BỆNH ÁN NỘI KHOA
BỆNH ÁN TĂNG HUYẾT ÁP


I. Hành chính
-Họ và tên: NGUYỄN VĨNH B
-Giới: Nam
-Năm sinh: 1971
-Tuổi: 50 tuổi
-Nghề nghiệp: buôn bán tự do
-Địa chỉ: P
-Ngày nhập viện: 8h-24/4/2021
-Ngày làm bệnh án: 8h30-24/4/2021


II. Lý do vào viện: Đau đầu ngày thứ 2 + HA đo tại nhà
200/100mmHg
III. Bệnh sử
Cách nhập viện 1 ngày, sáng sớm sau ngủ dậy bệnh nhân
cảm giác đau âm ỉ liên tục ở vùng đỉnh đầu và vùng sau gáy,
đau không lan. BN ở nhà nằm nghỉ ngơi, sau khi đau đầu 10
phút, BN có uống thuốc trị HA theo toa (không rõ loại), đau liên
tục cả ngày khơng giảm, đau tăng vào lúc chiều tối. Ngồi ra
BN ăn uống được, không kèm triệu chứng nào khác.
Sáng ngày nhập viện, đau đầu tăng, BN đo huyết áp tại nhà
bằng máy đo điện tử ghi nhận 200/100 mmHg, nên nhập cấp
cứu tại BV Ch.


IV. Tiền sử
1.Bản thân:

a.Nội khoa:
- THA năm 40t (cách đây 10 năm), HA max 180mmHg, HA
thỉnh thoảng đo 140-150mmHg, điều trị không liên tục với
thuốc uống không rõ loại, chưa ghi nhân tiền sử nhập viện vì
bệnh THA
-Khơng ghi nhận tiền sử đau đầu mạn tính, rối loạn tiền đình.
-Khơng tiền căn đau ngực, khó thở
-Khơng ghi nhận tiền căn suy tim, ĐTĐ, bệnh lí tim mạch trước
đây
-Khơng tiền căn bệnh lý gan, thận
-Không tiền căn bệnh Gout, RL lipid máu
-Không ghi nhận tiền căn đau khớp, viêm họng


b. Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý chấn thương sọ
não, chấn thương cột sống, tiền sử phẫu thậu trước đây.
c. Thói quen:
-Hút thuốc lá 25 gói X năm (hiện chưa bỏ thuốc),
không uống rượu
-Chế độ ăn: không rõ
d. Dị ứng: chưa ghi nhận bất thường
2. Gia đình : Chưa ghi nhận bệnh lý về thận, ĐTĐ,
THA, bệnh tim mạch sớm…


V/ Lược qua các cơ quan: 
-Tim mạch:  không đau ngực, khơng hồi hộp đánh trống ngực, khơng tím, khơng phù.
-Hơ hấp:  khơng ho, khơng khó thở, khơng khị khè
-Tiêu hóa: không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, không táo bón.
Tiết niệu: tiểu vàng trong, khơng tiểu buốt, tiểu gắt.

-Thần kinh - cơ xương khớp: đau đầu chóng mặt, khơng đau khớp, không đau cơ, các chi không yếu liệt.
-Chuyển hóa : khơng sốt.


VI/Khám lâm sàng (8h30- 24/4/2021)
1/Toàn thân
-Tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow: 15đ
- Sinh hiệu:
+Mạch 70L/P
+HA 210/100mmHg
+Nhiệt độ: 37,5
+ NT 20l/p
- Thể trạng: m
Cân nặng: 65kg, Cao: 1.61m �. BMI=25kg/m2🡪 béo phì độ 1
theo Châu Á Thái Bình Dương(khơng ghi nhận có tăng cân gần đây)
-Da niêm mạc hồng
-Không phù , không XH dưới da, tĩnh mạch cảnh khơng nổi, khơng có vết
rạn da, mụn trứng cá.

-Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không lớn


2/Cơ quan
a. Tuần hồn
- Tim:
+ Khơng đau ngực, hồi hộp đánh trống ngực
+ Mỏm tim KLS V đường trung đòn T, S 2X2cm2, nảy
mạnh
+ T1,T2 đều rõ, TS 70l/p
+Nghe tiếng T4 ở mỏm tim

