ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN
KHOA TÂM LÝ HỌC

TIỂU LUẬN CUỐI KỲ
MÔN: TÂM LÝ HỌC LÂM SÀNG ĐẠI CƯƠNG
Giảng viên: PGS.TS Trần Thu Hương

Họ tên sinh viên: Nguyễn Thanh Hoà
MSSV: 18032038

Hà Nội, tháng 6-2021


MỤC LỤC
1. Các bước trong tiến trình thực hiện một ca lâm sàng và ví dụ .............................. 1
1.1.

Thiết lập mối quan hệ ............................................................................................ 1

1.1.1.

Giới thiệu và làm quen .................................................................................... 1

1.1.2.

Lắng nghe phàn nàn của thân chủ ................................................................... 3

1.1.3.

Nhận diện ban đầu về vấn đề của thân chủ ..................................................... 6

1.1.4.

Tiếp nhận yêu cầu và thiết lập khuân khổ lâm sàng ....................................... 8

1.2.

Đánh giá lâm sàng ................................................................................................. 9

1.2.1.

Thu thập thông tin ........................................................................................... 9

1.2.2.

Lựa chọn và thực hiện các test/ thang đo ...................................................... 12

1.3.

Định hình trường hợp .......................................................................................... 14

1.3.1.

Phát triển danh sách vấn đề của thân chủ ...................................................... 15

1.3.2.

Chẩn đoán tâm lý ban đầu ............................................................................. 16

1.3.3.


Cá nhân hố định hình trường hợp ................................................................ 17

1.4.

Lập kế hoạch can thiệp ........................................................................................ 17

1.4.1.

Xác định mục tiêu đầu ra .............................................................................. 17

1.4.2.

Xác định các mục tiêu quá trình .................................................................... 18

1.5.

Tiến hành can thiệp .............................................................................................. 18

1.5.1.

Can thiệp ban đầu .......................................................................................... 18

1.5.2.

Lựa chọn mục tiêu đầu ra ưu tiên .................................................................. 18

1.5.3.

Một số lưu ý trong tiến trình can thiệp .......................................................... 19


1.6.

Đánh giá hiệu quả can thiệp ................................................................................ 20

1.6.1.

Mục đích ........................................................................................................ 20

1.6.2.

Nội dung và tiêu chí đánh giá hiệu quả can thiệp ......................................... 20

1.7.

Kết thúc ca và theo dõi sau can thiệp .................................................................. 21

1.7.1.

Kết thúc ca ..................................................................................................... 21

1.7.2.

Theo dõi sau can thiệp................................................................................... 22

2. Phân tích ca ............................................................................................................... 22
2.1.

Cho một ca lâm sàng dưới đây: ........................................................................... 22


2.2.

Tóm lược và đưa ra giả thuyết về vấn đề của thân chủ. ...................................... 24


2.2.1.

Tóm lược vấn đề của thân chủ ...................................................................... 24

2.2.2.

Giả thuyết về vấn đề của thân chủ ................................................................ 24

2.3.

Tiến trình thực hiện ca lâm sàng ......................................................................... 25

2.3.1.

Thiết lập mối quan hệ .................................................................................... 25

2.3.2.

Đánh giá lâm sàng ......................................................................................... 26

2.3.3.

Định hình trường hợp .................................................................................... 27

2.3.4.


Lập kế hoạch can thiệp .................................................................................. 28

2.3.5.

Tiến hành can thiệp ....................................................................................... 30

2.3.6.

Đánh giá hiệu quả can thiệp .......................................................................... 31

2.3.7.

Kết thúc ca và theo dõi sau can thiệp ............................................................ 31


1. Các bước trong tiến trình thực hiện một ca lâm sàng và ví dụ
1.1.

Thiết lập mối quan hệ

Thiết lập mối quan hệ lâm sàng trong thực hành là thiết lập mối quan hệ hợp tác
giữa nhà tâm lý và thân chủ, với cả những cá nhân và tổ chức có liên quan trong việc
đáp ứng những nhu cầu của các bên. Mối quan hệ lâm sàng ảnh hưởng mạnh mẽ, thậm
chí quyết định đến tiến trình và hiệu quả can thiệp. Bất kể nhà lâm sàng thuộc tiếp cận,
trường phái lý thuyết hay thực hành nào cũng đều quan tâm đến yếu tố quan trọng đầu
tiên này. Mối quan hệ lâm sàng được thiết lập ngay từ buổi gặp gỡ đầu tiên và được
duy trì, phát triển đến buổi cuối cùng, thậm chí là kéo dài cả trong thời gian theo dõi
sau trị liệu (thường 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng hay 1 năm tùy từng trường hợp cụ thể).
Tuy nhiên, chiều sâu và đặc điểm của mối quan hệ lâm sàng được quan niệm như thế

nào và chú trọng phát triển đến đâu cũng phụ thuộc vào trường phái lý thuyết cũng như
thực hành mà mỗi nhà tâm lý lâm sàng theo đuổi.
Trong một số trường hợp, khi thân chủ gọi điện trước để hẹn cuộc gặp gỡ đầu tiên
thì mối quan hệ lâm sàng đã bắt đầu ngay khi đó thơng qua cách mà nhà tâm lý đón
nhận cũng như phản hồi những thơng tin mà thân chủ (tiềm năng) đưa ra. Ấn tượng đầu
tiên này (mặc dù là gián tiếp thơng qua giọng nói và phong cách sử dụng ngơn ngữ) có
thể ảnh hưởng rất lớn đến quyết định đến hay khơng đến phịng trị liệu/ trung tâm để
gặp nhà tâm lý. Vì vậy, nhà tâm lý thường thể hiện ngay sự động viên và cảm thông
với vấn đề mà thân chủ (tiềm năng) đang gặp phải, khích lệ để thân chủ có thêm quyết
tâm đến phòng/trung tâm trị liệu.
Chẳng hạn khi thân chủ gọi điện đến, nhà tâm lý lâm sàng nhận cuộc gọi, lắng nghe
thân chủ mơ tả sơ lược vấn đề của mình và nói lên nguyện vọng được đến gặp và trị
liệu. Nhà tâm lý lâm sàng nói những lời thấu cảm với khó khăn mà thân chủ đang trải
qua, sau đó động viên thân chủ đến văn phịng của mình để được lắng nghe, và trợ giúp
thân chủ. Hai bên đã thoả thâun về thời gian của cuộc gặp.
1.1.1. Giới thiệu và làm quen
1


Trước khi làm quen và giới thiệu, nhà tâm lý mời thân chủ ngồi xuống ghế và uống
nước. Nhà tâm lý cần chỉ chỗ ngồi cụ thể cho thân chủ. Việc chọn chỗ ngồi cho thân
chủ cũng cần tuân thủ một số nguyên tắc như tránh để thân chủ ngồi quay lưng ra phía
cửa, ngồi cạnh cửa sổ, ngồi trước gương,… vì những vị trí đó có thể sẽ làm thân chủ
bất an hoặc cảm thấy thiếu tự tin hay bị phân tán sự chú ý. Sau khi thân chủ đã an vị,
nhà tâm lý có thể hỏi một vài câu xã giao như “Anh/Chị có dễ tìm được địa chỉ này
khơng?”, “Anh/Chị có cảm thấy lạnh/ nóng q khơng?”.
Giới thiệu và làm quen là những giai đoạn đầu tiên khi nhà tâm lý gặp thân chủ.
Việc nhà tâm lý giới thiệu họ tên, công việc và tâm thế sẵn sàng làm việc với thân chủ
giúp thân chủ và người thân đi cùng dễ dàng nhận diện được đối tượng mà họ đang giao
tiếp, giúp họ yên tâm hơn và chia sẻ chân thành hơn. Ngược lại, sau khi nghe thân chủ

