BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN QUANG HUY

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ARV VÀ TN THỦ ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS CỦA
BỆNH NHÂN TẠI PHÒNG KHÁM 75, TRUNG
TÂM Y TẾ THỊ XÃ MƯỜNG LAY,
TỈNH ĐIỆN BIÊN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN QUANG HUY

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ARV VÀ TN THỦ ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS CỦA
BỆNH NHÂN TẠI PHÒNG KHÁM 75, TRUNG
TÂM Y TẾ THỊ XÃ MƯỜNG LAY,
TỈNH ĐIỆN BIÊN
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Dược lý - Dược lâm sàng
MÃ SỐ: CK 60720405
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Hoàng Anh
Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội

Trung tâm y tế thị xã Mường Lay
Thời gian thực hiện: Từ tháng 7/2020 đến tháng 11/2020

HÀ NỘI 2020


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt q trình học tập và hồn thành luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận
được sự chỉ bảo, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, đồng nghiệp, anh chị và bạn bè.
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:
PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh - Giảng viên Trường Đại học Dược Hà Nội, Giám
đốc Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc;
DS. Nguyễn Hồng Anh và ThS. Trần Ngân Hà - Chuyên viên Trung tâm Quốc
gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc. Những người đã
hướng dẫn, dìu dắt tơi vượt qua những khó khăn và tận tình chỉ bảo cho tơi trong
q trình hồn thành khóa luận này.
Tơi xin chân thành cảm ơn tới Ban Giám hiệu, các giảng viên Trường Đại học
Dược Hà Nội và đặc biệt các các giảng viên trong Bộ môn Dược Lý – Dược lâm
sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội, những người đã giảng dạy và tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu tại trường.
Tôi cũng trân trọng gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc, BS. Lù Thị Vân
Khánh, ĐD. Nguyễn Quang Tiệp, của Phòng khám 75 – Trung tâm Y tế thị xã
Mường Lay - Điện Biên đã tạo điều kiện tốt nhất cho tơi trong thời gian thực hiện
khóa luận tại đây.
Tơi cũng gửi lời cảm ơn vơ hạn tới gia đình, những người đã luôn quan tâm
động viên và là chỗ dựa tinh thần vững chắc để tơi hồn thành tốt nhiệm vụ của
mình trong 2 năm học vừa qua.
Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2020
Học viên


Nguyễn Quang Huy


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG, HÌNH VẼ
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................. 1
TỔNG QUAN........................................................................................ 3
Tổng quan về HIV/AIDS ................................................................................... 3
Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS .............................................................................. 3
Cấu trúc HIV ...................................................................................................... 4
Cơ chế bệnh sinh ................................................................................................ 4
Tổng quan về điều trị ARV tại Việt Nam .......................................................... 5
Mục đích và nguyên tắc điều trị ......................................................................... 5
Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV........................................................................ 5
Phân loại thuốc ARV .......................................................................................... 7
Các phác đồ điều trị ARV cho người lớn ........................................................... 9
Theo dõi độc tính của thuốc ARV .................................................................... 12
Tổng quan về tuân thủ điều trị.......................................................................... 15
Khái niệm, vai trò của tuân thủ điều trị đối với điều trị ARV.......................... 15
Phân loại tuân thủ của bệnh nhân với điều trị ARV ......................................... 16
Các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị..................................................... 16
Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ARV ............................................ 21
Các biện pháp cải thiện tuân thủ điều trị ở bệnh nhân ..................................... 22
Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị ............................................................. 23
Tổng quan về một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị trên thế giới.................. 23
Tổng quan về một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị trên bệnh nhân người lớn
tại Việt Nam .............................................................................................................. 24
Một số đặc điểm về tình hình nhiễm HIV/AIDS và điều trị ARV tại tỉnh Điện
Biên và Trung tâm Y tế thị xã Mường Lay ............................................................... 25

Đặc điểm dịch tễ HIV tại tỉnh Điện Biên ......................................................... 25
Đặc điểm dịch tễ HIV tại thị xã Mường Lay.................................................... 25
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................... 27


Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................... 27
Phương pháp nghiên cứu .................................................................................. 27
Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................... 27
Phương pháp thu thập số liệu ........................................................................... 27
Chỉ tiêu nghiên cứu .......................................................................................... 28
Xử lý số liệu ..................................................................................................... 30
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 31
Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ARV ........................................................... 31
Đặc điểm của bệnh nhân khi bắt đầu điều trị ARV .......................................... 31
Tình hình sử dụng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV ........................... 33
Tình hình duy trì điều trị .................................................................................. 34
Khảo sát tình hình tuân thủ của bệnh nhân đối với điều trị ARV .................... 35
Đặc điểm bệnh nhân có thể ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ........................... 35
Khảo sát tuân thủ điều trị của ĐTNC ............................................................... 42
BÀN LUẬN ......................................................................................... 47
Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ..................................................................... 47
Đặc điểm chung của bệnh nhân ........................................................................ 47
Tình hình sử dụng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị .................................... 48
Về tình hình duy trì điều trị .............................................................................. 50
Khảo sát tình hình tuân thủ điều trị của bệnh nhân đối với điều trị ARV........ 50
Tỷ lệ tuân thủ điều trị ....................................................................................... 51
Các yếu tố có thể liên quan đến tuân thủ điều trị ARV .................................... 51
Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu ................................................................ 56
Ưu điểm của nghiên cứu................................................................................... 56
Hạn chế của nghiên cứu ................................................................................... 57

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ....................................................................................... 58
TÀI LIỆU THAM KHẢO
CÁC PHỤ LỤC


DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
3TC

Lamivudin

ABC

Abacavir

ADR

Phản ứng có hại của thuốc

AIDS

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (Acquired Immune
Deficiency Syndrome)

