BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN TỐ KHANH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG
SINH TRONG VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI
KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC,
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN TỐ KHANH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG
SINH TRONG VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI
KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC,
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60720405
Người hướng dẫn khoa học: TS. Vũ Đình Hịa
Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
Thời gian thực hiện: từ tháng 7/2020 đến tháng 11/2020

HÀ NỘI 2020


LỜI CẢM ƠN
Để có thể hồn thành luận văn tốt nghiệp, em đã nhận được sự hỗ trợ tận
tình của Thầy - Cơ, bạn bè và gia đình. Em xin gửi lời những cảm ơn chân thành
và sâu sắc đến:
Người Thầy đã định hướng, dành nhiều thời gian quan tâm và truyền tải
những kiến thức quý báu giúp em có thể hồn thành nghiên cứu của mình. TS.
VŨ ĐÌNH HỊA Thầy ln tận tâm, nhiệt tình trong cơng tác giảng dạy và
nghiên cứu. Bản thân em cũng như các bạn trang lứa sẽ xem đây là tấm gương,
là nguồn động lực để phấn đấu.
Bác sĩ CKII. LÊ HÙNG VƯƠNG - Trưởng khoa Hồi sức tích cực Chống độc, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cùng các Anh/Chị Bác sĩ Điều dưỡng tại khoa đã luôn tạo điều kiện và giúp đỡ em trong quá trình thu
thập số liệu.
Ths. NGUYỄN THỊ TUYẾN, người đã đồng hành cùng em trong thời
gian làm luận văn.
Cuối cùng, em gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến người thân trong gia đình
đã bên cạnh và động viên em trong suốt thời gian học tập.
Mong mọi điều tốt đẹp sẽ đến với tất cả!
Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2020
Học viên

NGUYỄN TỐ KHANH


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN ................................................................................... 3
1.1. Tổng quan về viêm phổi bệnh viện ............................................................ 3

1.1.1. Định nghĩa............................................................................................ 3
1.1.2. Tỉ lệ mắc bệnh...................................................................................... 3
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ .............................................................................. 4
1.2. Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm ................................................... 5
1.2.1. Lâm sàng .............................................................................................. 5
1.2.2. Xét nghiệm máu ................................................................................... 6
1.2.3. Chụp X - quang ngực ........................................................................... 6
1.2.4. Xét nghiệm vi khuẩn ............................................................................ 6
1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán ................................................................................. 8
1.3.1. Chẩn đoán xác định ............................................................................. 8
1.3.2. Chẩn đoán nguyên nhân....................................................................... 9
1.3.3. Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng ...................................................... 9
1.3.4. Chẩn đoán mức độ nặng .................................................................... 10
1.4. Điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy ................................ 10
1.4.1. Nguyên tắc điều trị............................................................................. 10
1.4.2. Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm .................................. 11
1.4.3. Điều trị đặc hiệu theo tác nhân vi khuẩn ........................................... 16
1.4.4. Theo dõi điều trị và thời gian dùng kháng sinh ................................. 17
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 19
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................... 19
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................... 19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................. 19
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................ 19
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 19
2.3.2. Cỡ mẫu ............................................................................................... 19
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu ............................................................ 19


2.3.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................ 20
2.3.5. Một số quy ước trong nghiên cứu ...................................................... 21

2.3.6. Xử lý và phân tích số liệu .................................................................. 24
2.4. Vấn đề đạo đức trong nhiên cứu............................................................... 24
Chương 3. KẾT QUẢ........................................................................................ 25
3.1. Đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm vi sinh, đặc điểm sử dụng kháng sinh của
mẫu nghiên cứu ............................................................................................... 25
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu..................... 26
3.1.2. Đặc điểm vi sinh của mẫu nghiên cứu ............................................... 28
3.1.3. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện . 31
3.2. Tính phù hợp về lựa chọn phác đồ kháng sinh và hiệu quả điều trị viêm
phổi bệnh viện ................................................................................................. 36
3.2.1. Tính phù hợp về lựa chọn phác đồ .................................................... 36
3.2.2. Đặc điểm về hiệu quả điều trị ............................................................ 37
Chương 4. BÀN LUẬN ..................................................................................... 39
4.1. Đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm vi sinh, đặc điểm sử dụng kháng sinh của
mẫu nghiên cứu ............................................................................................... 39
4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu..................... 39
4.1.2. Đặc điểm vi sinh của mẫu nghiên cứu ............................................... 42
4.1.3. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện . 47
4.2. Tính phù hợp về lựa chọn phác đồ kháng sinh, liều dùng và hiệu quả điều
trị viêm phổi bệnh viện .................................................................................... 54
KẾT LUẬN ........................................................................................................ 56
KIẾN NGHỊ ....................................................................................................... 57
Tài liệu tham khảo
Phụ lục


DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
ARDS

Hội chứng suy hô hấp cấp nặng người lớn


ATS

Hội lồng ngực Hoa Kì

AUC

Diện tích dưới đường cong nồng độ thời gian

BN

Bệnh nhân

C3G

Cephalosporin thế hệ 3

CDC

Trung tâm kiểm sốt và hịng ngừa dịch bệnh Hoa Kì

Clcr

Độ thanh thải creatinin

COPD

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CRP


Protein phản ứng C

ESBL

Enzym beta lactamase phổ mở rộng

HSTC-CĐ

Hồi sức tích cực – Chống độc

ICU

Phịng chăm sóc tích cực

IDSA

Hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kì

MIC

Nồng độ ức chế tối thiểu

MRSA

Tụ cầu vàng kháng methicilin

PĐBĐ

Phác đồ ban đầu


PK/PD

Dược động học/Dược lực học

TM

Tĩnh mạch

VPBV

Viêm phổi bệnh viện

VPTM

Viêm phổi thở máy

WHO

Tổ chức y tế thế giới


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1. 1. Các kháng sinh ban đầu điều trị theo kinh nghiệm viêm phổi bệnh
viện .................................................................................................... 11
Bảng 1. 2. Các thuốc điều trị ban đầu theo kinh nghiệm viêm phổi liên quan thở
máy .................................................................................................... 14
Bảng 3. 1. Đặc điểm viêm phổi ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện trước khi sử
dụng kháng sinh ban đầu theo khuyến cáo ....................................... 26

