BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ HỒNG THÚY

PHÂN TÍCH
TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT
TẠI KHOA NGOẠI, BỆNH VIỆN ĐA KHOA
HUYỆN QUANG BÌNH, TỈNH HÀ GIANG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ HỒNG THÚY

PHÂN TÍCH
TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT
TẠI KHOA NGOẠI, BỆNH VIỆN ĐA KHOA
HUYỆN QUANG BÌNH, TỈNH HÀ GIANG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Dược lý - dược lâm sàng
MÃ SỐ: CK 60 72 04 05
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Hoàng Anh

Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội
Bệnh viện đa khoa Quang Bình
Thời gian thực hiện: 7/2020 - 11/2020

HÀ NỘI 2020


LỜI CẢM ƠN
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:
PGS.TS. Nguyễn Hồng Anh, Giảng viên bộ mơn Dược lực, trường Đại học
Dược Hà Nội, Giám đốc Trung tâm Quốc gia về thơng tin thuốc và theo dõi phản ứng
có hại của thuốc, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn và dành nhiều thời gian, tâm
huyết định hướng, chỉ bảo tận tình cho tơi trong suốt q trình học tập và thực hiện
luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ths. Nguyễn Mai Hoa, Ds. Nguyễn
Hoàng Anh (B) và các anh chị chuyên viên Trung tâm Quốc gia về thơng tin thuốc
và theo dõi phản ứng có hại của thuốc là người đã đồng hành cùng tôi, luôn nhiệt
tình hỗ trợ và giúp đỡ khi tơi gặp khó khăn trong q trình làm luận văn.
Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám đốc bệnh viện đa khoa Quang
Bình, tồn thể các anh, chị phịng kế hoạch tổng hợp bệnh viện đa khoa Quang Bình
đã ln tận tình giúp đỡ tơi trong q trình thu thập số liệu. Các cô, chú, bạn bè,
đồng nghiệp trong bệnh viện luôn tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt q trình học
tập cũng như q trình làm luận văn.
Tơi xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo của trường Đại học Dược
Hà Nội đã trực tiếp giảng dạy và truyền đạt những kiến thức quý báu, tạo điều kiện
thuận lợi để giúp tơi hồn thành khóa học.
Cuối cùng, tơi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè, những người đã luôn
bên tôi, động viên, khuyến khích tơi trong suốt q trình thực hiện đề tài nghiên cứu
của mình.
Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2020

Học viên

Phạm Thị Hồng Thúy


MỤC LỤC

DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1. TỔNG QUAN .........................................................................................3
1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ .............................................................. 3
1.1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ................................................................ 3
1.1.2. Phân loại ................................................................................................. 3
1.1.3. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ ........................................................... 5
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ .................................................. 6
1.1.5. Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ ..................................................... 9
1.1.6. Các biện pháp phòng tránh nhiễm khuẩn vết mổ ..................................... 10
1.2. Tổng quan về kháng sinh dự phòng ........................................................... 10
1.2.1. Khái niệm kháng sinh dự phòng ............................................................. 10
1.2.2. Chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng ................................................... 11
1.2.3. Lựa chọn kháng sinh dự phòng .............................................................. 11
1.2.4. Liều kháng sinh dự phòng...................................................................... 18
1.2.5. Đường dùng kháng sinh dự phòng.......................................................... 20
1.2.6. Thời điểm đưa liều đầu tiên và lặp lại liều kháng sinh dự phòng .............. 20
1.2.7. Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng ................................................. 21
1.3. Vài nét về Bệnh viện đa khoa Quang Bình................................................. 22
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..........................23
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................... 23

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .............................................................................. 23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 23
2.2.2. Một số quy ước trong nghiên cứu ........................................................... 23


2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................. 24
2.2.4. Nội dung nghiên cứu ............................................................................. 24
2.2.5. Các tiêu chí đánh giá và quy trình đánh giá............................................. 26
2.3. Xử lý số liệu: ........................................................................................... 27
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................................28
3.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân của mẫu nghiên cứu ..................................... 28
3.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ..................................................... 28
3.1.2. Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu: .............................................. 29
3.1.3. Đặc điểm nhiễm khuẩn trước phẫu thuật................................................. 31
3.1.4. Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật .......................................................... 31
3.1.5. Tình trạng bệnh nhân ra viện ................................................................. 32
3.2. Phân tích việc sử dụng kháng sinh dự phòng của bệnh nhân trong mẫu nghiên
cứu ................................................................................................................. 32
3.2.1. Phân nhóm kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu.................... 32
3.2.2. Thời điểm đưa liều kháng sinh đầu tiên so với thời điểm rạch da trong phẫu
thuật sạch và sạch-nhiễm ................................................................................. 33
3.2.3. Lựa chọn kháng sinh dự phòng trong nhóm phẫu thuật sạch, sạchnhiễm ............................................................................................................. 34
3.2.4. Liều dùng, đường dùng kháng sinh dự phịng trong nhóm phẫu thuật sạch,
sạch-nhiễm. ..................................................................................................... 36
3.2.5. Thời điểm dừng kháng sinh dự phòng trong nhóm phẫu thuật sạch, sạchnhiễm ............................................................................................................. 38
Chương 4. BÀN LUẬN ..........................................................................................39
4.1. Đặc điểm bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện đa khoa Quang
Bình từ 01/1/2019 đến 31/12/2019 ................................................................... 40

