Phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện trung ương quân đội 108 năm 2019
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.87 MB, 85 trang )
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
LÊ THỊ THU HẰNG
PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN
THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP CHO
BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108
NĂM 2019
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
HÀ NỘI 2020
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
LÊ THỊ THU HẰNG
PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN
THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP CHO
BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108
NĂM 2019
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dược
MÃ SỐ: CK 60 72 04 12
Người hướng dẫn khoa học: TS. Trần Thị Lan Anh
Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội
Thời gian thực hiện: 28/07/2020 đến 28/11/2020
HÀ NỘI 2020
LỜI CẢM ƠN
Là một học viên được đào tạo dưới mái trường Đại học Dược Hà Nội, lời đầu
tiên em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu nhà trường, các thầy
cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình giảng dạy và giúp đỡ em
trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Từ tận đáy lịng mình, em xin được cảm ơn cơ TS. Trần Thị Lan Anh – Bộ
môn Quản lý và Kinh tế Dược đã giúp đỡ, chỉ bảo, dạy dỗ em trong quá trình
học tập, truyền đạt cho em nhiều kiến thức cũng như hoàn thành luận văn.
Xin trân trọng cảm ơn tới Phịng Sau đại học, Q Thầy cơ giáo bộ môn
Quản lý và kinh tế Dược đã truyền đạt cho em nhiều kiến thức trong quá trình
học tập.
Em xin chân thành cảm ơn TS. Nguyễn Đức Trung, trưởng khoa Dược Bệnh
viện Trung Ương quân đội 108 đã tạo điều kiện giúp đỡ em học tập và nghiên
cứu đề tài tại khoa Dược.
Em cũng xin được gửi lời cảm ơn tới toàn thể anh, chị, em khoa Dược bệnh
viện Trung Ương quân đội 108, đặc biệt là Ths. Lê Văn Tám đã giúp đỡ em
nhiệt tình trong quá trình thu thập số liệu.
Cuối cùng, em xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp, gia đình, các anh
chị em thuộc lớp CK1-K22 đã luôn động viên và giúp đỡ em rất nhiều trong suốt
q trình học tập và hồn thành luận văn.
Em xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày tháng
năm 2020
Học viên
Lê Thị Thu Hằng
MỤC LỤC
Nội dung
Trang
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………….
1
Chương 1. TỔNG QUAN……………………………………………..
3
1.1. Đơn thuốc và quy định kê đơn trong điều trị ngoại trú…………….
3
1.1.1. Đơn thuốc……………………………………………………………….
3
1.1.2. Một số quy định về kê đơn thuốc điều trị ngoại trú………………..
3
1.1.3. Một số chỉ số về kê đơn………………………………………………..
6
1.2. Bệnh Tăng huyết áp và Thuốc điều trị tăng huyết áp……………...
7
1.2.1. Bệnh Tăng huyết áp……………………………………………………
7
1.2.2. Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp……………………………...
7
1.2.3. Liệu pháp kê đơn thuốc điều trị tăng huyết áp……………………..
10
1.3. Thực trạng kê đơn thuốc điều trị tăng huyết áp những năm gần
18
đây………………………………………………………………………
1.3.1. Thực trạng kê đơn thuốc điều trị tăng huyết áp trên thế giới…….
18
1.3.2. Thực trạng kê đơn thuốc điều trị tăng huyết áp tại Việt Nam…....
19
1.4. Giới thiệu về bệnh viện Trung ương Quân đội 108………………..
21
1.4.1. Chức năng, nhiệm vụ…………………………………………………..
21
1.4.2. Sơ đồ tổ chức Bệnh viện Trung Ương quân đội 108………………
22
1.5 Tính cấp thiết của đề tài…………………………………………….
23
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…..
24
2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu………………………
24
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………….
24
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu……………………………………
24
2.2. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………..
24
2.2.1. Biến số nghiên cứu……………………………………………………..
24
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………….
28
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu………………………………………...
28
2.2.4. Mẫu nghiên cứu………………………………………………………...
29
2.2.5. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu…………………………….
30
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………….
37
3.1. Phân tích thực trạng thực hiện quy định kê đơn thuốc điều trị tăng
37
huyết áp trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trung Ương quân đội
108 năm 2019…………………………………………………………...
