùng thuốc ...................................................................................36
3.2.4. Về thời điểm dùng thuốc ..........................................................................36
3.2.5. Quản lý các cặp tương tác thuốc ghi nhận trong bệnh án ........................37
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................40
4.1. Thực trạng sử dụng thuốc chống trầm cảm trên bệnh nhân trầm cảm điều trị
nội trú tại Bệnh viện Tâm thần tỉnh Yên Bái năm 2018-2019 ..............................40
4.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ......................................40
4.1.2. Các thuốc CTC được sử dụng ..................................................................43
4.1.3. Thay đổi thuốc chống trầm cảm ...............................................................44
4.1.4. Các phác đồ điều trị được sử dụng ...........................................................44
4.1.5. Các thuốc hỗ trợ điều trị triệu chứng tâm thần .........................................45
4.1.6. Các liệu pháp điều trị phối hợp ................................................................46
4.1.7. Kết quả điều trị chung của bệnh nhân ......................................................47
4.2. Tính hợp lý trong sử dụng thuốc chống trầm cảm trên bệnh nhân trầm cảm điều
trị nội trú tại Bệnh viện Tâm thần tỉnh Yên Bái giai đoạn trên .............................47
4.2.1. Về lựa chọn thuốc chống trầm cảm ban đầu ............................................47
4.2.2. Về thay đổi thuốc trong quá trình điều trị ................................................48
4.2.3. Về liều dùng thuốc ...................................................................................48

4.2.4. Về thời điểm dùng thuốc ..........................................................................49


4.2.5. Quản lý các cặp tương tác thuốc ghi nhận trong bệnh án ........................49
KẾT LUẬN ..............................................................................................................51
1. Về thực trạng sử dụng thuốc chống trầm cảm trên bệnh nhân trầm cảm điều trị
nội trú .....................................................................................................................51
2. Về tính hợp lý trong sử dụng thuốc chống trầm cảm trên bệnh nhân trầm cảm
điều trị nội trú ........................................................................................................52
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................53
TÀI LIỆU THAM KHẢO ..........................................................................................
PHỤ LỤC .....................................................................................................................


DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
5-HT
ADR
APA

5-hydroxy tryptamin
Adverse drug reaction
(Phản ứng có hại của thuốc)
American Psychiatric Association
(Hiệp hội tâm thần Hoa Kỳ)

ATK

An thần kinh

BN


Bệnh nhân

BT

Bình thần

CKS

Chỉnh khí sắc

CTC

Chống trầm cảm

ECT

Liệu pháp sốc điện

FDA

Food and Drug Administration
(Cơ quan quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ)

HDSD

Hướng dẫn sử dụng

ICD-10


Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10

IMAO

Monoamin oxydase Inhibitors
(Thuốc ức chế enzym monoamin oxydase)

MAO

Enzym monoamin oxydase

RLTC

Rối loạn trầm cảm

SNRI
SSRI
TCA

Serotonin-Noradrenalin reuptake inhibitors
(Thuốc ức chế thu hồi serotonin và noradrenalin)
Selective serotonin reuptake inhibitors
(Thuốc ức chế chọn lọc thu hồi serotonin)
Tricyclic antidepressant
(Thuốc chống trầm cảm ba vịng)

TDKMM

Tác dụng khơng mong muốn


TRH

Thyroid releasing hormon

TSH

Thyroid stimulating hormon

TTT

Tương tác thuốc

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

YNLS

Ý nghĩa lâm sàng


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại RLTC theo ICD-10………………………………….....…..... 8
Bảng 1.2. Phân loại thuốc CTC theo cơ chế tác dụng……………………….….... 9
Bảng 1.3. Phân loại thuốc CTC theo tác dụng lâm sàng……………………....… 10
Bảng 1.4. Đánh giá mức độ đáp ứng điều trị của bệnh nhân……………….……. 17
Bảng 2.1. Lựa chọn thuốc theo Hội tâm thần Hoa Kỳ 2010…………………….. 21
Bảng 2.2. Mức độ tương tác có YNLS trong các cơ sở dữ liệu…………….…… 23
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu………………. 24
Bảng 3.2. Các thể lâm sàng và mức độ trầm cảm……………………………..… 25

Bảng 3.3. Tiền sử điều trị của bệnh nhân………………………………….…..… 26
Bảng 3.4. Thời gian nằm viện trung bình………………………………….…..… 28
Bảng 3.5. Các thuốc CTC được sử dụng………………………………………… 29
Bảng 3.6. Sự thay đổi thuốc CTC………………………………………………... 30
Bảng 3.7. Các phác đồ điều trị được sử dụng…………………………….……… 30
Bảng 3.8. Các thuốc hỗ trợ điều trị triệu chứng tâm thần……………………….. 31
Bảng 3.9. Thuốc điều trị bệnh mắc kèm…………………………………….…... 32
Bảng 3.10. Các liệu pháp điều trị phối hợp…………………………………….... 33
Bảng 3.11. Kết quả điều trị của bệnh nhân……………………………….……... 33
Bảng 3.12. Tính hợp lý về liều dùng thuốc CTC……………………….……..… 36
Bảng 3.13. Tính hợp lý về thời điểm dùng thuốc CTC………………………….. 37
Bảng 3.14. Các cặp TTT có YNLS ghi nhận trong bệnh án…………….…….… 37


