BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HỨA QUANG THÀNH

PHÂN TÍCH CƠ CẤU CHI PHÍ
KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
CHI TRẢ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
LẠNG SƠN NĂM 2019

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI, NĂM 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HỨA QUANG THÀNH

PHÂN TÍCH CƠ CẤU CHI PHÍ
KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
CHI TRẢ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
LẠNG SƠN NĂM 2019
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÍ DƯỢC
MÃ SỐ: CK 60 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thị Thanh Hương
Nơi thực hiện đề tài: Trường Đại học Dược Hà Nội
Thời gian thực hiện: Từ tháng 7 – 2020 đến tháng 12 năm 2020

HÀ NỘI, NĂM 2020


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc người thầy
của tơi là PGS TS Nguyễn Thị Thanh Hương –Phó trưởng bộ môn Quản lý
và Kinh tế Dược, trường Đại học Dược Hà Nội cô đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ
bảo, động viên và giúp đỡ tơi rất nhiều trong q trình thực hiện và hồn
thành khóa luận tốt nghiệp này.
Tơi cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh
Lạng Sơn và Bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn các anh chị làm việc tại phòng
giám định bảo hiểm y tế, phòng kế hoạch tổng hợp đã giúp đỡ và tạo điều
kiện thuận lợi nhất cho tơi trong q trình thực hiện khóa luận này.
Tơi cũng xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ, hỗ trợ nhiệt tình của các
thầy cơ giáo bộ mơn Tổ chức quan lí Dược–Trường Đại học Dược Hà Nội –
là những người đã chia sẻ, giải đáp các vướng mắc của tơi trong q trình
làm luận văn.
Cuối cùng, khóa luận của tơi sẽ khơng thể hồn thành nếu khơng có sự
động viên và giúp đỡ của gia đình, bạn bè.
Tơi xin trân trọng cảm ơn!
Lạng Sơn, ngày

tháng

năm 2020

Học viên

Hứa Quang Thành



MỤC LỤC
CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................. 1
Chương 1. TỔNG QUAN ........................................................................................... 3
1.1 Khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế............................................................................ 3
1.1.1.Khái niệm về Bảo hiểm Y tế và tình hình thực hiện BHYT ..............................3
1.1.2. Mơ hình bệnh tật ...............................................................................................7
1.2. Chi phí khám chữa bệnh BHYT nội trú ............................................................. 13
1.2.1. Một số khái niệm trong điều trị nội trú ...........................................................13
1.2.2. Chi phí BHYT thanh tốn trong điều trị nội trú ..............................................15
1.2.3. Chi phí thuốc BHYT thanh tốn .....................................................................17
1.3. Tình hình khám chữa bệnh BHYT tại bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn .......... 18
1.3.1. Đặc điểm kinh tế xã hội tỉnh Lạng Sơn...........................................................18
1.3.2. Công tác khám chữa bệnh BHYT tại Bênh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn .......19
1.3.3. Vài nét về công tác giám định BHYT tại bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn ..20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................... 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................................... 23
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................................23
2.1.2. Phạm vi nghiên cứu .........................................................................................23
2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................................... 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .........................................................................................23
2.2.2 . Biến số nghiên cứu .........................................................................................23
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu ..........................................................................28
2.2.4. Mẫu nghiên cứu...............................................................................................29
2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu ...............................................................................29
Chương 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................................... 30

3.1. Đặc điểm bệnh nhân điều trị nội trú BHYT tại bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng ... 30


3.1.1. Phân bố bệnh nhân và chi phí khám chữa bệnh ..............................................30
3.1.2. Mơ hình bệnh tật và thời gian điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh …31
3.2. Cơ cấu chi phí điều trị nội trú ............................................................................ 38
3.2.1. Cơ cấu chi phí điều trị nội trú BHYT chi trả ..................................................38
3.2.2. Liên quan các cấu phần chi phí điều trị nội trú BHYT ...................................41
Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................................ 46
4.1. Đặc điểm bệnh nhân điều trị nội trú BHYT ....................................................... 46
4.1.1. Đặc điểm chung liên quan đến phân bố bệnh nhân và kết nối chi phí KCB ..46
4.1.2. Đặc điểm chung liên quan đến mơ hình bệnh tật ............................................48
4.2. Đặc điểm cơ cấu chi phí điều trị nội trú ............................................................. 50
4.2.1. Đặc điểm cơ cấu chi phí khám chữa bệnh nội trú BHYT chi trả ....................50
4.2.2. Liên quan các cấu phần chi phí điều trị nội trú BHYT ...................................52
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ................................................................................... 54
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................. 56
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤ BẢNG
Bảng 1.1 Xu hướng bệnh tật tử vong - toàn quốc 1976 đến 2018 ..................................11
Bảng 1.2 Nội dung các chi phí trong điều trị nội trú BHYT chi trả ...............................15
Bảng 2.3 Nhóm các biến số nghiên cứu về đặc điểm bệnh nhân ....................................25
Bảng 2.4 Nhóm các biến số nghiên cứu về đặc điểm chi phí BHYT ............................26
Bảng 3.5. Phân bố số lượt KCB theo nhóm tuổi .................................................................30
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo phân loại bệnh .............................................................30
Bảng 3.7 Tần suất điều trị của bệnh nhân .............................................................................31
Bảng 3.8. Mô hình bệnh tật tại bệnh viện..............................................................................32