giới thiệu về bản thân, nhà tâm lý cũng có những thơng tin đầu tiên về khách hàng như
họ và tên, tuổi, nghề nghiệp, mối quan hệ với người đi cùng để có những hình dung ban
đầu về thân chủ và vấn đề của họ. Việc giới thiệu và làm quen diễn ra một cách tự nhiên
sẽ hạn chế việc thân chủ cảm thấy lo lắng và bối rối, khơng biết mình đang nói chuyện
với ai, mình nên nói và chia sẻ những thơng tin gì trước với nhà tâm lý.
Khi giới thiệu và làm quen nhà tâm lý có thể giới thiệu những thơng tin sau với thân
chủ:
1) Họ và tên, tên thường gọi (nếu có): khi giới thiệu họ và tên, nhà tâm lý nên nói
chậm, rõ ràng, nhất là đối với những nhà tâm lý có tên gọi khó nghe, việc giới thiệu
như vậy giúp thân chủ nghe rõ và nhớ được cả họ và tên của nhà tâm lý.
Ngay sau đó, nhà tâm lý hỏi thân chủ: “Anh/chị có thể giới thiệu sơ lược về bản
thân được khơng?". Có một số thân chủ tỏ ra bối rối khi bắt đầu câu chuyện, nhà tâm
lý cần nhìn vào mắt thân chủ và khích lệ thân chủ để họ yên tâm hơn, chờ đợi để họ
giới thiệu về bản thân.
2) Chức danh nghề nghiệp và kinh nghiệm tâm lý lâm sàng: nhà tâm lý giới thiệu
chức danh và kinh nghiệm nghề nghiệp liên quan hoặc gần với vấn đề của khách hàng.
2


Lời giới thiệu của nhà lâm sàng có thể ngắn gọn như sau: “Tôi là nhà tâm lý lâm sàng.
Công việc của tơi là trợ giúp cho những người có các vấn đề tâm lý. Tôi đã làm việc
với những khách hàng có rối loạn tâm lý sau sang chấn, những khách hàng có triệu
chứng lo âu hoặc trầm cảm. Tơi hy vọng là tơi có thể hỗ trợ Anh/Chị để Anh/Chị bớt
lo lắng và giải quyết được vấn đề của mình”.
3) Đưa ra thơng điệp sẵn sàng làm việc: Nhà tâm lý có thể nói như sau: “Bây giờ,
tơi sẵn sàng lắng nghe những khó khăn tâm lý mà anh/ chị đang gặp phải” hoặc
“Anh/Chị có thể cho tơi biết điều gì đang làm anh/chị lo lắng?”.
Trong trường hợp, thân chủ là trẻ em từ 6 tuổi trở lên được cha mẹ dẫn đến, khi giới
thiệu về bản thân nhà tâm lý cần hướng đến trẻ và giao tiếp bằng mắt với các em. Sau
khi, cha mẹ của trẻ kết thúc việc giới thiệu, nhà tâm lý có thể chủ động yêu cầu trẻ giới

thiệu về bản thân: “Bây giờ đến lượt cháu giới thiệu về bản thân mình nhé”. Nếu nhà
tâm lý khơng chủ động như vậy có thể cha mẹ sẽ giới thiệu thay trẻ, khi đó sự bị động
và bối rối có thể xuất hiện và trẻ có xu hướng rút lui khỏi cuộc nói chuyện. Hơn nữa,
khi trẻ giới thiệu bản thân, chúng ta cũng có thể quan sát được cách nói chuyện, khả
năng ngơn ngữ cũng như kỹ năng xã hội và cách bộc lộ cảm xúc của trẻ.
Tuy nhiên, trước khi thân chủ chia sẻ câu chuyện của mình, nhà tâm lý cần thông
báo với thân chủ về nguyên tắc bảo mật thông tin, dù thân chủ chưa phải là khách hàng
chính thức của nhà tâm lý.
1.1.2. Lắng nghe phàn nàn của thân chủ
Sau bước giới thiệu và làm quen, nhà tâm lý tập trung lắng nghe | lời phàn nàn của
thân chủ. Đó chính là những dấu hiệu, triệu chứng âm sàng thân chủ đang phải chịu
đựng, cách thức và nỗ lực mà họ đã thử để vượt qua hoặc giải quyết những vấn đề đó
nhưng thất bại. Nhà tâm lý cần làm rõ yêu cầu cụ thể của thân chủ là gì và mong đợi
của thân chủ đối với trị liệu và đối với nhà tâm lý.
Chẳng hạn, như trường hợp sau: Sau khi giới thiệu và làm quen, thân chủ bắt đầu
kể về rối loạn giấc ngủ, trạng thái stress, những lo âu thường trực của bản thân, việc
3


học hành ở trường bị gián đoạn và cảm giác tuyệt vọng của bản thân. Thân chủ nói,
việc uống thuốc ngủ càng ngày càng khơng có tác dụng, muốn ngủ được bạn ấy phải
uống tăng liều, ngày hôm sau ngủ dậy rất mệt mỏi nên hầu như không làm được việc
gì. Nhà lâm sàng cũng nhận thấy thân chủ biết khá nhiều cách thức đối phó với các triệu
chứng lo sợ và ý nghĩ tiêu cực của mình, đã thử làm theo nhưng khơng có kết quả. Tuy
nhiên, thân chủ cũng thừa nhận là mình khơng thể kiên nhẫn làm theo đến cùng những
gì mình biết. Cứ như vậy, dần dần xuất hiện thêm các nỗi sợ khác dẫn đến hành vi kém
thích úng, chẳng hạn, thân chủ ngại đi ra ngồi vì sợ người khác “nhìn mình như bị
nhiễm HIV”, sợ những nơi đông người phải đụng chạm vào người khác như trên ô tô
buýt, trong thang nháy, sợ chạm vào lan can cầu thang vì “có thể bị lây nhiễm HIV”.
Trong khi đó, vì đã tìm hiểu thơng tin nên thân chủ biết rất rõ vi rút HIV chỉ lây nhiễm

bằng ba con đường là đường máu, quan hệ tình dục và mẹ truyền cho con. Đến thời
điểm hiện tại, thân chủ cảm thấy hồn tồn khơng thể kiểm soát được các ý nghĩ tiêu
cực, nỗi sợ hãi và hành vi “vô lý” (lời của thân chủ) của bản thân. Thân chủ đưa ra
mong muốn rõ ràng là muốn thoát khỏi các ý nghĩ và cảm xúc tiêu cực cũng như các
hành vi “vơ lý” của mình.
Nhà tâm lý hỏi vấn đề mà thân chủ muốn được giúp đỡ nhất là gì. Thân chủ có thể
trả lời là muốn ngủ tốt hơn mà không cần dùng đến thuốc ngủ. Như vậy, mặc dù yêu
cầu của thân chủ là muốn được giúp đỡ thoát khỏi các ý nghĩ, cảm xúc tiêu cực và hành
vi kém thích ứng nhưng điều mà thân chủ muốn được hỗ trợ trước hết là ngủ ngon hơn
mà ít phải sử dụng thuốc ngủ. Trong khá nhiều trường hợp, thân chủ có những nhu cầu
trước mắt và muốn được trợ giúp ngay lập tức. Nếu thân chủ khơng tự mình nói ra, nhà
tâm lý cũng nên hỏi để làm rõ hơn yêu cầu bức thiết nhất của họ. Điều này giúp cho
nhà tâm lý có thể trợ giúp cho thân chủ một cách có hiệu quả ngay trong buổi gặp gỡ
đầu tiên - đó sẽ là tín hiệu tốt để xây dựng cho thân chủ niềm tin vào trị liệu và nhà trị
liệu.

