BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH


I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗

Họ và tên

: NGUYỄN THỊ T

Giới

: Nữ

Tuổi

: 42 tuổi

Nghề nghiệp

: Thợ may

Địa chi

:

Ngày vào viện

: 03/12/2019

Ngày làm bệnh án

: 12/12/2019


II. BỆNH SỬ:
∗
∗
∗

1. Lý do vào viện: khó nuốt
2. Quá trình vào viện:
Cách đây 1 năm, bệnh nhân có cảm giác khó khăn trong việc nuốt thức ăn rắn, thức ăn lỏng vẫn nuốt bình thường, triệu
chứng khó nuốt khu trú vùng cổ, không kèm triệu chứng sốt, đau, khàn tiếng hay khó thở, bệnh nhân đi khám tư, được
chẩn đoán viêm thanh quản và dùng thuốc không rõ. Một tháng trở lại đây bệnh nhân nuốt khó nhiều hơn kèm xuất hiện
khối u kích thước 1,5 cm vùng trước cổ (P) di động lên trước sau nhịp nuốt, nay bệnh nhân đi khám tại Bệnh viện Đà
Nẵng phát hiện nhân giáp 2 thùy, nhân giáp phải TIRADS IV, được làm chọc hút nhân giáp dưới hướng dẫn siêu âm và
kết quả Carcinoma dạng nhú của tuyến giáp chưa di căn nên nhập viện Ngoại Lồng ngực BV .. để điều trị


∗
∗
∗
∗

∗
∗

Ghi nhận lúc vào viện:
Bệnh nhân tinh táo, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng
Hạch ngoại vi (-)
T1, T2 đều rõ
RRPN nghe rõ
2 thùy tuyến giáp có nhiều nhân chắc, đk max 15mm, giới hạn rõ, di động theo nhịp nuốt,
(P)>(T)

Chẩn đoán lúc vào viện:
Bệnh chính: Nhân giáp 2 thùy
Bệnh kèm: Khơng
Biến chứng: Chưa

•
•
•
•
•
•

Mạch: 80 lần/Phút
o
Nhiệt: 37 C
Huyết áp: 100/60 mmHg
Thở: 20 lần/phút
Cân nặng: 57 kg

Chiều cao: 1m54


Kết luận(Siêu âm): Nhân giáp hai thùy: Nhân giáp phải TIRADS IV
Kết luận(FNA): Carcinoma dạng nhú tuyến giáp


Bệnh nhân được phẫu thuật ngày 06/12/2019:

•
•
•

Chẩn đốn trước mổ: K giáp thùy phải
Phương pháp phẫu thuật: cắt toàn bộ tuyến giáp + nạo hạch cổ nhóm VI
Lược đồ phẫu thuật:

- Rạch da theo nếp lằn cổ dưới dài 4 cm.
- Tách 2 vát da, bộc lộ nhóm cơ dưới móng, tách nhóm cơ theo đường giữa, bộ lộ tuyến giáp, 2 thùy có nhiều u 0.5-1.7cm chắc, cực trên
thùy phải xâm lấn xung quanh.
- Bộc lộ thần kinh quặt ngược thanh quản, tuyến phó giáp 2 bên cắt tồn bộ tuyến giáp, đặt dẫn lưu, cầm máu, khâu da


Theo dõi sau phẫu thuật
(Từ ngày 6/12 – 12/12/2019)

•
•
•
•

•
•

Bệnh tinh táo
Bệnh nhân được đặt ống dẫn lưu, dẫn lưu ra ít máu đỏ thẫm lượng khoảng 30ml và rút sau 2 ngày
Huyết động ổn
Da niêm mạc hờng
Vết mổ khơ, sạch
Nói rõ

Điều trị tại bệnh phòng

1.
2.
3.