ALAT

Alanin aminotransferase

AZT

Zidovudin


CBYT

Cán bộ y tế

d4T

Stavudin

ĐTNC

Đối tượng nghiên cứu

ĐTV

Điều tra viên

EFV

Efavirenz

GĐLS

Giai đoạn lâm sàng

HBV

Virus viêm gan B (Hepatitis B virus)

HCV


Virus viêm gan C (Hepatitis C virus)

HIV

Virus gây suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (Human
Immunodeficiency Virus)

LPV/r

Lopinavir/ritonavir

NNRTI

Thuốc ức chế enzym sao chép ngược không nucleosid (Nonnucleoside reverse-transcriptase inhibitor)

NRTI

Thuốc ức chế enzym sao chép ngược nucleosid (Nucleoside reversetranscriptase inhibitor)

NTCH

Nhiễm trùng cơ hội

NVP

Nevirapin

PI


Thuốc ức chế protease (Protease inhibitor)

PK75

Phòng khám 75

TB

Tế bào

TCD4

Tế bào lympho T mang phân tử CD4


TDF

Tenofovir

TDKMM

Tác dụng không mong muốn

TTĐT

Tuân thủ điều trị

THPT

Trung học phổ thông


WHO

Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization )


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV ................................................................5
Bảng 1.2. Phân loại thuốc điều trị HIV/AIDS ...........................................................8
Bảng 1.4. Tương tác của thuốc ARV và cách xử trí .................................................13
Bảng 1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị ARV ............................................14
Bảng 1.6. Các yếu tố làm giảm tỷ lệ tuân thủ điều trị ARV ....................................21
Bảng 3.1. Đặc điểm của bệnh nhân khi bắt đầu điều trị ARV .................................31
Bảng 3.2. Các thuốc dùng tại thời điểm bắt đầu điều trị ...........................................33
Bảng 3.3. Các tương tác thuốc ghi nhận tại trong quá trình điều trị ........................34
Bảng 3.4. Tình hình duy trì điều trị...........................................................................35
Bảng 3.5. Thông tin chung của đối tượng tham gia phỏng vấn ................................36
Bảng 3.6. Đặc điểm điều trị ARV của đối tượng tham gia phỏng vấn .....................37
Bảng 3.7 Tỷ lệ sử dụng rượu, bia và ma túy theo giới của ĐTNC ...........................38
Bảng 3.8. Kiến thức của ĐTNC về điều trị ARV .....................................................39
Bảng 3.9. Thông tin về yếu tố cung cấp dịch vụ tại PK75........................................40
Bảng 3.10. Thông tin về yếu tố hỗ trợ tại nhà của ĐTNC ........................................41
Bảng 3.11. Kết quả đánh giá tuân thủ uống thuốc ....................................................42
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu học và TTĐT ARV ...............43
Bảng 3.13. Các yếu tố về đặc điểm điều trị liên quan đến TTĐT ............................44
Bảng 3.14. Ảnh hưởng của sử dụng rượu, bia, ma túy liên quan đến TTĐT ...........45
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa kiến thức điều trị ARV và TTĐT ARV ..................45
Bảng 3.16. Ảnh hưởng của các yếu tố dịch vụ, hỗ trợ liên quan đến TTĐT ............46
DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1. Quy trình tiếp cận bệnh nhân và thu thập số liệu ......................................28



ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, với sự không ngừng gia tăng số người nhiễm HIV và số người
chuyển sang giai đoạn AIDS, cơng tác chăm sóc và điều trị người nhiễm HIV/AIDS
ngày càng trở nên cấp thiết. Mặc dù, đã có nhiều cố gắng nhưng tính đến thời điểm
hiện tại y học vẫn chưa tìm ra được phương thuốc loại bỏ hoàn toàn HIV ra khỏi
người bệnh. Để chống lại sự nhân lên của HIV và kéo dài cuộc sống cho người
bệnh, vũ khí quan trọng nhất hiện nay là thuốc kháng retrovirus (ARV) [1].
Những nghiên cứu gần đây cho thấy điều trị ARV cho người nhiễm HIV là
liệu pháp dự phòng lây nhiễm tốt, làm giảm tử vong do AIDS và cả các bệnh liên
quan đến AIDS trên toàn cầu từ 1,5 triệu năm 2010 xuống còn 1,1 triệu vào năm
2015. Cuối năm 2019, số bệnh nhân được điều trị ARV là 142.000 người, đạt
khoảng 70% số nhiễm HIV trong cộng đồng [9]. Điều trị ARV là quá trình liên tục
kéo dài suốt cuộc đời và đòi hỏi sự tuân thủ điều trị tuyệt đối. Qua đó giúp duy trì
nồng độ thuốc ARV trong máu nhằm ức chế tối đa sự nhân lên của HIV, đủ thời
gian cho phép hệ miễn dịch được phục hồi, từ đó phịng ngừa các bệnh nhiễm trùng
cơ hội, cải thiện chất lượng sống cho người bệnh và tăng tỷ lệ sống sót [1].
Ca nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện trên địa bàn tỉnh Điện Biên năm 1998.
Tính đến ngày 30/11/2019 lũy tích các trường hợp nhiễm HIV là 7.392 trường hợp,
trong đó cịn sống quản lý được 3.448 người. Bệnh nhân AIDS còn sống là 1.639
người; lũy tích tử vong là 3.784 người. Hiện nay 10/10 huyện/thị xã/thành phố; và
121/129 xã, phường, thị trấn trên địa bàn tỉnh có người nhiễm HIV/AIDS. Tỷ lệ
người nhiễm HIV còn sống quản lý được trên dân số là 0,59%. Tình hình số lượng
bệnh nhân điều trị ngày một tăng và nhiều bệnh nhân thường xuyên đi lao động ở
tỉnh ngồi gây khơng ít trở ngại cho người bệnh trong việc tiếp cận điều trị và tuân
thủ điều trị [24], [28].
Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Phân tích tình
hình sử dụng thuốc ARV và tuân thủ điều trị HIV/AIDS của bệnh nhân tại
phòng khám 75, Trung tâm Y tế Thị xã Mường Lay, tỉnh Điện Biên” với các mục

tiêu sau:

1


1. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ARV trên bệnh nhân điều trị HIV/AIDS
tại phòng khám 75, Trung tâm Y tế thị xã Mường Lay, Tỉnh Điện Biên.
2. Phân tích tình hình tn thủ của bệnh nhân đối với điều trị ARV tại phòng
khám 75, Trung tâm y tế Thị xã Mường Lay, Tỉnh Điện Biên.
.

