111111111111
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (172.93 KB, 2 trang )
<span class='text_page_counter'>(1)</span>Sở Y tế: ................................ BV: ....................................... CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc. MS: 06/BV-01 Số vào viện ....……………….... GIẤY THỬ PHẢN ỨNG THUỐC - Họ tên người bệnh: ..............................................................................................................Tuổi: ........................ Nam/ Nữ - Địa chỉ:................................................................................................................................................................................................................... - Khoa: : .................................................................................................................................Số buồng: ..............................Giường: .................... - Chẩn đoán:............................................................................................................................................................................................................. Bắt đầu thử Giờ/ phút Ngày/ tháng. Tên thuốc, nước sản xuất, lô, số sản xuất, hàm lượng, đơn vị. Hướng dẫn: In khổ giấy A4 ngang.. Phương pháp thử. Bác sĩ chỉ định (Kí, ghi họ tên). Người thử (Kí, ghi họ tên). Bác sĩ đọc và kiểm tra (Kí, ghi họ tên). Giờ, phút đọc kết quả (Viết chữ).
<span class='text_page_counter'>(2)</span>
<span class='text_page_counter'>(3)</span>