Syntarpen (cloxacillin) 1g x 2 ống IV
Paracetamol 500mg x 3 viên
Statripsine (alphachymotrypsin) 4.2mg x 4 viên


III. TIỀN SỬ:
1.Bản thân: - Chưa có tiền sử xạ trị vùng đầu, mặt, cổ
- Chưa ghi nhận tiền sử mắc bệnh lý nội, ngoại khoa, ung bướu
- Khơng có tiền sử uống rượu, hút thuốc lá
- Không sụt cân trong 6 tháng gần đây
2. Gia đình: - Chưa phát hiện ai mắc bệnh lý về tuyến giáp hay các loại bướu nội tiết khác


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

1. Toàn thân:

Bệnh tinh tiếp xúc tốt.
Da niêm mạc hồng
Tổng trạng trung bình
Tay không run, không đổ mồ hôi tay

Mạch: 80 lần/phút
Huyết áp: 100/70 mmHg
o
Nhiệt độ: 37 C
Nhịp thở: 20 lần/phút
Cân nặng: 57 kg
Chiều cao: 1m54
BMI=24,03 kg/m

2


∗

Vết mổ dọc theo lằn cổ dưới dài khoảng 4cm. Vết mổ khơ, cịn đau, khơng sưng, khơng đỏ, khơng bục chi, không chảy dịch bất

∗

Hạch vùng cổ không sờ thấy

thường.



3. Cơ quan khác:
a. T̀n hồn:

 Khơng đau ngực, khơng hồi hộp đánh trống ngực.
 Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V, trên đường trung đòn (T).
 Tim đều. T1, T2 nghe rõ.
 Chưa nghe tiếng thổi bất thường
b. Hô hấp:

Lồng ngực di động theo nhịp thở
Rì rào phế nang nghe rõ
Chưa nghe âm bệnh lí


c. Tiêu hóa:

 Ăn uống tạm
 Khơng đau bụng, khơng nôn, không buồn nôn
 Bụng mềm, ấn không đau. Gan lách không sờ thấy.
d. Tiết niệu - Sinh dục:

 Không tiểu buốt, không tiểu rắt. Nước tiểu vàng trong
 Chạm thận (-), bập bềnh thận(-).
e. Thần kinh – Cơ xương khớp



Nói lưu loát, giọng nói rõ ràng.




Khơng mỏi cơ, khơng bị chuột rút.



Chvostek(-)



Dấu Trousseau(-)

e. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bệnh lí bất thường.


V. CẬN LÂM SÀNG:
1. Cơng thức máu 3/12:
Chỉ số

Giá trị

Bình thường

Đơn vị

RBC

4.3

4-5


12
10 /l

HGB

128

120-160

g/l

HCT

38

35-55

%

MCV

84.7

85-95

fL

MCH

29.7


28-32

pg

WBC

6.1

4-10

9
10 /l

PLT

259

150-450

9
10 /l

2. Nhóm máu: B Rh +


2. Sinh hóa máu 3/12: Bình thường

3. Chức năng đơng máu 3/12: Bình thường
4. Miễn dịch 3/12:


Xét nghiệm

Kết quả

Bình thường

Đơn vị

TSH

0.774

0.27 - 4.2

uIU/ml

FT4

1.10

0.8 - 2.7

ng/dl

5. Siêu âm bụng 3/12: Gan không lớn, bờ đều, cấu trúc tăng âm đồng nhất

6. Xquang ngực 3/12: Chưa thấy hình ảnh bất thường



7. Siêu âm tuyến giáp 3/12:

• Thùy phải: kích thước bình thường
• Thùy trái: kích thước bình thường
• Thùy giáp 2 bên hời âm đờng nhất, khơng tăng tưới máu
• Thùy giáp phải có nhân kt #10x17x11mm, giới hạn ít rõ, bên trong có nhiều nốt tăng âm nhỏ, một nốt có hình ảnh đi sao chổi (nốt
keo), một số có kích thước rất nhỏ khó phân biệt với vi vơi hóa

• Cực dưới thùy phải có nhân đờng âm với nhu mơ giáp, xung quanh có viền giảm âm kt #4mm
•Thùy trái có vài nang nhỏ 2-3mm
• Khơng thấy phì đại hạch cổ hai bên.
Kết luận: Nhân giáp hai thùy: Nhân giáp phải TIRADS IV



