BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BÙI THÚY HÀ

PHÂN TÍCH KẾT QUẢ TỪ CHỐI CHI TRẢ BẢO
HIỂM Y TẾ CHI PHÍ THUỐC VÀ DỊCH VỤ KỸ
THUẬT TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH
TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH LẠNG SƠN NĂM 2019

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BÙI THÚY HÀ

PHÂN TÍCH KẾT QUẢ TỪ CHỐI CHI TRẢ BẢO
HIỂM Y TẾ CHI PHÍ THUỐC VÀ DỊCH VỤ KỸ
THUẬT TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH
TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH LẠNG SƠN NĂM 2019
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ: CK.60720412

Người hướng dẫn khoa học: TS. Đỗ Xuân Thắng
Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội
Thời gian thực hiện: từ 07/2020 – 11/2020

HÀ NỘI, 2020


LỜI CẢM ƠN
Để có thể hồn thành luận văn tốt nghiệp này tơi đã nhận được sự hướng
dẫn nhiệt tình của quý Thầy Cô, cũng như sự động viên ủng hộ của gia đình,
bạn bè và đồng nghiệp trong suốt thời gian học tập nghiên cứu và thực hiện.
Với tất cả lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, trước hết cho phép tôi gửi
lời cảm ơn chân thành nhất tới TS. Đỗ Xuân Thắng – Người thầy đã trực tiếp
hướng dẫn, chỉ bảo tận tình và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tơi hồn thành
luận văn này.
Tơi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn tới quý thầy cô trong Bộ môn Quản
lý Kinh tế Dược, trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình truyền đạt những kiến
thức q báu cho tơi trong suốt q trình học tập nghiên cứu tại trường.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc và phòng Giám định Bảo
hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội tỉnh Lạng Sơn đã không ngừng hỗ trợ và tạo mọi
điều kiện tốt nhất cho tôi thu thập số liệu để thực hiện luận văn.
Cuối cùng, tơi xin chân thành cảm ơn đến gia đình, bạn bè đã động
viên, giúp đỡ cho tôi rất nhiều trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và
thực hiện luận văn.
Hà Nội, ngày 25 tháng 12 năm 2020
Học viên

Bùi Thúy Hà


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ............................................................................ 3

1.1. Tổng quan về Bảo hiểm y tế ................................................................ 3
1.1.1. Khái niệm Bảo hiểm y tế...................................................................... 3
1.1.2. Đặc điểm của Bảo hiểm y tế ................................................................ 3
1.1.3. Vai trò của Bảo hiểm y tế..................................................................... 5
1.1.4. Các phương thức thanh toán chi phí Bảo hiểm y tế ............................ 5
1.1.5. Quy trình giám định Bảo hiểm y tế ..................................................... 8
1.2. Cơ cấu chi phí thuốc và dịch vụ kỹ thuật từ quỹ bảo hiểm y tế .... 10
1.2.1. Cơ cấu chi phí thuốc và dịch vụ kỹ thuật tại Việt Nam .................... 10
1.2.2. Cơ cấu chi phí thuốc và dịch vụ kỹ thuật tại Lạng Sơn .................... 12
1.3. Thực trạng từ chối chi trả bảo hiểm y tế chi phí thuốc và dịch vụ
kỹ thuật tại các cơ sở khám chữa bệnh ................................................... 13
1.3.1. Thực trạng từ chối chi trả bảo hiểm y tế............................................ 13
1.3.2. Các nguyên nhân, vấn đề từ chối chi trả bảo hiểm y tế .................... 14
1.4. Giới thiệu về bảo hiểm xã hội tỉnh Lạng Sơn .................................. 16
1.4.1. Chức năng ........................................................................................... 17
1.4.2. Nhiệm vụ ............................................................................................ 17
1.4.3. Cơ cấu tổ chức .................................................................................... 19
1.5. Tính cấp thiết của đề tài .................................................................... 19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 22
2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu ...................................... 22
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................... 22
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................... 22
2.2. Phương pháp nghiên cứu................................................................... 22
2.2.1. Các biến số nghiên cứu ...................................................................... 22
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 25


2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu............................................................. 25
2.2.4. Mẫu nghiên cứu .................................................................................. 25
2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu .................................................................. 25

2.2.6. Trình bày kết quả nghiên cứu ............................................................ 26
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 27
3.1. Mô tả cơ cấu chi phí thuốc, dịch vụ kỹ thuật từ chối chi trả tại các
cơ sở khám chữa bệnh .............................................................................. 27
3.1.1. Cơ cấu chi phí thuốc và dịch vụ kỹ thuật từ chối chi trả theo khoản
mục và chi phí............................................................................................... 27
3.1.2. Cơ cấu chi phí thuốc từ chối chi trả theo thuốc hóa dược – thuốc từ
dược liệu ....................................................................................................... 27
3.1.3. Cơ cấu chi phí thuốc từ chối chi trả theo hạng bệnh viện ................. 28
3.1.4. Cơ cấu chi phí xét nghiệm từ chối chi trả theo hạng bệnh viện........ 29
3.1.5. Cơ cấu chi phí chẩn đốn hình ảnh từ chối chi trả theo hạng bệnh viện29
3.1.6. Cơ cấu chi phí phẫu thuật thủ thuật từ chối chi trả theo hạng bệnh viện 30
3.1.7. Cơ cấu chi phí khám từ chối chi trả theo hạng bệnh viện ................. 31
3.1.8. Cơ cấu chi phí giường từ chối chi trả theo hạng bệnh viện .............. 31
3.2. Phân tích các ngun nhân sai sót từ chối chi trả chi phí thuốc và
dịch vụ kỹ thuật của các cơ sở khám chữa bệnh năm 2019 .................. 32
3.2.1. Phân tích các ngun nhân sai sót từ chối chi trả.............................. 32
3.2.3. Phân tích các ngun nhân sai sót thuộc về thủ tục hành chính từ
chối chi trả .................................................................................................... 38
3.2.4. Phân tích các ngun nhân sai sót thuộc về các nội dung khác từ chối
chi trả............................................................................................................. 42
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................. 44
4.1. Cơ cấu chi phí thuốc và DVKT từ chối chi trả tại các CSKCB
BHYT năm 2019 ........................................................................................ 44