Bảng 3. 2. Tuổi và giới của mẫu nghiên cứu ...................................................... 27
Bảng 3. 3. Đặc điểm bệnh nền của mẫu nghiên cứu ........................................... 27
Bảng 3. 4. Thời gian điều trị kháng sinh và độ thanh thải creatinin của mẫu
nghiên cứu ......................................................................................... 28
Bảng 3. 5. Đặc điểm vi sinh trong mẫu nghiên cứu ............................................ 28
Bảng 3. 6. Danh mục kháng sinh sử dụng trong điều trị .................................... 31
Bảng 3. 7. Số lượng phác đồ bệnh nhân được chỉ định ...................................... 32
Bảng 3. 8. Đặc điểm phác đồ ban đầu ................................................................. 33
Bảng 3. 9. Các loại phác đồ thay thế trên 11 bệnh nhân có thay đổi phác đồ .... 34
Bảng 3. 10. Mức liều sử dụng một số kháng sinh trong mẫu nghiên cứu .......... 35
Bảng 3. 11. Sự phù hợp giữa phác đồ ban đầu với kháng sinh đồ ...................... 36
Bảng 3. 12. Tính phù hợp của phác đồ điều trị với khuyến cáo của IDSA/ATS
(2016) ................................................................................................ 36
Bảng 3. 13. Sự phù hợp về liều dùng theo chức năng thận của bệnh nhân ........ 37
Bảng 3. 14. Đặc điểm về hiệu quả điều trị trong mẫu nghiên cứu...................... 37


DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ
Trang
Hình 3. 1. Sơ đồ lựa chọn mẫu ............................................................................ 25
Biểu đồ 3. 1. Phân loại bệnh lý viêm phổi bệnh viện của mẫu nghiên cứu ........ 26
Biểu đồ 3. 2. Mức độ nhạy cảm của A. baumannii với một số kháng sinh ........ 30
Biểu đồ 3. 3. Mức độ nhạy cảm của K. pneumonia với một số kháng sinh ....... 30


ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, viêm phổi bệnh viện (VPBV) là một trong những nhiễm khuẩn
bệnh viện thường gặp nhất đã và đang làm tăng chi phí điều trị, tăng gánh nặng
cho hệ thống y tế và cho người bệnh [41]. Tại các bệnh viện Châu Á, nhiễm
khuẩn bệnh viện chiếm 4 - 43%, trong đó 45 - 65% là nhiễm khuẩn hô hấp dưới

và cao hơn tại khoa điều trị tích cực (ICU) [61]. Mặc dù hiện nay có nhiều tiến
bộ trong việc chẩn đoán và điều trị, tỷ lệ tử vong do VPBV vẫn còn cao. Theo
nhiều nghiên cứu, tỷ lệ tử vong do VPBV khoảng 20 - 25%, tuy nhiên, có thể
lên đến 70% khi bệnh nhân mắc phải các vi khuẩn đa kháng thuốc [7].
Căn nguyên vi khuẩn VPBV rất đa dạng ở các quốc gia và các bệnh viện.
Những vi khuẩn gây VPBV thường gặp là P. aeruginosa, Acinetobacter spp,
Enterobacteriacae, Haemophillus spp, S. aureus, Streptococcus spp. [22], [48],
[60], [65].
Trong điều trị VPBV, kháng sinh là vũ khí quan trọng. Việc chọn lựa
kháng sinh hợp lý là một trong những yếu tố quan trọng, quyết định hiệu quả
điều trị [33]. Tuy nhiên việc lạm dụng kháng sinh đã dẫn tới tỷ lệ vi khuẩn đề
kháng kháng sinh ngày càng tăng cao, trong khi đó với các kháng sinh được cho
là có tác dụng cho VPBV, nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) đối với vi khuẩn
cũng có xu hướng tăng [37]. Việc chọn lựa kháng sinh ban đầu theo kinh
nghiệm chủ yếu dựa vào các khuyến cáo của nước ngoài, sách giáo khoa
chuyên ngành, các hướng dẫn sử dụng kháng sinh của các bệnh viện khác. Tuy
nhiên, mơ hình vi khuẩn kháng kháng sinh thay đổi tùy theo từng khu vực, từng
bệnh viện, từng khoa và thói quen sử dụng kháng sinh của các bác sĩ. Do vậy
các bệnh viện khác nhau sẽ có mơ hình vi khuẩn kháng kháng sinh khác nhau.
Đặc biệt trong các đơn vị ICU của bệnh viện, tình trạng kháng kháng sinh của
vi khuẩn đã trở nên phức tạp hơn bao giờ hết.
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là bệnh viện hạng I trong khu vực
miền núi phía bắc, với số lượng lớn bệnh nhân được tiếp nhận từ tuyến dưới
chuyển lên, thậm chí từ tuyến trên chuyển về nên nguy cơ tập trung các bệnh lý
nhiễm khuẩn phức tạp là vấn đề cần quan tâm. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có
nghiên cứu tổng kết tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPBV tại khoa

1



Hồi sức tích cực - Chống độc. Với mong muốn cung cấp được căn nguyên gây
bệnh, mô tả được một số khía cạnh trong việc sử dụng kháng sinh trên đối
tượng bệnh nhân VPBV, từ đó góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, chúng tôi
tiến hành đề tài “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong viêm phổi
bệnh viện tại Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, Bệnh viện Trung ương
Thái Nguyên” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm vi sinh và đặc điểm sử dụng
kháng sinh trong điều trị viêm phổi bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực - Chống
độc, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2020.
2. Phân tích tính phù hợp về lựa chọn phác đồ kháng sinh, liều dùng và
hiệu quả điều trị viêm phổi bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc,
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2020.