DANH MỤC ĐỒ THỊ
Hình 3.1. Thời gian mắc bệnh…………………………………….……….…….. 27
Hỉnh 3.2. Các bệnh lý mắc kèm………………………………………..…..……. 28
Hình 3.3. Tính hợp lý trong lựa chọn thuốc CTC ban đầu………….………...… 34
Hình 3.4. Thời điểm thay đổi thuốc CTC……………………………………...… 35
Hình 3.5. Tính hợp lý trong thay đổi thuốc CTC……………………….……..… 35


ĐẶT VẤN ĐỀ
Sức khỏe tâm thần là một trong những nội dung định nghĩa về sức khỏe của
Tổ chức Y tế thế giới (WHO), chăm sóc sức khỏe tâm thần chính là một phần cần
thiết và chính yếu của việc chăm sóc sức khỏe tồn diện. Trong đó, rối loạn trầm cảm
(RLTC) là bệnh lý tâm thần thường gặp, đứng hàng thứ hai trong các bệnh lý tâm
thần [4]. Biểu hiện đặc trưng là khí sắc trầm, mất mọi quan tâm thích thú, làm ảnh
hưởng cả bản thân lẫn gia đình người mắc bệnh. Theo WHO, trầm cảm chiếm tỷ lệ
5-10% dân số, là căn bệnh gây mất sức lao động đứng hàng thứ tư. Nhưng với tốc độ

gia tăng như hiện nay, dự tính năm 2020, căn bệnh này vượt lên xếp thứ hai, chỉ sau
các bệnh tim mạch [28]. Trầm cảm nếu kéo dài và không được điều trị thì có thể dẫn
đến tự tử. Theo WHO, ước tính trung bình mỗi năm có khoảng 850000 vụ tự tử liên
quan đến trầm cảm [1]. Theo Rouillon, nguy cơ tự sát ở bệnh nhân trầm cảm là 1020% [32]. Ở Mỹ 40-70% số người tự sát là do bị trầm cảm, ở Australia là 70%, ở Việt
Nam theo một số thống kê ban đầu khoảng 20% [23]. Do tính phổ biến và hậu quả
nghiêm trọng của nó, năm 2017 WHO đã chọn “Trầm cảm – hãy cùng trò chuyện”
làm chủ đề chính cho ngày sức khỏe thế giới của năm, nhằm tăng cường nhận thức
của người dân về trầm cảm [33].
Trong điều trị trầm cảm, việc chẩn đoán ban đầu chính xác kết hợp với điều
trị kịp thời có hiệu quả là rất quan trọng. Hiện nay có nhiều liệu pháp khác nhau để
điều trị trầm cảm như: liệu pháp hóa dược, liệu pháp tâm lý, liệu pháp kích thích từ
xun sọ… [4], [34]. Các liệu pháp này có thể phối hợp với nhau hoặc dùng đơn độc,
trong đó liệu pháp hóa dược vẫn được coi là chủ đạo. Các thuốc chống trầm cảm
(CTC) có nhiều nhóm với cơ chế tác dụng khác nhau, nhiều tác dụng không mong
muốn (TDKMM), tương tác thuốc (TTT) có thể xảy ra trong quá trình phối hợp thuốc,
tác dụng của thuốc xuất hiện chậm, điều trị lại phải lâu dài đòi hỏi bệnh nhân cần duy
trì điều trị để phịng ngừa tái phát. Vì vậy, việc lựa chọn thuốc CTC rất khó khăn,
phức tạp, phải căn cứ vào nhiều tiêu chí để đảm bảo điều trị vừa an toàn vừa hiệu
quả.
Bệnh viện Tâm thần tỉnh Yên Bái là cơ sở duy nhất trong tỉnh điều trị các bệnh
lý rối loạn tâm thần. Trong những năm gần đây, tỉ lệ mắc mới, tỉ lệ tái phát trầm cảm

1


tăng cao. Tại bệnh viện đã thực hiện một số đề tài về điều trị trầm cảm: Thực hiện
liệu pháp kích hoạt hành vi trên bệnh nhân trầm cảm điều trị nội trú năm 2019; Mô
tả đặc điểm lâm sàng, nhận xét kết quả điều trị đối với bệnh nhân trầm cảm được
quản lý, điều trị tại xã Vĩnh Kiên, huyện Yên Bình, tỉnh Yên Bái năm 2019. Thực tế
này cho thấy điều trị RLTC đang rất được quan tâm tại đơn vị. Tuy nhiên, đến nay

chưa có nghiên cứu nào về sử dụng thuốc CTC. Với mong muốn góp phần vào việc
sử dụng hiệu quả thuốc CTC để từ đó nâng cao chất lượng điều trị cho người bệnh
tại bệnh viện, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng
thuốc chống trầm cảm trên bệnh nhân trầm cảm tại Bệnh viện Tâm thần tỉnh
Yên Bái năm 2018-2019” với các mục tiêu sau:
1. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc chống trầm cảm trên bệnh nhân trầm cảm
điều trị nội trú tại Bệnh viện Tâm thần tỉnh Yên Bái năm 2018-2019.
2. Phân tích tính hợp lý trong sử dụng thuốc chống trầm cảm trên bệnh nhân
trầm cảm điều trị nội trú tại Bệnh viện Tâm thần tỉnh Yên Bái giai đoạn trên.