Bảng 3.9 Tỷ lệ chỉ định các khoản mục chi phí ...................................................................34
Bảng 3.10 Thời gian điều trị trung bình một lượt KCB theo mơ hình bệnh tật .....35
Bảng 3.11. Thời gian điều trị trung bình của bệnh nhân và liên quan số bệnh………....37
Bảng 3.12 Liên quan thời gian điều trị trung bình của bệnh nhân và chỉ định thực hiện
phẫu thuật, thủ thuật ....................................................................................................................37
Bảng 3.13. Bảng cơ cấu chi phí trung bình/1 lượt bệnh nhân/1 đợt điều trị ................39
Bảng 3.14. Cơ cấu chi phí trung bình/1 lượt bệnh nhân/1 đợt KCB và nhóm tuổi của
bệnh nhân .......................................................................................................................................40
Bảng 3.15. Mười chương bệnh có chi phí tiền thuốc trung bình / bệnh nhân / đợt điều
trị cao nhất......................................................................................................................................41
Bảng 3.16. Cơ cấu chi phí thuốc sử dụng tại bệnh viện năm 2019 ................................42
Bảng 3.17. Mười loại thuốc bệnh viện sử dụng trong năm 2019 có chi phí lớn nhất43
Bảng 3.18. Mười chương bệnh có chi phí tiền giường trung bình / bệnh nhân / đợt
điều trị cao nhất ............................................................................................................................44


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Mơ hình bệnh tật tử vong của nước ta năm 2018 ......................................12
Hình 3.2. Số lượt KCB và chi phí điều trị trong mơ hình bệnh tật trên hệ quy
chiếu 100%...................................................................................................................................33
Hình 3.3 Tỷ lệ chỉ định các khoản mục chỉ phí trong điều trị .................................34
Hình 3.4 Cơ cấu chi phí BHYT thanh tốn.....................................................................38
Hình 3.5 Chi phí trung bình / lượt KCB của từng khoản mục chi phí .................40


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BHXH : Bảo hiểm xã hội
BHYT: Bảo hiểm y tế
BYT: Bộ y tế

KCB: Khám chữa bệnh
ICD: (Classifications International Classification of Diseases, 10th Revision)


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bảo hiểm y tế đóng vai trị quan trọng trong chiến lược phát triển kinh
tế, mang lại công bằng về chăm sóc sức khỏe cho tồn xã hội, đặc biệt là
người nghèo và đồng bào dân tộc sống ở vùng sâu, vùng xa. Bảo hiểm Y tế
chi trả phần lớn chi phí khám bệnh, xét nghiệm, thuốc dịch truyền, phẫu thuật
thủ thuật và chi phí chăm sóc cho người có thẻ khi đi khám bệnh, chữa bệnh
BHYT.
Ngày này, cơ hội tiếp cận với dịch vụ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế
ngày càng mở rộng, số lượt KCB BHYT được quỹ BHYT thanh toán cũng
tăng mạnh. Nếu như năm 2009, Việt Nam mới có 92,1 triệu lượt KCB BHYT
thì đến năm 2019 số lượt người đi KCB BHYT đã tăng gần gấp hai lần với
186 triệu lượt. Số chi khám bệnh, chữa bệnh từ quỹ BHYT cũng ngày càng
tăng, từ 15,5 nghìn tỷ (tương đương 970 triệu USD) của năm 2009, tăng lên
đến hơn 100 nghìn tỷ đồng (tương đương khoảng 4 tỷ USD) của năm 2019
[1]. Với hơn 18.000 dịch vụ kỹ thuật y tế bao gồm cả những dịch vụ kỹ thuật
cao chi phí lớn như can thiệp tim mạch, phẫu thuật tim mạch, phẫu thuật nội
soi, MRI, CT, PET-CT…; trên 1.000 hoạt chất, sinh phẩm tân dược và hàng
trăm vị thuốc đông y, thuốc từ dược liệu bao gồm cả các thuốc tim mạch, điều
trị ung thư đắt tiền…; hàng ngàn loại vật tư y tế bao gồm cả vật tư y tế thay
thế như: Máy tạo nhịp tim, stent mạch vành, khớp nhân tạo… phạm vi quyền
lợi về BHYT của Việt Nam được nhiều tổ chức quốc tế đánh giá là rộng rãi so
với nhiều nước trong khu vực và trên thế giới [1].
Cơ cấu chi phí điều trị tại bệnh viện phản ánh bước đầu sự hợp lí trong
cơng tác khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, thời gian điều trị trung bình của một
đợt điều trị phản ảnh chất lượng và hiệu điều trị của bệnh viện. Phân tích cơ
cấu chi phí theo mơ hình bệnh tật làm cơ sở cho việc xây dựng kế hoạch và

