BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGƠ THỊ BÍCH HỒNG

PHÂN TÍCH CƠ CẤU CHI PHÍ KHÁM CHỮA
BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ TẠI TRUNG
TÂM Y TẾ HUYỆN HỮU LŨNG, TỈNH LẠNG
SƠN NĂM 2019

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGƠ THỊ BÍCH HỒNG

PHÂN TÍCH CƠ CẤU CHI PHÍ KHÁM
CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ
TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN HỮU
LŨNG, TỈNH LẠNG SƠN NĂM 2019
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ: CK 60 72 04 12
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Thị Thanh Hương
Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội
Thời gian thực hiện: từ 28/07/2020 đến 28/11/2020

HÀ NỘI 2020


LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành luận văn này, tơi khơng thể nào quên công ơn các thầy
cô, cơ quan nơi tơi cơng tác, bạn bè, đồng nghiệp, gia đình đã giúp đỡ tơi
trong suốt q trình học tập, cơng tác và làm luận văn.
Với tất cả lịng kính trọng, trước hết tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành
tới các thầy cô Trường đại học Dược Hà Nội, là những người đã truyền thụ
cho tơi có được nguồn kiến thức căn bản. Đặc biệt tơi xin được bày tỏ lịng
biết ơn sâu sắc tới cô, PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Hương, người trực tiếp
hướng dẫn, giúp đỡ tôi với những chỉ dẫn khoa học quý báu trong suốt quá
trình triển khai, nghiên cứu và hồn thành luận văn này.
Tơi xin cảm ơn sự giúp đỡ của các đồng chí lãnh đạo cơ quan Bảo hiểm
xã hội tỉnh Lạng Sơn, phòng Giám định Bảo hiểm y tế - Bảo hiểm xã hội tỉnh
Lạng Sơn, tồn thể cơng nhân viên chức Bảo hiểm xã hội tỉnh Lạng Sơn cùng
bạn bè, gia đình đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cũng như những kiến thức, tài
liệu hiểu biết và những ý kiến quý báu cho tơi trong suốt q trình học tập,
nghiên cứu và hồn thành luận văn tốt nghiệp.
Tơi cũng chân thành cảm ơn tới các anh chị cùng lớp CKI K22 Lạng
Sơn, những người đã có những đóng góp ý kiến, ủng hộ động viên trong suốt
quá trình học tập và làm luận văn.
Xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới tất cả mọi người!
Lạng Sơn, ngày

tháng

năm 2020


Học viên

Ngơ Thị Bích Hồng


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN .........................................................................................3
1.1. Đại cương về Bảo hiểm y tế .............................................................................3
1.1.1. Khái niệm về BHYT...................................................................................3
1.1.2. Đặc điểm của BHYT ..................................................................................3
1.1.3. Nguyên tắc của bảo hiểm y tế ....................................................................4
1.1.4. Mức hưởng và quyền lợi hưởng khi tham gia KCB BHYT .......................5
1.2. Chi phí và phân loại chi phí ..............................................................................6
1.2.1. Khái niệm chi phí .......................................................................................6
1.2.2. Phân loại chi phí .........................................................................................7
1.3. Mơ hình bệnh tật ...............................................................................................9
1.3.1. Khái niệm ...................................................................................................9
1.3.2. Mơ hình bệnh tật tại TTYT huyện Hữu Lũng, tỉnh Lạng Sơn năm 2019 12
1.4. Cơ cấu chi phí KCB từ quỹ BHYT.................................................................14
1.4.1. Cơ cấu chi phí KCB BHYT tại Việt Nam ................................................14
1.4.2. Cơ cấu chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh Lạng Sơn
............................................................................................................................16
1.4.3. Cơ cấu chi phí KCB BHYT tại Trung tâm y tế huyện Hữu Lũng, tỉnh
Lạng Sơn.............................................................................................................18

1.5. Một vài nét về Bảo hiểm xã hội tỉnh Lạng Sơn ..............................................19
1.5.1. Chức năng, nhiệm vụ ................................................................................19
1.5.2. Cơ cấu tổ chức ..........................................................................................21
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................23
2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu .....................................................23