3.1.1. Ghi thông tin bệnh nhân trong đơn thuốc ngoại trú………………
37
3.1.2. Ghi thông tin về người kê đơn………………………………………..
37
3.1.3. Thông tin về thuốc kê đơn…………………………………………….
38
3.2. Phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị tăng huyết áp theo các
39
liệu pháp điều trị trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trung Ương
quân đội 108 năm 2019………………………………………………..
3.2.1. Đặc điểm của bệnh nhân tăng huyết áp……………………………
39
3.2.2. Các liệu pháp điều trị và cơ cấu giá trị tiền thuốc mỗi liệu pháp
40
3.2.3. Liều xác định trong ngày được kê so với liều khuyến cáo………..
47
3.2.4. Tương tác thuốc và mức độ tương tác thuốc trong đơn…………..
49
Chương 4. BÀN LUẬN………………………………………………..
50
4.1. Về thực trạng thực hiện quy định kê đơn thuốc điều trị tăng huyết
50
áp trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trung Ương quân đội 108
năm 2019………………………………………………………………..
4.1.1. Ghi thông tin bệnh nhân trong đơn thuốc ngoại trú………………
50
4.1.2. Ghi thông tin về người kê đơn………………………………………..
51
4.1.3. Thông tin về thuốc kê đơn……………………………………………
51
4.2. Về thực trạng kê đơn thuốc điều trị tăng huyết áp theo các liệu
53
pháp điều trị trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trung Ương quân
đội 108 năm 2019………………………………………………………
4.2.1. Đặc điểm của bệnh nhân tăng huyết áp……………………………..
53
4.2.2. Các liệu pháp điều trị và cơ cấu giá trị tiền thuốc mỗi liệu pháp.
55
4.2.3. Liều xác định trong ngày được kê so với liều khuyến cáo………..
63
4.2.4. Tương tác thuốc và mức độ tương tác thuốc trong đơn…………..
64
4.3. Hạn chế của đề tài……………………………………………………….
65
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ………………………………………...
68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
ADR
Tiếng Anh
Adverse Drug
Tiếng Việt
Phản ứng có hại của thuốc
Reaction
ACE-I
Angiotensin-
Thuốc ức chế men chuyển
converting-enzyme
inhibitors
ARB
Angiotensin receptor
Thuốc ức chế thụ thể AT1 của
blockers
angiotensin II
AT1
Angiotensin I
AT2
Angiotensin II
BB
Beta blocker
Thuốc chẹn beta giao cảm
BHYT
Bảo hiểm y tế
BQP
Bộ Quốc Phòng
BN
Bệnh nhân
BV
Bệnh viện
CCB
Calcium Channel
Thuốc chẹn kênh canxi
Blocker
DDD
Defined Dose Daily
ĐTĐ
FDC
Liều xác định trong ngày
Đái tháo đường
Fixed dose
Kết hợp liều cố định
combination
HAMT
Huyết áp mục tiêu
HATTr
Huyết áp tâm trương
HATTh
Huyết áp tâm thu
HDSD
Hướng dẫn sử dụng
INN
International
Tên chung quốc tế
Nonproprietary Name
Báo cáo lần thứ 7 của ủy ban quốc gia
JNC VII
về phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và
điều trị tăng huyết áp
Báo cáo lần thứ 8 về ngăn ngừa, phát
JNC VIII
hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp
của Ủy ban liên hợp Quốc gia Hoa kỳ.