2


Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về viêm phổi bệnh viện
1.1.1. Định nghĩa
Theo Bộ Y Tế năm 2015 VPBV bao gồm các khái niệm viêm phổi mắc
phải bệnh viện, viêm phổi liên quan đến thở máy (VPTM), viêm phổi liên quan
đến chăm sóc y tế [6].
Theo hướng dẫn năm 2016 của Hội Lồng ngực Mỹ (The American
Thoracic Society) và Hội Bệnh nhiễm trùng Mỹ (Infectious Diseases Society of
America): VPBV là viêm phổi xuất hiện sau khi vào viện 48 giờ mà khơng có
biểu hiện hoặc ủ bệnh tại thời điểm vào viện [48].
VPTM là trường hợp người bệnh đã được đặt ống nội khí quản, thở máy
sau 48 giờ xuất hiện viêm phổi [6], [48].
Trong phạm vi đề tài này, chúng tôi coi VPBV bao gồm viêm phổi mắc
phải bệnh viện và VPTM ngoại trừ viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế.

1.1.2. Tỉ lệ mắc bệnh
* Ở Mỹ và các nước phát triển:
Trong giai đoạn từ 1998 đến 2003, tỷ lệ viêm phổi liên quan thở máy ở
Mỹ và các nước phát triển từ 9 đến 27%. Các dữ liệu gần đây cho thấy tỷ lệ mắc
viêm phổi liên quan thở máy khoảng 10%, và không giảm hơn so với các thập
kỷ trước.
Viêm phổi bệnh viện nhìn chung không nặng bằng so với viêm phổi thở
máy, khoảng 52% số bệnh nhân có các biến chứng nặng (suy hơ hấp, tràn dịch
màng phổi, sốc nhiễm khuẩn, suy thận). Nghiên cứu phân tích gộp của
Muscedere (2010) nhận thấy tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân có viêm phổi liên
quan thở máy là 33,5% so với nhóm bệnh nhân khơng bị viêm phổi là 16,0%
[57].
Ở các nước đang phát triển: theo một nghiên cứu phân tích gộp từ 220
cơng trình nghiên cứu trong thời gian 1995 đến 2008 về nhiễm trùng bệnh viện
tại các nước đang phát triển, tỷ lệ viêm phổi liên quan thở máy là 19,8% - 48,0%
với tần suất trung bình là 56,9/1000 ngày thở máy [31].

3


* Khu vực Đông Nam Á: Tại Thái Lan, theo nghiên cứu của
Unahalekhaka (2007) tần suất viêm phổi thở máy là 8,3/1000 ngày thở máy. Tại
Malaysia, một nghiên cứu tổng hợp tại 37 khoa hồi sức tích cực năm 2010, thấy
tần suất viêm phổi thở máy trung bình là 10,1/1000 ngày thở máy [71].
* Ở Việt Nam: Tình hình viêm phổi liên quan thở máy có thay đổi tùy vào
các bệnh viện và giai đoạn:
Trong giai đoạn từ 2004 – 2010: tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy tại các
bệnh viện Bạch Mai, Chợ Rẫy và một số bệnh viện khác là 21,3% - 64,8%.
Trong giai đoạn từ 2011 – 2015: tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy tại
khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, Chợ Rẫy và bệnh viện Nhân dân Gia

Định là 30,0 - 55,3% [3], [9], [20]. Tần suất viêm phổi liên quan thở máy ở
Khoa Hồi sức tích cực Bạch Mai năm 2015 là 24,8/1000 ngày thở máy [2].
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy
gồm: tuổi cao (> 55 tuổi), bệnh mạn tính, hít phải, phẫu thuật bụng/hoặc ngực,
đang có catheter tĩnh mạch hoặc catheter theo dõi áp lực nội sọ liên tục, tăng pH
dịch dạ dày (do dùng ức chế bơm proton, kháng H2 hoặc kháng acid), dùng
kháng sinh kéo dài đặc biệt phổ rộng, hội chứng suy hơ hấp cấp tiến triển, thay
dây dẫn khí máy thở thường xuyên, đa chấn thương, liệt, suy dinh dưỡng, suy
thận mạn tính [57].
Thời gian thở máy cũng là yếu tố quan trọng liên quan đến viêm phổi.
Thời gian thở máy càng ngắn, tỉ lệ viêm phổi càng thấp. Cai thở máy sớm, sử
dụng thở máy không xâm nhập đã chứng minh được là có vai trị làm giảm tỉ lệ
VPTM.
* Trên thế giới:
Năm 2009 – 2010, theo báo cáo của CDC, trong số 8474 trường hợp viêm
phổi liên quan thở máy tại Mỹ, các căn nguyên vi khuẩn thường gặp là:
Staphylococcus aureus (24,1%), Pseudomonas aeruginosa (16,6%), Klebsiella
species (10,1%), Enterobacter species (8,6%), Acinetobacter baumannii (6,6%)
và Escherichia coli (5,9%) [68].

4


Nghiên cứu phân tích gộp của Jones, tổng hợp các nghiên cứu ở châu Âu,
Bắc Mỹ và Mỹ La tinh trong giai đoạn từ 1997 đến 2008 thấy rằng các vi khuẩn
hay gặp nhất gây viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy là
Staphylococcus aureus (28,0%), tiếp theo là Pseudomonas aeruginosa (21,8%),
Klebsiella species (9,8%), Escherichia coli (6,9%) và Acinetobacter species
(6,8%) [47].

Theo nghiên cứu của Djordjevic tại Serbia (2017), căn nguyên gây viêm
phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy thường gặp nhất ở các khoa Hồi
sức là Acinetobacter spp và Pseudomonas aeruginosa, chiếm trên 60% [39].
* Ở Việt Nam: Các nghiên cứu tại khoa Hồi sức tích cực của bệnh viện
Bạch Mai và bệnh viện Chợ Rẫy nhận thấy tác nhân gây viêm phổi bệnh viện và
viêm phổi liên quan thở máy thường gặp là các vi khuẩn Gram âm gồm
A.baumannii, P. aeruginosa, K. pneumoniae [9], [20], [25].
1.2. Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm
1.2.1. Lâm sàng
* Viêm phổi bệnh viện:
- Xuất hiện sau 48 giờ nhập viện [6].
- Nhiệt độ > 38º C hoặc < 36ºC.
- Bệnh nhân ≥ 70 tuổi có thay đổi ý thức mà không thấy nguyên nhân nào

khác rõ ràng. Ở những bệnh nhân cao tuổi thay đổi ý thức thường hay gặp hơn
các dấu hiệu đường hô hấp [69].
- Đờm mủ mới xuất hiện, hoặc thay đổi tính chất đờm, hoặc tăng tiết