2.1.1. Đối tượng ..................................................................................................23
2.1.2. Địa điểm ...................................................................................................23
2.1.3. Thời gian ..................................................................................................23
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................23
2.2.1. Biến số nghiên cứu ...................................................................................23
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................25
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu ...................................................................26
2.2.4. Mẫu nghiên cứu ........................................................................................26
2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu .........................................................................26
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................30
3.1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân đến khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại TTYT
huyện Hữu Lũng, tỉnh Lạng Sơn năm 2019 ..........................................................30
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân đến KCB BHYT theo thời gian ..............................30
3.1.2. Đặc điểm bệnh nhân đến KCB BHYT theo đối tượng .............................31
3.1.3. Đặc điểm bệnh nhân đến KCB BHYT theo độ tuổi .................................32
3.1.4. Đặc điểm bệnh nhân đến KCB BHYT theo giới tính ..............................34
3.1.5. Đặc điểm bệnh nhân đến KCB BHYT theo mức hưởng ..........................34
3.2. Phân tích cơ cấu chi phí KCB BHYT chi trả tại TTYT huyện Hữu Lũng, tỉnh
Lạng Sơn năm 2019 ...............................................................................................35
3.2.1. Cơ cấu chi phí KCB tại TTYT huyện Hữu Lũng năm 2019 ....................35
3.2.2. Chi phí trung bình/01 lượt KCB BHYT theo số bệnh mắc phải ..............37
3.2.3. Mười chương bệnh có chi phí trung bình/01 lượt KCB BHYT cao nhất 39
3.2.4. Chi phí tiền thuốc chi trả tại TTYT huyện Hữu Lũng năm 2019.............40

3.2.5. Chi phí phẫu thuật thủ thuật chi trả tại TTYT huyện Hữu Lũng, tỉnh Lạng
Sơn năm 2019 .....................................................................................................42
3.2.6. Chi phí tiền giường chi trả tại TTYT huyện Hữu Lũng năm 2019 ..........44
4.1. Về đặc điểm bệnh nhân đến khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại cơ sở khám
chữa bệnh ...............................................................................................................48
4.1.1. Đặc điểm về mơ hình bệnh tật ..................................................................48
4.1.2. Đặc điểm về thời gian khám trong năm ...................................................49


4.1.3. Đặc điểm đối tượng KCB BHYT .............................................................49
4.1.4. Đặc điểm về nhóm tuổi ............................................................................50
4.1.5. Đặc điểm về giới tính ...............................................................................51
4.1.6. Đặc điểm theo mức hưởng của thẻ BHYT ...............................................51
4.2. Về cơ cấu chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế chi trả tại cơ sở khám chữa
bệnh ........................................................................................................................52
4.2.1. Cơ cấu chi phí KCB BHYT .....................................................................52
4.2.2. Chi phí điều trị trung bình/01 lượt KCB BHYT ......................................53
4.2.3. Mười chương bệnh có chi phí KCB BHYT cao nhất ...............................54
4.2.4. Chi phí thuốc KCB BHYT .......................................................................54
4.2.5. Chi phí tiền phẫu thuật thủ thuật ..............................................................55
4.2.6. Chi phí tiền giường ...................................................................................55
KẾT LUẬN ..............................................................................................................56
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................57
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Chữ viết đầy đủ