4.1.1. Cơ cấu chi phí thuốc từ chối chi trả theo thuốc hóa dược – thuốc từ
dược liệu ...................................................................................................... 44
4.1.2. Cơ cấu chi phí thuốc từ chối chi trả theo hạng bệnh viện ................. 45
4.1.3. Cơ cấu chi phí xét nghiệm từ chối chi trả theo hạng bệnh viện........ 47

4.1.4. Cơ cấu chi phí chẩn đốn hình ảnh từ chối chi trả theo hạng bệnh
viện 48
4.1.5. Cơ cấu chi phí phẫu thuật thủ thuật từ chối chi trả theo hạng bệnh
viện 48
4.1.6. Cơ cấu chi phí tiền khám từ chối chi trả theo hạng bệnh viện.......... 49
4.1.7. Cơ cấu chi phí tiền giường từ chối chi trả theo hạng bệnh viện ....... 49
4.2. Phân tích các ngun nhân sai sót từ chối chi trả chi phí thuốc,
DVKT của các CSKCB năm 2019 ........................................................... 50
4.2.1. Các nguyên nhân sai sót thuộc về chuyên môn từ chối chi trả ......... 50
4.2.2. Các ngun nhân sai sót thuộc về thủ tục hành chính từ chối chi trả54
4.2.3. Các nguyên nhân sai sót khác bị từ chối chi trả.................................. 55
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ....................................................................... 57
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT

Bảo hiểm y tế

BYT

Bộ Y tế

BVĐK


Bệnh viện đa khoa

CNTT

Cơng nghệ thơng tin

CP

Chi phí

CSDL

Cơ sở dữ liệu

CSKCB

Cở sở khám bệnh, chữa bênh

DVKT

Dịch vụ kỹ thuật

HSBA

Hồ sơ bệnh án

KCB

Khám chữa bệnh


KM

Khoản mục

Ngđ

Nghìn đồng

PTTT

Phẫu thuật thủ thuật

Trđ

Triệu đồng

TT

Thông tư

TTYT

Trung tâm y tế

Tyđ

Tỷ đồng

YHCT


Y học cổ truyền


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Chi phí thuốc và DVKT BHYT tại Việt Nam trong các năm 20172019 ................................................................................................................. 11
Bảng 1.2. Chi phí thuốc và DVKT BHYT tại tỉnh Lạng Sơn trong các năm
2015-2019........................................................................................................ 12
Bảng 2.3. Tên biến, định nghĩa và giá trị của biến, nguồn thu nhập .............. 22
Bảng 3.4. Cơ cấu chi phí thuốc và DVKT từ chối chi trả theo khoản mục và chi
phí .................................................................................................................... 27
Bảng 3.5. Cơ cấu chi phí thuốc từ chối chi trả theo thuốc hóa dược - thuốc từ
dược liệu .......................................................................................................... 28
Bảng 3.6. Cơ cấu chi phí thuốc từ chối chi trả theo hạng bệnh viện .............. 28
Bảng 3.7. Cơ cấu chi phí xét nghiệm từ chối chi trả theo hạng bệnh viện ..... 29
Bảng 3.8. Cơ cấu chi phí CĐHA từ chối chi trả theo hạng bệnh viện ............ 30
Bảng 3.9. Cơ cấu chi phí PTTT từ chối chi trả theo hạng bệnh viện ............. 30
Bảng 3.10. Cơ cấu chi phí tiền khám từ chối chi trả theo hạng bệnh viện ..... 31
Bảng 3.11. Cơ cấu chi phí tiền giường từ chối chi trả theo hạng bệnh viện ... 32
Bảng 3.12. Các nguyên nhân sai sót từ chối chi trả ........................................ 33
Bảng 3.13. Các ngun nhân sai sót thuộc về chun mơn từ chối chi trả .... 34
Bảng 3.14. Các nguyên nhân sai sót thuộc về chun mơn từ chối chi trả theo
hạng bệnh viện ................................................................................................ 36
Bảng 3.15. Các nguyên nhân sai sót thuộc về thủ tục hành chính theo khoản
mục và chi phí từ chối chi trả .......................................................................... 38
Bảng 3.16. Các nguyên nhân sai sót thuộc về thủ tục hành chính theo hạng
bệnh viện ......................................................................................................... 40
Bảng 3.17. Các nguyên nhân sai sót thuộc về nguyên nhân khác theo khoản
mục và chi phí từ chối chi trả .......................................................................... 42
Bảng 3.18. Các nguyên nhân sai sót thuộc về nguyên nhân khác theo hạng
bệnh viện ......................................................................................................... 43



DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Chi phí thuốc và DVKT BHYT trong các năm 2017-2019 ............ 12
Hình 1.2. Chi phí thuốc và DVKT BHYT tại tỉnh Lạng Sơn từ năm 2015-2019 .... 13
Hình 1.3. Sơ đồ cơ cấu tổ chức BHXH tỉnh Lạng Sơn ................................... 19