đờm, hoặc cần tăng số lần hút đờm.
- Ho mới xuất hiện hoặc nhiều lên, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh.
- Nghe phổi có ran nổ hoặc ran phế quản.
- Tình trạng trao đổi khí xấu đi: giảm oxy máu (giảm độ bão hòa oxy

máu. VD: PaO2/FiO2 ≤ 240), cần tăng nồng độ oxy khí thở vào, hoặc cần thở
máy.
* Viêm phổi liên quan thở máy:
- Xuất hiện sau đặt ống nội khí quản 48 giờ [6].
- Nhiệt độ > 38ºC hoặc < 36ºC

5



- Bệnh nhân ≥ 70 tuổi có thay đổi ý thức mà không thấy nguyên nhân nào

khác rõ ràng. Ở những bệnh nhân cao tuổi
- Thay đổi ý thức thường hay gặp hơn các dấu hiệu đường hô hấp [69].
- Đờm mủ mới xuất hiện, hoặc thay đổi tính chất đờm, hoặc tăng tiết

đờm, hoặc cần tăng số lần hút đờm.
- Ho mới xuất hiện hoặc nhiều lên, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh.
- Nghe phổi có ran nổ hoặc ran phế quản.
- Tình trạng trao đổi khí xấu đi: giảm oxy máu (giảm độ bão hòa oxy

máu), cần tăng FiO2 và/hoặc tăng PEEP.
1.2.2. Xét nghiệm máu
- Công thức máu: tăng bạch cầu (≥ 12x109/L) hoặc giảm bạch cầu (≤

4x109/L) [6].
- Tăng nồng độ procalcitonin máu. Procalcitonin là chất chỉ thị viêm, tăng

trong trường hợp nhiễm khuẩn mà không tăng trong nhiễm virus, có thể giúp
phân biệt giữa nhiễm vi khuẩn và virus. Trong viêm phổi bệnh viện/viêm phổi
liên quan thở máy, nồng độ procalcitonin thường không được dùng như một
tiêu chuẩn chẩn đốn xác định, nhưng có giá trị trong việc theo dõi đáp ứng
điều trị và để quyết định ngừng kháng sinh [48], [56].
- Tăng nồng độ protein phản ứng C (CRP). Trong viêm phổi bệnh

viện/viêm phổi liên quan thở máy, nồng độ CRP thường không được dùng như
một tiêu chuẩn chẩn đoán xác định [48].
1.2.3. Chụp X - quang ngực

Tổn thương mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển trên phim phổi và
khơng mất đi nhanh, có thể chụp X-quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính phổi
[48].
Các dạng tổn thương trên phim phổi có thể gặp là: thâm nhiễm, đông đặc,
tạo hang [48].
1.2.4. Xét nghiệm vi khuẩn
* Kỹ thuật lấy bệnh phẩm: bệnh phẩm có thể lấy bằng phương pháp
không xâm nhập hoặc xâm nhập [34].
- Kỹ thuật lấy bệnh phẩm không xâm nhập:

6


+ Đờm khạc: bệnh nhân súc họng bằng nước muối sinh lý sau đó ho khạc
đờm vào lọ vơ khuẩn. Nên tiến hành vỗ rung trước khi ho khạc. Nhược điểm
của phương pháp này là dễ bị tạp nhiễm vi khuẩn.
+ Đờm khí dung: cách lấy đờm tương tự phương pháp lấy đờm khạc
nhưng trước khi khạc đờm bệnh nhân được khí dung nước muối ưu trương 2 10% trong 15 – 30 phút. Nên tiến hành vỗ rung trước khi ho khạc. Nhược điểm
của phương pháp này cũng là dễ tạp nhiễm vi khuẩn.
+ Đờm hút hầu họng: dùng ống thông vô khuẩn hút đờm ở vùng hầu
họng.Biện pháp này áp dụng cho những bệnh nhân khơng có khả năng ho khạc
đờm. Nhược điểm của phương pháp này cũng là dễ tạp nhiễm vi khuẩn.
- Kỹ thuật lấy bệnh phẩm xâm nhập:
+ Ở bệnh nhân khơng có ống nội khí quản: Lấy bệnh phẩm bằng cách
chọc qua màng nhẫn giáp khí quản: dùng một catheter 18 – 20 F luồn qua màng
nhẫn giáp khí quản xuống phế quản để hút dịch phế quản. Phương pháp này áp
dụng cho bệnh nhân khơng đặt ống nội khí quản.
+ Ở bệnh nhân có ống nội khí quản:
Kỹ thuật lấy dịch phế quản bằng rửa phế quản phế nang qua nội soi phế
quản: bơm 200ml nước muối sinh lí vơ khuẩn vào khu vực phế nang tổn thương

qua ống nội soi sau đó hút triệt để lượng dịch đã bơm để làm các xét nghiệm vi
sinh cần thiết.
Kỹ thuật chải phế quản: qua ống nội soi dùng bàn chải có đầu bảo vệ để
chải vùng tổn thương và lấy bệnh phẩm làm các xét nghiệm vi sinh cần thiết.
- Cấy bán định lượng và cấy định lượng:
+ Cấy bán định lượng là phương pháp cấy tìm vi khuẩn sau đó dựa vào
khoảng nồng độ vi khuẩn để đưa ra các kết quản ước lượng 1+, 2+, 3+ và 4+
+ Cấy định lượng là phương pháp cấy cho ra nồng độ vi khuẩn trong 1
mL bệnh phẩm
Theo hướng dẫn của IDSA/ATS 2016 về quản lý viêm phổi bệnh
viện/viêm phổi liên quan thở máy, nên cấy bán định lượng với bệnh phẩm lấy
bằng phương pháp không xâm nhập để xác định loại vi khuẩn gây viêm phổi
bệnh viện/viêm phổi liên quan thở máy.