ASXH

: An sinh xã hội

BHXH

: Bảo hiểm xã hội

BHYT

: Bảo hiểm y tế

KCB

: Khám chữa bệnh

CĐHA, TDCN : Chẩn đoán hình ảnh, thăm dị chức năng
PTTT

: Phẫu thuật thủ thuật

YHCT

: Y học cổ truyền

CSKCB

: Cơ sở khám chữa bệnh


DVKT

: Dịch vụ kỹ thuật

trđ

: Triệu đồng


DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
Tên bảng

TT

Trang

1 Bảng 1.1. Các cách phân loại chi phí

7

2 Bảng 1.2. Các chương bệnh ICD - 10

11

Bảng 1.3. Mơ hình bệnh tật tại TTYT huyện Hữu Lũng năm
3

2019
Bảng 1.4. Chi phí KCB BHYT tại Việt Nam trong các năm


4

2017-2019
Bảng 1.5. Chi phí KCB BHYT tại Lạng Sơn trong các năm

5

2017-2019
Bảng 1.6. Chi phí KCB BHYT tại TTYT huyện Hữu Lũng trong

6

các năm 2017-2018

13

15

17

18

7 Bảng 2.7. Các biến số nghiên cứu

23

8 Bảng 2.8. Các chỉ số nghiên cứu

27


9 Bảng 3.9. Đặc điểm bệnh nhân đến KCB BHYT theo các tháng

30

10 Bảng 3.10. Cơ cấu bệnh nhân đến KCB BHYT theo đối tượng

32

11 Bảng 3.11. Cơ cấu bệnh nhân đến KCB BHYT theo độ tuổi

33

12 Bảng 3.12. Cơ cấu bệnh nhân đến KCB BHYT theo giới tính

34

13 Bảng 3.13. Cơ cấu bệnh nhân đến KCB BHYT theo mức hưởng

35

14 Bảng 3.14. Tỷ lệ các khoản mục chi phí KCB

36

Bảng 3.15. Chi phí trung bình/01 lượt KCB BHYT theo số bệnh
15

mắc phải

37


16 Bảng 3.16. Mười chương bệnh có chi phí

39

17 Bảng 3.17. Chi phí bình qn tiền thuốc/01 lượt KCB BHYT

40

Bảng 3.18. Mười chương bệnh có chi phí trung bình tiền
18

thuốc/01 lượt KCB cao nhất

19 Bảng 3.19. Chi phí bình qn phẫu thuật thủ thuật/01 lượt KCB

41
42


Tên bảng

TT

Trang

BHYT
Bảng 3.20. Mười chương bệnh có chi phí phẫu thuật thủ
20


thuật/01 lượt KCB BHYT cao nhất

21 Bảng 3.21. Chi phí bình qn tiền giường nội trú/01 đợt điều trị

Bảng 3.22. Mười chương bệnh có chi phí trung bình tiền giường
22

nội trú/01 đợt điều trị cao nhất

43
45
46


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

TT

Tên hình
Hình 1.1. Cơ cấu chi phí KCB BHYT tại Việt Nam trong

1

các năm 2017-2019
Hình 1.2. Cơ cấu chi phí KCB BHYT tại Lạng Sơn trong

2

các năm 2017-2019
Hình 1.3. Cơ cấu chi phí KCB BHYT tại TTYT huyện Hữu


3
4

Lũng trong các năm 2017-2018
Hình 1.4. Sơ đồ tổ chức BHXH tỉnh Lạng Sơn
Hình 3.5. Đặc điểm bệnh nhân đến KCB BHYT theo thời

5

gian

Trang
16

17

19
22
31


ĐẶT VẤN ĐỀ
Chính sách Bảo hiểm y tế là một trong hai trụ cột chính trong hệ thống
chính sách an sinh xã hội, mang tính nhân văn, nhân đạo sâu sắc, thể hiện sự
tương thân tương ái, chia sẻ rủi ro giữa người khỏe và người ốm, giữa người trẻ
và người già, giữa người có thu nhập cao và người có thu nhập thấp. Đồng thời
thể hiện sự quan tâm của Đảng và Nhà nước nhằm hướng tới công bằng trong
chăm sóc sức khỏe, nhằm đảm bảo an sinh xã hội cho người dân.
Để đảm bảo quyền lợi cho người dân trong thực hiện khám chữa bệnh

bảo hiểm y tế, ngày 14/11/2008 Luật bảo hiểm y tế đã được Quốc hội thơng
qua và có hiệu lực từ ngày 01/7/2009 và ngày 13/6/2014 Quốc hội khóa 13 đã
thơng qua Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế. Luật này
đã thể chế hóa đường lối, chủ trương chính sách của Đảng trong lĩnh vực bảo
hiểm y tế thành pháp luật của Nhà nước nhằm tiến tới công bằng và phát triển
trong sự nghiệp bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân, tạo cơ sở pháp lý cơ
bản và đầy đủ nhất trong thực hiện chính sách bảo hiểm y tế.
Từ khi Luật bảo hiểm y tế ra đời, việc triển khai thực hiện trong cả
nước đã đạt kết quả đáng khích lệ. Bảo hiểm y tế góp phần thực hiện mục tiêu
cơng bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân
đạo, cộng đồng xã hội sâu sắc; góp phần quan trọng trong việc thực hiện chủ
trương xã hội hóa lĩnh vực y tế của Đảng và Nhà nước ta. Chính sách này tạo
khả năng huy động các nguồn lực tài chính cho y tế; đồng thời phát triển đa
dạng các thành phần tham gia khám chữa bệnh. Đối tượng tham gia bảo hiểm
y tế được lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh khơng phân biệt trong hay ngồi
cơng lập và được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khi đi khám chữa bệnh đúng
quy định.
Tuy nhiên hiện nay bảo hiểm y tế đang đứng trước các sức ép nhu cầu
khám chữa bệnh của người dân ngày một tăng, chi phí khám chữa bệnh ngày
một tăng cao nhưng mức đóng bảo hiểm y tế lại tăng chậm (chỉ tính theo tỷ lệ
1


phần trăm của tiền lương tháng, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương
cơ sở). Việc cân đối nguồn quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là hết sức quan
trọng, đòi hỏi Ngành Bảo hiểm xã hội cần phải tìm ra giải pháp trong việc chi
trả và giám sát quỹ bảo hiểm y tế, đảm bảo tốt về quyền lợi và chất lượng
điều trị cho người tham gia bảo hiểm y tế và tránh gây lãng phí quỹ khám
chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Cơ cấu chi phí khám chữa bệnh tại một bệnh viện phản ánh bước đầu

sự hợp lý trong quản lý kinh tế của bệnh viện, đánh giá việc sử dụng nguồn
kinh phí dựa trên mơ hình bệnh tật và phân bổ kinh phí đối với mỗi khoản
mục phí có hợp lý hay khơng.
Năm 2019, trong 05 Trung tâm y tế tuyến huyện hạng II trên địa bàn
tỉnh Lạng Sơn thì Trung tâm y tế huyện Hữu Lũng có số lượt và số chi cho
khám chữa bệnh BHYT cao nhất [7]. Do vậy, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Phân tích cơ cấu chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế chi trả tại trung
tâm y tế huyện Hữu Lũng, tỉnh Lạng Sơn năm 2019” với mục tiêu nghiên
cứu:
1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân đến khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại
TTYT huyện Hữu Lũng, tỉnh Lạng Sơn năm 2019.
2. Phân tích cơ cấu chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế chi trả tại
TTYT huyện Hữu Lũng, tỉnh Lạng Sơn năm 2019.