kinh phí KCB BHYT, để có cái nhìn tổng thể về tình hình bệnh tật của nhân
1


dân, tham mưu với các cấp và ngành y tế để tổ chức và thực hiên khám chữa
bệnh BHYT cho người bệnh có hiệu quả hơn trong thời gian tới [21],[22].
Tỉnh Lạng Sơn là một tỉnh miền núi biên giới phía Đơng Bắc Việt
Nam, với dân số 744.100 người, là một địa phương có đại đa phần là đồng
bào dân tộc thiểu số sinh sống và làm việc [3]. Trên địa bàn có Bệnh viện Đa
khoa tỉnh Lạng Sơn với vai trò là bệnh viện đầu ngành về y tế của tỉnh, bệnh
viện có đội ngũ cán bộ y, bác sỹ có trình độ chun mơn kỹ thuật cao, trang
thiết bị khám chữa bệnh hiện đại, có các khoa điều trị chuyên sâu và cơ sở hạ
tầng được trang bị đáp ứng được nhiệm vụ chính trị của tỉnh. Ra đời năm
1909, trải qua quá trình hoạt động và phát triển, đến nay Bệnh viện Đa khoa
tỉnh Lạng Sơn đã tạo được niềm tin cho người dân an tâm chăm sóc sức khỏe.
Cơng tác khám chữa bệnh của Bệnh viện ngày càng được nâng cao về chất
lượng. Với các chính sách an sinh xã hội, nhu cầu khám chữa bệnh và hoạt
động khám chữa bệnh BHYT của người dân Lạng Sơn tập chung rất lớn tại
đây, đặc biệt là điều trị nội trú tại bệnh viện. Do đó việc tổ chức và thực hiện
công tác khám chữa bệnh BHYT tại Bệnh viện đa khoa tỉnh đạt hiệu quả là
nhiệm vụ hết sức quan trọng.
Đến nay, trên địa bàn tỉnh Lạng Sơn chưa có nghiên cứu nào về cơ cấu
chi phí BHYT và mơ hình bệnh tật tại Bệnh viện đa khoa tỉnh, chính vì thế để
định hướng trong cơng tác quản lý BHYT tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
‘‘Phân tích cơ cấu chi phí khám chữa bệnh nội trú tại bệnh viện đa khoa
tỉnh Lạng Sơn năm 2019” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân điều trị nội trú Bảo hiểm Y tế tại Bệnh viên
Đa khoa tỉnh Lạng Sơn năm 2019
2. Phân tích mối tương quan trong cơ cấu chi phí điều trị nội trú


2


Chương 1. TỔNG QUAN
1.1 Khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế
1.1.1. Khái niệm về Bảo hiểm Y tế và tình hình thực hiện BHYT
1.1.1.1. Khái niệm về Bảo hiểm y tế
BHYT ra đời từ cuối thế kỷ XIX, là một trong những biện pháp hiệu
quả nhất giúp đỡ mọi người khi gặp rủi ro về sức khỏe để trang bị phần nào
chi phí khám chữa bệnh giúp ổn định đời sống góp phần bảo đảm an tồn xã
hội. BHYT là một trong 9 nội dung của BHXH được quy định trong Công
ước 102 ngày 28/6/1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) về các tiêu
chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH.
Từ điển bách khoa Việt Nam xuất bản năm 1995, “BHYT là loại bảo
hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân,
tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh
cho nhân dân”.
Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 được Quốc hội thơng qua ngày
14/11/2008: “BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm
sóc sức khỏe, khơng vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và
các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này” [4].
Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số
46/2014/QH13 được Quốc hội thơng qua ngày 13/6/2014: “BHYT là hình
thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định
của Luật này để chăm sóc sức khỏe, khơng vì mục đích lợi nhuận do Nhà
nước tổ chức thực hiện” [2].
Như vậy, BHYT là hình thức huy động nguồn lực tài chính của cộng
đồng, dưới sự tổ chức và bảo hộ của Nhà nước, thực hiện ngun lý chia sẻ
rủi ro, lấy tài chính từ đóng góp của số đơng người khỏe mạnh, bù đắp, trợ
3



giúp thanh tốn viện phí cho số ít người tham gia không may rủi ro đau ốm, đi
khám chữa bệnh. BHYT vừa mang bản chất xã hội vì đó là loại hình bảo hiểm
vì mục tiêu an sinh xã hội, thể hiện sự trợ giúp mang tính Nhà nước và sự
tương hỗ mang tính cộng đồng.
1.1.1.2. Phương thức thanh tốn BHYT
Luật Bảo hiểm Y tế quy định 3 phương thức thanh tốn chi phí khám
bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm: Thanh toán theo giá dịch vụ, thanh
toán theo định suất và thanh toán theo trường hợp bệnh.[4] Cụ thể:
- Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám
bệnh, chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ bảo hiểm y tế được đăng ký
tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một khoảng thời gian
nhất định [4];[15]
- Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc,
hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người
bệnh [4];
- Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh tốn theo chi phí khám
bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán”
[4]
Thực tế hiện nay, hầu hết các tỉnh thành của nước ta đều đang thanh
toán theo phương thức là “ thanh toán theo giá dịch vụ”. Phương thức thanh
toán theo giá dịch vụ là phương thức mà cơ quan bảo hiểm thanh toán thực
chi cho cơ sở khám chữa bệnh theo giá của mỗi loại dịch vụ kĩ thuật và giá
mỗi loại thuốc trong đợt điều trị của mỗi bệnh nhân. Nguyên tắc thanh toán là
thanh toán theo thực tế sử dụng dịch vụ cho người bệnh dựa trên giá của các
dịch vụ đã được thỏa thuận.