4.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ..................................................... 40
4.1.2. Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu ............................................... 40
4.2. Phân tích việc sử dụng kháng sinh dự phịng tại bệnh viện đa khoa Quang Bình
từ 01/1/2019 đến 31/12/2019............................................................................ 43
4.2.1. Thời điểm đưa liều đầu của kháng sinh dự phòng ................................... 43
4.2.2. Lựa chọn và phác đồ kháng sinh dự phòng ............................................. 44


4.2.3. Liều dùng và đường dùng của kháng sinh dự phòng ................................ 46
4.2.4. Thời gian dùng kháng sinh dự phòng ..................................................... 47
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .......................................................................... 49
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
ADR

Adverse drug reaction - Phản ứng có hại của thuốc

ASA

American Society of Anesthegiologists - Hội Gây mê Hoa Kỳ

ASHP

American Society of Health-System Pharmacists - Hội Dược sĩ
bệnh viện Hoa Kỳ

BMI


Body mass index - Chỉ số khối cơ thể

C1G, C2G, C3G Cephalosporin thế hệ 1, 2, 3
CDC

Centers for Disease Control and Prevention - Trung tâm Kiểm
sốt và Phịng chống bệnh tật Hoa Kỳ

DW

Dosage based on weight - Liều dùng theo cân nặng

FQ

Fluoroquinolon

IBW

Ideally body weight - Cân nặng lý tưởng

KS

Kháng sinh

KSDP

Kháng sinh dự phòng

MRSA


Methicillin-resistant Staphylococcus aureus - Tụ cầu vàng
kháng methicillin

NKVM

Nhiễm khuẩn vết mổ

NNIS

National Nosocomial Infection Surveillance - Hệ thống Giám
sát quốc gia về Nhiễm khuẩn bệnh viện

SD

Standard deviation - Độ lệch chuẩn

SIRS

Systemic inflammatory response syndrome - Hội chứng đáp
ứng viêm tồn thân

TB

Trung bình

UC β-lactamase

Chất ức chế enzym β-lactamase


WHO

World Health Organization - Tổ chức Y tế Thế giới


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.2. Điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật .....................6
Bảng 1.3. T-cut point của một số phẫu thuật ..............................................................7
Bảng 1.4. Phân loại phẫu thuật....................................................................................8
Bảng 1.5. Khuyến cáo lựa chọn KSDP theo ASHP (2013) ......................................12
Bảng 1.6. Khuyến cáo liều dùng KSDP theo ASHP (2013) .....................................19
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .......................................................28
Bảng 3.2. Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu ................................................29
Bảng 3.3. Các yếu tố nguy cơ NKVM ......................................................................30
Bảng 3.4. Đặc điểm nhiễm khuẩn trước phẫu thuật ..................................................31
Bảng 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn sau phẫu thuật ..........................................31
Bảng 3.6. Tình trạng bệnh nhân ra viện ....................................................................32
Bảng 3.7. Phân nhóm kháng sinh được sử dụng của mẫu nghiên cứu......................33
Bảng 3.8. Lựa chọn KSDP theo từng nhóm phẫu thuật ............................................34
Bảng 3.9. Liều dùng, đường dùng KSDP .................................................................36


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ ..........................................................3
Hình 3.1. Quy trình chọn mẫu nghiên cứu ................................................................28
Hình 3.2. Thời điểm dùng liều đầu KSDP trong mẫu nghiên cứu ............................34
Hình 3.3. Thời điểm dừng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu ..................................38