2


Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về Bảo hiểm y tế
1.1.1. Khái niệm về BHYT
Ở các nước tiên tiến, BHYT là tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ,
giúp đỡ nhau vượt qua khó khăn về tài chính khi khơng may gặp rủi ro, cần
phải KCB.
Ở nước ta, BHYT loại hình bảo hiểm do Nhà nước tổ chức quản lý
nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để
chăm lo sức khoẻ cho nhân dân.[30]
Như vậy, BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực
chăm sóc sức khỏe, khơng vì mục đích lợi nhuận, có tính chia sẻ cộng đồng
do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo
quy định của Luật BHYT. [29]

Bảo hiểm y tế (bảo hiểm sức khỏe) là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực
chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Theo đó, người mua bảo hiểm y tế sẽ được chi
trả một phần hoặc tồn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức
khỏe,…nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau.
1.1.2. Đặc điểm của BHYT
Trên cơ sở khái niệm BHYT nói trên, có thể thấy bên cạnh những tính
chất chung của một chế độ an sinh xã hội, BHYT cịn có một số đặc điểm sau:
- BHYT có đối tượng tham gia rộng rãi, bao gồm mọi thành viên trong
xã hội khơng phân biệt giới tính, tuổi tác, khu vực làm việc, hình thức quan hệ
lao động…
- BHYT không nhằm bù đắp cho thu nhập cho người hưởng bảo hiểm
(như chế độ BHXH ốm đau, tai nạn lao động…) mà nhằm chăm sóc sức khỏe
cho họ khi bị bệnh tật, ốm đau… trên cơ sở quan hệ BHYT mà họ tham gia.

3


- BHYT là chi phí ngắn hạn, khơng xác định trước, khơng phụ thuộc
vào thời gian đóng, mức đóng mà phụ thuộc vào mức độ bệnh tật và khả năng
cung ứng các dịch vụ y tế.[27]
1.1.3. Nguyên tắc của bảo hiểm y tế
Thứ nhất, đảm bảo chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT.
Phương thức đoàn kết, tương trợ, chia sẻ rủi ro phải được thực hiện
bằng sự điều tiết nhằm cân bằng mang tính xã hội. Việc lập ra quỹ BHYT và
từng bước mở rộng phạm vi đối tượng tham gia mà từng bước mở rộng phạm
vi cân bằng, chia sẻ rủi ro trong cộng đồng những người tham gia BHYT. Về
mặt kỹ thuật bảo hiểm thì nguyên tắc đoàn kết trương trợ chia sẻ rủi ro chính
là q trình phân phối lại giữa những người khỏe mạnh với người ốm đau,
người trẻ với người già… Vì vậy, đối tượng tham gia bảo hiểm phải không
ngừng được mở rộng trong suốt quá trình phát triển và được định hướng cho

nhiều nhóm đối tượng lao động khác nhau (ví dụ khơng phân biệt giữa người
lao động có thu nhập cao với người có thu nhập thấp, giữa người đi làm việc
với người thất nghiệp hoặc người đã nghỉ hưu, giữa gia đình có thu nhập cáo,
khơng con cái với gia đình đơng con) mới có ý nghĩa trong việc điều tiết công
đồng xã hội.
Nguyên tắc cộng đồng chia xẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao cả của
nó đã loại trừ mục tiêu lợi nhuận thương mại và đương nhiên cũng khơng vì
mục đích lợi nhuận. Vì vậy, tỷ lệ đóng góp chỉ được nâng lên theo địi hỏi
quyền lợi chung của q trình thực hiện BHYT. Tức là tỷ lệ đóng góp BHYT
chỉ được nâng lên theo nhu cầu chữa trị bệnh tật, nhu cầu nâng cao chất lượng
KCB và ứng dụng những thành tựu khoa học tiên tiến vào công tác KCB của
cả cộng đồng.
Thứ hai, mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền
lương làm căn cứ đóng BHXH bắt buộc theo quy định của Luật BHXH, tiền
lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở.
4