4



Việc thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo
phương thức thanh toán theo giá dịch vụ có ưu điểm là tạo mơi trường cạnh
tranh y tế, khuyến khích chất lượng dịch vụ y tế, đảm bảo được quyền lợi cho
người bệnh tham gia BHYT. Phương thức này dễ áp dụng, dễ thanh toán với
cơ quan quản lý quỹ BHYT và bệnh nhân BHYT[15], [23],[26],[27],[28].
Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này là tình trạng gia tăng
khơng ngừng chi phí y tế, khuyến khích cơ sở y tế chỉ định ngày càng nhiều
các dịch vụ y tế không cần thiết hoặc chỉ định nhiều bệnh nhân vào nội trú,
kéo dài ngày điều trị trong khi nhu cầu bệnh tật chưa thực sự cần thiết.
Ngày 29/10/2015, thực hiện Luật Bảo hiểm Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Tài
chính đã ban hành thơng tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC về điều
chỉnh mức giá viện phí, Thơng tư liên tịch này quy định giá dịch vụ khám
bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên tồn quốc.
Theo đó, giá viện phí tại các bệnh viện đồng hạng sẽ được bổ sung thêm 2 cấu
phần đó là phụ cấp thường trực và phẫu thuật, thủ thuật (đối với các phẫu
thuật, thủ thuật) và chi phí tiền lương theo ngạch bậc.
Nhằm tác động đến y thức tham gia BHYT của người dân, người dân sẽ
thấy lợi ích của BHYT và càng rõ hơn tầm quan trọng, y nghĩa của việc tham
gia BHYT, đảm bảo chủ trương tiến tới HBYT tồn dân, làm Quỹ BHYT bên
vững hơn, tính đến năm 2020 Bộ Y tế đã thực hiện điều chỉnh giá các dịch vụ
kĩ thuật 3 lần theo các thông tư sau:
- Thông tư số 15/2018/TT-BYT ngày 30 tháng 05 năm 2018: Thông tư
này quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa
các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh tốn
chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một số trường hợp cụ thể.
Thông tư này áp dụng đối với các cơ sở y tế, đơn vị, tổ chức và cá nhân có

5



tham gia vào quá trình khám bệnh, chữa bệnh và thanh tốn, quyết tốn chi
phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế.
- Thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 30 tháng 11 năm 2018: Thông tư
này quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa
các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh tốn
chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một số trường hợp cụ thể.
- Thông tư số 13/2019/TT-BYT ngày 05 tháng 07 năm 2019: Tiếp tục
áp dụng danh mục các dịch vụ kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh được xếp
tương đương về quy trình kỹ thuật và chi phí đã quy định tại Quyết định số
7435/QĐ-BYT ngày 14 tháng 12 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc
ban hành Danh mục các dịch vụ kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh được xếp
tương đương về quy trình kỹ thuật và chi phí thực hiện theo Thơng tư số
39/2018/TT-BYT.
1.1.1.3. Tình hình thực hiện BHYT
Sau 6 năm thực hiện Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) 2014 sửa đổi, Việt
Nam cơ bản đã hoàn thành mục tiêu BHYT toàn dân và về đích trước thời hạn
so với mục tiêu đề ra tại Nghị quyết số 21-NQ/TW của Bộ Chính trị về tăng
cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác bảo hiểm xã hội (BHXH),
BHYT giai đoạn 2012-2020 [29], [30].
Tỷ lệ bao phủ BHYT toàn dân đã trên 90% dân số; đối tượng tham gia
BHYT tăng nhanh qua các năm, bình quân mỗi năm tăng 48%, từ năm 20152019 tăng hơn 15 triệu người, đến hết năm 2019 đã có 85,636 triệu người
tham gia BHYT, trong đó diện bao phủ đã tập trung vào các nhóm yếu thế,
như: nhóm người lao động (NLĐ) đã tham gia BHYT đạt hơn 90%; nhóm
hưu trí, mất sức lao động, bảo trợ xã hội đạt 100% (khoảng 3,1 triệu người);
nhóm được ngân sách nhà nước (NSNN) hỗ trợ như hộ cận nghèo, học sinh,
sinh viên (HSSV) đạt xấp xỉ 100% và trên 17,5 triệu người tham gia theo hình
thức hộ gia đình [1],[15].
6



Tỷ lệ tham gia BHYT tăng từ 88,5% năm 2018 lên 90% năm 2019
(85,390 triệu người), có khoảng 180 triệu lượt người khám bệnh, chữa bệnh
BHYT [5]. Mục tiêu mà Nghị quyết 20-NQ/TW ngày 25/10/2017 đã đề ra là
đến năm 2025 tỉ lệ tham gia BHYT đạt 95% dân số là hồn tồn có thể đạt
được [7].
Tổng số thu bảo hiểm y tế năm 2018 là 93,318 tỷ đồng, tổng số chi cho
khám chữa bệnh là 95,081 tỷ đồng. Tổng số lượt khám chữa bệnh có BHYT
là 176,468 nghìn lượt, trong đó số lượt nội trú là 16,017 nghìn lượt, bệnh
nhân ngoại trú là 160.450 nghìn lượt. [6]
Chi phí trung bình KCB nội trú là 3,583 nghìn đồng, chi phí trung bình
KCB ngoại trú 207 nghìn đồng. Mức thu BHYT bình quân thẻ một thẻ BHYT
là 1,117 nghìn đồng, Mức chi BHYT bình quân thẻ cho khám chữa bệnh
BHYT một thẻ là 1,138 nghìn đồng. [6], [16]
1.1.1.4. Tình hình thực hiện BHYT tại Lạng Sơn năm 2019
Năm 2019, BHXH tỉnh Lạng Sơn ký hợp đồng KCB BHYT với 28 đầu
mối cơ sở KCB. Tính đến hết tháng 6 năm 2019, tồn tỉnh Lạng Sơn có
520.000 lượt người KCB BHYT, tăng 3,5% so với cùng kỳ năm 2018. Tổng
số chi KCB BHYT là 254 tỷ đồng, chiếm tỷ lệ 53,4% so với nguồn kinh phí
được UBND tỉnh phê duyệt sử dụng tại các cơ sở KCB trên địa bàn trong năm
2019, cao hơn 5,4% so với tiến độ sử dụng thực tế cùng kỳ năm 2018. Trong
đó, một số đơn vị có số chi KCB BHYT trong kỳ gia tăng cao như: Bệnh viện
Đa khoa tỉnh, Bệnh viện Phổi, Bệnh viện Phục hồi chức năng, Trung tâm y tế
Hữu Lũng…[17],[18]
1.1.2. Mô hình bệnh tật
1.1.2.1. Bảng phân loại quốc tế mã hóa bệnh tật, nguyên nhân tử vong
Ngày 28/10/2020 Bộ trưởng Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số
4469/QĐ-BYT ngày 28/10/2020 về việc ban hành “Bảng phân loại quốc tế