2


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về bệnh trầm cảm
1.1.1. Khái niệm về trầm cảm
Trầm cảm là một trạng thái bệnh lý của cảm xúc, biểu hiện bằng quá trình ức
chế toàn bộ hoạt động tâm thần. Theo phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10),
trầm cảm điển hình thường được biểu hiện bằng khí sắc trầm, mất mọi quan tâm hay
thích thú, giảm năng lượng dẫn tới tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt động, tồn tại trong
khoảng thời gian ít nhất là 2 tuần. Ngồi ra, cịn có các triệu chứng khác như giảm sự
tập trung chú ý, giảm tính tự trọng và lịng tự tin, ý tưởng bị tội và khơng xứng đáng,
nhìn vào tương lai ảm đạm bi quan, ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát, rối loạn
giấc ngủ, ăn ít ngon miệng…[9], [34].
1.1.2. Dịch tễ học trầm cảm
1.1.2.1. Trên thế giới
Trầm cảm là một tình trạng bệnh lý có tỷ lệ gặp cao ở các nước trên thế giới.
Nhiều nghiên cứu đã được triển khai nhằm xác định bệnh lý này.
Theo thống kê của một số nước châu Âu, RLTC dao động từ 3-4% dân số.
Một nghiên cứu ở Ucraina của Tintle N (2011) cho kết quả 14,4% nữ và 7,1% nam

độ tuổi từ 50 trở lên bị trầm cảm [48].
Tại Mỹ, tỷ lệ mắc trầm cảm suốt đời là 16,2% (32,6-35,1 triệu người trưởng
thành) và tỷ lệ mắc trầm cảm trong 12 tháng là 6,6% (13,1-14,2 triệu người trưởng
thành) [44].
Ở Canada, theo Scott B Patten (2006), tỷ lệ trầm cảm chung trong cả cuộc đời
là 12,2%, trầm cảm trong năm là 4,8%. Tỷ lệ trầm cảm ở nữ 5%, nam 2,9% [47].
Ở các nước châu Á - Thái Bình Dương, theo Chiu E (2004), tỷ lệ mắc trầm
cảm trong năm từ 1,7-6,7% và tỷ lệ mắc trong cả cuộc đời từ 1,1-19,9%, trung bình
3,7% thấp hơn nhiều khu vực trên thế giới [36].
Ở Australia, một số cơng trình nghiên cứu cho thấy trầm cảm chiếm tới 2030% dân số, trong đó 3-4% là trầm cảm vừa và nặng.
Ở Trung Quốc, nghiên cứu tại các trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu, tỷ lệ
trầm cảm gặp 4,8-8,6% [23].

3


Tuổi khởi phát nhìn chung từ 20-50 tuổi, tỷ lệ mắc cao nhất từ 25-44 tuổi. Tỷ
lệ trầm cảm ở tuổi 65 trở lên khoảng 10-15%, có xu hướng tăng ở giai đoạn đầu của
tuổi già và giảm sau tuổi 75. Về giới, nhiều thống kê cho thấy trầm cảm gặp ở nữ
nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ/nam khoảng 2/1. Ở Mỹ, gặp 5-9% ở nữ và 2-3% ở nam [23].
1.1.2.2. Ở Việt Nam
Từ 2001-2003, ngành Tâm thần điều tra 8 vùng sinh thái khác nhau với sự
giúp đỡ của bộ câu hỏi CIDI kết hợp khám lâm sàng và test Beck cho thấy, trầm cảm
chiếm 2,8% dân số [16]. Theo kết quả điều tra dịch tễ học một số bệnh tâm thần
thường gặp của Chương trình Quốc gia chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng, tỷ lệ
trầm cảm chiếm khoảng 3,8% dân số. RLTC gặp ở nữ nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ/nam
là khoảng 2/1. Lứa tuổi thường gặp RLTC là 25-44 tuổi [2].
Theo Lương Bạch Lan (2009), tỷ lệ mắc trầm cảm ở các bà mẹ sau sinh là
11,6%, các yếu tố liên quan làm gia tăng tỷ lệ trầm cảm như thời gian nằm viện của
con trên 30 ngày, không khỏe khi mang thai, tử vong sơ sinh [19].

Nguyễn Văn Siêm (2010) nghiên cứu tại xã Quất Động, Thường Tín, Hà Nội
cho thấy tỷ lệ mắc RLTC là 8,4% ở dân số trên 15 tuổi. Tỷ lệ nữ/nam là 5/1. Tỷ lệ
mắc ở độ tuổi 30-59 là 58,2%, từ 60 tuổi trở lên là 36,9% [25].
Nguyễn Thanh Cao nghiên cứu tỷ lệ mắc trầm cảm ở người trưởng thành tại
phường Sông Cầu, thị xã Bắc Kạn năm 2011 là 4,3%, nữ 8,3%, nam 1,6% [10].
Cao Văn Tuân và Tạ Đình Cao nghiên cứu 6643 người trưởng thành tại xã Hà
Lộc của tỉnh Phú Thọ năm 2018 đã xác định được tỷ lệ mắc RLTC ở người trưởng
thành là 3,7%, nữ cao gấp 3,6 lần nam giới (nữ: 5,8%; nam: 1,6%) [33].
1.1.3. Bệnh nguyên, bệnh sinh rối loạn trầm cảm
Cho đến nay, bênh nguyên bệnh sinh RLTC cịn chưa được sáng tỏ hồn tồn.
Vì vậy, có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh nhưng chưa có giả thuyết nào riêng
nó có giải thích đầy đủ và loại trừ được các giả thuyết khác.
1.1.3.1. Giả thuyết về yếu tố di truyền
Các giả thuyết hiện đại căn cứ cả vào rối loạn gen di truyền (thể hiện trong các
nghiên cứu về gen) và rối loạn cơ chế đáp ứng thần kinh. Vai trò của gen di truyền
trong bệnh rối loạn cảm xúc được thể hiện qua các nghiên cứu về gia đình, về trẻ sinh