4


Cuối buổi hỏi chuyện lâm sàng đầu tiên, nhà tâm lý hướng dẫn thân chủ cùng tập
một vài bài tập thư giãn và những cách thức vệ sinh giấc ngủ để giúp thân chủ có được
giấc ngủ tốt hơn.
Nếu trong phần giới thiệu làm quen, sự chủ động nghiêng về nhà tâm lý thì ở phần
này, thân chủ là người chủ động nhiều hơn. Khi thân chủ kể về những khó khăn tâm lý
một cách chủ động như trong trường hợp trên, nhà tâm lý lắng nghe, ghi chép và phân
tích, diễn giải những dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng, giúp nhà tâm lý từng bước nhận
diện vấn đề. Trong q trình trị chuyện với nhà tâm lý, rất thường xuyên thân chủ tỏ
ra khó khăn trong việc diễn đạt, mơ tả vấn đề của mình hoặc họ bộc lộ cảm xúc âm tính
như buồn, giận dữ, đau khổ, tuyệt vọng. Khi đó, nhà tâm lý cần nâng đỡ cảm xúc cho
thân chủ bằng sự thấu cảm, chia sẻ và nói cho thân chủ biết sự cảm thơng của mình với

những gì mà thân chủ đang gặp phải. Điều này có nghĩa là, trong hỏi chuyện lâm sàng,
nhà tâm lý phải vận dụng rất nhuần nhuyễn và linh hoạt các kỹ năng tham vấn như kỹ
năng lắng nghe tích cực, kỹ năng đặt câu hỏi, kỹ năng xử lý im lặng, kỹ năng phản
hồi,...Và tất nhiên, một nhà tâm lý lâm sàng có kinh nghiệm thì ngồi kiến thức bệnh
lý và kiến thức về kỹ thuật trị liệu, họ phải là người có các điều kiện cần như cách diễn
đạt của Rogers là: chân thành, tơn trọng thân chủ tích cực vô điều kiện và thấu cảm với
hệ quy chiếu bên trong của thân chủ. Có như vậy nhà tâm lý mới xây dựng được lòng
tin đối với thân chủ, làm cho thân chủ cảm thấy an toàn để bộc lộ và chia sẻ.
Trong một số trường hợp thân chủ ít nói, im lặng hoặc thiếu động cơ, từ chối tham
gia vào quá trình trao đổi, tỏ thái độ thờ ơ, thậm chí là kháng cự. Họ có thể bị trầm cảm
hoặc đang lo lắng, bối rối, không biết bắt đầu từ đâu, khơng tìm thấy ngơn từ phù hợp
để nói về những khó khăn của bản thân, nhất là đối với những thân chủ bị xâm hại thể
chất, tinh thần và hoặc tình dục. Với nhóm thân chủ này, mỗi lần nói đến những sự kiện
đau lịng đã xảy ra với họ là một lần bị tổn thương. Thân chủ im lặng, cũng có khi, họ
khơng cảm thấy tin tưởng nhà tâm lý, họ cho rằng nhà tâm lý không hiểu và đang chất
vấn họ. Một số thân chủ tỏ thái độ chống đối khi gia đình, cán bộ y tế, giáo viên, nhân
viên công tác xã hội yêu cầu đến gặp nhà tâm lý, trong khi đó bản thân họ lại không
5


muốn. Trong hoàn cảnh như vậy, nhà tâm lý tránh đặt câu hỏi dồn dập cho thân chủ.
Càng đặt câu hỏi, thân chủ càng bị rối trí và khơng trả lời được. Để vượt qua tình huống
này, nhà tâm lý vừa sử dụng kỹ năng lắng nghe, kỹ thuật đặt lời nói của thân chủ trong
bối cảnh cụ thể để phát triển tiếp cuộc trò chuyện, vừa sử dụng kỹ năng phỏng vấn tạo
động cơ, lôi kéo sự hợp tác của thân chủ. Cũng có khi, nhà tâm lý phải đi đường vòng,
nghĩa là bắt đầu bằng việc trò chuyện với thân chủ về một chủ đề nào đó, thường là chủ
đề liên quan đến cơng việc hay sở thích của thân chủ để họ hiểu hơn và có hình dung
ban đầu về nhà tâm lý nhằm giảm bớt phòng vệ, tạo lập lòng tin và sự chia sẻ. Sau đó,
khi thân chủ cảm thấy thoải mái hơn và tin tưởng hơn vào nhà tâm lý thì câu chuyện
chính của thân chủ sẽ được mở ra một cách tự nhiên nhiên hơn.

Khi thân chủ đã vượt qua cảm giác lo âu, bối rối và tích cực hơn trong trị chuyện,
nhà tâm lý có thể chuyển kiểu hỏi chuyện lâm sàng tự do sang hỏi chuyện lâm sàng bán
cấu trúc và có cấu trúc đề thu thập một số thơng tin phục vụ cho mục đích chẩn đốn
ban đầu và định hình trường hợp. Nội dung thơng tin và cách thu thập thông tin sẽ được
bàn đến trong giai đoạn 2 của tiến trình lâm sàng.
Có một số ít trường hợp, thân chủ là người có tính cách quyết liệt. Ngay từ những
phút đầu tiên họ đã có xu hướng thử thách, thậm chí là “tấn cơng” nhà tâm lý. Họ có
thể đặt ra những câu hỏi như:“Anh/chị định trị liệu cho tôi như thế nào?”, “Anh/chị cần
bao nhiêu thời gian để điều trị cho tơi?”, “Liệu tơi có thể khỏi trong 1 tháng không”.
Trong những trường hợp như vậy, nhà tâm lý cần nhớ các nguyên tắc nêu trên và chia
sẻ với thân chủ về công việc cụ thể và cà định hướng/tiếp cận trị liệu của bản thân. Sau
đó, nhà tâm lý có thể hỏi thân chủ nghĩ như thế nào về cách làm việc của mình, liệu họ
có cảm thấy phù hợp với cách thức làm việc đó khơng? Bước này nhằm tạo dựng lịng
tin và khuyến khích sự tham gia một cách chủ động, tích cực và có trách nhiệm của
thân chủ vào q trình điều trị, đồng thời, làm cho thân chủ cảm thấy bản thân họ là
chủ thể của q trình điều trị chứ khơng phải bị động, bị điều trị.
1.1.3. Nhận diện ban đầu về vấn đề của thân chủ
Lắng nghe, ghi chép và phân tích, diễn giải những dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng
trong lời phàn nàn của thân chủ sẽ giúp nhà tâm lý nhận diện vấn đề và đưa ra các chẩn
6


đốn ban đầu. Trong tình huống lâm sàng trên, từ những lời phàn nàn của thân chủ, nhà
tâm lý dần dần nhận diện vấn đề, khó khăn tâm lý của thân chủ liên quan đến rối loạn
cảm xúc và có thể đưa ra chẩn đốn ban đầu: Thân chủ có thể bị tổn thương tâm lý sau
sang chấn, có thể kết hợp với trầm cảm. Những chẩn đoán ban đầu như vậy là những
dịng suy nghĩ, phán đốn về vấn đề của thân chủ. Nhà tâm lý cần tiếp tục trò chuyện
với thân chủ, sử dụng các kỹ năng thấu cảm, phản hồi, tóm tắt, đặt câu hỏi một cách
linh hoạt và nhuần nhuyễn để thu thập thêm thông tin về các dấu hiệu, triệu chứng lâm
sàng khác, những khó khăn, những sự kiện đã xảy ra ảnh hưởng đến tâm lý, cuộc sống

hàng ngày của thân chủ. Làm tốt những kỹ thuật nêu trên với một thái độ chân thành,
tôn trọng, thấu cảm và không phán xét giúp nhà tâm lý bước đầu có thể nhận diện được
vấn đề của thân chủ.
Trong trường hợp trên, nhà tâm lý cũng ý thức được bức tranh lâm sàng của thân
chủ khá phức tạp. Mặc dù, sang chấn ban đầu (bị đe dọa tiêm vi rút HIV) không phải là
quá trầm trọng (khơng liên quan đến tổn thương về mặt tình cảm hay có những biến cố
tình cảm trầm trọng như mất người thân, bị bạo hành,...) nhưng hậu quả mà sang chấn
đó để lại rất trầm trọng và đặc biệt là càng ngày càng xuất hiện thêm nhiều triệu chúng
mới. Nhà tâm lý đã hỏi rất kỹ để nhận diện được tất cả các triệu chứng mà thân chủ
đang có.
-

Các triệu chứng về cơ thể: lạnh người, run rẩy chân tay, người đờ ra, đôi khi
căng cứng.