ĐẶT VẤN ĐỀ
Chính sách Bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong hai trụ cột chính trong
hệ thống chính sách an sinh xã hội (ASXH), có vai trị rất quan trọng trong
cơng tác chăm sóc sức khỏe, khám chữa bệnh (KCB) cũng như đảm bảo sự
công bằng trong tiếp cận các dịch vụ kỹ thuật (DVKT) đối với hầu hết các
thành viên trong xã hội.
Để đảm bảo quyền lợi cho người dân trong thực hiện KCB BHYT, ngày
14/11/2008 Luật BHYT đã được Quốc hội thơng qua và có hiệu lực từ ngày
01/7/2009 và ngày 13/6/2014 Quốc hội khóa 13 đã thông qua Luật Sửa đổi, bổ
sung một số điều của Luật BHYT. Luật này đã thể chế hóa đường lối, chủ
trương chính sách của Đảng trong lĩnh vực BHYT thành pháp luật của Nhà
nước, tạo cơ sở pháp lý cơ bản và đầy đủ nhất trong thực hiện chính sách BHYT.
Lạng Sơn là một tỉnh thuộc khu vực Trung du miền núi phía Bắc với
239 cơ sở KCB. Trong đó có 04 cơ sở KCB tuyến tỉnh, 32 cơ sở KCB tuyến
huyện, 203 cơ sở KCB tuyến xã và tương đương. Theo thống kê chi phí năm
2019, số chi cho BHYT của Lạng Sơn là trên 511 tỷ, đứng thứ 43 trong tồn
quốc, trong đó chi phí từ chối chi trả trên 6 tỷ chiếm trên 1% tổng chi quỹ
BHYT cho KCB. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có nghiên cứu nào về thực
trạng từ chối chi trả chi phí BHYT các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh Lạng Sơn.
Trong những năm trước đây, các sai sót hay gặp trong q trình thanh tốn
BHYT chủ yếu tập trung tại việc thanh tốn chi phí thuốc Tuy nhiên, hiện đã
có rất nhiều văn bản hướng dẫn nên những sai sót trong q trình thanh tốn

chi phí thuốc đã kiểm sốt được phần nào. Hiện nay, khi các Bệnh viện đang
dần tự chủ, bên cạnh việc chỉ định thuốc, việc chỉ định DVKT gia tăng rất lớn
và kèm theo đó là các sai sót trong q trình thanh tốn DVKT cũng tăng lên.
Vậy thực trạng việc các chi phí thuốc và DVKT nào bị từ chối chi trả
BHYT tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Lạng Sơn?

1


nguyên nhân nào dẫn đến việc từ chối chi trả chi phí thuốc và DVKT tại các
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh Lạng Sơn?
Do đó, bước đầu khảo sát kết quả từ chối chi trả BHYT chi phí thuốc
và dịch vụ kỹ thuật là hết sức cần thiết. Với mong muốn góp phần tăng cường
việc chỉ định hợp lý nhưng vẫn đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT
khi đi KCB, chúng tơi thực hiện đề tài: “Phân tích kết quả từ chối chi trả
bảo hiểm y tế chi phí thuốc và dịch vụ kỹ thuật tại các cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Lạng Sơn năm 2019” với hai mục tiêu sau:
- Mơ tả cơ cấu chi phí thuốc và dịch vụ kỹ thuật bị từ chối chi trả bảo
hiểm y tế tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Lạng Sơn.
- Phân tích một số nguyên nhân dẫn đến việc từ chối chi trả chi phí
thuốc và dịch vụ kỹ thuật tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
trên địa bàn tỉnh Lạng Sơn.

2


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về Bảo hiểm y tế
1.1.1. Khái niệm Bảo hiểm y tế
Ra đời từ cuối thế kỷ XIX, BHYT là một trong những biện pháp hiệu

quả nhất giúp đỡ mọi người khi gặp rủi ro về sức khỏe để trang bị phần nào
chi phí khám chữa bệnh giúp ổn định đời sống góp phần bảo đảm an toàn xã
hội. BHYT là một trong 9 nội dung của BHXH được quy định trong Công
ước 102 ngày 28/6/1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) về các tiêu
chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH. [31]
Khái niệm BHYT, theo Từ điển bách khoa Việt Nam xuất bản năm
1995, “là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng
góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám
bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”. [24]
Theo Luật BHYT số 25/2008/QH12 được Quốc hội thông qua ngày
14/11/2008: BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm
sóc sức khỏe, khơng vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và
các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này. [28]
Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số
46/2014/QH13 được Quốc hội thơng qua ngày 13/6/2014: BHYT là hình thức
bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật
này để chăm sóc sức khỏe, khơng vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức
thực hiện. [29]
Tóm lại, BHYT là hình thức huy động nguồn lực tài chính của cộng
đồng, dưới sự tổ chức và bảo hộ của Nhà nước, thực hiện nguyên lý chia sẻ
rủi ro, lấy tài chính từ đóng góp của số đơng người khỏe mạnh, bù đắp, trợ
giúp thanh tốn viện phí cho số ít người tham gia khơng may rủi ro đau ốm, đi
khám chữa bệnh.
1.1.2. Đặc điểm của Bảo hiểm y tế
3