- Mạch máu:
+Mạch quay đều, rõ, TS 70l/p trùng với nhịp tim
+Tứ chi ấm, mạch tứ chi rõ
+TM cổ không nổi, phản hồi gan TM cửa (-)


b. Hơ hấp
+Khơng ho, khơng khó thở, khơng bứt rứt, khơng vã mồ
hơi.
+Lồng ngực cân đối
+Rì rào phế nang nghe rõ
+Chưa nghe rales bệnh lí 
c.Tiêu hóa :
+Khơng đau bụng, khơng buồn nôn, không nôn
+Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sắc tố, không
sẹo, không xuất huyết dưới da
+Bụng mềm không chướng
+Murphy (-), rung gan (-), ấn kẽ sườn (-),
+Gan, lách không sờ chạm.
+Không gõ đục vùng thấp


d. Thận- tiết niệu:
+Tiểu không đau, lượng nước tiểu 1 lít/ngày (lượng nước
nhập 1,5l/ngày), nước tiểu vàng trong
+Cầu bàng quang (-)
+Điểm đau niệu quản (-)
+Không nghe thấy âm thổi ĐM thận 2 bên
e. Thần kinh- cơ xương khớp:
+Đau đầu vùng chẩm, chóng mặt, khơng theo nhịp đập.

+FAST : khơng có méo miệng, tự nhắm chặt mắt được,
khơng nói đớ, khơng yếu liệt( cơ lực 5/5 ở các chi)
+Cổ mềm, các khớp trong giới hạn bình thường
+Khơng có dấu thần kinh khu trú


f. Các cơ quan khác:
+ Mắt : 2 mắt không nhìn mờ, khơng nhìn đơi, khơng
lóa, khơng bán manh.
+Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường

nhìn


VII/Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 50 tuổi, nhập viện vì đau đầu, HA tại nhà
200/100mmHg với tiền sử THA 10 năm nay khơng kiểm sốt tốt,
qua hỏi bệnh và thăm khám có các triệu chứng sau:
*Bệnh THA
-Đau vùng đỉnh đầu và sau gáy, đau âm ỉ liên tục không lan, không theo
nhịp đập, tăng dần vào sáng sớm và buổi chiều tối.
-HA nhập viện 210/100mmHg, HA tại nhà 200/100mmHg, HA dễ chịu
140-150mmHg
-Tiền sử THA cách đây 10 năm điều trị không liên tục
*Dấu chứng dày thất T
-Mỏm tim đập khoang liên sườn Vđường trung đòn T, diện đập 2x2
cm2, nảy mạnh
-T4 ở mỏm



VIII/ Đặt vấn đề:
1. Cơn THA khẩn cấp /THA độ 1 theo ESC/ESH 2018
không tuân thủ điều trị
2. Dày thất T

IX/ Chẩn đốn sơ bộ

Cơn THA khẩn cấp, khơng tn thủ điều trị/THA độ I
ESC/ESH 2018. Theo dõi biến chứng Phì đại thất Trái.

X/ Chẩn đốn phân biệt: Đau đầu cấp trong các bệnh
lý thần kinh ( Migraine, bệnh mạch máu não, bệnh lý nội
sọ)


 XI/ Biện luận:
1. Về Cơn THA khẩn cấp:
- Bệnh nhân đo HA tại nhà 200/100mmHg và HA lúc
nhập viện 210/100mmHg cách nhau 2 lần đo liên tiếp,
thỏa tiêu chuẩn theo khuyến cáo THA ESC/ESH 2018,
HATT>/= 180mmHg và hoặc HATTr>/= 120mmHg nên
chẩn đoán cơn THA trên BN này đã rõ.


-Về các biến chứng cấp trên BN này em nghĩ tới.
+Mắt: BN có tiền sử THA 10 năm vào viện vì cơn tăng huyết áp nên có
khả năng tổn thương đấy mắt, nhưng khám mắt thấy 2 mắt khơng nhìn
mờ, khơng nhìn đơi, khơng nhìn lóa, khơng bán manh nên em ít nghĩ đến
phù gai thị, xuất huyết võng mặc trên BN. Đề nghị soi đáy mắt để kiểm
tra.

+Não: BN có tiền sử THA 10 năm(HA tb 140mmHg) điều trị ko tốt, vào
viện vì cơn THA(210/100mmHg) kèm đau đầu nhiều. Khám FAST BN
khơng có méo miệng, tự nhắm chặt mắt được, khơng nói đớ, khơng yếu
liệt nên em ít nghĩ đến cơn thiếu máu não thoáng qua và đột quỵ đề nghị:
CT sọ não.
+Thận: BN khơng có tiểu ít, lượng nước nhập 1,5l/ngày, tiểu 1l/ngày,
nước tiểu vàng trong, cầu bàng quang (-), khơng phù nên trên LS ít nghĩ
có tổn thương thận cấp do hoại tử ống thận trên BN này.Đề nghị định
lượng creatinin, ure huyết thanh, điện giải đồ để làm rõ chẩn đoán.