-

Các cảm xúc tiêu cực: bối rối, lo sợ (sợ đi qua cầu, sợ gặp người khác, sợ bấm
nút thang máy, sợ vịn tay lên lan can cầu thang, sợ sự đụng chạm với người
khác), thu mình. Các ý nghĩ ám ảnh, hoang tưởng: nghĩ mình bị nhiễm HIV, nghĩ
mình sẽ chết, cho rằng mọi người nghĩ là mình bị nhiễm HIV.

-

Các hình ảnh xâm nhập: cây cầu, kim tiêm

-

Các hành vi kém thích ứng: né tránh tình huống/vật gợi nhớ sang chấn như khơng
đi qua cầu, nghỉ học, né tránh tiếp xúc, không đi ra ngồi, né tránh các tình huống


7


đụng chạm với người khác, kìm hãm nhu cầu sử dụng thang máy (sử dụng thang
bộ).
-

Các hành vi ám ảnh: đi xét nghiệm HIV nhiều lần.

-

Các vấn đề trong sinh hoạt: mất ngủ, uống thuốc ngủ.

Các triệu chứng nêu trên điển hình cho hội chứng stress sau sang chấn, đồng thời có
một vài dấu hiệu rối loạn ám ảnh cưỡng bức (OCD) như hành vi đi xét nghiệm HIV
nhiều lần mặc dù ý thức được điều này là vô lý, sợ các tình huống đụng chạm. Trong
quá trình hỏi chuyện, nhà tâm lý phát hiện ra thân chủ cũng có một vài dấu hiệu của
trầm cảm như mệt mỏi, sút kém năng lượng, mất ngủ và mất hứng thú với những hoạt
động vốn u thích trước đây (đánh cầu lơng, đi chơi với bạn). Những nhận diện ban
đầu về vấn đề/rối loạn của thân chủ giúp cho nhà tâm lý có định hướng hơn trong hỏi
chuyện lâm sàng.
1.1.4. Tiếp nhận yêu cầu và thiết lập khuân khổ lâm sàng
Khi nhà tâm lý cơ bản đã nhận diện được vấn đề của thân chủ, đó cũng là thời điểm
quay trở lại xem xét điều gì thúc đẩy thân chủ đến gặp nhà tâm lý và tiếp nhận yêu cầu
của thân chủ.
Sau khi tiếp nhận yêu cầu, nhà tâm lý giới thiệu và giải thích cho thân chủ, người
thân về quy trình, các phương pháp đánh giá, can thiệp được sử dụng để đáp ứng yêu
cầu của thân chủ, các nguyên tắc đạo đức trong thực hành tâm lý lâm sàng, quyền lợi
và trách nhiệm của thân chủ cũng như nhà tâm lý. Những thông tin khác như thời gian,

số lần gặp gỡ, địa điểm làm việc, kết quả đánh giá, tính hiệu quả của các phương pháp
can thiệp cũng được nhà tâm lý cung cấp. Thân chủ có thể đồng thuận ngay với quy
trình và phương pháp làm việc của nhà tâm lý đưa ra. Tuy nhiên, nhà tâm lý nên khuyến
khích thân chủ hỏi để biết thêm những thơng tin mà họ quan tâm. Khi thân chủ đã có
đầy đủ thơng tin, thơng hiểu và đồng thuận về quy trình, phương pháp đánh giá, thời
gian, địa điểm của các cuộc gặp cũng là khn khổ lâm sàng thì sự hợp tác được thiết
lập.
8


Nếu mối quan hệ hợp tác được tạo dựng thì trong bước tiếp theo nhà tâm lý lâm
sàng và thân chủ thảo luận để đi đến thống nhất các khuôn khổ làm việc, tạo điều kiện
cho sự hợp tác giữa hai bên diễn ra thuận lợi và phù hợp với nhu cầu của mỗi bên, đảm
bảo cho tiến trình lâm sàng đạt hiệu quả cuối cùng là giải quyết tốt vấn đề của thân chủ.
Nếu tất cả các bước trên đều diễn ra thuận lợi thì kết quả đạt được sau đó là một bản
hợp đồng trị liệu với đầy đủ các điều khoản chung (cho tất cả mọi thân chủ) và những
điều khoản riêng (dành cho những thân chủ có nhu cầu đặc biệt). Thơng thường, một
bản hợp đồng trị liệu bao gồm các nội dung: (a) thông tin cá nhân của hai bên; (b) các
điều khoản quy định trách nhiệm và quyền lợi của mỗi bên; (c) quy định mức chi trả,
phương thức chi trả dịch vụ; (d) hiệu lực, sửa đổi và chấm dứt hợp đồng; (g) bảo mật
thơng tin; (e) giải quyết tranh chấp nếu có; (f) quy định về văn kiện hợp đồng. Dưới
đây là mẫu của hợp đồng trị liệu tâm lý.
1.2.

Đánh giá lâm sàng

1.2.1. Thu thập thông tin
Đánh giá lâm sàng được định nghĩa là một tiến trình trong đó nhà tâm lý thu thập
thông tin về thân chủ và vấn đề của thân chỉ bằng các công cụ lâm sàng như quan sát
lâm sàng, phỏng vấn lâm sàng kết hợp với các công cụ cận lâm sàng như trắc nghiệm,

thang đo nhằm mục đích vẽ lên một bức tranh lâm sàng đầy đủ và rõ ràng nhất có thể
về thân chủ và vấn đề họ đang gặp phải. Nếu các thông tin thu thập được trong giai
đoạn này đầy đủ và chất lượng sẽ quyết định phần lớn chất lượng của khâu định hình
trường hợp, đưa ra chẩn đốn và sau đó là lên kế hoạch can thiệp. Đánh giá lâm sàng
bao gồm ba bước cơ bản: a) thu thập thông tin, b) lựa chọn và thực hiện các trắc nghiệm
thang đo; c) tích hợp và phân tích vấn đề của thân chủ để đưa ra kết luận đánh giá tâm
lý.
Quá trình thu thập thông tin phục vụ đánh giá lâm sàng thường bắt đầu bằng phỏng
vấn lâm sàng bán cấu trúc khi chưa có đủ thơng tin để đưa ra một chẩn đốn ban đầu
nào đó hoặc phỏng vấn lâm sàng Có cấu trúc dựa trên các bảng phân loại bệnh khi đã

9


có một số thơng tin để có chẩn đốn ban đầu về một/một số rối loạn nào đó kết hợp với
quan sát lâm sàng cả thân chủ và người chăm sóc.
Thơng thường, nhà lâm sàng tập trung nhiều nhất đến các khía cạnh thơng tin như:
(a) Các thơng tin về vấn đề rối loạn: biểu hiện của rối loạn, thời gian khởi phát, mức
độ ảnh hưởng đến các chức năng, đến cuộc sống của thân chủ; đã từng được
thăm khám và chẩn đoán chưa? Kết luận của các lần thăm khám đó? Các can
thiệp đã có và hiệu quả của các can thiệp đó như thế nào? Thân chủ có sử dụng
thuốc hay khơng, loại thuốc gì và đã sử dụng trong bao lâu, mức độ cải thiện rối
loạn sau khi sử dụng thuốc? Điều gì/sự kiện gì xảy ra trước khi và sau khi vấn
đề/rối loạn xuất hiện?
(b) Các thông tin về thân chủ: nhận thức của thân chủ về vấn đề của mình, hệ thống
niềm tin của họ, cách thức phản ứng trong các tình huống stress, các sang chấn
trong quá khứ, đặc điểm nhân cách, các yếu tố duy trì, tăng nặng hay giảm nhẹ
vấn đề của thân chủ, thái độ và mong đợi của thân chu đối với trị liệu; những
thông tin khác liên quan đến các bệnh cơ thể, các thói quen, lịch sinh hoạt,...
(nếu cần). Ngồi ra, các thơng tin hữu ích khác cũng cần được làm rõ như cách

thức và hiệu quả ứng phó với vấn đề của thân chủ, những nỗ lực mà thân chủ
thực hiện để cải thiện vấn đề của mình.
(c) Các thơng tin về mối quan hệ xã hội: hồn cảnh gia đình, các mối quan hệ gia
đình, quan hệ với bạn và giáo viên (nếu thân chủ là trẻ em), các quan hệ thân
tình, gần gũi khác có ý nghĩa với thân chủ và thái độ của thân chủ đối với những
người xung quanh, những hỗ trợ xã hội mà thân chủ nhận được hoặc muốn nhận
được, chỗ dựa tinh thần của thân chủ.
(d) Các thông tin từ những người liên quan: lời kể từ những người trong gia đình,
bạn bè, giáo viên (đối với trẻ em)
Trong trường hợp trên của thân chủ, hãy cùng làm rõ một vài thông tin sau:

10


(a) Về vấn đề/rối loạn của thân chủ: các biểu hiện của rối loạn bao gồm các triệu chứng
về nhận thức, cảm xúc, hành vi và cả các khó khăn trong sinh hoạt. Các triệu chứng
này đã khởi phát sau khi sự kiện gây chấn thương, đó là thân chủ bị đe dọa tiêm vi
rút HIV. Mặc dù sự kiện đó đã diễn ra một năm rồi nhưng các triệu chứng của thân
chủ không mất đi hoặc giảm dần mà có xu hướng ngày càng tăng lên và phức tạp
hơn, xuất hiện thêm nhiều triệu chứng mới. Các triệu chứng đó cản trở thân chủ thực
hiện các chức năng sống bình thường (mất ngủ, nghỉ học, khơng làm được việc gì,
gián đoạn các quan hệ xã hội,...). Thân chủ chưa từng thăm khám hay trị liệu tâm lý
nhưng đã đi khám chuyên khoa tâm thần (được chẩn đoán là suy nhược thần kinh).
Thân chủ đã có nhiều nỗ lực tự điều chỉnh bản thân để giảm bớt sự khó chịu như
đọc sách báo, tìm thơng tin về HIV, đi xét nghiệm HIV, tập thể dục, tự điều chỉnh
nhận thức và sử dụng thuốc an thần. Từ sau khi sử dụng thuốc (đã sử dụng thuốc
được gần 6 tháng), thân chủ cảm thấy dễ ngủ hơn, ít các ý nghĩ ám ảnh hơn, tuy
nhiên, tác dụng phụ của thuốc làm thân chủ mệt mỏi và ngủ nhiều hơn bình thường.
(b) Các thông tin về thân chủ: thân chủ tỉnh táo và có nhận thức tốt; thân chủ hiểu vấn
đề của mình; có động cơ trị liệu, ngơn ngữ và giao tiếp bình thường và hợp tác tốt

với nhà tâm lý. Học lực của thân chủ loại giỏi, tuy nhiên, từ khi sự kiện gây sang
chấn xảy ra thì kết quả học tập bị giảm sút nhiều. Một số đặc điểm nhân cách thông
qua hỏi chuyện lâm sàng mà thân chủ bộc lộ là: cầu toàn, cẩn thận nhưng khá đa
nghi, dễ bị căng thẳng, lo lắng, yêu cầu cao đối với bản thân và người khác. Thân
chủ thuộc nhân cách có tiêu điểm đánh giá bên ngoài (đánh giá bản thân và hành vi
của mình dựa trên ý kiến đánh giá của người khác). Ngồi ra, thân chủ có thể trạng
khá yếu, có tiền sử bệnh hen từ nhỏ (tuy hiện tại đã ổn định).
(c) Các thông tin về mối quan hệ gia đình và xã hội: Gia đình thân chủ ở một vùng
ngoại thành Hà Nội, có mức kinh tế đủ sống. Bố mẹ vừa làm nông vừa kinh doanh
buôn bán nhỏ. Thân chủ có một chị (đã lập gia đình và ở riêng) và một anh trai hơn
3 tuổi, đang làm cơng nhân. Nhìn chung, gia đình thân chủ hịa thuận, nhưng bố mẹ
khơng hiểu biết nhiều để có thể trợ giúp cho em ứng phó với các vấn đề tâm lý của
bản thân. Từ bé đến khi đi học đại học, thân chủ cũng chơi với các bạn bình thường
11


nhưng chưa bao giờ có một bạn nào thực sự thân. Bây giờ bạn thân nhất của thân
chủ cũng là bạn gái (người đi cùng thân chủ đến gặp nhà tâm lý trong buổi đầu tiên).
Theo lời thân chủ, em và bạn gái khá hợp nhau, bạn gái là người giúp em rất nhiều
trong việc ứng phó với các vấn đề tâm lý. Hiện tại, quan hệ giữa em và bạn gái rất
tốt và “dường như tốt hơn từ khi em bị bệnh này”.
(d) Thông tin từ bạn gái của thân chủ: Thân chủ là người rất tốt, có trách nhiệm với bản
thân và người khác nhưng hơi ít nói. Nếu chưa quen thì người khác có cảm giác thân
chủ là người hơi khó gần. Thân chủ dễ bị lo lắng nhưng ít khi bộc lộ sự lo lắng đó
với người khác vì sợ làm phiền người khác. “Ngay cả chuyện đi khám bệnh, cháu
giục rất lâu rồi nhưng anh ấy cứ chần chừ, nghĩ là tự mình có thể điều chỉnh được”.
Hồi trước thân chủ học rất khá, có trí nhớ tốt nhưng gần đây bạn gái nhận thấy trí
nhớ của thân chủ giảm đi, hay qn. Nói chung là, một năm trở về đây cháu thấy
anh ấy rất khác, anh ấy như một người khác trước, khép kín hơn và hay cáu bẳn,
hay giận lâu.

Trong câu chuyện của thân chủ, nhà tâm lý nhận thấy, các triệu chứng của thân chủ
khá nặng và có chiều hướng tăng lên, rất có thể là đa rối loạn trên nền của một nhân
cách có những yếu tố duy trì rối loạn như hướng nội, ít bộc lộ bản thân, cầu tồn, đòi
hỏi cao ở bản thân và người khác. Tuy nhiên, bên cạnh đó, có một số điểm tích cực có
thể ảnh hưởng tốt đến can thiệp trị liệu, đó là: thân chủ có động cơ trị liệu rõ ràng, yêu
cầu rõ ràng, có sự hợp tác tốt với nhà tâm lý, khả năng nhận thức của thân chủ nói chung
là tốt và nhận thức rõ ràng về vấn đề của mình. Các mối quan hệ trong gia đình của thân
chủ đều tốt. Thân chủ có chỗ dựa tinh thần tốt là người bạn gái.
1.2.2. Lựa chọn và thực hiện các test/ thang đo
Trong đánh giá lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá luôn đan xen nhau. Cụ thể, bước
thực hiện các trắc nghiệm đơn lẻ chính là khâu chẩn đốn. Theo đó, mỗi trắc nghiệm
lâm sàng cụ thể cho nhà tâm lý biết một kết luận chẩn đốn nào đó theo hướng trả lời
một câu hỏi: thân chủ có bị rối loạn đó khơng? Nếu có thì ở mức độ nào? Các trắc
nghiệm nhân cách sẽ cho biết những kết luận cụ thể và mang tính mổ tả hơn: thân chủ
12


có những đặc điểm tâm lý nào? Thân chủ có các yếu tố nguy cơ/hành vi nguy cơ nào?
Thân chủ đáp ứng với trị liệu ở mức độ nào? Như vậy, các trắc nghiệm, thang đo cụ thể
chỉ cho những thơng tin chẩn đốn hẹp hoặc những mơ tả nhân cách rời rạc. Nhiệm vụ
của nhà tâm lý lâm sàng là tổng hợp các thơng tin đó trong một bức tranh | tổng thể về
một nhân cách với các rối loạn cụ thể, kèm theo những chỉ dẫn mang tính bổ trợ cho
can thiệp trị liệu. Khâu tổng hợp và phân tích thơng tin như vậy là biểu hiện rõ ràng
nhất của đánh giá lâm sàng. Sau khi đã có một bức tranh tổng thể như vậy về thân chủ,
đã phân tích các thơng tin và mối quan hệ giữa các thơng tin thu thập được (các thơng
tin có thể thống nhất với nhau, bổ sung cho nhau nhưng cũng có mâu thuẫn với nhau
và thậm chí là loại trừ nhau), nhà tâm lý cần đưa ra một chẩn đoán chính thức đối với
vấn đề/rối loạn của thân chủ. Như vậy, chẩn đoán vừa là bước thực hiện các trắc nghiệm
cụ thể, vừa là việc “dãn nhãn” cho vấn đề/rối loạn của thân chủ. Chẩn đoán được thực
hiện trong quá trình đánh giá và cũng là kết luận cuối cùng của đánh giá lâm sàng.