ĐẶT VẤN ĐỀ

Tại Việt Nam, nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) xảy ra ở 5% - 10% trong số
khoảng 2 triệu người bệnh được phẫu thuật hàng năm. NKVM là loại nhiễm khuẩn
thường gặp nhất, với số lượng lớn nhất trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện. NKVM
để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh do kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử
vong và tăng chi phí điều trị. Tại Hoa Kỳ, số ngày nằm viện gia tăng trung bình do
NKVM là 7,4 ngày, chi phí phát sinh do nhiễm khuẩn vết mổ hàng năm khoảng 130
triệu USD. NKVM chiếm 89% nguyên nhân tử vong ở người bệnh mắc nhiễm khuẩn
vết mổ sâu [2].
Sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) trong phẫu thuật là biện pháp hiệu quả
nhất để kiểm sốt NKVM [38]. Ước tính khoảng một nửa số ca NKVM có thể phịng
tránh được nếu sử dụng đúng các chiến lược can thiệp dựa trên bằng chứng [16]. Sử
dụng hợp lý KSDP giúp giảm chi phí điều trị, đồng thời, hạn chế tình trạng kháng
thuốc [17]. Tại một số bệnh viện ở Việt Nam, tỷ lệ sử dụng KSDP nhìn chung cịn
thấp và có nhiều rào cản trong việc áp dụng hướng dẫn sử dụng KSDP trên thực hành
lâm sàng [6], [23].
Bệnh viện đa khoa Quang Bình là bệnh viện đa khoa tuyến Huyện hạng 2 trực
thuộc Sở Y tế Hà Giang. Bệnh viện với hơn 200 giường bệnh, tham gia vào khám
chữa bệnh cho nhân dân trong huyện và khu vực lân cận. Trong những năm gần đây,
bệnh biện đã triển khai được một số phẫu thuật mới. Số lượt người bệnh được phẫu
thuật tại bệnh viện đã tăng đáng kể. Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh tại đây vẫn
chưa thống nhất, chưa có phác đồ kháng sinh dự phòng chung cho người bệnh phẫu
thuật. Hiện tại khoa Ngoại cũng chưa có đề tài nghiên cứu, đánh giá đầy đủ về sử
dụng KSDP trong phẫu thuật làm cơ sở xây dựng và triển khai chương trình KSDP.
Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Phân tích tình
hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Ngoại, Bệnh viện đa
khoa Huyện Quang Bình, tỉnh Hà Giang” với các mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật tại khoa ngoại, Bệnh
viện đa khoa Huyện Quang Bình, tỉnh Hà Giang năm 2019.

1



2. Phân tích việc sử dụng kháng sinh dự phịng của bệnh nhân trong mẫu
nghiên cứu.
Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi mong muốn cung cấp thêm dữ liệu để xây
dựng và triển khai các biện pháp góp phần sử dụng KSDP hợp lý, an toàn, hiệu quả
trên các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật tại bệnh viện.

2


Chương 1.

TỔNG QUAN

1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ
1.1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong
thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật khơng có cấy ghép và cho
tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [2].
1.1.2. Phân loại
NKVM được chia thành 3 loại: (1) NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp
da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da; (2) NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại
lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da. NKVM nơng cũng có thể bắt nguồn từ NKVM
nơng để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ; (3) nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể [2].
Phân loại NKVM theo vị trí được thể hiện trong hình 1.1.

Hình 1.1. Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ [2]
1.1.2.1. Nhiễm khuẩn vết mổ nông:
NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí

rạch da. NKVM nơng phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật;
- Chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ;
- Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
 Chảy mủ từ vết mổ nông.
 Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ.

3


 Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng,
đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
 Bác sĩ chẩn đốn NKVM nơng.
1.1.2.2. Nhiễm khuẩn vết mổ sâu
NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da.
NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ.
NKVM sâu phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay một năm đối
với đặt implant;
- Xảy ra ở mơ mềm sâu cân/cơ của đường mổ;
- Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
 Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật.
 Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi
bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 38oC,
đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
 Áp xe hay bằng chứng NKVM sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang
hay giải phẫu bệnh.
 Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu.
1.1.2.3. Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật
Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang phẫu thuật gồm nhiễm khuẩn ở bất kỳ khoang

giải phẫu/cơ quan trong cơ thể khác với nhiễm khuẩn tại vị trí rạch ra. NKVM tại cơ
quan/khoang phẫu thuật phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với
đặt implant;
- Xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật;
- Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
 Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng.
 Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay
khoang nơi phẫu thuật.

4


 Áp xe hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật
lại, Xquang hay giải phẫu bệnh.
 Bác sĩ chẩn đoán NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật [2].
1.1.3. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ
Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng
cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các vi khuẩn chính gây
NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu thuật.
Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn đề
nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S. aureus kháng
methicillin, vi khuẩn gram (-) sinh β-lactamase phổ rộng. Tại các cơ sở khám chữa
bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao, thường gặp các vi khuẩn gram (-)
đa kháng thuốc như: E. coli, Pseudomonas sp, A. baumannii. Ngoài ra, việc sử dụng
rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây
NKVM [2].
Tác nhân gây NKVM hầu hết có nguồn gốc nội sinh, là các vi sinh vật thường
trú ngay trên cơ thể người bệnh, như ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các
khoang/tạng rỗng của cơ thể như: khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu sinh dục...