LT
Lợi tiểu
NMCT
Nhồi máu cơ tim
NSAID
Non-steroidal Anti
Thuốc chống viêm không Steroid
Inflammatory Drug
PDD
Prescribed daily dose
Liều xác định trong ngày được kê
TB
Trung bình
TĐLS
Thay đổi lối sống
TĐSH
Tương đương sinh học
THA
Tăng huyết áp
TM
Tim mạch
TT
Thông tư
TTT
Tương tác thuốc
TƯQĐ
Trung ương quân đội
ƯCTT
Ức chế thụ thể
WHO
World Health
Organization
Tổ chức y tế thế giới
DANH MỤC BẢNG
Nội dung
Bảng 1.2.1
Phân loại tăng huyết áp theo Hội tim mạch học quốc gia
Trang
7
Việt Nam (VNHA/VSH và ESC/ESH)
Bảng 1.2.2
Một số loại thuốc hạ huyết áp đường uống thường dùng
8
Bảng 1.2.3
Danh mục thuốc kết hợp liều cố định thuộc danh sách
13
của WHO
Bảng 1.3
Chiến lược thuốc điều trị THA
16
Bảng 2.1
Nhóm biến số trong thực hiện quy định kê đơn thuốc
24
điều trị tăng huyết áp trong điều trị ngoại trú
Bảng 2.2
Các biến số phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị
26
tăng huyết áp theo các liệu pháp điều trị trong điều trị
ngoại trú
Bảng 2.3
Cơng thức tính tốn của mục tiêu 1
33
Bảng 2.4
Cơng thức tính tốn của mục tiêu 2
35
Bảng 3.1
Tỷ lệ % đơn ghi thông tin bệnh nhân
37
Bảng 3.2
Tỷ lệ % đơn ghi thông tin về người kê đơn
38
Bảng 3.3
Tỷ lệ % thuốc ghi theo tên chung quốc tế INN
38
Bảng 3.4
Tỷ lệ % đơn ghi HDSD thuốc
39
Bảng 3.5
Đặc điểm bệnh nhân khảo sát
40
Bảng 3.6
Tỷ lệ % các liệu pháp điều trị và cơ cấu giá trị tiền thuốc
41
Bảng 3.7
Số đơn và chi phí điều trị trung bình đơn trị liệu
42
Bảng 3.8
Số đơn và chi phí điều trị trung bình kết hợp liều cố định
43
Bảng 3.9
Số đơn và chi phí điều trị trung bình kết hợp hai thuốc
44
Bảng 3.10
Số đơn và chi phí điều trị trung bình kết hợp ba thuốc
45
Bảng 3.11
Số đơn và chi phí điều trị trung bình kết hợp bốn thuốc
45
Bảng 3.12
Số đơn và chi phí điều trị trung bình kết hợp năm thuốc,
46
sáu thuốc
Bảng 3.13
Liều xác định trong ngày được kê so với liều khuyến cáo
47
Bảng 3.14
Tỷ lệ % đơn có tương tác thuốc
49
DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Nội dung
Trang
Hình 1.2.3
Sơ Đồ Khuyến Cáo điều trị THA VNHA/VSH 2018
11
Hình 1.2.4
Chiến lược điều trị thuốc đối với THA khơng có biến
12
chứng
Hình 1.2.5
Chiến lược kết hợp thuốc
14
Hình 1.2.6
Sơ đồ phối hợp các thuốc trong điều trị THA
15
Hình 1.2.7
Đề xuất phối hợp các thuốc trong điều trị THA theo
16
JNC VIII
Hình 1.4.2
Sơ đồ tổ chức Bệnh viện Trung Ương quân đội 108
22
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp là bệnh lý ngày càng phổ biến và gia tăng trên thế giới cũng
như Việt Nam. Theo phân tích được cơng bố bởi CDC (Centers for Disease
Control and Prevention) tỉ lệ tăng huyết áp lên tới gần 30%, và có khoảng ¼ dân
số ở Mỹ bị tăng huyết áp (khoảng 58.4 triệu người). Tại Việt Nam, tần suất mắc
tăng huyết áp ngày càng gia tăng. Theo dự báo nếu khơng có biện pháp dự phịng
thì đến 2025 sẽ có gần 10 triệu người bị tăng huyết áp [28]. Do vậy, việc đưa ra
các mơ hình kê đơn thuốc điều trị tăng huyết áp phù hợp với khuyến cáo một vấn
đề cần được quan tâm.
Một trong những nguyên nhân chính khiến tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp
không đạt huyết áp mục tiêu là chưa chọn được liệu pháp kê đơn thuốc phù hợp
với khuyến cáo. Việc kết hợp bất hợp lý các thuốc trong điều trị tăng huyết áp
làm giảm hiệu quả điều trị đồng thời tăng chi phí chi trả của BHYT.
Bệnh viện Trung Ương quận đội 108 là bệnh viện đa khoa, chuyên khoa
sâu, tuyến cuối của ngành Quân Y và là bệnh viện hạng đặc biệt của Quốc gia.