7


* Cấy máu: Nên cấy máu một cách hệ thống cho các bệnh nhân nghi ngờ
VPBV/VPTM. Cần cấy đồng thời 2 mẫu máu lấy ở 2 vị trí khác nhau [71].
1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
1.3.1. Chẩn đoán xác định
* Viêm phổi bệnh viện: chẩn đoán viêm phổi bệnh viện khi sau 48 giờ kể
từ khi nhập viện, xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng/xét nghiệm và tổn thương
trên phim phổi, theo các tiêu chuẩn sau [34].
- Các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm:
+ Ít nhất là một trong các dấu hiệu sau:
Nhiệt độ > 38ºC hoặc < 36ºC loại trừ các nguyên nhân khác
Tăng bạch cầu (≥ 12 x 109/L) hoặc giảm bạch cầu (≤ 4 x 109/L)
Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi (>70 tuổi) loại trừ các nguyên nhân
khác.

+ Và ít nhất hai trong các dấu hiệu sau:
Đờm mủ hoặc thay đổi tính chất của đờm hoặc tăng tiết đờm hoặc tăng
nhu cầu hút đờm.
Ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh.
Khám phổi có ran.
Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy hoặc cần
thở máy.
- Tổn thương trên phim phổi: Tổn thương mới xuất hiện hoặc tổn thương
tiến triển trên phim phổi và không mất đi nhanh, có thể chụp X-quang phổi
hoặc chụp cắt lớp vi tính phổi. Các dạng tổn thương trên phim phổi có thể gặp
là: thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang.
* Viêm phổi liên quan thở máy: chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy
khi sau 48 giờ kể từ khi đặt ống nội khí quản, xuất hiện các dấu hiệu lâm
sàng/xét nghiệm và tổn thương trên phim phổi, theo các tiêu chuẩn sau [34]:
- Các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm:
+ Ít nhất là một trong các dấu hiệu sau:
Nhiệt độ > 38ºC hoặc < 36ºC loại trừ các nguyên nhân khác
Tăng bạch cầu (≥ 12 x 109/L) hoặc giảm bạch cầu (≤ 4 x 109/L).

8


Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) loại trừ các nguyên
nhân khác.
+ Và ít nhất hai trong các dấu hiệu sau:
Đờm mủ hoặc thay đổi tính chất của đờm hoặc tăng tiết đờm hoặc tăng
nhu cầu hút đờm.
Ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh.
Khám phổi có ran.
Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy hoặc cần

thở máy.
- Tổn thương trên phim phổi:
Tổn thương mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển trên phim phổi và
không mất đi nhanh, có thể chụp X-quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính phổi.
Các dạng tổn thương trên phim phổi có thể gặp là: thâm nhiễm, đơng đặc, tạo
hang.
Chú ý: khi có đủ tiêu chuẩn chẩn đốn như trên, cần phải chỉ định điều trị
kháng sinh kinh nghiệm ngay, không cần chờ kết quả xét nghiệm procalcitonin
hoặc protein phản ứng C [48].
1.3.2. Chẩn đoán nguyên nhân
Viêm phổi bệnh viện dựa vào cấy bán định lượng bệnh phẩm không xâm
nhập.
Viêm phổi liên quan thở máy dựa vào cấy bán định lượng bệnh phẩm
không xâm nhập.
Các tác nhân gây viêm phổi bệnh viện thường gặp: Acinetobacter
baumanii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli,
Staphylococcus aureus.
1.3.3. Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng
- Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc trong viêm phổi bệnh viện:
Điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó [48].
- Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc trong viêm phổi liên quan thở
máy [48]:
+ Điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vịng 90 ngày trước đó.

9


+ Sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy.
+ Viêm phổi thở máy xuất hiện sau ARDS.
+ Nằm viện quá 5 ngày.

+ Lọc máu cấp cứu.
1.3.4. Chẩn đoán mức độ nặng
- Viêm phổi bệnh viện mức độ nặng: có suy hơ hấp và/hoặc tụt huyết áp [48].
- Viêm phổi liên quan thở máy mức độ nặng: PaO2/FiO2 giảm nặng

và/hoặc tụt huyết áp [48].
- Bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm phổi do vi khuẩn đa kháng [6].
- Bệnh nhân có các bệnh lý nặng khác đi kèm.

1.4. Điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy
1.4.1. Nguyên tắc điều trị
1.4.1.1. Điều trị kháng sinh càng sớm càng tốt
- Trong điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy,

kháng sinh phải được chỉ định sớm nhất có thể được (trong vịng 1 giờ đầu nếu
có kèm theo sốc nhiễm khuẩn).
- Khi nghĩ đến viêm phổi bệnh viện hoặc viêm phổi liên quan thở máy,

khuyến cáo hiện nay là dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng đơn thuần, hơn là dựa vào
thay đổi nồng độ procalcitonin/protein phản ứng C kết hợp với tiêu chuẩn lâm
sàng để quyết định điều trị kháng sinh ban đầu [48].
1.4.1.2. Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm
- Các kháng sinh được chọn phải bao phủ được các vi khuẩn có khả năng

là tác nhân gây bệnh. Việc dự đoán loại vi khuẩn gây bệnh và chọn kháng sinh
nên dựa vào dữ liệu vi khuẩn và mức độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn tại
mỗi cơ sở điều trị cụ thể [12], [48].
- Lựa chọn kháng sinh ban đầu cũng cần dựa vào mức độ nặng của viêm

phổi và nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng [12], [48].

- Liều lượng và cách dùng thuốc phải tuân thủ các nguyên tắc dược lực và

dược động học của kháng sinh được dùng [48].
1.4.1.3. Điều chỉnh kháng sinh khi có kết quả xét nghiệm vi khuẩn và kháng
sinh đồ