Trong trường hợp của thân chủ trên, nhà tâm lý lâm sàng đã lựa chọn ba công cụ
sau đây để đánh giá: a) Thang đo PCL-5 (The PTSD Checklist | for DSM-V); b) Trắc
nghiệm MMPI rút gọn (Minnesota Mutiphasic Personality Inventory) c) Trắc nghiệm
sàng lọc ám ảnh cưỡng bức (Osessive-Compulsive Didorder Screening Quiz). Kết quả
là Biên mắc rối loạn stress sau sang chấn (PTSD) mức độ nặng, có trầm cảm nhẹ và
khơng đủ cơ sở để chẩn đoán ám ảnh cưỡng bức (OCD). Các kết quả thu được từ ba
trắc nghiệm này được phân tích kết hợp với các dấu hiệu lâm sàng và soi chiếu vào các
các tiêu chuẩn chẩn đoán PTSD, trầm cảm trong DSM-V để đưa ra kết luận chẩn đoán
ban đầu là thân chủ mắc cả hai rối loạn là PTSD và trầm cảm. Sau đó, nhà tâm lý lâm
sàng tổng hợp thêm các thông tin về đặc điểm nhân cách và quy trình diễn biến các vấn
đề của biến thành một bức tranh lâm sàng đầy đủ.
Một bức tranh lâm sàng đầy đủ bao gồm ít nhất năm phương diện sau: (i) kết quả
các trắc nghiệm, thang đo, (ii) đặc điểm nhân cách; (iii) quá trình diễn biến của vấn
đề/rối loạn; (iv) các yếu tố duy trì, các yếu tố tăng nặng, các yếu tố giảm nhẹ; (v) điểm
mạnh của thân chủ.
13


Đánh giá lâm sàng là một tiến trình nhưng khơng có nghĩa là q trình đánh giá diễn
ra khơng có điểm dừng và khơng có kết luận. Thơng thường, một tuần hoặc hai tuần
sau phiên đầu tiên gặp gỡ đánh giá, nhà tâm lý phải đưa ra những kết luận đánh giá ban
đầu về thân chủ. Kết luận đánh giá tâm lý ban đầu giúp cho nhà tâm lý định hình trường
hợp rõ hơn, đưa ra những can thiệp ban đầu cho thân chủ và có định hướng cho những
chẩn đoán, đánh giá tiếp theo (nếu cần thiết).
Đánh giá tâm lý chính thức bao gồm hai phương diện: (a) đánh giá quy trình tiến
hành chẩn đốn, đánh giá đối với thân chủ; (b) đánh giá về vấn đề/rối loạn của thân chủ
cũng như bức tranh lâm sàng chung của thân chủ bao gồm các đặc điểm nhân cách, yếu
tố duy trì, yếu tố giảm nhẹ.
Đánh giá tâm lý chính thức thường được diễn đạt dưới hình thức của một chẩn đốn
tâm lý chính thức cho thân chủ. Đó là kết luận về một dạng rối loạn, bệnh lý nào đó.

1.3.

Định hình trường hợp

Định hình trường hợp hay mơ hình hố trường hợp (conceptualization) là một công
cụ giúp nhà tâm lý lâm sàng xây dựng một hệ thống giả thuyết về ngun nhân, những
yếu tố kích hoạt, duy trì, ảnh hưởng đến hành vi, cảm xúc và suy nghĩ của một cá nhân.
Định hình trường hợp giúp cho cả bệnh nhân và nhà trị liệu có cái nhìn trực quan, tồn
diện về vấn đề của thân chủ; cung cấp một cấu trúc thông tin hệ thống; xác định căn
nguyên của vấn đề cũng như các yếu tố duy trì khách quan và chính xác; từ đó đưa ra
mục tiêu và kế hoạch điều trị phù hợp.
Nội dung định hình gồm có:
(i)

Phát triển danh sách vấn đề của thân chủ

(ii)

Chẩn đoán tâm lý ban đầu (theo hệ thống phân loại bệnh quốc tế ICD hoặc
DSM)

(iii)

Cá nhân hố định hình trường hợp (theo các mơ hình lý thuyết tâm lý như
phân tâm học, nhân văn – hiện sinh,..)
14


(iv)


Phác thảo kế hoạch điều trị dựa trên định hình

1.3.1. Phát triển danh sách vấn đề của thân chủ
Việc phát triển danh sách các vấn đề giúp cho nhà tâm lý hiểu rõ những vấn đề mà
quá trình trị liệu sẽ tập trung vào, chúng có mối quan hệ với nhau như thế nào và quan
trọng hơn là chúng giúp thống nhất cách nhìn của nhà trị liệu và thân chủ về các vấn
đề/rối loạn, giúp tối đa hóa hiệu quả trị liệu. Để thân chủ dễ hình dung, nhà trị liệu cần
phân loại vấn đề/rối loạn thành các nhóm và các tiểu nhóm (nếu cần) như:
(1) Mối quan hệ với các tiểu nhóm: quan hệ gia đình, quan hệ bạn bè, quan hệ tình
cảm riêng tư, quan hệ đồng nghiệp);
(2) Sức khỏe tâm thần (biểu hiện trên các khía cạnh hành vi, cảm xúc, nhận thức);
(3) Hoạt động chức năng (học tập, làm việc, sinh hoạt, sức khỏe, vui chơi giải trí)
(4) Các vấn đề có nguy cơ ảnh hưởng như: kinh tế, bệnh tật, luật pháp.
Để xác định vấn đề, nhà tâm lý cần dựa vào thông tin mà thân chủ, người thân và
những người đã từng can thiệp trị liệu cho thân chủ quan tâm và muốn tìm kiếm sự trợ
giúp. Ngồi ra, nhà tâm lý có thể xác định vấn đề thông qua quan sát các biểu hiện hành
vi, cảm xúc của thân chủ trong quá trình tiếp xúc, bao gồm cả những hành vị, cảm xúc
mà thân chủ nhận diện được nhưng khơng cho đó là vấn đề quan trọng.
Khi lập danh sách các vấn đề của thân chủ, nhà tâm lý nên sắp xếp trật tự ưu tiên
vấn đề theo các tiêu chí (1) cấp bách (có thể ảnh hưởng đến sự an tồn của thân chủ và
người khác như hành vi tự gây tổn thương, hành hung người khác hoặc tự sát); (2) trọng
tâm (giải quyết nó có thể giúp giải quyết các vấn đề khác); (3) hiệu lực (giải quyết nó
sẽ tăng hiệu lực và niềm tin vào điều trị); (4) dễ dàng (có thể giải quyết nhanh chóng).
Với trường hợp của thân chủ nên trên, danh sách vấn đề theo thứ tự ưu tiên có thể
gồm:

15


(i)


Sức khoẻ tâm thần: (1) Các triệu chứng của PTSD bao gồm hoang tưởng, ám
ảnh (nghĩ mình bị HIV, nghĩ mình sẽ chết) ; (2) Các triệu chứng của trầm
cảm (bối rối, lo sợ, mất ngủ); (3) Các hành vi kém thích ứng (ngại ra ngồi,
sợ đụng chạm vào người khác, khơng cịn hứng thú với những điều u thích
trước đây,..)