2


TỔNG QUAN
Tổng quan về HIV/AIDS
Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS
Đặc điểm dịch tễ HIV trên thế giới
Tính đến hết năm 2019, tổng số người đang nhiễm HIV trên thế giới là
khoảng 38 triệu người (người lớn khoảng 36,2 triệu, phụ nữ khoảng 19,2 triệu, trẻ
em dưới 15 tuổi khoảng 1,8 triệu), số người nhiễm mới HIV trong năm 2019 là 1,7
triệu người (người lớn 1,5 triệu, trẻ em dưới 15 tuổi khoảng 150.000 người), số tử
vong do AIDS trong năm 2019 là 690.000 người (người lớn khoảng 600.000
người, trẻ em dưới 15 tuổi khoảng 95.000 người) [58].
Đặc điểm dịch tễ HIV tại Việt Nam
- Đặc điểm dịch tễ bệnh HIV tại Việt Nam
Tính đến 31/10/2019 cả nước có 211.981 người nhiễm HIV hiện đang còn
sống và 103.426 người nhiễm HIV đã tử vong. Trong 10 tháng đầu năm 2019, cả
nước xét nghiệm phát hiện mới 8.479 trường hợp nhiễm HIV, số bệnh nhân tử vong
1.496 trường hợp. Số liệu dịch phát hiện 10 tháng đầu năm 2019 nhìn chung khơng

thay đổi so với cùng kỳ năm 2018. Tuy nhiên, tỷ lây truyền HIV qua đường tình dục
khơng an tồn tiếp tục gia tăng từ 63,2% lên 67,2%. Đặc biệt sự gia tăng tỷ lệ lây
nhiễm HIV trong nhóm nam quan hệ tình dục đồng giới trẻ tuổi dần sẽ là nhóm
chính nhiễm mới HIV ở Việt Nam [6].
- Tình hình điều trị HIV tại Việt Nam
Điều trị ARV được triển khai tất cả 63 tỉnh/thành phố. Tính đến 30/9/2019,
đã điều trị cho 142.604 bệnh nhân, trong đó có 12.750 bệnh nhân mới điều trị, 3.595
bệnh nhân bỏ trị.
Xét nghiệm tải lượng virus HIV định kỳ cho 71.973 bệnh nhân tại 33 tỉnh,
trong đó 96% dưới 1000 bản sao/ml và 93% dưới 200 bản sao/ml.
Điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con: Trong 9 tháng đầu năm
2019, số phụ nữ mang thai được xét nghiệm đạt trên 1.034.272 lượt người và phát
hiện nhiễm HIV cho 630 phụ nữ mang thai nhiễm HIV, khoảng 52% phụ nữ mang
thai nhiễm HIV được xét nghiệm trong thời kỳ mang thai.
3


Điều trị dự phòng HIV từ mẹ sang con cho khoảng 1.569 phụ nữ mang thai
nhiễm HIV, khoàng 1.079 phụ nữ mang thai nhiễm HIV điều trị ARV trước khi có
thai. Tổng số trẻ đẻ sống từ mẹ nhiễm HIV là 1.370 trẻ, 1.351 trẻ được điều trị dự
phòng ARV. Trong số 835 trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV được làm xét nghiệm trong
vịng 2 tháng sau sinh, có 10 trẻ được xét nghiệm HIV dương tính, chiếm 1,2% [6].
Cấu trúc HIV
HIV là loại retrovirus, cấu trúc bởi 2 thành phần cơ bản:
-

Lớp vỏ: tạo bởi lipoprotein và glycoprotein, có các kháng nguyên gp120,

gp40. Trong đó quan trọng nhất là gp120 có tác dụng giúp virus tiếp cận thụ thể
TCD4 trên màng tế bào đích

-

Lớp nhân: gồm RNA và men RT (Reverse Transciptape) để sao chép. Các

kháng nguyên nhân là p17, p24, p7, p11, p66,p32 [30].
Cơ chế bệnh sinh
HIV gây tổn thương các tế bào hệ miễn dịch dẫn tới các rối loạn đáp ứng miễn
dịch, trong đó TCD4 thường bị tổn thương đầu tiên và trầm trọng nhất. Khi HIV
xâm nhập vào tế bào TCD4, nó sẽ trực tiếp phá hủy TCD4 bằng cách làm tăng thẩm
thấu màng tế bào, gây độc tế bào; hoặc gián tiếp giết TCD4 do hình thành kháng thể
kháng lympho hoặc phản ứng chéo giữa kháng thể kháng HIV với kháng nguyên tế
bào đích. Hậu quả của q trình này dẫn tới một loạt các rối loạn hệ thống miễn
dịch trong cơ thể bao gồm:
- Rối loạn miễn dịch qua trung gian tế bào: bệnh nhân dễ mắc các bệnh liên
quan đến đáp ứng miễn dịch như lao, viêm phổi do Pneumocytis carnii, nhiễm nấm.
- Rối loạn miễn dịch dịch thể: bệnh nhân nhạy cảm với các loại nhiễm trùng
như tụ cầu, phế cầu…
- Rối loạn chức năng đại thực bào và bạch cầu mono: làm giảm khả năng
chống vi khuẩn, giảm phản ứng viêm làm cho các cơ quan có nhiều đại thực bào
như phổi, đường tiêu hóa, da dễ bị nhiễm trùng cơ hội.
- Tổn thương các cơ quan tạo lympho: gây suy tủy xương, làm giảm tồn bộ
hoặc từng dịng hồng cầu, bạch cầu hạt, tiểu cầu và lympho.