10


Đánh giá hiệu quả của điều trị ban đầu sau 48-72 giờ [48].
- Nếu bệnh nhân đáp ứng điều trị và kháng sinh ban đầu phù hợp với

kháng sinh đồ thì giữ nguyên kháng sinh đang điều trị và xem xét xuống thang
kháng sinh. Lưu ý, đáp ứng lâm sàng có ý nghĩa quan trọng.
- Nếu bệnh nhân khơng đáp ứng với điều trị và kháng sinh ban đầu không

phù hợp cần điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ.
- Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị mặc dù kháng sinh đang

dùng phù hợp với kết quả kháng sinh đồ, cần làm lại xét nghiệm vi sinh, tìm ổ
di bệnh hoặc một nguyên nhân khác gây sốt (nấm …).
1.4.1.4. Thời gian dùng kháng sinh
Thời gian điều trị thông thường là 7 ngày. Thời gian điều trị có thể kéo
dài đến 15 - 21 ngày tùy theo loại vi khuẩn gây bệnh và cơ địa bệnh nhân [48].
Quyết định ngừng kháng sinh dựa vào đáp ứng lâm sàng và kết quả xét
nghiệm procalcitonin. Nồng độ procalcitonin được khuyến cáo để xem xét
ngừng kháng sinh là 0,25 – 0,5ng/lít.
1.4.1.5. Điều trị tồn diện bệnh nhân
Cần chú ý đảm bảo việc điều trị tồn diện: hồi sức tích cực, điều trị biến
chứng, chăm sóc hơ hấp, điều trị các bệnh kèm theo, ni dưỡng, dự phịng tắc

mạch...
1.4.2. Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm
1.4.2.1. Viêm phổi bệnh viện
Bảng 1. 1. Các kháng sinh ban đầu điều trị theo kinh nghiệm viêm phổi
bệnh viện [12], [48]
Khơng có nguy cơ tử
vonga cao và khơng nguy
cơ nhiễm
MRSAb,c

Khơng có nguy cơ tử
vong caoa nhưng có
nguy cơ nhiễm
MRSAb,c

Có nguy cơ tử vong cao
hoặc đã được điều trị
kháng sinh truyền trong
90 ngày
trước đóa,c

Một trong các kháng
sinh sau:

Một trong các kháng
sinh sau:

2 trong các kháng sinh sau
(tránh sử dụng 2 β-lactam)


piperacillin/tazobactamd
4,5g truyền TM mỗi 6 giờ

piperacillin/tazobactamd
4,5g truyền TM mỗi 6 giờ

piperacillin/tazobactamd 4,5g
truyền TM mỗi 6 giờ

11


Hoặc cefepimd 2g truyền
TM mỗi 8h

Hoặc

cefepimd
or
ceftazidimd 2g mỗi 8 giờ
truyền TM

Hoặc

Hoặc
levofloxacin
750mg truyền TM

Hoặc levofloxacin 750mg
truyền TM

Ciprofloxacin
400mg
TRUYỀN TM mỗi 8 giờ

Hoặc levofloxacin
750mg truyền TM
Ciprofloxacin 400mg
TRUYỀN TM mỗi 8 giờ

Hoặc imipenemd 500mg T Hoặc imipenemd 500mg
truyền TM mỗi 6 giờ
truyền TM mỗi 6 giờ
Hoặc meropenemd 1g
Hoặc meropenemd 1g
truyền TM mỗi 8 giờ
truyền TM mỗi 8 giờ

cefepimd hoặc
ceftazidimd 2g mỗi 8
giờ truyền TM

Hoặc imipenemd 500mg
truyền TM mỗi 6 giờ Hoặc
meropenemd 1g truyền
TM mỗi 8 giờ

Hoặc
aztreonam
2g Hoặc
amikacin 15-20

TRUYỀN TM mỗi 8 giờ
mg/kg/ngày
Hoặc
gentamycin 5-7
mg/kg/ngày
Hoặc
tobramycin 5-7
mg/kg/ngày
Hoặc aztreoname 2g truyền
TM mỗi 8 giờ
Phối hợp:
Phối hợp:
Vancomycin
15mg/kg Vancomycin 15mg/kg
truyền TM mỗi 8-12 giờ truyền TM mỗi 8-12 giờ với
với mức nồng độ đáy mục mức nồng độ đáy mục tiêu
tiêu 15-20mg/ml (xem 15-20mg/ml (xem xét liều
xét liều nạp 25-30mg/kg nạp 25-30mg/kg cho nhiễm
cho nhiễm khuẩn nặng)
khuẩn nặng)
Hoặc linezolid 600mg
truyền TM mỗi 12 giờ

Hoặc linezolid 600mg
truyền TM mỗi 12 giờ

* Chú thích:
(a)

Yếu tố nguy cơ bao gồm: cần thở máy và sốc nhiễm khuẩn.


(b)

Các trường hợp cần chỉ định điều trị MRSA bao gồm: bệnh nhân có sử dụng

kháng sinh theo đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày và được điều trị tại các cơ sở không
xác định được tỷ lệ MRSA/ số chủng S.aureus phân lập được hoặc xác định được tỷ lệ này >
20%. Việc trước đó phát hiện MRSA qua nuôi cấy hoặc sàng lọc vi khuẩn khơng ni cấy có
thể làm tăng nguy cơ nhiễm MRSA. Ngưỡng 20% được sử dụng nhằm cân bằng giữa nhu cầu
về lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu hiệu quả và các nguy cơ liên quan đến việc sử dụng
kháng sinh quá mức. Do đó, các đơn vị điều trị có thể điều chỉnh ngưỡng này theo tình hình

12


tại cơ sở. Trong trường hợp loại trừ nguy cơ MRSA, kháng sinh được chọn cần có phổ trên
MRSA.
(c)

Nếu bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn gram âm, khuyến cáo sử dụng

hai kháng sinh có tác dụng chống P.aeruginosa. Nếu bệnh nhân có bệnh về cấu trúc ở phổi
(như xơ nang hoặc giãn phế quản) làm tăng nguy cơ nhiễm vi khuẩn gram âm, cũng khuyến
cáo sử dụng hai kháng sinh chống P.aeruginosa.
(d)

Truyền kéo dài có thể thích hợp.

(e)


Trong các trường hợp khơng có lựa chọn khác, sử dụng aztreonam kết hợp với

một kháng sinh beta-lactam khác do thuốc này có đích tác động khác trên thành tế bào vi
khuẩn.