Tác nhân gây NKVM cũng có thể có nguồn gốc ngoại sinh, là các vi sinh vật
ở ngồi mơi trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm
sóc vết mổ. Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thường bắt nguồn từ môi trường khu
phẫu thuật, dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm, hay từ tay, da,
đường hô hấp của nhân viên kíp phẫu thuật [2], [34].
Tác nhân gây ra tình trạng NKVM tại Việt Nam có sự khác biệt với các nước
trên thế giới, vi khuẩn Gram âm thường chiếm tỷ lệ cao nhất (khoảng 54 - 70%) trong
các vi khuẩn phân lập được từ vết mổ có nhiễm khuẩn [6], [11], [25]. Nghiên cứu tại
Bệnh viện Bạch Mai năm 2012 cho thấy tác nhân thường gặp là Acinobacter
baumannii (25,8%), Staphylococcus aureus (19,4%), Candida spp. (16,1%) và
Pseudomonas aeruginosa (12,9%) [7].

5


1.1.4. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
Các yếu tố nguy cơ đối với NKVM có thể phân thành bốn nhóm: yếu tố thuộc
về người bệnh, yếu tố phẫu thuật, yếu tố môi trường và yếu tố vi sinh vật. Xác định
rõ yếu tố nguy cơ NKVM là vô cùng quan trọng để xác định các bệnh nhân có nguy
cơ cao, và hiểu rõ những nguy cơ thực sự tại từng cơ sở [37]:
1.1.4.1. Các yếu tố thuộc về người bệnh
Những yếu tố về người bệnh dưới đây có thể làm tăng nguy cơ mắc NKVM
bao gồm:
- Người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị
trí khác ở xa vị trí rạch da như ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết niệu hay trên da.
- Người bệnh đa chấn thương, vết thương dập nát.
- Người bệnh đái tháo đường: do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để
vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ.
- Người nghiện thuốc lá: làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dưỡng
tại chỗ.

- Người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức
chế miễn dịch.
- Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng.
- Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật
định cư trên người bệnh.
Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng
cao. Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthegiologists
- ASA), người bệnh phẫu thuật có điểm ASA 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao
nhất (bảng 1.2) [2].

Bảng 1.2. Điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật [2]

6


Điểm ASA

Tiêu chuẩn phân loại

1 điểm

Người bệnh khoẻ mạnh, không có bệnh tồn thân

2 điểm

Người bệnh khoẻ mạnh, có bệnh tồn thân nhẹ

3 điểm

Người bệnh có bệnh tồn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình thường


4 điểm

Người bệnh có bệnh tồn thân nặng, đe dọa tính mạng

5 điểm

Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao cho
dù được phẫu thuật

1.1.4.2. Yếu tố phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật kéo dài làm tăng thời gian vết mổ hở phơi nhiễm với mơi
trường, từ đó tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Một số tổng quan hệ thống đã chỉ ra mối
quan hệ của thời gian làm phẫu thuật kéo dài và nguy cơ NKVM [19], [22], [29].
Theo hệ thống giám sát Quốc gia về Nhiễm khuẩn bệnh viện Hoa Kỳ (NNIS), trong
trường hợp thời gian phẫu thuật vượt qua tứ phân vị 75% của thời gian phẫu thuật
cùng loại thì nguy cơ NKVM sẽ tăng lên.
Tứ phân vị 75% (hay còn gọi là T-cut point) của một số loại phẫu thuật được
trình bày trong bảng 1.3 [23].
Bảng 1.3. T-cut point của một số phẫu thuật
Nhóm phẫu thuật

T cut-point (giờ)
4
4
3
3
3
3
3

3
3
2
2
2
2
2

Gan, tụy, mật
Đầu và cổ
Lồng ngực
Cắt tuyến vú
Tiêu hóa khác
Xương khớp khác
Đại tràng
Thay thế bộ phận nhân tạo khác
Ghép da
Phẫu thuật tim mạch khác
Đường niệu sinh dục khác
Tai mũi họng
Thay khớp gối, háng
Chấn thương hở

7


Nhóm phẫu thuật
Cắt bỏ tử cung qua đường âm đạo
Thốt vị
Ruột thừa

Cắt chi
Sản khoa khác

T cut-point (giờ)
2
2
1
1
1

Về loại phẫu thuật, Trung tâm Kiểm sốt và Phịng ngừa Bệnh tật Hoa Kỳ
(CDC) phân loại thành bốn cấp độ, sạch, sạch-nhiễm, nhiễm và bẩn với nguy cơ
NKVM tăng dần [28]. Phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy cơ
NKVM cao hơn các loại phẫu thuật khác. Phân loại phẫu thuật dựa trên nguy cơ
nhiễm trùng ngoại khoa của của Altemeier được trình bày trong bảng 1.4 [2].
Bảng 1.4. Phân loại phẫu thuật [2]
Loại
vết mổ