Mục đích chủ yếu của BHYT là đảm bảo chăm sóc chu đáo, ân cần khi
người hưởng BHYT khơng may ốm đau, bệnh tật. Do vậy, về mặt nguyên tắc,
mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương,
tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở.
Thứ ba, mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng
trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia BHYT.
Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong
phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế. Vì vậy, tùy theo mức
thu nhập khác nhau vào quỹ nhưng họ được đảm bảo sự bình đẳng trong
thanh tốn chi phí, tùy theo mức độ bệnh lý. Quỹ BHYT đã có sự điều tiết, hỗ
trợ giữa người có rủi ro cao và thu nhập thấp và người thu nhập cao, rủi ro
thấp theo nguyên tắc tương trợ, lấy số đơng bù số ít. Tuy nhiên, trong thực tế

việc đảm bảo nguyên tắc này phụ thuộc rất nhiều vào điều kiện kinh tế - xã
hội, phương thức tổ chức, thực hiện BHYT (đối tượng tham gia, cân đối quỹ,
nội dung dịch vụ…)
Thứ tư, chi phí KCB BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT
cùng chi trả.
Thứ năm, quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai,
minh bạch, bảo đảm cân đối thu chi và được Nhà nước bảo hộ.
1.1.4. Mức hưởng và quyền lợi hưởng khi tham gia KCB BHYT
a) KCB đúng tuyến:
- Hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT:
+ Đối tượng mang mã quyền lợi 1, 2 và 5 (mã quyền lợi là ký thự thứ 3
trên số thẻ BHYT từ trái qua phải)
+ KCB tại cơ sở y tế tuyến xã
+ Chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở.
+ Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và
có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở,
5


trừ trường hợp KCB không đúng tuyến.
- Hưởng 95% khi đối tượng mang mã quyền lợi 3
- Hưởng 80% khi đối tượng mang mã quyền lợi 4
b) KCB không đúng tuyến:
- Hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến
huyện.
- Hưởng 60% chi phí điều trị nội trú từ 01/01/2015 đến 31/12/2020;
100% chi phí điều trị nội trú từ 01/01/2021 trong phạm vi cả nước tại bệnh
viện tuyến tỉnh;
- Hưởng 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương.
Như vậy, trường hợp điều trị ngoại trú vượt tuyến sẽ KHÔNG được

hưởng BHYT
Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh,
chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và được hưởng BHYT
như đúng tuyến
Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo
hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng
có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế
đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không
đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh
đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh,
tuyến trung ương và có mức hưởng theo đúng tuyến. [29,30]
1.2. Chi phí và phân loại chi phí
1.2.1. Khái niệm chi phí
Chi phí hay cịn gọi là giá thành (cost) của một hàng hóa, dịch vụ hay
hoạt động là giá trị (thường quy ra tiền) của tất cả các nguồn lực cần thiết để
tạo ra hàng hóa, dịch vụ hay hoạt động đó. Trong chăm sóc sức khỏe, chi phí
để tạo ra một dịch vụ cụ thể hoặc một loạt các dịch vụ y tế là giá trị của nguồn
6


lực được sử dụng để tạo ra các dịch vụ y tế đó. [12,35]
Chi phí thường được thể hiện dưới dạng tiền tệ nhưng không mang
nghĩa là giá cả mà dùng để chi nguồn lực thực tế được sử dụng. Chi phí bao
gồm chi phí kinh tế và chi phí cơ hội:
+ Chi phí kinh tế là giá trị tất cả các nguồn lực kế toán và phi kế toán.
+ Chi phí cơ hội là thu nhập mất đi do sử dụng nguồn lực này thay vì
hoạt động khác.
Ví dụ: Một số chi phí của một ca mổ ruột thừa bao gồm:
+ Chi lương, thưởng, phụ cấp, các khoản đóng góp nghĩa vụ khác (ví
dụ như bảo hiểm) cho các nhân viên y tế trực tiếp tham gia ca phẫu thuật;

+ Chi cho thuốc, dịch truyền, bông, băng, cồn gạc dành cho ca phẫu
thuật;
+ Chi cho điện, nước phục vụ cho ca mổ;
+ Chi khấu hao phòng mổ, trang thiết bị y tế và các tài sản khác;
+ Chi cho các công việc quản lý, hỗ trợ khác…
1.2.2. Phân loại chi phí
Phân loại chi phí có thể có nhiều cách khác nhau và tùy thuộc vào nhu
cầu, tình huống cụ thể. [12,35]
Bảng 1.1. Các cách phân loại chi phí
Cách phân loại

STT
1

2

Nội dung
- Chi phí đầu tư (chi phí vốn)

Phân theo đầu vào

- Chi phí thường xuyên

Phân loại theo nguồn gốc chi

- Chi phí trực tiếp

tiêu

- Chi phí gián tiếp

- Chi phí đào tạo

Phân loại theo hoạt động chức
3

- Chi phí giám sát

năng

- Chi phí quản lý

7


4

- Chi phí cấp tỉnh

Phân loại theo cấp (tuyến)

- Chi phí cấp huyện
- Bảo hiểm y tế

5

Phân loại theo kinh phí

- Nhà nước cấp
- Nguồn viện trợ
- Chi phí bên trong (chi phí do


6

Phân loại theo góc độ người

người tổ chức)

chịu chi phí

- Chi phí bên ngồi (chi phí của
người bệnh)