Trong suốt quá trình thành lập cho tới nay, bệnh viện luôn nỗ lực khơng ngừng
nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho tồn thể nhân dân và quân nhân trong
ngành quân đội. Với quy mơ trên 2000 giường bệnh và 52 phịng khám bệnh đa
khoa – chuyên khoa, mỗi ngày khoa khám bệnh thường xuyên tiếp nhận từ 2500
– 3000 bệnh nhân tới khám và điều trị nội trú cũng như ngoại trú. Trong số các
bệnh nhân điều trị ngoại trú, bệnh nhân tăng huyết áp là đối tượng chiếm số
lượng lớn tại các phòng khám. Đa số các bệnh nhân mắc tăng huyết áp là các
người cao tuổi và người già, được điều trị lâu dài và thăm khám thường xuyên.
Tuy nhiên, vẫn chưa có nghiên cứu nào thực hiện về việc kê đơn đối với bệnh
nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại bệnh viện.
Xuất phát từ thực tiễn, nhằm đánh giá thực trạng kê đơn thuốc tăng huyết
áp trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trung Ương quân đội 108 để từ đó đưa
ra các đề xuất tới ban lãnh đạo bệnh viện các biện pháp nâng cao hiệu quả trong
1
việc kê đơn thuốc cho bệnh nhân tăng huyết áp, tơi thực hiện để tài “Phân tích
thực trạng kê đơn thuốc điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân điều trị ngoại
trú tại Bệnh viện Trung Ương quân đội 108 năm 2019” với hai mục tiêu sau:
1. Phân tích thực trạng thực hiện quy định kê đơn thuốc điều trị tăng huyết
áp trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trung Ương quân đội 108 năm 2019.
2. Phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị tăng huyết áp theo các liệu
pháp điều trị trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trung Ương quân đội 108
năm 2019.
2
Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Quy định về đơn thuốc và kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú
1.1.1. Đơn thuốc
Đơn thuốc là căn cứ để bán thuốc, cấp phát thuốc, pha chế thuốc, cân (bốc)
thuốc, sử dụng thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc (theo điều 74 của Luật Dược
105/2016/QH13 do Quốc hội ban hành ngày 6/4/2016) [1]
1.1.2. Một số quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú
1.1.2.1 Nguyên tắc kê đơn thuốc
Luật khám chữa bệnh quy định: khi kê đơn thuốc, người thầy thuốc phải ghi
đầ đủ, rõ ràng vào đơn thuốc thông tin về thuốc, hàm lượng, liều dùng, cách
dùng và thời gian dùng thuốc [2]. Kê đơn tốt phải đảm bảo sự cân bằng giữa các
yếu tốt hợp lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế và tôn trọng sự lựa chọn của bệnh nhân.
Tổ chức y tế thế giới WHO và Hội y khoa các nước đã ban hành “Hướng dẫn kê
đơn tốt” – Guide to Good Prescribing [16]. Để thực hành kê đơn thuốc tốt, người
thầy thuốc cần phải tuân thủ quá trình thực hiện kê đơn gồm 6 bước:
Bước 1: Xác định vấn đề của bệnh nhân
Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị
Bước 3: Xác định tính phù hợp của phương pháp kê đơn thuốc.
Bước 4: Kê đơn thuốc
Bước 5: Cung cấp thông tin, hướng dẫn và cảnh báo
Bước 6: Theo dõi (và dừng) điều trị
Căn cứ theo điều 4 Thông tư 52/2017/TT-BYT Quy định về đơn thuốc và việc
kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú quy định về một số
nguyên tắc kê đơn như sau [7]:
- Chỉ được kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh.
- Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh.
- Việc kê đơn thuốc phải đạt được mục tiêu an toàn, hợp lý và hiệu quả. Ưu
tiên kê đơn thuốc dạng đơn chất hoặc thuốc generic.
- Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với một trong các tài liệu sau đây:
3
- Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hoặc Hướng dẫn điều trị và chăm sóc
HIV/AIDS do Bộ Y tế ban hành hoặc cơng nhận; Hướng dẫn chẩn đốn và điều
trị của cơ sở khám, chữa bệnh.
- Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc đi kèm với thuốc đã được phép lưu hành.
- Dược thư quốc gia của Việt Nam;
- Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
đủ sử dụng nhưng tối đa không quá 30 (ba mươi) ngày, trừ trường hợp quy định.
- Đối với người bệnh phải khám từ 3 chuyên khoa trở lên trong ngày thì người
đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền (trưởng khoa khám bệnh, trưởng khoa lâm
sàng) hoặc người phụ trách chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau khi
xem xét kết quả khám bệnh của các chuyên khoa trực tiếp kê đơn hoặc phân
cơng bác sỹ có chun khoa phù hợp để kê đơn thuốc cho người bệnh.