+Tim:
• Phù phổi cấp: BN khơng có HC suy hơ hấp, khơng đau ngực, khó thở,
bứt rứt vã mồi hơi, khơng có sùi bọt hồng ở miệng, nghe phổi khơng có
rales bệnh lí nên ít nghĩ có phù phổi cấp do tim.
• HC vành cấp: BN tiền sử THA 10 năm, khơng đau ngực kiểu mạch
vành, khơng khó thở khi gắng sức hay nghỉ ngơi, khơng tiền sử khó thở,
đau ngực trước đây nên ít nghĩ đến HC vành cấp. Đề nghị ECG
+Mạch máu: BN khơng có cảm giác đau như xé ở cạnh cột sống hay hông
lưng, không tụt HA, khơng thấy khối u có mạch đập, khơng nghe âm thổi
vùng bụng nên khơng nghĩ có bóc tách ĐMC bụng, ĐMC ngực.
🡪 Qua thăm khám hiện tại chưa phát hiện các biến chứng tổn thương cơ
quan đích cấp tính nên chẩn đoán cơn THA trên BN là cơn THA khẩn cấp.


-Về ngun nhân THA: Vì trên BN có cơn THA (HA nhập viện
210/100mmHg) nên có chỉ định tìm ngun nhân THA.
+Bệnh thận:
. Bênh cầu thận: BN không sốt, không viêm da, khơng viêm họng gần đây,
khơng có tiền sử bệnh hệ thống (Lupus, Henoch-scholein…) nên ít nghĩ THA

do bệnh cầu thận. Đề nghị C3,C4, ASLO, KT kháng màng, ANA, anti GBM,
anti phospholipid, TPTNT, ACR, PCR
. Bệnh lí mạch máu thận: khám LS không nghe âm thổi hẹp ĐM thận ở vùng
bụng. Nên ít nghĩ đến đề nghị SA Doppler ĐM thận để loại trừ.
.Bất thường cấu trúc thận: đề nghị SA bụng loại trừ các bệnh thận đa nang,


+Nội tiết:
.U tủy thượng thận: BN khơng có triệu chứng từng cơn: THA kịch phát, đau đầu theo
mạch đập, hồi hộp, vã mồ hôi, da tái; HA thay đổi đột ngột; HA tăng cao khởi phát bởi
thuốc nên ít nghĩ. Đề nghị catecholamin niệu 24h ,metanephrine trong máu 24h
.Hội chứng Cushing: BN khơng có mặt trịn như mặt trăng, béo phì trung tâm, thiểu sản
da, rạn da, XH dưới da dạng mảng, khơng sử dụng steroid kéo dài nên ít nghĩ. Đề nghị
cortisol tự do trong nước tiểu 24h
.Cường adosteron NP: BN không uống nhiều, tiểu nhiều, tiểu đêm ,dị cảm, yếu cơ. Nên
ít nghĩ đến. Đề nghị renin và aldosteron máu, điện giải đồ
.Bệnh tuyến giáp: BN khơng có biểu hiện của HC cường giáp hay suy giáp: không lồi
mắt, không rối loạn nhịp tim, không run tay, không phù, khơng yếu, khơng đau cơ,
khơng sợ lạnh hay nóng, thân nhiệt ổn định, khơng tiêu chảy, táo bón, tuyến giáp khơng
lớn nên ít nghĩ. Đề nghị TSH, FT4, SA tuyến giáp


+Bệnh tim mạch: ít nghĩ vì BN khơng có tiền sử bệnh tim mạch, khơng
đau ngực khó thở, LS khơng nghe âm thổi bệnh lí. Đề nghị SA tim làm
rõ chẩn đốn.
+Thuốc: BN khơng dùng các thuốc Corticoides, ACTH, IMAO, chất
chống trầm cảm 3 vịng, carbanoxolone nên khơng nghĩ THA do thuốc.
Lâm sàng không ghi nhận các triệu chứng gợi ý NN THA nên hướng đến
THA vô căn trên BN này.
Phân độ: BN có HA nền 140-150mmHg nên chẩn đốn THA độ I theo

ESC/ESH 2018


-Về biến chứng của THA:
1. Cấp tính: đã biện luận ở phần trên
2. Mạn tính:
+Tim: BN có tiền sử THA 10 năm(HA tb 140mmHg) điều trị ko tốt, khơng
có tiền sử bệnh tim mạch trước đây. LS khám thấy mỏm tim KLS V đường
trung đòn T, S 2X2cm2, nảy mạnh, nghe T4 gợi ý dày thất trái nghĩ nhiều do
THA. Đề nghị ECG, SA tim để làm rõ chẩn đoán
+Não: BN có tiền sử THA 10 năm(HA tb 140mmHg) điều trị ko tốt, đã nghi
ngờ có biến chứng mãn tính tổn thương tim(dầy thất trái), nên nghĩ có khả
năng có tổn thương não. Mặt khác khơng có tiền sử TBMMN trước đây,
không yếu, liệt chi, GCS 15, không méo miệng, vận động cảm giác bình
thường nên ít nghĩ.