(ii)

Hoạt động chức năng: (1) Mất ngủ, phải uống thuốc ngủ; (2) Kết quả học tập
giảm sút dẫn đến phải nghỉ học;

(iii)

Mối quan hệ xã hội: (1) Né tránh đụng chạm với người khác

1.3.2. Chẩn đốn tâm lý ban đầu
Nhìn chung, chẩn đốn là một tên gọi chính thức tóm lược tất cả các dấu hiệu, triệu
chứng có thể xuất hiện trong một vấn đề sức khỏe. Sử dụng chẩn đốn giúp cho các nhà
chun mơn trao đổi với nhau hiệu quả hơn.
Bên cạnh đó, chẩn đốn cịn có một số giá trị khác như (a) gợi ý cho nhà tâm lý nên
sử dụng tiếp cận can thiệp nào; (b) cung cấp cho nhà tâm lý một khung khái niệm để tư
duy về vấn đề của thân chủ và hội chẩn với đồng nghiệp; (c) làm cho thân chủ yên tâm
(vì đã gọi được tên bệnh có nghĩa là đã từng có những người khác mắc vấn đề tương tự
và vấn đề đã được chữa trị).
Tuy vậy, chẩn đoán cũng có những giới hạn vì các rối loạn tâm thần khơng đơn
thuần chỉ là có hoặc khơng có bệnh. Chẩn đốn cũng khơng thực sự cho chúng ta biết
về ngun nhân của vấn đề và thực tế là khơng có chẩn đoán cho mọi vấn đề tồn tại
trong cuộc sống. Việc đưa ra chẩn đoán thường dựa vào các bảng phân loại bệnh tâm
thần phổ biến như Cẩm nang chẩn đoán các rối loạn tâm thần của Hiệp hội các nhà Tâm

thần học Mỹ (DSM) hoặc Bảng phân loại quốc tế về các bệnh tâm thần (ICD).
Với trường hợp của thân chủ nên trên, căn cứ vào ba bài test (PCL-5; MMPI rút
gọn; OCD) cùng với việc soi chiếu kết quả test với các tiêu chuẩn chẩn đốn trong
DSM-V thì thân chủ đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán ở các rối loạn: Trầm cảm và Rối
loạn stress sau sang chấn (PTSD).
16


1.3.3. Cá nhân hố định hình trường hợp
Đây là bước cơ bản và quan trọng nhất của định hình trường hợp. Sau khi chẩn đoán
đã được xác định, nhà tâm lý cần đặt ra các giải thuyết về nguyên nhân gây ra các rối
loạn mà thân chủ đang gặp phải. Cơ sở để đặt ra các giả thuyết là quan điểm của các lý
thuyết/tiếp cận Tâm lý học lâm sàng hiện có.
Nhà tâm lý có thể lựa chọn sử dụng nhiều hơn một cách tiếp cận để phân tích vấn
đề của thân chủ. Khi đã có các giả thuyết về nguyên nhân gây ra các triệu chứng của
thân chủ, bước tiếp theo nhà tâm lý phải lựa chọn một cách tiếp cận nào đó dựa vào sự
phân tích các thơng tin đã thu được trong từng trường hợp thân chủ cụ thể.
Với trường hợp của thân chủ được nên từ đầu, nội dung cá nhân hố định hình
trường hợp có thể được nhìn nhận theo một số cách tiếp cận sau:
Trầm cảm trong một số trường hợp có thể được lý giải theo nhiều tiếp cận khác
nhau. Từ góc độ của thuyết Nhận thức, thân chủ có nhiều suy nghĩ, niềm tin góp phần
làm tăng các triệu chứng trầm cảm. Đó là ám ảnh việc bản thân mình bị nhiễm HIV,
nghĩ mình sẽ chết. Đó là hậu quả của một sự kiện gây chấn động cho thân chủ là bị đe
doạ tiêm HIV trong q khứ. Ngồi ra, lịng tự trọng thấp và nhận thức tiêu cực về bản
thân cũng làm tăng trầm cảm. Từ góc độ của thuyết Nhân văn, bệnh trầm cảm của thân
chủ có thể được xem là hệ quả của việc không được tôn trọng và nhìn nhận tích cực vơ
điều kiện từ người khác nên khơng hình thành được tiêu điểm kiểm sốt bên trong.
Thân chủ từng bị dị nghị bởi những người xung quanh, điều này khiến thân chủ rất ngại
khi ra ngồi vì lo sợ những ánh mắt khó chịu từ người khác.
1.4.


Lập kế hoạch can thiệp

1.4.1. Xác định mục tiêu đầu ra
Để xây dựng được kế hoạch can thiệp thì NTL và TC cần bàn bạc và xác định được
mục tiêu cần đạt được sau một tiến trình trị liệu. Mục tiêu đầu ra là kỳ vọng mà NTL
và TC mong muốn sau khi trị liệu kết thúc, thường sẽ có nhiều mục tiêu đầu ra bởi TC
có thể mắc nhiều vấn đề và khó khăn kéo theo nhau.
17


Xác định mục tiêu đầu ra và mục tiêu quá trình cần được hai bên, thân chủ và nhà
tâm lý trao đổi và bàn bạc dựa trên cơ sở tôn trọng quyền tự quyết của thân chủ.
Với trường hợp của thân chủ trên, cùng với cơ sở phân tích các vấn đề gặp phải,
thân chủ và nhà trị liệu xác định được những mục tiêu đầu ra bao gồm: (a) Cải thiện
tình trạng mất ngủ; (b) Giảm các triệu chứng trầm cảm và PTSD; (c) Cải thiện các hành
vi kém thích ứng
1.4.2. Xác định các mục tiêu q trình
Mục tiêu quá trình là các bước giúp nhà trị liệu tiến gần hơn với mục tiêu đầu ra.
Các mục tiêu quá trình có thể được mơ tả định lượng bằng điểm số các trắc nghiệm,
thang đo hoặc mơ tả định tính về sự giảm đi, mất đi của một triệu chứng hay mức độ
phục hồi của các chức năng tâm lý.
1.5.

Tiến hành can thiệp

1.5.1. Can thiệp ban đầu
Can thiệp ban đầu thường được bắt đầu ngay sau khi hoàn thành bước định hình
trường hợp và xây dựng được một kế hoạch can thiệp chi tiết và khả thi. Tuy vậy trên
thực tế ngay khi hỏi chuyện thân chủ và tiến hành các trắc nghiệm để đánh giá chẩn

đoán nhà lâm sàng đã có những kỹ thuật can thiệp nhỏ đối với thân chủ do có nhiều
thân chủ gặp phải những vấn đề về sức khỏe là dấu hiệu của vấn đề sức khỏe tâm thần
(mất ngủ, ăn không ngon, lo lắng, mệt mỏi,...) đến những biểu hiện nặng hơn vì vậy
khi lần đầu tiên đến gặp, nhà tâm lý có thể để giúp thân chủ bằng một vài thao tác với
mục đích làm thân chủ cần thấy dễ chịu và thoải mái hơn hoặc làm giảm nhẹ đi một
triệu chứng nào đó.
1.5.2. Lựa chọn mục tiêu đầu ra ưu tiên
Lựa chọn mục tiêu được ưu tiên can thiệp trước dựa vào các tiêu chí:
-

Mục tiêu mấu chốt nhất, giải quyết mục tiêu này sẽ dễ dàng giải quyết các mục

tiêu khác hơn.
18


-

Lựa chọn theo mong muốn, nguyện vọng của thân chủ.

-

Mức độ dễ giải quyết và tốn ít thời gian.