- Bác sỹ, y sỹ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4 được khám bệnh, chữa
bệnh đa khoa và kê đơn thuốc điều trị của tất cả chuyên khoa thuộc danh mục kỹ
thuật ở tuyến 4 (danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp
có thẩm quyền phê duyệt).
- Trường hợp cấp cứu người bệnh, bác sĩ, y sĩ kê đơn thuốc để xử trí cấp cứu,
phù hợp với tình trạng của người bệnh.
- Khơng được kê vào đơn thuốc:
+ Các thuốc, chất không nhằm mục đích phịng bệnh, chữa bệnh;
+ Các thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam,
+ Thực phẩm chức năng;
+ Mỹ phẩm.
1.1.2.2 Quy định về nội dung kê đơn thuốc
Theo khuyến cáo của Tổ chức y tế thế giới – WHO, một đơn thuốc đầy đủ bao
gồm các nội dung sau:
- Tên, địa chỉ người kê đơn, số điện thoại (nếu có)
- Ngày tháng kê đơn
4
- Tên thuốc, hàm lượng
- Dạng dùng, tổng lượng dùng
- Hướng dẫn sử dụng, cảnh báo
- Tên, địa chỉ, tuổi của bệnh nhân
- Chữ ký của người kê đơn
Thông tư 52/2017/TT-BYT của Bộ y tế ban hành ngày 29 tháng 12 năm 2017
[7] quy định đơn thuốc cần phải đảm bảo các nội dung sau:
- Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong Đơn thuốc hoặc trong sổ
khám bệnh của người bệnh.
- Ghi địa chỉ nơi người bệnh thường trú hoặc tạm trú: số nhà, đường phố, tổ
dân phố hoặc thôn/ấp/bản, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã/thành phố
thuộc tỉnh, tỉnh/thành phố.
- Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi thì phải ghi số tháng tuổi, ghi tên và số chứng
minh nhãn dân hoặc sổ căn cước công dân của bố hoặc mẹ hoặc người giám hộ
của trẻ.
- Kê đơn thuốc theo quy định như sau:
+ Thuốc có một hoạt chất
Theo tên chung quốc tế (INN, generic);
Ví dụ: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg thì ghi tên thuốc
như sau: Paracetamol 500mg.
Theo tên chung quốc tế + (tên thương mại).
Ví dụ: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg, tên thương mại
là A thì ghi tên thuốc như sau: Paracetamol (A) 500mg.
+ Thuốc có nhiều hoạt chất hoặc sinh phẩm y tế thì ghi theo tên thương mại.
Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng/thể tích, liều dùng, đường dùng,
thời điểm dùng của mỗi loại thuốc. Nếu đơn thuốc có thuốc độc phải ghi thuốc
độc trước khi ghi các thuốc khác.
- Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa.
- Số lượng thuốc chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10) thì viết số 0 phía trước.
5
- Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh nội
dung sửa.
- Gạch chéo phần giấy cịn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía trên
chữ ký của người kê đơn theo hướng từ trên xuống dưới, từ trái sang phải; ký
tên, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn.
1.1.3. Một số chỉ số về kê đơn
Tổ chức y tế thế giới – WHO 1993 đã đưa ra các chỉ số kê đơn như sau [24]:
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có TPCN
- Số thuốc trung bình trong một đơn
- Tỷ lệ phần trăm của các đơn thuốc được kê theo tên generic.
- Tỷ lệ phần trăm của các thuốc được kê thuộc danh mục thuốc.
- Thuốc thiết yếu hoặc danh mục thuốc chủ yếu
Thông tư 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng 08 năm 2013 quy định về tổ chức
và hoạt động của Hội đồng Thuốc và điều trị trong bệnh viện [4], trong đó quy
định
Các chỉ số kê đơn:
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê theo tên chung quốc tế (INN);
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh;
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm;
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin
- Số thuốc trung bình trong một đơn;
Chỉ số sử dụng thuốc tồn diện
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị khơng dùng thuốc;
- Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn;
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh;
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm;
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin;
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị;
6
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe;
- Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan.
1.2. Tăng huyết áp và Thuốc điều trị tăng huyết áp
1.2.1. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm
trương ≥ 90mmHg [5].