Bảo hiểm y tế xã hội có những đặc điểm sau [34]:
Thứ nhất, đây là một chính sách xã hội có đối tượng rất rộng, rất đa
dạng, diện bao phủ lớn, cho nên nó phải được luật hố. Chính vì vậy, việc tổ

chức triển khai chính sách này ln gặp phải những khó khăn phức tạp. Bởi
thế, chính sách BHYT phải được nghiên cứu, ban hành cho phù hợp với từng
thời kỳ phát triển kinh tế - xã hội của đất nước. Nguyên tắc chung mà các
nước vận dụng khi thực hiện là đi từ đơn giản đến phức tạp, từ một nhóm đối
tượng cụ thể, có điều kiện tham gia, đến tồn dân.
Thứ hai, BHYT hoạt động khơng vì mục tiêu lợi nhuận. Điều này thể
hiện rõ nhất là tồn bộ phí bảo hiểm thu được, chủ yếu dùng để phục vụ công
tác khám chữa bệnh cho người dân.
Thứ ba, BHYT ln thể hiện rõ tính kinh tế, tính xã hội, tính nhân đạo
và nhân văn cao cả. Tính kinh tế trong BHYT thể hiện rõ nhất ở quá trình
hình thành và sử dụng quỹ, thơng qua các hoạt động thu chi và đầu tư quỹ
nhàn rỗi. Tính xã hội của BHYT thể hiện khá toàn diện, bởi đối tượng tham
gia loại hình bảo hiểm này sẽ là mọi người dân trong xã hội, khơng phân biệt
giới tính, dân tộc, tơn giáo, địa vị xã hội... Tính nhân đạo và nhân văn của
BHYT thể hiện ở chính mục tiêu của chính sách này. Với ngun tắc "số
đơng bù số ít", BHYT đã giúp người dân, nhất là người nghèo, phân tán được
rủi ro và chia sẻ về tài chính giữa những người tham gia. BHYT luôn đứng
cạnh mỗi người dân trong những lúc khó khăn nhất, khi họ phải đối mặt với
ốm đau, bệnh tật.
Thứ tư, nguồn lực tài chính đáp ứng nhu cầu của chính sách BHYT
ln gặp phải những khó khăn phức tạp do đối tượng đơng, diện bao phủ
rộng, giá cả các DVKT lại có xu hướng ngày càng gia tăng.
Thứ năm, việc xây dựng chính sách và tổ chức triển khai thực hiện
chính sách BHYT ở các nước khác nhau là khác nhau. Bởi mỗi nước đều có
những điểm đặc thù về kinh tế, chính trị, văn hoá, xã hội và lịch sử. Ngay
4


trong một nước cũng có thể phải thực hiện khác nhau giữa các thời kỳ. Vì thế,
việc học tập kinh nghiệm các nước cần phải có sự chọn lọc cho phù hợp.

Nhưng đồng thời ln phải coi chăm sóc sức khoẻ người dân là quyền cơ bản
chứ không phải là sự ban ơn hay thương hại. Điều đó cũng có nghĩa cần phải
quán triệt quan điểm này ở tất cả các cấp, các ngành và mọi người dân trong
xã hội, nhất là đội ngũ cán bộ ngành y tế.
1.1.3. Vai trị của Bảo hiểm y tế
Lịch sử hình thành và phát triển của BHYT cho thấy từ lâu BHYT đã
có vai trò quan trọng trong đời sống xã hội, dần trở thành một bộ phận không
thể thiếu trong hệ thống chính sách an sinh xã hội. BHYT được coi là một cơ
chế tài chính y tế hiệu quả trong vấn đề quản lý chi tiêu y tế, là công cụ chủ
yếu nhằm đạt được các mục tiêu của chính sách y tế. Vai trò của BHYT được
thể hiện ở các điểm sau [33]:
- Quỹ BHYT đảm bảo quyền lợi về chăm sóc y tế và nâng cao chất
lượng KCB cho người tham gia BHYT khi họ không may bị ốm đau bệnh tật.
- Người tham gia BHYT được cộng đồng chia sẻ gánh nặng tài chính cá
nhân khi sử dụng DVKT.
- BHYT góp phần giảm thiểu gánh nặng cho ngân sách Nhà nước, tạo
ra và đảm bảo nguồn tài chính ổn định cho cơng tác chăm sóc sức khỏe.
- BHYT góp phần thực hiện cơng bằng xã hội trong lĩnh vực y tế và tái
phân phối thu nhập giữa mọi người.
- BHYT nâng cao tính cộng đồng và gắn bó giữa các thành viên trong
xã hội. Như vậy BHYT ra đời không những giúp cho người tham gia BHYT
khắc phục khó khăn về kinh tế khi rủi ro ốm đau xảy ra, mà còn giảm bớt
gánh nặng cho ngân sách Nhà nước, góp phần đổi mới cơ chế quản lý, nâng
cao chất lượng và công bằng trong KCB.
1.1.4. Các phương thức thanh tốn chi phí Bảo hiểm y tế

5


Phương thức thanh toán cho người cung ứng DVKT được xem là một

trong những cơng cụ điều hành chính sách y tế quan trọng trong cải cách hệ
thống y tế nhằm nâng cao hiệu quả, tính cơng bằng.
Việc thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực
hiện theo các phương thức sau đây: [29]
- Thanh tốn theo định suất là thanh tốn theo mức phí được xác định
trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng
DVKT trong một khoảng thời gian nhất định;
- Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh tốn dựa trên chi phí của thuốc,
hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, DVKT y tế được sử dụng cho người bệnh;
- Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh tốn theo chi phí khám
bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán.
1.1.4.1. Thanh toán theo định suất
Phương thức thanh toán theo định suất được áp dụng đối với cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.
Phương thức thanh tốn theo định suất có ưu điểm là kiểm sốt được
chi phí, quản lý nguồn lực hiệu quả hơn, khuyến khích cung ứng dịch vụ phù
hợp, thủ tục thanh quyết toán đơn giản. Tuy vậy phương thức này có nhược
điểm là chưa thực sự dựa trên nguy cơ sức khỏe và chi phí DVKT, chưa cơng
bằng giữa các đơn vị, rủi ro vượt quỹ cao do chi phí đa tuyến, thiếu cơ chế
theo dõi, giám sát chất lượng DVKT và chi tiền túi của bệnh nhân bảo hiểm y
tế. Đối với phần chi phí vượt định suất, cơ quan BHXH tỉnh sẽ rà soát, thẩm
định lại các dịch vụ KCB được thanh toán BHYT để loại bỏ những trường
hợp lạm dụng DVKT, thuốc, sau đó mới thanh tốn phần vượt định suất còn
lại cho các bệnh viện. Theo ý kiến của một số bệnh viện, việc thanh toán như
vậy sẽ khiến các bệnh viện gặp khó khăn, khơng chủ động nguồn phí cho các
hoạt động KCB của bệnh viện. Hơn nữa, cách tính định suất hiện nay cũng
chưa phù hợp với các bệnh viện tuyến tỉnh. Bởi định suất được tính trên mức
6



