BỆNH ÁN NGOẠI CHẤN
THƯƠNG


I. PHẦN HÀNH CHÍNH:
1.Họ và tên

: Đỗ Văn C.

2.Tuổi

: 32 tuổi

3.Giới tính

: Nam

4.Nghề nghiệp

: tự do

5.Địa chỉ
6.Ngày vào viện
7.Ngày làm bệnh án
8.Buồng

: 7h52 ngày 18/1/2021
: 10h00 ngày 21/1/2021
: 403

II. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: sưng, đau vùng cẳng tay T sau tai nạn giao thơng
2. Q trình bệnh lý:
Sáng  ngày nhập viện (khoảng 5h30) bệnh nhân khi đang điều khiển xe
máy trên đường thì bị xe máy đi ngược chiều tông. Bệnh nhân văng ra khỏi
xe, ngã sang trái, lăn 2 vòng, chống bàn tay cổ tay T duỗi. Sau ngã bệnh nhân
vẫn tỉnh nhưng thấy đau nhiều và  biến dạng vùng cẳng tay T, cổ tay sấp,
mất vận động vùng cẳng và bàn tay T và sưng nề vùng cẳng tay, bàn tay T; da
xây xát nhẹ vùng gối 2 bên . Bệnh nhân khơng được sơ cứu gì và được đưa
vào TTYT huyện H và được chẩn đoán gãy phức tạp 1/3 dưới xương quay T
và được nẹp cố định sau đó chuyển đến bệnh viện Đ vào lúc 7h59p ngày
18/1/2021.


 Ghi nhận tại khoa cấp cứu (7h52 ngày 18/1/2021):
-        BN tỉnh táo, tếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác.
-        Da niêm mạc hồng.
-        Sinh hiệu: Mạch: 80 lần / phút             Huyết áp: 130/80 mmHg
                            Nhiệt độ: 370C                    Nhịp thở: 20l/p
-        Nhịp tm đều rõ. Lồng ngực cân đối, không ho, không khó thở,RRPN
nghe rõ, khơng nghe rales.
-        Bụng mềm, khơng có phản ứng, gan lách khơng sờ thấy, khơng có cầu
bàng quang.
-        Cơ xương khớp : sưng đau biến dạng cổ tay trái, mạch quay bắt rõ
-        Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú.
-        Tóm tắt chỉ định cận lâm sàng : Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, định
lượng Ethanol


Chẩn đốn tại khoa cấp cứu

Bệnh chính: gãy xương quay trái / Tai nạn giao thông
Bệnh kèm  : Không rõ
Biến chứng: chưa.
Bệnh nhân được xử trí bó bột cẳng bàn tay trái và chuyển vào
khoa Ngoại chấn thương vào lúc 9h18 ngày 18/1/2021


   Ghi nhận tại khoa ngoại chấn thương (9h18 ngày 18/1/2021)
- BN tỉnh táo, tếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác.
- Da niêm mạc hồng.
- Sinh hiệu: Mạch: 80 lần / phút             Huyết áp: 130/80 mmHg
                                 Nhiệt độ: 370C                     Nhịp thở: 20l/p
- Xây xát da tay chân
- Đau cổ tay trái
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
  Chẩn đốn tại khoa:
Bệnh chính: Gãy Galeazzi thấp tay trái
Bệnh kèm: Không
Biến chứng: Chưa
  


    Diễn tiến tại bệnh phòng: (18/1/2021 – 19/1/ 2021)
-  Bệnh tỉnh, tếp xúc tốt
-  Còn sưng đau tay trái
-  Các ngón tay cử động hạn chế ,được mạch quay bắt rõ
-  Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật, làm các xét nghiệm cơ bản