7



mã hóa bệnh tật, nguyên nhân tử vong ICD-10” và hướng dẫn mã hóa bệnh tật
theo ICD-10 tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh”. Cụ thể:
- ICD-10 : là Bảng phân loại quốc tế về bệnh tật và nguyên nhân tử
vong do Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chủ trì sửa đổi, bổ sung phiên bản sửa
đổi lần thứ 10 ban hành năm 1990 và cập nhật lần cuối vào 2019. [8]
- Chương bệnh: ICD-10 gồm 22 chương bệnh, trong đó 21 chương
bệnh chính. Các chương được quy định bởi 1 hoặc nhiều chữ cái, sắp xếp từ
A-Z, được phân loại theo tác nhân gây bệnh, nguyên nhân ngoại sinh, bệnh
theo hệ cơ quan, ung bướu, triệu chứng hay rối loạn bất thường .v.v.[8]
- Nhóm bệnh: Mỗi chương bệnh được chia thành nhiều nhóm bệnh
(nhóm mã 2 chữ số). Một số chương bệnh ví dụ Ung bướu (Chương 2), thì
các nhóm bệnh tiếp tục được phân loại thành các Nhóm phụ [8].
Nguyên tắc mã hóa: Các mã bệnh trong các nhóm bệnh phải phù hợp
với chẩn đốn bệnh: Nhóm B00-B95 là tác nhân gây bệnh khơng được sử
dụng làm mã bệnh chính.
- Loại bệnh: Mỗi Nhóm bệnh được chia thành nhiều Loại bệnh (gồm
các mã bệnh có 3 chữ số) [8].
- Tên bệnh: Mỗi loại bệnh tùy theo đặc thù có thể phân loại thành các
tên bệnh cụ thể. [8]
- Mã bệnh: là Tên bệnh được thể hiện bằng các ký tự chữ và số. Phần
lớn mã bệnh chứa 4 ký tự, một số mã bệnh chỉ bao gồm 3 ký tự, hoặc một số
mã bệnh có mã thứ 5 theo vị trí giải phẫu. Một mã bệnh có thể chứa nhiều tên
bệnh, hoặc một bệnh có thể chứa nhiều mã bệnh. [8]
- Thuật ngữ “Không phân loại nơi khác”: Là bệnh có tên chun
mơn, ngun nhân hoặc bệnh học xác định nhưng chưa được phân loại trong
bảng phân loại ICD-10.[8]
8



- Thuật ngữ “Không đặc hiệu khác”: Là các bệnh đã xác định được
Loại bệnh, nhưng khơng có đủ dữ kiện để chẩn đoán và phân loại chi tiết
hơn.[8]
- Lượt khám bệnh chữa bệnh [8]
Là quá trình người bệnh tìm kiếm và sử dụng dịch vụ y tế nhằm giải
quyết một vấn đề hoặc tình trạng sức khỏe cụ thể, bao gồm một hoặc nhiều
lần thăm khám trong một giai đoạn cụ thể của cán bộ y tế liên quan tới cùng
một bệnh hoặc hậu quả trực tiếp của bệnh, Một lượt khám chữa bệnh được
xác định là:
+ Một lần khám ngoại trú
+ Một đợt điều trị ngoại trú,
+ Một đợt điều trị nội trú ban ngày (Thông tư 01/2019/TT-BYT ngày
01/02/2019 quy định thực hiện điều trị nội trú ban ngày tại cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh y học cổ truyền)
+ Một đợt điều trị nội trú.
- Khái niệm bệnh chính [8]
Bệnh chính được là bệnh được chẩn đốn xác định vào cuối đợt khám
chữa bệnh, là bệnh hoặc tình trạng mà vì nó bệnh nhân phải vào viện khám
chữa bệnh. Nếu có nhiều bệnh cùng nguyên nhân khiến người bệnh vào viện
thì bệnh nào phải sử dụng nhiều nguồn lực nhất sẽ được chọn là bệnh chính.
Trường hợp khơng đưa ra được chẩn đốn bệnh xác định thì những
triệu chứng chính, những dấu hiệu hay rối loạn bất thường sẽ được chọn là
bệnh chính.
- Khái niệm bệnh kèm theo [8]