4


đôi và nghiên cứu về phân tử. Các nghiên cứu về gia đình cho thấy 50% số bệnh nhân
RLTC có ít nhất một người cha hoặc mẹ mắc RLTC. Nếu cha hoặc mẹ mắc RLTC thì
25% con cái họ mắc bệnh. Nếu cả bố mẹ cùng mắc bệnh thì 50-75% các trường hợp có
con cái mắc RLTC. Nghiên cứu trên các cặp sinh đôi cùng trứng cho thấy tỷ lệ RLTC là
50%, cịn ở các cặp sinh đơi khác trứng tỷ lệ này là 10-15%. Một số nghiên cứu sâu hơn
về gen cho biết, có thể xác định được một số điểm đặc biệt về gen trên các nhiễm sắc
thể X, XI ở các gia đình có RLTC [4], [5], [7].
1.1.3.2. Giả thuyết về rối loạn các chất hóa học dẫn truyền thần kinh
Người ta thấy có tổn thương đa dạng nhiều hệ thống dẫn truyền thần kinh ở
các vùng khác nhau của não, các tổn thương này là nguyên nhân gây ra các RLTC.

Giả thuyết về monoamin có nguồn gốc từ sự quan sát reserpin, chất làm giảm
monoamin của não, gây ra các RLTC, biểu hiện bằng sự thay đổi thụ cảm thể đặc biệt
và thay đổi các thụ cảm thể nói chung.
- Giả thuyết về serotoninergic:
RLTC là hậu quả của giảm nồng độ serotonin (5-hydroxy tryptamin-5HT) ở
khe sinap và đã nhấn mạnh các đặc điểm sau:
+ Tác dụng chống trầm cảm, đặc biệt là ức chế biệt định của thụ thể serotonin.
+ Giảm thụ cảm thể 5-HT2 sau khi điều trị bằng thuốc CTC.
+ Giảm chuyển hóa serotonin trong dịch não tủy của người tự sát.
+ Giảm tryptophan (tiền chất của serotonin) trong huyết tương của bệnh nhân RLTC.
+ Giảm đáp ứng với prolactin trong điều trị bằng dẫn chất của serotonin như
L-tryptophan và D-phenfluramin [7].
- Giả thuyết về nor-epinephrin:
Người ta cho rằng nor-epinephrin giảm trong trầm cảm. Các thuốc như
imipramin, desipramin làm ức chế sự tái hấp thu nor-epinephrin ở tế bào tiền tiếp hợp
làm tăng lượng nor-epinephrin ở khe, có tác dụng CTC khẳng định vai trị của norepinephrin trong trầm cảm. Người ta cịn nói đến vai trò của thụ thể α2 adrenergic
tiền tiếp hợp mà khi kích thích các thụ thể này sẽ dẫn đến giảm lượng epinephrin
phóng thích ra [6].
- Giả thuyết về dopaminergic:

5


Một số nghiên cứu vai trò của dopamin trong RLTC đã chỉ ra mối liên quan
giữa tổn thương các nhân thần kinh (như bệnh Parkinson) với RLTC và được thể
hiện:
+ Mất chức năng của dopamin có thể là nguyên nhân mất chức năng
serotoninergic.
+ Một số thuốc tăng dẫn truyền thần kinh dopaminergic thúc đẩy sự xuất hiện
của một số cơn rối loạn hưng cảm, qua đó cho thấy tăng dopamin trong rối loạn hưng

cảm và giảm dopamin trong RLTC [7].
1.1.3.3. Giả thuyết về rối loạn nội tiết
Một số cơ sở của giả thuyết này dựa trên RLTC hay gặp ở phụ nữ, các giai đoạn
thường xuất hiện vào thời kỳ dậy thì, có thai, sau đẻ, rối loạn kinh nguyệt… Rối loạn
trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận được cho rằng có liên quan đến RLTC.
Bên cạnh đó, vai trị của nội tiết tố giáp trạng như TSH, TRH và T3 - T4 cũng được nêu
lên trong quan điểm về bệnh sinh của RLTC [5].
1.1.3.4. Giả thuyết về yếu tố môi trường, tâm lý - xã hội
Những sự kiện sống mang tính chất stress (sự mất mát, chia ly, mất việc, sự
tổn thương xúc phạm nặng nề… ) như là một yếu tố khởi phát đối với RLTC. Trong
đó sự mất mát do chết chóc hoặc chia ly có tầm quan trọng đặc biệt, nhất là ở thời
thơ ấu. Hơn nữa các stress xẩy ra trong gia đình, xã hội có ảnh hưởng đến sự phục
hồi, tái phát của các giai đoạn RLTC [5].
Theo S. Freud, đối tượng tự u mếm mình như trẻ con, khơng thể chấp nhận
cảm giác thù địch của bố mẹ, do đó xuất hiện sự thù địch của chính bản thân mình và
đã biểu hiện bằng các RLTC. Thuyết này cho rằng, khi cịn trẻ con do khơng được
chăm sóc tốt, mất tình u thương, con người có thể bị RLTC.
Theo Beck, RLTC là kết quả của quá trình nhận thức sai lầm, quá trình này là
nguyên nhân gây nên các căng thẳng về tư duy và dẫn đến RLTC [7].
1.1.4. Các triệu chứng điển hình của trầm cảm
- Ba triệu chứng chính:
1) Khí sắc trầm: khí sắc thay đổi ít từ ngày này sang ngày khác và thường
không tương xứng với hồn cảnh, được duy trì trong ít nhất hai tuần.