-

Đủ các điều kiện thuận lợi để giải quyết nó.
Trong tiến trình trị liệu của Lan, nhà tham vấn chia làm 2 giai đoạn
Giai đoạn 1 có 12 phiên, trong đó sẽ thực hiện những kỹ thuật can thiệp ngắn


-

như bình thường hóa phản ứng, nhận diện các yếu tố củng cố và duy trì các niềm tin sai
lệch (tiêu cực) về bản thân, về người khác, về cuộc sống, tái cấu trúc nhận thức. Nền tảng
của những can thiệp này là xây dựng mối quan hệ lâm sàng tích cực giữa thân chủ và nhà
tâm lý, xây dựng niềm tin vào trị liệu cho thân chủ. Sau 12 phiên ở giai đoạn một nhà tâm
lý đánh giá hiệu quả can thiệp và mức độ đáp ứng của lại để điều chỉnh việc điều trị trong
giai đoạn 2.
-

Giai đoạn 2 kéo dài 30 phiên tiếp tục các kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức, hỗ trợ

thân chủ lên kế hoạch cải thiện giấc ngủ và thực hiện nó trên thực tế; Tiến hành phơi nhiễm
trong phòng trị liệu và trên thực tế; thực hiện các kỹ thuật kích hoạt hành vi, luyện tập các
kỹ năng xã hội trong phòng trị liệu và thử nghiệm chúng trên thực tế. Ở giai đoạn 2, thân
chủ đóng vai trị chủ động hơn trong mọi hành vi, việc làm để thay đổi do vậy rất cần sự
quyết tâm và kiên nhẫn. Nhiều thân chủ bỏ trị liệu trong giai đoạn này khơng phải ít bởi họ
cảm thấy bản thân đã “thay đổi” một số chức năng sống đã trở lại gần như bình thường nên
họ nghĩ rằng họ có thể tự trị liệu tiếp theo mà không cần sự hướng dẫn của nhà tâm lý. Do
vậy nhà trị liệu cần khéo léo động viên khích lệ tinh thần của thân chủ, chỉ ra cho họ thấy
những tiến bộ của họ để củng cố nỗ lực thực hiện hành vi thay đổi tiếp theo, nhưng đồng
thời nhà trị liệu cũng cần nhắc để thân chủ nhớ là đang cịn các mục tiêu quan trọng cần
hồn thành.
1.5.3. Một số lưu ý trong tiến trình can thiệp

19


Lôi kéo sự tham gia của thân chủ ở tất cả các bước, điều này làm tăng tính trách
nhiệm của thân chủ cũng là sự thể hiện tôn trọng thân chủ, tăng năng lực tự giải quyết

của thân chủ.
Luôn động viên, khuyến khích và có kiểm tra việc thực hiện các ý đồ và kỹ thuật trị
liệu ở thân chủ diễn ra như thế nào. Một số thân chủ thất thường trong việc thực hiện
các yêu cầu của nhà tâm lý.
Cần huy động sự tham gia của các bên khác có thể hỗ trợ thân chủ hoặc một số
chuyên gia khác nhằm tối đa hóa sự hỗ trợ cho thân chủ.
1.6.

Đánh giá hiệu quả can thiệp

1.6.1. Mục đích
Xem xét xem liệu can thiệp có đạt được các mục tiêu đầu ra và mục tiêu quá trình
hay chưa? Đạt đến mức độ nào? Hơn thế, nhà tâm lý cần phải nắm rõ xem thân chủ đáp
ứng với can thiệp đến đâu? Trị liệu mang lại lợi ích cho thân chủ như thế nào? Có cần
thiết thêm một liệu trình nữa khơng?
1.6.2. Nội dung và tiêu chí đánh giá hiệu quả can thiệp
Đánh giá hiệu quả can thiệp là xem xét mức độ hiệu quả của can thiệp, đánh giá sự
thích ứng của thân chủ với sự can thiệp, lợi ích mà can thiệp mang lại và liệu có cần
thay đổi gì ở liệu trình hay khơng.
Thơng thường đánh giá định kỳ sau mỗi 10-12 phiên và cuối đợt trị liệu. Nội dung
đánh giá hiệu quả can thiệp phụ thuộc vào các tiêu chí mà nhà trị liệu đặt ra theo định
hướng can thiệp của bản thân đối với từng ca lâm sàng cụ thể. Nội dung thường bao
gồm:
o Đánh giá cách thức tiến hành (đúng quy chuẩn hay chưa)
o Đánh giá mức độ đạt được chuẩn đầu ra
o Đánh giá chức năng của thân chủ (thích ứng hay chưa? Mức độ nào?)
20


o Đánh giá chất lượng cuộc sống của thân chủ (cảm nhận chủ quan của bản thân

thân chủ)
Đối với trường hợp của thân chủ trên, đánh giá hiệu quả can thiệp được tiến hành 2
lần: lần thứ nhất sau 3 tháng đầu của tiến trình, lần thứ 2 là sau 9 tháng trị liệu tiếp theo.
Sau 12 phiên trị liệu đầu tiên, thân chủ đã đạt được:
-

Giảm các triệu chứng trầm cảm đáng kể

-

Chất lượng giấc ngủ được cải thiện đáng kể, ít phải sử dụng thuốc ngủ nữa

Sau 30 phiên trị liệu tiếp theo, kết quả là:
-

Trầm cảm giảm xuống mức độ nhẹ

-

Các triệu chứng PTSD hầu như ít xuất hiện

-

Chất lượng giấc ngủ tăng khi không cần sử dụng thuốc ngủ nữa, giấc ngủ cũng
được kéo dài hơn

-

Thân chủ đã có thể đi ra ngồi đi dạo, hoạt động thể thao mà khơng cịn lo sợ
nữa; thân chủ đã có thể sử dụng thang máy dù khơng q thường xuyên


-

Thân chủ chủ động kết bạn tại những hội nhóm mà thân chủ tham gia

Như vậy, phương pháp đánh giá hiệu quả can thiệp thường được sử dụng nhất là sử
dụng các công cụ lâm sàng và các test/ thang đo đã được dùng trước đó để đánh giá,
chẩn đốn tình trạng của thân chủ.
1.7.

Kết thúc ca và theo dõi sau can thiệp

1.7.1. Kết thúc ca
Kết thúc ca là kết thúc mối quan hệ giữa nhà trị liệu và thân chủ. Thơng thường kết
thúc ca diễn ra khi:
-

Q trình trị liệu đạt được mục tiêu đầu ra và có bằng chứng cho thấy thân

chủ không cần điều trị nữa
-

Điều trị khơng mang lại lợi ích cho thân chủ nữa
21


-

Nếu điều trị tiếp sẽ gây hại cho thần chủ


-

Nhà tâm lý bị đe dọa bởi thân chủ hoặc người thân của thân chủ
Ngoài ra thân chủ động đề nghị kết thúc ca hoặc chủ động không đến các

phiên trị liệu.

Kết thúc ca là một quá trình, đầu tiên là điều chỉnh lại lịch hẹn theo hướng giảm dần
ra khoảng cách giữa các buổi trị liệu cách xa nhau hơn. Trong thời gian đó nhà trị liệu
củng cố những mục tiêu đạt được trong quá trình trị liệu giúp thân chủ nhận thấy những
thay đổi tích cực và vai trị của bản thân đối với sự thay đổi. Nhà trị liệu cùng thân chủ
thảo luận về những vấn đề có thể nảy sinh trong tương lai và cách thức ứng phó giúp
thân chủ tự tin vào bản thân. Cuối cùng là nhà tâm lý và thân chủ tóm tắt lại cả quá
trình, điểm lại những mốc quan trọng, củng cố thêm niềm tin cho thân chủ.
1.7.2. Theo dõi sau can thiệp
Nhà trị liệu có thể giữ liên lạc với thân chủ sau khoảng 3 tháng đến 1 năm nhằm
theo dõi tình trạng. Có thể có những buổi gặp để TC thơng báo về tình hình của họ,
những buổi gặp này do thân chủ chủ động yêu cầu trên cơ sở đảm bảo đạo đức nghề.
Nếu nhà trị liệu muốn đánh giá sau can thiệp nhằm đánh giá hướng nghiên cứu, liệu
pháp trị liệu, kỹ thuật trị liệu thì cần thảo luận với thân chủ để gặp gỡ và đánh giá các
tình trạng cần thiết.
2. Phân tích ca
2.1.

Cho một ca lâm sàng dưới đây:

Thân chủ là nữ, 18 tuổi, hiện theo học lớp 12 ở một trường chuyên tại Hà Nội. Thân
chủ được mẹ đưa đến thăm khám tâm lý cách đây 2 năm với lý do: không muốn đi học,
chán nản, lạc lõng. Thân chủ đã từng được tư vấn và can thiệp tâm lý ở một trung tâm
khác. Hiện đang sử dụng thuốc chống trầm cảm.


22