9


Bệnh kèm theo là những bệnh cùng tồn tại với bệnh chính tại thời điểm

nhập viện hay bệnh tiến triển hoặc phát hiện trong q trình điều trị bệnh
chính, có ảnh hưởng đến việc chăm sóc và điều trị cho người bệnh, dẫn đến
việc kéo dài thời gian nằm viện hoặc phải sử dụng các nguồn lực bổ sung
khác.
1.1.2.2. Mô hình bệnh tật tại Lạng Sơn
Mơ hình bệnh tật của một quốc gia hay một địa phương, cộng đồng là
sự phản ánh tình hình sức khỏe, tình hình kinh tế - xã hội của quốc gia hay
cộng đồng đó. Việc xác định mơ hình bệnh tật giúp cho ngành y tế xây dựng
kế hoạch chăm sóc sức khỏe cho nhân dân một cách tồn diện, đầu tư cho
cơng tác phịng chống bệnh tật có chiều sâu và trọng điểm, từng bước hạ thấp
tỷ lệ tử vong cho cộng đồng, nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe nhân dân.
Cùng với q trình phát triển kinh tế - xã hội, đơ thị hóa đang diễn ra ở
nhiều nước trên thế giới và trong khu vực, cơ cấu bệnh tật tử vong tồn cầu đã
có sự chuyển dịch. Mơ hình bệnh tật thay đổi do sự biến đổi khí hậu, q trình
phát triển cơng nghiệp hóa, sự ơ nhiễm mơi trường.
Việt Nam và tất cả quốc gia trên thế giới đều đang phải đối mặt với
gánh nặng bệnh tật kép là bệnh lây nhiễm và bệnh không lây nhiễm. Trong
khi tỷ lệ mắc các bệnh lây nhiễm giảm thì tỷ lệ mắc các bệnh không lây
nhiễm như tim mạch, đái tháo đường, ung thư, rối loạn tâm thần… lại gia tăng
đến mức báo động. Mơ hình bệnh tật của nước ta bệnh không lây nhiễm
chiếm khoảng 70% gánh nặng bệnh tật và là nguyên nhân hàng đầu gây tử
vong (chiếm tới 77% tổng số tử vong toàn quốc).

10


Bảng 1.1 Xu hướng bệnh tật tử vong - toàn quốc 1976 đến 2018
Đơn vị tính: trên 100.000 dân
STT


1

2

3

vị Năm rà sốt

Chương

Đơn

bệnh

tính

1976

1986

1996

2006

2016

2018

Bệnh lây


Ca mắc

55.5

59.2

37.63

24.94

20.79

20.79

nhiễm

Ca tử vong

53.06

52.1

33.13

13.23

12.24

12.24


Bệnh khơng

Ca mắc

42.65

39

50.02

62.4

69.11

69.11

lây nhiễm

Ca tử vong

44.71

41.8

43.68

61.62

63.34


63.34

Tai nạn, ngộ

Ca mắc

1.84

1.8

12.35

12.66

10.1

10.1

Ca tử vong

2.23

6.1

23.2

25.15

24.42


24.42

độc, chấn
thương

Trong các bệnh lý khơng lây nhiễm, thì bệnh tăng huyết áp và đái tháo
đường là những nguyên nhân hàng đầu của tử vong, tàn tật và gánh nặng y tế
Theo kết quả nghiên cứu quốc gia năm 2015 của Bộ Y tế, tỷ lệ tăng
huyết áp chưa được chẩn đoán là 56,9%, tỷ lệ này ở đái tháo đường lên đến
lên đến 69,9%; về quản lý bệnh, tỷ lệ tăng huyết áp chưa được quản lý là
86,4%, tỷ lệ này ở đái tháo đường là 71,1% [9], [13]
Thống kê của Viện Dinh dưỡng năm 2014 cho thấy hơn 29% người
Việt trưởng thành bị rối loạn mỡ máu (rối loạn lipid máu), trong đó tỷ lệ
này ở dân thành thị lên tới 44,3%. Rối loạn mỡ máu diễn tiến âm thầm,
khơng có triệu chứng cảnh báo rõ ràng nhưng lại làm tăng nguy cơ xuất
hiện các bệnh lý tim mạch nguy hiểm như tai biến mạch máu não, nhồi máu
cơ tim cấp, biến cố mạch vành.
Bên cạnh đó, kết quả thống kê gần đây nhất (2016) của Hội Tim
mạch học Việt Nam cho thấy bệnh tăng huyết áp tại Việt Nam đang gia tăng
11


một cách báo động với tỷ lệ người trưởng thành mắc bệnh lên đến gần 50%.
Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), 5 căn bệnh không lây
nhiếm phổ biến nhất hiện nay bao gồm: bệnh tim mạch, ung thư, đái tháo
đường, bệnh phổi mạn tính và bệnh tâm thần có thể gây thiệt hại về mặt kinh
tế thế giới lên tới 47.000 tỷ USD trong 20 năm tới.[19]
Theo niên giám thông kê y tế năm 2018 tại Việt Nam, mỗi năm có
khoảng 520.000 ca tử vong do nguyên nhân bệnh tật trong đó tử vong do bệnh
khơng lây nhiễm chiếm tới 73%, như vậy tính trung bình cứ 10 người chết thì

có 7 chết bởi bệnh khơng lây nhiễm [6].