Bảng 1.2.1 Phân loại tăng huyết áp theo Hội tim mạch học quốc gia Việt
Nam (VNHA/VSH và ESC/ESH) [6]
Phân loại
Huyết
áp
tâm
thu Huyết
áp
tâm
(mmHg)
(mmHg)
Tối ưu
< 120
Và <80
Bình thường*
120-129
Và/hoặc 80-84
Bình thường cao**
120-139
Và/hoặc 85-89
Độ I
140-159
Và/hoặc 90-99
Độ II
160-179
Và/hoặc 100-109
Độ III
≥ 180
Và/hoặc ≥ 110
THA tâm thu đơn độc
≥ 140
và <90
trương
Lưu ý: Khi HATT và HATTr nằm hai mức độ khác nhau chọn mức độ cao hơn
đã phân loại
* THA tâm thu đơn độc xếp loại theo mức HATT
**Tiền THA: khi HATT>120-139 mmHg và HATTr >80-89 mmHg
1.2.2. Thuốc điều trị tăng huyết áp
1.2.2.1 Các thuốc điều trị tăng huyết áp
Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của Hội tim mạch Việt Nam 2018 [6] lựa
chọn 5 nhóm thuốc điều trị THA bao gồm:
- Ức chế men chuyển (ACE-I)
- Chẹn thụ thể angiotensin II (ARB)
- Chẹn Beta giao cảm (BB)
- Chẹn kênh canxi (CCB)
7
- Lợi tiểu
Theo JNC-VIII, khuyến cáo sử dụng 4 nhóm thuốc chính trong điều trị tăng
huyết áp bao gồm: ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin II, chẹn kênh
canxi và lợi tiểu.
Bảng 1.2.2 Một số loại thuốc hạ huyết áp đường uống thường dùng
(Ban hành kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 8 năm 2010
của Bộ trưởng Bộ Y tế) [5]
Nhóm
Liều ban đầu
Loại thuốc
thuốc
Liều duy trì hàng
ngày
Lợi tiểu thiazide
Lợi tiểu
Hydrochlorothiazide
12,5mg
12,5-25mg
Indapamide
1,5 mg
1,5-3 mg
Lợi tiểu tác động lên quai Henle
Furosemide
20 mg
20-80 mg
25 mg
25-75 mg
Amlodipine
5 mg
2,5-10 mg
Felodipine
5 mg
2,5-20 mg
Lacidipine
2 mg
2-6 mg
Nicardipine SR
20 mg
60-120 mg
Nifedipine Retard
10 mg
10-80 mg
Nifedipine LA
30 mg
30-90 mg
60 mg
60-180 mg
Verapamil
80 mg
80-160 mg
Verapamil LA
120 mg
120-240 mg
Lợi tiểu giữ kali
Spironolactone
Loại Dihydropyridine
Chẹn kênh
canxi
Loại Benzothiazepine
Diltiazem
Loại Diphenylalkylamine
8
Loại ức chế men chuyển (ACE-I)
Benazepril
10 mg
10-40 mg
Captopril
25 mg
25-100 mg
Enalapril
5 mg
5-40 mg
Imidapril
2,5 mg
5-20 mg
Lisinopril
5 mg
10-40 mg
Perindopril
5 mg
5-10 mg
hệ renin
Quinapril
5 mg
10-40 mg
angiotensin
Ramipril
2,5 mg
2,5-20 mg
Tác động lên
Loại ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II (ARB)
Candesartan
4 mg
4-32 mg
Irbesartan
75 mg
150-300 mg
Losartan
25 mg
25-100 mg
Telmisartan
40 mg
20-80 mg
Valsartan
80 mg
80-160 mg
Loại chẹn bêta chọn lọc β1
Atenolol
25 mg
25-100 mg
Bisoprolol
2,5 mg
2,5-10 mg
Metoprolol
50 mg
50-100 mg
Chẹn bêta
Acebutolol
200 mg
200-800 mg
giao cảm
Loại chẹn cả bêta và anpha giao cảm
Labetalol
100 mg
100-600 mg
Carvedilol
6,25 mg
6,25-50 mg
Loại chẹn bêta không chọn lọc
Chẹn anpha
giao cảm
Propanolol
40 mg
40-160 mg
Doxazosin mesylate
1 mg
1-8 mg
Prazosin
1 mg
1-6 mg
hydrochloride
9
Tác động lên
Clonidine
0,1 mg
0,1-0,8 mg
hệ giao cảm
Methyldopa
250 mg
250-2000 mg
Hydralazine
10 mg
1-2
trung ương
Giãn mạch trực
mg
tiếp
1.2.3. Liệu pháp kê đơn thuốc điều trị tăng huyết áp trong điều trị ngoại
trú.