Sạch

Định nghĩa
Là những phẫu thuật không có nhiễm khuẩn, khơng mở vào
đường hơ hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu. Các vết thương
sạch được đóng kín kỳ đầu hoặc được dẫn lưu kín. Các phẫu

Nguy cơ
NKVM (%)

1-5


thuật sau chấn thương kín.
Là các phẫu thuật mở vào đường hơ hấp, tiêu hố, sinh dục
và tiết niệu trong điều kiện có kiểm sốt và khơng bị ơ nhiễm
Sạch bất thường. Trong trường hợp đặc biệt, các phẫu thuật
nhiễm đường mật, ruột thừa, âm đạo và hầu họng được xếp vào loại
vết mổ sạch-nhiễm nếu khơng thấy có bằng chứng nhiễm
khuẩn/không phạm phải lỗi vô khuẩn trong khi mổ.
Các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương mới
hoặc những phẫu thuật để xảy ra lỗi vô khuẩn lớn hoặc phẫu
thuật để thoát lượng lớn dịch từ đường tiêu hoá. Những phẫu
Nhiễm
thuật mở vào đường sinh dục tiết niệu, đường mật có nhiễm
khuẩn, phẫu thuật tại những vị trí có nhiễm khuẩn cấp tính

5-10

10-15

nhưng chưa hóa mủ.
Bẩn

Các chấn thương cũ kèm theo mô chết, dị vật hoặc ô nhiễm
phân. Các phẫu thuật có nhiễm khuẩn rõ hoặc có mủ.

8

> 25



Đối với thao tác phẫu thuật, phẫu thuật làm tổn thương, dập nát nhiều mô tổ
chức, mất máu nhiều hơn 1500 ml trong phẫu thuật, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn
trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ mắc NKVM [2], [17].
1.1.4.3. Yếu tố môi trường
Trong một thời gian dài, yếu tố mơi trường được coi là ít quan trọng hơn các
yếu tố nguy cơ khác trong NKVM. Tuy nhiên, bằng chứng gần đây cho thấy mơi
trường trong phịng mổ và chăm sóc bệnh nhân đóng vai trị quan trọng trong việc
truyền các tác nhân gây NKVM [32], [39]. Một số yếu tố liên quan đến phịng mổ và
chăm sóc bệnh nhân ảnh hưởng đến nguy cơ NKVM có thể kể đến như: thiết kế buồng
phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểm sốt nhiễm khuẩn, vệ sinh tay ngoại khoa
khơng đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, nhân viên tham gia phẫu thuật không
tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng phẫu thuật; người bệnh không được tắm,
vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da đúng quy trình, cạo lơng không đúng chỉ định, thời
điểm và kỹ thuật; thay băng vết mổ không đúng cách; điều kiện khu phẫu thuật khơng
đảm bảo vơ khuẩn, khơng khí, nước cho vệ sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề
mặt môi trường buồng phẫu thuật bị ô nhiễm hoặc không được kiểm sốt chất lượng
định kỳ; dụng cụ y tế khơng đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩn
hoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn,…[2], [15], [27].
1.1.4.4. Yếu tố vi sinh vật
Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng cao xảy
ra ở người bệnh có sức đề kháng càng yếu thì nguy cơ mắc NKVM càng lớn. Sử dụng
rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở người bệnh phẫu thuật là yếu tố quan trọng làm
tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, làm tăng nguy cơ mắc NKVM [2].
1.1.5. Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
Để đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ trên bệnh nhân, có thể sử dụng thang
điểm NNIS, được phát triển bởi hệ thống Giám sát Quốc gia về Nhiễm khuẩn bệnh
viện (NNIS) thuộc CDC Hoa Kỳ [20]. Đây được coi là phương pháp dự đoán tốt hơn
rõ rệt so với phân loại phẫu thuật truyền thống và có thể áp dụng trên phạm vi rộng
các nhóm phẫu thuật. Thang điểm NNIS bao gồm ba nhóm yếu tố nguy cơ thành
phần: tình trạng bệnh nhân (điểm ASA càng cao nguy cơ NKVM càng lớn); loại phẫu