bình qn chi phí điều trị năm trước của tất cả các CSKCB trên toàn tỉnh, và
được điều chỉnh theo từng năm. Trong khi đó, các bệnh viện tuy
ến tỉnh thường phải chi phí đầu tư cao hơn cho các ứng dụng kỹ thuật
cao, kỹ thuật mới trong KCB, chi phí lớn cũng như chi phí cho một trường
hợp KCB thường thường cao hơn do phải thanh toán cho những bênh nhân
nặng [25].
1.1.4.2. Thanh toán theo dịch vụ
Phương thức thanh toán theo giá dịch vụ là phương thức mà cơ quan
Bảo hiểm thanh toán thực chi cho CSKCB theo giá của mỗi loại DVKT, giá
thuốc và giá vật tư y tế trong đợt khám, điều trị của mỗi bệnh nhân.
Phương thức thanh tốn theo phí dịch vụ, giá viện phí dựa trên khung
giá viện phí do Bộ Y tế quy định có ưu điểm là dễ thực hiện, rõ ràng giữa các
bên liên quan, tăng tính tự chủ cho cơ sở y tế. Tuy nhiên, với phương thức
thanh toán này, việc kiểm sốt chi phí là vơ cùng khó khăn do bản chất của
phương thức thanh toán theo dịch vụ là khuyến khích cơ sở cung ứng càng
nhiều dịch vụ càng có lợi, nhất là trong bối cảnh các cơ sở y tế đang thực hiện
tự chủ như hiện nay. Các cơ sở khám, chữa bệnh được thanh toán chi phí cho
dịch vụ mà họ cung cấp, do đó, càng lên tuyến trên kinh phí mà các cơ sở y tế
được thanh tốn càng lớn vì tỷ lệ thuận với dịch vụ được cung cấp chứ khơng
tính đến nhu cầu khám, chữa bệnh của người bệnh. Từ đó, dẫn đến xu hướng
lạm dụng DVKT và gây nên tình trạng lạm chi Quỹ BHYT [25], [30].
1.1.4.3. Thanh toán theo trường hợp bệnh
Phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh là phương thức được cơ
quan bảo hiểm thanh tốn chi phí điều trị trọn gói của mỗi bệnh nhân theo giá
của nhóm bệnh chẩn đóan đã quy định ở từng loại bệnh mà bệnh nhân đã
được thầy thuốc chẩn đoán và điều trị. Đây là phương thức trả trước và không
căn cứ vào khối lượng dịch vụ đã được sử dụng.

7



Cơ sở phân loại, xác định chẩn đoán cho từng trường hợp bệnh hay
nhóm bệnh thực hiện theo quy định của Bộ Y tế. Chi phí trọn gói của từng
trường hợp bệnh hay nhóm bệnh dựa trên quy định về giá dịch vụ khám bệnh,
chữa bệnh hiện hành.
Ưu điểm của phương thức này là tăng tính minh bạch giữa các bên,
tăng chất lượng dịch vụ, thanh tốn nhanh chóng, thuận lợi, sử dụng quỹ hợp
lý, chống quá tải tuyến trên và điều chỉnh giá nhanh chóng. Nhược điểm là
giảm quyền lợi người bệnh, chia nhỏ thời gian điều trị, nâng mức độ lâm sàng
không phù hợp, cần hệ thống công nghệ thông tin tốt hỗ trợ.
Ở nước ta, phương thức thanh toán này đã được nghiên cứu áp dụng tại
nhiều bệnh viện và đã thu được những kinh nghiệm bổ ích. Các nghiên cứu đã
chỉ ra rằng, điều chỉnh tỷ lệ thanh tốn theo ngày điều trị dựa trên nhóm chẩn
đốn có thể như một cơ chế chuyển đổi hữu ích từ một hệ thống thanh toán
theo ngày điều trị sang một hệ thống thanh toán theo trường hợp bệnh, sau đó
cần thêm thời gian, thơng tin và năng lực kỹ thuật. Trong thực tế, một hệ
thống thanh toán theo ngày điều trị bệnh viện có thể là một bước trung gian
thích hợp trong việc chuyển đổi sang một hệ thống thanh tốn theo trường
hợp bệnh, bởi vì nó đơn giản về mặt hành chính để thực hiện và nó có thể
được sử dụng để bắt đầu thu thập các dữ liệu cần thiết nhằm thiết kế một hệ
thống thanh tốn theo trường hợp bệnh [27].
1.1.5. Quy trình giám định Bảo hiểm y tế
Quy trình giám định bảo hiểm y tế được ban hành theo quyết định số
1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt
nam, theo đó việc thực hiện giám định BHYT được triển khai thực hiện đồng
thời tại cơ quan BHXH, tại CSKCB, và tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của
người bệnh. [6]
- Giám định tại cơ quan BHXH