4


Với hàng loạt rối loạn trên, hệ miễn dịch của bệnh nhân sẽ dần dần bị suy
giảm. Sau một thời gian, người bệnh sẽ tiến triển thành giai đoạn hình thành hội
chứng AIDS. Khi đó, hệ miễn dịch của cơ thể bị suy yếu nghiêm trọng, tạo điều
kiện cho nhiễm trùng cơ hội phát triển, cuối cùng dẫn tới tử vong [16].

Tổng quan về điều trị ARV tại Việt Nam
Mục đích và nguyên tắc điều trị
- Mục đích
+ Ức chế tối đa và lâu dài quá trình nhân lên của HIV trong cơ thể
+ Phục hồi chức năng miễn dịch
- Nguyên tắc điều trị
+ Điều trị ARV ngay khi người bệnh được chẩn đoán nhiễm HIV;
+ Phối hợp đúng cách ít nhất 3 loại thuốc ARV;
+ Đảm bảo tuân thủ điều trị hàng ngày, liên tục, suốt đời [9].
Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV
-

Tất cả người nhiễm HIV không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng, số lượng tế

bào CD4.
-

Trẻ dưới 18 tháng tuổi có kết quả xét nghiệm PCR lần 1 dương tính hoặc có

kháng thể kháng HIV dương tính đồng thời có biểu hiện bệnh lý HIV nặng. Ngừng
điều trị ARV khi trẻ được xác định không nhiễm HIV.
-

Tư vấn và thực hiện điều trị ARV trong ngày hoặc điều trị ARV nhanh trong

vòng1 tuần kể từ khi có kết quả xét nghiệm khẳng định HIV dương tính cho người
nhiễm HIV đã sẵn sàng điều trị thuốc ARV [9].
Sự thay đổi trong các khuyến cáo của Bộ Y tế về tiêu chuẩn bắt đầu điều trị
được trình bày chi tiết trong bảng 1.1.
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV

Tài liệu

Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV

Quyết định số

Nếu có xét nghiệm CD4, chỉ định điều trị ARV khi:

3003/QĐ-BYT của

- Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 4, không phụ thuộc

Bộ Y Tế ngày

số lượng tế bào CD4

5


Tài liệu
19/8/2009 [1]

Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV
- Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 3 với CD4 < 350 tế
bào/mm3
- Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 1, 2 với CD4 <
250 tế bào /mm3
Nếu không làm được xét nghiệm CD4, chỉ định điều trị
ARV khi người nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 3, 4 .


Quyết định số

- Người nhiễm HIV có số lượng tế bào TCD4 ≤ 350 tế

4139/QĐ-BYT của

bào/mm3 không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng hoặc

Bộ Y Tế ngày

- Người nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 3,4 không phụ

02/11/2011 [2]

thuộc số lượng tế bào TCD4
CD4 ≤ 500 tế bào/mm3 hoặc
Điều trị không phụ thuộc số lượng tế bào CD4 trong
trường hợp:
- Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 bao gồm cả mắc lao.
- Có biểu hiện của viêm gan B (VGB) mạn tính nặng.

Quyết định số

- Phụ nữ mang thai và phụ nữ đang cho con bú nhiễm

3047/QĐ-BYT của

HIV.

Bộ Y Tế ngày


- Người nhiễm HIV có vợ/chồng khơng bị nhiễm HIV.

22/7/2015 [5]

- Người nhiễm HIV thuộc các quần thể nguy cơ bao gồm:
người tiêm chích ma túy, phụ nữ bán dâm, nam quan hệ
tình dục đồng giới.
- Người nhiễm HIV ≥ 50 tuổi.
- Người nhiễm HIV sinh sống, làm việc tại khu vực miền
núi, hải đảo, vùng sâu, vùng xa.

Quyết định số
3413/QĐ-BYT của
Bộ Y Tế ngày
22/7/2017 [7]

- Điều trị ARV cho tất cả các trường hợp nhiễm HIV,
không phụ thuộc vào số lượng tế bào TCD4 và giai đoạn
lâm sàng.

6


Tài liệu

Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV
- Người nhiễm HIV không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng
và số lượng tế bào CD4.
- Trẻ dưới 18 tháng tuổi có kết quả xét nghiệm PCR lần 1

dương tính hoặc có kháng thể kháng HIV dương tính đồng
thời có biểu hiện sau: nấm miệng, viêm phổi nặng, nhiễm

Quyết định số

trùng nặng hoặc có bất kỳ bệnh lý nào của giai đoạn AIDS.

5418/QĐ-BYT của

Ngừng điều trị ARV khi trẻ được xác định không nhiễm

Bộ Y Tế ngày

HIV.

01/12/2017 [8]

- Mẹ có xét nghiệm sàng lọc có kết quả phản ứng với
kháng thể kháng HIV khi chuyển dạ hoặc sau sinh hoặc
đang cho con bú: tư vấn và điều trị ARV ngay cho mẹ
đồng thời làm xét nghiệm khẳng định nhiễm HIV. Nếu kết
quả xét nghiệm khẳng định nhiễm HIV của mẹ âm tính thì
ngừng điều trị ARV.
- Tất cả người nhiễm HIV không phụ thuộc giai đoạn lâm
sàng, số lượng tế bào CD4.
- Trẻ dưới 18 tháng tuổi có kết quả xét nghiệm PCR lần 1

Quyết định số

dương tính hoặc có kháng thể kháng HIV dương tính đồng


5456/QĐ-BYT của

thời có biểu hiện bệnh lý HIV nặng. Ngừng điều trị ARV

Bộ Y Tế ngày

khi trẻ được xác định không nhiễm HIV.