6


2) Mất mọi quan tâm thích thú trong các hoạt động.
3) Giảm năng lượng và tăng sự mệt mỏi.
- Bẩy triệu chứng phổ biến khác:

1) Giảm sự tập trung chú ý.
2) Giảm tính tự trọng và lịng tự tin, khó khăn trong việc quyết định.
3) Ý tưởng bị tội và khơng xứng đáng.
4) Nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan.
5) Ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát.
6) Rối loạn giấc ngủ.
7) Thay đổi cảm giác ngon miệng (tăng hoặc giảm) với sự thay đổi trọng lượng
cơ thể tương ứng.
- Các triệu chứng cơ thể của trầm cảm:
1) Mất những quan tâm thích thú trong những hoạt động thường ngày gây
thích thú.
2) Mất phản ứng cảm xúc với những sự kiện và môi trường xung quanh thường
làm vui thích.
3) Buổi sáng thức giấc sớm trước 2 giờ so với thường ngày.
4) Trạng thái trầm cảm nặng hơn vào buổi sáng.
5) Có bằng chứng khách quan về sự chậm chạm tâm thần vận động hoặc kích
động (được người khác thấy hoặc kể lại).
6) Giảm những cảm giác ngon miệng.
7) Sút cân (5% hoặc nhiều hơn trọng lượng cơ thể so với tháng trước).
8) Mất hoặc giảm hưng phấn tình dục rõ rệt.
- Các triệu chứng loạn thần: hoang tưởng, ảo giác, sững sờ [5], [34].

7


1.1.5. Phân loại trầm cảm
Theo ICD-10, trầm cảm được phân loại như sau [30]:
Bảng 1.1. Phân loại RLTC theo ICD-10
F32.0


Giai đoạn trầm cảm nhẹ

F33.0

RLTC tái diễn, hiện tại giai đoạn
nhẹ

F32.1

Giai đoạn trầm cảm vừa

F33.1

RLTC tái diễn, hiện tại giai đoạn
vừa

F32.2

Giai đoạn trầm cảm nặng
khơng có các triệu chứng F33.2
loạn thần

RLTC tái diễn, hiện tại giai đoạn
nặng khơng có các triệu chứng
loạn thần

F32.3

Giai đoạn trầm cảm nặng có
F33.3

các triệu chứng loạn thần

RLTC tái diễn, hiện tại giai đoạn
nặng có các triệu chứng loạn thần

F32.8

Giai đoạn trầm cảm khác

RLTC tái diễn, hiện tại thuyên
giảm

F32.9

Giai đoạn trầm cảm, không
F33.8
biệt định

F33.4

F33.9

Các RLTC tái diễn khác
RLTC tái diễn, không biệt định

1.2. Đại cương về thuốc chống trầm cảm
1.2.1. Lịch sử phát triển của thuốc chống trầm cảm
Năm 1957, Thomas Kuhn phát hiện tính chất CTC của imipramin, một thuốc
CTC ba vịng có cấu trúc hóa học gần giống thuốc chống loạn thần phenothiazin.
Cùng năm đó, từ quan sát lâm sàng thấy rằng iproniazid có tác dụng làm tăng

khí sắc ở một số bệnh nhân dùng thuốc này (1958), Nathan Kline lần đầu tiên đã
nghiên cứu sử dụng và báo cáo hiệu quả của thuốc ức chế enzym monoamin oxydase
(IMAO) trong điều trị trầm cảm [13].
Đến năm 1988, fluoxetin trở thành thuốc ức chế chọn lọc thu hồi serotonin
(SSRI) đầu tiên được cơ quan quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp
nhận cho lưu hành tại thị trường Mỹ. Sau đó, các thuốc SSRI khác được phát hiện,
có cùng đặc tính cơ bản của fluoxetin [41].

8


1.2.2. Phân loại thuốc chống trầm cảm
1.2.2.1. Theo cơ chế tác dụng
Hiện nay trên thị trường có nhiều loại thuốc CTC, các thuốc này khác nhau về
cơ chế tác dụng, mức độ điều trị và TDKMM. Tiếp cận phân loại thuốc theo cơ chế
tác dụng, có các nhóm thuốc sau [13], [29]:
Bảng 1.2. Phân loại thuốc CTC theo cơ chế tác dụng
Nhóm thuốc

Cơ chế tác dụng

Ức chế monoamin

IMAO khơng chọn lọc

oxydase (IMAO)

IMAO chọn lọc
Ức chế tái hấp thu


vòng (TCA)

noradrenalin và serotonin

hấp thu serotonin
(SSRI)
Ức chế tái hấp thu
serotonin và
noradrenalin (SNRI)
Các thuốc khác

Phenelzin, isocarboxazid,
tranylcypromin
Moclobemid, toloxaton

Chống trầm cảm ba

Ức chế chọn lọc tái

Các thuốc

Amitriptylin, imipramin,
nortriptylin, trimipramin,
desipramin…

Ức chế chọn lọc tái hấp

Fluoxetin, fluvoxamin,

thu serotonin


paroxetin, sertralin…

Ức chế tái hấp thu
serotonin và noradrenalin
Tác dụng theo các cơ chế
khác nhau

Venlafaxin, milnacipran…
Amoxapin, maprotilin,
trazodon, nefazodon,
mirtazapin, bupropion…