- Do phần lớn các tác nhân gây viêm phổi bệnh viện ở Việt Nam là
Pseudomonas aeruginosa và các vi khuẩn Gram âm khác [2], [9], [20] nên cần
chọn kháng sinh có tác dụng trên Pseudomonas aeruginosa và vi khuẩn Gram
âm. Nếu bệnh nhân viêm phổi bệnh viện nặng hoặc có nguy cơ nhiễm vi khuẩn
đa kháng cần phối hợp hai kháng sinh. Với các bệnh nhân còn lại có thể dùng
đơn trị liệu với một kháng sinh có tác dụng trên Pseudomonas aeruginosa.
- Đối với các cơ sở điều trị có tỉ lệ nhiễm Acinetobacter baumannii đa
kháng cao (tỉ lệ trên 10%), nếu viêm phổi bệnh viện mức độ nặng và bệnh nhân
không đáp ứng với điều trị sau 48 -72 giờ, có thể xem xét chỉ định dùng
colistin. Để chọn liều colistin phù hợp phải dựa vào các dữ liệu cập nhật về
nồng độ ức chế tối thiểu của vi khuẩn với colistin [18], [19], [56].
- Khi nghi ngờ viêm phổi bệnh viện do Staphylococcus aureus [48]:
+ Nếu viêm phổi bệnh viện không nặng hoặc tại cơ sở điều trị có tỉ lệ
nhiễm Staphylococcus aureus kháng methicillin dưới 10 - 20%: khơng sử dụng
nhóm glycopeptide (vancomycin hoặc teicoplanin) hoặc nhóm oxazolidinone
(linezolid). Các thuốc đã chỉ định để điều trị vi khuẩn gram âm như piperacillintazobactam, cefepime, levofloxacin, imipenem, hoặc meropenem cũng có hiệu
quả trên Staphylococcus aureus nhạy methicillin.
+ Nếu viêm phổi bệnh viện nặng hoặc bệnh nhân có nguy cơ nhiễm
Staphylococcus aureus kháng methicillin (cơ sở điều trị có tỉ lệ nhiễm
Staphylococcus aureus kháng methicillin trên 10 - 20% hoặc cơ sở khơng có dữ
liệu về vi sinh): cần chọn kháng sinh nhóm glycopeptide (vancomycin hoặc
teicoplanin) hoặc nhóm oxazolidinone (linezolid). Khi dùng vancomycin nên

13



theo dõi nồng độ thuốc trong máu (nếu có điều kiện) để đảm bảo hiệu quả của
thuốc.
- Không dùng aminoglycoside hoặc colistin đơn độc trong điều trị viêm
phổi bệnh viện.
1.4.2.2. Viêm phổi liên quan thở máy
Bảng 1. 2. Các thuốc điều trị ban đầu theo kinh nghiệm viêm phổi liên
quan thở máy [36], [48], [74]
A. Kháng sinh tác
động trên vi khuẩn
Gram
dương MRSA

B. Kháng sinh β-lactam
tác động trên
P.aeruginosa

C. Kháng sinh tác động
trên P.aeruginosa khơng
phải nhóm β lactam

Penicilin kháng trực khuẩn Levofloxacin truyền TM
Glycopeptida
0,75g mỗi 24 giờ.
Vancomycin:
15
- xanhb
mủ
Hoặc
20mg/kg

truyền
Piperacillin/tazobactam
Levofloxacin truyền TM
TM trong 1 - 2 giờ, truyền
tĩnh mạch
0,5g mỗi 12 giờ.
đưa liều mỗi 8 hoặc 4,5g mỗi 6 giờ. Hoặc
Hoặc
12 giờ. Hoặc cân Cephalosporinb
nhắc một liều nạp 25 Cefepim truyền TM 2g mỗi Ciprofloxacin truyền TM 0,4g
- 30mg/kg một lần 8 giờ. Hoặc Ceftazidim mỗi 8 giờ.
đối với những trường truyền TM 2g mỗi 8 giờ.
hợp nặng.
Oxazolidinon
Linezolid truyền
TM 0,6g mỗi 12 giờ.

Carbapenemb
Imipenem truyền TM
500mg mỗi 6 giờd. Hoặc
Meropenem truyền TM
1g mỗi 8 giờ. Hoặc
Doripenem truyền TM
0,5 - 1g mỗi 8
hoặc 12 giờ.

Aminoglycosida,c
Amikacin truyền TM 15 20mg/kg mỗi 24 giờ. Hoặc
Gentamicin truyền TM 5 7mg/kg mỗi 24 giờ. Hoặc
Tobramycin truyền TM 5 7mg/kg mỗi 24 giờ.


MonobactamfhAztreonam
truyền TM 2g mỗi 8 giờ.

Polymyxina,e
Colistin
Liều nạp: 5mg/kg truyền
TM. Liều duy trì: 2,5 x (1,5 x
Clcr + 30) truyền TM mỗi 12
giờ.
Polymyxin B 2,5 3mg/kg/ngày mỗi 12 giờ.

14


* Chú thích:
Chọn một kháng sinh điều trị vi khuẩn gram dương ở cột A, một kháng sinh
điều trị vi khuẩn gram âm ở cột B và C. Chú ý: liều ban đầu trong bảng này có thể
được hiệu chỉnh phù hợp cho bệnh nhân rối loạn chức năng gan hoặc thận.
(a)

Hiệu chỉnh liều và khoảng cách đưa liều

(b)

Khuyến cáo kéo dài thời gian truyền, tối đa hóa phác đồ điều trị theo

PK/PD.
(c)


Dựa trên những phân tích gộp, phác đồ điều trị bằng aminoglycosid có

liên quan đến tỷ lệ đáp ứng lâm sàng thấp hơn và không khác biệt về nguy cơ tử vong.
(d)

Dùng mức liều thấp hơn ở những bệnh nhân dưới 70kg để tránh co giật.