20/11/2019 [9]

- Tư vấn và thực hiện điều trị ARV trong ngày hoặc điều
trị ARV nhanh trong vịng1 tuần kể từ khi có kết quả xét
nghiệm khẳng định HIV dương tính cho người nhiễm HIV
đã sẵn sàng điều trị thuốc ARV.

Phân loại thuốc ARV
Hiện nay trên thế giới có 5 nhóm thuốc ARV được phân chia theo tác động
của chúng lên những bước khác nhau trong chu trình nhân bản của HIV trong tế bào
vật chủ, các nhóm thuốc này được tổng hợp trong bảng 1.2. Thuốc ARV được sản
7


xuất dưới dạng các hoạt chất đơn độc hoặc phối hợp thuốc liều cố định bao gồm 2-3
loại thuốc trong một viên [25].
Bảng 1.2. Phân loại thuốc điều trị HIV/AIDS
Thuốc

Nhóm


Nhóm ức chế enzym sao chép ngược tương Abacavir
tự nucleosid và nucleotid (NRTI)
Didanosin
Emtricitabin
Lamivudin
Stavudin
Tenofovir
Zalcitabin
Zidovudin
Nhóm ức chế enzym sao chép ngược khơng Delavirdin
có cấu trúc nucleosid (NNRTI)
Efavirenz
Etravirin
Nevirapin
Rilpivirin
Nhóm ức chế enzym protease (PI)
Amprenavir
Atazanavir
Cobisistat
Darunavir
Fosamprenavir
Indinavir
Lopinavir/ritonavir
Nelfinavir
Ritonavir
Saquinavir
Tipranavir
Nhóm ức chế enzym tích hợp (INSTI)
Raltegravir
Dolutegravir

Elvitegravir

Viết tắt
ABC
ddI
FTC
3TC
d4T
TDF
ddC
AZT
DLV
EFV
ETR
NVP
RPV
APV
ATV
COBI
DRV
FPV
IDV
LPV/r
NFV
RTV
SQV
TPV
RAL
DTG
EVG


Nhóm ức chế xâm nhập và ức chế hòa màng Maraviroc
MVC
(EI&FI)
Enfuvirtid
ENF
Ghi chú: Các thuốc in nghiêng đậm đang được sử dụng trong Chương trình
phịng, chống HIV/AIDS tại Việt Nam.

8


Các phác đồ điều trị ARV cho người lớn
Năm 2002, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã ban hành Hướng dẫn điều trị
HIV/AIDS đầu tiên, trong đó khuyến cáo sử dụng phác đồ phối hợp ba thuốc bao
gồm hai thuốc nhóm NRTI và một thuốc nhóm NNRTI (hoặc PI), hoặc ba thuốc
nhóm NRTI. Phác đồ ưu tiên trong thời gian này là phác đồ có chứa AZT hoặc d4T
[25]. Tuy nhiên, đến năm 2010, Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến cáo điều trị ARV
nên sử dụng phác đồ gồm một NNRTI (NVP hay EFV) và hai NRTI, trong đó một
thuốc nên là 3TC (hoặc FTC) và AZT hoặc TDF. Hướng dẫn cũng nhấn mạnh việc
tránh sử dụng d4T là phương án ưu tiên trong phác đồ bậc 1 do độc tính đối với ty
lạp thể đã được biết rõ [56]. Tiếp đó, lần lượt trong các năm 2013 và năm 2016,
WHO đã chuyển đổi khuyến cáo phác đồ ưu tiên sang TDF/ EFV/FTC hoặc 3TC
trong các hướng dẫn điều trị. Phác đồ này có ưu điểm đơn giản, ít độc tính và thuận
tiện hơn khi sử dụng (mỗi ngày 1 lần). WHO cũng khuyến cáo nên ngừng sử dụng
các phác đồ có chứa d4T hoặc chỉ sử dụng cho các ca không thể sử dụng các thuốc
ARV khác, và thời gian điều trị thuốc này nên giới hạn ngắn nhất có thể và cần theo
dõi chặt chẽ bệnh nhân [56].
Tại Việt Nam, các phác đồ điều trị HIV/AIDS cũng đã có các thay đổi tương
ứng với khuyến cáo của WHO, phác đồ ưu tiên được chuyển đổi từ AZT (hoặc

d4T)/3TC/NVP (năm 2009) sang phác đồ TDF/3TC/EFV (hoặc NVP) (năm 2011).
Sự thay đổi trong các khuyến cáo của Bộ Y tế về phác đồ điều trị được trình bày chi
tiết trong bảng 1.3.
Bảng 1.3. Phác đồ điều trị HIV/AIDS theo các “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
HIV/AIDS” của Bộ Y Tế
Phác đồ
Phác
đồ

Ưu

bậc 1

tiên

Năm 2009

Năm 2011

Năm 2015

Năm 2017

Năm 2019

[1]

[2]

[4]


[8]

[9]

d4T/AZT +

TDF +

3TC +

3TC +

NVP/ EFV

NVP/ EFV

TDF +
3TC/FTC
+ NVP/
EFV

9

TDF +

TDF + 3TC

3TC/FTC +


(hoặc FTC)

EFV

+ DTG1


TDF +
3TC/FTC +
TDF + 3TC

DTG

+

TDF +

NVP/EFV

3TC/FTC +
AZT +

Thay

3TC +

thế

NVP/ EFV


AZT +

NVP

3TC/FTC

TDF + 3TC
+ EFV

+ NVP/

AZT + 3TC

EFV

+ EFV

400mg

AZT/ d4T +
3TC +

AZT + 3TC

TDF/ ABC

+ NVP

TDF + 3TC
(hoặc FTC)