Phân loại chi phí theo nguồn gốc chi tiêu là cách phân loại thường sử
dụng cho tính chi phí của một dịch vụ y tế. Trong đó chi phí được phân thành
2 loại: chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp.
a) Chi phí trực tiếp:
Chi phí trực tiếp cho điều trị được xác định là những nguồn lực được
người cung cấp dịch vụ sử dụng trong cung cấp chăm sóc sức khỏe.
Chi phí y tế trực tiếp cho bệnh viện là:
- Vắc xin, thuốc
- Xét nghiệm
- Các vật tư y tế
- Sử dụng các thiết bị chẩn đoán – chẩn đoán từ, CT scan và Xquang
- Thời gian của cán bộ y tế cho nhân sự như bác sĩ, y tá, kỹ thuật viên
- Phịng ốc, chi phí cho vật tư và trang thiết bị và nhân sự cần thiết cho
các bệnh nhân nội trú.
Bên cạnh đó cịn có những chi phí của các dịch vụ có liên quan như đồ
ăn, giặt là và vệ sinh. Những chi phí này có thể có liên quan trực tiếp đến điều
trị cho bệnh nhân. Những chi phí khác để bệnh viện hoạt động gồm duy tu và
bảo dưỡng, điện nước, tiền điện thoại, kế tốn, phí trả luật sư, bảo hiểm,

8


thuế…
Chi phí trực tiếp phi y tế bao gồm: chi phí đi lại, chi phí ăn ở, chi phí
đóng bảo hiểm…
b) Chi phí gián tiếp:
Là chi phí thực tế khơng chi trả, là giá trị nguồn lực mất đi do nghỉ
việc, do mất khả năng lao động, do tử vong mà liên quan đến bệnh và điều trị
mà bệnh nhân, gia đình, xã hội phải gánh chịu.
1.3. Mơ hình bệnh tật
1.3.1. Khái niệm
Sức khỏe là vốn quý nhất của mỗi con người và của toàn xã hội, sức
khỏe con người là nhân tố cơ bản quyết định sự phát triển và tồn vong của
một xã hội. Xác định mơ hình bệnh tật là việc làm hết sức cần thiết, nó giúp
cho ngành y tế, xây dựng kế hoạch chăm sóc sức khỏe nhân dân một cách
tồn diện, đầu tư cơng tác phịng bệnh có chiều sâu và có trọng điểm, từ đó
ngày càng nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho nhân dân. Ở Việt
Nam, theo báo cáo của Bộ Y tế về mơ hình bệnh tật tại các bệnh viện trong cả
nước nói chung thì đứng hàng đầu là nhóm bệnh hơ hấp chiếm 23,62%, thứ
hai là nhóm nhiễm khuẩn và ký sinh trùng chiếm 14,72%.
Để đánh giá tình hình bệnh tật của một xã hội, một cộng đồng, một
quốc gia nào đó người ta dùng khái niệm “Mơ hình bệnh tật”
Mơ hình bệnh tật của một xã hội, một cộng đồng, một quốc gia nào đó
là tập hợp tất cả tình trạng bệnh tật mắc phải dưới tác động của nhiều yếu tố
khác nhau, được phân bố theo một tần suất khác nhau trong một xã hội, một
cộng đồng, một quốc gia trong một khoảng thời gian xác định.
Trong đó bệnh tật khơng chỉ hiểu là trạng thái mang bệnh biểu hiện ra
bên ngoài, mà được hiểu là tình trạng mất cân bằng cả về thể xác và tinh thần
dưới tác động của một loạt các yếu tố nội môi và ngoại môi lên con người.