9


1.2.2.2. Theo tác dụng lâm sàng
Bảng 1.3. Phân loại thuốc CTC theo tác dụng lâm sàng
Đặc tính

CTC hoạt hóa

Tên thuốc
Cực
hoạt
hóa

IMAO
Amineptin
Viloxazin

Quinupramin
Desipramin
Protriptylin

CTC trung gian

Metapramin
Nortriptylin
Imipramin
Clomipramin
Oxafloran
Demexiptylin
Propizepin
Dosulepin
Amoxapin
Tianeptin

CTC yên dịu

Butriptylin
Doxepin
Dibenzepin
Opipramol
Noxiptylin
Trazodon
Amitriptylin
Maprotilin
Mianserin
Mirtazapin
Trimipramin


Cực
yên
dịu

Theo thứ tự từ trên xuống dưới, tính n dịu ngày càng tăng, ví dụ: amitriptylin
có tính an dịu hơn nhiều so với IMAO. Từ dưới lên trên theo thứ tự, các thuốc có tính
hoạt hóa ngày càng tăng, như vậy IMAO là thuốc CTC có tính hoạt hóa mạnh nhất.
Các thuốc CTC trung gian có tác dụng vừa hoạt hóa, vừa yên dịu [13].

10


1.2.3. Đặc điểm các nhóm thuốc CTC
1.2.3.1. Thuốc ức chế monoamin oxydase (IMAO)
Dược động học:
Hấp thu tốt qua đường tiêu hóa, có tác dụng CTC sau 1-2 tuần dùng thuốc.
Chuyển hóa ở gan, thải trừ chủ yếu qua nước tiểu.
Cơ chế tác dụng:
Enzym MAO có nhiều trong ty thể ở não (MAOA) và ở các mô như gan, ruột,
phổi, mạch máu… (MAOB).
IMAO không chọn lọc tác dụng lên cả MAOA và MAOB làm tăng các chất
trung gian hóa học ở cả trung ương và ngoại vi. Vì vậy, gây nhiều tác dụng không
mong muốn. IMAO chọn lọc chỉ tác dụng lên MAOA mà khơng tác dụng lên MAOB
nên ít tác dụng phụ và độc tính hơn.
Chỉ định:
Các trạng thái trầm cảm, đặc biệt có hiệu quả trong ám ảnh sợ khoảng rộng
với các cơn hoảng loạn, rối loạn stress sau sang chấn, rối loạn hành vi ăn uống, hội
chứng đau.
Chống chỉ định:

Mẫn cảm với thuốc, suy gan, bệnh tim mạch, bệnh động kinh.
Tác dụng khơng mong muốn:
So với các nhóm thuốc CTC khác, các thuốc IMAO không chọn lọc gây ADR
nhiều và nặng hơn nên ngày nay ít dùng. IMAO chọn lọc ít ADR hơn.
Thuốc thường gây kích thích, mất ngủ, thao cuồng, lũ lẫn, ảo giác, run cơ, co
giật, hạ huyết áp thế đứng, viêm gan, tổn thương tế bào gan.
Tương tác thuốc:
Dùng kết hợp với các thuốc sau sẽ gây tương tác bất lợi: TCA, SSRI, thuốc
cường α-adrenergic và cường giao cảm gián tiếp, rượu, thức ăn chứa tyramin [3],
[29].

11


1.2.3.2. Thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA)
Dược động học:
Thuốc hấp thu khơng hồn tồn qua đường tiêu hóa. Liên kết với protein huyết
tương trên 90%. Chuyển hóa ở gan tạo thành các chất chuyển hóa có hoạt tính mạnh
hơn chất mẹ. Thời gian bán thải từ 15-50 giờ. Thải trừ chủ yếu qua nước tiểu.
Cơ chế tác dụng:
Ức chế thu hồi noradrenalin và serotonin về các hạt dự trữ ở ngọn dây thần
kinh, làm tăng nồng độ các chất này ở khe sinap, làm tăng phản ứng với receptor ở
màng sau sinap nên có tác dụng CTC.
Tác dụng CTC xuất hiện chậm (sau 10-20 ngày dùng thuốc) và kéo dài. Dấu
hiệu sớm của hiệu quả CTC là trở lại ăn ngon miệng.
Chỉ định:
Trạng thái trầm cảm các loại (nội và ngoại sinh), trạng thái sầu uất. Đau do
nguyên nhân thần kinh. Đái dầm ở trẻ em trên 6 tuổi và người lớn.
Chống chỉ định:
Mẫn cảm với thuốc, hoang tưởng, ảo giác, rối loạn tim mạch, xơ vữa động

mạch, động kinh, bệnh glaucom, nghiện rượu, người cao tuổi.
Tác dụng không mong muốn:
Rối loạn thần kinh và tâm thần như: Hoang tưởng, ảo giác, ác mộng, lo lắng,
lú lẫn, mất thăng bằng, run, co giật… thường gặp khi mới điều trị.
Rối loạn thần kinh thực vật: Tụt huyết áp khi đứng, khơ miệng, táo bón, nhìn
mờ, bí tiểu…
Rối loạn chuyển hóa: Thèm ăn, ăn vô độ, tăng cân.
Tương tác thuốc:
Với thuốc IMAO: Làm tăng tác dụng tăng huyết áp, sốt cao, hoang tưởng, co
giật, hơng mê. Vì vậy, khơng phối hợp 2 thuốc này với nhau. Nếu cần đổi sang điều
trị bằng thuốc IMAO thì phải ngừng thuốc CTC ba vịng ít nhất là 2 tuần.
Với rượu và các thuốc ức chế thần kinh trung ương: Gây tăng tác dụng an thần,
gây ngủ, nên phải thận trọng với người lái xe và vận hành máy móc.