+ EFV
600mg
AZT + 3TC
Đặc
biệt

Khơng có

Khơng có

Khơng có

Khơng có

+ EFV 600
mg
TDF + 3TC
(hoặc FTC)
+PI/r
ABC + 3TC
+ DTG1

Phác
đồ
bậc 2

TDF + 3TC

AZT +


AZT +

AZT +

AZT + 3TC

Ưu

+

3TC +

3TC/FTC

3TC/FTC +

+ LPV/r

tiên

AZT +

LPV/r

+ LPV/r

LPV/r hoặc

(hoặc


LVP/r

hoặc

hoặc

ATV/r

ATV/r)

10


ATV/r

ATV/r

AZT + 3TC
+ DTG1

ddI + ABC

TDF3 +

+ LVP/r

3TC (hoặc
FTC) +
DTG1


ddI + ABC

AZT + 3TC

+ LVP/r

+ DRV/r
AZT + 3TC

AZT + 3TC
+ LVP/r
Thay
thế

+ LPV/r
TDF +

TDF +

3TC+

3TC/FTC

LPV/r

+ LPV/r

hoặc

hoặc


ATV/r

ATV/r

TDF +
3TC/FTC +
LPV/r hoặc
ATV/r

(hoặc ATV/r
hoặc
DRV/r)
TDF3 +
3TC (hoặc

EFV/NVP +

FTC) +

ddI + LVP/r

LPV/r (hoặc
ATV/r hoặc
DRV/r)

Ghi chú: (LPV/r: thuốc kết hợp lopinavir và ritonavir; ATV/r: thuốc kết hợp
atazanavir và ritonavir; DRV/r: thuốc kết hợp Darunavir và ritonavir).
1


Sử dụng DTG cho phụ nữ và nữ vị thành niên trong độ tuổi sinh đẻ:
Tư vấn sử dụng các biện pháp tránh thai an tồn và có thể có nguy cơ dị tật

ống thần kinh khi sử dụng DTG trong 3 tháng đầu thai kỳ.
- Trường hợp không sử dụng biện pháp tránh thai thường xuyên, an toàn
nhưng vẫn lựa chọn DTG sau khi đã được tư vấn đầy đủ, thì có thể vẫn kê đơn
DTG.
- Đối với phụ nữ mang thai trên 12 tuần cần được bắt đầu chỉ định hoặc tiếp
tục phác đồ có DTG trong q trình mang thai.

11


Theo dõi độc tính của thuốc ARV
Một số ADR cần lưu ý của thuốc ARV
- Độc tính của TDF [9]
+ Độc tính đối với thận: TDF có thể gây rối loạn chức năng tế bào ống thận.
Xét nghiệm creatinine huyết thanh để theo dõi độc tính ở thận liên quan đến TDF
đặc biệt cho người bệnh có các yếu tố nguy cơ như tuổi cao, có tiền sử bệnh thận,
cao huyết áp chưa được kiểm soát, mắc đái tháo đường, sử dụng thuốc tăng cường
PI (ví dụ ritonavir) hoặc các thuốc gây độc cho thận.
+ Độc tính đối với xương: TDF có thể làm giảm mật độ xương ở trẻ em mặc
dù hiện vẫn chưa rõ tác động của giảm mật độ xương tới sự phát triển của trẻ và
nguy cơ gãy xương. Vì vậy cần theo dõi tăng trưởng của trẻ khi dùng TDF.
- Độc tính của một số ARV khác [9]
+ AZT: AZT có thể gây các độc tính về máu vì thế cần xét nghiệm
hemoglobin trước khi điều trị, đặc biệt ở người lớn và trẻ em có cân nặng thấp, số
lượng CD4 thấp và bệnh HIV tiến triển. Không chỉ định AZT cho người bệnh người
bệnh có hemoglobin < 8,0 g/dl.
+ NVP: NVP có thể gây phát ban và độc tính gan. Theo dõi chặt chẽ phản ứng

da và độc tính gan trong 18 tuần sau khi bắt đầu điều trị, đặc biệt trong vòng 6 tuần
đầu. Nguy cơ gặp độc tính gan cao ở người lớn có số lượng tế bào CD4 trước điều
trị cao. Nguy cơ này cao hơn với người bệnh nữ có CD4 ≥ 250 tế bào/mm3 hoặc
nam có CD4 ≥ 400 tế bào/mm3.
+ EFV: độc tính chủ yếu của EFV là tác dụng lên thần kinh trung ương và
thường mất đi sau vài tuần. Tuy nhiên một số ít trường hợp có thể kéo dài vài tháng
hoặc khơng mất đi.
Các tương tác chính của thuốc ARV và cách xử trí
Các tương tác thuốc của thuốc ARV và cách xử trí được trình bày trong bảng
1.4 [9].

12


Bảng 1.4. Tương tác của thuốc ARV và cách xử trí
Thuốc

Các tương tác

ARV

chính
Ribavirin và

AZT

peginterferon alfa-2a
Methadon

Khuyến cáo điều trị

Phác đồ bậc 1: Thay thế AZT bằng TDF
Theo dõi độc tính của AZT như thiếu máu do
methadon làm tăng nồng độ của AZT
Thay thế rifampicin bằng rifabutin Điều chỉnh
liều PI hoặc thay thế bằng ba thuốc NRTI (đối

Rifampicin

với trẻ em) Không nên sử dụng hoặc sử dụng
thận trọng rifampicin cùng với ATV, DRV và
LPV

PI tăng
cường

Lovastatin và
simvastatin

(ATV/r,

Sử dụng thuốc điều chỉnh rối loạn mỡ máu
khác (ví dụ: pravastatin)khác (ví dụ:
pravastatin)