Hình 1.1 Mơ hình bệnh tật tử vong của nước ta năm 2018
Nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng trên là do nhận thức của người
dân về bệnh còn hạn chế; người bệnh chưa tuân thủ điều trị; nhận thức và
năng lực của cơ sở y tế chưa thực hiện tốt hoạt động khám, phát hiện sớm

12


bệnh, điều trị tập trung chính vào cung cấp thuốc, chưa thực hiện các tư vấn,
can thiệp về các yếu tố nguy cơ gây bệnh, tư vấn về tuân thủ điều trị...
Theo niên giám thống kê y tế năm 2018, các bệnh mắc cao nhất trên
toàn quốc gồm: Các bệnh viêm phổi, các biến chứng khác của chửa đẻ, các
tổn thương khác do chấn thương xác định và ở nhiều nơi, viêm họng và viêm
amidan cấp, tăng huyết áp nguyên phat, viên phế quản và viêm tiểu phế quản
cấp, bệnh khác của cột sống, bệnh khác của cột sống, viêm dạ dày và tá tráng,
viêm cấp đường hô hấp trên khác, bệnh khác của thực quản, dạ dày và tá tràng
[6].
Đối với khu vực Trung du miền núi phía Bắc gồm các bệnh sau: Các
tổn thương khác do chấn thương xác định và nhiều nơi, viêm họng và viêm
amidan cấp, các bệnh viêm phổi, các biến chứng khác của chửa đẻ, viêm phế
quản và viêm tiểu phế quản cấp, tăng huyết áp nguyên phát, bệnh khác của
cột sống, Viêm dạ dày và tá tràng; Sai khớp, bong gân, tổn thương khu trú và
ở nhiều vùng cơ thể [6].
1.2. Chi phí khám chữa bệnh BHYT nội trú
1.2.1. Một số khái niệm trong điều trị nội trú
- Điều trị nội trú được thực hiện trong trường hợp sau đây: Có chỉ định
điều trị nội trú của người hành nghề thuộc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Có
giấy chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

khác [10].
- Lượt khám bệnh: Một lượt khám bệnh là một lần người bệnh được
thầy thuốc thăm khám về lâm sàng hoặc kết hợp với cận lâm sàng nhằm mục
đích chẩn đoán bệnh hoặc điều trị. Sau khi khám một chuyên khoa, nếu cần
phải gửi người bệnh khám thêm các chuyên khoa khác thì mỗi lượt khám một
chun khoa được tính là một lượt khám bệnh. Nếu người bệnh đến phòng
khám chỉ để thực hiện các phương pháp điều trị theo chỉ định của các y, bác

13


sỹ thì khơng tính là lượt khám bệnh. Mọi chăm sóc của điều dưỡng viên, hộ
sinh viên, kỹ thuật viên... đều khơng được tính là lượt khám bệnh.
- Lượt điều trị nội trú: Là lượt người bệnh sau khi đã làm các thủ tục
nhập viện được vào nằm tại các khoa lâm sàng trong bệnh viện từ 4 tiếng trở
lên.
- Ngày điều trị nội trú: Là một ngày trong đó người bệnh được hưởng
mọi chế độ điều trị nội trú, chăm sóc mà bệnh viện phải đảm bảo bao gồm:
chẩn đốn, điều trị thuốc, chăm sóc, nghỉ ngơi....
- Số ngày điều trị nội trú = (ngày ra viện - ngày vào viện) + 1 [11]
Trong trường hợp người bệnh vào viện đêm hôm trước và ra viện vào
sáng hôm sau (từ 4 tiếng đến dưới 8 tiếng) chỉ được tính một ngày.Trong
trường hợp người bệnh chuyển khoa trong cùng một bệnh viện và cùng một
ngày mỗi khoa chỉ được tính 1/2 ngày.
- Ngày điều trị trung bình của một đợt điều trị nội trú: là số ngày
trung bình của một người bệnh điều trị nội trú trong kỳ báo cáo của một
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc một khu vực.
- Số lượt người bệnh điều trị nội trú trên 10.000 dân: Là tổng số
người điều trịnội trú thuộc một khu vực trong một năm xác định chia cho dân
số trung bình của khu vực đó trong năm. Nhằm đánh giá tình hình bệnh tật và

chăm sóc sức khỏe của ngành y tế. Làm cơ sở cho việc quy hoạch mạng lưới
khám chữa bệnh và phân bổ các nguồn lực phù hợp với nhu cầu của địa
phương
- Tỷ suất 10 bệnh/nhóm bệnh mắc cao nhất điều trị nội trú tại bệnh
viện: Là số bệnh nhân điều trị nội trú mắc một trong 10 bệnh/ nhóm bệnh có
tần suất mắc cao nhất trong 100.000 dân của khu vực trong năm xác định.
Bệnh/ nhóm bệnh được mã hóa theo ICD10 của WHO, bệnh nhân điều trị nội
trú là người bệnh sau khi đã làm các thủ tục nhập viện được vào nằm tại các
khoa lâm sàng trong bệnh viện và được hưởng tất cả mọi chế độ chăm sóc
14