9


thuật (nguy cơ NKVM tăng dần theo thứ tự phẫu thuật sạch, phẫu thuật sạch-nhiễm,
phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn); độ dài phẫu thuật (nguy cơ NKVM cao trên các
ca phẫu thuật kéo dài hơn T-cut point của loại phẫu thuật đó)
Điểm số NNIS được tính bằng tổng các điểm số thành phần theo quy ước:
 ASA ≥ 3 (1 điểm); ASA < 3 (0 điểm);
 Phẫu thuật sạch và sạch nhiễm (0 điểm); phẫu thuật bẩn và nhiễm (1 điểm);
 Thời gian phẫu thuật nhỏ hơn T-cut point (0 điểm); lớn hơn hoặc bằng Tcut point (1 điểm).
Với nhiều nhóm phẫu thuật tỷ lệ NKVM tăng rõ rệt khi điểm NNIS tăng từ
0-3 [23], [24].
1.1.6. Các biện pháp phòng tránh nhiễm khuẩn vết mổ
Theo hướng dẫn của Bộ Y tế các biện pháp cần thực hiện để phòng tránh
NKVM, bao gồm:
- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật
- Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
- Các biện pháp phịng ngừa trong phẫu thuật
- Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật
- Giám sát phát hiện NKVM
- Kiểm tra giám sát tn thủ quy trình vơ khuẩn ở nhân viên y tế
- Bảo đảm các điều kiện, thiết bị, phương tiện và hóa chất thiết yếu cho phịng
ngừa NKVM [2].
1.2. Tổng quan về kháng sinh dự phòng
1.2.1. Khái niệm kháng sinh dự phòng
Kháng sinh dự phòng (KSDP) trong phẫu thuật là việc sử dụng kháng sinh
trước khi phơi nhiễm với các tác nhân gây nhiễm khuẩn trong phẫu thuật nhằm mục
đích ngăn ngừa các biến chứng nhiễm khuẩn [36]. KSDP nhằm giảm tần suất nhiễm
khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, khơng dự phịng nhiễm khuẩn tồn

thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật [1].

10


1.2.2. Chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng
Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế (2015), KSDP được chỉ định cho:
tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc phẫu thuật sạch-nhiễm; trong phẫu thuật sạch,
liệu pháp KSDP nên áp dụng với một số can thiệp ngoại khoa nặng, có thể ảnh hưởng
tới sự sống cịn và/hoặc chức năng sống (phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật tim và
mạch máu, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật nhãn khoa); trong phẫu thuật nhiễm và
phẫu thuật bẩn: kháng sinh đóng vai trị trị liệu. KSDP khơng ngăn ngừa nhiễm khuẩn
mà ngăn ngừa nhiễm khuẩn đã xảy ra không phát triển [1].
Theo CDC, KSDP nên được chỉ định cho tất cả các loại phẫu thuật trong đó
KSDP đã chứng minh được hiệu quả làm giảm tỷ lệ NKVM trên các nghiên cứu lâm
sàng. Phân tầng nguy cơ NKVM theo thang điểm nguy cơ NNIS được áp dụng rộng
rãi cho nhiều nhóm phẫu thuật [28].
Theo hướng dẫn của Hội Dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ (American Society of
Health-System Pharmacists - ASHP) (2013) KSDP được chỉ định trên các phẫu thuật
sạch kèm theo có yếu tố nguy cơ tùy theo loại phẫu thuật, tất cả các phẫu thuật sạch
nhiễm và phẫu thuật nhiễm [17].
1.2.3. Lựa chọn kháng sinh dự phòng
KSDP lý tưởng nhất cần đạt các mục tiêu (1) dự phòng được NKVM, (2)
phòng bệnh và tử vong liên quan đến NKVM, (3) giảm thời gian và chi phí nằm viện,
(4) khơng gây tác dụng không mong muốn, (5) không tác dụng bất lợi đến hệ vi khuẩn
bình thường trên người bệnh. Để đạt được các mục tiêu này cần tuân thủ các nguyên
tắc khi sử dụng KSDP bao gồm: (1) lựa chọn kháng sinh có phổ bao phủ chủng vi
khuẩn thường gặp gây NKVM tại vị trí phẫu thuật, (2) được sử dụng vào thời điểm
sao cho kháng sinh đạt đủ nồng độ tại mơ nơi phẫu thuật, (3) an tồn và (4) sử dụng
trong thời gian ngắn nhất có hiệu quả [17].

Việc lựa chọn KSDP cần phải căn cứ vào căn nguyên vi khuẩn có thể gây
NKVM tại vị trí phẫu thuật, đặc điểm dịch tễ học, tình trạng kháng thuốc tại địa
phương và bệnh viện để xây dựng các hướng dẫn sử dụng KSDP phù hợp với từng
bệnh viện. Bên cạnh đó, cũng cần xem xét đến việc so sánh hiệu quả của các thuốc,
hồ sơ an toàn của thuốc và dị ứng thuốc của bệnh nhân [27].