DRV/r,

Thuốc tránh thai

Sử dụng thuốc tránh thai khác hoặc dùng thêm


LVP/r)

hormon có estrogen

các phương pháp tránh thai khác

Methadon và

Điều chỉnh liều methadon và buprenorphine

buprenophin

trong một số trường hợp

Astemizol và
terfenadin

EFV

Sử dụng thuốc kháng histamine thay thế

TDF

Theo dõi chức năng thận

Amodiaquin

Sử dụng thuốc kháng sốt rét khác để thay thế

Methadon


Điều chỉnh liều methadon phù hợp

Thuốc tránh thai

Sử dụng thuốc tránh thai khác hoặc dùng thêm

hormon có estrogen

các phương pháp tránh thai khác

Astemizol và
terfenadin
Itraconazol

Sử dụng thuốc kháng histamine thay thế
Cân nhắc tăng liều itraconazol

13


Thuốc

Các tương tác

ARV

chính

NVP


Khuyến cáo điều trị

Rifampicin

Thay NVP bằng EFV

Itraconazol và

Sử dụng thuốc chống nấm thay thế (ví dụ

ketoconazol

fluconazol)

Methadon

Điều chỉnh liều methadon phù hợp

Thất bại điều trị ARV
- Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị ARV [9]
Bảng 1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị ARV
Các loại
thất bại

Tiêu chuẩn chẩn đoán
Người lớn và trẻ trên 10 tuổi: xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh

Thất


bại lý giai đoạn lâm sàng 4 sau điều trị ARV ít nhất 6 tháng.

lâm sàng

Trẻ em dưới 10 tuổi: xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý giai
đoạn lâm sàng 3 và 4 sau điều trị ARV ít nhất 6 tháng.
Người lớn và trẻ trên 10 tuổi: CD4 giảm ≤ 250 tế bào/mm3 và thất
bại lâm sàng hoặc CD4 liên tục dưới 100 tế bào/mm3 ở hai lần xét
nghiệm liên tiếp (cách nhau 6 tháng) và khơng có căn ngun nhiễm
trùng gần đây gây giảm CD4.

Thất

bại Trẻ từ 5 tuổi - 10 tuổi: CD4 liên tục dưới 100 tế bào/mm3 ở hai lần

miễn dịch

xét nghiệm liên tiếp (cách nhau 6 tháng) và không có căn nguyên
nhiễm trùng gần đây gây giảm CD4.
Trẻ dưới 5 tuổi: CD4 liên tục dưới 200 tế bào/mm3 ở hai lần xét
nghiệm liên tiếp (cách nhau 6 tháng) và khơng có căn ngun nhiễm
trùng gần đây gây giảm CD4.

Thất bại vi
rút học

Người bệnh điều trị ARV ít nhất 6 tháng và có tải lượng HIV từ
1000 bản sao/ml trở lên ở hai lần xét nghiệm liên tiếp cách nhau 3
tháng sau khi đã được tư vấn tăng cường tuân thủ điều trị.


14


- Chẩn đốn và xử trí thất bại điều trị ARV [9]
Thất bại điều trị được xác định khi người bệnh có thất bại về vi rút học.
Trường hợp tải lượng HIV lần một trên 200 bản sao/ml, xét nghiệm tải lượng HIV
lần hai sau 3 tháng sau khi người bệnh được hỗ trợ tuân thủ điều trị và có kết quả ≥
1000 bản sao/ml thì được coi như thất bại điều trị.
Các trường hợp thất bại điều trị cần được hội chẩn để chuyển phác đồ bậc hai
hoặc bậc ba .
Tổng quan về tuân thủ điều trị
Khái niệm, vai trò của tuân thủ điều trị đối với điều trị ARV
Theo Tổ chức Y tế thế giới, tuân thủ điều trị được định nghĩa là sử dụng thuốc,
áp dụng lối sống và chế độ ăn phù hợp với hướng dẫn của nhân viên y tế [54]. Bộ Y
tế cũng đưa ra định nghĩa tuân thủ điều trị thuốc ARV là việc người bệnh uống
đúng thuốc, đúng liều, đúng giờ, đúng cách theo chỉ định của thầy thuốc, đến khám
và làm xét nghiệm đúng hẹn [9].
Việc tuân thủ nghiêm ngặt các liệu pháp điều trị kháng retrovirus là chìa khố
dẫn đến giảm nguy cơ kháng thuốc, cải thiện sức khoẻ tổng thể, chất lượng cuộc
sống và tỷ lệ sống còn, cũng như giảm nguy cơ lây truyền HIV. Ngược lại, tuân thủ
kém là nguyên nhân chính của thất bại điều trị. Đạt tuân thủ điều trị ARV là một
yếu tố quan trọng quyết định kết cục lâu dài của bệnh nhân nhiễm HIV. Sự mất
kiểm sốt virus học do khơng tn thủ điều trị ARV có thể dẫn tới kháng thuốc và
mất các lựa chọn điều trị trong tương lai, thậm chí gây tử vong cho người bệnh [20].
Đề kháng với NNRTI và 3TC chỉ cần một đột biến đơn, ngoài ra có thể xảy ra
kháng chéo giữa NVP, EFV. Nghiêm trọng hơn, đột biến kháng thuốc có thể truyền
từ người này sang người khác thơng qua các hành vi có nguy cơ cao, dẫn tới hậu
quả là thu hẹp các lựa chọn điều trị [50].
Tuân thủ điều trị ARV là trọng tâm của thành công điều trị. Các thuốc ARV
không thể loại bỏ hoàn toàn HIV ra khỏi cơ thể, mà chỉ có tác dụng ức chế sự nhân

lên của virus. Do đó, ngay cả khi nồng độ virus trong máu rất thấp, dưới ngưỡng
phát hiện của các kỹ thuật xét nghiệm hiện nay, sự sao chép của virus vẫn được diễn
ra. Bệnh nhân cần tuân thủ đầy đủ và liên tục để duy trì tác dụng ức chế virus ngay
15