8



Việc thực hiện giám định tại cơ quan BHXH là bước đầu tiên quan
trọng của quy trình giám định. Theo đó, căn cứ vào các hồ sơ, tài liệu tổng
hợp, dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do CSKCB gửi
lên, cơ quan BHXH sẽ thực hiện giám định các nội dung danh mục, giá và
việc thống kê thanh toán thuốc, vật tư y tế, DVKT sử dụng tại CSKCB; kiểm
tra tính hợp pháp của thẻ BHYT, giám định hồ sơ trùng lặp….Tại cơ quan
BHXH cũng sẽ lựa chọn mẫu giám định tỷ lệ để thực hiện giám định, kết quả
giám định của mẫu được áp dụng cho tồn bộ hồ sơ đề nghị thanh tốn của cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh trong mỗi kỳ quyết toán.
Bên cạnh đó, cơ quan BHXH sẽ tổng hợp, phân tích chi phí khám bệnh,
chữa bệnh theo các tiêu chí để xác định các nội dung cần tập trung giám định.
Giám định tại cơ quan BHXH là bước định hướng các nội dung cho giám
định tại CSKCB
- Giám định tại CSKCB

Giám định tại CSKCB là nội dung giám định quan trọng trong quy
trình giám định. Theo đó, cơ quan BHXH sẽ thực hiện giám định trên hồ sơ
thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT ngoại trú và nội trú theo các
nội dung liên quan đến việc lập Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh, tính
chính xác của việc thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên mẫu số
01/BV, 02/BV, 03/TYT (theo Quyết định 6556/QĐ-BYT ngày 30/10/2018
của Bộ Y tế là mẫu số 01/KBCB); điều kiện thanh toán thuốc, DVKT; tính
hợp lý của chỉ định chẩn đốn và điều trị; kiểm tra báo cáo xuất, nhập, tồn
thuốc, vật tư y tế của CSKCB, số lượng sử dụng và đơn giá mua thực tế theo
hóa đơn.
- Giám định tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh

Các trường hợp được lựa chọn giám định trong trường hợp này thường

là các trường hợp có nghi ngờ tính chính xác trong quá trình thực hiện giám
định tại cơ quan BHXH hoặc tại CSKCB, ví dụ như có dấu hiệu lạm dụng quỹ
9


BHYT (khám bệnh, chữa bệnh nhiều lần trong tháng, quý); được cấp các loại
thuốc khơng phù hợp với chẩn đốn bệnh, tuổi; cấp thuốc đắt tiền với số
lượng lớn; có biểu hiện giả mạo chữ ký người bệnh trên Bảng kê chi phí khám
bệnh, chữa bệnh...
Dựa trên các nội dung tại quyết định 1456/QĐ-BHXH, Giám đốc
BHXH tỉnh căn cứ số lượng, trình độ giám định viên hiện có và tình hình thực
tiễn tại địa phương mình để xây dựng các quy trình giám định, phân cơng các
giám định viện vào các tổ/nhóm phù hợp.
Tại Lạng Sơn, BHXH tỉnh đã thực hiện nghiêm túc Quy trình giám
định BHYT theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH, gắn trách nhiệm của giám
định viên đối với kết quả thực hiện nhiệm vụ. Bên cạnh đó, Giám đốc BHXH
tỉnh Lạng Sơn đã ban hành 02 Quyết định số: 244/QĐ-BHXH ngày 09/9/2016
về việc thành lập các tổ giám định BHYT thuộc văn phòng BHXH tỉnh và số
57/QĐ-BHXH ngày 17/02/2017 v/v thành lập các nhóm giám định viên
BHYT thuộc BHXH các huyện, thành phố. theo đó thành lập 03 tổ giám định
tại Văn phòng BHXH (01 tổ giám định tại cơ quan BHXH tỉnh và 02 tổ giám
định tại cơ sở KCB) và 04 nhóm giám định viên tại BHXH các huyện, thành
phố, các nhóm giám định chủ động xây dựng kế hoạch giám định các cơ sở
KCB của nhóm phụ trách cho phù hợp với tình hình thực tế. Đồng thời, hàng
quý BHXH tỉnh sẽ xây dựng chuyên đề của tỉnh để thực hiện giám định tại
các CSKCB [3], [4] .
1.2. Cơ cấu chi phí thuốc và dịch vụ kỹ thuật từ quỹ bảo hiểm y tế
1.2.1. Cơ cấu chi phí thuốc và dịch vụ kỹ thuật tại Việt Nam
Trong những năm qua, nhờ có chính sách về BHYT đã tạo nên những
thay đổi quan trọng không chỉ về cơ chế, chính sách tài chính y tế mà còn tác

động đến nhiều mặt của hoạt động khám bệnh, chữa bệnh và sử dụng thuốc
BHYT tại các cơ sở KCB trong cả nước. Hệ thống tổ chức bộ máy và chính
sách BHYT từng bước được hồn thiện, đối tượng tham gia BHYT ngày càng
10


tăng từ khoảng 60% dân số tham gia BHYT năm 2010 đến năm 2019 đạt 90%
dân số tham gia BHYT, cơng tác KCB BHYT đã có những thay đổi tích cực,
các chi phí KCB cũng như chi phí sử dụng thuốc BHYT đều được kiểm tra
giám sát đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT được đầy đủ hơn.
Trong các chi phí KCB BHYT, chi phí DVKT trong KCB ln luôn chiếm
tỷ trọng lớn nhất, chiếm 54% đến khoảng 57%, thuốc sử dụng chiếm khoảng
34% - 35%. Theo thống kê của BHXH Việt Nam, tỷ lệ này đã có sự giảm nhưng
chi phí thuốc BHYT vẫn chiếm tỷ trọng cao trong tổng chi KCB BHYT.
Bảng 1.1. Chi phí thuốc và DVKT BHYT tại Việt Nam trong các năm
2017-2019
Tổng
STT