1.2.3.1 Khuyến cáo điều trị THA
Theo khuyến cáo về chuẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của hội tim mạch
học quốc gia Việt Nam năm 2018 [6], khuyến cáo lựa chọn thuốc dựa trên phân
độ huyết áp. THA mức độ I bắt đầu điều trị bằng một trong 5 nhóm thuốc: lợi
tiểu, ACE-I, ARB, CCB và BB. Điều trị khởi đầu THA mức độ II, III bằng việc
phối hợp 2 trong 5 thuốc điều trị tăng huyết áp. Với một số trường hợp bệnh
nhân có chỉ định bắt buộc như: bệnh thận mạn, đái tháo đường, suy tim, bệnh
mạch vành, đột quỵ. Trong trường hợp không đạt huyết áp mục tiêu sau 1 tháng,
các bệnh nhân cần được phối hợp thêm 1 thuốc để đạt huyết áp mục tiêu (Hình
1.2.3) [6]
10
HA ≥ 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi
(BN có bệnh tim mạch đặc biệt bệnh mạch vành HA ≥ 130/85)
Thay đổi lối sống
Điều trị thuốc theo cá
nhân hóa
THA độ 1 +
Nguy cơ thấp*
THA độ I + Nguy cơ TB,
Cao, Rất cao hoặc THA độ
II, III**
Lợi tiểu, ACE-I, ARB, CCB, BB
Phối hợp 2 thuốc ACE-I/ARB +
CCB hoặc lợi tiểu
Phối hợp 3 thuốc ACE-I/ARB +
lợi tiểu + CCB
THA Kháng trị: Thêm kháng
aldosterone hay lợi tiểu khác, chẹn
alpha hoặc chẹn beta
Tham khảo chuyên gia THA
THA có chỉ định
điều trị bắt buộc
Bệnh mạch vành: BB + ACE-I/ARB, CCB
Suy tim: ACE-I/ARB + BB + kháng
aldosterone, Lợi tiểu quai khi ứ dịch.
Đột quỵ: ACE-I + Lợi tiểu
Bệnh thận mạn: ACE-I/ARB + Lợi tiểu/CCB
ĐTĐ: ACE-I/ARB + CCB/Lợi tiểu
*Xem xét đơn trị liệu ở THA độ I nguy cơ thấp
sau 3 tháng TĐLS khơng kiểm sốt HA, hoặc
BN>80 tuổi, hội chứng lão hóa,
HATT<150mmHg
**HA bình thường cao có bệnh tim mạch, đặc
biệt bệnh mạch vành có nguy cơ rất cao cần được
điều trị thuốc ngay.
*Chẹn Beta cho ở bất kỳ bước nào như suy tim,
đau thắt ngực, sau NMCT, rung nhĩ, kiểm soát
tần số nhịp hoặc phụ nữ có thai
*Lợi tiểu giống thiazide (thiazid-like) ưu tiên hơn
lợi tiểu thiazid
**Điều trị thuốc ngay với ưu tiên một viên thuốc
cố định liều
Hình 1.2.3: Sơ Đồ Khuyến Cáo điều trị THA VNHA/VSH 2018
11
1.2.3.2 Các liệu pháp kê đơn thuốc trong điều trị THA
Đối với bệnh THA khơng có biến chứng, các liệu pháp kê đơn như đơn trị
liệu, phối hợp liều cố định hay đa trị liệu phụ thuộc vào tình trạng của bệnh
nhân. Tuy nhiên các liệu pháp này đều tuân thủ theo khuyến cáo sau đây:
1 viên
1 viên
2 viên
ACE-I hoặc ARB
+ CCB hoặc Lợi
tiểu
Điều trị ban
đầu. Kết hợp
2 thuốc
Bước 2
Kết hợp 3
thuốc
ACE-I hoặc ARB
+ CCB + Lợi tiểu
Bước 3
Kết hợp 4
thuốc
THA kháng trị
Thêm Spironolactone
(25-50mg/ngày) hoặc
lợi tiểu khác, chẹn
alpha hoặc chẹn beta
Đơn trị khi THA độ
I nguy cơ thấp hoặc
rất già >80 tuổi, hội
chứng lão hóa
Tham khảo
chuyên gia về
THA
Chẹn beta
Xem chẹn beta cho ở bất kỳ
bước nào khi có chỉ định dùng