(e)

Kháng sinh nhóm polymyxin chỉ nên sử dụng ở các cơ sở y tế có tỷ lệ

nhiễm vi khuẩn gram âm đa kháng cao và có cán bộ y tế đã có kinh nghiệm về sử
dụng thuốc này. Liều dùng được tính dựa trên colistin dạng base có hoạt tính.
(f)

Trong các trường hợp khơng có lựa chọn khác, sử dụng aztreonam kết

hợp với một kháng sinh beta-lactam khác do thuốc này có đích tác động khác trên
thành tế bào vi khuẩn
. Do phần lớn các tác nhân gây viêm phổi bệnh viện ở Việt Nam là

Pseudomonas aeruginosa và các vi khuẩn gram âm khác [2], [9], [20], nên cần
chọn kháng sinh có tác dụng trên Pseudomonas aeruginosa và vi khuẩn gram
âm. Nếu bệnh nhân viêm phổi bệnh viện nặng hoặc có nguy cơ nhiễm vi khuẩn
đa kháng cần phối hợp hai kháng sinh. Với các bệnh nhân cịn lại có thể dùng
đơn trị liệu với một kháng sinh có tác dụng trên Pseudomonas aeruginosa.
 Đối với các cơ sở điều trị có tỉ lệ nhiễm Acinetobacter baumannii đa
kháng cao (tỉ lệ trên 10%), nếu viêm phổi bệnh viện mức độ nặng và bệnh nhân
không đáp ứng với điều trị sau 48 -72 giờ, có thể xem xét chỉ định dùng
colistin. Để chọn liều colistin phù hợp phải dựa vào các dữ liệu cập nhật về

nồng độ ức chế tối thiểu của vi khuẩn với colistin [18], [48].
 Khi nghi ngờ viêm phổi bệnh viện do Staphylococcus aureus [48]:
 Nếu viêm phổi bệnh viện khơng nặng hoặc tại cơ sở điều trị có tỉ lệ
nhiễm Staphylococcus aureus kháng methicillin dưới 10 - 20%: không sử dụng
nhóm glycopeptide (vancomycin hoặc teicoplanin) hoặc nhóm oxazolidinone
(linezolid). Các thuốc đã chỉ định để điều trị vi khuẩn gram âm như piperacillin-

15


tazobactam, cefepime, levofloxacin, imipenem, hoặc meropenem cũng có hiệu
quả trên Staphylococcus aureus nhạy methicillin.
 Nếu viêm phổi bệnh viện nặng hoặc bệnh nhân có nguy cơ nhiễm
Staphylococcus aureus kháng methicillin (cơ sở điều trị có tỉ lệ nhiễm
Staphylococcus aureus kháng methicillin trên 10 - 20% hoặc cơ sở khơng có dữ
liệu về vi sinh): cần chọn kháng sinh nhóm glycopeptide (vancomycin hoặc
teicoplanin) hoặc nhóm oxazolidinone (linezolid). Khi dùng vancomycin nên
theo dõi nồng độ thuốc trong máu (nếu có điều kiện) để đảm bào hiệu quả của
thuốc.
 Không dùng aminoglycoside hoặc colistin đơn độc trong điều trị viêm
phổi bệnh viện.
1.4.3. Điều trị đặc hiệu theo tác nhân vi khuẩn
Khi có kết quả vi sinh vật và kháng sinh đồ: điều trị kháng sinh xuống
thang theo kết quả kháng sinh đồ.
1.4.3.1. Pseudomonas aeruginosa
Khuyến cáo thuốc ưu tiên lựa chọn trong điều trị viêm phổi bệnh viện và
viêm phổi liên quan thở máy dựa vào kết quả kháng sinh đồ [48].
Nếu viêm phổi bệnh viện hoặc viêm phổi liên quan thở máy không nặng:
có thể dùng đơn trị liệu dựa vào kết quả kháng sinh đồ [48].
Nếu bệnh nhân viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa mức độ nặng:

khuyến cáo sử dụng hai kháng sinh phối hợp theo kháng sinh đồ [48].
Không dùng aminoglycoside hoặc colistin đơn độc trong điều trị viêm
phổi bệnh viện [36], [48].
1.4.3.2. Acinetobacter spp
Nếu Acinetobacter spp còn nhạy với nhiều kháng sinh: sử dụng một
kháng sinh nhóm carbapenem hoặc một kháng sinh nhóm beta-lactam/ức chế
betalactamase nếu vi khuẩn nhạy với các kháng sinh này [48].
Nếu Acinetobacter spp chỉ nhạy với polymyxin: dùng polymyxin (colistin
hoặc polymyxin B) truyền tĩnh mạch. Có thể sử dụng colistin đường khí dung
kết hợp với truyền tĩnh mạch [48].

16


Không dùng colistin đơn độc trong điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm
phổi liên quan thở máy [36], [48] mà nên kết hợp với một kháng sinh nhóm
beta-lactam/ức chế beta-lactamase hoặc một kháng sinh nhóm carbapenem.
Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi Acinetobacter spp., khuyến cáo không
dùng tigecyclin.

1.4.3.3. Trực khuẩn Gram âm sinh ESBL (Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae)
Với bệnh nhân viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy do
trực khuẩn gram âm sinh ESBL, lựa chọn hàng đầu là carbapenem. Thay thế
betalactam/ức chế betalactamase. Không nên sử dụng cephalosphorin các thế hệ
vì khơng hiệu quả, mặc dù kháng sinh đồ còn nhạy cảm. Việc lựa chọn kháng
sinh còn tùy thuộc vào các đặc điểm của bệnh nhân (tiền sử dị ứng, bệnh phối
hợp) và nguy cơ tác dụng không mong muốn của thuốc [20], [25], [48].
1.4.3.4. Staphylococcus aureus kháng methicillin
Thuốc ưu tiên lựa chọn trong điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi

liên quan thở máy là nhóm glycopeptides (vancomycin hoặc teicoplanin) hoặc
linezolid [2], [48].
1.4.3.5. Vi khuẩn kháng carbapenem
Nếu viêm phổi bệnh viện/viêm phổi liên quan thở máy do vi khuẩn kháng
carbapenem mà chỉ nhạy với polymyxins: dùng polymyxin (colistin hoặc
polymyxin B) truyền tĩnh mạch. Có thể sử dụng colistin đường khí dung kết hợp
với truyền tĩnh mạch [48]. Không sử dụng đơn độc colistin mà nên phối hợp với
carbapenem hay betalactam phổ rộng/ ức chế batalactamase.
1.4.4. Theo dõi điều trị và thời gian dùng kháng sinh
 Đánh giá đáp ứng điều trị:
Đánh giá đáp ứng điều trị viêm phổi bệnh viện/viêm phổi liên quan thở
máy dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng và procalcitonin [48].
 Thời gian dùng kháng sinh:
 Thời gian điều trị thông thường là 7 ngày. Thời gian điều trị có thể kéo
dài đến 15 -21 ngày tùy theo loại vi khuẩn gây bệnh và cơ địa bệnh nhân [48].

17