+Thận: BN có tiền sử THA 10 năm(HA tb 140mmHg) điều trị ko tốt, đã
nghi ngờ có biến chứng mãn tính tổn thương tim(dầy thất trái), nên nghĩ
có khả năng có tổn thương thận do THA. Đề nghị CLS TPTNT,
Creatinin huyết thanh, ACR, soi cặn lắng nước tiểu, siêu âm bụng.
+Mắt: BN có tiền sử THA 10 năm(HA tb 140mmHg) điều trị ko tốt, có
nghi ngờ tổn thương dầy thất trái, nên có khả năng lớn là đã có tổn
thương đấy mắt, nhưng khám mắt thấy 2 mắt khơng nhìn mờ, khơng
nhìn đơi,  khơng nhìn lóa, khơng bán manh nên em đề nghị soi đáy mắt
để tìm tổn thương.


-Bệnh kèm:
Bệnh nhân lớn tuổi, tiền sử THA 10 năm, có BMI 25kg/m2 vịng bụng

81cm, nên có thể có rối loạn chuyển hóa trên BN nên em đề nghị làm
HDL, LDL, triglyceride, glucose máu(lúc đói).
-Về chẩn đốn phân biệt:
Bệnh nhân vào viện với đau đầu ngày thứ 2 ở vùng đỉnh đầu sau gáy,
em cần phân biệt với cơn đau đầu cấp trong các bệnh lý thần kinh, cột
sống sau:
+ Đau đầu trong Magraine: ít nghĩ vì bệnh cảnh thường khởi phát với
đau đầu từng cơn theo kiểu mạch đập,ở vùng nửa đầu, kèm theo sợ ánh
sáng, buôn nôn, nôn.


+ Do xuất huyết não: bệnh thường khởi phát đau dữ dội, kèm với thay
đổi tri giác, dấu thần kinh khú trú, măc khác BN chưa có tiền sử chân
thương não, các dị dạng mạch máu não, nên em ít nghĩ đến.
+ Đau đầu do các bệnh lý nội sọ như viêm màng não, động kinh: ít
nghĩ vì tiền sử chưa ghi nhận tiiền sử động kinh, lâm sàng không có
dấu tăg áp lực nội sọ, khơng dấu kích thích màng não, khơng có dấu
đáp ứng viêm tồn thân
XII/ Đề nghị cận lâm sàng
∙ Cận lâm sàng chẩn đoán : ECG, siêu âm doppler tim, X-quang ngực
thẳng, CT sọ não, TPTNT, siêu âm bụng, ACR, PCR, soi cặn lắng
nước tiểu, C3, C4, ANNA test, ASLO,KT kháng màng, soi đáy mắt
∙ Cận lâm sàng thường quy: công thức máu, đường huyết, BUN ,
creatinin huyết thanh, ion đồ


XIII/ Kết quả cận lâm sàng:
1/CTM : CTM chưa ghi nhận bất thường
Xét nghiệm
Huyết học

** WBC
NEU%
NEU
LYM%
LYM
BASO
BASO%
MONO%
MONO
EOS%
EOS
** RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
** PLT
MPV
PCT
PDW

Kết quả
 
4.99
55.3
2.76
29.3
1.46

0.03
0.57
8.0
0.71
0.69
0.03
4.1
130
41
87.5
28.5
326
13.3
185
10.0
0.17
9.0

Trị số bình thường
 
4-10
109/L
50-75
%
1.7-7.5
109/L
20-45
%
0.4-4.5
109/L

0.0-0.2
109/L
0.0-2.0
%
0.0-9.0
%
0.0-0.8
109/L
0.0-6.0
%
0.0-0.3
109/L
4.0-5.0
1012/L
120-160
g/L
35-55
%
85-95
fL
28-32
pg
320-360
g/L
11-16
%
150-450 109/L
5.0-10
fL
0.1-0.5

%
9.0-17


2/ Sinh hóa máu
Glucose
Cholesterol
Triglyceride
LDL-Cholesterol
Lactate
Urea
Creatinine
AST(SGOT)
ALT(SGPT)
Natri ion
Kali ion
Chloride

6.9
5.9
3
4.65
2.0
3.8
106

3.9-6.7
3.9-5.2
0.46-1.88
<=3.4

0.5-2.2
2.5-7.5
Nam: 62-120

mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
μmol/L

25
28
135
3.8
100

Nữ: 53-100
(< =37)
(< =40)
135-145
3.5-5.0
96-110

U/L
U/L
mmol/L
mmol/L
Mmol/L