như suy tìm, đau thắt ngực, sau
NMCT, rung nhĩ hoặc phụ nữ có
kế hoạch hay đang mang thai
Hình 1.2.4. Chiến lược điều trị thuốc đối với THA khơng có biến chứng [6]
a) Đơn trị liệu (Monotherapy)
Xem xét đơn trị liệu ở THA độ I nguy cơ thấp sau 3 tháng TĐLS khơng kiểm
sốt HA, hoặc BN>80 tuổi, hội chứng lão hóa, HATT<150mmHg
12
b) Đa trị liệu (Polytherapy)
Lợi ích của việc sử dụng liệu pháp đa trị liệu trong kê đơn điều trị tăng huyết
áp là:
- Tăng hiệu quả hạ huyết áp
- Giảm tác dụng phụ: phối hợp liều thấp
- Giảm chi phí
Nguyên tắc phối hợp thuốc [6]
- Các thuốc phối hợp với nhau có cơ chế tác dụng khác nhau
- Có bằng chứng chứng tỏ việc phối hợp thuốc có hiệu quả hơn so với đơn trị
liệu
- Việc phối hợp có khả năng dung nạp tốt, giảm thiểu tác dụng không mong
muốn của từng thuốc.
* Kết hợp liều cố định trong đa trị liệu: một viên thuốc cố định liều kết hợp
hai hoặc ba thuốc.
Chiến lược điều trị một viên thuốc cố định liều với kết hợp hai hoặc ba thuốc
trong đa trị liệu để cải thiện kiểm soát HA với ưu tiên điều trị ban đầu kết hợp 2
thuốc cố định liều ngay trong đa số bệnh nhân THA.
Phác đồ điều trị đơn giản hóa với ưu tiên dùng ACE-I/ARB + CCB và/hoặc
lợi tiểu thiazide/lợi tiểu giống thiazide (thiazide-like) cố định liều như là chiến
lược cốt lõi điều trị cho hầu hết bệnh nhân, BB chỉ khi có những chỉ định đặc
hiệu. Kết hợp liều cố định sử dụng 1 viên cố định duy nhất, giúp cho bệnh nhân
dễ sử dụng, thuận tiện, chỉ uống 1 lần.
Vai trò của viên thuốc phối hợp liều cố định:
- Kiểm soát huyết áp tốt hơn.
- Khả năng dung nạp FDC cao hơn phối hợp 2 viên đơn liều.
- Cải thiện tỷ lệ kiểm soát huyết áp.
- Giảm tỷ lệ biến chứng tim mạch liên quan đến tăng huyết áp.
Chiến lược điều trị kết hợp thuốc với hai hoặc ba thuốc trong một viên liều cố
định để cải thiện kiểm soát HA với ưu tiên điều trị ban đầu kết hợp 2 thuốc ngay
13
Hình 1.2.5. Chiến lược kết hợp thuốc [6]
Nếu mục tiêu khơng đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc chuyển viên phối
hợp 3 thuốc. * Lợi tiểu tác dụng kéo dài (thiazide-like) ưu tiên hơn lợi tiểu tác
dụng ngắn (thiazide)
Tổ chức y tế thế giới đã công bố Danh mục TTY năm 2019 [17] trong đó bổ
sung các thuốc kết hợp cố định liều bao gồm:
Bảng 1.2.3: Danh mục thuốc liều cố định của WHO
STT
Hoạt chất
Hàm lượng
1
Lisinopril + Amlodipine
Viên nén: 10 mg + 5 mg; 20 mg +
5 mg; 20 mg + 10 mg
2
Lisinopril + Hydrochlorothiazide
Viên nén: 10 mg + 12.5 mg; 20
mg + 12.5 mg; 20 mg + 25 mg
3
Telmisartan + Amlodipine
Viên nén: 40 mg + 5 mg; 80 mg +
5 mg; 80 mg + 10 mg
4
Telmisartan + Hydrochlorothiazide
Viên nén: 40 mg + 12.5 mg; 80
mg + 12.5 mg; 80 mg + 25 mg
* Kết hợp hai thuốc trở lên trong đa trị liệu:
14