điều trị đã quy định.Để đảm bảo tính tốn tỷ suất mắc 10 bệnh/ nhóm bệnh
mắc cao nhất trong các bệnh nhân điều trị nội trú, theo quy định chỉ tính bệnh
được chẩn đốn khi bệnh nhân ra viện.Theo phân loại bệnh/nhóm bệnh do
Cục khám chữa bệnh Bộ Y tế quy định.
1.2.2. Chi phí BHYT thanh tốn trong điều trị nội trú
1.2.2.1. Nội dung các chi phí trong điều trị nội trú
Bảng 1.2 Nội dung các chi phí trong điều trị nội trú BHYT chi trả
Nội dung chi phí

STT
1

Tiền giường

2

Phẫu thuật, thủ thuật


3

Tiền thuốc, dịch truyền

4

Tiền xét nghiệm

5

Chẩn đốn hình ảnh, thăm dò chức năng

6

Máu

7

Vật tư y tế

8

Tiền khám

Các chi phí trên bao gồm:
- Chi phí trực tiếp;
- Chi phí phụ cấp thường trực, phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật, một số chế
độ phụ cấp đặc thù đối với công chức, viên chức, người lao động trong các cơ
sở y tế công lập và chế độ phụ cấp chống dịch
- Chi phí tiền lương theo lương ngạch bậc, chức vụ, các khoản phụ cấp,

các khoản đóng góp theo chế độ do Nhà nước quy định đối với đơn vị sự
nghiệp công lập

15


1.2.2.2. Các chi phí trực tiếp tính trong mức giá khám bệnh
- Chi phí về quần áo, mũ, khẩu trang, ga, gối, đệm, chiếu, văn phịng
phẩm, găng tay, bơng, băng, cồn, gạc, nước muối rửa và các vật tư tiêu hao
khác phục vụ cơng tác khám bệnh;
- Chi phí về điện; nước; nhiên liệu; xử lý chất thải sinh hoạt, chất thải y
tế (rắn, lỏng); giặt, là, hấp, sấy, rửa, tiệt trùng đồ vải, dụng cụ thăm khám; chi
phí vệ sinh và bảo đảm vệ sinh môi trường; vật tư, hóa chất khử khuẩn, chống
nhiễm khuẩn trong q trình khám bệnh;
- Chi phí duy tu, bảo dưỡng nhà cửa, trang thiết bị, mua sắm thay thế
các tài sản, công cụ, dụng cụ như: điều hịa, máy tính, máy in, máy hút ẩm,
quạt, bàn, ghế, giường, tủ, đèn chiếu sáng, các bộ dụng cụ, cơng cụ cần thiết
khác trong q trình khám bệnh.
1.2.2.3. Các chi phí trực tiếp tính trong giá dịch vụ ngày giường điều trị
- Chi phí về quần áo, mũ, khẩu trang, chăn, ga, gối, đệm, màn, chiếu;
văn phòng phẩm; găng tay sử dụng trong thăm khám, tiêm, truyền, bông,
băng, cồn, gạc, nước muối rửa và các vật tư tiêu hao khác phục vụ cơng tác
chăm sóc và điều trị hằng ngày; điện cực, cáp điện tim, băng đo huyết áp, dây
cáp SPO2 trong quá trình sử dụng máy theo dõi bệnh nhân đối với giường hồi
sức cấp cứu, hồi sức tích cực.
- Các chi phí phục vụ việc chăm sóc và điều trị người bệnh theo yêu
cầu chun mơn.
1.2.2.4. Các chi phí được thanh tốn theo thực tế sử dụng cho người bệnh
Chi phí về thuốc, máu, dịch truyền, một số vật tư y tế các loại bơm
tiêm, kim tiêm, kim lấy thuốc dùng trong tiêm, truyền; dây truyền dịch, ống

nối, dây nối bơm tiêm điện, máy truyền dịch dùng trong tiêm, truyền; khí ơxy,
dây thở ơxy, mask thở chưa tính trong cơ cấu giá tiền giường bệnh, được
thanh toán theo thực tế sử dụng cho người bệnh [37].

16


1.2.3. Chi phí thuốc BHYT thanh tốn
1.2.3.1. Ngun tắc chung về thanh tốn chi phí thuốc đối với người bệnh
tham gia bảo hiểm y tế
- Quỹ bảo hiểm y tế thanh tốn chi phí thuốc theo số lượng thực tế sử
dụng cho người bệnh và giá mua vào của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo
quy định của pháp luật về đấu thầu mua thuốc, phù hợp với phạm vi quyền lợi
và mức hưởng theo quy định của Luật bảo hiểm y tế và các văn bản hướng
dẫn thực hiện.
- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong trường hợp chỉ định thuốc phù
hợp với chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký
thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép hoặc hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ
Y tế. Trường hợp khơng có chỉ định trong trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc
kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép, khơng có trong
hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế nhưng cần thiết trong điều trị,
Bộ Y tế sẽ lập Hội đồng để xem xét cụ thể từng trường hợp.
- Quỹ bảo hiểm y tế thanh tốn đối với các thuốc, lơ thuốc đã có quyết
định đình chỉ lưu hành và thu hồi theo văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế.
- Quỹ bảo hiểm y tế khơng thanh tốn đối với các trường hợp:
Chi phí các thuốc đã được kết cấu vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám
bệnh, ngày giường điều trị hoặc giá thu trọn gói theo ca bệnh theo quy định
hiện hành;
Phần chi phí của các thuốc đã được ngân sách nhà nước hoặc các
nguồn khác chi trả;

Thuốc được sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học
[38].
1.2.3.2. Danh mục thuốc BHYT chi trả
Danh mục ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với
thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi
17