11


Dựa trên nhiều nghiên cứu, ASHP đã đưa ra khuyến cáo lựa chọn KSDP phù
hợp cho từng loại phẫu thuật. Nội dung chi tiết của khuyến cáo này được trình bày
trong bảng 1.5 [17]:
Bảng 1.5. Khuyến cáo lựa chọn KSDP theo ASHP (2013) [17]
Nhóm phẫu thuật

Lựa chọn
KSDP a

Lựa chọn
KSDP thay thế

Mức
bằng
chứng b

Tim mạch
Mạch vành
Có cấy ghép thiết bị
tim mạch (thiết bị điều
nhịp)

Có cấy ghép thiết bị hỗ
trợ tâm thất
Lồng ngực
Các phẫu thuật không
phải tim mạch, gồm
các phẫu thuật cắt thùy,
một phần phổi và các
phẫu thuật lồng ngực
khác
Nội soi lồng ngực

Cefazolin, cefuroxim

Clindamycin c
vancomycin c

A

Cefazolin, cefuroxim

Clindamycin
vancomycin

A

Cefazolin, cefuroxim

Clindamycin
vancomycin


C

Cefazolin,
ampicillin/sulbactam

Clindamycin c
vancomycin c

A

Cefazolin,
ampicillin/sulbactam

Clindamycinc
vancomycin c

C

Dạ dày ruột
Các phẫu thuật mở vào
trong khoang của ơng
tiêu hóa (cắt khối u tụy
e
)

Cefazolin

Các phẫu thuật không
mở vào trong khoang
của ống tiêu hóa


Cefazolin

Clindamycin hoặc
vancomycin +
aminoglycosid f hoặc
aztreonam hoặc
fluoroquinolon g-i
Clindamycin hoặc
vancomycin +
aminoglycosid f hoặc
aztreonam hoặc
fluoroquinolon g-i

Đường mật

12

A

A


Phẫu thuật mở

Nội soi
Mổ phiên, nguy cơ thấp
l

Mổ phiên, nguy cơ cao

l

Cắt ruột thừa, viêm
ruột thừa không biến
chứng

Cefazolin, cefoxitin,
cefotetan, ceftriaxon j
ampicillin/sulbactam g

Clindamycin hoặc
vancomycin +
aminoglycosid f hoặc
aztreonam hoặc
fluoroquinolon g-i
hoặc Metronidazol +
aminoglycosid f hoặc
fluoroquinolon h-j

A

Không

Không

A

Cefazolin, cefoxitin,
cefotetan, ceftriaxon,j
ampicillin/sulbactam g


Cefoxitin, cefotetan,
cefazolin +
metronidazol

Clindamycin hoặc
vancomycin +
aminoglycosid f hoặc
aztreonam hoặc
fluoroquinolong-i hoặc
Metronidazol +
aminoglycosid f hoặc
fluoroquinolon g-i
Clindamycin hoặc
vancomycin +
aminoglycosid f hoặc
aztreonam hoặc
fluoroquinolon g-i
hoặc Metronidazol +
aminoglycosid f hoặc
fluoroquinolon g-i

A

A

Ống tiêu hóa
Khơng tắc ruột

Cefazolin


Tắc ruột

Cefazolin +
metronidazol,
cefoxitin, cefotetan

Thốt vị (hernioplasty
và herniorrhaphy)

Cefazolin

13

Clindamycin +
aminoglycosid f hoặc
aztreonam hoặc
fluoroquinolon g-i
Metronidazol +
aminoglycosid f hoặc
fluoroquinolon g-i
Clindamycin,
vancomycin

C

C
A



Đại trực tràng

Clindamycin +
Cefazolin +
aminoglycosid f hoặc
metronidazol, cefoxitin,
aztreonam hoặc
cefotetan,
fluoroquinolon g-i
ampicillin/sulbactam, g
metronidazol +
ceftriaxon +
aminoglycosid f
metronidazol,m
hoặc fluoroquinolon gertapenem
i

A

Đầu và cổ
Sạch
Khơng
Sạch và có cấy ghép
vật liệu nhân tạo (trừ
Cefazolin, cefuroxim
phẫu thuật ống tai giữa)
Cefazolin +
metronidazol,
Sạch-nhiễm hoặc phẫu
cefuroxim +

thuật ung thư
metronidazol,
ampicillin/sulbactam
Cefazolin +
Các phẫu thuật sạch
metronidazol,
nhiễm khác trừ cắt
cefuroxim +
amydan và mổ nội soi
metronidazol,
chức năng xoang
ampicillin/sulbactam
Phẫu thuật thần kinh
Mổ phiên sọ não hoặc
phẫu thuật có dẫn lưu
Cefazolin
dịch não tủy
Cấy ghép bơm tủy sống Cefazolin