8. Nhuộm phiến đồ tế bào(FNA) 3/12:
Mẫu phết gồm nhiều tế bào biểu mơ tuyến giáp tăng sản có nhân đa dạng xếp thành đám, có chỗ tạo nhú
Kết luận: Carcinoma dạng nhú tuyến giáp
9. Sinh hóa máu 8/12

Kết quả

Bình thường

Đơn vị

Canxi ion hóa

1.15


1.12-1.32

mmol/l

Canxi tồn phần

2.20

2.15-2.55

mmol/l


10. Kết quả mô bệnh học 09/12:
Bệnh phẩm: Tuyến giáp

∗

Đại thể: Bệnh phẩm 2 thùy giáp kt 4.5x5x1cm, diện cắt thùy trái không phát hiện tổn thương, diện cắt thùy phải có 2 khối tổn thương cực trên tuyến
giáp có 1 khối tổn thương đặc, trắng hồng kt 2x1.5cm cực tính tuyến giáp có 1 khối tổn thương đk 0.5cm

∗

Vi thể: Mô bệnh học các tế bào biểu mô tuyến giáp to nhỏ không đều, màng nhân dày, nhân thủy tinh mờ, hạt nhân rõ, tế bào u sắp xếp tạo cấu trúc
tuyến nhú xâm nhập vô u
Chẩn đoán: Carcinoma tuyến giáp typ nhú

Bệnh phẩm: Hạch cổ nhóm VI

∗


Đại thể: bệnh phẩm 2 mảnh tổ chức trắng hồng đk 0.4-0.5cm

∗

Vi thể: mô bệnh học cho thấy chủ yếu là tổ chức xơ mỡ kèm ít mơ lympho. Khơng thấy hình ảnh tế bào bất thường khác.
Chẩn đoán: Tổ chức xơ mỡ kèm một ít mơ lympho, khơng thấy xâm nhập mô ung thư


VI. TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN:
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nữ, 42 tuổi khơng có tiền sử xạ trị vùng đầu, mặt, cổ, nay vào viện vì khó nuốt. Qua thăm khám lâm sàng và cls nhóm em rút ra hội chứng, dấu
chứng sau:
a, Hội chứng khối u:

∗
∗
∗

Thăm khám tiền phẫu: 2 thùy tuyến giáp có nhiều nhân chắc, đk max 15mm, giới hạn rõ, di động, (P)>(T)
Siêu âm thấy thùy giáp phải có nhân kích thước #10x17x11mm, giới hạn ít rõ bên trong có nhiều nốt tăng âm nhỏ, một số có hình ảnh đi sao chổi
(nốt keo). Một số kích thước rất nhỏ khó phân biệt với vi vơi hóa. Cực dưới thùy phải có nhân đờng âm với nhu mơ giáp, xung quang có viền giảm âm
kích thước #4mm
Mổ cắt hồn tồn tuyến giáp kèm nạo hạch cổ VI

Ghi nhận lúc mổ: 2 thùy có nhiều u 0.5-1.7cm chắc, cực trên thùy phải xâm lấn xung quanh.


b, Dấu chứng bình giáp trước phẫu thuật:


∗
∗

TSH: 0,774uUI/ml (bình thường)
FT4 : 1,1 ng/dl ( bình thường)

c, Dấu chứng hậu phẫu:
Vết mổ vùng cổ dọc theo nếp lằn cổ dưới. Vết mổ khơ, cịn đau, khơng sưng, khơng bục chi, khơng chảy dịch bất thường
d, Dấu chứng có giá trị khác:
+ Giọng không khàn
+ Chvostek(-)
+ Dấu Trousseau(-)
+ Siêu âm bụng : Gan không lớn, bờ đều, cấu trúc tăng âm đờng nhất
+ Canxi ion hóa(7/12): 1 .15 (1.12-1.32)