cả khi tải lượng virus rất thấp. Paterson và cộng sự thấy rằng mức tuân thủ thấp hơn
95% làm tăng nguy cơ nhập viện, nhiễm trùng cơ hội và giảm tác dụng ức chế virus
[47].
Phân loại tuân thủ của bệnh nhân với điều trị ARV
Hiện nay, trên lâm sàng cũng như trong các nghiên cứu, chưa có sự đồng
thuận về chỉ tiêu phân loại tuân thủ điều trị “tốt” và “kém” nào được đưa ra. Một số
nghiên cứu cho rằng, do tốc độ sao chép và đột biến nhanh của HIV, bệnh nhân cần
đạt mức độ tuân thủ cao để duy trì tác dụng ức chế tải lượng virus [46], [47]. Tuy
vậy, cho tới nay các nghiên cứu vẫn chưa đưa ra được đầy đủ bằng chứng về mốc
tuân thủ mục tiêu bệnh nhân cần đạt được khi điều trị ARV. Các nghiên cứu về tuân
thủ điều trị của của bệnh nhân HIV thường sử dụng mốc 95% để phân loại nhóm
tuân thủ “tốt” và “kém” – đây là con số được đưa ra theo theo kết quả thu được từ
nghiên cứu của Paterson và cộng sự. Tuy nhiên, nghiên cứu này chỉ thực hiện trên
phác đồ chứa PI (không phối hợp ritonavir). Kết quả từ một số nghiên cứu khác cho
thấy, các phác đồ chứa NNRTI có thể đạt hiệu quả ức chế virus ở mức độ tuân thủ
từ 70% trở lên [32], [51]. Bằng chứng từ các nghiên cứu cũng cho thấy, tỷ lệ tuân
thủ cần thiết để ngăn đột biến kháng thuốc phụ thuộc vào giai đoạn điều trị, chủng
virus và hệ gen của bệnh nhân [32]. Mặc dù các phác đồ mới có hiệu quả cao hơn,
nhưng trong giai đoạn 4 – 6 tháng đầu điều trị, bệnh nhân vẫn cần phải đạt được
mức tuân thủ gần như tuyệt đối (95-100%) [51]. Do đó, mốc 95% nêu trên vẫn có ý
nghĩa trong đánh giá tuân thủ điều trị ARV.
Các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị
Tuân thủ điều trị là một hiện tượng phức tạp, và khơng có một biện pháp nào
là “tiêu chuẩn vàng” để theo dõi và đo lường nó. Mỗi phương pháp có ưu và nhược

điểm nên cần phải xem xét khía cạnh khác nhau, giữa lý thuyết và thực tế để sử
dụng chúng theo từng hoàn cảnh kinh tế và văn hóa xã hội khác nhau, đặc biệt là ở
các nước có nguồn lực hạn chế [48].
Điều quan trọng cần lưu ý là công tác giám sát việc tuân thủ phải được sử
dụng như một chiến lược để hỗ trợ bệnh nhân thơng qua việc xác định những khó
khăn, từ đó đưa ra các biện pháp nhằm nâng cao hiệu quả điều trị chứ không phải
16


đổ lỗi cho bệnh nhân. Đánh giá tuân thủ điều trị là vấn đề cấp bách do sự phát triển
của khả năng kháng virus và tác động của đại dịch trong tương lai của nhân loại,
đặc biệt là ở các nước có nguồn lực hạn chế [48].
Các phương pháp đánh giá hiện nay gồm 2 nhóm: nhóm phương pháp chủ
quan và nhóm phương pháp khách quan.
Phương pháp chủ quan
Nhóm phương pháp chủ quan là phương pháp đánh giá tuân thủ dựa vào thông
tin do bệnh nhân cung cấp. Đây là phương pháp đơn giản, dễ dàng áp dụng trong
thực tế lâm sàng cũng như trong các nghiên cứu. Phương pháp này yêu cầu bệnh
nhân tự báo cáo về việc tuân thủ của mình thơng qua bộ câu hỏi hoặc phỏng vấn
bệnh nhân.
- Vai trò của bộ câu hỏi trong đánh giá tuân thủ điều trị ARV
Đánh giá tuân thủ điều trị bằng bộ câu hỏi phỏng vấn là phương pháp được sử
dụng rộng rãi nhất để theo dõi và cả trong nghiên cứu và trong chăm sóc y tế
thương quy. Phương pháp này có ưu điểm là chi phí thấp, linh hoạt, mất ít thời gian,
cần ít nhân viên, đặc biệt là trong bối cảnh lâm sàng, tạo mối quan hệ thân thiện
giữa nhân viên y tế và người bệnh, giúp cán bộ y tế có thể lắng nghe và thảo luận về
những nguyên nhân và những khó khăn, chở ngại liên quan đến quên liều và tìm các
giải pháp khả thi [48].
Nhược điểm của phương pháp này là có thể cho kết quả thiếu chính xác về
mức độ tuân thủ của bệnh nhân, tuy nhiên phương pháp này vẫn đóng một vai trị

nhất định trong q trình theo dõi điều trị của bệnh nhân trên lâm sàng, và vẫn được
sử dụng rộng rãi trong nhiều nghiên cứu.
- Một số bộ câu hỏi phỏng vấn bệnh nhân
Trên thế giới đã có một số bộ câu hỏi được xây dựng để áp dụng trong nghiên
cứu cũng như thực hành lâm sàng, tuy nhiên chưa có bộ câu hỏi nào được coi là bộ
công cụ mẫu để đánh giá tuân thủ điều trị. Các bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ thường
có cấu trúc gồm 2 phần chính: phần câu hỏi về tuân thủ của bệnh nhân và phần câu
hỏi về một số yếu tố có thể ảnh hưởng tới tuân thủ.

17