Không

B

Clindamycin c

C

Clindamycin c

A


Clindamycin c

B

Clindamycin,c
vancomycin c

A

Clindamycin,c
vancomycin c

C

Sản khoa
Lấy thai

Cefazolin

Cắt tử cung, phụ khoa
(đường âm đạo hoặc
bụng)

Cefazolin, cefotetan,
cefoxitin,
ampicillin/sulbactam g

14


Clindamycin +
aminoglycosid f
Clindamycin hoặc
vancomycin +
aminoglycosid f hoặc
aztreonam hoặc
fluoroquinolon g-i
metronidazol +

A

A


aminoglycosid f hoặc
fluoroquinolon g-i
Chỉnh hình
Phẫu thuật sạch tại bàn
tay, bàn chân, gối trừ
trường hợp có cấy ghép
vật liệu nhân tạo
Tủy sống có hoặc
khơng có vật liệu nhân
tạo
Điều trị chấn thương
khớp háng
Có cấy ghép thiết bị cố
định
Thay khớp tồn bộ
Tiết niệu

Có thiết bị đặt tại
đường tiểu dưới với
yếu tố nguy cơ nhiễm
khuẩn
Phẫu thuật sạch khơng
mở vào đường niệu

Có thay thế vật liệu
nhân tạo

Khơng

Khơng

C

Cefazolin

Clindamycin,c
vancomycin c

A

Clindamycin,c
vancomycin c
Clindamycin,c
vancomycin c
Clindamycin,c
vancomycin c


Cefazolin
Cefazolin
Cefazolin

Fluoroquinolon,h-j
trimethoprim/
sulfamethoxazole,
cefazolin
Cefazolin (Có thể thêm
liều đơn 1
aminoglycosid khi
thay thế vật liệu nhân
tạo)
Cefazolin ±
aminoglycosid,
cefazolin ±
aztreonam,
ampicillin/sulbactam

Cefazolin (Có thể thêm
liều đơn 1
Phẫu thuật sạch mở vào
aminoglycosid khi
đường niệu
thay thế vật liệu nhân
tạo)

15

A

C
A

Aminoglycosid f có
hoặc khơng kết hợp
clindamycin

A

Clindamycin,c
vancomycin c

A

Clindamycin ±
aminoglycosid hoặc
aztreonam,
vancomycin ±
aminoglycosid hoặc
aztreonam

A

Fluoroquinolone,g-i
aminoglycosid f kết
hợp hoặc không
clindamycin

A



Sạch nhiễm

Mạch o
Tim, phổi, ghép tim,
phổio

Ghép ganp,s

Fluoroquinolone,g-i
Cefazolin +
aminoglycosid f +
metronidazol, cefoxitin metronidazol hoặc
clindamycin
Clindamycin,c
Cefazolin
vancomycin c
Clindamycin,c
Cefazolin
vancomycin c
Clindamycin hoặc
Piperacillin/tazobacta vancomycin +
m, cefotaxim +
aminoglycosid f hoặc
ampicillin
aztreonam hoặc
fluoroquinolon g-i

A


A
A

B

Ghép timq
Ghép tụy, ghép tụy thậnq

Cefazolin, fluconazol
(trên bệnh nhân nguy
cơ nhiễm nấm cao)

Phẫu thuật mô mềm

Cefazolin

Phẫu thuật sạch có
yếu tố nguy cơ và sạch
nhiễm

Cefazolin,
ampicillin/sulbactam

Clindamycin hoặc
vancomycin +
aminoglycosid f hoặc
aztreonam hoặc
fluoroquinolon g-i
Clindamycin hoặc
vancomycin +

aminoglycosid hoặc
aztreonam hoặc
fluoroquinolong-i
Clindamycin,c
vancomycinc

A

A

C

Ghi chú:
a

Với bệnh nhân xác định nhiễm MRSA nên kết hợp thêm với 1 liều vancomycin

trước phẫu thuật.
b

Độ mạnh về bằng chứng của khuyến cáo được phân loại thành A (mức I-III),

B (mức IV-VI), C (mức VII). Mức I là dữ liệu từ các nghiên cứu lâm sàng có đối
chứng ngẫu nhiên lớn, thiết kế tốt. Mức II là dữ liệu từ các nghiên cứu lâm sàng có
đối chứng ngẫu nhiên nhỏ, thiết kế tốt. Mức III là dữ liệu từ các nghiên cứu trên quần
thể thiết kế tốt. Mức IV là dữ liệu từ các nghiên cứu bệnh - chứng thiết kế tốt. Mức

16