12


Với các thuốc kháng cholinergic, kháng histamin H1, thuốc điều trị Parkinson
dễ gây tác dụng hủy muscarinic (táo bón, khơ miệng, bí tiểu…) [3], [13], [29].
1.2.3.3. Thuốc ức chế chọn lọc thu hồi serotonin (SSRI)
Dược động học:
Hấp thu tốt qua đường tiêu hóa, chuyển hóa ở gan. Thải trừ qua nước tiểu.
Cơ chế tác dụng:
Ức chế chọn lọc thu hồi serotonin về ngọn sợi thần kinh, gây hoạt hóa tâm
thần nên có tác dụng CTC.
Chỉ định:
Các trạng thái trầm cảm, các trạng thái rối loạn tâm thần (rối loạn giấc ngủ,
cơn hoảng sợ, rối loạn ám ảnh cưỡng bức, rối loạn ăn uống).
Tác dụng khơng mong muốn:
Thuốc có thể gây các biểu hiện thống qua như rối loạn tiêu hóa (buồn nôn,

tiêu chảy, chán ăn), mất ngủ, sốt nhẹ, vã mồ hơi, chóng mặt, run, bồn chồn đứng ngồi
khơng n.
Khi phối hợp với thuốc IMAO có thể gây hội chứng serotonin.
Ngồi ra, thuốc cịn gây tăng tỷ lệ tự sát, hành vi bạo lực ở bệnh nhân dùng
thuốc. Vì vậy, trong khi điều trị phải giám sát chặt chẽ bệnh nhân [13], [29].
Ưu điểm:
- Hiệu quả CTC ngang với thuốc TCA.
- Do thuốc không ức chế adrenergic, hầu như không kháng cholineric nên ít
gây ADR trên tim, mạch và huyết áp hơn thuốc TCA và thuốc IMAO.
- Thuốc ít gây tương tác với thức ăn, đồ uống và độc tính cấp thường nhẹ.
- Dễ dung nạp hơn các thuốc TCA, IMAO và ít độc hơn khi dùng liều q cao.
Vì vậy, hiện nay nhóm thuốc này hay được sử dụng hơn [6], [7], [13], [18],
[29].
1.2.3.4. Thuốc ức chế thu hồi serotonin và noradrenalin (SNRI)
Có tác dụng ức chế thu hồi serotonin và noradrenalin. Thuốc khơng có tác
dụng chẹn thụ cảm thể H1, acetylcholin-M và thụ cảm thể noradrenalin α-1, α-2 như
các thuốc TCA. Khơng có tác dụng gây an dịu.

13


Các thuốc SNRI có tác dụng phụ gần giống như các thuốc SSRI [13].
Venlafaxin:
Dược động học: Hấp thu dễ qua đường tiêu hóa, chuyển hóa chủ yếu qua gan
tạo thành chất chuyển hóa có hoạt tính.
Chỉ định: Bệnh trầm cảm, các bệnh lo âu.
Chống chỉ định: Mẫn cảm với thuốc; các trường hợp nguy cơ cao loạn nhịp
tim, tăng huyết áp khơng kiểm sốt được; khơng kết hợp với IMAO.
TDKMM: Ít tác dụng phụ, có thể gây tăng huyết áp, cần thận trọng khi dùng
cho các bệnh nhân bị rối loạn tim mạch [8].

1.2.3.5. Các thuốc CTC khác
Các thuốc trong nhóm đều có tác dụng CTC nhưng có cơ chế tác dụng và một
số đặc điểm tác dụng khác nhau.
❖ Mirtazapin:
Dược động học: Hấp thu nhanh và gần như hoàn tồn qua đường tiêu hóa.
Chuyển hóa mạnh bước đầu ở gan. Thải trừ qua nước tiểu và phân.
Cơ chế tác dụng: Đối kháng thụ thể serotonin và α-adrenergic, làm tăng
phóng thích serotonin và noradrenalin ở khe sinap, do đó kích thích vỏ não làm cải
thiện các triệu chứng trầm cảm.
Chỉ định: Điều trị các đợt trầm cảm nặng.
Chống chỉ định: Quá mẫn với thuốc, sử dụng IMAO trong vòng 10 ngày trước
đó.
TDKMM: Ít tác dụng phụ, có thể gặp tăng cân, chóng mặt, nhức đầu, buồn
ngủ… [8].
❖ Mianserin: Ức chế receptor α2 trước sinap của hệ adrenergic trên thần
kinh trung ương. Không ức chế tái thu hồi noradrenalin mà làm tăng giải phóng
noradrenalin.
❖ Trazodon: Ức chế tái thu hồi serotonin tại hệ serotoninergic. Ức chế α1
adrenergic làm giảm trương lực co mạch trung ương và α2 trước sinap như mianserin
nhưng yếu hơn [3].