Trích phiếu phẫu thuật

- Phẫu thuật lúc : 16h24 ngày 20/1/2021
- Chẩn đoán : gãy xương đầu dưới cả xương trụ và xương quay gãy kín
- Chẩn đốn trước phẫu thuật :  gãy xương đầu dưới cả xương trụ và xương quay gãy kín
- Chẩn đốn sau phẫu thuật : gãy xương đầu dưới cả xương trụ và xương quay gãy kín
-  Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật kết hợp xương trên màn hình phát sáng ( chưa bao gồm đinh,
nẹp vít và xương bảo quản )
- PP vơ cảm: Mê nội khí quản
- Tiến trình phẫu thuật :
+      Rạch da đường Henry
+      Bộc lộ ổ gãy và nắn chỉnh kết hợp xương bằng nẹp vít khóa
+      Cố định khớp quay trụ dưới bằng đinh Kirchner
+      Súc rửa
+      Đóng vết mổ các lớp


    Bệnh nhân được chuyển về khoa Ngoại chấn thương lúc 17h05 ngày
20/1/2020, ghi nhận tại khoa :
‐ Bệnh tỉnh, tếp xúc được; Huyết động ổn.
‐ Da niêm mạc hồng, tự thở đều, không gắng sức.
‐ Phổi 2 bên thơng khí rõ.
‐ Tim đều, T1,T2 nghe rõ
‐ Vết mổ dịch máu thấm băng ít
      Chẩn đốn:
Bệnh chính : Hậu phẫu kết hợp xương
Bệnh kèm : không
Biến chứng : chưa


III. TIỀN SỬ
• Bản thân:

Nội khoa:Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa nào khác
Ngoại khoa: chưa từng phẫu thuật.
Thói quen sinh hoạt:
+ Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc thức ăn.
• Gia đình:
Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (8H NGÀY 21/1/2020)
1. Toàn thân:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác. Glasgow 15 (E4V5M6)
- Sinh hiệu: Mạch: 78l/p
Huyết áp: 120/80mmHg
Nhiệt độ: 37 oC
Nhịp thở: 19l/p
- Chiều cao: 1m7 cân nặng: 62kg =>BMI=22 thể trạng trung bình
- Đồng tử 2 bên 2mm, PXAS (+)
- Da niêm mạc hồng nhạt. không phù, khơng tuần hồn bàng hệ.
- Tuyến giáp khơng lớn , hạch ngoại biên không sờ chạm.


2. Cơ quan:
a.Cơ xương khớp:
- Khám chi trên ( T)
⁺ Đau râm ran vùng vết mổ cẳng tay T,
⁺ Bệnh nhân mang đai cố định vùng cẳng tay , vết mổ dọc mặt trước ngoài cẳng tay khoảng 15cm, vết mổ
có rỉ dịch ít.
⁺ 1/3 dưới cẳng tay , cổ tay T sưng nề nhẹ và bàn tay T sưng và bầm tím , căng da nhẹ
⁺ Ấn đau vùng 1/3 dưới cẳng tay và cổ tay T ,
⁺ Mạch quay T bắt được, chi ấm.

⁺ Cảm giác nông và cảm giác sâu tay T bình thường.
⁺ Vận động : động tác sấp ngữa cẳng tay hạn chế ,cổ tay bàn tay sưng nề chưa khảo sát được
‐ Khám chi trên P Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
‐ Chi dưới : xây xát da vùng gối 2 bên
‐ Khám các cơ – xương – khớp khác:
⁺ Không teo cơ, không cứng khớp.
⁺ Các khớp vận động trong giới hạn bình thường.


b. Tim mạch:
‐ Không hồi hộp, đánh trống ngực
‐ Chi ấm, mạch ngoại biên bắt rõ
‐ T1, T2 đều rõ, tần số 78 lần/phút
‐ Chưa nghe thấy tiếng tim bệnh lý
c. Hơ hấp:
‐ Khơng ho, khơng khó thở.
‐ Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, tấn số 19 l/p.
‐ RRPN nghe rõ, khơng nghe rales
d. Tiêu hóa
‐ Ăn uống được, không đau bụng, không buồn nôn, không nôn.
‐ Đại tiện thường, phân vàng.
‐ Bụng mềm, cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ.
‐ Ấn không đau
‐ Gan lách không sờ chạm.


e. Thận tiết niệu:
‐ Tiểu thường, không rát, không buốt, nước tiểu vàng trong lượng khoảng
1500ml/24h.
‐ Khơng bầm tím vùng hơng lưng.