Năm

Thuốc

Dịch vụ kỹ thuật

Khác

chi

Chi phí


Tỷ lệ

Chi phí

Tỷ lệ

Chi phí

Tỷ lệ

(Tyđ)

(Tyđ)

(%)

(Tyđ)

(%)

(Tyđ)

(%)

1

2017 100.425

35.080


34,93

57.302

57,06

8.043

8,01

2

2018 110.528

39.685

35,90

60.130

54,40

10.713

9,70

3

2019 120.297


41.728

34,69

65.692

54,61

12.877 10,70

Tổng 331.250 116.493

35,17

183.124

55,28

31.633

9,55

Nguồn: Số liệu thống kê từ BHXH Việt Nam

11


100.425


120.000

110.528

140.000

120.297

Chi phí thuốc và DVKT BHYT tại Việt Nam

41.728

Dịch vụ kỹ thuật
Thuốc
Khác

12.877

20.000

Tổng chi

10.713

8.043

40.000

65.692


60.130
39.685

60.000

35.080

80.000

57.302

Tỷ đồng

100.000

0
2017

2018

2019

Hình 1.1. Chi phí thuốc và DVKT BHYT tại Việt Nam trong các năm
2017-2019
1.2.2. Cơ cấu chi phí thuốc và dịch vụ kỹ thuật tại Lạng Sơn
Tại Lạng Sơn, chi phí cơ cấu thuốc cũng có xu hướng giảm tương tự
như xu hướng chung của toàn quốc. Theo số liệu thống kê của BHXH Lạng
Sơn, tỷ lệ chi phí thuốc giảm dần (29%-45%) thấp hơn so với tỷ lệ bình qn
chung cả nước. Cịn tỷ lệ DVKT thì tăng dần (50%-66%) theo các năm, cao
hơn so với tỷ lệ bình quân chung của cả nước.

Bảng 1.2. Chi phí thuốc và DVKT BHYT tại tỉnh Lạng Sơn trong các
năm 2015-2019
TT

Nhóm thuốc

1

Thuốc hóa dược

2

Thuốc từ dược liệu
Tổng cộng

Số lượng

Tỷ lệ

KM (lần)

KM (%)

22.259
503
22.762

97,79
2,21
100,00


CP (Ngđ)
1.174.112

Tỷ lệ CP
(%)
98,26

20.740

1,74

1.194.852

100,00

Nguồn: số liệu của BHXH tỉnh Lạng Sơn
12


228.948

543.007

317.927

Tổng chi

162.475


Thuốc
Khác

18.456

16.423

15.375

9.428

12.190

100.000

151.733

163.981

Dịch vụ kỹ thuật

133.975

200.000

210.609

300.000

106.236

94.945

Triệu đồng

400.000

340.842

375.113

500.000

362.076

600.000

486.083

520.198

Chi phí thuốc và DVKT BHYT tại Lạng Sơn

0

2015

2016

2017


2018

2019

Hình 1.2. Chi phí thuốc và DVKT BHYT tại tỉnh Lạng Sơn từ năm 20152019
1.3. Thực trạng từ chối chi trả bảo hiểm y tế chi phí thuốc và dịch vụ kỹ
thuật tại các cơ sở khám chữa bệnh
1.3.1. Thực trạng từ chối chi trả bảo hiểm y tế
Luật bảo hiểm y tế quy định về quyền của tổ chức bảo hiểm y tế như
sau: “Từ chối thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không
đúng quy định của Luật này hoặc không đúng với nội dung hợp đồng khám
bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế”.[29]
Khái niệm từ chối thanh tốn chi phí KCB BHYT là loại bỏ những
khoản chi phí sai chế độ, sai mục đích, sai quy định ra khỏi báo cáo quyết
tốn (đề nghị thanh tốn) BHYT của CSKCB
Qua cơng tác giám định định kỳ và đột xuất của cơ quan BHXH, công
tác thanh tra, kiểm tra liên ngành đã phát hiện ra nhiều sai sót tại các CSKCB
vi phạm quy định trong KCB BHYT gây thất thốt, lãng phí nguồn quỹ
13


BHYT. Một số sai sót dẫn đến từ chối thanh tốn chi phí KCB BHYT thường
gặp như: [6]
- Thơng tin trên thẻ BHYT của người bệnh ghi tại biểu thanh tốn khơng
có trong cơ sở dữ liệu thẻ BHYT đã được cơ quan BHXH cung cấp cho cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh.
- Thuốc, DVKT ngồi danh mục hoặc khơng đủ điều kiện thanh toán
theo quy định của Bộ Y tế.
- Thuốc khơng có trong kết quả trúng thầu hoặc mua sắm bằng các hình
thức hợp pháp khác hoặc đã kết cấu trong giá DVKT.

- Chứng từ đề nghị thanh toán không phù hợp như sai giá, sai tên, sai
quyết định, tách chỉ định.....
- Thuốc, DVKT được chỉ định điều trị, thực hiện bởi người không đủ
điều kiện theo quy định.
- Tỷ lệ thanh tốn thuốc, DVKT khơng đúng quy định về quyền lợi được
hưởng theo nhóm đối tượng tham gia BHYT.
- Thống kê số lượng DVKT, ngày giường bệnh cao hơn mức tối đa mà
các khoa phịng có thể thực hiện.
- Chỉ định các xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, phẫu thuật thủ thuật
khơng phù hợp với chẩn đốn, tình trạng bệnh, tuổi, giới tính của người bệnh;
khơng đúng theo các Quy trình và văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế.
- Thanh tốn trùng lặp chi phí giữa các hồ sơ trong cùng một cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh hoặc giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Bác sỹ chỉ định thuốc, DVKT có thời gian làm thêm giờ vượt quá 200
giờ theo quy định của Bộ Luật Lao động năm 2012.
1.3.2. Các nguyên nhân, vấn đề từ chối chi trả bảo hiểm y tế
Công tác giám định và thanh tốn chi phí khám, chữa bệnh khơng ngừng
được đổi mới, nâng cao về chất lượng, đã kết hợp phương pháp giám định,
như: giám định chuyên đề, giám định điện tử kết hợp với giám định trên hồ sơ
14