14


1.2.4. Một số điểm cần lưu ý khi dùng các thuốc CTC
- Liều thuốc phải chỉ định đủ cho từng trường hợp, theo nguyên tắc tăng dần,
đạt hiệu quả thì duy trì, sau đó giảm dần đến liều tối thiểu.
- Giờ uống thuốc tùy thuộc từng loại thuốc, các thuốc CTC kích thích có thể
gây mất ngủ, khơng nên uống sau 17 giờ. Ngược lại, các thuốc CTC yên dịu dễ gây
buồn ngủ, nên cho uống một lần vào buổi tối.

- Theo dõi tiến triển các triệu chứng trầm cảm và xác định các TDKMM. Cần
giám sát mạch, huyết áp, thời lượng và chất lượng giấc ngủ, thể trọng, trạng thái chú
ý, tiến triển của khí sắc, trạng thái ức chế.
- Thời gian phát huy tác dụng của các thuốc CTC là 10-15 ngày, có khi dài
hơn, cho nên ít nhất phải sau 3-4 tuần điều trị mới nên khẳng định là thuốc khơng có
kết quả.
- Sau khi có kết quả khí sắc trở lại bình thường, cần duy trì liều điều trị trong
nhiều tháng [7], [13].
1.3. Điều trị trầm cảm
1.3.1. Nguyên tắc điều trị trầm cảm
- Mục tiêu:
+ Điều trị nguyên nhân dẫn đến trầm cảm (nếu có).
+ Làm giảm và mất hồn tồn các triệu chứng.
+ Phịng ngừa tái phát và tái diễn trầm cảm.
- Tiến trình điều trị: Cần phải chẩn đốn chính xác, đánh giá mức độ trầm
trọng, nguy cơ tự sát, chỉ định nhập viện tuyệt đối với RLTC mức độ nặng đặc biệt
trầm cảm có ý tưởng tự sát, nếu RLTC mức độ nhẹ có thể điều trị ngoại trú; chọn
nhóm thuốc, loại thuốc CTC thích hợp; cho thuốc đủ liều; tiếp tục duy trì điều trị sau
khi đã thanh tốn hết các triệu chứng.
+ Điều trị tấn công giai đoạn cấp để thanh tốn các triệu chứng từ 2-4 tháng. Điều
trị duy trì để phòng ngừa tái phát trầm cảm từ 4-6 tháng. Điều trị phòng ngừa tái diễn
trầm cảm dài ngắn khác nhau phụ thuộc vào trạng thái bệnh. Đối với RLTC tái diễn
khuyến cáo thời giai điều trị dự phòng tái cơn từ 6 tháng đến 2 năm.

15


+ Tùy từng trường hợp phối hợp thuốc CTC với thuốc bình thần, thuốc an thần
kinh, thuốc chỉnh khí sắc, liệu pháp sốc điện, liệu pháp tâm lý… nếu cần thiết [5],
[34].

1.3.2. Các liệu pháp điều trị
Liệu pháp tâm lý: Là liệu pháp rất cần thiết ngay cả khi liệu pháp hóa dược
đang được sử dụng, chủ yếu trong đợt điều trị.
Các liệu pháp tâm lý như: liệu pháp kích hoạt hành vi, liệu pháp nhận thức,
liệu pháp gia đình, liệu pháp cá nhân, liệu pháp thư giãn luyện tập... Mỗi trường hợp
có thể kết hợp can thiệp nhiều liệu pháp để đạt hiệu quả tối ưu.
Liệu pháp hóa dược: Các thuốc CTC điều chỉnh số lượng và hoạt tính các chất
dẫn truyền thần kinh (serotonin, noradrenalin…) đang bị rối loạn để điều trị trầm cảm.
Trầm cảm có thể khơng đáp ứng với thuốc này vẫn có thể đáp ứng với thuốc chống
trầm cảm khác.
Liệu pháp kích thích từ xuyên sọ: Được chỉ định ưu tiên cho các trường hợp
trầm cảm nhẹ và vừa. Cần tuân thủ chặt chẽ chỉ định và chống chỉ định để hạn chế tai
biến khi tiến hành can thiệp.
Liệu pháp sốc điện: Được chỉ định ưu tiên trong các trường hợp trầm cảm
nặng có ý tưởng và hành vi tự sát, trầm cảm kháng thuốc, các liệu pháp điều trị trầm
cảm khác khơng có kết quả. Cần tuân thủ chống chỉ định để phòng ngừa tai biến xảy
ra trong khi sốc điện [5], [34].
1.3.3. Lựa chọn thuốc trong liệu pháp hóa dược
Hiệu quả điều trị của các thuốc CTC nói chung là tương đương giữa và trong
các nhóm, việc lựa chọn ban đầu của một thuốc CTC phần lớn dựa vào tác dụng phụ
dự đoán, tính an tồn, khả năng dung nạp, đặc tính dược lý của thuốc (thời gian bán
hủy, tương tác thuốc…), đáp ứng với điều trị trước đó, chi phí, bệnh lý mắc kèm, loại
RLTC, tuổi bệnh nhân [5], [7], [35].
Bệnh nhân có lo âu hoặc khơng ngủ được thì dùng thuốc ưu thế tác dụng yên
dịu như amitriptylin, doxepin [5], [7].
Theo Hiệp hội tâm thần Hoa Kỳ (APA) 2010, lựa chọn tối ưu ban đầu trên hầu
hết bệnh nhân là các thuốc SSRI, SNRI, mirtazapin hoặc bupropion, IMAO không

16