‐ Khơng có cầu bàng quang.
‐ Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau.
f. Hệ thần kinh:
‐ Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
‐ Không đau đầu, không chóng mặt.
‐ Khơng có dấu thần kinh khu trú.
g. Các cơ quan khác:
‐ Chưa ghi nhận bất thường


V. CẬN LÂM SÀNG:
1. Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu
 

8h10 ngày 18/1/2021

9h35 ngày 19/1/2021

Tham chiếu

WBC

13,3 ( tăng )

8,15 ( bình thường )

4 – 10

NEU


11,3 ( tăng )

5,18 ( bình thường )

1,7 – 7.5

%NEU

84,8 ( tăng )

63,5 ( bình thường )

50 – 75

%LYM

9,81( giảm )

23,8 ( bình thường )

20 – 45

MONO

0,61 ( bình thường )

0,84 ( tăng )

0,0 – 0,8


%MONO
RBC

4,47 ( bình thường )
5,46 ( tăng )

10,3 ( tăng )
5,05 ( tăng )

0,0 – 9,0
4,0 – 5,0

HGB

161 ( tăng )

151 ( bình thường )

120 – 160

PDW

19,6 ( tăng )

18,9 ( tăng )

9,0 – 17


2. Nhóm máu (10h45 ngày 19/1)

‐ Định nhóm máu ABO = phương pháp Gelcard : B
‐ Định nhóm máu Rh : Rh (+)
3. Đông máu (9h35 ngày 19/1/2021)
‐ Thời gian Prothrombin (PT)
⁺ Giây: 10,4 sec
⁺ INR : 1.00
⁺ % : 90,7% > 70%
‐ Thromboplastin một phần hoạt hóa (APTT)
⁺ Giây : 27,6 sec ( 25,6 – 38,4 )
⁺ Ratio : 1,05 ( 0,8 – 1,2 )
‐ Định lượng fibrinogen
⁺ Fibrinogen : 3,22 g/l ( 2.0 - 4.0 )
⁺ Giây : 6,5 sec
4. Sinh hóa máu ( 9h57 ngày 19/1/2021 )
‐ Glucose : 7,63 ( 3,9 – 6,7 )
‐ Urea : 2,8 ( 2,5 – 7,5 )
‐ Creatinine : 66 ( Nam : 62 – 120 , Nữ : 53 – 100 )
‐ Etanol : 0.0


5. 10 thông số nước tiểu ( 9h57 ngày 19/1/2021 )
‐ Màu : vàng nhạt
‐ S.G : 1,01
‐ Ph : 7.0
‐ Leukocytes : âm tính
‐ Nitrite : âm tính
‐ Protein : âm tính
‐ Glucose : 6.0 ( tăng )
6. XQ ngực ( 7h49 ngày 19/1/2021)
Hình ảnh tim phổi bình thường



7. XQ cẳng tay ( Trung tâm y tế huyện Hòa Vang ) :


‐ Hình ảnh gãy phức tạp 1/3 dưới xương quay, đường gãy xoắn, có
nhiều mảnh rời, di lệch gập góc lên trên ra ngoài. Gãy phạm khớp cổ
tay quay
‐ Trật khớp quay trụ dưới :giãn khớp quay trụ dưới > 2mm
‐ Không gãy xương trụ


8. Siêu âm
‐ Gan : không lớn, bờ đều, đồng nhất, không focal
‐ Mật : túi mật ko dãn, không sỏi, thành không dày
‐ Đường mật : không sỏi, không dãn
‐ Lách : khơng lớn, đồng dạng
‐ Tụy : bình thường
‐ Thận phải : Không sỏi, không ứ nước, chủ mơ bình thường
‐ Thận trái : Khơng sỏi, khơng ứ nước, chủ mơ bình thường
‐ Bàng quang : Thành khơng dày, không cặn lắng, không sỏi
‐ Màng phổi : Không dịch
‐ Dịch ổ bụng ( - )
=>Kết luận : Echo ( - )