Nghiên cứu mơ hình bệnh tật là nhiệm vụ của các nhà quản lý. Kết quả
9


của việc nghiên cứu mơ hình bệnh tật giúp cho việc:
- Quản lý được bệnh tật và sức khỏe của toàn xã hội
- Xác định được thực trạng xu hướng thay đổi của cơ cấu bệnh tật trong
cộng đồng và xã hội, để có chiến lược và sách lược y tế, phịng chống và đối
phó với bệnh tật.
- Định hướng chiến lược và kỹ thuật điều trị, cung ứng và sử dụng
thuốc khoa học.
- Chủ động nghiên cứu về sản xuất, cung ứng và phân phối thuốc.
- Các nhà hoạch định chính sách y tế có thể dự đốn được những bệnh
tật có khả năng thanh tốn được, những bệnh tật mới xuất hiện, dự đoán
tương lai các bệnh tật. Nhờ đó lập kế hoạch ngân sách y tế, kế hoạch đầu tư y
tế, kế hoạch nghiên cứu khoa học kỹ thuật y dược, các kế hoạch chiến lược
chung của ngành, chủ động, hợp lý và hiệu quả.
Để việc nghiên cứu mơ hình bệnh tật được thuận lợi và chính xác, tổ
chức y tế thế giới (WHO) đã ban hành danh mục bệnh tật gọi là phân loại
bệnh tật quốc tế ICD-X (International Calassification Diseases). Danh mục
này đã qua 10 lần sửa đổi bổ sung. Đưa ra mơ hình bệnh tật gồm 22 chương
bệnh, trong đó 21 chương bệnh chính. Các chương được quy định bởi 1 hoặc
nhiều chữ cái, sắp xếp từ A-Z, được phân loại theo tác nhân gây bệnh, nguyên
nhân ngoại sinh, bệnh theo hệ cơ quan, ung bướu, triệu chứng hay rối loạn bất
thường …Mỗi chương bệnh được chia thành nhiều nhóm bệnh (nhóm mã 2
chữ số). Mỗi nhóm bệnh gồm nhiều loại bệnh (gồm các mã bệnh có 3 chữ số).
Mỗi loại bệnh được phân loại chi tiết theo nguyên nhân gây bệnh hay tính
chất đặc thù của bệnh đó. Mỗi loại bệnh tùy theo đặc thù có thể phân loại
thành các tên bệnh cụ thể.[23]
Các chương bệnh:[24]


10


Bảng 1.2. Các chương bệnh ICD - 10
STT

Số chương

Tên chương bệnh

Mã ICD10

1

Chương I

Bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng

A00-B99

2

Chương II

Bướu tân sinh

C00-D48

3


Chương III

4

Chương IV

5

Chương V

Rối loạn tâm thần và hành vi

F00-F99

6

Chương VI

Bệnh hệ thần kinh

G00-G99

7

Chương VII

Bệnh mắt và phần phụ

H00-H59


8

Chương VIII

Bệnh của tai và xương chũm

H60-H95

9

Chương IX

Bệnh hệ tuần hoàn

I00-I99

10

Chương X

Bệnh hệ hơ hấp

J00-J99

11

Chương XI

Bệnh hệ tiêu hóa


12

Chương XII

Các hệ da và mô dưới da

13

Chương XIII

14

Chương XIV

Bệnh hệ sinh dục – tiết niệu

15

Chương XV

Thai nghén, sinh đẻ và hậu sản

16

Chương XVI

17

Chương XVII


Bệnh của máu, cơ quan tạo máu và các
rối loạn liên quan đến cơ chế miễn dịch
Bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển
hóa

D50-D89

D50-D89

K00K93
L00-L99

Bệnh của hệ cơ-xương-khớp và mơ liên

M00-

kết

M99

Một số bệnh lý xuất phát trong thời kỳ
chu sinh
Dị tật bẩm sinh, biến dạng và bất
thường về nhiễm sắc thể
11

N00-N99
O00O99
P00-P96


Q00-Q99


STT

Số chương

Tên chương bệnh

Mã ICD10

Các triệu chứng, dấu hiệu và những
18

Chương

biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng bất

XVIII

thường, chưa được phân loại ở phần

R00-R99

khác
19

Chương XIX


20

Chương XX

21

Chương XXI

22

Chương XXII

chấn thương, ngộ độc, một số hậu quả
do chấn thương bên ngoài
Các nguyên nhân ngoại sinh của bệnh
và tử vong
Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng
sức khỏe và tiếp xúc dịch vụ y tế
Mã phục vụ những mục đích đặc biệt

S00- T98

V01-Y98

Z00-Z99
U00-U99

1.3.2. Mơ hình bệnh tật tại TTYT huyện Hữu Lũng, tỉnh Lạng Sơn năm
2019
Đối với một lần KCB thì mối quan tâm hàng đầu của cả người bệnh lẫn

cơ sở khám chữa bệnh là bệnh chính đang mắc gây ảnh hưởng trực tiếp đến
sức khỏe của người bệnh trong lần khám chữa bệnh đó. Bệnh chính có chi phí
điều trị chiếm tỷ lệ cao nhất trong tổng chi phí lần điều trị đó của bệnh nhân.
Tại đề tài này, mơ hình bệnh tật của CSKCB chỉ xét trên bệnh chính mà bệnh
nhân đến khám chữa bệnh, phân loại theo các chương bệnh của ICD-10.