bệnh án, giám định tập trung theo nhóm. Hàng quý ban hành kế hoạch giám
định tập trung tại các đơn vị do BHXH tỉnh quản lý, đối với các cơ sở tuyến
huyện, cơ quan BHXH huyện chủ động thường trực giám định tại đơn vị.
Việc từ chối chi trả được cơ quan BHXH và cơ sở KCB ký biên bản
thống nhất về nội dung; các trường hợp có ý kiến trái chiều được tổng hợp,
báo cáo để Sở Y tế và BHXH tỉnh phối hợp giải quyết theo thẩm quyền;
trường hợp không thuộc thẩm quyền, 02 ngành thống nhất báo cáo, xin ý kiến
chỉ đạo của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam. Nhìn chung, những vướng mắc

trong cơng tác giám định và thanh tốn chi phí khám, chữa bệnh BHYT đã
được BHXH tỉnh giải quyết kịp thời, không để tồn đọng. Các nguyên nhân sai
sót có thể chia ra làm 03 nhóm nguyên nhân, thứ nhất là sai sót thuộc về
chun mơn; thứ hai là sai sót thuộc về thủ tục hành chính và thứ ba là sai sót
thuộc vể nguyên nhân khác.
So sánh với kết quả nghiên cứu năm 2015 của Bùi Thị Thu Thủy về sai
sót xuất toán tiền thuốc Bảo hiểm y tế thanh toán cho các bệnh viện hạng II,
hạng III công lập trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh năm 2013 [22], cho
thấy tất cả các sai sót dẫn đến từ chối chi phí được chỉ ra thì đều thuộc ngun
nhân sai sót về thủ tục hành chính từ chối chi trả như: Bệnh viện chưa xây
dựng danh mục khi sử dụng; thông tin thuốc không đúng (sai tên biệt dược,
tên hoạt chất, đường dùng).
Kết quả nghiên cứu của Đặng Thị Son về phân tích thực trạng từ chối
thanh tốn chi phí điều trị do bảo hiểm y tế thanh toán tại Bệnh viện Qn Y 7
năm 2017 [23] thì các sai sót thuộc về chun mơn lại có chi phí từ chối thấp
hơn so với các sai sót thuộc về thủ tục hành chính, chỉ chiếm 20% tổng chi phí
từ chối.
Tại kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Hà Duyên về phân tích thực
trạng từ chối thanh tốn chi phí thuốc đối với các CSKCB trên địa bàn tỉnh
Nghệ An năm 2018 thì lại cho kết quả ngược lại, khi sai sót thuộc về chuyên
15


mơn lại là sai sót chủ yếu [26]. Các sai sót được chỉ ra như: Sai sót do chỉ
định khơng đúng hướng dẫn sử dụng của thuốc, không phù hợp với chẩn đốn
bệnh, sai liều chỉ định, khơng có chỉ định thuốc trong HSBA, tiếp nhận bệnh
nhân khơng đúng tình trạng và sử dụng đồng thời thuốc cùng cơ chế tác dụng.
1.4. Giới thiệu về bảo hiểm xã hội tỉnh Lạng Sơn
BHXH tỉnh Lạng Sơn được thành lập theo Quyết định số 101/QĐTCCB ngày 04/8/1995 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam trên cơ sở thống
nhất hai bộ phận BHXH của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội và Liên

đoàn Lao động tỉnh Lạng Sơn. Bảo hiểm xã hội tỉnh Lạng Sơn là cơ quan trực
thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam đặt tại số 413A, Đường Bà Triệu, Phường
Đông Kinh, TP Lạng Sơn.
Ở buổi đầu thành lập, BHXH tỉnh có 15 đơn vị trực thuộc gồm BHXH
11 huyện, thị xã và 04 phòng chức năng (Thu, Chế độ Chính sách nay là Chế
độ BHXH, Kế hoạch Tài chính và Tổ chức Hành chính).
Từ tháng 01/2003, thực hiện Quyết định số 20/TTg ngày 24/01/2002
của Thủ tướng Chính phủ về việc chuyển giao BHYT Việt Nam sang BHXH
Việt Nam, BHXH Lạng Sơn và BHYT Lạng Sơn chính thức trở thành một tổ
chức thống nhất trong hệ thống của BHXH Việt Nam. Cùng với đó, hệ thống
bộ máy của BHXH tỉnh cũng có sự thay đổi gồm BHXH 11 huyện, thành phố
và 08 phịng chức năng (Thu, Chế độ chính sách, Bảo hiểm tự nguyện, Giám
định y tế, Kiểm tra, Cơng nghệ thơng tin, Kế hoạch Tài chính và Tổ chức
Hành chính).
Tháng 7/2007, thực hiện Đề án cơ chế “một cửa” được Tổng Giám đốc
BHXH Việt Nam phê duyệt, bộ máy tổ chức của BHXH Lạng Sơn được sắp
xếp lại cho phù hợp, gồm BHXH 11 huyện, thành phố và 09 phòng chức năng
(sát nhập phòng Thu và phòng BH tự nguyện, thành lập 02 phòng mới: Cấp
Sổ, thẻ và Tiếp nhận & Quản lý hồ sơ).
Tháng 01/2016, thực hiện Quyết định số 99/QĐ-BHXH ngày
16