VI. TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nam 32 tuổi nhập viện vì sưng đau cẳng tay T sau tai nạn
giao thông, ngã chống tay T cổ tay duối xuống đất . Bệnh nhân được

chẩn đoán trước và sau mổ gãy đầu dưới xương quay T gãy kín . Bệnh
nhân được chỉ định mổ chương trình vào 16h24’ ngày 20/1/2021,
phương pháp mổ là: KHX trên màn hình tăng sáng , đinh, nẹp vis. Hiện
tại hậu phẫu ngày thứ nhất 1, qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng
kết hợp với khai thác tiền sử, bệnh sử ở bệnh nhân, em rút ra được các
hội chứng, dấu chứng sau:


• Dấu chứng trước mổ:
‐ Dấu chứng chắc chắn gãy xương

+ Biến dạng cẳng,cổ tay T
‐ Dấu chứng không chắc chắn gãy xương
+ Đau chói vùng cẳng tay T.
+ Sưng nề vùng cẳng tay T.
+ Mất vận động cơ năng vùng cẳng tay, cổ tay T .
‐ Xquang cẳng tay T thẳng, chếch.
+ Trên xquang 18/1/2021: hình ảnh gãy phức tạp đầu dưới xương quay , đường
gãy xoắn , có nhiều mảnh rời, di lệch gập góc lên trên , ra ngoài. Gãy phạm
khớp cổ tay quay: bề mặt khớp di lệch toàn phần trong khớp
+ Trật khớp quay trụ dưới: giãn khớp quay trụ dưới > 2mm
+ Không gãy xương trụ


• Dấu chứng sau mổ:
‐ Vết mổ dọc mặt trước cẳng tay T # 15cm, dịch máu thấm băng ít;
‐ Vết mổ còn đau, sấp ngữa cẳng tay hạn chế , các ngón tay cử động hạn
chế
‐ Cẳng tay, cổ tay sưng nề nhẹ và bàn tay T sưng nề, và bầm tím nhẹ .
‐ Mạch quay T bắt được, chi ấm.

‐ Cảm giác nông và cảm giác sâu tay T bình thường.
• Dấu chứng có giá trị khác:
- Sau mổ bệnh tỉnh, tiếp xúc được; Huyết động ổn;


Chẩn đốn sơ bộ:
Bệnh chính : Hậu phẫu KHX bằng nẹp vít và đinh Kirschner trong gãy
kín đầu dưới xương quay phạm khớp toàn phần và trật khớp quay trụ
dưới ở cẳng tay T ngày thứ 1
Bệnh kèm : không.
Biến chứng : chưa.


2. Biện luận:
a. Bệnh chính:
Bệnh nhân nam 32 tuổi vào viện vì sưng đau,hạn chế vận động vùng cẳng tay , biến dạng
cẳng, cổ tay T sau tai nạn giao thông, bệnh nhân ngã chống tay T cổ tay duỗi xuống đất, và lăn
2 vòng nên em nghĩ đến tổn thương có thể do tư thế chống tay khi ngã có thể làm gãy xương,
kết hợp trên lâm sàng với dấu chứng chắc chắn gãy xương và dấu chứng không chắc chắn
gãy xương trên bệnh nhân, kèm trên X quang thấy hình ảnh gãy phức tạp đầu dưới xương
quay, đường gãy xoắn, có nhiều mảnh rời, di lệch gập góc lên trên và ra ngoài nên em nghĩ
gãy đầu dưới xương quay trên bệnh nhân này đã rõ kết hợp với x quang có hình ảnh ổ gãy
phạm khớp: bề mặt khớp nhiều mảnh gãy, xương gãy di lệch vào trong khớp cổ tay quay nên
gãy đầu dưới xương quay phạm khớp toàn phần trên bệnh nhân này là hợp lí
Với tư thế chống bàn tay và duỗi cổ tay khi ngã làm gãy xương phức tạp , di lệch tổn
thương dây chằng đã làm trật khớp quay trụ dưới trên x quang thấy giãn khớp quay trụ dưới >
2mm nên trật khớp quay trụ dưới đã rõ