12


Bảng 1.3. Mơ hình bệnh tật tại TTYT huyện Hữu Lũng năm 2019
Mã bệnh

Tên chương bệnh

STT

ICD - 10

Tần
suất
(lượt)

Tỷ lệ
(%)

1

Bệnh hệ hơ hấp

J00-J99


39.737

30,70

2

Bệnh hệ tuần hồn

I00-I99

30.421

23,50

3

Bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa

E00-E90

10.610

8,20

4

Bệnh hệ tiêu hóa

8.820


6,81

5.902

4,56

5.415

4,18

S00- T98

4.201

3,25

A00-B99

3.265

2,52

Z00-Z99

3.146

2,43

L00-L99


2.987

2,31

2.793

2,16

K00K93

Các triệu chứng, dấu hiệu và những biểu
5

hiện lâm sàng, cận lâm sàng bất thường,

R00-R99

chưa được phân loại ở phần khác
6

Bệnh của hệ cơ-xương-khớp và mô liên

M00-

kết

M99

Vết thương ngộ độc và hậu quả của một

7
8

số nguyên nhân bên ngoài
Bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng
Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng sức

9

khỏe và tiếp xúc dịch vụ y tế

10

Các hệ da và mô dưới da

11

Thai nghén, sinh đẻ và hậu sản

12

Bệnh hệ sinh dục – tiết niệu

N00-N99

2.487

1,92

13


Bệnh mắt và phần phụ

H00-H59

2.392

1,85

14

Bệnh của tai và xương chũm

H60-H95

2.314

1,79

15

Bệnh hệ thần kinh

G00-G99

2.272

1,76

16


Bướu tân sinh

C00-D48

1.162

0,90

O00O99

13


Tên chương bệnh

STT

17

Mã bệnh
ICD - 10

Rối loạn tâm thần và hành vi
Bệnh của máu, cơ quan tạo máu và các

18

rối loạn liên quan đến cơ chế miễn dịch
Một số bệnh lý xuất phát trong thời kỳ


19

chu sinh
Các nguyên nhân ngoại sinh của bệnh và

20
21

tử vong
Mã phục vụ những mục đích đặc biệt
Dị tật bẩm sinh, biến dạng và bất thường

22

về nhiễm sắc thể

Tần
suất
(lượt)

Tỷ lệ
(%)

F00-F99

742

0,57


D50-D89

232

0,18

P00-P96

202

0,16

V01-Y98

117

0,09

U00-U99

115

0,09

Q00-Q99

103

0,08


129.435

100

Theo số liệu thống kê được, nhận thấy mơ hình bệnh tật tại TTYT rất
đa dạng, gồm 22 chương bệnh. Các bệnh thuộc nhóm bệnh hệ hơ hấp chiếm
tỷ lệ cao nhất với 39.737 lượt (30,7%); thứ hai là bệnh hệ tuần hoàn với
30.421 lượt, chiếm 23,5%; thứ ba là bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa
với 10.610 lượt, chiếm 8,2%. Các bệnh thuộc các chương cịn lại chiếm từ
0,08% đến 6,81%.
1.4. Cơ cấu chi phí KCB từ quỹ BHYT
1.4.1. Cơ cấu chi phí KCB BHYT tại Việt Nam
Trong những năm qua, nhờ có chính sách về BHYT đã tạo nên những
thay đổi quan trọng không chỉ về cơ chế, chính sách tài chính y tế mà còn tác
động đến nhiều mặt của hoạt động khám bệnh, chữa bệnh và sử dụng thuốc
BHYT tại các cơ sở KCB trong cả nước. Hệ thống tổ chức bộ máy và chính

14


sách BHYT từng bước được hoàn thiện, đối tượng tham gia BHYT ngày càng
tăng từ khoảng 60% dân số tham gia BHYT năm 2010 đến năm 2019 đạt 90%
dân số tham gia BHYT, cơng tác KCB BHYT đã có những thay đổi tích cực,
các chi phí KCB BHYT đều được kiểm tra giám sát đảm bảo quyền lợi người
tham gia BHYT ngày càng được đầy đủ hơn.
Cơ cấu chi phí KCB BHYT gồm các chi phí: tiền khám; tiền giường;
tiền xét nghiệm; tiền chẩn đốn hình ảnh, thăm dị chức năng; tiền thuốc, hóa
chất; tiền phẫu thuật thủ thuật; tiền vật tư y tế, tiền máu, tiền vận chuyển.
Theo số liệu thống kê từ Bảo hiểm xã hội Việt Nam, cơ cấu chi phí KCB
BHYT tại Việt Nam trong giai đoạn 2017 - 2019 được thể hiện bằng bảng số

liệu sau:
Bảng 1.4. Chi phí KCB BHYT tại Việt Nam trong các năm 2017-2019
Tổng
STT

Năm

chi (tỷ
đồng)

Thuốc

Dịch vụ kỹ

Các chi phí

thuật

khác

Chi phí

Tỷ lệ

Chi phí

Tỷ lệ

(tỷ đ)


(%)

(tỷ đ)

(%)

Chi
phí
(tỷ đ)

Tỷ lệ
(%)

1

2017

100.425

35.080

34,93

57.302

57,06

8.043

8,01


2

2018

110.528

39.685

35,91

60.130

54,40 10.713

9,69

3

2019

120.297

41.728

34,69

65.692

54,61 12.877


10,70

Tổng

331.250 116.493

35,17 183.124

55,28 31.633

9,55

( Nguồn: Số liệu thống kê từ BHXH Việt Nam)

15