2. Biện luận:
a. Về chuẩn đoán xác định ung thư biểu mô tuyến giáp typ nhú:

∗

Lâm sàng: Bệnh nhân vào viện vì khó nuốt. Thăm khám tuyến giáp thấy 2 thùy có nhiều nhân chắc, đk max 15mm, giới hạn rõ, di động, (P)>(T), cận lâm sàng xét nghiệm TSH bình

thường

∗Siêu âm: nhân thùy (P) tuyến giáp TIRADS IV, thuộc tổn thương có nguy cơ ác tính vừa kèm theo đường kính lớn nhất của nhân giáp >1,5 cm nên có chi định chọc FNA
∗FNA:Mẫu phết gờm nhiều tế bào biểu mơ tuyến giáp tăng sản có nhân đa dạng xếp thành đám, có chỗ tạo nhú -> Carcinoma tuyến giáp thể nhú, kèm theo dấu chứng bình giáp trước phẫu
thuật nên có chi định phẫu thuật cắt tuyến giáp làm giải phẫu bệnh

•


Kết quả GPB sau mổ: Các tế bào biểu mô tuyến giáp to nhỏ không đều, màng nhân dày, hạt nhân rõ; tế bao u sắp xếp tạo cấu trúc tuyến nhú xâm nhập vỏ u. Kết quả: Carcinoma tuyến
giáp typ nhú nên chẩn đoán K giáp thể nhú trên bệnh nhân đã rõ

•

Bệnh nhân đã phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp ngày thứ 6, hiện vết mổ khơ, cịn đau, khơng sưng, khơng bục chi, không chảy dịch bất thường


b, Về chẩn đoán giai đoạn: xếp hạng pTNM
Kết quả GPB có diện cắt thùy (P) có 2 khối tổn thương cực trên tuyến giáp: một khối tổn thương đặc trắng hờng kích thước 2x1,5cm, trong lúc
mổ phát hiện cực phải xâm lấn xung quanh nên em xếp vào pT3b
Hạch cổ nhóm VI khơng thấy xâm nhập mơ ung thư nên em xếp vào pN0
Hiện tại trên lâm sàng bệnh nhân khơng có các triệu chứng gợi ý tổn thương các cơ quan khác như phổi, xương, mô mềm, gan. X-quang phổi
chưa phát hiện bất thường, siêu âm bụng gan không lớn, bờ đều, cấu trúc tăng âm đồng nhất, chưa có triệu chứng tăng áp lực nội sọ. Dó đó hiện tại
em xếp vào M0, em đề nghị làm thêm CT sọ não, ngực, bụng để củng cố chẩn đoán
Em đánh giá TNM ở bệnh nhân u tuyến giáp típ nhú <55 tuổi là pT3bN0M0 giai đoạn I( theo AJCC 2017)



c, Về biến chứng thời kì hậu phẫu
+ Các biến chứng chung:
Nhiễm trùng: bệnh nhân không sốt, khám thấy vết mổ khép, khơ , sạch, khơng có chảy dịch bất thường nên hiện tại chưa có nhiễm trùng vết mổ
Chảy máu sau phẫu thuật: bệnh nhân được dẫn lưu dịch, rút ống dẫn lưu một ngày sau mổ nên em nghĩ khơng có biến chứng chảy máu
+ Các biến chứng riêng :
Biến chứng tổn thương dây thần kinh quặt ngược: trước và sau khi mổ bệnh nhân không khàn giọng và trong khi mổ không gây tổn thương dây thần kinh
thanh quản nên em không nghĩ đến biến chứng trên
Biến chứng suy phó giáp: Bệnh nhân khơng có triệu chứng hạ Ca máu (khơng tê tay chân, khám khơng có dấu Chvostek (-), dấu Trousseau (-)), kết quả canxi
ion hóa bình thường nên em chưa nghĩ tới suy tuyến phó giáp; em đề nghị tiếp tục theo dõi các dấu hiệu lâm sàng



3. Chẩn đoán cuối cùng:
Bệnh chính: Ung thư biểu mơ tuyến giáp thể nhú thùy phải pT3bN0M0 giai đoạn I đã phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo hạch cổ nhóm VI
ngày thứ 6
Bệnh kèm: Khơng
Biến chứng: Chưa